AVERSIE VOOR UITSTEL EN/OF PROBLEMEN MET TOESTANDSREGULATIE BIJ KINDEREN MET ADHD?
OUDERS AAN HET WOORD.
Aantal woorden: 12 126
Evelien Alossery
Studentennummer: 01402193
Promotor: Prof. dr. Roeljan Wiersema
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek
Academiejaar: 2018 – 2019
ABSTRACT
Aversie voor uitstel en/of problemen met toestandsregulatie bij kinderen met ADHD?
Ouders aan het woord.
Naam: Evelien Alossery Academiejaar: 2018-2019
Afstudeerrichting: Pedagogische wetenschappen, orthopedagogiek Promotor: Prof. dr. Roeljan Wiersema
Kinderen en jongeren met ADHD krijgen vandaag de dag vaak te maken met veel onbegrip voor hun gedrag. Hoewel verschillende neuropsychologische modellen reeds probeerden hun gedrag te verklaren, heerst er toch nog steeds veel onduidelijkheid hierover. In deze masterproef wordt gefocust op twee van deze neuropsychologische modellen over ADHD, namelijk het delay aversion model en toestandsregulatie model. Delay aversion werd gemeten aan de hand van een aangepaste versie van de Quick Delay Questionnaire. Aangezien er geen vragenlijst bestaat voor het meten van toestandsregulatie, werd deze zelf opgesteld. Deze vragenlijsten bestaan beide uit tien meerkeuzevragen. Bijkomend werden een aantal open vragen gesteld. De interne consistentie van beide vragenlijsten blijkt voldoende hoog te zijn (na verwijdering van één item in beide vragenlijsten). Uit een analyse van de vragenlijst blijkt dat kinderen met ADHD zowel meer problemen hebben met delay aversion als met toestandsregulatie dan controlekinderen.
Wanneer ouders bevraagd worden naar hun idee van de oorzaak hiervan, blijkt dat er bij ouders zeer verschillende antwoorden naar voren komen. Uit de resultaten kwam daarnaast naar voren dat de kinderen met ADHD die problemen hadden met onderstimulatie, ook meer problemen hadden met overstimulatie en met delay aversion. Het idee dat delay aversion een uiting is van een toestandsregulatieprobleem lijkt het beste aan te sluiten bij de resultaten.
WOORD VOORAF
Deze masterproef werd geschreven in het kader van de opleiding tot Master in de pedagogische wetenschappen met orthopedagogiek als afstudeerrichting. Het onderwerp is kinderen en jongeren met ADHD en in het bijzonder de twee meest voorkomende neuropsychologische verklaringsmodellen voor deze ontwikkelingsstoornis, namelijk het delay aversion model en het toestandsregulatie model.
Ik ben reeds sinds lange tijd enorm geïnteresseerd in ontwikkelings- en gedragsstoornissen en ben dan ook blij dat ik hierrond onderzoek kan doen in het kader van mijn masterproef.
Aangezien de prevalentie van personen met ADHD in de samenleving behoorlijk hoog ligt en ook blijft stijgen, leek het mij uitermate interessant om meer te weten te komen over de neuropsychologische oorzaken van deze stoornis. Dit kan namelijk handvatten bieden voor de praktijk. Ik ben ervan overtuigd dat dit onderzoek zal bijdragen aan mijn persoonlijke groeit tot orthopedagoog.
Ik zou dan ook graag mijn promotor prof. dr. Roeljan Wiersema bedanken voor de snelle feedback en voor de steun doorheen het proces. Daarnaast wil ik ook alle ouders bedanken die deelgenomen hebben aan het onderzoek en de thuisbegeleiders van de dienst BAS van vzw De Kade die mij hebben geholpen om de ouders te bereiken.
In deze masterproef worden de aanwijzingen van APA 6.0 gevolgd als richtsnoer bij bibliografische verwijzingen, tabellen en figuren.
INHOUDSTAFEL
ABSTRACT ... 2
WOORD VOORAF ... 3
INHOUDSTAFEL... 4
INLEIDING ... 6
1. CONCEPTUELE EN THEORETISCHE BASIS ... 8
1.1 Wat is ADHD? ... 8
1.2 Etiologie van ADHD: Genetica versus omgevingsfactoren ... 8
1.3 Neuropsychologische verklaringsmodellen ... 9
1.3.1 Traditionele visie van Barkley... 10
1.3.2 Het delay aversion model ... 12
1.3.3 Het toestandsregulatie model... 16
1.3.4 Vergelijking tussen het delay aversion model en het toestandsregulatie model ... 20
2. PROBLEEMSTELLING EN ONDERZOEKSVRAGEN ... 23
2.1 Wetenschappelijke en maatschappelijke relevantie... 23
2.2 Onderzoeksvragen ... 24
3. METHODOLOGIE ... 25
3.1 Deelnemers ... 25
3.2 Meetinstrument ... 27
3.3 Procedure ... 29
3.4 Analysemethode ... 29
3.4.1 Deelvraag 1 ... 30
3.4.2 Deelvraag 2 ... 30
3.4.3 Deelvraag 3 ... 30
3.4.4 Bijkomende vragen ... 32
4. RESULTATEN ... 33
4.1 Zijn beide vragenlijsten die in dit onderzoek gebruikt werden (bijlage B) betrouwbaar? ... 33
4.2 Zijn er verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen op vlak van DAv en SRD? ... 34
4.3 Zijn het DAv en het SRD model twee losstaande neuropsychologische modellen of kan DAv mogelijks verklaard worden vanuit een toestandsregulatie probleem? ... 37
5. DISCUSSIE ... 41
5.1 Discussie over de resultaten ... 41
5.1.1 Deelvraag 1 ... 41
5.1.2 Deelvraag 2 ... 42
5.1.3 Deelvraag 3 ... 43
5.2 Conclusies ... 45
5.3 Beperkingen van dit onderzoek ... 46
5.4 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ... 47
BIJLAGEN ... 49
A. ADHD in de DSM-5 ... 49
B. Vragenlijst ouders / voogd ... 51
C. Uitleg onderzoek voor ouders / voogd ... 55
D. Geïnformeerde toestemming ouders / voogd... 56
LITERATUURLIJST ... 57
INLEIDING
Deze masterproef is opgedeeld in verschillende onderdelen. Het eerste deel bevat de conceptuele en theoretische basis van ADHD. In dit deel wordt eerst een korte inleiding gegeven op de stoornis ADHD. Er wordt uitgelegd wat ADHD precies is en hoe vaak het voorkomt in de samenleving. Verder wordt de nature-nurture discussie in de oorzaken van ADHD kort aangehaald. Vervolgens worden de neuropsychologische verklaringsmodellen van ADHD besproken. Eerst wordt uitgelegd hoe de traditionele visie van Barkley begrepen kan worden en verder hoe de evolutie naar het delay aversion (DAv) en toestandsregulatie (SRD) model verlopen is. Dit zijn vandaag de twee meest voorkomende neuropsychologische verklaringsmodellen voor ADHD. Op het einde van de conceptuele en theoretische basis worden het delay aversion en het toestandsregulatie model vergeleken en worden gelijkenissen en verschillen tussenbeide aangehaald.
Het tweede deel van deze masterproef bevat de probleemstelling en de onderzoeksvragen. De
‘scientific gap’ waaraan dit onderzoek probeert tegemoet te komen is het feit dat er slechts weinig onderzoek gevoerd werd naar hoe en in welke mate de kenmerken van het DAv model en het SRD model in de praktijk ervaren worden door kinderen en jongeren met ADHD. Het is een gekend gegeven dat kinderen met ADHD een hekel hebben aan wachten. Dit kan echter verklaard worden door zowel het DAv als het SRD model. De wetenschappelijke en maatschappelijke relevantie van dit onderwerp wordt aangetoond. De onderzoeksvraag luidt als volgt : ‘Waarom hebben kinderen en jongeren met ADHD zo’n hekel aan wachten?’. De deelvragen hierbij zijn (1) ‘Kan dit betrouwbaar en valide onderzocht worden aan de hand van de vragenlijst die in dit onderzoek gebruikt werd (bijlage B)?’, (2) ‘Zijn er verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen op vlak van DAv en SRD zoals gemeten via de vragenlijsten?’ en (3) ‘Zijn het DAv en het SRD model twee losstaande neuropsychologische modellen of kan DAv mogelijks verklaard worden vanuit een toestandsregulatie probleem?’.
In het derde deel van deze masterproef wordt ingegaan op de methode die gebruikt werd om dit onderzoek te voeren. Er wordt een overzicht gemaakt van de deelnemers en de gebruikte meetinstrumenten worden toegelicht. Verder wordt ook de procedure van het onderzoek verduidelijkt en worden de analysemethoden voor de verschillende deelvragen verhelderd.
De resultaten van het onderzoek worden toegelicht in het vierde deel van deze masterproef. De verschillende deelvragen komen aan bod en er wordt gepoogd die telkens zo veelzijdig mogelijk te beantwoorden.
Het vijfde en laatste deel van deze masterproef bevat de discussie. Hierin worden de resultaten besproken en genuanceerd. Er wordt gereflecteerd op de resultaten die gevonden werden aan de hand van theorie of voorgaand onderzoek. Ook worden de beperkingen van dit onderzoek en voorstellen voor vervolgonderzoek besproken.
1. CONCEPTUELE EN THEORETISCHE BASIS
1.1 WAT IS ADHD?
De afkorting ADHD staat voor Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder of aandachtsdeficiëntie-/
hyperactiviteitstoornis. De kernsymptomen van ADHD omvatten onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Academy of Pediatrics, 2000). De DSM-5 criteria van ADHD zijn in detail terug te vinden in bijlage A.
ADHD is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis waarbij de eerste indicaties voorkomen in de kindertijd. Het is een chronische aandoening die gepaard kan gaan met verschillende problemen: onder andere leermoeilijkheden, slaapproblemen, moeilijkheden in relaties en gezinsproblemen. Kinderen en jongeren met ADHD zijn daarnaast vaak minder geliefd bij hun peers omdat ze vaak niet kunnen voldoen aan de verwachte sociale normen. De symptomen van ADHD en de complicaties ervan belemmeren dus vaak het dagelijks functioneren van die persoon.
Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye en Rohde (2015) bestudeerden in een recent onderzoek de prevalentie van ADHD. Zij spreken over een gemiddelde 3.4% prevalentie van ADHD wereldwijd.
Er bestaat echter tot op vandaag nog steeds veel inconsistentie over de prevalentie van ADHD.
1.2 ETIOLOGIE VAN ADHD: GENETICA VERSUS OMGEVINGSFACTOREN
Zoals voor elke complexe stoornis, is geen enkele tot nu toe bekende risicofactor noch noodzakelijk, noch voldoende om een verklaring te bieden voor ADHD (Thapar & Cooper, 2016).
Zowel genetische als omgevingsfactoren dragen bij tot het risico op ADHD.
Met een heritabiliteit van 76% speelt de genetische factor een belangrijke rol bij het ontstaan van ADHD (Bralten et al., 2013). In verschillende grootschalige tweelingstudies over de gehele wereld is aangetoond dat er een grotere concordantie voor ADHD bestaat bij eeneiige dan bij twee-eiige tweelingen (een tweelingpaar heet concordant als beiden zijn aangedaan). De concordantie voor eeneiige tweelingen is 60-70%. Voor twee-eiige tweelingen is dat 15%, even hoog als voor gewone broers of zussen (Fliers, Franke & Buitelaar, 2005). Deze studies tonen aan dat de genen een substantiële rol spelen in het al dan niet hebben van ADHD.
Het feit dat de heritabiliteit minder dan 100% bedraagt, toont aan dat kenmerken van de omgeving ook betrokken zijn in de etiologie van ADHD (Faraone & Biederman, 1998). De omgeving bepaalt samen met de genen of ADHD tot uiting komt. Van bepaalde omgevingsfactoren is bekend dat ze gerelateerd zijn aan ADHD, onder andere van obstetrische complicaties, pre- en dysmaturiteit en roken tijdens de zwangerschap (Fliers, Franke & Buitelaar, 2005). Het is echter moeilijk om deze als oorzaken van ADHD te benoemen, aangezien associatie niet meteen causaliteit betekent. Ook psychosociale risico’s, zoals een laag inkomen, familiale moeilijkheden, en hard of vijandig ouderschap blijken gecorreleerd te zijn met ADHD (Thapar & Cooper, 2016).
Waarschijnlijk is er bij ADHD dus een genetische kwetsbaarheid, waarbij omgevingsfactoren een meer of minder sterke rol spelen in het tot expressie komen van de aandoening (Fliers, Franke &
Buitelaar, 2005). Hier dient in de toekomst meer onderzoek naar gevoerd te worden, aangezien de relatie tussenbeide eerder onduidelijk blijft.
1.3 NEUROPSYCHOLOGISCHE VERKLARINGSMODELLEN
Er bestaan verschillende neuropsychologische verklaringsmodellen voor ADHD en deze vormen een meerwaarde in het denken over ADHD, aangezien ze verder inzicht kunnen bieden in wat ADHD nu precies is en wanneer of hoe het voorkomt. Daarnaast zijn deze ook nuttig in de praktijk, aangezien ze een leidraad kunnen vormen voor een sterkte-zwakte analyse van een individu.
Heterogeniteit is een aangetoond kenmerk van ADHD op niveau van etiologie en klinische presentatie. Nu blijkt dat de heterogeniteit die uitgedrukt wordt op deze niveaus ook weerspiegeld wordt op neuropsychologisch niveau: individuen met ADHD hebben elk op een andere manier te maken met neuropsychologische beperkingen (Sonuga-Barke, Wiersema, Van der Meere &
Roeyers, 2010). De verschillende onderzoekers die dit reeds bestudeerd hebben, komen echter niet tot een consensus over de reden waarom personen met ADHD deze neuropsychologische beperkingen vertonen. Hedendaagse neuropsychologische verklaringsmodellen zijn het er wel over eens dat verminderde prestaties en symptomen voor ADHD sterk contextafhankelijk zijn.
1.3.1 TRADITIONELE VISIE V AN BARKLEY
Barkley stelde in 1997 dat ADHD het gevolg zou zijn van een onveranderlijke en stabiele executieve dysfunctie die we in dezelfde mate terugvinden bij alle individuen met ADHD.
Executieve dysfunctie is een term die gebruikt wordt om beperkingen in hogere orde cognitieve processen uit te leggen, zoals plannen, redeneren, aandacht richten, werkgeheugen, inhibitie en selectie (Johnson, Wiersema & Kuntsi, 2009).
In Barkley’s theorie ligt de oorzaak van ADHD-gerelateerde symptomen in een dysfunctie van het gedragsmatige inhibitie-mechanisme (zie Figuur 1). Deze dysfunctie zou veroorzaakt worden door afwijkingen in de structuur, functie en biochemische werking van de frontale-pariëtale en de frontale-striatale neurale netwerken in de hersenen (Johnson, Wiersema & Kuntsi, 2009). Barkley ging ervan uit dat mensen met ADHD moeilijkheden hebben met het onderdrukken van een dominante (maar onjuiste) respons op een gebeurtenis, met het kunnen stoppen van een reeds gestarte respons en met het onderdrukken van een tegenstrijdige concurrerende respons (Roeyers, 2015). Evidentie hiervoor blijkt onder andere uit de studie van Oosterlaan, Logan en Sergeant in 1998. De bevindingen uit dit onderzoek waren echter niet uniek voor kinderen met ADHD, maar kwamen ook voor bij kinderen met Conduct Disorder (CD).
Dit inhibitiedeficit geeft volgens Barkley aanleiding tot problemen met andere executieve functies, namelijk het werkgeheugen, de interne spraak, de zelfregulatie en de reconstitutie (zie Figuur 1).
Deze vier executieve functies beïnvloeden het motorische systeem dat zorgt voor doelgericht gedrag. In het model in Figuur 1 wordt dit ‘motor control-fluency-syntax’ genoemd (Barkley, 1997). Deze theorie van Barkley verklaart dus het typisch waargenomen ADHD gedrag vanuit een deficiet in het gedragsmatige inhibitiemechanisme.
Figuur 1. Traditionele visie van Barkley. Overgenomen uit “Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD” van Barkley, 1997.
Hoewel er sterke evidentie bestond voor deze theorie van Barkley, wordt de rol van executieve functies in ADHD vandaag in vraag gesteld om een aantal redenen (Metin, 2013). Ten eerste stelden Nigg, Willcutt, Doyle en Sonuga-Barke reeds in 2005 dat slechts een bepaalde subgroep van de kinderen met ADHD deze problemen met executieve functies ondervindt. Barkley’s idee dat de dysfunctie in de executieve functies terug te vinden zou zijn in dezelfde mate bij ieder individu met ADHD, was dus fout. Ten tweede zijn problemen met executieve functies ook niet specifiek voor ADHD, zoals bleek uit de studie van Oosterlaan, Logan en Sergeant in 1998. Deze dysfuncties komen ook voor bij onder andere kinderen met autismespectrumstoornissen, kinderen met leerstoornissen en kinderen met CD. Ten derde zijn problemen met executieve functies steeds partieel en verklaren ze niet alle gedrag die personen met ADHD stellen. Een deficit in de executieve functies verklaart dus niet de complexiteit van de problemen bij personen met ADHD.
Bovenstaande zaken tonen aan dat problemen met executieve functies significant geassocieerd zijn met ADHD, maar ondersteunen niet de hypothese dat dit deficit de enige noodzakelijke en voldoende oorzaak is van ADHD bij alle cases (Willcut, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005). Sonuga-Barke stelde in 1994 dat executieve functies in ADHD vast en contextonafhankelijk waren, maar deze redenering is waarschijnlijk fout. Executieve processen zijn namelijk dynamische processen en de prestatie op een executieve taak zal verschillen van context tot context (Sonuga-Barke et al., 2010). Individuen met ADHD kunnen heel divers gedrag stellen en deze variabiliteit is te wijten aan spontane oscillaties en periodische fluctuaties en verder ook aan context, toestand en motivatie (Roeyers, 2013). Twee hedendaagse neuropsychologische verklaringsmodellen proberen op dit gebied meer duidelijkheid te scheppen, namelijk het DAv en SRD model. Deze worden in punt 1.3.2 en 1.3.3 verder uitgelegd.
1.3.2 HET DELAY AVERSION MODEL
1.3.2.1 Theoretische basis van het delay aversion model
Het DAv verklaringsmodel werd voor het eerst beschreven door Sonuga-Barke en collega’s in 1992. Dit model is afgeleid van het motivatiemodel van ADHD. Het is dus één van de modellen die ADHD uitlegt aan de hand van fundamentele modificaties in de respons van het kind op veranderingen in de motivationele context (Sagvolden, 2005). Ze stelt dat de prestaties en het gedrag van kinderen met ADHD hoofdzakelijk worden beïnvloed door een intolerantie voor wachten of uitstel (Roeyers, 2015). Wanneer personen met ADHD de keuze krijgen tussen een small en soon (SS) beloning en een large en later (LL) beloning, zullen zij vaker voor de SS beloning kiezen. Op die manier kunnen zij namelijk de wachtsituatie vermijden. Bijgevolg is de keuze van SS beloning over LL beloning het signaal geworden voor het DAv model in ADHD (Sonuga-Barke et al., 2010). Omdat personen met ADHD onmiddellijkheid verkiezen, zorgt dit vaak voor een slechtere prestatie.
Er bestaat evidentie dat deze voorkeur voor onmiddellijkheid een neurobiologische basis heeft.
Zo zijn er wijzigingen gevonden in de dopamine gemoduleerde circuits van de hersenen, met betrekking tot regio’s zoals de orbito-frontale cortex en het ventraal striatum (Sonuga-Barke, 2003). Deze wijzigingen beïnvloeden de effectiviteit waarmee toekomstige beloningen opgemerkt worden in de beloningsgevoelige circuits in de hersenen. Dit zorgt voor een impulsieve drift voor onmiddellijke beloning (Marco et al., 2009). Deze processen en de effecten die ze produceren leiden tot de ontwikkeling van een negatief affect dat geassocieerd wordt met wachtsituaties
(Sonuga-Barke, 2003). Personen met ADHD gaan dus wachtsituaties automatisch linken aan negativiteit.
Wegens hun impulsieve drift voor onmiddellijke beloning en hun negatief affect tegenover wachtsituaties, proberen personen met ADHD deze wachtsituaties zoveel mogelijk te vermijden.
In het dagelijkse leven is dit echter niet altijd mogelijk. Wanneer personen met ADHD niet aan een wachtsituatie kunnen ontsnappen, doen ze een poging om hun subjectieve ervaring van tijd te beïnvloeden. Ze wijzen hun aandacht dan toe aan aspecten uit de omgeving die het waargenomen tijdsverloop versnellen en op die manier kunnen ze toch ontsnappen aan de subjectieve ervaring van wachten (Sonuga-Barke, 2003). In deze situaties vertonen personen met ADHD gedrag die door anderen als ‘typisch ADHD gedrag’ kan waargenomen worden.
Onoplettendheid en hyperactiviteit worden beschouwd als pogingen om de subjectieve ervaring van wachten te verminderen in situaties waar het wachten niet kan vermeden worden (Johnson et al., 2009). Onrustig gedrag die voor personen met ADHD de tijd doet versnellen (bijvoorbeeld ronddraaien op een stoel) kan, als het in een klinisch significante mate voorkomt, gezien worden als hyperactiviteit. Daarnaast kunnen personen met ADHD aandacht hebben voor bepaalde stimuli in de omgeving om hun subjectieve ervaring van wachttijd in te korten, en dit kan beschouwd worden als onoplettendheid (Sonuga-Barke, 2003).
1.3.2.2 Evidentie voor het delay aversion model
Er bestaat heel wat evidentie voor de hypothese dat personen met ADHD een SS beloning boven een LL beloning verkiezen. Sonuga-Barke gaf samen met zijn beschrijving van het DAv verklaringsmodel in 1992, ook evidentie ervoor. Hij beschreef twee experimenten waarin kinderen met ADHD en controlekinderen moesten kiezen tussen SS en LL beloningen. Beide groepen waren even efficiënt in het behalen van punten onder de meeste condities, maar kinderen met ADHD vertoonden een maladaptieve voorkeur voor SS beloningen. Deze resultaten suggereren dat kinderen met ADHD kiezen op een manier die de wachttijd minimaliseert (Sonuga-Barke, 1992). In situaties waarbij de wachttijd bij SS en LL beloningen even lang was, werd vaker gekozen voor de LL beloning. Dit toont aan dat kinderen met ADHD niet impulsief zijn, maar aversief tegenover wachten (Sonuga-Barke, 1992).
De studie van Kuntsi, Oosterlaan en Stevenson in 2001 had een gelijkaardige opzet. Drie verklaringsmodellen voor ADHD, waaronder het DAv model, werden getest door kinderen met ADHD te vergelijken met controlekinderen. Op de DAv taak kozen kinderen met ADHD de LL beloning significant minder vaak dan de controlekinderen (Kuntsi, Oosterlaan & Stevenson,
2001). Daarnaast bood deze studie ook evidentie voor het idee dat personen met ADHD een negatief affect tegenover wachtsituaties ontwikkelen. Tijdens de DAv taak werd namelijk de zichtbare aversie tegenover wachten getaxeerd. Meer dan de helft van de controlekinderen, maar slechts 16% van de kinderen met ADHD vertoonden geen enkele aversie tegenover het wachten.
Daartegenover staat dat 44% van de kinderen met ADHD, maar slechts 13% van de controlekinderen de hoogste taxatie kreeg van ‘heel erg aversief’ (Kuntsi et al, 2001).
In 2006 gaven Antrop et al. verdere evidentie voor het DAv verklaringsmodel. In deze studie werd de prestatie van een groep kinderen met ADHD op een DAv taak vergeleken met die van een groep kinderen met de diagnose ‘hoogfunctionerend autisme’ (HFA) en een groep controlekinderen. Opnieuw verkozen kinderen met ADHD meer de SS beloning dan kinderen met HFA en de controlekinderen. In een situatie waarin de kinderen gestimuleerd werden tijdens het wachten, waren er zo goed als geen verschillen tussen de verschillende groepen. In deze situatie waren de kinderen met ADHD meer welwillend om de LL beloning te kiezen (Antrop et al., 2006).
Ook Marco et al. deed een poging in 2009 om meer duidelijkheid te scheppen rond het DAv verklaringsmodel. In dit onderzoek liet men een groep kinderen met ADHD en een groep controlekinderen kiezen tussen SS beloningen (één punt na twee seconden) of LL beloningen (twee punten na dertig seconden) op de Maudsley Index of Delay Aversion. Onder de ene conditie leidde de keuze voor een SS beloning tot minder algemene wachttijd tijdens de test, onder de andere conditie was er geen verschil in wachttijd. Kinderen met ADHD kozen meer de SS beloningen dan controlekinderen onder beide condities, maar het effect was groter wanneer de keuze voor een SS beloning de wachttijd tijdens de test reduceerde. Deze studie gaf dus evidentie voor het idee dat bij kinderen met ADHD zowel de impulsieve drift voor onmiddellijke beloning als de aversie voor wachten leiden tot de keuze van SS beloningen.
Er bestaat dus heel wat evidentie voor de hypothese dat kinderen met ADHD over het algemeen de SS beloningen boven de LL beloningen verkiezen. Ook onder andere Bitsakou et al. (2009), Schweitzer en Sulzer-Azaroff (1995), Solanto et al. (2001), Hoerger en Mace (2006) en Dalen et al. (2004) voorzien evidentie voor deze hypothese. Er bestaat echter ook evidentie tegen deze hypothese, bijvoorbeeld in de studies van Bidwell et al. (2007), Scheres et al. (2006) en Wahlstedt et al. (2009) (Sonuga-Barke et al., 2010). De redenen voor deze tegenevidentie zijn niet duidelijk, maar steekproefverschillen en methodologische factoren zijn mogelijke kandidaten (Sonuga-Barke et al., 2010).
De evidentie voor het idee dat personen met ADHD vanuit deze impulsieve drift een negatief affect ontwikkelen tegenover wachtsituaties is minder uitgebreid. Er werd tot op heden nog niet veel direct onderzoek verricht naar hoe personen met ADHD omgaan met situaties waar ze niet kunnen ontsnappen. De hierboven beschreven studie van Antrop et al. (2006) legt wel de link tussen aversie voor wachten en de zoektocht naar stimulatie. Verder wordt de hypothese dat personen met ADHD moeilijkheden hebben met wachtsituaties waaraan ze niet kunnen ontsnappen, ondersteund door data van een aantal verschillende paradigma’s (Sonuga-Barke et al., 2010). Zo reageren kinderen met ADHD ongepast op een onverwachte wachtsituatie (Bitsakou et al., 2006) en op het verdwijnen van een beloning (Sagvolden et al., 1998).
Daarnaast geven ze voorbarig op in lange en uitdagende taken (Scime & Norvilitis, 2006), vertonen ze meer activiteit tijdens wachtsituaties dan controlekinderen (Tripp & Alsop, 2001), zijn ze uitzonderlijk alert voor aanwijzingen in de omgeving die leiden naar een wachtsituatie (Sonuga-Barke et al., 2004), verkiezen ze onmiddellijke beloning boven een hogere beloning of een gemakkelijkere taak (Neef et al., 2005), kijken ze anders naar toekomstige hypothetische beloningen (Barkley et al., 2001; maar zie Scheres et al., 2006 voor tegenevidentie), en worden ze differentieel beïnvloed door trage gebeurtenissen / schaarse beloningsschema’s (Wiersema et al., 2006; Aase & Sagvolden, 2006).
Samenvattend kunnen we stellen dat er evidentie is voor de hypothese dat kinderen met ADHD een aversie voor wachten vertonen (en dus delay aversief zijn), in zowel de nauwe betekenis, namelijk het kiezen van SS beloningen over LL beloningen om zo te ontsnappen aan wachttijden, maar ook in de bredere betekenis, zoals waargenomen werd in de effecten van time-on-task / trial length op de prestatie in situaties waar niet voor vermijding kan gekozen worden (Sonuga- Barke et al., 2010). Er is echter wel nog meer onderzoek nodig naar de specificiteit van de aversie voor wachten bij personen met ADHD.
1.3.3 HET TOESTANDSREGULATIE MODEL
1.3.3.1 Theoretische basis van het toestandsregulatie model
Het SRD verklaringsmodel werd ontwikkeld door Van der Meere en Sergeant in 1988. Het is gebaseerd op het cognitief-energetisch model, ontworpen door Sanders in 1983. In Sanders’
model ligt de primaire focus op de energetische status van het kind met ADHD en het primaire doel is om status-specifieke en contextafhankelijke aspecten van tekorten in de cognitieve prestatie uit te leggen. Deze cognitieve prestatie wordt gezien als het product van de combinatie van elementaire cognitieve niveaus (level 1) en hun verdeling van energie (level 2 en 3) (Sonuga- Barke et al., 2010).
Op level 1 zitten structurele processen die mediëren tussen de stimulus en respons en deze worden gereguleerd door de arousal en activatie-processen van het subject gerepresenteerd in level 2. Arousal wordt gedefinieerd als een gefaseerde fysiologische respons die vooral een invloed heeft op input-processen en activatie verwijst naar een tonische, langdurige, vrijwillige bereidheid voor actie (van der Meere, 2005). Op level 3 zit de effort of inspanning en deze is noodzakelijk om aan taak vereisten te voldoen en te compenseren voor een sub-optimale energetische status door de niveaus van arousal en activatie te moduleren (Sonuga-Barke et al., 2010). Dit level 3 systeem wordt gecontroleerd door een evaluatie-mechanisme, die de huidige status van arousal en activatie scant. Een sub-optimale status van arousal en/of activatie wordt gecompenseerd door het effort mechanisme dat de arousal en/of activatie bron ofwel activeert ofwel remt (van der Meere, 2005).
Een omgekeerde U-functie zou de relatie tussen cognitieve energetische processen en de prestatie op een taak weergeven. Bij een taak met stimuli die op een gemiddeld tempo worden aangeboden, is er een optimale energetische interne toestand en dit leidt tot een optimale prestatie van kinderen met ADHD. Wanneer de stimuli echter trager worden aangeboden is er een onder-arousal/activatie, en wanneer ze sneller worden aangeboden is er sprake van een over-arousal/activatie. Volgens het SRD model, hebben kinderen met ADHD moeilijkheden met het aanpassen van hun energetische interne toestand aan deze veranderende eisen uit de omgeving (van der Meere, 2002) en dit kan leiden tot een afname van prestaties (Sonuga-Barke et al., 2010).
De reden waarom personen met ADHD deze moeilijkheden ervaren is nog niet helemaal duidelijk. Enerzijds is het mogelijk dat het activatie-systeem zelf minder stabiel is en gestoord wordt door wijzigingen in de context, waardoor personen met ADHD sneller een niet-optimaal arousal niveau zouden bereiken. Anderzijds kunnen deze moeilijkheden veroorzaakt worden door een minder efficiënt effort-systeem, die zorgt voor een minder efficiënte regulatie van de onder- of over-activatie (Sonuga-Barke et al., 2010).
Ook de neurobiologische achtergrond van het SRD verklaringsmodel heeft nood aan verder onderzoek. Hoewel meerdere hersenstructuren en neurotransmitters reeds geassocieerd werden aan de verschillende energetische mechanismen (Pribram & McGuinness, 1975; McGuinness &
Pribam, 1980), toch zijn er nog maar weinig pogingen gedaan om dit rechtstreeks te onderzoeken (Sonuga-Barke et al., 2010). Geassocieerde neurobiologische regio’s voor het arousal mechanisme zijn onder andere de hersenstam, het ruggenmerg, hypothalamus, amygdala en fronto-corticale structuren in de hersenen. De dominante neurotransmitters in het arousal systeem zijn serotonine en norepinephrine (Sonuga-Barke et al., 2010). Structuren betrokken bij het activatie-systeem zijn de dorsale thalamus, basale ganglia en het corpus striatum in de voorhersenen. De belangrijkste neurotransmitter in dit systeem is dopamine (Sonuga-Barke et al., 2010).
1.3.3.2 Evidentie voor het toestandsregulatie model
De hypothesen die door het SRD verklaringsmodel gesteld worden, kunnen rekenen op heel wat evidentie. Deze hypothesen houden in dat trage condities voor personen met ADHD leiden tot onder-activatie/arousal en snelle condities tot over-activatie/arousal, wat beide resulteren in een mindere prestatie.
Kinderen met ADHD blijken minder goed te presteren in condities waar de stimuli traag worden aangeboden, dan in condities waar ze op een gemiddeld of snel tempo worden aangeboden (Sonuga-Barke et al., 2010). In een overzicht van Van der Meere (2002) wordt aangetoond dat de prestaties van kinderen met ADHD aanzienlijk verminderen in reactietijdtaken wanneer stimuli op een traag tempo aangeboden worden. De prestaties bleven in dit onderzoek gelijk bij een snelle presentatie van stimuli.
De evidentie voor het aantal fouten die gemaakt worden in reactietijdtaken is inconsistent. Börger
& Van der Meere (2000) geven aan dat kinderen met ADHD in hun studie een aantal fouten maakten die vergelijkbaar was met de controlegroep. Ook Scheres, Oosterlaan & Sergeant
(2001) komen tot de conclusie dat er geen significante groepsverschillen waren tussen kinderen met ADHD, kinderen met ODD, kinderen met ADHD + ODD en controlekinderen op vlak van correctheid van de antwoorden. Potgieter, Börger, Van der Meere & de Cock (2000) komen echter tot de conclusie dat de kinderen met ADHD wel degelijk meer fouten maakten dan de niet- ADHD groep in condities waar de stimuli traag werden aangeboden.
De meeste studies wijzen er dus op dat kinderen met ADHD het slechtst presteren in condities waar de stimuli traag worden aangeboden. Benikos & Johnstone (2009) toonden in hun studie daarentegen aan dat kinderen met ADHD het minst goed presteren wanneer de stimuli snel worden aangeboden. Een groep kinderen met ADHD en een groep controlekinderen voerden in deze studie een Go/No-Go taak uit onder drie verschillende condities, namelijk een snel, een gemiddeld en een traag interstimuli-interval (ISI). Hieruit bleek dat kinderen met ADHD het minst goed presteerden wanneer de stimuli het snelst werden aangeboden.
Van der Meere & Stermerdink bewezen in 1999 dat het ISI effect op de prestatie op reactietijdtaken afneemt wanneer de persoon ouder wordt. Verder demonstreerden Van der Meer
& Van der Meere (2004) dat de grootte van dit effect afhankelijk is van het IQ niveau en Van der Meere, Marzocchi & De Meo gaven in 2005 evidentie voor de hypothese dat de grootte van dit effect differentieert tussen kinderen met ADHD en kinderen met agressieve gedragsproblemen zoals CD en ODD.
Minder studies zijn gevoerd naar de voorspelling van het SRD model over het idee dat de relatie tussen cognitieve energetische processen en de prestatie op een taak zou kunnen weergegeven worden in een omgekeerde U-functie (Sonuga-Barke et al., 2010). In de meeste studies werd slechts gebruik gemaakt van twee condities, namelijk een trage en een snelle stimulusaanbieding. Op deze manier is het echter niet mogelijk aan te tonen dat prestaties op reactietijdtaken optimaal zijn bij een gemiddeld tempo en verminderen bij een trager of sneller tempo volgens een omgekeerde U-functie.
Enkele onderzoeken probeerden wel evidentie te vinden voor deze voorspelling omtrent de omgekeerde U-functie. Van der Meere, Gunning & Stemerdink (1995) bestudeerden de mogelijkheid van kinderen met ADHD om responsen te onderdrukken aan de hand van een Go/No-Go taak onder een kort, gemiddeld en een lang ISI. De kinderen met ADHD presteerden minder goed dan de controlekinderen in de snelle en trage condities, maar gelijkaardig in de gemiddelde conditie (Sonuga-Barke et al., 2010).
Ook Sonuga-Barke (2002) bood verdere evidentie voor deze voorspelling. In zijn studie werden opnieuw drie condities gebruikt en kinderen met ADHD bleken minder goed te presteren dan controlekinderen in de snelste en traagste conditie, maar gelijkaardig in de gemiddelde conditie.
Meer recent werd evidentie gevonden voor deze omgekeerde U-functie door Metin et al. (2016).
In deze studie werden kinderen met ADHD vergeleken met een controlegroep op Go/No-Go taken. De stimuli werden op vier verschillende tempo’s aangeboden. Verschillen tussen de ADHD groep en de controlegroep werden enkel gevonden bij de zeer snelle en de zeer trage aangeboden stimuli (Metin et al., 2016).
De evidentie voor de hypothese dat een omgekeerde U-functie de relatie tussen cognitieve energetische processen en de prestatie op een taak zou kunnen weergeven is dus tot op heden nog beperkt. De studies van Van der Meere et al. (1995), Sonuga-Barke (2002) en Metin et al.
(2016) zijn echter veelbelovend. Deze schaarste aan evidentie voor problemen met over-activatie bij kinderen met ADHD kan het gevolg zijn van het feit dat mechanismen van over-activatie eigenlijk intact zijn, of van het feit dat het moeilijk is om een status van over-activatie te induceren, zoals erkend door Sanders (Sonuga-Barke et al., 2010).
In een recente meta-analyse van Metin, Roeyers, Wiersema, van der Meere en Sonuga-Barke (2012) werden verschillende studies geanalyseerd die de prestaties op Go/No-Go taken van kinderen met ADHD en controlekinderen vergeleken. In deze meta-analyse werden curves opgemaakt voor het effect van de snelheid waarmee stimuli aangeboden werden op de reactietijd en deze bieden ondersteuning voor de hypothese van het SRD model omtrent de omgekeerde U- functie.
1.3.4 VERGELIJKING TUSSEN HET DELAY AVERSION MODEL EN HET TOESTANDSREGULATIE MODEL
Zowel het DAv verklaringsmodel als het SRD verklaringsmodel voor ADHD steunen op het idee dat de tekorten in prestaties van personen met ADHD niet verklaard kunnen worden vanuit één statische dysfunctie, maar dat deze contextafhankelijk zijn. Beide modellen benadrukken de dynamische, eerder dan de statische aard van ADHD en in het bijzonder de rol van context- en toestandsfactoren in het bepalen van cognitieve en prestatie tekorten (Castellanos, Sonuga- Barke, Milham, & Tannock, 2006). Hoewel deze twee neuropsychologische verklaringsmodellen dus een gelijkaardige basis hebben, zijn ze toch van bij hun ontstaan onafhankelijk van elkaar geëvolueerd. Hun gemeenschappelijke focus op de contextafhankelijke aard van ADHD doet de vraag rijzen of deze wel degelijk twee verschillende ideeën zijn, of als het gaat om twee theoretische uitingen van eenzelfde onderliggend concept (Sonuga-Barke et al., 2010). Deze vraag wordt extra gevoed omdat beide modellen voorspellen dat problemen optreden bij trage of wachtsituaties.
Het verkiezen van SS over LL beloningen is het kenmerk bij uitstek van het DAv verklaringsmodel. Dit gedrag kan echter ook verklaard worden vanuit het SRD model. De keuze van SS over LL beloningen kan dan begrepen worden in termen van secundaire adaptaties:
kinderen met ADHD trachten hun energetische toestand te reguleren en hun arousal niveau te optimaliseren door de ene omgeving (SS beloning) over de andere (LL beloning) te kiezen (Sonuga-Barke et al., 2010).
Het meest bijzondere kenmerk van het SRD model is dat de snelheid van de taak een grote impact heeft op de prestatie bij personen met ADHD, omdat deze niet of minder in staat zijn hun niet-optimale informatieverwerkingscondities te reguleren in contexten die onder- of over-activatie veroorzaken (Sonuga-Barke et al., 2010). Deze verminderde prestatie kan echter ook het gevolg zijn van een aversie voor delay. In dat geval is de verminderde prestatie het gevolg van het feit dat de personen met ADHD in een wachtsituatie terechtkomen, waarbij ze via activiteit en onoplettendheid proberen de wachttijd in te korten. Dit effect vergroot wanneer de lengte van de taak vergroot of wanneer de snelheid van de taak verkleint (Sonuga-Barke et al., 2010).
Er zijn echter ook verschillen tussen het DAv model en het SRD model, die erop wijzen dat het wel degelijk om twee verschillende verklaringsmodellen zou gaan. Het grootste verschil tussen beide modellen is dat het SRD model stelt dat de impact van het arousal niveau op de prestaties een omgekeerde U-functie zou volgen, waarbij de impact het grootst is in zowel heel trage als heel snelle condities. In Figuur 2 is een visuele representatie van deze hypothese te zien. Het DAv model daarentegen stelt dat de impact op de prestaties het grootste is in trage condities en het kleinst in snelle condities, en wijst dus eerder op een lineaire relatie tussen prestaties en snelheid van de aangeboden stimuli (zie ook Figuur 3).
Figuur 2. Omgekeerde U-functie uit het SRD model
Figuur 3. Lineaire functie uit het DAv model
Hoewel de twee modellen bepaalde kenmerken delen, kan er toch een onderscheid gemaakt worden tussenbeide op enkele vlakken. Wat daarnaast niet vergeten mag worden, is de substantiële variatie tussen individuen met ADHD. Het is mogelijk dat een individu met ADHD die een bepaald type deficiet vertoont, een ander type deficiet niet vertoont (Metin, 2013). Dit suggereert dat de etiologie en het fenotype van ADHD complex zijn en dat een enkel model misschien niet voldoende is om het brede spectrum aan deficieten te verklaren (Metin, 2013). Er zijn dan twee (of meer) onafhankelijke etiologische paden die heterogeniteit in ADHD op zowel etiologisch als fenotypisch niveau verklaren. Anderzijds is het ook mogelijk dat DAv in personen met ADHD een gevolg is van SRD. In dit geval zijn personen met ADHD delay aversed als een uiting van onder-arousal/activatie.
2. PROBLEEMSTELLING EN ONDERZOEKSVRAGEN
2.1 WETENSCHAPPELIJKE EN MAATSCHAPPELIJKE RELEVANTIE
Uit de bovenstaande theoretische en conceptuele basis van ADHD en de beschrijving van de neuropsychologische verklaringsmodellen voor ADHD blijkt dat de neuropsychologische oorzaak of oorzaken voor ADHD nog niet helemaal duidelijk zijn. Voor zowel het DAv model als het SRD model bestaat evidentie. De problemen die personen met ADHD ervaren in trage of wachtsituaties, worden door beide modellen verklaard. Het SRD model stelt bovendien dat personen met ADHD ook problemen ervaren met snelle situaties, terwijl het DAv model net stelt dat personen met ADHD beter gaan presteren naargelang de snelheid toeneemt. Er is hierrond veel onduidelijkheid: welke van de twee modellen klopt? En is er überhaupt wel sprake van twee verschillende neuropsychologische verklaringsmodellen, of zijn deze twee een uiting van eenzelfde onderliggend concept? Is DAv bijvoorbeeld een uiting/gevolg van onderstimulatie en dus toestandsregulatieproblemen? Dit is de probleemstelling waaraan deze masterproef zal bijdragen.
Onder andere Sonuga-Barke et al. (2010) en Metin (2013) probeerden reeds meer duidelijkheid te scheppen rond deze probleemstelling. Beiden maakten een vergelijking tussen het DAv en het SRD model. De literatuur rond dit onderwerp blijft echter schaars. Toch is het uitermate belangrijk om meer kennis te verwerven in dit domein. Het kan namelijk zorgen voor meer begrip in de stoornis en kan zo de deur openen naar handelingsgerichte adviezen voor de praktijk (Kaldenbach, 2010). In hetzelfde artikel argumenteert Kaldenbach (2010) dat een neuropsychologisch onderzoek niet bepalend mag zijn voor de classificatie van ADHD. Dit neemt echter niet weg dat dergelijk onderzoek nuttige informatie kan opleveren voor de kennis over de stoornis en de behandeling van personen met ADHD. Kennis over het neuropsychologisch functioneren van personen met ADHD geeft wetenschap over de informatieverwerking van deze personen. Het zorgt ervoor dat zowel hulpverleners als cliënten meer kennis hebben van de stoornis en hoe het tot uiting komt bij een specifieke cliënt. Informatie verwerven over welk(e) neuropsychologisch(e) verklaringsmodel(len) van toepassing is/zijn bij ADHD is dus zeker en vast nuttig voor zowel de praktijk als de uitbreiding van de wetenschap over ADHD.
2.2 ONDERZOEKSVRAGEN
Hoewel reeds meerdere studies het DAv en SRD model theoretisch vergeleken, is er slechts weinig onderzoek gebeurd naar hoe de kenmerken van beide modellen in de praktijk bij kinderen en jongeren met ADHD voorkomen. Dit is de ‘scientific gap’ waaraan dit onderzoek wil tegemoet komen. Om dit te onderzoeken werd gebruik gemaakt van een vragenlijst voor ouders. Om de kenmerken van DAv te bevragen, werd een aangepaste versie van de Quick Delay Questionnaire gebruikt. Een vragenlijst om de kenmerken van SRD te bevragen, bestond tot op heden nog niet. Deze werd in dit onderzoek ontwikkeld. Ook dit is dus een ‘scientific gap’
waaraan dit onderzoek een bijdrage levert.
Het doel van dit onderzoek is de ervaringen van kinderen en jongeren met ADHD bloot te leggen aan de hand van vragenlijsten. Dit is iets wat veelal nog niet gedaan werd in voorgaand onderzoek, waarbij eerder gesteund werd op experimentele taken. De hoofdonderzoeksvraag luidt dan ook als volgt: ‘Aversie voor uitstel en/of problemen met toestandsregulatie bij kinderen met ADHD?’. De deelvragen hierbij zijn (1) ‘Zijn beide vragenlijsten die in dit onderzoek gebruikt werden (bijlage B) betrouwbaar?’, (2) ‘Zijn er verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen op vlak van DAv en SRD zoals gemeten via de vragenlijsten?’ en (3) ‘Zijn het DAv en het SRD model twee losstaande neuropsychologische modellen of kan DAv mogelijks verklaard worden vanuit een toestandsregulatie probleem?’.
3. METHODOLOGIE
3.1 DEELNEMERS
Deelnemers voor dit onderzoek werden verzameld op verschillende manieren. De ouders van kinderen met ADHD werden enerzijds bereikt via een oproep op Facebook, anderzijds via de thuisbegeleidingsdienst BAS van vzw De Kade. De ouders van controlekinderen werden bereikt via mijn dichte omgeving en persoonlijke contacten.
Aan het onderzoek namen 22 kinderen met ADHD deel en 25 controlekinderen. Na de toepassing van de exclusiecriteria bleven nog 20 deelnemers over in de ADHD groep en 22 in de controlegroep. De exclusiecriteria die gehanteerd werden zijn: diagnose ASS in de controlegroep, een klinische score op één of meerdere schalen van de VvGK in de controlegroep, en leeftijd in de ADHD groep. Binnen de ADHD groep hebben alle 20 kinderen een officiële diagnose ADHD.
In de controlegroep heeft geen enkele deelnemer een diagnose ADHD. In Tabel 1 kan van beide groepen een samenvatting van de persoonsgegevens gevonden worden.
Tabel 1
Persoonsgegevens kinderen met ADHD en controlekinderen
ADHD groep Controlegroep
Geslacht
Jongens 14 11
Meisjes 16 11
Onderwijssituatie
Regulier onderwijs 16 22
Buitengewoon onderwijs 3 0
Deeltijds onderwijs 1 0
Andere diagnoses
Geen andere diagnoses 7 21
Autismespectrumstoornissen 5 0
Eetstoornis 1 0
Emotionele achterstand 1 0
Dyslexie 1 1
DCD 1 0
Hechingsstoornis 1 0
Dyscalculie 1 0
Kenmerken ASS en hechtingsproblematiek
1 0
ODD 1 0
ADHD medicatie
Geen medicatie 1 22
Rilatine 8 0
Equasym 5 0
Strattera 2 0
Intuniv 1 0
Medikinet 1 0
Rilatine en Medikinet 1 0
Abilify 1 0
De genderratio in de ADHD groep bedraagt 14 jongens – 6 meisjes en in de controlegroep 11 jongens – 11 meisjes. Via een Mann-Whitney U test werd getoetst of de genderratio significant verschilt tussen de ADHD groep en de controlegroep. Uit deze test blijkt dat de genderratio niet significant verschillend is tussen deze groepen (U= 176.00, p=0.193).
Aangezien de VvGK enkel genormeerd is voor kinderen tussen 6 en 16 jaar oud, werden deze leeftijdsgrenzen ook in deze studie gehanteerd. Om te toetsen of de gemiddelde leeftijd significant verschillend is tussen de ADHD groep en de controlegroep wordt een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven gebruikt. Uit de test blijkt dat de gemiddelde leeftijd niet significant verschillend is tussen beide groepen (t= -1.372, p=0.178). De leeftijdsrange en -verdeling voor beide groepen is ook te zien in Figuur 4.
Figuur 4. Deelnemers volgens geboortejaar
3.2 MEETINSTRUMENT
In dit onderzoek worden ouders van kinderen met ADHD en ouders van controlekinderen bevraagd naar de ervaringen van hun kind met de hypothesen van het DAv en SRD model. Als meetinstrument hiervoor worden twee vragenlijsten gebruikt: één met vragen die aansluiten bij het DAv model en één met vragen die aansluiten bij het SRD model. Beide vragenlijsten werden samengevoegd tot één vragenlijst en die werd opgesplitst in verschillende delen. De uiteindelijke vragenlijst is terug te vinden in bijlage B. Er werd gekozen om met een vragenlijst te werken omwille van het grote bereik en de mogelijkheid tot analyse via SPPS 24.
Het eerste deel van de vragenlijst bevat zeven vragen over persoonsgegevens van het kind.
Het tweede deel bestaat uit een vragenlijst met twintig vragen op een 5-punt likertschaal. Tien van deze items zijn gebaseerd op het DAv model en tien op het SRD model. De twintig vragen worden gemengd en in een random volgorde aangeboden aan de deelnemer. De DAv vragenlijst is gebaseerd op de Quick Delay Questionnaire (QDQ), en aangepast op basis van de Cognition And Motivation in Everyday Life (CAMEL) vragenlijst van Van Liefferinge et al. (2016). De QDQ is een tien-item zelfrapportage vragenlijst en werd oorspronkelijk ontwikkeld voor volwassenen (Clare, Helps & Sonuga-Barke, 2010). Deze vragenlijst meet twee dimensies: delay discounting en aversie voor delay. De SRD vragenlijst is grotendeels zelf opgesteld en één item is overgenomen uit de CAMEL vragenlijst van Van Liefferinge et al. (2016). Deze vragen meten hoe goed de deelnemer zijn/haar interne energetische toestand kan reguleren en aanpassen in verschillende situaties. Er werd bewust voor gekozen om niet alle vragen direct uit de CAMEL (Van Liefferinge et al., 2016) over te nemen, omdat items die corresponderen met zowel onder- als over stimulatie nodig zijn om alle kenmerken van het SRD model te bevragen.
Bij alle twintig vragen kunnen deelnemers kiezen uit volgende antwoordmogelijkheden: ‘Veel minder dan gemiddeld’, ‘Minder dan gemiddeld’, ‘Gemiddeld’, ‘Meer dan gemiddeld’, ‘Veel meer dan gemiddeld’, waarbij ‘gemiddeld’ staat voor het gemiddelde kind van dezelfde leeftijd. De DAv schaal bestaat uit vragen 1, 3, 4, 5, 6, 12, 13, 14, 17 en 19, de SRD schaal bestaat uit vragen 2, 7, 8, 9, 10, 11, 15, 16, 18 en 20 (bijlage B).
Het derde deel van de uiteindelijke vragenlijst bevat bijkomende open vragen omtrent hoe het kind zich voelt en gedraagt in wachtsituaties en enkele meerkeuzevragen over wat ouders denken dat aan de oorzaak ligt van de aversie voor wachten.
Naast deze vragenlijst werd ook de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VvGK 6-16) afgenomen. De VvGK bestaat uit vier schalen: aandachtstekort, hyperactiviteit / impulsiviteit, ODD en CD. De VvGK werd bij de deelnemers afgenomen om de mate van ADHD symptomen in kaart te brengen (Pearson Clinical, z.d.).
3.3 PROCEDURE
Voor dit onderzoek werd goedkeuring gekregen van de ethische commissie van de faculteit psychologie en pedagogische wetenschappen, Universiteit Gent.
Aan alle ouders werd eerst een informatiebrief gegeven over het onderzoek (bijlage C). Daarna werden de informed consents ondertekend (bijlage D). Dan werd overgegaan tot de eigenlijke vragenlijst (bijlage B).
De ouders van kinderen met ADHD die bereikt werden via de Facebook-oproep, vulden een vragenlijst in via de webapplicatie LimeSurvey. Aan de ouders die bereikt werden via de thuisbegeleidingsdienst BAS van vzw De Kade werd een vragenlijst op papier voorgelegd. Er werd bewust gekozen om hen een papieren versie te geven omdat niet iedereen beschikte over een computer. De vragenlijsten werden bij deze ouders afgegeven na een bezoek van de thuisbegeleider en werden op een volgend bezoek terug meegenomen.
Niet bij alle ouders van kinderen met ADHD werd de vragenlijst dus door mijzelf afgenomen. Zij konden mij steeds bereiken via e-mail als er vragen waren over het invullen.
De ouders van controlekinderen kregen ook een vragenlijst op papier, omdat deze ter plekke werden ingevuld en terug afgegeven. Zij kregen dus wel de kans om direct vragen te stellen, en enkele ouders deden dit ook. Dit ging echter slechts om twee ouders die verduidelijking vroegen en beide vragen gingen over item 7 (bijlage B). Deze vragen werden steeds zo objectief mogelijk beantwoord zonder suggesties of vooroordelen. Over het algemeen was de vragenlijst dus duidelijk voor de ouders van beide groepen.
De vragenlijsten werden afgenomen in een tijdsbestek van december 2018 tot april 2019.
3.4 ANALYSEMETHODE
De resultaten van dit onderzoek werden geanalyseerd met behulp van het programma SPPS 24.
Om een juiste analyse van deze vragen te bekomen, werden eerst enkele items omgekeerd. Op die manier wijst een hoge score op een item van de DAv schaal steeds op meer aversie voor wachten, en een hoge score op een item die SRD meet steeds op meer problemen met toestandsregulatie. De items die werden omgekeerd waren de antwoorden op vragen 3, 4, 9, 12 en 14 (zie bijlage B).
3.4.1 DEELVRAAG 1
Deelvraag 1: ‘Zijn beide vragenlijsten die in dit onderzoek gebruikt werden (bijlage B) betrouwbaar?’
Om te kijken of de vragenlijst (bijlage B) betrouwbaar is, wordt gekeken naar de interne consistentie van de vragenlijst aan de hand van Cronbach’s α. Hierbij wordt uitgegaan van het idee dat items die menen hetzelfde te meten, zouden moeten gecorreleerd zijn met elkaar.
Via een factoranalyse kan men zicht krijgen op de validiteit van een vragenlijst. Hier wordt echter bewust gekozen om geen factoranalyse uit te voeren, aangezien de steekproefgrootte eerder klein is. Verschillende onderzoekers (Costello & Osborne, 2005; Field, 2009; Tabachnik & Fidell, 2001) geven aan dat de steekproefgrootte voldoende groot moet zijn om een betrouwbare factoranalyse uit te voeren.
3.4.2 DEELVRAAG 2
Deelvraag 2: ‘Zijn er verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen op vlak van DAv en SRD zoals gemeten via de vragenlijsten?’
De tweede deelvraag wordt op drie manieren onderzocht. Eerst wordt een t-toets voor twee onafhankelijke steekproeven afgenomen. Deze toets wordt gebruikt om te onderzoeken of twee onafhankelijke steekproeven significant van elkaar verschillen. Zo wordt onderzocht of de scores op DAv en SRD significant verschillen tussen de ADHD groep en controlegroep.
Ten tweede worden de antwoorden op de bijkomende vragen onderzocht om de resultaten uit de t-toets voor twee onafhankelijke steekproeven aan te vullen.
Ten derde wordt de correlatie tussen de normscores voor aandachtstekort en hyperactiviteit / impulsiviteit van de VvGK en respectievelijk de totaalscore op de DAv schaal en de totaalscore op de SRD schaal berekend. Dit zal aantonen in welke mate ADHD geassocieerd is met DAv en SRD.
3.4.3 DEELVRAAG 3
Deelvraag 3: ‘Zijn het DAv en het SRD model twee losstaande neuropsychologische modellen of kan DAv mogelijks verklaard worden vanuit een toestandsregulatie probleem?’
Om de laatste deelvraag te beantwoorden wordt de correlatie tussen de antwoorden op DAv items en SRD items berekend. Indien deze correlatie positief en voldoende hoog is, wijst dit op een grote samenhang van de items. Dit kan evidentie bieden voor het idee dat de twee modellen uitingen zijn van eenzelfde onderliggend concept. Indien deze correlatie eerder laag is, betekent dit dat er evidentie geboden wordt voor het idee dat DAv en SRD twee losstaande neuropsychologische modellen zijn.
Daarnaast wordt gekeken naar de bijkomende vragen uit de vragenlijst. Ouders konden aanduiden waarom zij vermoedden dat hun kind het moeilijk heeft met wachtsituaties: het niet verkrijgen van een beloning, het gevoel dat tijd trager verloopt of het krijgen van te weinig prikkels.
De hypothese van het DAv model dat er een lineaire relatie zou bestaan tussen prestaties en snelheid van de aangeboden stimuli, en de hypothese van het SRD model dat dit eerder een omgekeerde U-functie is, worden hier ook getoetst. De hypothese van het DAv model stelt dat prestaties van personen met ADHD beter zijn naarmate stimuli sneller worden aangeboden. Het SRD model stelt daarentegen dat personen met ADHD het best presteren in situaties waarbij de stimuli op een gemiddeld tempo worden aangeboden, en minder goed presteren in trage of snelle condities.
Om deze hypothesen te onderzoeken worden verschillende toetsen uitgevoerd. Indien de correlatie tussen de items van de vragenlijst die overstimulatie meten en zij die onderstimulatie meten in de ADHD groep hoog is, wordt evidentie geboden voor het SRD model. Dit zou namelijk aantonen dat kinderen met ADHD zowel moeite hebben met presteren in trage als in snelle condities. Het DAv model verwacht daarentegen enkel problemen met onderstimulatie in trage condities, en geen problemen met overstimulatie in snelle condities. Om deze hypothese te toetsen werden enkel de scores op de items die overstimulatie meten uit de SRD schaal gebruikt, en werden de ADHD groep en controlegroep vergeleken op deze items via een onafhankelijke t- toets. Indien de hypothese van het DAv model gevolgd wordt, verwachten we hier dat de ADHD groep en controlegroep niet significant van elkaar verschillen. Ten laatste worden de items van de SRD schaal die overstimulatie meten vergeleken met de items van de DAv schaal. Indien de items van de SRD schaal die overstimulatie meten positief gecorreleerd zijn met de items van de DAv schaal, biedt dit ondersteuning voor het idee dat DAv mogelijks een uiting is van problemen met toestandsregulatie.
3.4.4 BIJKOMENDE VRAGEN
De bijkomende open vragen en meerkeuzevragen in de vragenlijst bieden een verdere verdieping van de vragen op de likertschaal. De open vragen worden geanalyseerd door een overzicht te maken van de antwoorden per vraag. Er werd gekozen om geen kwalitatieve analysemethode te hanteren omdat dit slechts additioneel is en geen hoofddoel van dit onderzoek. De meerkeuzevragen worden geanalyseerd via frequentietabellen waarin per antwoord-mogelijkheid aangeduid wordt hoeveel ouders dit antwoord aanduidden.
4. RESULTATEN
4.1 ZIJN BEIDE VRAGENLIJSTEN DIE IN DIT ONDERZOEK GEBRUIKT WERDEN (BIJLAGE B) BETROUWBAAR?
Betrouwbaarheid heeft betrekking op de consistentie van een meetinstrument. Er zijn drie eigenschappen van betrouwbaarheid (Heale & Twycross, 2015):
1) Interne consistentie: De mate waarin alle items van een schaal hetzelfde construct meten 2) Stabiliteit: De consistentie van de resultaten wanneer een instrument herhaald gebruikt
wordt (test-hertest betrouwbaarheid)
3) Gelijkwaardigheid: Consistentie tussen antwoorden van meerdere gebruikers van een instrument, of tussen alternatieve vormen van een instrument (interbeoordelaars- betrouwbaarheid)
Enkel de interne consistentie van de vragenlijsten die in dit onderzoek gebruikt werden, werd berekend. Dit gebeurde aan de hand van Cronbach’s α. Dit is de meest gebruikte test om de interne consistentie van een instrument te meten (Heale & Twycross, 2015).
Cronbach’s α werd apart berekend voor de items die DAv meten en de items die SRD meten. De interne consistentie van de DAv items is hoog (Cronbach’s α = 0.839). Ook de items die SRD meten hebben een hoge interne consistentie (Cronbach’s α = 0.856).
Wanneer de interne consistentie van de schalen apart bekeken wordt voor de ADHD groep en controlegroep, wordt het volgende vastgesteld. Binnen de ADHD groep is de interne consistentie van beide schalen laag (Cronbach’s α voor de DAv items = 0.515, voor de SRD items = 0.436).
Binnen de controlegroep is de interne consistentie van zowel de DAv schaal als de SRD schaal hoog (Cronbach’s α is respectievelijk 0.850 en 0.768).
Na een analyse van deze resultaten werd besloten om enkele items uit de vragenlijst te verwijderen om de interne consistentie te verhogen. Het gaat hierbij om vraag 14 en 15 uit de vragenlijst. Deze vragen waren bedoeld om respectievelijk DAv en SRD te meten, maar blijken een negatief effect te hebben op de interne consistentie van de schalen.
Nadat deze items uit de vragenlijst werden verwijderd, ziet de interne consistentie er als volgt uit.
De verwijdering van vraag 14 (een DAv item), zorgde voor een evolutie Cronbach’s α voor de DAv items naar 0.909 over beide groepen, 0.578 in de ADHD groep en 0.850 in de controlegroep. De verwijdering van vraag 15 (een SRD item), zorgde voor een evolutie van Cronbach’s α voor de SRD items naar 0.859 over beide groepen, 0. 578 in de ADHD groep en 0.734 in de controlegroep.
4.2 ZIJN ER VERSCHILLEN TUSSEN KINDEREN MET ADHD EN CONTROLEKINDEREN OP VLAK VAN DAV EN SRD?
Via een t-toets voor twee onafhankelijke steekproeven wordt onderzocht of de ADHD en controlegroep significant van elkaar verschillen op vlak van DAv en SRD. Wanneer een totaalscore van de DAv items wordt gemaakt, scoren kinderen met een officiële diagnose ADHD gemiddeld 11,38 punten hoger dan kinderen uit de controlegroep, t(37.251) = -8.904, p < 0.001.
Ook op de SRD items in de vragenlijst scoren kinderen met een officiële diagnose ADHD gemiddeld hoger dan kinderen uit de controlegroep. Hier gaat het om een significant verschil in totaalscore van 10,54 punten, t(40) = -8.201, p < 0.001.
In Figuur 5 en 6 is de verdeling van de totaalscores voor respectievelijk de DAv items en de SRD items te zien. Op deze grafieken is duidelijk te zien dat de kinderen uit de ADHD groep op zowel de DAv schaal als de SRD schaal hoger scoren dan controlekinderen.
Figuur 5. Verdeling van de totaalscores op DAv Figuur 6. Verdeling van de totaalscores op SRD
In de bijkomende vragen in de vragenlijst werden ouders bevraagd hoe hun kind wachtsituaties ervaart, wat wachten voor hem/haar moeilijk maakt en wat hij/zij dan doet om van het vervelende gevoel af te komen. Het is meteen duidelijk dat kinderen met ADHD wachtsituaties vervelender vinden dan kinderen uit de controlegroep. 75% van de ouders in de ADHD groep geeft aan dat hun kind wachtsituaties (veel) vervelender vindt dan leeftijdsgenoten. De resterende 15% van de ouders duidt aan dat hun kind het wachten even vervelend vindt als kinderen van dezelfde leeftijd. In de controlegroep geeft 31.8% van de ouders aan dat hun kind wachtsituaties (veel) minder vervelend vindt dan leeftijdsgenoten en 59.0% dat hun kind het wachten even vervelend vindt als leeftijdsgenoten. Slechts 9.2% van de ouders duidden aan dat hun kind wachtsituaties vervelender vindt dan leeftijdsgenoten.
Uit de open vragen blijkt dat kinderen met en zonder ADHD in gelijkaardige situaties wachten vervelend vinden. Het gaat vaak om situaties waarbij ze moeten wachten op hun beurt (vb.
attractiepark) of wachten op iets waar ze naar uitkijken (vb. cadeautjes openen). De manier waarop de kinderen deze wachtsituaties ervaren lijkt wel te verschillen. Ouders van kinderen met ADHD geven vooral aan dat hun kind zich tijdens het wachten gefrustreerd en gespannen voelt, terwijl ouders van controlekinderen eerder gevoelens als verveling en ongeduld beschrijven. Ook de manier waarop de kinderen proberen om van het vervelende gevoel af te komen, verschilt tussen beide groepen. De ouders beschrijven dat kinderen met ADHD trachten aan het wachten te ontkomen door rond te lopen, te zeuren, druk gedrag te stellen, anderen te plagen, enz.
Ouders van controlekinderen geven daarentegen aan dat hun kinderen in wachtsituaties gaan lezen, dromen of prutsen. Er zijn dus duidelijke verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen in de ervaring van en omgang met wachtsituaties waaraan ze niet kunnen ontsnappen.
Ten laatste worden de correlatiecoëfficiënten1 onderzocht tussen de normscores voor aandachtstekort (A) en hyperactiviteit / impulsiviteit (HI) en respectievelijk de gemiddelde totaalscores voor DAv en SRD. Deze correlatiecoëfficiënten zijn terug te vinden in Tabel 2.
1 Alle correlatiecoëfficiënten in dit onderzoek zijn Spearman correlatiecoëfficiënten. Er werd hiervoor gekozen omdat deze kijkt naar rangorde en minder gevoelig is voor outliers.
Tabel 2
Correlaties tussen totaalscores DAv en SRD en normscores A en HI Totaalscore
DAv
Totaalscore SRD
Normscore A
Normscore HI
Totaalscore DAv Correlatie 1.000 0.872 0.806 0.862
Significantie . 0.000 0.000 0.000
Totaalscore SRD Correlatie 0.872 1.000 0.802 0.842
Significantie 0.000 . 0.000 0.000
Normscore A Correlatie 0.806 0.802 1.000 0.884
Significantie 0.000 0.000 . 0.000
Normscore HI Correlatie 0.862 0.842 0.848 1.0000
Significantie 0.000 0.000 0.000 .
Er is een sterk positief verband tussen de totaalscore op de DAv schaal en de normscore voor de schaal aandachtstekort (r(40)=0.806) en tussen de totaalscore op de DAv schaal en de normscore voor de schaal hyperactiviteit / impulsiviteit (r(40)= 0.862). Beide verbanden zijn significant.
Daarnaast is er een sterk positief verband tussen de totaalscore op de SRD schaal en de normscore voor de schaal aandachtstekort (r(40)=0.802) en tussen de totaalscore op de SRD schaal en de normscore voor de schaal hyperactiviteit / impulsiviteit (r(40)=0.842). Ook hier zijn beide verbanden significant.
Er wordt dus voor zowel het DAv als het SRD model evidentie geboden bij kinderen met ADHD.
Hoe hoger kinderen scoren op de schalen aandachtstekort en hyperactiviteit / impulsiviteit van de VvGK, hoe meer problemen kinderen hebben met DAv en SRD.
4.3 ZIJN HET DAV EN HET SRD MODEL TWEE LOSSTAANDE NEUROPSYCHOLOGISCHE MODELLEN OF KAN DAV MOGELIJKS VERKLAARD WORDEN VANUIT EEN TOESTANDSREGULATIE PROBLEEM?
De Spearman correlatiecoëfficiënt werd berekend tussen de totaalscore op de DAv items en de SRD items over ADHD en controlegroep samen. Er blijkt een sterk positief verband te zijn tussen een hoge totaalscore op de SRD schaal en een hoge totaalscore op de DAv schaal, r(40) = 0.872. Dit is een significant verband, p<0.001 (zie ook Figuur 7).
Figuur 7. Correlatie tussen totaalscore op DAv en SRD
Deze sterke correlatie wijst op een hoge samenhang van de DAv en SRD items. Deze correlatie an sich wijst echter niet op causaliteit tussen de twee modellen. Het is niet zo dat deze correlatie bewijst dat de hoge totaalscore op de DAv schaal veroorzaakt wordt door de hoge totaalscore op de SRD schaal, of omgekeerd. Het zou dus te kort door de bocht zijn om aan de hand van deze correlatie te concluderen dat de twee modellen uitingen zijn van eenzelfde onderliggend concept.
Een partiële correlatie werd uitgevoerd om te toetsen of de sterke correlatie tussen de totaalscore op de DAv schaal en de SRD schaal eventueel veroorzaakt werd door een derde variabele, namelijk ADHD symptomen. De mogelijkheid bestaat dat beide schalen ADHD symptomen meten en hierdoor een sterke samenhang vertonen. De normscores van de schalen voor
aandachtstekort en hyperactiviteit / impulsiviteit van de VvGK werden gebruikt om de mate van ADHD symptomen objectief in te schatten. Uit deze test blijkt dat de totaalscore van de DAv en SRD schalen nog steeds sterk correleren na controle voor ADHD symptomen, r(38) = 0.578, p
<0.001.
In de bijkomende vragen uit de vragenlijst werd ook de mening van de ouder bevraagd. Aan hen werd aan de hand van meerkeuzevragen de vraag gesteld waaraan zij vermoedden dat de hekel aan wachten van hun kind het meest te wijten is. Hierbij kregen ze telkens de keuze tussen ‘heel veel’, ‘veel’, ‘een beetje’ en ‘niet’. De vragen en verdeling van de antwoorden van de ouders uit de ADHD groep zijn terug te vinden in Tabel 3.
Tabel 3
Veronderstelde oorzaken van aversie voor wachtsituaties door ouders in ADHD groep Heel
veel
Veel Een
beetje
Niet Heeft de hekel aan wachten van uw
kind te maken met …
Het niet verkrijgen van een beloning (uitstel van beloning)?
2 (10%)
2 (10%)
6 (30%)
10 (50%) Het gevoel van tijd die trager verloopt? 7
(35%)
6 (30%)
3 (15%)
4 (20%) Het krijgen van te weinig prikkels? 2
(10%)
7 (35%)
1 (5%)
10 (50%)
65% van de ouders uit de ADHD groep geeft aan dat ze vermoeden dat de hekel van hun kind aan wachten (heel) veel te maken heeft met het gevoel dat tijd trager verloopt. 50% van de ouders verklaart dat de hekel aan wachten niet te maken heeft met het verkrijgen van een beloning. Ook 50% van de ouders stelt dat de aversie voor wachtsituaties niet te maken heeft met het krijgen van te weinig prikkels, maar 45% van de ouders geeft aan dat het hier (heel) veel mee te maken heeft. Uit de gespreide verdeling van antwoorden kan ofwel afgeleid worden dat er bij ouders veel onduidelijkheid is over wat precies aan de oorzaak ligt van de aversie voor wachtsituaties bij hun kind, ofwel dat er bij ieder kind met ADHD individuele factoren spelen die een aversie voor wachten veroorzaken.
