Vragenlijst ten behoeve van de verpleegkundige anamnese, gebaseerd op de functionele gezondheidspatronen van Gordon

(1)

Zorgcategorie: Psychiatrische zorgvrager

Bron: Psychomedisch Centrum Vijverdal, afdeling opname

1 Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding

Hoe is uw gezondheid in het algemeen? ... ...

Wat doet u om gezond te blijven? ... ...

– Rookt u?

^Nee

Ja, hoeveel?

...

– Drinkt u?

^Nee

Ja, hoeveel?

Heeft u momenteel een infectie of overdraagbare besmettelijke ...

aandoening?

^Nee

Ja, en wel:

...

Bent u ergens allergisch voor?

^Nee

Ja, en wel:

...

Wat denkt u dat de oorzaak is van uw huidige situatie/toestand? ... ...

– Wat heeft u eraan gedaan? ... ...

– Hoe effectief was dat? ... ...

– Hoe kunnen wij u helpen? ... ...

– Wat is voor u belangrijk tijdens het verblijf op deze afdeling? ... ...

– Vindt u het gemakkelijk om dingen te doen of te laten op advies

van de arts of verpleegkundige? ... ...

Wat moet u in de toekomst doen ter voorkoming van het weer

ziek worden? ... ...

Verpleegkundige observaties bij dit patroon

Mogelijke verpleegkundige diagnosen

Gezondheidszoekend gedrag

Tekort in gezondheidsonderhoud

(Dreigende) inadequate opvolging van de behandeling

(Dreigend) tekort in gezondheidsinstandhouding

(Dreigende) therapieontrouw

Vergiftigingsgevaar

Infectiegevaar

Gevaar voor letsel (trauma)

Verstikkingsgevaar

Beschermingstekort

2 Voedings- en stofwisselingspatroon

Hoe is uw eetlust nu?

^Normaal

^Slecht

^Overmatig

– Heeft u een dieet?

^Nee

Ja, en wel:

...

– Is uw gewicht de laatste tijd veranderd?

^Nee

^Ja

Heeft u moeite met slikken?

^Nee

^Ja

Heeft u gebitsproblemen?

^Nee

^Ja

– Heeft u een gebitsprothese?

^Nee

^Ja

Heeft u huidproblemen?

^Nee

^Ja

Heeft u het koud of warm?

^Normaal

^Koud

^Warm

Vragenlijst ten behoeve van de verpleegkundige anamnese, gebaseerd op de functionele gezondheidspatronen van Gordon

(2)

Mogelijke verpleegkundige diagnosen

(Dreigend) voedingsteveel (zwaarlijvigheid)

Voedingstekort

(Dreigend) vochttekort

Falende warmteregulatie

Aspiratiegevaar

(Dreigend) huiddeffect 3 Uitscheidingspatroon

Heeft u problemen met ontlasting?

^Nee

Ja, en wel:

– Wat doet u om deze problemen te voorkomen? ... ...

– Gebruikt u iets om uw stoelgang te reguleren?

^Nee

Ja, en wel:

...

Heeft u problemen ten aanzien van het urineren?

^Nee

^Ja

– Heeft u last van incontinentie?

^Nee

^Ja

– Bent u hiervoor in behandeling?

^Nee

Ja, en wel:

...

Heeft u last van transpiratie?

^Nee

Ja, en wel:

...

Colon-obstipatie

Subjectief ervaren obstipatie

^Diarree

Incontinentie van feces

Verstoorde urine-uitscheiding

Functionele*, reflex-*, stress-*, volledige* urine-incontinentie (doorhalen wat niet van toepassing is)

Urineretentie

4 Activiteitenpatroon

In hoeverre bent u in staat de volgende activiteiten te doen?

^voeding ...

^aankleden ...

Code functieniveau:

alg. mobiliteit ...

0 volledige zelfzorg

^koken ...

1 vereist gebruik van hulpmiddelen of plan

^huishouden ...

2 vereist assistentie/supervisie van anderen

^financiën ...

3 vereist gebruik van hulpmiddelen of plan/methoden

^verzorging ...

en assistentie van anderen

^baden ...

4 is afhankelijk en/of participeert niet

^toiletgang ...

uit bed komen ...

^winkelen ...

Neemt u meer tijd voor uzelf wanneer u dat nodig heeft?

^Nee

Ja, blijkt uit:

...

– Wat zijn uw belangrijkste dagelijkse activiteiten? ...

– Heeft u dagelijkse gewoonten?

^Nee

^{Ja, welke:}

Zijn er lichamelijke beperkingen waardoor u in uw activiteiten ...

wordt belemmerd?

^Nee

^{Ja, welke:}

...

Heeft u vermoeidheidsklachten?

^Nee

^Ja

(3)

– Bent u de afgelopen tijd passiever geworden?

^Nee

Ja, blijkt uit:

...

– Heeft u problemen met het starten van de dag?

^Nee

Ja, blijkt uit:

...

Heeft u hobby’s, doet u aan sport?

^Nee

^Ja

– Hoeveel tijd per dag besteedt u aan hobby’s, vrijetijdsinvulling? ...

Zijn er activiteiten weggevallen als gevolg van uw huidige problemen?

^Nee

Ja, en wel:

...

(Dreigend) verminderd activiteitsvermogen

Oververmoeidheid

Mobiliteitstekort

Ontspanningstekort

^Moeheid

Verminderd huishoudvermogen

Volledig tekort aan persoonlijke zorg Zelfstandigheidstekort in:

^wassen

kleding/verzorging

^eten

^toiletgang

5 Slaap- en rustpatroon

Is er in de afgelopen periode verandering in de duur van uw

^Nee

Ja, en wel:

slaap gekomen? ...

– Is er verandering ontstaan in de kwaliteit van uw slaap

(in- en/of doorslaapproblemen)?

^Nee

Ja, en wel:

...

– Doet u iets om (in) te kunnen slapen?

^Nee

Ja, en wel:

medicijngebruik

^beweging

alcohol/drugs

eten/drinken

^douche/bad

anders, namelijk: ...

– Hoe lang slaapt u normaal?

^{…. uur}

– Voelt u zich uitgerust als u wakker wordt?

^Nee

^Ja

Heeft u last van dromen, nachtmerries?

^Nee

^Ja

– Neemt u rustperioden overdag?

^Nee

^Ja

– Kunt u zich gemakkelijk ontspannen?

^Nee

^Ja

Verstoord slaap- en rustpatroon

6 Cognitie- en waar nemingspatroon

Heeft u moeite met horen?

^Nee

^Ja

– Hoort u stemmen die op dat moment door personen in uw

^Nee

Ja, wat hoort u:

omgeving niet gehoord (kunnen) worden? ...

(4)

Heeft u moeite met zien?

^Nee

^Ja

– Ziet u personen, dieren, objecten die op dat moment door

^Nee

Ja, wat ziet u:

personen in uw omgeving niet gezien (kunnen) worden? ...

Ruikt u iets dat op dat moment door personen in uw omgeving

^Nee

Ja, wat ruikt u:

niet geroken (kan) worden? ...

Zijn er de afgelopen tijd veranderingen opgetreden in uw denken?

^Nee

^Ja

Heeft u moeite met spreken?

^Nee

^Ja

– Welke taal spreekt u thuis? ...

Zijn er de afgelopen tijd veranderingen opgetreden in uw

concentratievermogen?

^Nee

^Ja

Kunt u moeilijker dagelijkse beslissingen nemen?

^Nee

^Ja

geheugen?

^Nee

^Ja

oriëntatie?

^Nee

^Ja

Gebruikt u medicatie die uw oriëntatie, reactievermogen of

denken beïnvloeden?

^Nee

^{Ja, welke:}

Gebruikt u verdovende/stimulerende middelen?

^Nee

^Ja

softdrugs: ...

harddrugs: ...

alcohol: ...

Heeft u pijnklachten?

^Nee

^Ja

– Waar, wanneer, soort pijn? ...

– Wat doet u doorgaans tegen de pijn? ...

– Wat doet u om pijn/ongemak zoveel mogelijk te voorkomen? ...

Wijziging in de waarneming

Verstoord denken

Kennistekort

Dreigend cognitietekort

Beslisconflict

Achterdocht

Acute verwardheid

Pijn (specificeer type en locatie)

Chronische pijn (specificeer type en locatie)

Middelenmisbruik:

^alcohol

^drugs

7 Zelfbelevingspatroon

Kunt u uzelf, in het kort, beschrijven? ...

Kunt u voor uzelf opkomen?

^Nee

^Ja

Waaruit blijkt dat? ...

Is uw stemming de laatste tijd veranderd?

^Nee

Ja, en wel:

...

– Hoe voelt u zich op dit moment?

neerslachtig

^wanhopig

^machteloos

^opgewekt

^somber

(5)

^eufoor

^labiel

^onrustig

^gespannen

^verdrietig

– Is er de afgelopen tijd iets veranderd in uw concentratie-

vermogen ten gevolge van uw stemming?

^Nee

^Ja

– Is de laatste tijd verandering gekomen in uw denkpatroon

ten gevolge van uw stemming?

^Nee

^Ja

Ervaart u uzelf nu anders dan voorheen?

^Nee

^Ja

– Zijn er veranderingen in uw uiterlijk en/of mogelijkheden

waardoor u zich anders voelt?

^Nee

^Ja

– Voelt u (lichamelijke) sensaties?

^Nee

Ja, wat voelt u:

...

– Hoe voelt u zich momenteel?

^sterk

^zwak

krachteloos

– Hoe staat het met uw lichamelijke energie?

^genoeg

^{te veel}

^{te weinig}

Zorgt u goed voor u zelf, of vindt u dat het beter kan? ...

Lichte*, matige*, hevige (paniek)* angst (doorhalen wat niet van toepassing is)

Lichte*, matige*, hevige* anticiperende angst (doorhalen wat niet van toepassing is)

^Vrees

Reactieve depressie

Moedeloosheid

Identiteitsstoornis

Lichte*, matige*, ernstige* machteloosheid (doorhalen wat niet van toepassing is)

Geringe*, chronisch geringe*, reactief geringe* zelfachting (doorhalen wat niet van toepassing is)

Verstoord lichaamsbeeld

Hopeloosheid

Dreigende zelfverminking (automutilatie) 8 Rollen- en relatiepatroon

Bent u getrouwd/samenwonend?

^Nee

^Ja

– Heeft u kinderen?

^Nee

^Ja

– Bent u tevreden over uw thuissituatie?

^Ja

^Nee

Heeft u een vrienden-/familiekring waar u steun aan heeft?

^Nee

^Ja

Wat is uw beroep of huidige bron van inkomsten? ...

– Is er de afgelopen tijd een verandering geweest in

uw financiële situatie?

^Nee

^{Ja, welke:}

– Verwacht u in de nabije toekomst een verandering in ...

uw financiële situatie?

^Nee

^{Ja, welke:}

...

(6)

Wat is uw opleiding? ...

Is er de laatste tijd verandering gekomen in uw sociale

contacten?

^Nee

^{Ja, welke:}

...

Komt u uiteen groot gezin?

^Nee

^Ja

– Wat was u plaats in dat gezin? ...

– Hoe verliepen de onderlinge contacten? ...

– Was er sprake van agressie in dat gezin?

^Nee

^Ja

Bent u lid van verenigingen?

^Nee

^{Ja, welke:}

– Hoe verliepen de contacten met derden ...

(collega’s, kennissen, verenigingsgenoten)? ...

Heeft u de laatste tijd een verlies geleden

(werk, personen, enzovoort)?

^Nee

Ja, en wel:

...

Verstoorde verbale communicatie (afwijkende groei en ontwikkeling in communicatieve vaardigheden)

Anticiperende*, disfunctionele* rouw (doorhalen wat niet van toepassing is)

Gewijzigde gezinsprocessen

(Dreigend) ouderschapstekort

Ouderrolconflict

Inadequate sociale interacties

Afwijkende groei en ontwikkeling in sociale vaardigheden

Sociaal isolement

Verstoorde rolvervulling

Onopgelost onafhankelijkheids-/afhankelijksheidsconflict

Sociale afwijzing

(Dreigende) overbelasting van de mantelzorg

Mantelzorgtekort

Dreigend geweld:

gericht op anderen

gericht op voorwerpen (meubilair, enzovoort) 9 Seksualiteits- en voortplantingspatroon

Is uw seksuele beleving veranderd?

^Nee

^{Ja, door:}

...

– Is er de laatste tijd verandering gekomen in uw seksuele gedrag?

^Nee

^Ja

– Heeft u wisselende seksuele contacten?

^Nee

^Ja

– Houdt u bij uw seksuele activiteiten rekening met veilig vrijen?

^Nee

^Ja

Gebruikt u anticonceptiemiddelen?

^Nee

^{Ja, welke:}

...

– Heeft u problemen bij het gebruik van anticonceptie-middelen?

^Nee

^Ja

Wat is uw seksuele gerichtheid?

heteroseksueel

^biseksueel

homoseksueel – Ondervindt u problemen bij u zelf of bij anderen ten aanzien

van uw seksuele gerichtheid?

^Nee

^Ja

Heeft u last (gehad) van seksueel overdraagbare aandoeningen

(soa)?

^Nee

Ja, en wel:

...

(7)

Gewijzigde seksuele gewoonten

Seksueel disfunctioneren

Verkrachtingssyndroom (gecompliceerde vorm* of stille vorm*) (doorhalen wat niet van toepassing is)

10 Stressverwerkingspatroon (probleemhantering)

Hoe reageert u gewoonlijk op situaties die spanningen oproepen?

zoveel mogelijk vermijden

drugs gebruiken

ontwikkeling van lichamelijke symptomen

^medicatie

meer/minder eten

^agressie

praten met anderen

alcohol drinken

houd mijn gevoelens voor me

slapen/terugtrekken

vertrouwen op religie

zo goed mogelijk zelf oplossen

anders, namelijk:

Probeert u spanningsvolle situaties zo goed mogelijk te voorkomen?

^Nee

Ja, en wel:

...

– Probeert u spanningsvolle situaties zo goed mogelijk op te lossen?

^Nee

Ja, en wel:

...

Zijn er omstandigheden waarbij u in de war raakt?

^Nee

^{Ja, welke:}

...

– Bent u wel eens angstig of in paniek?

^Nee

Ja, wat doet u

dan:

...

– Weet u een dergelijke situatie te voorkomen?

^Nee

^Ja

Zijn er wel eens momenten dat u niet verder wilt leven?

^Nee

^Ja

– Zo ja, ook op dit moment?

^Nee

^Ja

Bent u wel eens agressief?

^Nee

^Ja

– Voelt u een dreiging om u zelf of anderen iets aan te doen?

^Nee

^Ja

– Neemt u maatregelen om de veiligheid van u zelf en anderen

te waarborgen?

^Nee

^{Ja, door:}

...

Heeft u moeite met het uiten van gevoelens c.q. problemen?

^Nee

^Ja

– Met wie bespreekt u uw gevoelens c.q. problemen? ...

Defensieve coping

Probleemvermijding

Ineffectieve coping

Ineffectieve ontkenning

Posttraumatische reactie

Verminderd aanpassingsvermogen

Gezinscoping: ontplooiingsmogelijkheden

(8)

Bedreigde gezinscoping

Gebrekkige gezinscoping

Dreiging van suïcidaliteit

11 Waarde- en levensovertuigingspatroon

Bent u gelovig?

^Nee

^Ja:

^R-K

Nederlands hervormd

gereformeerd

^moslim

^joods

anders, nl:

...

– Heeft u behoefte aan religieuze activiteiten?

^Nee

^Ja

– Zijn er gebruiken ten aanzien van uw geloofsovertuiging waar

rekening mee gehouden moet worden?

^Nee

^{Ja, welke:}

...

Ja, wanneer: ...

Komen uw waarden en normen overeen met maatschappelijke

waarden en normen?

^Ja

^Nee

Wat is uw etnische achtergrond? ...

– Zijn er gebruiken met betrekking tot uw etnische achtergrond

waar rekening mee gehouden moeten worden?

^Nee

^{Ja, welke:}

...

Ja, wanneer: ...

Geestelijke nood

Verandering in waarden en normen

Verandering in rolopvatting met betrekking tot etnische achtergrond

Verandering in rolinvulling met betrekking tot etnische achtergrond