Aan: het bestuur van de Vereniging de Drentsche Patrijshond Van: de Werkgroep DNA
Betreft: von Willebrand Disease, type 1 (vWD1)
Nieuw Vennep, 26 november 2019
Inleiding
Het bestuur van de vereniging “De Drentsche Patrijshond” (VDPH) heeft in de herfst van 2017 een aantal vragen voorgelegd aan de werkgroep met betrekking tot de voortgaande discussie binnen de VDP omtrent het beleid inzake vWD1. Deze vragen richtten zich op het achterhalen van meldingen van (klinische) lijders; het achterhalen van initiatieven die er in het verleden zijn geweest met
betrekking tot vWD1; het krijgen van duidelijkheid omtrent de betrouwbaarheid van de bestaande test en ten slotte het onderzoeken van de mogelijkheid om een specifieke DNA-test te ontwikkelen indien er gerede twijfels zijn over de volledigheid van de bestaande test.
De werkgroep heeft deze opdracht aanvaardt en is – binnen haar mogelijkheden – daarmee aan de slag gegaan. Het hier neergelegde eerste resultaat van de werkzaamheden is niet geheel zonder moeilijkheden tot stand gekomen. Het een en ander met name door gezondheidsproblemen die bij of rond enkele leden van de werkgroep optraden.
Werkwijze
Allereerst heeft de werkgroep een inventarisatie gemaakt van de discussie rondom vWD1 zoals die in het begin van deze eeuw binnen de VDPH is gevoerd. Daarbij is vooral gebruik gemaakt van verslagen van Algemene ledenvergaderingen en notulen van de Fok Begeleidingscommissie (FBC). Daarnaast is met enkele leden van de VDPH die indertijd betrokken waren bij die discussies contact opgenomen.
Ook is een aantal leden die zich nu en ook in de afgelopen decennia hebben geweerd uitgenodigd voor een overleg met de werkgroep. Dat laatste is overigens door die leden geweigerd, wat de werkgroep betreurt. Vervolgens is nagegaan welke onderzoeken specifiek gericht op vWD1 bij de Drentsche Patrijshond bestaan. Tevens is er gekeken naar onderzoeken gericht op vWD1 bij andere rassen. Ook is er contact opgenomen met diverse laboratoria om antwoord te krijgen of en hoe de huidige aangeboden test is gevalideerd. Een andere activiteit betrof het in kaart brengen van het aantal geteste honden, de uitslagen en hun betekenis. Later uitgebreid met een beknopte inventarisatie onder diverse dierenartsen omtrent hun mogelijke ervaringen met vWD1 bij de Drentsche Patrijshond. Voor alle duidelijkheid: de werkgroep heeft zich nadrukkelijk niet beziggehouden met het bestaande fokbeleid en de eventuele gevolgen die bevindingen van de werkgroep daarvoor zouden kunnen hebben. De werkgroep laat dat over aan het bestuur van de vereniging.
Discussie binnen de VDPH
Sinds langere tijd is binnen de VDPH discussie hoe om te gaan met deze ziekte. Die discussie komt met pieken en dalen steeds weer terug. Ten einde een zo goed mogelijk overzicht te krijgen van de inhoud van die discussie is binnen de verzameling schriftelijk neergelegde verenigingsstukken nagegaan hoe die discussie heeft vorm gekregen. Alhoewel er ook al eerder sprake was van aandacht heeft de werkgroep haar pijlen gericht op de periode vanaf 1999 tot 2004. De werkgroep heeft zich met name gericht op de verslagen van de Algemene Ledenvergadering van de VDPH, de jaarverslagen van de FBC en publicaties in Onze Drent (OD). Helaas is slechts een deel van de discussie te achterhalen in de
vastgelegde stukken. Onderstaand volgt een chronologisch overzicht:
Jaar Beschrijving
1999 In een ingezonden brief, geplaatst in OD, ergert een dierenarts zich over een publicatie van het bestuur over de ziekte vWD1. Hij is van mening dat eerst overleg moet worden gevoerd met Dr. Slappendel van de Faculteit voor Diergeneeskunde in Utrecht.
2000 In OD van februari verschijnt een artikel van Riek van Oord over vWD. Op de ALV van dat jaar geeft de heer Van der Zanden een toelichting namens het bestuur en geeft een voorproefje van de resultaten van een Utrechts onderzoek naar de ziekte. Daarbij wordt gesteld door de spreker dat er een discrepantie bestaat tussen de onderzoekers (Dr. Oosting en Dr.
Slappendel) en het bestuur over de interpretatie van de voorlopige gegevens. Ook wordt aangegeven dat beide onderzoekers zich zullen richten op de toen bekende lijders aan de ziekte. In dezelfde ALV is er aan de hand van en niet nader aangeduide brief nog verder gediscussieerd over het beleid van de VDP terzake vWD1 of het ontbreken daarvan.
2001 Een jaar later staat vWD1 wederom op de agenda van de ALV. De discussie richt zich op een kennelijk populaire versie van de onderzoeksresultaten uit Utrecht die niet bij de stukken is gevoegd. Daaruit wordt opgemaakt dat er een aanbeveling bestaat om niet te fokken met
“alles wat lager is dan 70%”, hetwelk zou betekenen dat 40% van de toen bestaande Drenten populatie niet meer voor de fok in aanmerking zou komen. Aan het eind van het jaar
verschijnt een planning eerste evaluatie “Drentsche Patrijshond en von Willebrands Disease”
met deelnemers uit de VDPH, het Van Haeringen Laboratorium en de afdeling GGW van de Raad van Beheer. Deze evaluatie had als doelstellingen: validatie van de DNA test voor vWD1 van GeneSearch als meetmethode; inschatting van de mate van voorkomen van de ziekte bij de Drentsche Patrijshond ter voorbereiding van een besluit van de rasvereniging en een onderzoek naar de mogelijkheden om de test in licentie te laten uitvoeren door het Van Haeringen Laboratorium. In de notulen van de bestuursvergadering uit december van dat jaar wordt nog eens verwezen naar de effectuering van de evaluatie. Uit deze stukken blijkt niet dat er een dergelijke evaluatie heeft plaatsgevonden. Overigens verdwijnt GeneSearch geheel uit beeld en brengt Vet-Gen een DNA-test op de markt.
2002 De FBC meldt dat het niet in de verwachting ligt dat DNA-onderzoek op korte termijn op een verantwoorde wijze als instrument bij de VDP kan worden toegepast.
Onderzoeken vWD1 en de Drentsche Patrijshond:
Reeds in 1996 publiceerde een aantal wetenschappers (Janet Moser c.s) die studie verrichtten naar de metingmethoden van de vWD factor al een conclusie dat er aanzienlijkje variatie bestond in de
metingen van de concentratie vWD1 bij individuele honden. Deze studie is ondernomen onder 26 volwassen honden en zes pups (Greyhounds, Doberman Pinchers en gemengde afstamming). In de literatuur zijn voorbeelden te vinden van deficiënties van de aanmaak van stollingsfactoren bij honden als gevolg van andere ziekten zoals diabetes, kanker, schildklierafwijkingen etc.
In Nederland zijn verschillende (deel)onderzoeken verricht met betrekking tot het voorkomen van vWD1 bij de Drentsche Patrijshond. Bekend zijn de onderzoeken van Camilla Kielland en Antoinette Gelissen uit 2001 onder begeleiding Dr. R.J. Slappendel. Een beknopte versie van het verslag van deze onderzoeken (Gelissen en Kieland):
“Een aantal Drenten werd geselecteerd om mee te doen aan dit onderzoek. De selectie was gebaseerd op het von Willebrand factor (vWF) percentage, dat al eerder op de faculteit der Diergeneeskunde bij deze honden was vastgesteld en/of eerder waargenomen verschijnselen van een verhoogde bloedingsneiging. De eigenaren werden samen met hun hond uitgenodigd op de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren (UKG). Eerst werd bloed afgenomen en vervolgens werd de buccal mucosa bleeding time (BMBT) gemeten.
De BMBT is een test om de bloedingstijd te meten, nadat een sneetje is gemaakt in de bovenlip. Het afgenomen bloed werd verwerkt in het laboratorium. Er werd gekeken naar de functie van de bloedplaatjes omdat deze belangrijk is voor het tot staan brengen van een bloeding na een verwonding.
In het onderzoek van Camilla, die de BMBT uitvoerde, deden 31 honden mee en deze werden als volgt ingedeeld:
• groep A: vWF > 100 % (15 honden)
• groep B: vWF < 50 % en geen bloedingsverschijnselen (11 honden)
• groep C: vWF < 50 % en wel bloedingsverschijnselen (5 honden)
De normaalwaarden voor vWF (50-172 %) zijn vastgesteld op de kliniek Gezelschapsdieren. Een waarde lager dan 50 % wil dus per definitie zeggen dat de hond VERMOEDELIJK von Willebrand ziekte (vWD) heeft.
Zoals verwacht, waren de bloedingstijden in groep A normaal.
De bloedingstijden in groep C, maar ook in groep B, waren verlengd. Daaruit mag geconcludeerd worden dat alle honden met een verlaagde vWF concentratie risico lopen abnormaal lang te bloeden na een verwonding, ook als bij dergelijke honden nooit eerder een verhoogde bloedingsneiging is opgevallen. Het geringe verschil tussen groep B en groep C is statistisch absoluut niet significant en berust dus met grote waarschijnlijkheid op puur toeval.
Antoinette onderzocht de functie van de plaatjes uit het afgenomen bloed. Dit werd gedaan omdat sommige honden met vWD wel bloedingsverschijnselen hadden, andere niet. Waar komt dat verschil vandaan? Hebben de honden die bloedingen vertoonden soms nog een andere storing in hun bloedstelping?
Uit eerder onderzoek aan de UKG was al gebleken dat de honden met ernstige bloedingen, behalve vWD, geen fouten vertoonden in het stollingsmechanisme. Een gestoorde werking van de bloedplaatjes was echter nog niet onderzocht. De werking van bloedplaatjes is zeer gecompliceerd. Er zijn talloze aangeboren (fouten in het DNA) en verkregen (b.v. gebruik van pijnstillers) oorzaken voor een verstoring van de functie van de bloedplaatjes. De testen die Antoinette heeft uitgevoerd zouden de eventuele aanwezigheid van vele, maar niet van alle storingen van de plaatjesfunctie aan het licht hebben moeten brengen. Uit haar
onderzoek zijn geen afwijkingen aan het licht gekomen. Dat maakt het minder waarschijnlijk dat een aangeboren storing in het functioneren van de bloedplaatjes de oorzaak is van de ernstige bloedingen, die sommige Drentsche patrijshonden met ziekte van von Willebrand hebben vertoond.
Algemene conclusie
Een verlaagde vWF concentratie is altijd geassocieerd met een verhoogde kans op bloedingen. Het blijft onduidelijk waarom de ene hond wel een serieuze bloedingsneiging vertoont, de andere niet. Bekende oorzaken (b.v. het gebruik van pijnstillers, hormonale invloeden, nooit eerder verwonding gehad) en onbekende omstandigheden kunnen plotseling aanleiding geven tot het optreden van bloedingen bij een hond met vWD, die tevoren nooit een bloedingsneiging heeft vertoond. Omdat dit risico dus aanwezig is bij elke Drentsche patrijshond met vWD, is het niet aan te bevelen nieuwe honden met vWD te fokken. Omdat binnen het Drentsche patrijshondenras het percentage honden met het vWD-gen erg hoog is, zal het moeilijk zijn de ziekte snel uit het ras te laten verdwijnen. Voorlopig is het daarom het verstandigst honden met een lage vWF concentratie (b.v. lager dan 70%) niet met elkaar te kruizen. Indien via DNA-onderzoek definitief wordt vastgesteld of een hond homozygoot of heterozygoot is met betrekking tot het vWF-gen, zouden heterozygoten niet onderling gepaard moeten worden en zouden homozygoten beter helemaal van fokkerij worden uitgesloten. Andere erfelijke kwaliteiten, zowel van de individuele hond als van het ras als geheel, mogen daarbij echter niet uit het oog worden verloren. Het is uiteindelijk aan de rasvereniging te beslissen hoe stringent er in de fokkerij met vWD rekening moet worden gehouden.” (Twee onderzoekstages bij de Hoofdafdeling Geneeskunde van Gezelschapsdieren uit 2001).
In een beknopte beschrijving van een door Paw Print Genetics (Spokane, USA) en de School of Molecular Biosciences (Washington USA) in 2015 uitgevoerd onderzoek bij dertien Drentsche Patrijshonden (alle verblijvend in de USA, toen ongeveer 10% van de totale populatie aldaar) bleek, volgens de onderzoekers dat drie van de dertien Drenten “at risk” waren voor vWD1 en dat vier van de Drenten drager waren van vWD1. (www.vetrecordcasereports.bny.com/content/3/1e000185).
“The Drentsche Patrijshond (Drent) is a relatively rare breed that is used as a versatile hunting dog.
Although inherited diseases occur in this breed, no genetic mutations were previously known to contribute to these inherited disorders. Thirteen Drents were screened for 142 known disease-associated mutations that occur in domestic dogs. Of these, two mutations were identified to segregate in three pedigrees:
mutations for hyperuricosuria and von Willebrand disease type 1. This information can be used to screen Drents before breeding to improve the health of the breed and to avoid producing affected dogs and emphasises the importance of genetic screening for inherited diseases in rare breeds. OUTCOME AND FOLLOW-UP Mutation analysis results Each of the 13 dogs was screened for 142 disease-associated
mutations known to occur in various breeds of domesticated dogs (Table 1). Of the 142 mutations screened, mutations for hyperuricosuria and von Willebrand disease type 1 were identified in multiple dogs studied (Table 2). By mutation analysis, three dogs carried one copy of the mutation in SLC2A9 associated with hyperuricosuria and four dogs carried one copy of the mutation in VWF associated with von Willebrand disease 1 (vWD1) while three dogs were homozygous for the mutant allele and at-risk for vWD1. All dogs were homozygous for the wild-type allele in the remaining 140 mutations.”
Shaffer LG, et al. 2015 geeft daarbij zelfs aan dat het aantal onderzochte Drenten niet erg groot is (n=13). Van de 142 bekende genetische aandoening bij de hond zijn twee mutaties aangetoond bij deze Drenten, namelijk: vWD1 en hyper uricosuria. In het onderzoek wordt vastgesteld dat 1 hond die homozygoot is getest voor vWD1 geen klinische verschijnselen heeft. Dit leidt dan weer tot de vraag wat is de verhouding klinisch lijders en genetische lijders. Daarnaast dient er mogelijk te worden onderzocht of dragers ook een ziektebeeld kunnen vertonen en of dit dan gekoppeld is aan het hebben van een mutant vWD gen of dat er een andere factor bij komt kijken die ook dragers vatbaar zou maken. In het ideale geval zal dit uitgesloten worden binnen een reële tijdsspanne.
Verder dient men dan een protocol op te stellen hoe men klinische lijders meeneemt of anderzijds begeleidt ten opzichte van het huidige fokbeleid.
Meer recent werd in Nederland in de literatuurstudie van N. Verploegen: “An assesment of adverse breed characteristics and hereditary disorders in four Dutch populations of purebred dogs” ook enige aandacht besteed aan vWD1 bij de Drentsche Patrijshond.
“Type I von Willebrand’s disease does not occur often according to the Dutch breed cub, but the impression is that there are a lot of carriers within the population of Dutch Partridge Dogs, without the presence of clinical representatives. This disorder is placed in category B.
(In general, sic): The total number of Dutch Partridge consulted at the Utrecht University Clinics between 2009 and 2013 was not very high, namely 75. Between 2004 and 2013 it involved 193 dogs.
In the Dutch Partridge Dog primary epilepsy is the only disorder that could be placed in the category of most important disorders for the Dutch population, which is based on literature study alone. The scientific literature available for this breed in general is summarily, since this breed has his origin in the Netherlands and is less seen in other countries. Besides that, the number of dogs in overrepresented disciplines of the UKG database was too low to draw conclusions to more frequently found diagnoses.
The results of this study do not represent the whole Dutch population of the four breeds, but this study provides a good basis for further investigation on hereditary disorders and adverse breed characteristics.
To portrait the total Dutch populations of purebreds, more research is required. With further investigation
qualitative results of this study can be quantified. In order to achieve that, databases of primary practices need to be available for analysis.
With the data and time available this qualitative research gives a good impression on the Dutch populations Flat Coated Retrievers, Dogues de Bordeaux, Cane Corso’s and Dutch Partridge Dogs.
De volgende aandoeningen zijn mogelijk ook van belang zijn in de Nederlandse populatie Drentsche Patrijshonden.
• Bloed en immuunsysteem: Type I von Willebrand’s ziekte
• Huid: Voedselintolerantie
• Ledematen: Heupdysplasie
• Ogen: Distichiasis, membrana pupillaris persistens
• Voortplanting: Cryptorchidie
• Wervelkolom: Spondylose”
De Drentsche Patrijshond en vWD1 in cijfers
vWD1 vererft autosomaal recessief hetgeen betekent dat de ziekte zowel bij reuen als teven kan voorkomen en dat een hond twee defecte vWD genen moet erven van de ouders om ziek te worden.
Daarbij wordt het volgende onderscheid aangehouden:
• Honden die behept zijn met twee defecte genen lopen bovenstaand aangegeven risico en geven dus altijd een defect gen door aan hun nakomelingen. Deze honden zijn dus lijder.
• Honden die een defect en een gezond gen hebben lopen vrijwel geen risico en geven het defecte gen door aan de helft van hun nakomelingen. Deze honden zijn dus drager.
• Honden met twee gezonde genen geven alleen die gezonde genen door aan hun nakomelingen.
Deze honden worden aangeduid als vrije honden.
De onderstaand vermelde cijfers hebben betrekking op Drentsche Patrijshonden die zijn getest op vWD1. Wat daarbij ontbreekt is een overzicht van zogeheten klinische lijders d.w.z. geteste honden die klinische ziekteverschijnselen vertonen. Hier zijn (nog) geen meldingen van ontvangen.
Teneinde zicht te krijgen op de aantallen vrije honden, dragers en lijders, exclusief binnen de populatie van de Drentsche Patrijshond heeft de werkgroep in eerste instantie het register geraadpleegd. Ook is zij te rade gegaan bij een aantal dierenartsen, het Van Haeringen Laboratorium, Faculteit
Diergeneeskunde in Utrecht, informatie die spontaan aan de werkgroep is verstrekt en de gegevens van de enkele relevante onderzoeken.
• In het register (meting november 2019) zijn 123 meldingen opgenomen van honden die zijn getest op vWD1. Daarvan zijn er vier honden als lijder aangemerkt, 50 Drenten zijn aangemerkt als drager en 69 Drenten als vrije honden.
• Het Van Haeringen Laboratorium gaf aan dat zij vanaf 2014 negenenzeventig testen (79) hebben afgenomen met als resultaat: 44 dragers, 15 lijders en dus 20 vrije honden.
Deze getallen zijn op zich niet met elkaar te vergelijken vanwege een aantal onzekerheden: de tijdspanne loopt niet parallel, het register is afhankelijk van de melding van eigenaren en er worden ook bij andere bedrijven testen uitgevoerd. Desalniettemin valt op dat de percentuele verdeling van beide opgaven dramatisch verschilt. In de Gezondheidsenquête 2018 is een hond met
stollingsproblemen gemeld, een vermoedelijke klinische lijder. In 2019 zijn – niet bij het register of de enquête - bij twee Drentsche Patrijshonden bloedingsproblemen gemeld, waarvan het - op moment van schrijven – onduidelijk was of het daarbij zou gaan om vWD1 effecten.
De informatiepoging bij de ons bekende individuele dierenartsen heeft tot op heden geen resultaat opgeleverd voor wat betreft recente ervaringen met vWD1 bij de Drentsche Patrijshond.
De Diergeneeskundige Faculteit Utrecht heeft recent een klinische lijder gemeld (zie de alinea hierboven). De laatstgenoemde instantie is daarenboven bezig met het uitrollen van het
registratiesysteem PETscan dat mogelijk in de toekomst meer relevante data zou kunnen opleveren.
Testen
Op dit moment bieden verschillende laboratoria vWD1 DNA-testen, ook geldig voor de Drentsche Patrijshond, aan. Met name die van VetGen (USA) en het Van Haeringen Laboratorium (NL) zijn daarbij van belang. De werkgroep heeft getracht uit te zoeken of er gegevens beschikbaar zijn over de
validatie van de test. VetGen heeft geen informatie daaromtrent gegeven en andere laboratoria verwijzen naar VetGen zonder nadere details te verstrekken. De meeste Drenten eigenaren laten de hond testen bij het Van Haeringen Laboratorium. Het aantal bekende en/of door dierenartsen gevalideerde aantal klinische lijders is miniem in relatie tot de aantallen bij het register gemelde of door VHL geteste Drenten. Dat doet overigens niets af aan de ernst van de in de loop de jaren wel voorgekomen en soms letale situaties. De discrepantie heeft onder meer geleid tot de meer of minder stellige overtuiging bij sommigen dat er genetisch meer aan de hand zou kunnen zijn en/of dat er wat betreft de ziekteverschijnselen ook andere oorzaken kunnen optreden. Dat gevoelen wordt overigens ook gedeeld door het VHL gelet op de mededelingen die uit correspondentie tussen dat laboratorium en klanten is uitgewisseld, zoals:
• “Wanneer een dier geen drager is van een bepaalde mutatie die gelinkt is aan het ziektebeeld, kan het altijd zo zijn dat er ergens in het DNA nog een andere plek is waar een mutatie eenzelfde soort ziektebeeld kan veroorzaken. Dit is waarom er nooit een 100% garantie is dat een dier een bepaalde aandoening niet kan krijgen als hij voor de bekende mutatie getest is en geen drager is daarvan.”
• “Echter, van vWD1 is het ook bekend dat de mutatie een zogenoemde íncomplete penetratie’ heeft. Dat houdt in dat de effecten van de mutatie per foklijn kunnen verschillen van elkaar. De hevigheid van de bloedingen kan dus verschillen per lijn. Dat een drager DP dus inderdaad geen verschijnselen kan hebben, is helaas daardoor wel verklaarbaar.” Dit in reactie op de mededeling in het uitslagformulier van de test dat “Dragers zullen zelf ook ziek worden” en “Lijders krijgen zelf symptomen die horen bij de ziekte.”
• “Wanneer de uitslag van een DNA-test aangeeft dat een dier geen drager is van een mutatie is dit geen garantie dat dit dier de ziekte of het kenmerk nooit zal ontwikkelen op basis van nog onbekende variatie in het DNA. Wanneer de uitslag van een DNA-test aangeeft dat een dier drager of lijder is van een bepaalde mutatie, dan bepaalt de vererving (dominant, recessief of geslachtsgebonden) of een dier de ziekte of het kenmerk zal ontwikkelen”.
Vaststellingen
Gelet op het bovenstaande maakt de werkgroep de volgende aanmerkingen:
• Er is een discrepantie tussen de aantallen meldingen in het register en de uitslagen van de door het Van Haeringen Laboratorium recent afgenomen testen. Daarbij is het evident dat het register geheel afhankelijk is de initiatieven van eigenaren. Uit de gezondheidsonderzoeken van de vereniging komt geen informatie.
• Er is bitter weinig vWD-onderzoek voorhanden gericht specifiek op de Drentsche Patrijshond.
• Bij de door ons benaderde dierenartsen was er niemand die ervaring had met een klinische lijder uit de populatie van Drentsche Patrijshonden.
• Er is geen enkele reden om aan te nemen dat de nu aangeboden testen onbetrouwbaar zouden zijn. Dat wil niet zeggen dat er binnen de relevante genetica andere invloeden zijn die van belang
zijn voor de vWD en het mogelijk verloop van de ziekte c.q. het risico daarop. Slechts aanvullend onderzoek kan daarover klaarheid bieden. Echter, voor een dergelijk onderzoek zou een minimaal aantal Drenten beschikbaar moeten zijn met daarbinnen minstens 20 klinische lijders. Die zijn er momenteel niet of niet bekend. Zelfs als een longitudinaal onderzoek zou kunnen worden ontwikkeld dan komen er – naast de tijdsproblemen - nog extra praktische problemen bij.
Overigens er is wel een opmerking ontvangen van de Universiteit Gent dat zij zouden willen meedenken over de (on)mogelijkheid voor een (promotie)onderzoek naar andere mutaties binnen het DNA.
Aanbevelingen
In het algemeen past de aanbeveling om herhaaldelijk bij de VDPH-leden erop aan te dringen dat meldingen aan het register en het meedoen aan het gezondheidsonderzoek van groot belang is om het VDPH-beleid te monitoren.
Ook is het belangrijk de ontwikkelingen en resultaten van het registratiesysteem PET-scan de
komende jaren nauwlettend te volgen teneinde zo nodig nadere maatregelen zoals aangegeven onder het kopje “Vaststellingen” te treffen.
De Werkgroep DNA
