Inschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier deel 1 KIND

Achternaam Roepnaam Voornamen Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats Land

Nationaliteit BSN

Adres Huisnummer

Plaats

Telefoon vast

Mobiel

geheim ja nee geheim ja nee Extra telefoonnummer Van wie

Gezindte (geloof) Thuistaal

Hoeveelste kind (1^e , 2^e )

Komt van PSZ

KDV

andere school : groep : adres : telefoon:

Namen juffen/leraren:

Vve ja nee

Vindt u het goed dat er een overdracht plaatsvindt

ja  nee

Huisarts tel nr.

Zijn er bijzonderheden t.a.v.

medische gegevens*

nee  ja Indien ja, te weten:

Zijn er bijzonderheden ten aanzien van de

gezinssamenstelling?

nee ja Indien ja, te weten:

Broertjes/zusjes: Naam

Naam Naam

geboortedatum geboortedatum geboortedatum

*Indien nodig invullen medisch protocol Ouder(s)/verzorger(s)

Gegevens

ouder(s)/verzorger(s)

verzorger 1 verzorger2

Relatie tot kind Achternaam Voornaam Voorletters

Adres en plaats, indien anders dan kind

Emailadres (één per gezin)

Indien gescheiden: 2^e emailadres

Telefoon werk Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Opleiding

Niveau:

 -(speciaal)basisonderwijs -(v)so-zmlk

- praktijkonderwijs/ LWOO

- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en

nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool)

- max. 1 of 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo

 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het

voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg,

- vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding

Specifieke gegevens ouders alleen in te vullen indien van toepassing

Eerste jaar in Nederland ja nee

Oefent een van de ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dat gedaan en verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat?

ja nee

Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking WBO

(stb 1985,465), anders dan in vraag 1 bedoeld?

ja nee

Is één van de ouders geboren in:

 Griekenland, Italië, voorm. Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije,

Tunesië?

 Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba?

 Een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië?

ja nee Namelijk:

Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep? ja nee

Is een der ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van art. 15 der

vreemdelingenwet? (asielzoeker)

ja nee

Deel 2 Aanvullende vragen bij het inschrijfformulier

Deze informatie hebben we nodig in het kader van ‘passend onderwijs’. Mede op basis hiervan maken we een inschatting of een gesprek op korte termijn gewenst is, of dat een gesprek later in het schooljaar kan plaatsvinden. U hoort dat binnen 6 weken na ontvangst van de inschrijving.

Zijn er bijzonderheden in de spraakontwikkeling?

nee ja te weten:

Is er interesse voor (voor)lezen verhaaltjes?

nee ja Heeft uw kind (vermoedelijk) dyslexie?

Of komt er dyslexie voor in de familie?

(lees- en/of spellingstoornis)

nee ja indien ja: wanneer en door wie

onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

nee ja te weten Heeft uw kind (vermoedelijk)

dyscalculie?

Of komt er dyscalculie voor in de familie?

nee ja indien ja: wanneer en door wie

onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

nee ja te weten:

Is uw kind (vermoedelijk) hoogbegaafd?

Of komt (hoog)begaafdheid voor in de familie?

nee ja indien ja: wanneer en door wie

onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

nee ja te weten:

Heeft uw kind (vermoedelijk) AD(H)D? nee ja indien ja: wanneer en door wie

onderzoek gehad/ op basis

Komt AD(H)D voor in de familie?

waarvan vermoedt u dat?

nee ja te weten:

Heeft uw kind autisme of vermoedt u dat?

Of komt autisme (en aanverwante persoonlijkheidsstoornissen) voor in de familie?

nee ja indien ja: wanneer en door wie

onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

nee ja te weten:

Is er sprake geweest van ziekenhuisopnamen, ziekten, ongelukken?

nee ja te weten:

Is er sprake van allergieën? nee ja te weten:

Zijn er bij uw kind lichamelijke ziektes, of beperkingen waar de school rekening mee moet houden?

nee ja te weten:

Heeft uw kind (medische)onderzoeken gehad?

nee ja indien ja: wanneer en door wie onderzoek gehad?

Is uw kind onder behandeling (geweest) van

nee ja te weten:

kinderarts fysiotherapeut logopedist

 anders; namelijk … reden:

van _____________tot_____________

naam behandelaar:

Zijn er instanties binnen het gezin betrokken (geweest)? Denk aan: CJG, BJB, Stichting Mee, Consultatiebureau, GGD, Bureau Jeugdzorg,…

nee ja te weten:

Maakt u zich wel eens zorgen over uw kind en zijn/haar ontwikkeling?

nee ja te weten:

Zijn er aanvullende opmerkingen of andere bijzonderheden die u wilt melden?

nee ja te weten:

Verwacht u dat uw kind op school extra hulp of ondersteuning nodig heeft?

nee ja te weten:

Indien ja: Op basis waarvan denkt u dat?

welke extra ondersteuning?

Controleer of beide delen van het inschrijfformulier zijn ingevuld.

Privacy verklaring. PRODAS-scholen:

- geven nooit, zonder uw toestemming, gegevens van leerlingen door aan niet aan school gerelateerde personen of instanties

- verklaren dat foto’s of video gemaakt door de school, alleen vertoond worden in schoolverband en/of schoolpublicaties

- bewaken dat de website van de school alleen algemene en positieve opnamen van de school en haar gebruikers bevat

- zorgen ervoor dat internet- en e-mailgebruik geschiedt onder begeleiding en strikte regels zoals vermeld in de schoolgids of op de site, bedoeld om de kinderwereld te beschermen

Door ondertekening van dit aanmeldingsformulier

 verklaart u als ouder(s) en/of verzorgers, ook heel zorgvuldig, in de geest van

bovenstaande regels, om te zullen gaan met gegevens of materiaal van de gebruikers van de school

 gaat u akkoord met het plaatsen van foto’s, gemaakt in groepsverband, op onze site.

Indien u voor uw kind nadere regels m.b.t. de privacy wilt laten gelden, dan dient u dit schriftelijk kenbaar te maken aan de directeur van de school

 gaat u akkoord met het verstrekken en uitwisselen van (onderzoeks)gegevens die belangrijk zijn (Dit gebeurt altijd eerst in overleg met u.)

 verklaart u dat hun kind niet op een andere school staat ingeschreven. (kind <4 jaar)

 verklaart u dat alles naar waarheid is ingevuld.

Uitsluitend met beide ingevulde formulieren kan de school een plaatsing in overweging nemen.

Datum invullen inschrijfformulieren

Datum persoonlijk gesprek op school Handtekening(en) ***

***In het geval ouders gescheiden zijn en er sprak is van co-ouderschap hebben, plaatsen beide ouders hun handtekening. In andere gevallen volstaat de handtekening van de ouder die de dagelijkse verzorging heeft. De directie behoudt zich het recht voor, om van beide ouders een handtekening te eisen indien de situatie daar aanleiding toe geeft.