Wilt u s.v.p. onderstaande vragenlijst doornemen voor de volgende biological gift (spuit of infuus)?
Indien één van de vragen is beantwoord met ja, neem dan contact op met uw reumatoloog!
Bij voorkeur contact opnemen een of meerdere dagen voor u behandeld zal worden.
Telefoonnummer ZGT (Almelo/Hengelo) polikliniek reumatologie: 088 708 34 03
1. Heeft u de afgelopen dagen koorts gehad? ja nee
2. Heeft u de afgelopen dagen keelpijn gehad? ja nee
3. Heeft u de afgelopen dagen diarree gehad? ja nee
4. Heeft u huidinfecties zoals een steenpuist of geïnfecteerde wond? ja nee 5. Heeft u benauwdheidklachten of moet u vaak hoesten? ja nee
6. Heeft u pijn bij het plassen? ja nee
7. Hebt u bijwerkingen gehad na voorgaande injectie / infuus? ja nee
8. Bent u op dit moment erg verkouden? ja nee
9. Heeft u onlangs antibiotica gebruikt? ja nee
10. Bent u de afgelopen dagen kortademig en heeft u last van vocht in de benen? ja nee 11. Bestaat de kans dat u binnenkort wordt opgenomen voor een operatie of
behandeld wordt door een tandarts? ja nee
12. Bent u in het buitenland geweest of van plan naar het buitenland te gaan? ja nee 13. Bent u zwanger of heeft u een zwangerschapswens? ja nee
Reumatologie
Patiëntvragenlijst voor toediening biologicals
Bron: www.huidarts.com en richtlijn voor reumaverpleegkundigen begeleiding, voorlichting en toediening biologicals (dec 2010)
