1
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming in planschade
als bedoeld in artikel 6.1 van de Wet ruimtelijke ordening (Wro)
Aanvrager
Naam en voorletters: ……….
Adres: ………
Postcode en woonplaats: ………..
Telefoon: ………..
E-mail-adres: ………
Nummer bank-/girorekening: ……….
In zijn hoedanigheid van eigenaar/huurder/pachter (doorhalen wat niet van toepassing is) van het object ………….………..
Gegevens eventuele mede-eigenaar
Naam en voorletters: ………..
Adres: ………
Postcode en woonplaats: ………
Telefoon: ………..
Gegevens eventuele gemachtigde:
Naam en voorletters: ………
Adres: ………
Postcode en woonplaats: ………..
Telefoon: ………
Omschrijving oorzaak van de planschade (van toepassing zijnde planologische maatregel, zoals een bestemmingsplan, projectbesluit, uitwerkingsplan of wijzigingsplan)
………
………
………
Op welk perceel/gebied heeft bedoelde planologische maatregel betrekking?
……….………
……….
Gemeente Ede
2 Motivering van de geleden schade
………..
………..
………..
………..
………..
Welk bedrag wordt gevraagd als financiële tegemoetkoming?
………
………
Onderbouwing van het genoemde schadebedrag
………
………
………
………
Omschrijving van de onroerende zaak waarvan u zakelijk gerechtigde bent
………
………
………
Datum waarop u de eigendom van de onroerende zaak of een ander zakelijk recht daarop heeft verworven (kopie eigendomsbewijs of contract economische overdracht mee te sturen)
………
Bij gestelde inkomensderving graag nadere informatie geven.
………
………
Een omschrijving van de wijze waarop u een tegemoetkoming in de schade wenst, als u geen prijs stelt op een geldbedrag.
………
………
………
………
………
………
………
3 Ruimte voor eventuele aanvulling/toelichting
………
………
………
………
………
………
………
Het verschuldigde recht ad € 500,- is voldaan. Ja/Neen
Plaats en datum: ……….
Handtekening aanvrager ………
Handtekening eventuele mede-eigenaar ……….
Handtekening eventuele gemachtigde: ………..
Het ingevulde formulier met bijlagen toe te sturen aan het college van burgemeester en wethouders van Ede, Postbus 9022, 6710 HK EDE.
