Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl
Datum 4 maart 2019
Dossiernummer V2007303
Documentnummer 2018-2252808
Pagina 1 van 6
Omschrijving Verslag jaargesprek Governance 2018
Vergaderdatum 8 november 2018
Vergaderplaats IJsselland ziekenhuis, Capelle aan den IJssel
Het jaargesprek dat deel uit maakt van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: inspectie) stond dit jaar in het teken van de wijze waarop de Governancecode Zorg (BoZ, 2017) in uw ziekenhuis is geïmplementeerd en wordt nageleefd. Het doel daarbij was na te gaan in welke mate de getoetste elementen uit de Governancecode geïmplementeerd en zichtbaar zijn in het ziekenhuis.
Op 8 november 2018 vond het jaargesprek in uw ziekenhuis plaats. Tijdens het jaargesprek is in drie separate gesprekken gesproken met afgevaardigden van de verpleegkundige advies raad (VAR) en het medisch specialistisch bedrijf (MSB), met afgevaardigden van de cliëntenraad en met de raad van bestuur tezamen met afgevaardigden van de raad van toezicht.
Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis, voorafgaande aan het
jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het (verslag van het) jaargesprek is meegenomen.
Voorafgaand aan dit jaargesprek sprak de inspectie met twee arts-assistenten en twee verpleegkundigen over elementen uit de Governancecode Zorg. Het
onderwerp van deze gesprekken was niet van tevoren aangekondigd. De bevindingen van de gesprekken zijn vastgelegd in twee separate verslagen.
Conclusie
De inspectie concludeert dat de getoetste principes en elementen uit de Governancecode Zorg voldoende zichtbaar zijn in het ziekenhuis.
Pagina 2 van 6
Governancecode Zorg 2017
Governancecode Zorg principe 2 ‘Waarden en normen’
De waarden en normen van het ziekenhuis zijn medebepalend en afhankelijk van maatschappelijke ontwikkelingen. Een voorbeeld hiervan is ‘transparantie’.
De accenten binnen de normen en waarden zijn, sinds de nieuwe raad van bestuur is aangetreden, wellicht wat anders maar sluiten aan bij bestaande waarden en normen die het ziekenhuis al had geformuleerd.
De raad van bestuur streeft er naar de waarden en normen van het ziekenhuis voort te laten leven, dit doet zij door hier vragen over te stellen. Als voorbeeld noemt de bestuurder hoe het ziekenhuis met klachten omgaat. Zowel voor klachten als bij calamiteiten worden betrokkenen uitgenodigd voor een gesprek/voor uitleg.
Het motto en de negen beloftes die in dit ziekenhuis gelden worden gezien als waarden en normen. Deze zijn mede tot stand gekomen met de medewerkers. In alle teams zijn het motto en de negen beloftes besproken.
Bij de maandelijks introductie van nieuwe medewerkers worden het motto en de beloftes ook toegelicht door één van de leden van de raad van bestuur.
De raad van bestuur merkt op dat het motto en de negen beloftes onderhoud nodig hebben en ‘levend’ gehouden moeten worden.
Aanspreekcultuur
Artsen spreken elkaar gemakkelijk (ergens op) aan. Zeker ook als het praktische zaken betreft zoals kledingvoorschriften.
Wanneer een arts wordt aangesproken en hier minder gewenst op reageert, dan vindt hierover terugkoppeling plaats naar het bestuur VMS waarna het voorval meestal wordt besproken met de betrokken arts. Het IJsselland ziekenhuis is een kleinere organisatie, waardoor ongewenst gedrag snel zichtbaar en bekend is.
Het bestuur VMS loopt mee met veiligheidsrondes op de afdelingen, daarbij wordt ook gevraagd naar de aanspreekcultuur. Hier is nadrukkelijk aandacht voor bij alle zorgprofessionals werkzaam in het ziekenhuis. Er is een generatieverschil
zichtbaar binnen de artsen groep waarbij de jongeren generatie meer heeft geleerd elkaar aan te spreken. Dit geldt niet voor iedere arts.
Het bestuur VMS heeft voor het komende jaar een programma op de agenda staan over patiëntbeleving en hospitality waarbij de gedachte is dat wanneer je gastvrij bent naar je patiënt, dit automatisch ook gebeurt naar collega’s.
De cliëntenraad heeft de governancecode zorg ontvangen als voorbereiding op het gesprek. Volgens de cliëntenraad heerst er in het ziekenhuis een open en
transparante cultuur. De cliëntenraad werd door de vorige raad van bestuur goed betrokken en gevraagd om adviezen. De cliëntenraad heeft een goede relatie met de nieuwe bestuurder maar soms wordt de cliëntenraad nog ‘vergeten’ in trajecten waar zij wel advies had kunnen geven. De nieuwe bestuurssecretaris heeft
toegezegd hier meer aandacht voor te hebben.
Inspraak, samenspraak, tegenspraak
Toen de governancecode zorg in het ziekenhuis werd ingevoerd heeft er een bijeenkomst plaatsgevonden met de raad van bestuur, raad van toezicht en het bestuur VMS. De nieuwe governancecode heeft geleid tot aanpassingen van het document op ziekenhuis niveau waaronder afspraken met betrekking tot de samenwerking tussen de raad van bestuur en de Vereniging Medische Staf (VMS).
Eens in de twee weken vindt structureel overleg plaats tussen raad van bestuur en bestuur VMS.
Pagina 3 van 6
De andere week is er een inhoudelijk zorgoverleg met raad van bestuur, voorzitter bestuur VMS en de voorzitter MSB waarbij ook gesproken wordt over (het
functioneren van) de vakgroepen.
Het hoofd klinische zorg sluit maandelijks aan bij het overleg van het bestuur. Ook andere diensthoofden worden op basis van de agenda uitgenodigd.
In de huidige situatie met de nieuwe raad van bestuur vindt meer overleg plaats tussen de raad van bestuur en het bestuur VMS. Veel zaken waren informeel geregeld, deze worden nu meer geformaliseerd. Er is nu ook meer aandacht voor de PDCA-cyclus als het gaat om verbeteringen/maatregelen die moeten worden geborgd. Overleg met de raad van bestuur en bestuur VMS wordt gezien als gelijkwaardig, waarbij goed wordt geluisterd naar elkaar en een goede dialoog mogelijk is. De samenwerking tussen raad van bestuur en VMS was ook duidelijk zichtbaar ten tijde van de drukte in het ziekenhuis/griepepidemie vorig jaar waarbij in goede samenwerking afspraken zijn gemaakt.
Jaarlijks vindt overleg plaats tussen bestuur VMS en de VAR.
De VAR heeft één keer per maand formeel overleg met de raad van bestuur.
Elke verpleegkundige afdeling heeft eens in de twee maanden een werkoverleg.
De leden van de VAR hebben een cursus gehad en gaan dit jaar voor het eerst een jaarplan opstellen. De raad van bestuur stimuleert de VAR om haar (professionele) rol actief op te pakken en in te vullen. De VAR wordt daar ook in ondersteund door de stafafdelingen van het ziekenhuis en ervaart deze professionaliseringsslag als positief. Sinds een half jaar zit de voorzitter van de VAR in de commissie kwaliteit en veiligheid, daarnaast is de VAR betrokken bij de werkgroep ‘Strategieteam’. De VAR heeft in het plan voor het komend jaar opgenomen dat niet op iedere afdeling kleine thema’s worden belegd maar dat thema’s groter/overkoepelend worden aangepakt. Dit zou efficiënter zijn mede omdat een ieder met eenzelfde thema bezig is.
Ten behoeve van het bepalen van het nieuwe motto, en de invulling ervan, heeft de cliëntenraad deelgenomen aan een patientjourney sessie. Ook heeft de cliëntenraad deelgenomen aan een DNA-sessie.
De cliëntenraad wil vooral dat het ziekenhuis gastvrij is. Daarvoor heeft zij twee jaar geleden een gastvrijheidsnotitie geschreven die tevens op de website vermeld staat. De cliëntenraad vindt dat het ziekenhuis op de goede weg is met betrekking tot de (invulling en naleving van de) beloftes. De wachttijden behoeven nog wel specifieke aandacht en verbetering, zowel voor het maken van een afspraak bij de specialist als de wachttijden op de polikliniek.
Leren
Het ziekenhuis heeft 23 decentrale VIM-commissies, 1 centrale VIM-commissie en ook een TIM-team (transmurale incident melden) waarbij incidenten met keten aspecten worden gemeld. Het bestuur VMS heeft aandacht voor het (lage) aantal VIM meldingen door artsen dat overigens (minimaal) stijgend is. In elk decentraal VIM-team van een afdeling zit nu ook een arts.
Tijdens de introductie van alle medewerkers wordt de procedure en de noodzaak van ‘het VIMmen’ uitgelegd.
Artsen worden geadviseerd te denken in ‘Ik-meldingen’ en niet in ‘Jij-meldingen’
mede ook om het aantal VIM meldingen van artsen te verhogen.
In het verleden werd op de SEH in eerste instantie vooral geVIMd op de persoon, nu richt de VIM en de uitkomst zich veel meer op proces- en structuur zaken die eventueel verbeterd moeten en kunnen worden. De verpleegkundige licht dit toe aan de hand van een voorbeeld van een valincident van een patiënt waarna het protocol trauma capitis is aangepast.
Pagina 4 van 6
Het ziekenhuis organiseert vier keer per jaar “de twee-gebroeders-bijeenkomst”, waarin een arts spreekt over een calamiteit die hij heeft meegemaakt en wat dit met de arts als persoon heeft gedaan. Deze bijeenkomst is voor iedere
medewerker toegankelijk.
Signaleren misstanden
De raad van bestuur komt regelmatig op de werkvloer. Zo hoopt hij te horen waar eventuele knelpunten zitten en/of misstanden zijn.
Ook de periodieke gesprekken met de bedrijfsarts, maatschappelijk werk en geestelijke verzorger en de gesprekken met de ondernemingsraad benut hij daarvoor. Het ziekenhuis volgt goed op social media en internet wat patiënten en bezoekers over het ziekenhuis online zetten.
De raad van toezicht wordt actief door de raad van bestuur (ook regelmatig telefonisch) op de hoogte gehouden. Calamiteiten worden direct door de raad van bestuur met de raad van toezicht gedeeld.
In het ziekenhuis zijn twee vertrouwenspersonen werkzaam, een interne en een externe vertrouwenspersoon. Via het intranet zijn deze personen vindbaar.
Voor de artsen is peer-support georganiseerd. Sinds twee jaar is deze peer support actief voor de artsen. Het plan is nu om het peer support programma uit te breiden naar de rest van de medewerkers in het IJsselland ziekenhuis voor wie dit ook heel waardevol kan zijn.
Het is de gesprekspartners niet bekend of het ziekenhuis een eigen klokkenluidersregeling heeft en/of deze vindbaar is in iDoc.
Governancecode Zorg principe 3: “Invloed belanghebbenden”
De twee leden raad van bestuur hebben de overleggen onderling verdeeld.
Mevrouw Oosting heeft één keer per twee maanden formeel overleg met de VAR.
De VAR krijgt nu een stevigere basis en wordt professioneler.
De heer Van Wijk heeft structureel overleg met de ondernemingsraad. Deze geeft zowel gevraagd als ongevraagd advies.
Ook spreekt de bestuurder vaak met verschillende gemeentes, Burgemeesters en Wethouders. Hij heeft goede overleggen met Krimpen- en Capelle aan den IJssel.
Het ziekenhuis wil graag met de maatschappelijke organisaties om de tafel. Dat lukt goed met de (maatschappelijke organisaties in) kleinere gemeentes in de Rotterdamse regio, bijvoorbeeld als het gaat om goede zorg voor kwetsbare ouderen.
De raad van bestuur heeft structureel overleg met het bestuur VMS.
De raad van toezicht heeft structureel overleg met de ondernemingsraad en de cliëntenraad, zij wonen hun overleggen minstens twee keer per jaar bij. Daarnaast zijn er contactmomenten tijdens informele bijeenkomsten, mede ook om zo goed zichtbaar en aanspreekbaar te zijn.
Transparantie en verantwoording
In het informatieprotocol is vastgelegd wat, wanneer en hoe de raad van bestuur en de raad van toezicht informatie met elkaar delen.
Pagina 5 van 6
Ook soft signals vanuit de organisatie worden gedeeld met de raad van toezicht, bijvoorbeeld naar aanleiding van gesprekken met het bestuur VMS.
Onlangs is de kaderbrief verstuurd naar de vakgroepen, daarbij zijn de
vakgroepen gevraagd wat voor hen belangrijke indicatoren zijn op basis waarvan zij kunnen sturen op goede en veilige patiëntenzorg.
De raad van toezicht heeft inzicht in de kwaliteitsindicatoren en kan zien hoe (dynamisch) wordt gestuurd op diverse uitkomsten van geleverde zorg (dashboard).
Het bestuur VMS heeft één keer per jaar overleg met de raad van toezicht. De raad van toezicht wordt op indicatie bij de overleggen van het bestuur VMS uitgenodigd.
De VAR heeft geen structureel/formeel overleg met de raad van toezicht.
De leden van de cliëntenraad hebben de overleggen onderling verdeeld. Eén keer per kwartaal heeft de cliëntenraad formeel overleg met de raad van bestuur. De cliëntenraad geeft zowel ongevraagd als gevraagd advies aan de bestuurder en ontvangt eens per kwartaal de management rapportage, deze is voornamelijk financieel.
De cliëntenraad spreekt één keer per kwartaal met de VAR en één keer per kwartaal met de ondernemingsraad. Het overleg met het bestuur VMS moet weer opgepakt worden.
De cliëntenraad heeft een ouderen advies commissie opgericht, de commissie bestaat uit vijftien leden (o.a. patiënten) die bij elkaar komen. Zij hebben ook overleg met mensen vanuit het ziekenhuis, bijvoorbeeld met de voorzitter van het bestuur VMS.
De cliëntenraad heeft ook een signalerende functie. Zij loopt soms rond in het ziekenhuis als een mystery guest.
Ook ontvangt zij uitkomsten van enquêtes van de afdelingen en heeft zij goed contact met het hoofd patiëntenvoorlichting. Van de klachtenfunctionaris ontvangt de cliëntenraad de rode lijn van de klachten. Daarnaast heeft de cliëntenraad overleg met de OKC (onafhankelijk klachten commissie). Recent heeft de cliëntenraad een gesprek gevoerd met een geriater over het senior-friendly hospital keurmerk.
De raad van bestuur stelt verschillende faciliteiten beschikbaar voor de cliëntenraad. Zo beschikt de cliëntenraad voor acht uur per week over een ambtelijke secretaris, mag zij gebruikmaken van de vergaderruimtes, en heeft zij een eigen budget. Dit budget wordt gebruikt voor scholing, één keer per jaar informeel overleg en de ambtelijk secretaris wordt betaald.
De cliëntenraad krijgt ook inzicht in de VIM- en TIM-rapportages, deze ontvangen zij op geaggregeerd niveau. De cliëntenraad krijgt deze vooral ter informatie en om te kijken wat de verbeteringen zijn geweest en hoe het ziekenhuis dat heeft gedaan. Dit geldt ook voor de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren.
Zodra de raad van bestuur op de hoogte is van een calamiteit en/of andere relevante gebeurtenissen, wordt de voorzitter van de cliëntenraad direct op de hoogte gesteld.
Pagina 6 van 6
Governancecode Principe 4: “Inrichting Governance”
De raad van bestuur geeft aan dat er een (recent samen vastgestelde) schriftelijke regeling is voor het handelen bij conflicten tussen de raad van bestuur en raad van toezicht. Deze staat in de Statuten/Reglementen en is gebaseerd op de afspraken van de NVTZ. Het ziekenhuis heeft er nog geen gebruik van gemaakt.
Governancecode principe 6: “verantwoord toezicht”
De cliëntenraad maakt gebruik van het voordrachtsrecht. Twee keer per jaar heeft de cliëntenraad overleg met het lid van de raad van toezicht dat op voordracht van de cliëntenraad in de raad van toezicht zit.
De cliëntenraad heeft nu ook “voordrachtsrecht” voor een lid van de klachtencommissie, dit is op verzoek van de cliëntenraad zelf.
In het geval van een nieuw lid raad van bestuur wordt ook de cliëntenraad betrokken bij de selectiegesprekken. Ook is de cliëntenraad betrokken bij de selectiegesprekken voor een nieuw lid Raad van Toezicht.
Governancecode Zorg principe 7 “Continue ontwikkeling”
De voorzitter raad van bestuur zit in een directiegroep, onderdeel van de NVZD. In deze directiegroep zitten diverse functionarissen uit verschillende branches. Ook worden diverse werkbezoeken afgelegd door de directiegroep waaronder ook een bezoek aan het ziekenhuis.
De voorzitter raad van bestuur is onlangs in Engeland geweest om te leren over en van ‘integrated care’. Daarnaast neemt hij deel aan het Leernetwerk van de ABD (scholing overheidsbestuur).
Het andere lid raad van bestuur is nog in de opstart fase. Zij heeft verschillende symposia en congressen bezocht en neemt deel aan regionale vergaderingen en bijeenkomsten. Tevens is zij voornemens ook aan een directiegroep deel te nemen.
De leden raad van bestuur hebben jaarlijks een individueel functioneringsgesprek met de raad van toezicht. Het jaargesprek bestaat uit terugblikken, vooruitblikken en het bespreken van de professionele ontwikkeling als voorzitter/lid raad van bestuur.
De raad van toezicht licht toe dat onderling binnen de raad wordt afgestemd wie wat wil gaan doen in dat jaar. Afgesproken is om één keer per jaar in
gezamenlijkheid deel te nemen aan een “professionaliserings bijeenkomst”.
Tijdens deze bijeenkomst wordt één onderwerp belicht en in gezamenlijkheid besproken.
Daarnaast gebruikt de raad van toezicht de zelfevaluatie, daar is de raad van bestuur deels bij, om het eigen functioneren te beoordelen. Voorafgaand aan de zelfevaluatie hebben sessies met de raad van bestuur en werknemers uit het ziekenhuis plaatsgevonden.
Enkele leden van de raad van toezicht volgen de cursussen bij de NVTZ en nieuwe leden krijgen een (vastgesteld) inwerkprogramma.
