Klanttevredenheid en klantrelaties in de gezondheidszorg
Literatuuronderzoek naar de factoren van invloed op patiënttevredenheid en patiëntrelaties
Groningen, 28 februari 2006
Onderzoeker en auteur J.E. Ruitenberg
1425765
Opleiding Bedrijfskunde
Rijksuniversiteit Groningen (RUG)
Rapport
Masterscriptie Marketing Management
Begeleiding
Dr. K.J. Alsem (1e begeleider) Dr. J.E. Wieringa (2e begeleider)
Voorwoord
Voor u ligt mijn scriptie, de afsluiting van de Master Marketing Management aan de Rijksuniversiteit Groningen. Door middel van deze scriptie sluit ik mijn studie bedrijfskunde en mijn studententijd af.
Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken een aantal mensen te bedanken.
Ten eerste wil ik Karel Jan Alsem bedanken voor zijn goede begeleiding tijdens het scriptieproces. Bedankt voor de tijd die je voor me had. Je zakelijke en persoonlijke coaching hebben me enorm geholpen. Ook wil ik Jaap Wieringa bedanken voor de goede suggesties die hij heeft gedaan.
Tevens wil ik hierbij een speciaal woord aan mijn ouders richten, die tijdens mijn gehele studententijd volledig achter me hebben gestaan. Vooral de laatste loodjes wogen het zwaarst, bedankt voor de steun!
Daarnaast zijn er nog verschillende mensen die mij tijdens mijn afstudeerperiode op verschillende manieren hebben geholpen. Frans, Janneke, Menno, Nicole, Nienke en Yvonne, de gezellige ub pauzes waren een aangename afwisseling. Aniek, Anneke, Marlous, Marijke en Vera, bedankt voor de goede gesprekken!
Groningen, 28 februari 2006
Jenneke Ruitenberg
Samenvatting
De Nederlandse zorgmarkt is op dit moment volop in beweging. De invoering van het nieuwe zorgstelsel heeft een aantal ingrijpende veranderingen tot gevolg. Er zullen in de toekomst meer zorgaanbieders gaan toetreden tot de markt, daarnaast zal er voor een gedeelte van de zorg (de planbare zorg) een vrije prijsvorming komen en zijn verzekeraars niet meer verplicht om met alle zorgaanbieders een contract af te sluiten.
De informatiepositie van patiënten zal ook gaan verbeteren, waardoor patiënten meer inzicht krijgen in de kwaliteit van zorgaanbieders. Door de opkomende marktwerking in de zorg zal de patiënt meer keuzevrijheid krijgen. De patiënt zal zelf een meer weloverwogen keuze moeten maken uit het aanbod in de markt. Door deze veranderingen, zal onder ander de concurrentie tussen zorgaanbieders toenemen. Deze opkomende concurrentie maakt patiënttevredenheid en het opbouwen van lange-termijn- relaties met de patiënt extra belangrijk voor zorgaanbieders.
Hoewel patiënten hopen geen gebruik te hoeven maken van zorg, vinden patiënten het erg belangrijk om goede zorg te ontvangen wanneer dat nodig zou zijn. Ook voor de patiënt is een relatie van belang. Hier zijn verschillende redenen voor.
Ten eerste is zorg een dienst waarbij de klant zich moet blootgeven, zowel lichamelijk en emotioneel. Gezondheidszorg is dus een dienst die verre van anoniem is. Wanneer de patiënt een relatie heeft met de zorgaanbieder, zal een patiënt zich makkelijker open op kunnen stellen.
Daarnaast staan de transacties in de gezondheidszorg niet op zichzelf. Het gezondheidsverleden van de patiënt en eerdere behandelingen zijn erg belangrijk om een nieuwe diagnose te kunnen stellen en/of een nieuwe behandeling uit te kunnen voeren.
De gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een grote informatie a-symmetrie tussen arts en patiënt. Een voordeel van een relatie, vanuit het perspectief van de patiënt, is dat een relatie de zorgen aangaande het onvermogen van de patiënt om de kwaliteit van behandeling te evalueren, zal doen afnemen.
De probleemstelling van dit rapport luidt: “Welke factoren zijn van invloed op patiënttevredenheid en patiëntrelaties?”
Voor beantwoording van de probleemstelling is literatuur verzameld omtrent klanttevredenheid en klantrelaties in de gezondheidszorg. Door middel van het combineren van verschillende onderzoeken en toevoeging van eigen ideeën, is een model van patiënttevredenheid en patiëntrelaties tot stand gekomen. Dit model is vervolgens vergeleken met het ‘conceptual model of Cooperative Consumer Relationships in Services’ (Willenborg, 2001). Dit model is speciaal ontwikkeld voor de dienstensector en gaat in op de factoren van invloed op klantrelaties. Op basis van deze vergelijking zijn een aantal toevoegingen gedaan, wat uiteindelijk heeft geleid tot een eindmodel.
curatieve zorg, de belangrijkste disciplines daarbinnen zijn ziekenhuiszorg en huisartsenzorg.
Uit het model is op te maken dat de patiënttevredenheid onder andere afhankelijk is van de kwaliteitsperceptie van de patiënt. De patiënt vindt daarbij verschillende zaken in de zorgverlening belangrijk, waaronder de perceptie over het resultaat van zorgverlening, de perceptie van proces- en structuurdimensies en de perceptie van klachtenafhandeling in de zorgverlening. Daarnaast is de mate van vrijheid om een arts te kiezen van invloed op de patiënttevredenheid. Hoe meer keuzevrijheid er is, hoe meer tevreden de patiënt is.
De factoren die van invloed zijn op patiëntrelaties staan ook weergegeven in het model.
Uit het model is op te maken dat er verschillende redenen kunnen zijn waarom een patiënt een relatie heeft met een zorgaanbieder.
Ten eerste kan de reden zijn dat een patiënt zich emotioneel gebonden voelt met de zorgaanbieder (affectieve commitment), doordat de patiënt vertrouwen heeft in en tevreden is over de zorgverlening. Ten tweede kan het zijn dat een patiënt bij een zorginstelling of arts blijft, omdat de patiënt daartoe genoodzaakt is (continuerende commitment). Een reden daarvoor kan zijn dat de patiënt wordt weerhouden om een nieuwe relatie aan te gaan door de investeringen die de patiënt ervaart. Deze investeringen kunnen te maken hebben met geld, maar ook met de emotionele investering. Een andere reden kan zijn dat de patiënt geen andere alternatieven heeft, doordat de patiënt geen keuzevrijheid heeft of doordat er bijvoorbeeld geen andere zorginstelling is die zo gespecialiseerd in een bepaald gebied. Een andere reden waarom een patiënt bij een zorginstelling blijft kan zijn dat de patiënt zich daartoe verplicht voelt (normatieve commitment). De mate van persoonlijk contact is daarop van invloed. Het kan natuurlijk ook een combinatie van bovenstaande redenen zijn.
Gezondheidszorg is een dienst die zich in meerdere opzichten onderscheidt van andere diensten. Gezondheidszorg is in tegenstelling tot andere diensten een dienst waar veel mensen tegenop zien. Zorg is een dienst die noodzakelijkerwijs moet worden afgenomen.
Het gaat daarbij om de belangrijkste waarde in het leven, de gezondheid van een mens.
Dit maakt de betrokkenheid van patiënten erg groot. Patiënten moeten zich in hoge mate letterlijk en figuurlijk blootgeven aan de zorgaanbieder. Gezondheidszorg kenmerkt zich verder nog door de grote informatie a- symmetrie tussen patiënt en arts. Dit alles zorgt ervoor dat vertrouwen in de zorgaanbieder erg belangrijk is, belangrijker dan in andere dienstsectoren. Het vertrouwen van de patiënt is afhankelijk van een aantal factoren: de gebondenheid van de zorgaanbieder aan de patiënt (door bijvoorbeeld goede reputatie of sociale binding), de perceptie van procesdimensies, de patiënttevredenheid en de persoonlijke relatie. Vertrouwen heeft weer een positieve invloed op de affectieve commitment.
Uit dit onderzoek is verder naar voren gekomen dat vooral vertrouwen in de zorgaanbieder en de affectieve commitment een positieve invloed hebben op coöperatief gedrag. Bij coöperatief gedrag kan gedacht worden aan: de naleving van medische adviezen (therapietrouw), het sneller gebruikmaken van medische dienstverlening, weer teruggaan naar dezelfde zorgverlener en het doen aan positieve mond-op-mond reclame.
Dit coöperatief gedrag heeft niet alleen voordeel voor de zorgaanbieder (dat patiëntwaarde stijgt), maar ook voor de patiënt zelf. Een betere naleving van medische adviezen en het sneller gebruikmaken van medische dienstverlening, zorgt voor een betere gezondheidsstatus van de patiënt.
Verder is uit het model op te maken dat wanneer de keuzevrijheid van patiënten groter wordt, dat de affectieve commitment belangrijker wordt in een lange termijnrelatie tussen patiënt en zorgaanbieder. Wanneer de patiënt meer keuzevrijheid krijgt, zal de noodzakelijkheid om bij een zorgaanbieder te blijven (continuerende commitment) afnemen. Doordat mensen in Nederland nu meer keuzevrijheid krijgen, is het voor de zorgaanbieder extra belangrijk om tevreden patiënten te hebben, die vertrouwen hebben in de zorgaanbieder.
De hoofdconclusie van dit onderzoek is dat gezondheidszorg door volgende de kenmerken kan worden onderscheiden: gezondheidszorg betreft een ‘need service’, patiënten hebben een hoge mate van betrokkenheid en er bestaat een grote informatie a- symmetrie tussen patiënt en arts. Daarnaast onderscheidt gezondheidszorg zich van andere diensten, omdat de inkoper van zorg (de zorgverzekeraar) niet de eindgebruiker is.
Deze kenmerken zorgen ervoor dat vertrouwen in de zorgaanbieder erg belangrijk is, belangrijker dan in andere dienstsectoren. Hierdoor worden er in het model van patiënttevredenheid en patiëntrelaties de volgende positieve relaties gelegd: tussen de perceptie van procesdimensies en het vertrouwen in de zorgaanbieder; tussen de perceptie van procesdimensies en de persoonlijke relatie; en tussen persoonlijke relatie en het vertrouwen in de zorgaanbieder. Deze relaties zijn niet direct in de literatuur teruggevonden. Hierin verschilt het model van het CCR model.
Het is redelijk te veronderstellen dat procesdimensies belangrijker zijn voor klanten in de gezondheidszorg dan in andere dienstsectoren, omdat gezondheidszorg een ‘need service’
is. Dit betekent dat zorg vaak noodzakelijk is en dat mensen er niet voor hun plezier naar toegaan. Patiënten moeten bijvoorbeeld meer op hun gemak worden gesteld. Ook door de hoge mate van betrokkenheid de grote informatie a-symmetrie tussen patiënt en arts, worden de procesdimensies als belangrijker ervaren.
Naar aanleiding van het onderzoek worden een aantal management- en onderzoeksaanbevelingen gedaan. Aan het management wordt aanbevolen om de patiënttevredenheid en het soort patiëntrelatie structureel te meten. Het management kan de tevredenheid beïnvloeden door proces- en structuurdimensies van de dienst aan te passen. Ook het klachtenmanagementsysteem speelt een belangrijke rol bij patiënttevredenheid. Een belangrijke onderzoeksaanbeveling is om het model van patiënttevredenheid en patiëntrelaties te testen in de praktijk. Daarnaast is een belangrijke onderzoeksaanbeveling om de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar verder te onderzoeken.
Inhoud
1. INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING ... 7
1.1 ACHTERGROND... 7
1.2 PROBLEEMSTELLING... 9
1.3 OPBOUW RAPPORT... 9
2. ONTWIKKELINGEN OP DE NEDERLANDSE ZORGMARKT... 10
2.1 BESCHRIJVING NEDERLANDSE ZORGMARKT... 10
2.1.1 Zorgaanbieders ... 11
2.1.2 Patiënten/verzekerden... 14
2.1.3 Zorgverzekeraars... 14
2.1.4 Overheid ... 14
2.2 MARKTWERKING IN DE ZORG... 15
3. LITERATUURONDERZOEK ... 18
3.1 RELATIONSHIP MARKETING... 18
3.2 TEVREDENHEID, COMMITMENT EN GEDRAGINTENTIES... 19
3.2.1 Definities... 20
3.2.2 Patiënttevredenheid, commitment en gedragsintenties in gezondheidszorg... 21
3.3 EVALUATIECRITERIA... 25
3.3.1 Resultaat ... 26
3.3.2 Structuur ... 28
3.3.3 Proces ... 29
3.3.4 Keuzevrijheid... 31
3.4 OVERIGE STUDIES... 33
3.4.1 Impact van internet op patiënt -arts relatie... 33
3.4.2 Classificeren van klanten op basis van relationele factoren ... 34
3.4.3 Klachtenmanagement... 35
4. CONCEPTUEEL MODEL ... 36
4.1TOELICHTING... 36
4.1.1 Antecedent constructen ... 37
4.1.2 Verklarende constructen ... 41
4.1.3 Factoren van invloed op resultaatconstructen ... 43
4.2VERGELIJKING MET CCR MODEL... 45
4.2.1 Toelichting CCR model... 45
4.2.2 Algemene structuur... 46
4.2.3 Constructkeuze ... 47
4.2.4 Relaties ... 50
4.3CONCLUSIE... 51
5. PRAKTISCHE TOEPASBAARHEID VAN HET MODEL ... 54
5.1 ALGEMENE GELDIGHEID... 54
5.2 TOEPASSING MODEL OP PRAKTIJKVOORBEELD... 54
5.3 ALGEMENE AANBEVELINGEN... 58
6. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN... 59
6.1 CONCLUSIES... 59
6.2 AANBEVELINGEN... 61
6.2.1 Managementaanbevelingen... 61
6.2.2 Onderzoeksaanbevelingen... 62
LITERATUURLIJST ... 64
1. Inleiding en Probleemstelling
Dit hoofdstuk beschrijft allereerst de achtergrond van deze scriptie in paragraaf 1.1.
Paragraaf 1.2 zet de probleem- en doelstelling van dit onderzoek uiteen. Daarna volgt in paragraaf 1.3 de beschrijving van de opzet van dit rapport.
1.1 Achtergrond
Gezondheidszorg is een dienst die zich in verschillende opzichten onderscheidt van andere diensten (Berry, e.a., 2004).
Het belangrijkste kenmerk van de gezondheidszorg is dat het een dienst is die vaak noodzakelijkerwijs, niet voor het plezier, wordt afgenomen. Denk bijvoorbeeld aan mensen die ziek zijn en beter willen worden. Gezondheidszorg wordt om deze reden een
‘need service’ genoemd. Dit in tegenstelling tot ‘want’ services, zoals entertainment en telecommunicatie. Gezondheidszorg is een dienst waar patiënten, in verschillende mate, voor vrezen.
Daarnaast onderscheidt gezondheidzorg zich van andere diensten omdat zorg de meest belangrijke dienst is die klanten kunnen kopen. Kwaliteit van leven en het leven zelf zijn hier namelijk van afhankelijk.
Een dienst kenmerkt zich door het feit dat de klant niet te scheiden is van de dienst. Zorg onderscheidt zich van andere diensten, omdat deze onafscheidelijkheid in de zorg extreme vormen kan aannemen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer patiënten niet alleen de zorginstelling bezoeken, maar daar ook leven.
Een andere eigenschap van gezondheidszorg is dat deze dienst complexer en technischer is dan de meeste andere soorten diensten. De zorgaanbieder weet veel meer dan de patiënt (grote informatie a-symmetrie). De patiënt moet er dus op vertrouwen dat de zorgaanbieder de juiste dienst op de juiste manier toepast.
Het laatste kenmerk waarin de gezondheidzorg zich onderscheidt, is het persoonlijke karakter van de dienst. Er is geen andere dienst waarbij de klant zich meer moet blootgeven, zowel lichamelijk en emotioneel.
Doordat gezondheidszorg een ‘need service’ is, is het karakter van een relatie tussen klant (patiënt) en zorgaanbieder anders dan in andere dienstsectoren. Een patiënt zal alleen gebruik maken van gezondheidszorg wanneer dit noodzakelijk is en zal het liefst willen dat het niet nodig zou zijn. Dit in tegenstelling tot andere dienstsectoren. In de meeste andere dienstsectoren neemt een klant de dienst om andere redenen af, omdat het ‘want services’ zijn. Mensen gaan bijvoorbeeld voor hun plezier uit eten, op vakantie, naar een
Een relatie tussen dienstaanbieder en klant vereist wederzijdse herkenning en kennis tussen de dienstaanbieder en de klant. Wanneer elke transactie tussen klant en aanbieder op zichzelf staat en anoniem is, er geen gegevens zijn over eerdere contact met de klant, er geen of vrijwel geen sprake is van wederzijdse herkenning tussen klant en medewerkers, dan kan er geen marketing relatie worden opgebouwd. Er bestaat een groot verschil tussen strategieën die worden opgezet voor eenmalige transacties en strategieën die worden opgezet om langere relaties met de klant op te bouwen, ‘relationship marketing’ (Lovelock en Wirtz, 2004).
Hoewel patiënten hopen nooit meer gebruik te hoeven maken van zorg, is een relatie tussen zorgaanbieder en patiënt wél van belang.
Een relatie is vanuit het perspectief van de patiënt om verschillende redenen van belang.
Gezondheidszorg is een dienst die wordt gekenmerkt door het persoonlijke karakter van de dienst. Er is geen andere dienst waarbij de klant zich meer moet blootgeven, zowel lichamelijk en emotioneel. Gezondheidszorg is dus een dienst die verre van anoniem is.
Wanneer de patiënt een relatie heeft met de zorgaanbieder, zal een patiënt zich makkelijker open op kunnen stellen.
Daarnaast staan de transacties in de gezondheidszorg niet op zichzelf. Het gezondheidsverleden van de patiënt en eerdere behandelingen zijn erg belangrijk om een nieuwe diagnose te kunnen stellen en/of een nieuwe behandeling uit te kunnen voeren.
De gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een grote informatie a-symmetrie tussen arts en patiënt. Een voordeel van een relatie, vanuit het perspectief van de patiënt, is dat een relatie de zorgen aangaande het onvermogen van de patiënt om de kwaliteit van behandeling te evalueren, zal doen afnemen. Hoewel patiënten hopen geen gebruik te hoeven maken van zorg, vinden patiënten het erg belangrijk om goede zorg te ontvangen wanneer dat nodig zou zijn. Gezondheid is voor de mens de belangrijkste waarde in het leven.
Een patiëntrelatie is vanuit het perspectief van de zorgaanbieder door het nieuwe zorgstelsel extra belangrijk geworden.
Door het nieuwe zorgstelsel zullen er in de toekomst meer zorgaanbieders gaan toetreden tot de Nederlandse zorgmarkt, daarnaast zal er voor een gedeelte van de zorg (de planbare, niet acute zorg) een vrije prijsvorming komen en zijn verzekeraars niet meer verplicht om met alle zorgaanbieders een contract af te sluiten.
De informatiepositie van patiënten zal ook gaan verbeteren, waardoor patiënten meer inzicht krijgen in de kwaliteit van zorgaanbieders. Door de opkomende marktwerking in de zorg zal de patiënt meer keuzevrijheid krijgen. De patiënt zal zelf een meer weloverwogen keuze moeten maken uit het aanbod in de markt. Door deze veranderingen, zal onder ander de concurrentie tussen zorgaanbieders toenemen.
Patiënten kunnen, wat de niet-acute zorg betreft, steeds meer zelf bepalen in welk ziekenhuis/behandelcentra/kliniek ze geholpen willen worden. Patiënten kunnen daardoor meer beïnvloeden met wie ze een relatie aangaan.
Door deze opkomende concurrentie, wordt het voor zorgaanbieders extra belangrijk dat patiënten tevreden zijn over de zorgverlening en dat een relatie met de patiënt wordt
opgebouwd. Dit rapport benadrukt dit onderwerp vanuit de literatuur. De volgende subparagraaf beschrijft de specifieke probleem- en doelstelling van het rapport.
1.2 Probleemstelling
De Nederlandse zorgmarkt bestaat grofweg uit drie partijen; de zorgverzekeraars, de zorgaanbieders en de patiënten. De overheid heeft daarnaast een beïnvloedende rol op de zorgmarkt. Dit rapport richt zich op de zorgverleningsmarkt, de markt waarop zorgaanbieders en patiënten zich begeven. De probleemstelling van dit rapport luidt:
“Welke factoren zijn van invloed op patiënttevredenheid en patiëntrelaties?”
Het doel van het onderzoek is tweeledig. Ten eerste is het doel van het onderzoek het leveren van een bijdrage aan de wetenschappelijke kennis op het gebied van zorgmarketing. Ten tweede heeft dit onderzoek een praktische relevantie. Wanneer zorgaanbieders weten welke factoren belangrijk zijn voor de tevredenheid van de patiënt en voor de relatie met de patiënt, kunnen zorgaanbieders hierop inspelen.
De reden dat er wordt gekeken naar de relatie tussen zorgaanbieder en patiënt, heeft te maken met de ontwikkelingen op de zorgmarkt. Doordat patiënten meer keuzevrijheid krijgen en bewuster keuzes moeten maken naar welke zorgaanbieder te gaan en omdat zorgaanbieders in zekere mate met elkaar gaan concurreren, zal deze relatie in de toekomst belangrijker worden.
1.3 Opbouw rapport
In hoofdstuk twee worden de ontwikkelingen op de Nederlandse zorgmarkt in kaart gebracht. Hierdoor wordt het belang en de plaats van het onderzoek duidelijk.
Hoofdstuk drie geeft een overzicht van verschenen literatuur op het gebied van tevredenheid en lange termijn relaties in de gezondheidszorg. Op basis van hoofdstuk drie en eigen inzichten is een conceptueel model gemaakt (het model van patiënttevredenheid en patiëntrelaties). Dit model geeft weer welke factoren van invloed zijn op patiënttevredenheid en op patiëntrelaties. Het model van patiënttevredenheid en patiëntrelaties wordt vergeleken met het ‘conceptual model of Cooperative Consumer Relationships in Services’ (Willenborg, 2001), het CCR model. Door middel van de vergelijking met het CCR model wordt er een koppeling gemaakt met ‘relationship marketing’ literatuur. Het CCR model is toegespitst op de dienstverlening. Dit alles komt aan de orde in hoofdstuk vier. Vervolgens beschrijft hoofdstuk vijf de praktische toepassing van het conceptueel model voor zorgaanbieders. In hoofdstuk zes worden ten slotte de conclusies en aanbevelingen gegeven.
2. Ontwikkelingen op de Nederlandse zorgmarkt
Paragraaf 2.1 beschrijft de Nederlandse zorgmarkt. Paragraaf 2.2 geeft weer wat het nieuwe zorgstelsel voor gevolgen heeft voor de verschillende marktpartijen.
2.1 Beschrijving Nederlandse zorgmarkt
De zorgmarkt in Nederland is een zeer complexe markt. Deze complexiteit heeft o.a. te maken met de verschillen marktpartijen (patiënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars).
Door de verschillende relaties tussen deze partijen kan de zorgmarkt in drie verschillende deelmarkten worden verdeeld (zie figuur 2.1):
- In de zorgverleningsmarkt proberen vragers naar en aanbieders van zorg tot overeenstemming te komen over de behandeling van gezondheidsklachten.
- In de zorgverzekeringsmarkt proberen consument en zorgverzekeraar tot een akkoord te komen over de verzekeringspremie en –voorwaarden.
- In de zorginkoopmarkt onderhandelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het volume, de prijs en kwaliteit van de te leveren zorg (IG&H Management Consultants, 2005).
zorgaanbieders (§ 2.1.1) Patiënten/
Verzekerden (§ 2.1.2)
Zorgverzekeraars (§ 2.1.3)
Overheid (§ 2.1.4)
zorgverleningsmarkt
inkoopmarkt zorgverzekeringsmarkt
Figuur 2.1 Overzicht zorgmarkt in Nederland: deelmarkten en actoren (IG&H Management Consultants, 2005)
Behalve de drie markpartijen in de gezondheidszorg, hebben ook de overheid (de politiek en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en de diverse toezichthouders een belangrijke beïnvloedende rol. Bovendien worden de marktpartijen beïnvloed door nog diverse andere partijen, zoals toeleveranciers (geneesmiddelenproducenten, leveranciers van hulpmiddelen e.d.), werkgevers (via de voor hun werknemers collectieve zorgverzekeringen), brancheverenigingen en patiëntenverenigingen (IG&H Management Consultants, 2005).
De verschillende marktpartijen worden in de volgende subparagrafen toegelicht.
2.1.1 Zorgaanbieders
De aanbieder van de zorg is enerzijds hulpverlener en heeft in die zin een relatie met de patiënt. Anderzijds heeft de zorgaanbieder een relatie met de verzekeraar van de patiënt.
Het zorgaanbod is in Nederland is erg complex. Er is bijvoorbeeld een zeer grote verscheidenheid aan medische specialismen. Daarnaast is er zeer grote verscheidenheid aan zorginstellingen waarbij de scheidslijn tussen de bestaande sectoren steeds meer verdwijnt.
De diensten die door zorgaanbieders worden aangeboden kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld.
Ten eerste kunnen de diensten worden ingedeeld naar eerste, tweede en derdelijnszorg.
Deze benaming is afkomstig uit de ‘Struktuurnota’ van staatssecretaris Hendriks die in 1974 een ordening aanbracht in de gezondheidszorg. Zie voor deze ordening figuur 2.2.
Tweede lijn
= intramuraal
- Medisch specialistische zorg - Ziekenhuiszorg (algemene
ziekenhuizen en Universitair Medische Centra)
Derde lijn
= intramuraal - Zorg verpleeghuis - Zorg verzorgingstehuis - Categoraal ziekenhuiszorg Eerste lijn
= extramuraal - Huisartsenzorg - Apothekerszorg - Paramedische zorg - Thuiszorg
- Tandheelkundige zorg
Figuur 2.2 Productstructuur gezondheidszorg 1
gebruik maken van de tweedelijnszorg. Wanneer patiënten gebruik willen maken van derdelijnszorg zullen zij moeten worden doorverwezen vanuit de tweedelijn (www.rivm.nl).
Intramurale zorg is zorg waarbij de patiënt is opgenomen (klinische zorg). Onder extramurale zorg wordt verstaan: alle zorg waarbij de cliënt dus niet is opgenomen (niet klinische zorg). De vraag en het aanbod van zorg verandert. Het belang van samenhang in de zorg neemt toe en de grenzen tussen intramurale en extramurale zorg zijn aan het vervagen. Zorg wordt steeds meer transmuraal geleverd (VWS, 1999). Dit houdt in dat zorg deels binnen zorginstellingen wordt geleverd en deels daarbuiten. Doordat de transmurale zorg toeneemt, is de indeling naar intra- en extramurale zorg steeds minder bruikbaar. Niet alleen neemt transmurale zorg toe, ook vindt er een verschuiving plaats van intra- naar extramurale zorg. Ziekenhuizen verkorten hun opnames en behandelingen vinden steeds vaker poliklinisch of zelfs thuis plaats (www.rivm.nl).
Een momenteel meer gehanteerde indeling van het zorgaanbod, is het onderscheid tussen
‘care en cure’.
Cure (www.brancherapporten.minvws.nl)
Cure is het verzamelbegrip voor de curatieve zorg, geneesmiddelen en transfusie- en transplantatiegeneeskunde.
Curatieve zorg
Curatieve zorg is erop gericht acute en chronische lichamelijke aandoeningen te behandelen en te genezen. In de extramurale curatieve zorg zijn vooral huisartsen, tandartsen, mondhygiënisten en tandprothetici, verloskundigen, kraamverzorgenden en - verpleegkundigen, paramedici en ondersteunend personeel actief. In de intramurale curatieve zorg draait het om ziekenhuizen en revalidatiecentra met de medisch specialisten en verpleegkundigen die daar werken. Bij deze intramurale zorg hoort een breed scala aan medisch-specialistische en verpleegkundige zorg (poliklinisch en klinisch).
Cure
Curatieve zorg Geneesmiddelen Transfusie- en
transplantatiegeneeskunde
Betaling: zorgverzekeringswet
Care
Verpleging en verzorging Gehandicaptenzorg Hulpmiddelen
Betaling: AWBZ
Figuur 2.3 Productstructuur gezondheidszorg II
Ook de ambulancehulpverlening en het ziekenvervoer worden tot de curatieve zorg gerekend.
Ziekenhuizen zijn op te splitsen in algemene en categorale ziekenhuizen en universitair medische centra (UMC's). De algemene ziekenhuizen zijn verreweg het grootst in aantal.
Op 1 januari 2004 waren in Nederland 86 algemene ziekenhuizen en acht UMC's.
- Het algemene ziekenhuis is een concentratie van voorzieningen ten behoeve van onderzoek, behandeling en verpleging. Daarnaast worden in het algemene ziekenhuis zowel aanstaande artsen als verpleegkundigen opgeleid
- Het categorale ziekenhuis richt zich op een bepaalde categorie patiënten. In aantal vormen revalidatiecentra de belangrijkste groep. Andere voorbeelden van categorale ziekenhuizen zijn astmacentra, kankercentra en dialysecentra;
- Het universitair medische centrum (UMC) heeft een aantal functies dat overeenkomt met de algemene ziekenhuizen, namelijk de reguliere patiëntenzorg, de topklinische zorg en de opleidingsfunctie voor medische specialisten. In een UMC vindt wetenschappelijk onderzoek en onderwijs voor de medische faculteit plaats.
Daarnaast heeft een UMC een ontwikkelingsfunctie (ontwikkeling van nieuwe medische technologieën en behandelwijzen) (www.rivm.nl).
Daarnaast bestaan er in Nederland ook zelfstandige behandelcentra. Een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) is een door de overheid erkende kliniek en biedt verzekerde zorg.
ZBC's moeten een organisatorisch verband zonder winstoogmerk vormen. Hun functie ligt vooral in de planbare (niet-acute) zorg waarvoor de patiënt niet hoeft te worden opgenomen. 'Organisatorisch verband' betekent dat twee of meer specialisten onderling moeten samenwerken en gericht moeten zijn op zorgverlening. Eenmanspraktijken vallen dus niet onder de definitie van een ZBC. Al het andere dan een ziekenhuis of een ZBC, is een privé-kliniek. Op 1 januari 2005 waren er 79 ZBC's. Daarnaast zijn er nog ongeveer 70 privé-klinieken. De eisen dat er een samenwerkingsverband moet zijn met een ziekenhuis en dat de zorg aantoonbaar moet bijdragen aan het verminderen van de wachtlijsten, is per 1 juli 2003 vervallen. Deze versoepeling heeft tot gevolg dat het aantal ZBC sterk is toegenomen (www.rivm.nl).
Geneesmiddelenvoorziening
Met de geneesmiddelenvoorziening wordt niet alleen de ontwikkeling en productie van geneesmiddelen bedoeld, maar ook het voorschrijven, afleveren en gebruik. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen zelfzorgmiddelen en geneesmiddelen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. Instellingsapotheken, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen kunnen zowel intramuraal als extramuraal geneesmiddelen voorschrijven (op recept). Apotheken, drogisten en bijzondere vergunninghouders kunnen geneesmiddelen verkopen waarvoor geen recept nodig is.
Care (www.brancherapporten.minvws.nl)
Care is het verzamelbegrip voor alle verzorging en verpleging, zowel professioneel als informeel.
Verpleging en verzorging
De voorzieningen die tot de sector verpleging en verzorging worden gerekend zijn thuiszorginstellingen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Zij leveren diensten, ondersteuning en zorg aan ouderen die thuis, in een woonzorgcombinatie, in het verzorgingshuis of in het verpleeghuis wonen.
Vanaf 1 april 2003 wordt niet meer gesproken van thuiszorginstellingen, verzorgingshuizen en verpleeghuizen maar over aanbieders van zorg mét of zonder verblijf.
De bestaande zorginstellingen voor ouderen leveren steeds meer diverse vormen van zorg. Dit wordt mede bepaald doordat de wensen van de zorgvrager sinds de modernisering van de AWBZ als uitgangspunt worden genomen (=vraag gestuurd).
Gehandicaptenzorg
Voorzieningen in de gehandicaptenzorg leveren diensten, ondersteuning en zorg aan mensen met verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke beperkingen.
Hulpmiddelen
Het terrein van hulpmiddelen is zeer gevarieerd. Functies van hulpmiddelen lopen uiteen van eenvoudige tot uitgebreide en geavanceerde toepassingen.
2.1.2 Patiënten/verzekerden
De verzekerde is, als hij premie betaalt, lid van een verzekering en wil als verzekerde een zo gering mogelijk bedrag betalen aan verzekeringspremie. Als hij gebruik maakt van de gezondheidszorg is hij patiënt en wil in principe maximale zorg ontvangen om van zijn klachten af te komen.
Individualisering, het mondiger en ouder worden van de patiënt zorgt voor een complexere zorgvraag en een grotere zorgbehoefte.
2.1.3 Zorgverzekeraars
De ziektekostenverzekeraar bekostigt de zorg en wil deze kosten zoveel mogelijk beheersen. Anderzijds wil een verzekeraar zoveel mogelijk verzekerden werven.
2.1.4 Overheid
Naast de complexiteit van de driehoeksrelatie is ook de factor overheid van invloed op de complexiteit in de zorgmarkt. Het beleid van de Nederlandse overheid is er al decennia op gericht om de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden. Het blijkt echter bijzonder moeilijk te zijn om blijvend kosten te beteugelen en tegelijkertijd de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg op peil te houden. Gaandeweg is het besef gegroeid dat de strikte overheidsregulering zou moeten plaatsmaken voor meer marktwerking. Nu is de zorg nog sterk aanbod gestuurd, waardoor gewenste verbeteringen worden tegengehouden. Het huidige kabinet voert nu een stelsel in waarin de eerste vormen van
marktwerking kunnen ontstaan. Deze opkomende marktwerking verandert de rol van de verschillende actoren.
2.2 Marktwerking in de zorg
De overheid heeft met het nieuwe zorgstelsel de volgende doelstelling voor ogen:
Een betaalbaar zorgverzekeringsstelsel met een hoog serviceniveau voor iedereen, meer concurrentie in de zorg en een betere dienstverlening tegen een faire prijs.
Door dit nieuwe zorgstelsel vindt er deregulering plaats, wat betekent dat de verschillende marktpartijen meer verantwoordelijkheden gaan dragen (IG&H Management Consultants, 2005).
Zorgconsumenten
Door de marktwerking in de zorg zal de patiënt meer keuzevrijheid krijgen, maar wordt men ook meer op eigen verantwoordelijkheid gewezen. Een verzekeringsnemer zal zelf moeten gaan kijken welke verzekeraar met welke ziekenhuizen contracten heeft afgesloten. De verzekeringsnemer heeft recht op een persoongebonden budget wanneer de verzekeringsnemer gebruik wil maken van een ziekenhuis waar de verzekeraar geen contract heeft afgesloten. Door deze rolverandering wordt de patiënt/verzekeringsnemer gestimuleerd kritischer te zijn.
Marktwerking veronderstelt dat de burger in zijn rol als consument in essentie twee kritische keuzen maakt: hij of zij besluit om al dan niet te consumeren, en bij een keuze voor consumeren wordt vervolgens min of meer weloverwogen een keuze gemaakt uit het aanbod in de markt.
In de zorg in Nederland is de burger nu nog echter op geen van beide manieren gewend om te kiezen. Ten eerste wordt zorg ongeremd geconsumeerd. De zorgvraag is in potentie bijna oneindig. Een patiënt met een gezondheidsprobleem wil er alles aan doen om beter te worden. Zorg is een eerste levensbehoefte. Ten tweede wordt er vaak voor de zorgconsument gekozen waar hij/zij geholpen kan worden en welke zorgbehoefte de consument heeft.
De verzekerde werd tot nu toe niet geprikkeld om spaarzaam een beroep te doen op het zorgaanbod. Ook niet door de zorgaanbieder, die immers een dubbele rol vervult: hij stelt de aard van de zorgvraag bij de patiënt vast maar ontleent er tegelijkertijd ook zijn inkomen aan. De zorgconsument gedraagt zich passief en heeft zich aangepast aan een stelsel waarin zorg een vanzelfsprekendheid is, waarbij er beperkt inzicht bestaat in het prijsniveau van de zorg, en waarin hij of zij feitelijk niets te kiezen heeft, de medici bepalen wel wat de zorgconsument nodig heeft.
gestimuleerd doordat zij in het nieuwe stelsel concurreren en doordat zij risico dragen bij het uitvoeren van de basisverzekering. Zij onderhandelen met de aanbieders van zorg.
In de curatieve zorg heeft deze gereguleerde marktwerking nu alleen betrekking op de ziekenhuiszorg. Verzekeraars onderhandelen op dit moment over 10% van een ziekenhuisbudget; dit betreft het zogenaamde B- segment. Het B- segment betreft de planbare zorg die verzekerd wordt door de basisziektekostenverzekering. Mensen zijn verplicht zich hiervoor te verzekeren. Planbare zorg betreft relatief eenvoudige, planbare ingrepen (bijvoorbeeld knieoperaties en liesbreukbehandelingen).
Dit betekent dat een verzekeraar voor het B- segment geen contracteerplicht met ziekenhuizen meer heeft. De prijzen van de ziekenhuisdiensten worden vastgesteld op basis van DBC’ s (diagnose- behandeling- combinaties). Een DBC is het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert (KPMG Gezondheidszorg, 2005). Door deze DBC’ s kan er beter onderhandeld worden met zorgverzekeraars. Het A- segment betreft de beschikbaarheidzorg. Dit is de zorg die altijd beschikbaar moet zijn voor acute gevallen. Voor het A- segment geldt wel een contracteerplicht. Dit betekent dat verzekeraars verplicht zijn contracten af te sluiten met ziekenhuizen. De prijzen voor DBC' s in het A- segment worden door de overheid vastgesteld en zijn dus in elk ziekenhuis gelijk. Het is de bedoeling dat in de loop van de komende vijf jaar een groter deel uit het A- segment wordt overgeheveld naar het B- segment. Het C- segment betreft aanvullende zorg, die niet wordt gedekt door de basisziektekostenverzekering. Mensen kunnen zich hiervoor wel aanvullend laten verzekeren. Denk hierbij aan ooglid- of buikwandcorrecties. Verzekeraars hebben geen contracteerplicht voor het C- segment.
Overheid
De overheid blijft in het nieuwe zorgstelsel verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg en moet bewerkstelligen dat het stelsel voor de gezondheidszorg goed is ingericht en goed functioneert.
Met het oog op het risico van situaties als in de VS, waar een deel van de bevolking niet verzekerd is, stelt de Nederlandse overheid grenzen aan de marktwerking. Verzekeraars zijn verplicht om contracten met zorgaanbieders af te sluiten wanneer het gaat om het A- segment. Hierdoor wordt de markt gereguleerd. Daarnaast wordt elke iedere burger verplicht gesteld om basisziektekostenverzekering af te sluiten. De overheid blijft verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg.
Zorgaanbieders
Aanbieders van zorg zullen gaan concurreren om de patiënt. Zorgaanbieders worden door diverse factoren gestimuleerd om de prijs en kwaliteit van hun prestaties te verbeteren.
Door de transparantie in de markt (de omvang, kwaliteit en kosten van aangeboden zorg worden zichtbaar gemaakt); door de inkooprol van de zorgverzekeraars en door de stapsgewijze liberalisering.
De zorgaanbieder moet klant- en marktgericht gaan werken, naar zowel de patiënt als de verzekeraar. Het bijzondere aan de zorgmarkt is dat de inkoper van zorg (de verzekeraar) niet de gebruiker is. Dit is immers de patiënt. Daarnaast zijn er ook nog andere belanghebbenden (patiëntenverenigingen, alternatieve aanbieders, toeleveranciers).
Marktwerking in de zorg veronderstelt dat de aanbieders van zorg onderling gaan concurreren met onderscheidend aanbod gebaseerd op een strategische keuze voor bepaalde kerncompetenties en concurrentievoordelen. Deze zorgverleningsmarkt bestaat nog nauwelijks, zorgverleners zijn niet gewend aan marktwerking.
Het nieuwe zorgstelsel implementeren is complex. Het zorgstelsel bestaat uit verschillende maatregelen en wetten. De meest ingrijpende wijzigingen worden in tabel 2.1 genoemd.
Maatregelen
Aanbodverruiming: dereguleren van het toelaten, plannen en bouwen van zorginstellingen
Vrije prijsvorming en afschaffen van contracteerplicht waar mogelijk, en invoering van transparante bekostigingssysteem van diagnose/ behandelcombinaties
Aanpassen van het verzekeringsstelsel, waarin zorgverzekeraars een belangrijke rol krijgen in de zorgsturing
Betere (informatie)positie van patiënten en verzekerden
Betere informatievoorziening door zorginstellingen aan zorgverzekeraars
Op marktwerking toegesneden regels en toezicht (worden per 1 januari 2006 uitgevoerd door de Nederlandse Zorg Autoriteit)
Tabel 2.1 Samenvatting van de meest ingrijpende wijzingen (IG&H Management Consultants, 2005)
De opkomende marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg leidt onder andere tot meer concurrentie tussen zorgaanbieders. Deze opkomende concurrentie maakt
patiënttevredenheid en het opbouwen van relaties met de patiënt extra belangrijk voor zorgaanbieders. In het volgende hoofdstuk wordt vanuit de literatuur gekeken welke factoren van invloed zijn op patiënttevredenheid en patiëntrelaties.
3. Literatuuronderzoek
In dit hoofdstuk wordt vanuit de literatuur gekeken welke factoren van invloed zijn op patiënttevredenheid en patiëntrelaties. Daarbij wordt specifiek gekeken naar onderzoeken die zijn gedaan in de gezondheidszorg.
Marketing in de gezondheidszorg heeft eind jaren ’70 zijn intrede gedaan. De noodzaak om marketing ook in dienstverlenende organisaties (profit en non-profit) toe te passen werd in deze tijd namelijk voor het eerst benoemd (Kotler, 1969).
Er is niet veel literatuur gepubliceerd op het gebied van zorgmarketing. Volgens Barr en Mcneilly (2003) heeft het gebrek aan kennis van marketing bij veel serviceprofessionals de ontwikkeling van zorgmarketing geremd. Volgens Hammond en Jurkus (1993) zagen veel professionals in de zorg marketing als ‘slechts reclame’, en daarom immoreel.
De meeste wetenschappelijke literatuur op het gebied van marketing in de zorg, richt zich op factoren van invloed op kwaliteitsperceptie, patiënttevredenheid en gedragintenties, en de relatie tussen deze variabelen. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in Amerika.
Voordat ingegaan wordt op de tevredenheid en relaties in de gezondheidszorg, zal eerst aandacht worden besteed aan ‘relationship marketing’ in het algemeen. Dit wordt beschreven in paragraaf 3.1. In paragraaf 3.2 wordt ingegaan op tevredenheid, commitment en gedragsintenties in het algemeen en specifiek in de zorg. Paragraaf 3.3 besteedt aandacht aan de factoren die van invloed zijn op patiënttevredenheid. Deze factoren worden de evaluatiecriteria genoemd. Paragraaf 3.4 besteedt aandacht aan andere belangrijke onderzoeken op het gebied van zorgmarketing en patiënt- arts relaties.
3.1 Relationship marketing
Relationship marketing is een marketingvorm die is ontstaan in de jaren tachtig. In relationship marketing ligt de nadruk op het bouwen van langetermijnrelaties met
klanten, en niet op afzonderlijke transacties. Relationship marketing wordt veel toegepast in de dienstensector.
Coviello, Brodie en Munro (1995) onderscheiden drie vormen van relationship marketing; database marketing, interaction marketing, network marketing.
Database marketing
Marketers gebruiken bij deze vorm van marketing vaak een database om zo een relatie te krijgen met klanten en deze relatie voor een tijd vast te houden. De relatie is vaak echter niet hecht, communicatie wordt aangestuurd en geleid door de aanbieder. Technologie kan de relatie wel persoonlijker maken, maar er blijft een bepaalde afstand. Nutsbedrijven zijn goede voorbeelden van bedrijven die database marketing toepassen.
Interaction marketing
Een hechtere relatie bestaat er wanneer er face-to-face interactie bestaat tussen klant en vertegenwoordiger van de aanbieder. Hoewel de dienst op zich belangrijk blijft, wordt waarde door mensen en sociale processen toegevoegd. Zowel de klant als de aanbieder zijn bereid te investeren in de relatie. Deze investering zou kunnen omvatten de tijd en informatie die samen gedeeld wordt. Deze vorm van marketing komt veel voor in business-to-business diensten en bij diensten waar koper en verkoper elkaar kennen en vertrouwen.
Network marketing
Dit type van marketing is gebaseerd op ‘netwerken’. Een goede netwerker brengt mensen met gezamenlijke belangen met elkaar in contact.
Gummesson (1999) beschrijft relationship marketing als volgt:
Marketing based on relationships, networks, and interaction, recognizing that marketing is embedded in the total management of the networks of the selling organization, the market, and society. It is directed to long-term, win-win relationships with individual customers, and value is jointly created between the parties involved.
Willenborg (2001) heeft een model ontwikkeld (‘conceptual model of Cooperative Consumer Relationships in Services’) dat ingaat op de relatie tussen consument en dienstaanbieder, gezien vanuit het oogpunt van de consument. De focus van het CCR model is op coöperatieve relaties. Het model is specifiek van toepassing op de dienstensector. Op dit model, toepasbaar in relationship marketing, zal in het volgende hoofdstuk dieper worden ingegaan. In hoofdstuk vier wordt namelijk de literatuur op het gebied van tevredenheid en relaties in de zorg vergeleken met het CCR model. Deze vergelijking wordt gemaakt, om de literatuur uit de zorgsector betrekking hebbende op patiëntrelaties, te vergelijken met relationship marketing literatuur. Het CCR model is hiervoor geschikt, omdat dit model specifiek van toepassing is in de dienstensector.
In relationship marketing zijn tevredenheid, commitment en gedragsintenties belangrijke termen. In de volgende paragraaf wordt hier allereerst in het algemeen op ingegaan, vervolgens wordt beschreven wat uit onderzoek in de gezondheidszorg op dit gebied gekomen is.
3.2 Tevredenheid, commitment en gedragintenties
In subparagraaf 3.2.1 worden algemene definities van de begrippen tevredenheid, commitment en gedragintenties gegeven. In de daarop volgende paragraaf wordt beschreven wat voor rol deze begrippen spelen in de zorg.
3.2.1 Definities
Klanttevredenheid
Klanttevredenheid is belangrijk voor marketers, omdat het een significante determinant is van retentie, positieve mond-op-mond reclame en loyaliteit (Bearden en Teel, 1983).
Zeithaml en Bitner (2003) beschrijven tevredenheid als volgt:
‘An attitude like judgment following a purchase act or a series of consumer product interactions.’
Klanttevredenheid is dus een vorm van klantattitude, die ontstaat na de dienst te hebben ervaren (Bearden en Teel, 1983; Churchill en Surprenant, 1982).
De termen tevredenheid en kwaliteit worden soms door elkaar gebruikt. Sommige onderzoekers menen echter dat de ‘ervaren kwaliteit van een dienst’ maar één van de componenten van klanttevredenheid is. Klanttevredenheid wordt ook bepaald door prijs/kwaliteit verhouding, persoonlijke- en situationele factoren (Zeithaml en Bitner, 2003).
Onder andere Kotler (1988) heeft dienstkwaliteit en klanttevredenheid aan elkaar gekoppeld. Hij zegt dat er sprake is van positieve en wezenlijke klanttevredenheid wanneer de klant een hoge mate van dienstkwaliteit ervaart, de ervaring moet dan gelijk of hoger zijn dan de verwachte dienstkwaliteit. De dienstkwaliteit is dus de vergelijking tussen verwachte dienst en ervaren dienst (Grönroos, 1984; Parasuraman, Zeithaml en Berry, 1985).
Commitment
Morgan en Hunt (1994) definiëren relationship commitment:
as an exchange partner believing that an ongoing relationship with another is so important as to warrant maximum effort at maintaining it; that is, the commited party believes the relationship is worth working on to ensure that it endures indefinitely.
Moorman, Zaltman en Deshpandé (1992) definiëren commitment als volgt:
Commitment to the relationship is defined as an enduring desire to maintain a valued relationship.
Op het gebied van relationship marketing bij diensten, geven Berry en Parasuraman (1991) aan dat relaties worden opgebouwd op basis van wederzijdse commitment.
Het proces waarin iemand loyaal wordt aan een specifiek merk, is een veelbesproken onderwerp. Eerst werd loyaliteit simpel gezien als het doen van herhalingsaankopen, maar door ontwikkeling in het consumentengedrag is duidelijk geworden dat het doen van herhalingsaankopen niet voldoende bewijs geeft voor loyaliteit.
Wanneer de attitude voor een merk centraal komt te staan bij de beslissing om wederzijdse relatie aan te houden, om zo dienst opnieuw af te nemen, dan wordt deze merkloyaliteit meer en meer gelijk aan commitment, zoals hierboven gedefinieerd (Morgan en Hunt, 1994). Assael (1987) definieert merkloyaliteit als ‘commitment naar een bepaald merk’ voortkomende uit bepaalde positieve attitudes.
Vertrouwen is een belangrijke determinant van relationship commitment (Achrol, 1991;
Morgan en Hunt, 1994). Moorman, Deshpandé en Zaltman (1993) definiëren trust als: ‘a willingness to rely on an exchange partner in whom one has confidence.’
Vooral in dienstverlening is dit vertrouwen belangrijk, aangezien een dienst veel experience en credence attributen bevat. Berry en Parasuraman (1991) geven aan dat in dienstenmarketing vertrouwen vereist is in een klant-bedrijf relatie. Berry en Parasuraman (1991) geven aan dat: ‘effective services marketing depends on the management of trust because the customer typically must buy a service before experiencing it.’
Gedragsintenties
Gedragsintenties zijn een uitkomst van het tevredenheidsproces (Anderson, Formell en Lehmann, 1994; Anderson en Mittal, 2000). Gedragsintenties kunnen onderverdeeld worden in twee categorieën: economisch gedrag en sociaal gedrag (Smith, Bolton en Wagner, 1999).
Economische gedragintenties hebben impact op de financiële situatie van een onderneming, voorbeelden van economische gedragintenties zijn: intentie tot herhalingsaankoopgedrag (Anderson en Mittal, 2000, Szymanski en Hanard, 2001), bereidheid om meer te betalen en intentie tot switchgedrag (Zeithaml, Berry en Parasuraman, 1996). Wanneer klanttevredenheid toeneemt, neemt de intentie tot retentie ook toe (Anderson et al, 1994; Anderson en Mittal, 2000 en Zeithaml et al, 1996), maar ook het werkelijke retentiegedrag neemt toe (Anderson en Mittal, 2000).
Sociale gedragintenties hebben impact op de reacties van andere bestaande en potentiële klanten, voorbeelden van sociale gedragsintenties zijn: het uiten van klachten (Tax, Brown en Chandrashekaran, 1998; Szymanski en Hanard, 2001) en mond-op-mond communicatie (Szymanski en Hanard, 2001). De informatie die door mond-op-mond communicatie wordt verspreid van bestaande klanten naar potentiële klanten, is een input voor de verwachtingen van potentiële klanten (Anderson et al, 1994).
Gedragintenties zijn cognitieve metingen van loyaliteit (Fisk en Brown, 1990).
3.2.2 Patiënttevredenheid, commitment en gedragsintenties in gezondheidszorg
2004; Woodsite et al, 1989) en op intentie tot positieve mond op mond reclame (Barksdale et al, 1997; Bendall-Lyon en Powers, 2004; Reidenbach en Sandifer- Smallwood, 1990).
De mate van patiënttevredenheid beïnvloedt de mate waarin gebruik wordt gemaakt van zorg en de mate van naleving van medische adviezen. Niet gebruik maken van zorg of het niet innemen van medicijnen heeft een negatieve invloed op het resultaat van zorgverlening. Dus de mate van patiënttevredenheid heeft een indirecte invloed (door meer gebruik te maken van zorg en medische adviezen op te volgen) op het resultaat van de zorgverlening
Mate van patiënttevredenheid heeft ook direct invloed op het resultaat van zorgverlening.
Tevreden patiënten boeken betere resultaten naar behandeling en hebben dan een betere gezondheidstatus dan ontevreden patiënten. Het is onduidelijk waarom deze relatie bestaat. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat een goede arts- patiëntrelatie en genezende waarde heeft. Een andere verklaring is dan het sociale aspect tijdens het herstelproces een genezende waarde heeft (Calnan, 1988).
Barksdale, Johnson en Suh (1997) hebben een onderzoek gedaan naar het proces van relatiebehoud tussen arts en patiënt. Er is in de zorgmarketing nog weinig onderzoek gedaan naar de factoren die van invloed zijn op het behoud van een patiënt- arts relatie.
Dit onderzoek onderscheidt zich daarnaast op de volgende gebieden:
- Naast de factor patiënttevredenheid worden ook andere factoren genoemd die van invloed zijn op de patiënt- arts relatie.
- Het onderzoek noemt drie verschillende soorten van commitment die het proces van relatiebehoud bepalen.
- Er wordt rekening gehouden de mate van keuzevrijheid van de patiënt.
Barksdale et al (1997) hebben een model ontwikkeld waarin verschillende factoren worden genoemd die van invloed zijn op de patiënt- arts relatie (zie figuur 3.1). Dit model is getoetst op zowel patiënten met volledige keuzevrijheid als op patiënten met een beperkte vrijheid in het kiezen van een arts.
Zoals uit figuur 3.1 op te maken, bestaat het model uit vier onafhankelijke variabelen (antecedentconstructen). De vier onafhankelijke variabelen hebben de volgende definities:
Patiënttevredenheid: Een houding van een patiënt met betrekking tot de vorige contacten met zijn/haar arts.
Investering in de relatie: Tijd, emotionele betrokkenheid, geld en de onthulling van persoonlijke zaken.
Beschikbare alternatieven: Het aantal andere mogelijke zorgaanbieders
Persoonlijke relatie: De mate waarin gepraat wordt over persoonlijke zaken, die niet direct met de zorgverlening te maken hebben (bijvoorbeeld gezinssituatie, werk e.d.).
Daarnaast bestaat het model uit drie integrale constructen. Morgan en Hunt (1994) lieten zien dat commitment een integraal construct is in het proces van relatiebehoud.
Onderzoekers in zowel organisatiegedrag (Allen en Meyer, 1990) als marketing (Kumar, Patiënt
tevredenheid
Persoonlijke relatie Mogelijke alternatieven
Normatieve commitment Continuerende commitment Affectieve commitment
Intentie tot positieve m-op-m reclame Intentie tot retentie
Investering in de relatie
+
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
- -
-
+ - +
Significantie relatie bij beide groepen gevonden
Alleen significante relatie bij patiënten met beperkte keuze gevonden
Alleen significante relatie bij patiënten zonder beperking in keuzevrijheid gevonden Bij beide groepen geen significante relatie gevonden
-
Figuur 3.1 Relatiebehoud model, Barksdale (1997)
Affectieve commitment: De mate waarin een patiënt een emotionele gehechtheid voelt met haar/zijn arts.
Continuerende commitment: De mate waarin een patiënt de noodzaak voelt om de relatie met een arts aan te houden. Deze commitment is gebaseerd op de investeringen die de patiënt ervaart wanneer hij/zij naar een andere arts zou moeten.
Normatieve commitment: De mate waarin een patiënt de verplichting voelt de relatie met een arts aan te houden. Deze commitment is gebaseerd op gevoel van normbesef/ verantwoordelijkheid om de relatie te behouden.
Hierop gebaseerd, spelen deze drie componenten van commitment een integrale rol in het model.
Het model bestaat uit twee afhankelijke variabelen (resultaat constructen); intentie tot retentie en intentie tot positieve mond-op-mond reclame. Deze resultaatconstructen zijn gericht op het toekomstige gedrag van de patiënt, als resultaat van de ervaringen in de relatie met de arts.
Uit het onderzoek van Barkdale et al (1997) is naar voren gekomen dat patiënten met volledige keuzevrijheid andere redenen hebben om bij hun arts te blijven en hun arts aan te bevelen, dan patiënten met een beperkte keuzevrijheid.
Patiënttevredenheid heeft een positieve invloed op affectieve commitment. Dus patiënten die tevreden zijn, willen graag hun arts blijven zien. Ze voelen zich goed bij hun arts. Dus de mate van affectieve commitment is een sterke voorspeller van klanttevredenheid (Coulter en Ligas, 2004 en Barksdale et al, 1997).
Volgens Barksdale et al (1997) zijn er ook nog andere vormen van commitment waardoor een patiënt bij een arts blijft. Ten eerste kan een patiënt bij een arts blijven omdat de patiënt teveel investeringen ervaart wanneer zij naar een andere arts zou moeten (continuerende commitment). Wanneer er weinig alternatieven zijn en er veel in de relatie is geïnvesteerd, zal de continuerende commitment groter zijn dan wanneer er veel alternatieven zijn en weinig in de huidige arts- patiënt relatie is geïnvesteerd. Ten tweede kan een patiënt bij een arts blijven, omdat de patiënt zich daartoe verplicht voelt, omdat de patiënt een persoonlijke band met de desbetreffende arts heeft (normatieve commitment).
Patiënten met volledige keuzevrijheid hebben andere redenen om bij hun arts te blijven of hun arts aan te bevelen dan patiënten met een beperkte keuzevrijheid. Patiënten met volledige keuzevrijheid vinden affectieve commitment erg belangrijk om de relatie met de arts aan te houden. Wanneer deze affectieve commitment niet aanwezig is, zullen ze niet naar hun arts terugkeren. Voor patiënten met een beperkte keuze zijn continuerende commitment en tevredenheid significante factoren om terug te keren naar hun arts (Barksdale et al, 1997).
Hoewel het onderzoek van Barkdale et al (1997) is uitgevoerd in de VS, heeft het onderzoek voor het theoretisch kader gebruik gemaakt van algemeen geldende theorieën.
Dit theorisch kader is ook op de Nederlandse markt van toepassing.
Een beperking van het onderzoek is dat er geen longitudinaal onderzoek heeft plaatsgevonden, maar een onderzoek met een eenmalige meting. Hierdoor zeggen de resultaten niets over het eigenlijke gedrag, alleen maar over de intenties.
Het onderzoek gaat over de relatie tussen arts en patiënt. Er wordt in het onderzoek geen duidelijkheid gegeven over wat voor soort arts het gaat. Er wordt in het onderzoek een voorbeeld van een vraag gegeven waarbij men het heeft over ‘primary health care’, waaruit op zou kunnen worden gemaakt dat het om eerste lijnszorg gaat.
In de volgende paragraaf wordt beschreven welke factoren van invloed zijn op patiënttevredenheid. Deze paragraaf is gebaseerd op onderzoeken die zijn uitgevoerd in de gezondheidszorg.
3.3 Evaluatiecriteria
Deze paragraaf beschrijft de factoren die van invloed zijn op de evaluatie en beoordeling van zorgverlening. Er wordt in deze paragraaf vooral gekeken naar de invloed van verschillende dimensies in zorgverlening op patiënttevredenheid.
Er zijn meerdere onderzoeken gedaan naar de invloed van verschillende dimensies in de zorgverlening op patiënttevredenheid en gedragintenties (tot retentie en positieve mond op mond reclame) in de zorg. Op basis van verschillende onderzoeken (Woodside et al, 1989; Reidenbach en Sandifer-Smallwood, 1990; Zifto-Baliga en Krampf, 1997; de Ruyter en Wetzels, 1998; Amyx et al 2000 en Bendall-Lyon en Powers, 2004) kunnen de dimensies van zorgverlening onderverdeeld worden in: resultaat-, structuur- en procesdimensies. De onderzoeken van Woodside et al (1989), Reidenbach en Sandifer- Smallwood (1990), Zifto-Baliga en Krampf (1997) en Bendall-Lyon en Powers (2004) hebben betrekking op ziekenhuiszorg. Het onderzoek van de Ruyter en Wetzels (1998) heeft betrekking op huisarstenzorg. Het onderzoek van Amyx et al (2000) betreft een onderzoek naar de relatie tussen patiënt en arts (kan zowel een huisarts als een arts/
specialist in een ziekenhuis betreffen).
Zifto-Baliga en Krampf (1997) maken in hun onderzoek onderscheid tussen resultaat, proces- en structuurdimensies bij de evaluatie van zorgverlening. De Ruyter en Wetzels (1998) maken in hun onderzoek onderscheid tussen proces attributen en resultaat attributen bij de evaluatie van zorgverlening. Deze indeling komt overeen met de indeling van Grönroos (1984). Volgens hem evalueert een klant de kwaliteit van een dienst op basis van de functionele kwaliteit van het proces en de technische kwaliteit van het
Woodsite et al (1989) en Reidenbach en Sandifer-Smallwood (1990) maken gebruik van het Servqualmodel (Parasuraman et al, 1985) om de zorgverlening te beoordelen. Dit model bestaat uit hoofdzakelijk uit procesdimensies.
Amyx et al (2000) onderzoeken wat de invloed is van resultaatdimensies en de mate van keuzevrijheid om zelf een arts te kiezen op de patiënttevredenheid.
In subparagraaf 3.1.1 wordt ingegaan op de factor ‘resultaat’. Vervolgens wordt in subparagraaf 3.1.2 aandacht besteed aan de factor ‘structuur’ In subparagraaf 3.1.3 wordt de invloed van de dimensie ‘proces’ van zorgverlening beschreven. Ten slotte wordt in subparagraaf 3.1.4 gesproken over de invloed van keuzevrijheid van de patiënt op tevredenheid.
3.3.1 Resultaat
Zorgverlening is een dienst waarbij de technische kwaliteit van de dienst, ook na gebruik ervan, moeilijk kan worden beoordeeld. Dit betekent dat de patiënt moet vertrouwen op de kwaliteit van de dienstverlening, omdat het voor de patiënt onmogelijk is om de kwaliteit te beoordelen. Patiënten zien het resultaat van zorgverlening als essentieel en erg belangrijk, maar patiënten hebben het gevoel te weinig kennis te hebben om de kwaliteit van de medische diagnose te beoordelen. De kwaliteit die patiënten ervaren in de gezondheidszorg is dus een andere dan de puur klinische kwaliteit van gezondheidzorg (Reinhardt, 1998).
Zifko-Balinga en Krampf (1997), de Ruyter en Wetzels (1998) en Amyx et al (2000) geven in hun onderzoeken aan dat de evaluatie van zorgverlening mede afhankelijk is van de perceptie van de resultaatdimensies in de zorgverlening.
Zifko-Balinga en Krampf (1997) beschrijven de resultaatdimensies in de zorgverlening als: “De perceptie van de klant over het resultaat van het proces van dienstverlening”.
Vroeger werden resultaten in ziekenhuizen gemeten op basis van ‘harde’ data als sterftecijfers of duur van het verblijf. Maar resultaten zijn percepties; als patiënten zich niet beter voelen, dan zijn ze nog niet genezen.
Uit het onderzoek van Zifko-Baliga en Krampf (1997) komt naar voren dat patiënten het resultaat van zorgverlening aan de hand van twee dimensies evalueren; de lichamelijke genezing en de emotionele/geestelijke genezing. Consumenten vinden niet alleen de lichamelijke genezing (verbetering van lichamelijk welzijn, verbeterde kwaliteit van leven) belangrijk, maar ook de geestelijke genezing (verbetering van emotioneel welzijn, minder stress). Beiden moeten meegenomen worden wanneer resultaten worden gemeten, het komt voor dat patiënten vinden dat de emotionele kant van de genezing verwaarloosd wordt.
De Ruyter en Wetzels (1998) geven aan dat het feit of diagnostische en therapeutische interventies het verwachte effect hebben op de patiënt, het resultaat van de zorgverlening weergeeft. Doordat de zorgverlening erg complex is, is een helder resultaat niet altijd duidelijk. In het geval van een bezoek aan een algemeen arts, is het door de diversiteit van gezondheidsproblemen in de eerstelijnszorg, vaak erg moeilijk om het resultaat van
zorgverlening in te schatten. Daarnaast is het moeilijk om het effect van de zorgverlening op de lichamelijke en psychische conditie van de patiënt op een betrouwbare manier te meten. Dit heeft geleid tot het concept van ‘intermediate outcome’. ‘Intermediate outcome’ kan worden gedefinieerd als: ‘Een meetbaar dienstaspect, kenmerkend voor de dienst’. Dit concept is een indicatie voor definitieve resultaten. De meting van perceptie (over bijvoorbeeld de kwaliteit) en gedragsmetingen (bijvoorbeeld gehoorzaamheid) zijn belangrijk voor het meten van resultaat van dienstverlening.
Bijvoorbeeld, het resultaat van zorgverlening van patiënten met een hoge bloeddruk kunnen naast de effecten van een verlaagde bloeddruk, worden gemeten op basis van subjectieve performance indicatoren (zoals de mate van geruststelling en naleving van medische adviezen).
Uit het onderzoek van de Ruyter en Wetzels (1998) komt naar voren dat een positieve perceptie van het resultaat van zorgverlening noodzakelijk is voor een positieve evaluatie over de dienst. Tevens blijkt uit dit onderzoek dat de perceptie van het resultaat van zorg een sterkere invloed op de evaluatie heeft wanneer de medische dienst te maken heeft met tastbare zaken (bijvoorbeeld een recept of doorverwijzing bij bijvoorbeeld een infectie van de huid). Wanneer het resultaat van de dienst minder tastbaar is (bijvoorbeeld begrip of emotionele steun bij psychische problemen), heeft het de perceptie van het proces van zorgverlening een sterkere invloed op de evaluatie (zie figuur 3.2).
Volgens Amyx et al (2000) spelen tastbare zaken vaak een belangrijke rol bij de evaluatie van de technische kwaliteit van zorgverlening Patiënten zijn daarom vaak geneigd hun
Perceptie van proces
Perceptie van resultaat
Evaluatie van de
dienst +
+ +
Tastbaarheid van het doel
van de zorgverlening
+ -
Figuur 3.2 Impact van proces en resultaat attributen op de evaluatie van de dienst
was. De patiënttevredenheid neemt dus toe wanneer het resultaat van de dienst voldoet aan de verwachting.
Uit het onderzoek van Amyx et al (2000) kwam verder naar voren dat, onafhankelijk van de mate van keuzevrijheid, patiënten meer tevreden bij een goed resultaat van de behandeling. Patiënten zetten dus hun gezondheid op de eerste plaats, een positieve perceptie over resultaat is dus noodzakelijk voor een positieve evaluatie.
3.3.2 Structuur
Zoals in de vorige subparagraaf naar voren kwam, is de technische kwaliteit van zorg voor een patiënt extreem moeilijk in de schatten. Andere kenmerken in de zorgverlening, zoals wachttijden of de beveiliging van een parkeerterrein, zijn vanuit het perspectief van het personeel minder belangrijk, maar kunnen voor de zorgconsument een belangrijke kwaliteitsindicator zijn (Bendall-Lyon and Powers, 2001).
Zifko-Balinga en Krampf (1997) en Bendall-Lyon en Powers (2004) geven in hun onderzoeken aan dat de evaluatie van zorgverlening mede afhankelijk is van de perceptie van de structuurdimensies in de zorgverlening.
Volgens Bendall-Lyon en Powers (1997) betreft de structuur van de dienst de fysieke omgeving (comfort, reinheid, inrichting van kamers), en de faciliteiten (voeding, parkeermogelijkheden). Volgens Zifko-Baliga en Krampf (1997) valt de veiligheid en het algemene imago van de zorgaanbieder ook onder deze dimensie. In het geval van zorgverlening in een ziekenhuis, kan structuur worden gedefinieerd als het ziekenhuis zelf, inclusief fysieke faciliteiten en omgeving (Zifko-Balina en Krampf, 1997).
Uit onderzoek van Zifko-Baliga en Krampf (1997) komt naar voren dat patiënttevredenheid positief wordt beïnvloed door verschillende structuur dimensies van zorgverlening. Uit dit onderzoek naar kwaliteitsperceptie onder ziekenhuispatiënten, kwam naar voren dat patiënten de ‘voorzieningen’ in een ziekenhuis en de
‘betaalprocedure’ van een ziekenhuis als de belangrijkste structuurdimensies zien. De evaluatiecriteria die vallen onder ‘voorzieningen’ hebben te maken met ondersteunende diensten als voeding, parkeermogelijkheden en ‘support groups’. De tweede dimensie
‘betaalprocedure’ heeft te maken met de duidelijkheid en nauwkeurigheid van het betalingssysteem. Hoewel de betaling niet plaatsvindt in het ziekenhuis, beïnvloedt het wel de perceptie van de zorg. Het ziekenhuis wordt gezien als de structuur waarbinnen de zorg plaatsvindt.
Het is volgens Zifko-Baliga en Krampf (1997) onduidelijk of de gepercipieerde kwaliteit van artsen of andere zorgaanbieders wordt beïnvloed door de gepercipieerde kwaliteit van de structuurdimensies. Aannemelijk is dat een goed werkende verhouding tussen zorgaanbieders (bijvoorbeeld artsen) en het ziekenhuis (de structuur) de patiënt zullen helpen.
Ook uit onderzoek van Bendall-Lyon en Powers (2004) komt naar voren dat patiënttevredenheid positief wordt beïnvloed door verschillende structuur dimensies van zorgverlening. In dit onderzoek valt onder structuurdimensies onder andere: de ziekenhuiskamer (beleefdheid van het huishoudelijke personeel, hoe schoon de kamer is, staat van de meubels, temperatuur, stilte in de nacht), de voeding (beleefdheid van het personeel dat het eten brengt, temperatuur van het eten, algemene tevredenheid over het eten), de toegankelijkheid (wachttijden, beleefdheid van personeel op spoedeisende hulp, algemene beoordeling spoedeisende hulp) en verplegend personeel (vaardigheden en kennis van verpleging, tijd die er aan je wordt besteed, beleefdheid en respect dat de verpleging toont). Uit dit onderzoek komt naar voren dat patiënten de verpleging en de toegankelijkheid van zorg als structuurdimensies zien, dus als een vast onderdeel van het ziekenhuis.
Uit onderzoek van Bendall- Lyon en Powers (2004) komt naar voren dat structuur- en proceseigenschappen ongeveer een even grote positieve significante invloed hebben op de tevredenheid van patiënten. Volgens Bendall-Lyon en Powers (2004) is in kwaliteitsonderzoeken van de afgelopen jaren, door de grote nadruk op proces en resultaat, structuur vaak buiten beschouwing gelaten.
3.3.3 Proces
Zifko-Balinga en Krampf (1997), de Ruyter en Wetzels (1998) en Bendall-Lyon en Powers (2004) geven in hun onderzoeken aan dat de evaluatie van zorgverlening mede afhankelijk is van de perceptie van de procesdimensies in de zorgverlening.
Volgens Zifko-Balinga en Krampf (1997) is ‘proces’: “De perceptie van klanten over de interactie met personeel en met elkaar in de dienstomgeving tijdens de dienst”. De algemene procesdimensies zijn: Interactiviteit, responsiviteit, vriendelijkheid, beleefdheid, bekwaamheid, toegankelijkheid, communicatie en beschikbaarheid.
Uit onderzoek van Zifko-Baliga en Krampf (1997) komt naar voren dat patiënttevredenheid positief wordt beïnvloed door verschillende procesdimensies van zorgverlening. In het onderzoek is onderscheid gemaakt tussen procesdimensies van artsen, verpleegkundigen en ondersteunend personeel. Voorbeelden van procesdimensies waarop artsen beoordeeld worden: Professionele expertise, beoordeling hoe de patiënt zich voelt, interactieve communicatie, imago, tekortkomingen. De eerste twee dimensies geven aan hoe patiënten de vaardigheden en de behandeling van de arts ervaren. De dimensie ‘professionele expertise’ bevat criteria als: de door de patiënt ervaren professionaliteit, bekwaamheid, eerlijkheid en respect van de arts. De dimensie
‘beoordeling hoe de patiënt zich voelt’ betreft de perceptie over de behandeling van patiënten. Deze dimensie is gerelateerd aan criteria als: de arts heeft genoeg tijd voor de patiënt, de arts luistert naar de patiënt, de arts kalmeert patiënten. De dimensie
‘interactieve communicatie’ bevat activiteiten als: communicatie tussen arts en patiënt,
