NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen

NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen

Peter Arnold, dermatoloog Ede-Wageningen Hilde v.d. Poorte, huisarts Renkum

Is acute zorg voor deze cutane (pre)maligniteit noodzakelijk? In 1^e of 2^e lijn?

Clinic 2022

Waar gaan we het over hebben?

I Waarom spreken we tegenwoordig van een huidkanker epidemie?

II Wat is daar de oorzaak van?

III Welke soorten huidkanker zijn er eigenlijk?

Quiz !

IV Welke problemen levert dit op voor huis- & huidartsen?

V Waarom kan de NHG Standaard hierbij behulpzaam zijn?

VI Take home messages…

I Waarom een ‘epidemie’?

• Incidentie basaalcelcarcinoom tussen ‘73 en ‘09 verviervoudigd

• Incidentie melanoom tussen ‘90 en ‘18 eveneens verviervoudigd

• Stijging gaat maar door: tegenwoordig krijgt 1:6 Nederlanders een vorm van huidkanker; 1:50 het melanoom

• In 2025 verwacht men 2x zoveel gevallen van huidkanker dan in 2015

II Wat is de oorzaak van de epidemie?

• Toegenomen welvaart sinds jaren ‘60 vorige eeuw:

jaarlijkse zonvakanties aan de Middellandse Zee, al dan niet samen met roken (-> kans op

huidkanker neemt toe) en alcohol (-> op strand roes uitslapen en verbranden)

• Vergrijzende bevolking: hoe ouder je wordt, hoe groter de kans om ooit kanker te krijgen…

• In reclame is bruine huid een schoonheidsideaal en daarom enorme toename gebruik zonnebank

• Evolutie van agrarisch land (hele jaar buiten) naar

‘kantoorland’ (alleen in weekend buiten en daarom verhoogde kans op verbranding)

II Wat is de belangrijkste oorzaak?

Mensen met rood of (donker)blond haar en blauwe ogen realiseren zich onvoldoende dat hun blanke huid alleen geschikt is voor de

hoeveelheid zonlicht die tussen Noorwegen en België op aarde valt…

…en dat je tijdens fietsen, wandelen, tuinieren, varen, etc. ook heel veel UV- licht op je huid krijgt, zelfs als het

bewolkt is!

III Welke soorten huidkanker zijn er eigenlijk?

1)Basaalcelcarcinoom

(± 55.000 in 2020)

2)Plaveiselcelcarcinoom

(± 15.000 in 2020)

3)Melanoom (± 7000 in 2020)

4)Overige zeldzame vormen van

huidkanker (incidentie* < 3)

* Per 100.000 persoonsjaren en gestandaardiseerd voor leeftijdsopbouw

III Hoe herken ik een basaalcelcarcinoom?

1) nodulair: huidkleurig

parelmoerbultje met uitgezette bloedvaatjes en soms centraal zweertje

2) Superficieel: ‘eczeemplek’ die NIET reageert op

corticosteroïdzalf 3) Sprieterig of

‘micronodulair’groeiend:

onduidelijk afgebakend

gebied met parelmoerglans, zweertjes en korstjes

N.B. sprieterig groeiend BCC m.n. in H-zone gelaat

gevaarlijk!

III Hoe herken ik een plaveiselcelcarcinoom?

• Ligt in een gebied met

‘actinische keratosen’: rode, schilferende zonlicht-schade plekjes

• Huidkleurige tot paarse bult met centraal hoornplug

• Geleidelijke groei in maanden tijd vanuit “geïndureerde” AK

N.B. benigne kerato-acanthoom oogt idem, doch is in slechts enkele weken tijd zonder precursor laesie ontstaan...

(PA biopt: “goed gediff. PCC”)

III Hoe herken ik een melanoom?

Als een moedervlek volgens de abcde regel

verandert… (asymmetrie, onduidelijke ‘border’,

≥ 3 ‘colors’, diameter ≥ 5 mm, elevatie / evolutie in tijd qua grootte, vorm en kleur)

III Wees extra bedacht op een melanoom bij

• > 50 moedervlekken

• “ugly duck sign”

• Man: rug, vrouw: been

N.B. teledermatologie is vooralsnog onbetrouwbaar om de

diagnose melanoom te stellen (ook niet met dermatoscopie afb.)

Quiz !

• 5 casus

• Wat is dit?

• Ga staan als het binnen 1 week naar de 2^e lijn moet

• Blijf zitten als het in de 1^e lijn kan blijven of zonder spoed verwezen moet worden

Casus 1

• Man, 57 jaar

• Jarenlang

moedervlek arm

• Partner: “nu anders dan vroeger!”

Casus 2

• Man, 64 jaar

• Jeukende

moedervlek op rug

Casus 3

• Vrouw, 27 jaar

• Na prikaccident met naald een bloedend bultje op arm

Casus 4

• Vrouw, 68 jaar

• Buurvrouw had ook zo’n bultje en dat bleek huidkanker te zijn!

• Al jaren

aanwezig…

Casus 5

• Man, 49 jaar

• In korte tijd

ontstaan puistje onder neus

• Wordt snel groter

Antwoorden

1) Melanoom -> spoed 2^e lijn 2) Verruca seborrhoïca -> 1^e

lijn

3) Granuloma

teleangiectaticum -> 1^e lijn, doch altijd PA t.u.v.

amelanotisch melanoom!

4) Dermale naevus naevocell.

-> 1^e lijn / Padberg Kliniek (bij cosmetisch bezwaar)

5) Kerato-acanthoom -> spoed 2^e lijn

IV Problemen huis- & huidartsen

• HA vindt het moeilijk om te differentiëren tussen gevaarlijke / ongevaarlijke huidbultjes ->

1) onschuldige actinische keratosen (AK’s), benigne moedervlekken & ouderdomswratten onterecht naar dermatoloog (ten koste van eigen risico pat.)

2) huidmaligniteiten soms niet tijdig herkend of inadequaat behandeld (soms ten nadele van prognose pat.)

• Dermatoloog heeft in de huidige ‘huidkanker- epidemie’ steeds minder tijd om iedere

huidkankerpatiënt de juiste zorg & aandacht te geven…

 mede door het tekort aan dermatologisch onderwijs tijdens de opleiding

V NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen [theorie]

Beslisbomen & tabellen met plaatjes:

* Hoe / welke diagnostiek?

* Kan therapie in 1^e of 2^e lijn?

* Welke therapie 1^e keus?

A) huidkleurige huidafwijkingen met een glad oppervlak:

derm. naevus / (dermato)fibroom / molluscum contag. / BCC / etc.

B) idem met keratotisch / schilferend opp.: verr. seb. / chondroderm. nod. hel. / AK / PCC / BCC / etc.

C) niet huidkleurige huidafw. met glad opp.: angioom / naevus / lentigo sol. / SSM / etc.

D) idem met ker. / schilf. opp.: verr. seb. / AK / BCC / etc.

Bij twijfel wordt de HA aangeraden om een 3 mm biopt* af te nemen om histologisch zekerheid te verkrijgen. PA

bepaalt dan of laesie in HA praktijk of door dermatoloog verwijderd moet worden… (* NOOIT uit vermoeden

melanoom of liever niet uit kerato-acanthoom (KA))

V Beslisbomen & tabellen met plaatjes: diagnostiek

• Solitaire AK? -> N² x 2 (tot 2 mm buiten randzone!) in HA praktijk

• Multipele AK? -> Efudix® crème 4 weken 2dd in HA praktijk

• Superficieel BCC / m. Bowen buiten H-zone gelaat, primair, < 2 cm Ø -> excisie met 3 mm marge / Efudix® crème 4 wk 2dd / (indien Ø ≤ 5 mm) N² x 2 in HA praktijk

V Beslisbomen & tabellen met plaatjes: therapie 1^e of 2^e lijn?

V Beslisbomen & tabellen met plaatjes: therapie 1^e of 2^e lijn?

• Atypische naevus -> ellipsexcisie met 2 mm marge in lengte-richting in HA

praktijk (NB bij twijfel of het toch geen SSM is, kan foto worden gemaakt en na 6-8 weken opnieuw:

objectieve verandering pleit voor SSM -> 2^e lijn!)

• Ieder PCC / KA (o.i. m.n. indien in gelaat gelegen)

/ sprieterig (of micronodulair) of in H-zone

gelaat gelegen BCC / ieder recidief ca. / SSM -> dermatoloog

V NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen ^[praktijk]

• Aanvankelijk erg moeilijk toepasbaar^!

(maar oefening baart kunst…)

• Kijken # zien, Zien # herkennen, her- kennen = weten! (“1,5 lijn” project GV positief resultaat...)

• Veel onbewuste praktische kennis- hiaten door onvoldoende onderwijs of onjuist bij opleider aangeleerde technieken (NVDV dringt al jaren bij NHG/LHV aan op verplichte stage dermatologie in HA opleiding)

• Onterechte ‘biopteerangst’

V NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen [praktijk]

Benodigdheden biopteren

• verdovingsvloeistof (bij voorkeur met adrenaline)

• 1cc spuitje met oranje naald

• Disposable punch biopt 3 mm (evt. ook 4/6/8)*

• klein (!) chirurgisch pincet en schaartje

• flesje met 70% ferrichloride en wattenstaafje

• PA potje met formaldehyde

• PA aanvraagformulier (vraag bij verdenking BCC nadrukkelijk naar type!)

• pleister

*dan wel hechten noodzakelijk…

V NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen ^[praktijk]

Techniek biopteren

• Laesie eerst met pen aftekenen en dan verdoven (bij voorkeur altijd

“field block” (= rondom) en NIET onder!)

• Huid met duim en wijsvinger

loodrecht op huidlijnen oprekken

• Met andere hand punchbiopt loodrecht op huid in

afgetekende deel ‘links-rechts- links draaiend’ steken tot dit niet dieper kan

Techniek biopteren (vervolg)

• Punchbiopt weggooien, met pincet het ovale huidbiopt zachtjes omhoog trekken, aan

onderkant afknippen en in PA potje doen

• Wondje even aanstippen met ferrichloride / pleister plakken

V NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen ) [praktijk]

Benodigdheden ellips excisies (niet in gelaat)

• verdovingsvloeistof (bij voorkeur met adrenaline)

• 5 cc spuitje met blauwe naald

• mesje nr 15 met handvat & klein (!) pincet

• electrocoagulator

• naaldvoerder, vicryl 3.0 en etilon 3.0

V NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen ) [praktijk]

Techniek ellips excisies (A)

• Rand van laesie eerst met pen aftekenen, met aanbevolen marge (2 à 5 mm) ellips in richting lymfklieren tekenen (B:L = 1:3!) en dan verdoven (bij voorkeur altijd “field block” (= rondom) en

NIET onder!)

• Met ene hand ellips tussen duim en wijsvinger oprekken en met andere hand met mesheft in hoek van 70° loodrecht op huidopp. snijden tot vetweefsel zichtbaar wordt (-> “eilandje”)

• Hoek met pincet vastpakken en omhoogtrekkend preparaat aan onderzijde lossnijden en markeren

V NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen [praktijk]

Techniek ellips excisies (B)

• Bloedende vaatjes met pincet pakken en dichtbranden met electrocoag.

• Centraal oplosbare hechting leggen (ene kant van diep -> opp. en aan andere kant van opp. -> diep); in richting ellips knopen aantrekken!

• Zonder spanning etilon hechtingen aanbrengen en na 10-14 dagen

verwijderen

VI Take home messages (A)

*Acute zorg in 2^e lijn is noodzakelijk voor A Verdenking melanoom

- Als er klinisch geen enkele twijfel is (asymmetrie in 2 dimensies qua kleur en/of vorm of spontaan bloeden)

- Als foto van nu en van 6-8 weken

geleden –toen moedervlek nog dubieus verdacht was- veranderingen laat zien

- Let op verloop in de tijd. Als de

huidafwijking al jaren onveranderd aanwezig is, is het per definitie geen huidkanker!

- CAVE onbetrouwbare anamnese door (beginnende) dementie

- Vraag evt. om oude (pas)foto ter vergelijking

VI Take home messages (B)

*Acute zorg in 2^e lijn is noodzakelijk voor B Verdenking (recidief) PCC (ook kerato- acanthoom in HH gebied !)

C Middels biopt bevestigd sprieterig groeiend BCC in H zone gelaat

Alle overige cutane (pre)maligniteiten kunnen in

principe in 1^e lijn worden behandeld, behalve als de NHG Standaard bij deze PA en VG alsnog 2^e lijn

adviseert (doch dan geen haast)

VI Take home messages (C)

• Neem nooit een 3 mm biopt uit een voor melanoom verdachte laesie

m.u.v. m. Dubreuilh (lentigo maligna)

• Als een biopt uit een kerato-

acanthoom geen ‘goed’ doch een

‘matig’ of ‘slecht’ gedifferentieerd PCC laat zien, was anamnese

onbetrouwbaar

VI Take home messages (D)

*Als in de H-zone van het gelaat een

sprieterig / micronodulair groeiend BCC door de ass. van de huisarts als een AK wordt beschouwd en abusievelijk met N2 behandeld, ontstaan uiteindelijk enorm diepe en grote defecten -> daarom daar bij voorkeur alleen N2 in gelaat door HA zelf en bij twijfel eerst 3 mm biopt voor PA

VI Take home messages (E)

Teledermatologie is niet geschikt voor de beoordeling van

• gepigmenteerde huidafwijkingen (te groot risico op fout-negatieve diagnoses)

• benigne of maligne karakter van tumor (pas als histologie van 3 mm biopt bekend is, kan met

pat./familie gesproken worden over prognose en ther. opties (en pas daarna kan weloverwogen keuze worden gemaakt om dit wel of niet te

doen…)

Bedankt voor jullie aandacht!

Zijn er nog vragen?