Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl
Datum 20 juli 2020
Omschrijving Verslag jaargesprek “Basis op orde & Toekomst in beeld”
Ziekenhuis Elkerliek ziekenhuis Datum bezoek 17 februari 2020 Dossiernummer V2015834 Documentnummer 2020-2515757
Dit verslag is geen transcriptie van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen Inleiding
Het jaargesprek, dat deel uit maakt van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (verder: de inspectie), stond deze keer in het teken van het thema: “Basis op orde & Toekomst in beeld”.
Voorafgaand aan de setting van het jaargesprek sprak de inspectie afzonderlijk met de raad van bestuur en de manager kwaliteit & veiligheid & infectiepreventie over de voortgang van lopende verbetertrajecten bij vakgroepen en/of individuele zorgverleners.
Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Jaarplan 2020
De inspectie heeft kennis genomen van het jaarplan contour 2020 ‘Anders denken, anders doen’. Dit document beschrijft helder en overzichtelijk zaken als visie, voornemens en juiste zorg op de juiste plaats.
Kostenontwikkeling leidt tot heroverweging externe partij
De bestuursvoorzitter geeft een update over de contractering van de laboratoria pathologie en medische microbiologie bij een externe partij. De ontwikkelingen bij deze aanbieder maken dat de keuze hiervoor wordt heroverwogen. De inspectie wijst op het belang van een alternatief scenario.
Naleving kledingvoorschriften verbeterd
Dat het kledingvoorschrift beter zou moeten worden nageleefd kwam eerder als een nevenbevinding bij één van de inspectiebezoeken boven water. Hierop is de informatievoorziening geïntensiveerd, zowel naar de afdelingen als in het publieke domein zoals de ontvangsthal, het restaurant, gangen, etc. De afdeling
schoonmaak is hier ook actief bij betrokken. Voor de medewerkers is een duidelijke flyer verspreid met weergave van de kledingvoorschriften. De
stafvoorzitter heeft in een brief aandacht voor dit onderwerp gevraagd van alle medisch specialisten. In de kernstaf is serieus aandacht besteed aan het belang van aanspreken van elkaar. Dat is inmiddels geen discussiepunt meer. Op de naleving van het kledingvoorschrift is inmiddels gericht geaudit en goed gedrag is beloond. De compliance lijkt vooralsnog verbeterd, aldus een van de bestuurders.
Veiligheidscultuurmeting oktober 2019 geeft aanknopingspunten voor verbetering De manager kwaliteit & veiligheid licht toe dat er een respons was van 56%.
Het rapport ligt nu voor bij leidinggevenden en wordt daarna op de betreffende afdelingen besproken. Voor de meting is opnieuw het COMPaZ instrument gebruikt. Bij de vorige cultuurmeting bleken sommige begrippen niet eenduidig, dat was nu aangescherpt. De volgende aanbevelingen worden gedaan:
vereenvoudig het VIM meldsysteem en geef een betere terugkoppeling van effect na doorvoeren van een verbetermaatregel. Opvallend was dat de samenwerking op de afdelingen goed verloopt maar dat de samenwerking tussen afdelingen beter kan. Alle verbetermaatregelen uit deze meting kunnen volgens de
bestuurdersvoorzitter geïntegreerd worden in lopende programma’s zoals Mens &
Liek, Medisch Leiderschap programma, MD programma, Peer Support, etc.
Alert blijven op de mogelijkheid tot onderrapportage van calamiteiten
De inspectie ziet dat het ziekenhuis gezien haar omvang nog steeds relatief weinig calamiteiten meldt. Daarnaast is vorig jaar nog een anonieme melding gedaan bij de inspectie. Hoe kijkt het ziekenhuis zelf aan tegen die gewenste open en veilige meldcultuur? De stafvoorzitter houdt het vooralsnog op ‘het is er niet’ in plaats van ‘we zien het niet’. Hij acht de cultuur goed en veilig genoeg, in lijn met de COMPaZ cultuurmeting. De inspectie merkt op dat ze bij onderzoek wel koudwatervrees bemerkt bij medewerkers. Als er toch calamiteiten verborgen zouden zitten, hoe zou het ziekenhuis die dan alsnog aan het licht kunnen krijgen?
In alle VIM-commissies is men alert op hoog risico meldingen, die worden door gezet en er worden artsen betrokken wanneer de melding iets medisch betreft.
De afdeling chirurgie heeft bijvoorbeeld iedere zes weken een VIM-commissie vergadering, waarbij de meldingen van medische aard met de arts-assistent worden doorgesproken. Indien nodig worden deze ook met één van de chirurgen besproken. Daarnaast is er ook de zogenaamde CLUS (Commissie Leren Uit Sterven) waarbij eventueel overledenen als gevolg van een calamiteit alsnog herkend kunnen worden. Een patiënt waarvan reeds is vastgesteld dat het overlijden was te wijten aan een calamiteit wordt niet opnieuw in de CLUS commissie besproken. De complicatieregistratie wordt tegenwoordig ook altijd in het kader van: ‘de vrijblijvendheid voorbij’ in duo’s nagelopen op ‘best case’ en
‘worst case’ scenario. Dan blijken zaken als een overdracht vaak (mede) de oorzaak. Qua aantal calamiteiten meld de bestuursvoorzitter dat er momenteel nog een potentiele calamiteit wordt onderzocht, het betreft een overleden
vaatchirurgische patiënt. De inspectie onderschrijft in het kader van Safety II ook het belang van het benoemen van zaken die goed zijn gegaan, aan medewerkers.
De raad van bestuur kan bij onderzoek van calamiteiten de commissie
bijvoorbeeld vragen om tevens het handelen van zorgmedewerkers te benoemen in een casus, die juist goed gedaan zijn (als nevenbevinding).
Terugkoppeling bevindingen onaangekondigd inspectiebezoek
Het inbrengen van een neusmaagsonde is basale zorg, desondanks worden bij de inspectie rond deze zorg nog veelvuldig calamiteiten gemeld door verschillende ziekenhuizen. Om die reden is gekozen om deze zorg voorafgaand aan dit jaargesprek ook in dit ziekenhuis eens te toetsen. Hierbij is gekeken naar het
protocol, wat een heldere vertaling was van de landelijke richtlijn1. Er is met verpleegkundigen gesproken van de getoetste afdelingen, intensive care en neurologie. Daarnaast zijn een viertal dossiers ingezien en vond een korte rondgang plaats. Van dit onaangekondigde bezoek volgt een apart verslag. De conclusie is dat er op het gebied van markering en registratie, met name op de intensive care verbetering mogelijk is. De expertise van de zeer ervaren neurologie verpleegkundigen op dit gebied was ingezet bij het vertalen van de richtlijn in het ziekenhuisbrede protocol. Daarnaast assisteerde ze op verzoek veelvuldig en laagdrempelig op andere verpleegafdelingen, bij het inbrengen van dergelijke sondes.
Nevenbevinding opslag steriele en onsteriele materialen
Een nevenbevinding tijdens de rondgang op de verpleegafdeling neurologie was dat voor het inbrengen van een neusmaagsonde gebruik gemaakt wordt van een tray, waarin alle benodigde materialen voor één patiënt zijn samengebracht. In deze tray lagen steriele en onsteriele materialen door elkaar. Ondanks de mogelijk hoge turnover van deze materialen is dat niet in lijn met de geldende
infectiepreventie richtlijnen. De manager kwaliteit en veiligheid heeft dit intussen intern, bij de afdeling infectiepreventie nagevraagd en dat werd beaamd en opgepakt. Voor neusmaagsondes levert het ontbreken van dergelijke scheiding van materialen direct geen groot risico. Voor vergelijkbare trays, bijvoorbeeld voor het inbrengen van een centrale lijn zou dat wel het geval zijn.
Leren van kwaliteitsindicatoren
Onderstaande indicatoren met betrekking tot pacemakers en MDL vielen op en zijn daarom begin februari 2020 door het ziekenhuis reeds schriftelijk aan de inspectie toegelicht. Op verzoek van het ziekenhuis volgde in het jaargesprek nog een korte, mondelinge toelichting door de betrokken zorgprofessionals. In het proces van aanlevering van de indicatoren spelen de medisch managers als ‘eindredactie’
een grote rol. De inspectie merkt op dat het vooral belangrijk is hoe het proces van meten, verzamelen, checken, etc. verloopt in een ziekenhuis. Dat proces moet zorgvuldig doorlopen worden en met betrokkenheid van de juiste functionarissen om tot effectief leren en verbeteren te komen. Dat dit interne proces goed is georganiseerd is belangrijker dan het cijfer wat er uiteindelijk uit een indicator komt. Bij het juiste het proces zal de uitkomst naar alle waarschijnlijkheid immers adequaat herkend en opgepakt worden.
Geïntegreerde aanpak ter bevordering van vlot herstel na darmoperaties (ERAS) Een betrokken fysiotherapeut en wetenschapper licht toe dat het optimaliseren van de pre (voor), per (tijdens) en post (na) chirurgische fase bijdraagt aan het voorkomen van complicaties. Preoperatief wordt hiervoor een vragenlijst ingevuld door de patiënt, afhankelijk van de uitkomst volgt een passende actie. Dit kan een programma zijn bij een sportmedische praktijk, waarbij hoog intensieve
fysiotherapeutisch training gecombineerd wordt met een dieet en mentale ondersteuning. Het traject wordt in gang gezet door een gespecialiseerd
verpleegkundige. Tijdens de operatie is het bijvoorbeeld zaak dat de patiënt goed op temperatuur blijft om infecties te voorkomen. Postoperatief houdt de patiënt een dagboekje bij, word binnen 24 uur gestart met vaste voeding en mobilisatie.
Hiervoor is de slogan gebruikt ‘koffie smaakt beter als je het zelf haalt’. Om te kunnen mobiliseren wordt gestreefd naar een lage pijnscore (maximaal VAS 4). Er is veel aandacht voor verwachtingsmanagement, de patiënt moet weten wat van hem wordt verwacht. Een fitte patiënt komt beter door de operatie en met minder complicaties. Hiervoor kan bijvoorbeeld op de hometrainer, via een beeldscherm door Helmond worden gefietst, of Tokyo. De inspectie ziet meerdere van
dergelijke programma’s in de Nederlandse ziekenhuizen, maar het lijkt hier ook goed geïntegreerd wat de kans op succes vergroot.
1Multidisciplinaire richtlijn Neus-maagsonde (V&VN, 2017)
Indicator re-interventies na pacemaker of ICD-implantaties leidt tot verbetering Een cardioloog licht toe hoe gaandeweg 2018 het aantal pacemaker implantaties als gevolg van de vergrijzing toenam. Daarbij was ook een toename van
complicaties (re-interventies) te zien, meer dan strikt genomen bij de
populatiegroei zou passen. Vervolgens is gekeken naar de fabrikant, materiaal gebruik, etc. Hier was geen duidelijk verschil in waar te nemen, wat de toename van complicaties zou kunnen verklaren. In 2019 is men strakker gaan monitoren.
Het aantal re-interventies leek aanvankelijk te normaliseren, echter in de tweede helft van dat jaar nam het aantal weer toe. Hierop is besloten om voortaan in duo’s met twee cardiologen te gaan (re-)implanteren. Er bleken kleine verschillen te zitten in de uitvoering van de procedure. Hierin zijn verschillende afwegingen te maken, meer doorlichten is nauwkeuriger, maar betekent ook meer blootstelling aan straling. Nu, in 2020 gaat het goed. Er zijn nog geen re-implantaties nodig geweest in dit jaar. Om in duo’s te gaan werken had men zelf bedacht, het leek logisch want zelf weet je als dokter vaak niet wat je beter zou kunnen doen. Het was een flinke tijdsinvestering maar het heeft tot een mooi resultaat geleid.
Indicatoren maag, darm, lever (MDL) worden nu goed geregistreerd
Een nieuwe, jonge MDL arts licht de verbeterslag toe. De uitkomst van de MDL indicatoren over 2018 viel tegen, er waren destijds twee MDL artsen die de ERCP’s uitvoerden en zouden moeten registreren. De nieuwe collega ontdekte dat één van de oudere MDL artsen (inmiddels met pensioen) nooit zijn ERCP’s had
geregistreerd. De inspectie wijst erop dat deze medisch specialist dus blijkbaar ook de kans had gekregen om die registratie niet uit te voeren. De inspectie verwacht dat alle zorgprofessionals werkzaam in een instelling, ongeacht functie en hiërarchie elkaar zien en aanspreken wanneer ze dit in het kader van veilig en professioneel werken van belang achten. Daarvoor is het belangrijk om intern het goede gesprek met elkaar te voeren.
Resultaten na darmchirurgie spectaculair verbeterd
De inspectie informeert naar het resultaat op de indicator ‘Failure to rescue’, die gaat over het adequaat kunnen opvangen van complicaties na darmchirurgie.
Eerder bleef deze indicator achter en het ziekenhuis heeft na analyse diverse verbetermaatregelen doorgevoerd. Volgens de kwaliteitsmanager scoort deze indicator nu 0%, het best mogelijke resultaat, in ieder geval over de eerste 9 maanden van 2019.
De stafvoorzitter merkt op dat hij inmiddels ook ieder kwartaal een afspraak heeft met de manager kwaliteit & veiligheid, waarin de afwijkende uitkomsten van kwaliteitsindicatoren worden besproken. De inspectie geeft aan dat de stafvoorzitter op deze manier veel taken en rollen vervult. Veel ziekenhuizen hebben om de taken en het risico wat te verdelen hiervoor een medisch specialist als ‘chief medical officer’ of ‘medisch manager, kwaliteit & veiligheid’ aangesteld.
De bestuursvoorzitter legt uit dat bewust gekozen is voor wat spreiding van de kwaliteitstaken onder de medisch specialisten, zo zitten er vier medici in de commissie kwaliteit & veiligheid.
De inspectie vraagt tot slot aandacht voor het rapport ‘Blijk van vertrouwen, anders verantwoorden voor goede zorg,’ van de Raad Volksgezondheid &
Samenleving. De inspectie biedt aan om in mei 2020 het ziekenhuis opnieuw te bezoeken, om in gesprek te gaan over hoe het ziekenhuis behaalde resultaten op de indicatoren beter kan toelichten zodat er ook door andere ziekenhuizen meer van geleerd kan worden2.
2Inmiddels heeft dit gesprek plaatsgevonden op 18 mei 2020
Goede aandacht voor duurzame inzetbaarheid professionals
De manager personeel & organisatie is aangeschoven. Hij licht het gebruik, onder andere in het Jaarplan 2020 van de metafoor ‘de magneet’ toe. De werkgever Elkerliek moet de juiste woorden kiezen om goede medewerkers aan te trekken, onder bezielend leiderschap, medewerkers die bevoegd & bekwaam zijn maar ook vitaal. Dat betekent aandacht voor gezond roosteren, aandacht voor het werken tijdens nachtelijke uren, etc. ‘Energiek Elkerliek’ is het doel. Om hier meer grip op te krijgen is ook een verzuim adviseur betrokken.
De stafvoorzitter vult aan dat ook de medisch specialisten duurzame inzetbaarheid op de agenda hebben gezet. Men wil samenwerken met de
arbeidsongeschiktheidsverzekeraar om inzetbaarheid meetbaar te maken. Zijn er bijvoorbeeld organisatorische eenheden die het erg goed doen? Zo ja, hoe doen ze dat? Hoe kunnen andere afdelingen zich daarin verbeteren? Denk aan roosteren al dan niet op basis van leeftijd.
De inspectie merkt op dat dit thema ook raakt aan de combinatie werk versus privé. Landelijk een hot topic gezien het hoge percentage van arts assistenten in opleiding die besluiten diezelfde opleiding te stoppen. De balans werk en privé speelt daarbij vaak een rol. Het stoppen tijdens een opleiding is een groot verlies voor zowel de jonge dokter, het ziekenhuis als de maatschappij. Het is gebleken dat individuele coaching bij een twijfelende AIOS niet werkt. Ze lijken door zo’n traject eerder onbedoeld het stempeltje ‘ongeschikt’ te krijgen. Structurele intervisie voor alle A(n)IOS lijkt beter te werken. Het nut van intervisie blijkt een bekend gegeven bij de bestuurders en de manager P&O.
Netwerk- en samenwerkingsverbanden (continuïteit, veiligheid en kwaliteit van zorg), (keten)samenwerking in de regio en regionaal werkende vakgroepen
Voor dit onderwerp schuiven aan de voorzitter van de raad van bestuur van de Huisartsenposten Oost Brabant; de manager zorgverkoop / zorgvernieuwing van het ziekenhuis en een interne projectmanager voor het regionaal
toekomstbestendig spoedzorgnetwerk Helmond – De Peel.
Actief regionaal toekomstbestendig spoedzorgnetwerk Helmond – De Peel De interne projectmanager werkt namens zeven partners aan dit regionale, toekomstbestendig spoedzorgnetwerk. Ook hier zijn, net als in de rest van
Nederland tekorten in de zorg. Daarom is in regioverband, met de verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties (VVT sector), ambulance, het
ziekenhuis, huisartsen, GGZ, etc. nagedacht over een integrale blik. Wat verstaan we onder spoedzorg, hoe voorkom je spoedzorg en als het onvermijdelijk is, hoe organiseer je spoedzorg zo efficiënt mogelijk? Een goed ingestelde diabetische patiënt bijvoorbeeld zou hiervoor nooit spoedzorg nodig moeten hebben. In het project word gewerkt met bouwstenen zoals het professionaliseren van triage, het inrichten van een spoedplein, preventieve projecten voor kwetsbare ouderen en het nadenken over het digitaal inzichtelijk krijgen van dossiers over en weer.
De winst van een zorgcoördinatiecentrum
De voorzitter van de raad van bestuur van de Huisartsenposten Oost Brabant licht toe dat triage steeds belangrijker wordt. In deze regio is dit geconcentreerd in het zorgcoördinatiecentrum, door de ambulancedienst. De regio loopt hierin voorop in vergelijking met de rest van Nederland. Het zorgcoördinatiecentrum kan efficiënt doorverwijzen, naar de spoedeisende hulp als dat echt nodig is maar vaak is de patiënt beter af bij een gespecialiseerd verpleegkundige, een GGZ instelling of
anderszins gerichte hulp. Lang niet alles hoeft via de huisartsenpost, dat is soms echt overbodig en kost de huisartsen onnodig veel tijd.
Uitwisselen van informatie moet beter
Informatie uitwisseling blijft kwetsbaar punt, in heel Nederland. De grote firma’s experimenteren weinig, er is een beperkt aanbod en men is dan ook benieuwd naar het onderzoek van Autoriteit Consument & Markt (ACM) naar die grote aanbieders. De stafvoorzitter en de bestuurders van het ziekenhuis zijn trots op wat er op dit vlak gebeurt. Er word onderling proactief samengewerkt, onder andere op het gebied van uitwisseling van informatie over laboratorium gegevens met de regionale apotheken in het kader van de ‘HARM studie’, om medicatie zo nodig daarop aan te passen. De voorzitter van de raad van bestuur van de huisartsenposten merkt op dat zij nog geen prospectieve risico analyses (PRI) uitvoeren. De inspectie geeft aan dat een PRI, gevolgd door snel, cyclisch leren en verbeteren een belangrijke basis voor risicomanagement is.
De inspectie informeert naar de rol van het ziekenhuis. Wees bewust van ICT systemen, hoe open is de uitwisseling? De projectmanager geeft aan dat het ziekenhuis erg open staat. Er word geïnventariseerd wat precies nodig is en wat de landelijke ontwikkeling is. Een veel voorkomend probleem zijn kwetsbare ouderen die in het weekend via de huisartsenpost of de spoedeisende hulp in het ziekenhuis worden opgenomen. Nieuw is om te proberen deze patiënten juist niet op te nemen. Daarvoor gaan ze eerst naar de geriater, dankzij een ‘fast track’ zijn die binnen 30 minuten beschikbaar voor een steekhoudende diagnose, waarbij een ziekenhuisopname vaak niet nodig blijkt.
Regionale acute zorg in ontwikkeling
De inspectie informeert naar de samenwerking met het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ). Dat verloopt goed, aldus de bestuursvoorzitter van het ziekenhuis. Er word over en weer veel geleerd. Vanuit de zorgverzekeraar is inmiddels ook het begrip ‘regiovisie’ bekend geworden. Hierbij stuurt de zorgverzekeraar aan op een slimme verdeling van te leveren zorg, niet ieder ziekenhuis hoeft bijvoorbeeld een spoedeisende hulp te hebben of een afdeling verloskunde. Het hangt ook af van het aanbod in die regio. De manager
zorgverkoop / zorgvernieuwing geeft aan dat hier op den duur ook een regiobeeld komt. Maar eerst zijn Zuid Limburg en Zeeland aan de beurt. Daar is het knelpunt groter dan hier in Oost Brabant. Qua financiering streeft men naar financiering voor de beschikbaarheid van acute zorg. De brandweer betaal je ook niet per brand, aldus de manager zorgverkoop / zorgvernieuwing.
De cliëntenraad is bekend met deze ontwikkelingen en is er ook actief op aangehaakt. De patiënt is er immers ook echt bij gebaat.
Omgaan met innovaties, nieuwe wetgeving en veranderende omstandigheden
Opkomst van het thema ‘samen beslissen’
Voor het thema van het jaargesprek volgend jaar wordt gedacht aan ‘samen beslissen’. Interessant om te bedenken waar het ziekenhuis zit in dat proces, vooraan, in het midden of achteraan? Het ziekenhuis is actief bezig op dit vlak.
Ook goede overdracht van informatie met huisartsen is van groot belang. De implementatie van de richtlijn informatie uitwisseling tussen Huisarts en Specialist (HASP) zou nu goed moeten lopen. Het systeem moet ook veel druk aan kunnen, bijvoorbeeld tijdens de eerst volgende griep epidemie.
Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk (Leidraad NIKP) van belang De inspectie nam ook kennis van ‘Elkerliek@home’ en vraagt hiervoor aandacht voor de Leidraad NIKP. Die is namelijk ook van toepassing op nieuwe
samenwerkingsverbanden, nieuwe apparatuur, een nieuwe app of software, etc.
Het is belangrijk om een PRI te doen voordat je van start gaat en kort cyclisch te evalueren om negatieve bij effecten tijdig te kunnen ondervangen.
De nieuwe Medical Devices Regulation (MDR) is bekend
Het ziekenhuis is ermee bekend dat – conform de Europese wetgeving MDR - aangeschaft materiaal niet zelf meer gemodificeerd mag worden, als het in die hoedanigheid ook op de markt verkrijgbaar is.
Voor wat betreft implantaten, patiënten moeten vanaf 1 januari 2019 gegevens van een implantaat schriftelijk mee naar huis krijgen en vanaf januari 2020 moeten alle implantaten naast in het dossier ook geregistreerd worden in het landelijk register. Ook hiermee is het ziekenhuis bekend, het is geïmplementeerd en er worden audits op uitgevoerd om het proces te monitoren en waar nodig bij te kunnen sturen.
Afspraken
Er zijn uit dit jaargesprek geen afspraken voortgekomen.
De inspectie dankt alle deelnemers voor de aanwezigheid en getoonde openheid.
