Bedrijfsmatige sturing binnen zorginstellingen
Een evaluatie van het bekostigingsmodel door de invoering van prestatiebekostiging en een veranderde interne budgetteringssystematiek.
door
Lysanne Aarden
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Economie en Bedrijfskunde Master of Science in Business Administration Specialisatie: Organizational & Management Control
Scriptie begeleider: Dr. B. Crom Mede beoordelaar: Drs. J. Greven
Groningen, 13 februari 2013
Nieuwe Ebbingestraat 49a 9712 NE Groningen l.h.aarden@student.rug.nl
s1763431
Voorwoord
Voor u ligt mijn scriptie over veranderingen in de bekostigingssystematiek van het Centrum voor Revalidatie locatie Groningen dat onderdeel uitmaakt van het UMCG. Deze scriptie is geschreven voor mijn Master of Science in Business Administration, met als afstudeerrichting Organizational &
Management Control.
Het afstudeeronderzoek is eind september 2012 van start gegaan en is uitgevoerd in opdracht van het Centrum voor Revalidatie. Doordat er veel veranderingen plaats vinden in de externe bekostiging van zorginstellingen en in de interne budgetteringssystematiek van het UMCG is onderzocht welke aanpassingen nodig zijn om ook in de toekomst een efficiënte en effectieve dienstverlening te kunnen waarborgen. De situatie binnen het CvR locatie Groningen is als een casestudy onderzocht, waarbij informatie is verkregen door diverse interviews te houden. Gedurende mijn onderzoek heb ik veel te danken gehad aan mijn begeleider bij het CvR en de medewerkers van het CvR en het UMCG. Zij waren te allen tijde bereid om mij te helpen, om mijn vragen te beantwoorden, mij door te verwijzen naar de juiste personen en te voorzien van de gewenste informatie. Ook de mensen die ik heb
benaderd voor interviews stonden open voor mijn vragen, wat ervoor heeft gezorgd dat ik veel kennis heb op kunnen doen. Graag wil ik iedereen die mij binnen het UMCG en voornamelijk binnen het CvR heeft ondersteund bedanken voor hun tijd en adviezen.
Daarnaast wil ik graag mijn vrienden en familie bedanken voor het luisteren naar mijn verhalen en het doorlezen van mijn scriptie. En tot slot mijn scriptiebegeleider, Ben Crom, die mij altijd weer heeft kunnen motiveren om met een nieuwe blik naar mijn onderzoek te kijken en waar nodig klaar stond om me weer even op weg te helpen.
Deze scriptie is de afsluiting van mijn studie en studententijd in Groningen. Ik heb hier 4.5 jaar lang een ontzettend fijne tijd gehad en zal hier met veel plezier aan terug blijven denken.
Groningen, februari 2013
Lysanne Aarden
Samenvatting
In deze scriptie wordt onderzocht welke aanpassingen moeten worden gedaan in de bekostiging van het CvR locatie Groningen om ook na de invoering van prestatiebekostiging en de veranderde interne budgetteringssystematiek van het UMCG een efficiënte en effectieve dienstverlening te kunnen waarborgen. Daarvoor is het ontwerp van het bekostigingssysteem geëvalueerd aan de hand van de theorie. Hiervoor is theoretisch en empirisch onderzoek, een casestudy, uitgevoerd.
Vanaf 2012 werkt het UMCG toe naar de situatie dat voor de interne budgettering wordt aangesloten bij de externe financiering wat betekent dat zowel alle opbrengsten als alle kosten aan de specialismen worden toegerekend. Dit wordt een sterke mate van koppeling genoemd. Hierdoor kan een
budgetteringssysteem worden gebruikt om externe risico’s intern af te wentelen. Door de sterke mate van koppeling veranderen de verantwoordelijkheden binnen het UMCG. Er wordt in de literatuur onderscheid gemaakt tussen verschillende typen verantwoordelijkheidscentra.
Verantwoordelijkheidscentra helpen bij het decentraliseren van financiële verantwoordelijkheden. Bij het UMCG worden specialismen verantwoordelijk gehouden voor het resultaat, wat leidt tot resultaat verantwoordelijke eenheden. Hiervoor is het van belang dat een manager invloed en controle heeft op de kosten en opbrengsten van het specialisme.
De veranderde invloed van andere partijen, zoals patiënten en zorgverzekeraars, op de sturing van de processen kan effect hebben op de efficiëntie en kwaliteit van de geleverde diensten.
Voor het CvR locatie Groningen zijn paramedische verrichtingen een kernactiviteit waar veel zaken mee gemoeid zijn. Doordat de opbrengsten van deze verrichtingen terecht komen bij aanvragende specialismen, moet het CvR ervoor zorgen dat deze opbrengsten onderling worden verrekend. De afhankelijkheid van het CvR locatie Groningen speelt hierin een belangrijke rol. Van der Meer- Kooistra (1994) bespreken een aantal eisen waar een organisatie aan moet voldoen om geschikt te zijn voor interne verrekening. Het CvR locatie Groningen voldoet hieraan. Er zijn meerdere manieren waarop interne diensten verrekend kunnen worden. Merchant en van der Stede (2007) geven de volgende manieren aan; op basis van marktprijs, volledige kosten, marginale kosten, onderhandelde prijs of een opgelegde prijs. Binnen het CvR locatie Groningen wordt op dit moment gekeken om een kostprijs uit te rekenen op basis van volledige kosten. Doordat deze methode kostendekkend werkt en voor een goede kostenbewustzijn zorgt, is dit een geschikte methode om in te voeren. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt tussen werkelijke kosten en standaard kosten. Uit de interviews is gebleken dat een deel van de medewerkers van het CvR het idee heeft dat interne verrekening grote gevolgen gaat hebben op het aantal paramedische verrichtingen.
Hierdoor is het een oplossing om eerst te gaan werken met een combinatie van een
abonnementssysteem tezamen met een tarief per prestatie, zodat er wel een prikkel is om efficiënt te werken en om effectiviteitafwegingen te maken maar kunnen eerst de effecten van interne
verrekening worden geanalyseerd.
Sleutelwoorden
Management Control , interne verrekening, bekostigingssysteem, interne budgettering, externe
financiering, koppeling, efficiënt, kwaliteit, effectief, sturing, kostprijs, DBC-zorgproducten, kosten
en opbrengsten, verantwoordelijkheidscentra, interdependenties
Literatuurlijst
1.Inleiding 5
1.1 Veranderingen externe budgettering 5
1.2 Ontwerp UMCG met betrekking tot CvR 7
1.2.1 Centrum voor Revalidatie 7
1.2.2 Bekostiging UMCG 7
1.2.3 Financiële gevolgen voor CvR locatie Groningen 10
1.3 Overzicht Management Control ontwerp 14
1.4 Probleemstelling 15
1.4.1 Doelstelling 15
1.4.2 Vraagstelling 15
1.4.3 Deelvragen 15
1.5 Opbouw rapport 15
2. Methodologie 16
3. De bekostiging van het CvR in theoretisch perspectief 18
3.1 Keuzes UMCG en CvR locatie Groningen 18
3.1.1 MC-filosofie 18
3.1.2 Interne budgettering 22
3.1.3Verantwoordelijkheidscentra 23
3.1.4 Interne verrekening 24
3.1.5 Kost-/verrekenprijzen 24
3.2 Theorie 28
3.2.1 MC-filosofie 28
3.2.2 Interne budgettering 29
3.2.3 Verantwoordelijkheidscentra 30
3.2.3.1 Verschillende typen verantwoordelijkheidscentra 31
3.2.3.2 Resultaatverantwoordelijke eenheden bij UMCG en CvR 32
3.2.4 Interne verrekening 33
3.2.5 Kost-/ verrekenprijzen 37
3.2.6 Overzicht van ontwerp en theorie 39
3.3 Aanpassingen in ontwerp
3.3.1 MC-filosofie 41
3.3.2 Interne budgettering en verantwoordelijkheidscentra 41
3.3.3 Interne verrekening en kost-/verrekenprijzen 42
4. Acceptatie en implementatie 44
5. Conclusies 46
5.1 Conclusie en aanbevelingen 47
5.2 Conclusies en aanbevelingen CvR overstijgend 48
5.3 Theoretische bijdrage 478
5.4 Beperkingen en suggesties voor vervolgonderzoek 48
Literatuurlijst 50
Bijlages 54
1.Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de budgettering in de gezondheidszorg, het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en het Centrum voor Revalidatie (CvR) beschreven. Het onderzoek dat wordt gedaan gaat over de voorgestelde veranderingen in de bekostiging van het CvR locatie Groningen, onderdeel van het UMCG. Er wordt onderzocht in hoeverre deze voorstellen overeenkomen komen met wat aan de hand van de theorie zou kunnen worden verwacht. Het doel is om, indien nodig, aanpassingen voor te stellen. Allereerst wordt in paragraaf 1.1 een beschrijving gegeven van de veranderingen in de externe budgettering in de gezondheidszorg. Vervolgens wordt in paragraaf 1.2 een introductie van het probleem gegeven. Paragraaf 1.3 bevat een schematische weergave van het ontwerp van de management control systemen bij het CvR. In bijlage 1 is een lijst opgenomen met definities van begrippen die specifiek in de zorg voorkomen.
Vanaf paragraaf 1.4 zal de opzet van het onderzoek worden behandeld. De probleemstelling wordt op basis van de probleemverkenning vastgesteld. De probleemstelling zal aan bod komen in paragraaf 1.4. De probleemstelling is opgebouwd uit de volgende componenten; de doelstelling, de vraagstelling en deelvragen. Daarna zal de opbouw van het rapport worden besproken in paragraf 1.5.
1.1 Veranderingen externe budgettering
De zorgsector is sterk onderhevig aan grote veranderingen. Een groot deel van deze veranderingen vindt plaats binnen de bekostiging van de gezondheidszorg en van veel veranderingen is het op voorhand niet mogelijk om exact te voorspellen welke effecten zij met zich meebrengen.
De gezondheidszorg kende sinds 1983 een bekostigingsstelsel op basis van functiegerichte budgettering (FB). FB betekent dat de totale inkomsten van een instelling met behulp van een formule en een aantal parameters worden bepaald (Canoy et al., 2011). Dit levert een jaarbudget op dat een ziekenhuis in ieder geval zal ontvangen. Er worden productieafspraken gemaakt. Hierbij leidt een lagere realisatie o.b.v. de beleidsparameters tot een lager budget terwijl een hogere realisatie in zijn algemeen niet tot een hoger budget leidt, tenzij hierover tussentijds gewijzigde afspraken zijn gemaakt. Om het zorgstelsel betaalbaar en toegankelijk te houden hebben er steeds meer wijzigingen plaatsgevonden die een overgang naar meer marktwerking in gang konden zetten. Hiervan was de invoering van de zogeheten diagnose-behandelcombinaties (DBC) een eerste stap. De DBC’s hielden in dat er een prijs werd verbonden aan een geleverde zorgprestatie. De budgettering werd echter niet afgeschaft waardoor er een schaduwboekhoudsysteem ontstond. Er werden door ziekenhuizen wel declaraties verstuurd aan zorgverzekeraars maar aan het eind van het jaar bleef het budget gelden.
Met de invoering van prestatiebekostiging vervalt de jaarlijkse inkomstengarantie via de budgettering. Zoals in bijlage 2 kan worden gezien zorgt de overgang van FB-bekostiging naar prestatiebekostiging ervoor dat financiële risico’s worden verplaatst binnen de verschillende partijen.
Voor het invoeren van de prestatiebekostiging is het van belang dat de tarieven in de zorg transparanter worden. Hiervoor is een nieuw declaratiesysteem, DBC’s op weg naar transparantie (DOT), voor ziekenhuizen opgezet dat in 2012 is ingegaan. In dit nieuwe systeem zijn de ruim 30.000 DBC’s teruggebracht tot 4.400 nieuwe DBC-zorgproducten. Hierdoor wordt de zorg herkenbaarder en transparanter. De bekostiging van de gezondheidszorg zal met prestatiebekostiging grotendeels gebaseerd zijn op feitelijke productie. Door deze verandering krijgen ziekenhuizen te maken met grote risico’s.
Doelstelling van prestatiebekostiging is het verbeteren en waarborgen van kwaliteit, betaalbaarheid en
toegankelijkheid van de zorg voor de consument (Schippers, 2012). Daarbij is het doel van de
invoering van de prestatiebekostiging met DBC-systematiek dat de consument waar voor zijn geld krijgt in de zin van kwalitatief goede en betaalbare zorg op het moment dat hij erop is aangewezen. Er moet voor patiënten, aanbieders en verzekeraars een duidelijkere relatie tussen prijs en prestatie zijn (Rodenburg-van Dieten en Koolen,2006).
Door de invoering van prestatiebekostiging samen met DOT worden er tarieven en aantallen voor zorgproducten afgesproken met zorgverzekeraars, wat de input vormt van de bekostiging van een zorginstelling. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen 3 segmenten. In het vrije segment is sprake van volledige prestatiebekostiging en vrije prijsvorming; zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderhandelen naast kwaliteit over volumes en prijzen. Het gereguleerde segment is een segment met volledige prestatiebekostiging maar met gereguleerde maximumtarieven. Zorg die niet geschikt is voor volledige vrije prijsvorming behoort hiertoe, zoals bijvoorbeeld IC-zorg. Het laatste segment is het vaste segment welke bestaat uit een aantal specifieke functies die een publiek belang kennen en die niet (volledig) kunnen worden bekostigd via prestatiebekostiging. Dit is bijvoorbeeld het geval voor helikoptervoorziening voor traumazorg, spoedeisende hulp en brandwondenzorg. De bekostiging vindt plaats via beschikbaarheidbijdrage. Revalidatiezorg valt binnen het gereguleerde segment waarbij in principe maximumtarieven aan de orde zijn. Een lager tarief kan daarna worden afgesproken door een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder. De maximumtarieven zijn berekend door DBC-Onderhoud en daarna vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zorginstellingen en zorgverzekeraars kunnen vanaf 2012 over de prijs van, afhankelijk van de mix van zorgactiviteiten in een zorginstelling, ongeveer 70% van alle behandelingen onderhandelen.
Zoals uit de evaluatie van de bekostigingsstelsel blijkt, beschreven in bijlage 6, is een voordeel van prestatiebekostiging met DBC-zorgproducten er niet op basis van bepaalde parameters wordt bekostigd maar basis van de kosten van een geheel aan verrichtingen. Hierdoor kan binnen een zorginstelling beter worden gelet op de gemaakte kosten. Een nadeel is dat zorginstellingen onbedoeld kunnen worden geprikkeld om de productie van activiteiten waar veel geld op kan worden verdiend op te voeren. Doordat de groei van het volume alsnog kan zorgen voor hogere kosten, is het niet voldoende om alleen de prijzen te beheersen (Taskforce beheersing zorguitgaven, 2012). Door volumeafspraken te maken tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen kan dit worden tegengegaan.
In het hoofdlijnen akkoord 2012-2015 (2011) zijn de eerste volumeafspraken te vinden.
De revalidatie-DBC’s zijn ingevoerd in 2009 en deze zijn overgegaan naar de DOT-systematiek. Dit
betekent dat de basiskenmerken van de huidige revalidatie-DBC’s hetzelfde zijn gebleven. Door de
invoering van de prestatiebekostiging is een verandering van de huidige revalidatie-DBC’s
noodzakelijk. Hierdoor wordt in 2013 spoor II ingevoerd, om zo een fundamentele aanpassing van de
productstructuur te verkrijgen. In spoor II komt het component zorgzwaarte tot uiting, dat gebruikt
wordt om extra factoren vast te leggen die gekoppeld zijn aan een patiënt. Door middel van de
zorgvraagindex wordt in feite een koppeling gemaakt tussen financiën en inhoud. De zorgvraagindex
is opgebouwd uit drie onderdelen. Deze drie onderdelen zeggen iets over de behandelinzet die een
revalidatiearts noodzakelijk acht om de hulpvraag van een patiënt te kunnen beantwoorden. Een
patiënt wordt aan de hand van doelstellingen op gebied van participatieambitie, de invloed van
externe factoren op het behalen van deze doelstellingen en op basis van persoonlijke factoren in een
bepaalde klasse ingedeeld. Hierdoor worden de behandelaars ondersteund bij het vooraf inschatten
van het te realiseren zorgproduct voor een specifieke patiënt. Deze klasse gaat wellicht in de toekomst
van belang zijn voor de hoogte van de declaratie van een zorgproduct. Op dit moment is het aantal
gewogen behandeluren voor de hoogte van de declaratie. De zorgvraagindex wordt verder uitgelegd
in bijlage 4.
Omdat er nog te veel onzekerheid bestaat op specialismenniveau hoeveel DOT-opbrengsten worden ontvangen door zorginstellingen, is door de overheid besloten een overgangsperiode toe te passen, de zogenaamde transitieperiode. Om die reden is er voor ziekenhuizen een 2-jarig transitiemodel opgesteld en voor revalidatiecentra een 3-jarig transitiemodel, welke zijn weergegeven in onderstaande tabel. Bij dit transitiemodel wordt een schaduwbudget opgesteld en het verschil tussen de omzet uit prestatiebekostiging en het schaduwbudget wordt het transitiebedrag genoemd; dit wordt in 2012 vastgesteld. Van dit transitiebedrag wordt in 2012 95% verrekend en in 2013 70%. Voor revalidatiecentra wordt ook in 2013 nog 95% verrekend en pas in 2014 70%.
sector/jaar 2012 2013 2014 2015
Ziekenhuis 95% 70% 0% 0%
Revalidatie 95% 95% 70% 0%
Tabel 1.1 : Verrekening in transitieperiode
1.2 Ontwerp UMCG met betrekking tot CvR
1.2.1 Centrum voor RevalidatieHet Centrum voor Revalidatie (CvR) is tot stand gekomen door een fusie in 2001 tussen ‘Beatrixoord Haren’ en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Vanaf dat moment bestond het Centrum voor Revalidatie (CvR) , met twee locaties: locatie Groningen in het UMCG, waar in de polikliniek diagnostiek en vroegbehandeling plaatsvindt en op de klinische afdelingen
revalidatieartsen op consultbasis werken en de paramedische disciplines zorg leveren en locatie Beatrixoord in Haren, waar zowel klinische als poliklinische behandelingen plaatsvinden. Het UMCG is onderverdeeld in verschillende sectoren; het CvR valt onder sector C. In bijlage 5 kan het organogram van het UMCG worden gevonden waar de verschillende sectoren in vermeld staan. Van oorsprong hebben de twee locaties hun eigen budget en financiële systemen. Na de fusie is gekeken naar mogelijkheden dit samen te voegen, maar vanuit financieel oogpunt is er voor gekozen om e.e.a.
voor de beide locaties gescheiden te houden. Locatie Groningen valt hierdoor onder de systematiek en onder het budgetmodel van het UMCG terwijl locatie Beatrixoord zijn eigen budget heeft. Locatie Groningen heeft op dit moment een budget van ongeveer 4,3 miljoen euro en locatie Beatrixoord een budget van 32 miljoen euro per jaar. Grote verschillen zijn te benoemen binnen de twee locaties van het CvR. Zo valt locatie Groningen binnen het registratiesysteem van het UMCG, terwijl locatie Beatrixoord zijn eigen registratiesysteem heeft voor de verrichtingen. Locatie Beatrixoord maakt gebruik van Ecaris, waar het Tijd Registratie Systeem (TRS) onderdeel van uitmaakt. Hierdoor wordt inzichtelijk hoeveel tijd door een (para-)medicus is besteed aan een bepaalde verrichting. Hierin wordt zowel directe als indirecte patiëntgebonden tijd opgenomen. Locatie Groningen maakt gebruik van de registratiesystematiek van het UMCG; men registreert het aantal verrichtingen maar niet de exacte tijd die daaraan verbonden is. Indirecte tijd per patiënt wordt alleen geregistreerd t.b.v. revalidatie-DBC’s, maar de volledigheid hiervan is twijfelachtig. Deze manier van registreren is gekomen doordat men zich niet over de tijden hoeft te verantwoorden. Het onderzoek zal plaats vinden bij het CvR locatie Groningen; hierdoor zal de locatie Beatrixoord niet uitgebreid worden toegelicht en hooguit ter illustratie worden genoemd.
1.2.2 Bekostiging UMCG
Vanwege de wijzigingen in de externe zorgfinanciering (DOT prestatiebekostiging) heeft de Raad van
Bestuur (RvB) van het UMCG besloten om ook de interne budgettering te gaan veranderen. Allereerst
zullen op hoofdlijnen de veranderingen tussen de oorspronkelijke en de situatie met het nieuwe ontwerp worden besproken. Daarna worden de gevolgen voor het CvR locatie Groningen
geëvalueerd. Onder bekostiging wordt zowel de externe bekostiging (prestatiebekostiging) als de interne budgetteringssystematiek verstaan.
Oorspronkelijke situatie
In de periode vóór 2012 ontvingen de afdelingen binnen het UMCG een jaarlijks budget. Dit budget was onderdeel van het grote budget van het UMCG. In de situatie van FB kwamen de opbrengsten van het UMCG tot stand door een budget dat werd opgesteld op basis van gebudgetteerde parameters, zoals de gebudgetteerde personeelskosten, de materiaalkosten en de apparatuur. Deze parameters waren gebaseerd op historische uitgangspunten welke jaarlijks werden aangepast aan gemaakte afspraken. Dit bedrag werd aangevuld met een academische component, welke bedoeld is om de meerkosten te dekken van de zorg voor topreferente patiënten, ontwikkeling, innovatie en opleidingen. Ook de rijksbijdrage voor de medische faculteit van de universiteit en voor
wetenschappelijk onderzoek behoort tot de inkomsten van een UMC. Daarnaast zijn er nog 2
e,3
een 4
egeldstromen. Deze geldstromen bestaan o.a. uit subsidies, prijzen, collectebusfondsen en geld uit het bedrijfsleven en van particulieren. Nadeel van het gebruik van budgetten is dat de wachttijden sterk kunnen oplopen doordat er bijvoorbeeld geen motivatie is om meer patiënten aan te trekken. Een uitgebreide beschrijving van de voor- en nadelen van verschillende bekostigingsmodellen in de zorg is opgenomen in bijlage 6. Daarbij biedt de FB-systematiek weinig stimulans om doelmatig en
transparant te werken. Ook wordt het leveren van zorgvernieuwing niet gestimuleerd, omdat er onvoldoende wordt bekeken welke prestaties een individuele zorginstelling levert. Hierdoor worden zij niet afgerekend of beloond op de werkelijke prestatie (Ministerie van VWS,2006).
Aan de hand van de inkomsten van het UMCG, stelde de RvB, tezamen met de UMC-staf, het budget per afdeling vast. Een budget kon op meerdere manieren worden toegewezen aan een afdeling
(Preker,2007). Het budget, gebaseerd op de historische parameters, werd toegewezen door de RvB en na toewijzing was een afdeling zelf verantwoordelijk voor de besteding van dit budget. Binnen dit budget konden de afdelingen naar eigen inzicht schuiven met bedragen.
Bij deze manier van interne budgettering werden binnen de afdelingen in de organisatie deelbudgetten toegewezen, waarbij de verantwoordelijke managers zich verbonden om de taken uit te voeren binnen het toegewezen budget (Handreiking interne budgettering, 2011). Het management van de afdeling was verantwoordelijk voor de directe kosten die binnen de afdeling werden gemaakt en konden grotendeels zelf bepalen op welke manier het geld werd besteed. De verantwoordelijkheid om de zorg en begeleiding optimaal, binnen aanwezige grenzen, uit te voeren lag dus bij het management van de afdelingen. Doelen van interne budgettering zijn bijvoorbeeld het beschikbaar hebben van voldoende middelen voor alle bedrijfsonderdelen en het beheersen van totale kosten (Handreiking interne budgettering, 2011).
Het management van de afdelingen had zelf deels de bevoegdheid om beslissingen te nemen maar de sturing kwam vanuit het management van het UMCG. Het budget werd intern verdeeld over een aantal kostencomponenten, zoals personele en materiële kosten. Aan het eind van het jaar moest het management van een specialisme aan de sector verslag uitbrengen waarna de sector bij de RvB verantwoordelijkheid moest afleggen over de uitgaven. Zolang de uitgaven niet sterk afweken van de gebudgetteerde uitgaven, leverde dit vaak geen problemen op.
Toekomstige situatie
In de situatie van prestatiebekostiging bestaan de inkomsten van het UMCG uit de declaratiebedragen
van de DBC-zorgproducten. Doordat het CvR locatie Groningen onderdeel is het van UMCG wordt hier, zoals in tabel 1.1 staat vermeld, in 2014 al overgegaan naar volledige prestatiebekostiging. Nadat het UMCG extern via de prestatiebekostiging met DOT-systematiek haar inkomsten heeft ontvangen, ontvangen UMC’s vanuit de overheid nog extra geldstromen voor bijvoorbeeld onderwijs en opleidingen. Dit academische component zorgt ervoor dat de extra kosten die UMC’s hebben via een vaste vergoeding worden gedekt. De financiële middelen die zijn verkregen door de externe bekostiging moeten vervolgens intern worden doorvertaald (Groot en van Helden, 2007). Het hangt van de beslissingsbevoegdheid van het instellingsmanagement af in hoeverre de gebudgetteerde middelen naar eigen inzicht intern mogen worden besteed (Groot en van Helden, 2007). Het management was in eerste instantie budgetontvanger en wordt dan de budgetgever doordat zij deelbudgetten geven aan interne onderdelen. De externe financiële structuur bepaalt grotendeels de interne structuur van een organisatie. Wanneer bijvoorbeeld een ziekenhuis verdient aan het aantal verpleegdagen, dan wordt de opnameduur langer. De processen in een organisatie zullen op de externe bekostiging worden aangepast. Hierdoor heeft de manier van bekostigen een grote invloed op de effectiviteit van een organisatie (Kreis,2012).
Vanaf 2012 werkt het UMCG toe naar de situatie dat voor de interne budgettering wordt aangesloten bij de externe financiering. Hiermee wordt bedoeld dat aan sectoren de externe opbrengsten worden toegekend. Daar tegenover staat dat alle kosten die op deze opbrengsten betrekking hebben, zowel de directe als de indirecte, worden toegerekend aan sectoren (matching). Hiermee sluit de interne budgettering aan op de tarieven en kostprijzen van DBC zorgproducten. De afdelingen worden verantwoordelijk gesteld voor alle kosten van haar productie, ook die van interne toeleveranciers.
Hierdoor ontstaat een directe relatie tussen de externe bekostiging en de interne budgettering (Jaspers, 2012). Dit wordt de mate van koppeling tussen het externe en interne budget genoemd (Crom,2005).
De hoge mate van koppeling die plaatsvindt wanneer de externe en interne budgettering op elkaar zijn aangesloten, kan alleen zonder problemen plaatsvinden wanneer alle informatie hierover beschikbaar is. Een sterke mate van koppeling vindt vaak plaats wanneer er toegenomen financiële risico’s zijn en deze moeten worden beheerst (Crom,2005). Op deze manier kan een budgetteringssysteem worden gebruikt om externe risico’s intern af te wentelen. Ook bij het UMCG worden de financiële risico’s door de invoering van prestatiebekostiging groter. Om met deze financiële risico’s om te gaan, is de interne financiële sturing en beheersing van deze afdelingen door de managers van belang.
Het systeem van de interne budgettering wordt dus door het UMCG aangepast op de filosofie dat de specialismen zelf de verantwoordelijkheid krijgen over de gemaakte kosten en de opbrengsten van de afdeling. De afdelingen krijgen zelf een grotere financiële verantwoordelijkheid en de sturing binnen het UMCG moet hierop worden aangepast.
Het is gebleken dat de vertaling van prestatiebekostiging naar DBC-opbrengsten per specialisme nog grote onduidelijkheden met zich meebrengt, wat voornamelijk wordt veroorzaakt door onvolkomenheden in het DOT-systeem. Hierdoor zal het intern doorvertalen van de externe bekostiging leiden tot ongewenste uitkomsten op afdeling- en sectorniveau, waardoor er geen adequate verantwoording over de financiële prestaties kan worden afgelegd. Daarom is er door het UMCG besloten om met een overgangsmodel te werken, waarbij een tijdelijk model wordt gebruikt om toe te groeien naar de volledige vertaling van de externe inkomsten naar intern, zodat daar ook op kan worden afgerekend (Jaspers, 2012). Hieruit kan worden geconcludeerd dat de vernieuwde interne budgetteringsystematiek extra risico’s geeft die nog niet onder controle zijn.
Voor het CvR locatie Groningen kunnen de veranderingen in de bekostiging problemen opleveren
doordat er nog veel onzekerheden zijn wat betreft de kosten en opbrengsten van deze locatie.
1.2.3 Financiële gevolgen voor CvR locatie Groningen
De veranderingen in de bekostiging die hierboven zijn besproken hebben financiële gevolgen voor het CvR locatie Groningen, omdat de bekostiging van deze locatie sterk afhankelijk is van de interne budgettering van het UMCG.
Oorspronkelijke situatie
In de oorspronkelijke situatie ontving het CvR locatie Groningen elk jaar een budget, dat in 2011 ongeveer 4,3 miljoen euro bedroeg. Het budget werd intern verdeeld over een aantal kostencomponenten. Ruim 4,1 miljoen euro werd toegewezen voor het component Personeel, 155 duizend euro voor het component materieel en 40 duizend euro aan diagnostiek. Daarnaast was er nog een klein budget van 50 duizend euro voor apparatuur, dat buiten het budget van 4,3 miljoen euro viel.
Oorspronkelijke situatie CvR Toekomstige situatie CvR
locatie Groningen locatie
Groningen
Figuur 1.1: Financiële stromen CvR locatie Groningen
Nadat het budget was toegewezen aan het CvR had het management van het CvR zelf de beslissingsbevoegdheid om deze bedragen te besteden binnen de afdeling. In tabel 1.2 kan worden gezien dat het grootste gedeelte van het personeel van het CvR locatie Groningen werkzaam is als fysiotherapeut of ergotherapeut. De fysiotherapeuten verrichten op jaarbasis ongeveer 75.000 verrichtingen. Onder een verrichting wordt een behandeling van 20 minuten gerekend. De ergotherapeuten verrichten per jaar ongeveer 15.000 verrichtingen van 15 minuten. Van deze verrichtingen wordt een groot gedeelte uitgevoerd in opdracht van andere specialismen. Zo vinden 96% van de verrichtingen van de fysiotherapeuten plaats bij specialismen buiten het CvR en slechts
Kosten
- Personeel - Materieel - Diagnostiek
Resultaat Budget
Op basis van historische gegevens
Kosten
-Personeel -Materieel -Diagnostiek - Alle directe en indirecte kosten (doorberekend)
DBC-omzet
Inkomsten van tarief Revalidatie- DBCs x aantal
Resultaat
4% ten behoeve van Revalidatie-DBC’s. Bij ergotherapie worden 24% van alle verrichtingen uitgevoerd bij andere specialismen. In de oorspronkelijke systematiek met budgetten, ondervonden zowel het CvR als de overige afdelingen geen consequenties van de verrichtingen die werden uitgevoerd bij een ander specialisme. De kosten werden centraal gedekt wat erop neerkomt dat de loonkosten voor de fysiotherapeutische zorg waren meegerekend in het budget van het CvR, terwijl de overige afdelingen deze diensten op aanvraag konden afnemen. Hierdoor konden deze specialismen, zonder extra kosten te hebben, de hulp van fysiotherapeuten van het CvR inschakelen bij de behandeling van een patiënt. Er vond dus geen directe doorbelasting plaats ondanks dat de verschillende specialismen diensten van elkaar afnamen. Kosten van verrichtingen waren niet inzichtelijk. Daarbij werden specialismen niet geprikkeld om naar hun eigen afname te kijken, omdat de uitwisseling van diensten als ‘gratis’ werd ervaren.
Het CvR locatie Groningen werd afgerekend op de kosten die gemaakt werden; enkel wanneer deze hoger waren dan het verkregen budget, moest dit worden verantwoord aan de RvB.
t.b.v. t.b.v.
Afdeling personeel
Percentage
Revalidatie DBC’s
Specialismen anders dan
Revalidatiegeneeskunde
Academisering 2%
Adm. Medewerker + beheer 1%
AIOS 9%
Ergotherapie 14% 76 % 24%
Fysiotherapie 42% 4% 96%
H&B lab 3%
Leiding en secretariaat 8%
Logopedie 1%
Medici 5%
PMT 2%
Psychologie 2%
Zorgadministratie 14%
Eindtotaal 100%
Tabel 1.2: Personele verdeling van totale FTE CvR locatie Groningen
Toekomstige situatie
Door de invoering van de prestatiebekostiging en de veranderde interne budgetteringssystematiek gaan er zowel aan de kosten- als opbrengstenkant veranderingen plaatsvinden. De belangrijkste veranderingen voor het UMCG doen zich voor aan de opbrengstenkant (Jaspers, 2012; Landeweerd, 2012). De opbrengsten zijn afhankelijk van de geleverde zorgprestatie en doordat de geleverde zorgprestatie gekoppeld is aan een poortspecialisme, zoals de revalidatie, worden de opbrengsten geboekt bij de poortspecialismen. De tarieven voor de revalidatie-DBC’s komen voort uit onderhandelingen van het UMCG met de zorgverzekeraars. Tot op dit moment heeft het UMCG de maximumtarieven gekregen voor de revalidatie-DBC’s, maar de onderhandelingen kunnen resulteren in een lager tarief dan het maximum tarief waardoor de opbrengsten van het CvR worden verlaagd.
De opbrengsten van het CvR bij prestatiebekostiging bestaan dus uit de inkomsten van de gedeclareerde bedragen van revalidatie-DBC’s.
Binnen het CvR locatie Groningen wordt er onderscheid gemaakt tussen een aantal onderdelen;
eerstelijns fysiotherapie, meervoudig hart, de behandelingen op de revalidatie polikliniek (de
revalidatie-DBC’s) en de verrichtingen t.b.v. specialismen anders dan de revalidatiegeneeskunde.
Deze specialismen zullen vanaf nu aanvragende specialismen worden genoemd. Op deze laatste twee onderdelen zal in dit onderzoek worden gefocust omdat dit de grootste geldstromen zijn. Wanneer wordt geanalyseerd wat over het jaar 2011 het effect van de prestatiebekostiging met spoor II, wanneer dit al zou zijn ingevoerd , zou zijn geweest op het resultaat met revalidatie-DBC’s dan kan aan de hand van deze analyses worden gezien dat deze invoering geen negatief effect heeft op het resultaat vergeleken met de oorspronkelijke situatie.
Echter, de verandering waardoor alle kosten van ondersteunende specialismen worden doorbelast aan de aanvragers waar ook de opbrengsten van de zorgproducten terecht komen, zorgt voor problemen bij het resultaat. Dit is een verandering voor het CvR locatie Groningen, omdat deze kosten tot nu toe niet werden doorbelast, maar centraal werden gedekt (zie figuur 1.1). Naast de kosten welke direct gerelateerd zijn aan de afdeling, worden in de toekomst ook de indirecte kosten doorberekend aan de afdeling. Kennis over de kosten en opbrengsten binnen het CvR locatie Groningen wordt door de interne budgetteringssystematiek steeds belangrijker om weloverwogen beslissingen te kunnen maken.
De disciplines Ergotherapie en Fysiotherapie van het CvR locatie Groningen zijn werkzaam voor andere specialismen in het UMCG, zoals het thoraxcentrum en de chirurgie. In bijlage 7 wordt de verdeling van de verrichtingen van fysio- en ergotherapeuten bij andere sectoren weergegeven. Zoals eerder is aangegeven, gaat dit om een groot percentage van het geheel aan activiteiten dat wordt uitgevoerd door het CvR locatie Groningen. Hierdoor zal de wijziging van de interne doorberekeningsystematiek financiële gevolgen voor het CvR hebben. Door de veranderde bekostigingssystematiek komen de kosten van de verrichtingen bij andere specialismen terecht bij het CvR locatie Groningen, maar moeten er nog afspraken met de aanvragende specialismen worden gemaakt over de opbrengsten van deze verrichtingen.
Voor het CvR locatie Groningen leidt het systeem van interne budgettering ertoe dat er aanpassingen moeten plaats vinden bij het verkrijgen van de opbrengsten, omdat zij anders een groot deel van de opbrengsten gaan mislopen waar wel kosten voor worden gemaakt. Hierdoor is het van belang dat de opbrengsten van bepaalde verrichtingen worden verrekend met andere specialismen. Binnen het UMCG zijn hiervoor nog geen algemene regels opgesteld waardoor het voor het CvR locatie Groningen van belang is om uit te zoeken hoe dit het beste kan plaatsvinden.
Bij de ondersteunende specialismen in sector E, zoals diagnostiek en anesthesiologie, worden verrichtingen wel intern doorbelast aan de afnemers tegen directe kostprijs.
Op het moment dat de specialismen hiervoor moeten betalen bestaat het risico dat de betreffende specialismen minder gebruik zullen maken van de dienstverlening of dat zij, in het ergste geval, zelfs de afname zullen stopzetten. De revalidatie bevindt zich achteraan de keten van behandelingen en is dus sterk afhankelijk van beslissingen van andere specialismen. Om ervoor te zorgen dat het CvR locatie Groningen goed kan verantwoorden waarom bepaalde kosten zouden moeten worden verrekend met andere specialismen, is het van belang dat de juiste kostprijzen bekend zijn. Doordat de kosten voor de verrichtingen die worden uitgevoerd nooit direct werden doorberekend, was er nooit aanleiding de exacte kosten te berekenen. Hierdoor is er weinig informatie aanwezig over de actuele kostprijs van de verrichtingen waardoor het lastig is om te weten hoeveel er voor bepaalde verrichtingen moet worden gevraagd. Binnen het CvR locatie Groningen bestaat het idee om de kostprijzen voor aanvragende specialismen te berekenen door de totale kostprijs te delen door het aantal directe uren.
Doordat in de situatie van de veranderde bekostiging het CvR locatie Groningen niet alleen wordt
afgerekend op de kosten die worden gemaakt maar ook de opbrengsten een belangrijke positie krijgen, verplaatst de focus zich van een kostenfocus naar één waar het resultaat van belang is.
Doordat de kosten en opbrengsten nu beiden onder de verantwoordelijkheid van het management van het CvR locatie Groningen valt, is het risico dat het management van het UMCG in eerste instantie liep, nu overgeheveld naar het CvR locatie Groningen. De RvB is hoofdverantwoordelijk voor het totale resultaat, maar een stuk verantwoordelijkheid wordt nu doorgespeeld naar de afdelingen.
Er vinden dus veranderingen in de verantwoordelijkheid plaats. Doordat de afdelingen steeds meer op
zowel op de kosten als op de opbrengsten gaan worden afgerekend, zorgt dit voor een andere focus
binnen een afdeling. Het CvR locatie Groningen moet meer kennis over de gemaakte kosten en de
geleverde prestaties beschikbaar hebben. Voor een succesvolle implementatie van het nieuwe
ontwerp, waarin de verantwoordelijkheden van afdelingen veranderen, is het voor de sturing van de
organisatie van belang dat er wordt gekeken naar de verschillende soorten
verantwoordelijkheidscentra die er kunnen zijn binnen de organisatie en de aandachtspunten bij deze
centra. Bekeken zal moeten worden of de huidige manier van sturing past bij de
verantwoordelijkheden die bij de verschillende afdelingen liggen.
1.3 Overzicht Management Control ontwerp
In figuur 1.2 is een overzicht gegeven van de hoofdpunten van het ontwerp van het UMCG m.b.t. het CvR locatie Groningen.
Management Control filosofie
oud UMCG ontvangt jaarlijks een grotendeels vast bedrag om de zorgactiviteiten van te financieren.
Decentraal integraal management handelt binnen de door de Raad van Bestuur afgegeven kaders.
Afdelingen hebben de verantwoordelijkheid over het besteden van een toegekend budget.
nieuw Sterke mate van koppeling tussen externe bekostiging en interne budgettering.
Verhogen van kostenbewustzijn binnen afdelingen
Vergroten van inzicht in uitgaven en inkomsten van specialismen en activiteiten/diensten.
Verschuiving van verantwoordelijkheid; de verantwoordelijkheid over resultaat komt terecht bij management van
sectoren/specialismen; specialismen de verantwoordelijkheid over de gemaakte kosten en de opbrengsten van de afdeling.
Verantwoordelijkheidscentra
oud Afdelingen werden niet specifiek gezien als een
verantwoordelijkheidscentrum maar het management van een afdeling is wel verantwoordelijk voor de directe kosten.
nieuw CvR locatie Groningen wordt verantwoordelijk voor zowel de opbrengsten als de kosten. Resultaatgericht.
Interne
budgetteringssystematiek
oud Opbrengsten voor CvR locatie Groningen vastgesteld aan hand van budget op basis van historische gegevens.
Kosten voornamelijk directe kosten, zoals personeelslasten. Indirecte kosten niet doorberekend aan afdeling maar centraal geboekt.
nieuw Opbrengsten aan de hand van declaraties DBC-zorgproducten.
Zowel directe als indirecte kosten worden doorberekend aan afdeling.
Interne Verrekening
oud Alleen voor ondersteunende specialismen (sector E), maar verder nooit van toepassing geweest voor de afdelingen doordat het centraal met een budget werd geregeld.
nieuw Het CvR locatie Groningen moet worden gecompenseerd voor de kosten die zij maakt. De opbrengsten moeten intern worden verhaald.
Verrekenen systeem is nog niet aanwezig.
Kost-/verrekenprijzen
oud Niet van toepassing. Kostprijzen zijn niet bekend.
nieuw Kostprijzen voor verrichtingen van verschillende disciplines bij aanvragende specialismen berekenen door totale kostprijs te delen door het aantal directe uren.
Figuur 1.2: Overzicht ontwerp UMCG met betrekking tot CvR locatie Groningen
1.4 Probleemstelling
In deze paragraaf zullen achtereenvolgens de doelstelling, de vraagstelling en de deelvragen aan bod komen.
1.4.1 Doelstelling
Het doel van het onderzoek is om een advies uit te brengen aan het management van het CvR over de veranderingen in ‘management control (MC)’ die moeten plaatsvinden bij het CvR locatie Groningen om ervoor te zorgen dat het management adequaat kan inspelen op de invoering van prestatiebekostiging tezamen met de gewijzigde interne budgetteringssystematiek van het UMCG, zodat het CvR locatie Groningen een gezonde financiële positie behoudt.
In dit onderzoek zal aan de hand van de theorie een evaluatie van het ontwerp van het bekostigingssysteem en de interne budgetteringsystematiek van het UMCG worden gegeven. Daartoe zal de toekomstige bekostiging van het CvR locatie Groningen worden geëvalueerd en op basis van discrepanties tussen de theorie en praktijk zal worden gekeken wat de gevolgen zijn voor het CvR locatie Groningen en waar de risico’s en kansen liggen. Er wordt een voorstel gemaakt voor eventuele aanpassingen die nodig zijn bij het CvR locatie Groningen.
1.4.2 Vraagstelling
De hoofdvraag die centraal staat in dit onderzoek luidt als volgt.
Welke aanpassingen in het bekostigingsmodel van het CvR locatie Groningen zijn noodzakelijk, zodat na invoering van prestatiebekostiging een effectieve en efficiënte dienstverlening is gewaarborgd?
1.4.3 Deelvragen
Om een antwoord te geven op de onderzoeksvraag zal gebruik gemaakt worden van deelvragen.
Hierdoor kan een gefundeerd advies worden uitgebracht over de aanpassingen die moeten plaats- vinden.
1. Wat zijn gemaakte keuzes t.a.v. de MC-filosofie van het UMCG en welke MC-thema’s zijn hierbij van belang?
2. Aan welke MC-thema’s/systemen is in dat ontwerp geen aandacht besteed, wat wel zou moeten en waarom?
3. In hoeverre wordt dat ontwerp ondersteund door de theorie?
4. Welke aanpassingen of verbeteringen in het ontwerp worden voorgesteld en aan welke randvoorwaarden moet dan zijn voldaan?
5. Hoe kijkt het UMCG / CvR aan tegen de voorgestelde verbeteringen?
1.5 Opbouw rapport
In het volgende hoofdstuk wordt de methodologie van het onderzoek besproken. Hier zal een verantwoording voor de casestudy worden gegeven; tevens wordt de dataverzameling gespecificeerd.
In hoofdstuk 4 wordt de door het UMCG vastgestelde bekostigingsmodel van het CvR met behulp van
de theorie geëvalueerd. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de eerste 4 deelvragen. In
hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de acceptatie en implementatie van verbetervoorstellen. Hier wordt
antwoord gegeven op deelvraag 5. Het rapport wordt afgesloten met discussiepunten, aanbevelingen
en conclusies.
2. Methodologie
In deze scriptie wordt de centrale vraag beantwoord aan de hand van enkele deelvragen. Om deze deelvragen te beantwoorden is het nodig dat er literatuur- en veldonderzoek wordt gedaan. Het empirische gedeelte van het onderzoek vindt plaats door middel van een casestudyonderzoek.
Er is gekozen voor een casestudy omdat een casestudyonderzoek bijzonder geschikt is voor het bestuderen van actuele fenomenen binnen hun werkelijke context. Voornamelijk wanneer de grenzen niet op voorhand duidelijk zijn, is dit soort onderzoek een zeer geschikte vorm (Yin, 1994). Een casestudyonderzoek is een diepteonderzoek (Swanborn, 2008). Omdat de situatie bij het CvR locatie Groningen een specifiek geval is en in de diepte moet worden onderzocht, is een casestudy voor dit onderzoek een geschikte methode.
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Een casestudyonderzoek is een typisch kwalitatief onderzoeksontwerp. Kwantitatief onderzoek maakt gebruik van numerieke gegevens. Voordeel hiervan is dat cijfers ondubbelzinniger zijn dan woorden en dat het de onderzoeker tot logischer en preciezer nadenken dwingt (van Thiel, 2010). Door middel van kwantitatief onderzoek kan een onderzoeker bijvoorbeeld hypotheses opstellen om te testen (Golafshani,2003). Kwalitatief onderzoek wordt gedaan aan de hand van niet-numerieke data; deze data zijn meestal ongestructureerd. Het richt zich op het begrijpen en beschrijven van de empirische werkelijkheid (Saunders et al, 2009; van Thiel,2010). Problemen in en van situaties, gebeurtenissen of personen worden beschreven en geïnterpreteerd met behulp van gegevens die zijn verzameld via open interviews, participerende observatie en/of gebruik van bestaande documenten. Kwalitatief onderzoek stelt ons in staat om de realiteit te bekijken, het helpt beschrijven en uitleggen van de processen en het stelt ons in staat om verklarende modellen en theorieën te ontwikkelen (Morse &
Field, 1995). Yin (2009) geeft aan dat de meest gebruikte bronnen bij een casestudyonderzoek over het algemeen documentatie, archieven, interviews, directe observatie, participerende observatie en objecten zijn.
Voordeel van casestudy is de waarde die de cases opleveren door de concrete, praktische en contextafhankelijke informatie (Flyvbjerg,2007). Een nadeel van een casestudyonderzoek is dat de interne validiteit wordt afgezwakt wanneer gebruik wordt gemaakt van maar een enkele case (Segers,1999). Door de uniekheid van de situatie en de contextgebonden bevindingen zijn de uitkomsten van het onderzoek lastig te generaliseren naar de gehele populatie. Logische redenaties, duidelijke stappen in het onderzoek en verschillende dataverzamelingmethoden dragen bij aan het verhogen van de interne validiteit.
Verschillende manieren zijn gebruikt om aan de data te komen die gebruikt zijn om het ontwerp van de bekostiging van het UMCG en het CvR in kaart te brengen.
Allereerst is er gebruik gemaakt van interne documenten over de interne budgetteringssystematiek van het UMCG. Schriftelijk geraadpleegde bronnen vanuit het UMCG zijn: actuele beleidsnota’s, kaderbrieven, budgetbrieven en financiële en maatschappelijke jaarverslagen. Daarbij is er specifiekere informatie over (revalidatie-)DBC’s en prestatiebekostiging geraadpleegd om meer over de huidige situatie in de gezondheidszorg en met name de revalidatiezorg, te weten te komen. Omdat er in dit onderzoek specifieke informatie nodig is die gemakkelijker mondeling dan schriftelijk te verkrijgen was, waren gesprekken met medewerkers een geschikte methode om aan de benodigde data te komen. Er hebben gesprekken plaatsgevonden met medewerkers van UMC-staf, CvR locatie Groningen en Financiën & Control van het CvR. In de bijlage 8 wordt weergegeven welke gesprekken hebben plaats gevonden.
Afhankelijk van de benodigde informatie hebben gesprekken open of semigestructureerd plaats-
gevonden. Open gesprekken hebben plaatsgevonden wanneer algemene informatie nodig was
waardoor er goed kon worden doorgevraagd naar de diverse motieven. Dit was voornamelijk in het beginstadium van het onderzoek. Op momenten dat er meer specifieke informatie nodig was, hebben semigestructureerde gesprekken plaatsgevonden waarbij het verloop van het gesprek voor een gedeelte vast stond. Per thema waren een aantal hoofdvragen vastgelegd waarna de overige vragen werden gebaseerd op de gegeven antwoorden. Alle gesprekken hebben face-to-face plaatsgevonden.
De respondenten werden vooraf ingelicht over het onderwerp van het gesprek en daarbij zijn soms achteraf nog enkele specifieke vragen via de email gesteld. Tijdens het gesprek werden aantekeningen gemaakt en achteraf uitgewerkt zodat de gesprekken in een later stadium van het onderzoek konden worden teruggelezen. Daarbij zijn meerdere vergaderingen over bijvoorbeeld de kostprijzen en de analyses van de effecten van de prestatiebekostiging bijgewoond.
Om dit ontwerp te evalueren met behulp van de theorie is er een literatuuronderzoek gedaan. Tijdens dit gedeelte van het onderzoek is door middel van secundaire bronnen bestaande informatie vergaard uit bijvoorbeeld boeken, artikelen en websites. Voornamelijk artikelen uit bladen met een
economische, bedrijfskundige en medische focus zijn gebruikt, terwijl ook boeken over het financiële management van organisaties zijn geraadpleegd. De meeste informatie is gevonden in financiële vakbladen met een medische focus. Ook is hierbij de specifiekere informatie over de (revalidatie-) DBC’s en prestatiebekostiging gebruikt.
Om het voorstel voor eventuele aanpassingen door te nemen voordat er concrete conclusies en
aanbevelingen aan het CvR locatie Groningen werden gegeven, zijn gesprekken gevoerd met de
manager bedrijfsvoering en het hoofd Financiën & Control van het CvR. Ook de coördinator van het
CvR locatie Groningen is hierbij betrokken geweest. Deze gesprekken hebben met hen
plaatsgevonden, omdat de voorgestelde verbeteringen binnen de bekostiging van het CvR voor hen
het meest interessant zijn. Zij hebben immers het meeste inzicht in de processen die plaatsvinden
binnen het CvR locatie Groningen.
3. De bekostiging van het CvR in theoretisch perspectief
In paragraaf 3.1 zullen de keuzes van het UMCG met betrekking tot de MC-thema’s worden beschreven en er wordt aangegeven wat men verwacht te realiseren ten aanzien van efficiëntie, effectiviteit en kwaliteit. Daarna worden deze keuzes in paragraaf 3.2 onderworpen aan de theorie om te onderzoeken of de theorie de gemaakte keuzes ondersteunt. Aan de hand van theorie over
‘management control’ zal antwoord worden gegeven op de deelvragen 1 t/m 4. Paragraaf 3.3 geeft aan welke aanpassingen en verbeteringen in het ontwerp worden voorgesteld en aan welke randvoorwaarden voldaan moet worden.
3.1 Keuzes UMCG en CvR locatie Groningen
3.1.1 MC-filosofieSturing en beheersing
Gezien het financiële risico dat een zorginstelling loopt door de invoering van de prestatiebekostiging, is het belangrijk dat de management control van zorginstellingen hierop is aangepast (Cardinaels en Smith, 2005). Het is van belang dat er adequate management control is om zo grip te krijgen op veranderingen in de externe omgeving en om risico’s te kunnen beheersen. De sturing en beheersing van interne organisatie processen wordt in de literatuur vaak aangeduid als ‘management control’
(Merchant en Van Der Stede,2007).
‘Management control’ is het proces waarmee door managers wordt verzekerd dat de middelen
worden verkregen en daarna effectief en efficiënt worden gebruikt bij het behalen van de doelen van de organisatie (Anthony, 1965).
Door de juiste sturing en beheersing in een organisatie kan ervoor worden gezorgd dat er bijvoorbeeld door personeel effectief en efficiënt wordt gewerkt aan de doelen van de organisatie.
Efficiëntie in een organisatie duidt op de relatie tussen de ingezette middelen (input) en de producten of dienstverlening (output). Effectiviteit verwijst naar de oorzaak en gevolg relatie tussen output en outcome waardoor gemeten wordt of het beleid het beoogde effect gehad heeft (Verlet en de Schepper, 2010).
Door besturing wordt er richting gegeven aan een organisatie door keuzes te maken in plannen, acties en handelingen. Bij beheersing wordt er vastgesteld of de uitvoering in overeenstemming is met de gemaakte plannen en zo nodig worden er maatregelen voor bijsturing getroffen (Broen et al.,1995).
Beheersen wordt beschreven als het monitoren en sturen van de prestaties van een organisatie, de risico’s die worden gelopen en de beleidsmaatregelen die worden genomen door de organisatie.
Kwaliteit is een ander belangrijk aandachtspunt met betrekking tot sturing en beheersing.
Het UMCG staat als kennis- en zorginstelling voor het leveren van topkwaliteit (jaarverslag UMCG,2011). Het UMCG focust op topreferente zorg, complexe zorg en complexe patiënten, en maakt zich hard voor de continuïteit van de basiszorg in de regio en geeft daarbij patiëntveiligheid de hoogste prioriteit. Door de vele veranderingen die plaatsvinden op financieel gebied in de zorgsector, kan de omgeving van het UMCG en CvR locatie Groningen als minder stabiel dan voorheen worden omschreven.
In het UMCG zijn verschillende partijen die invloed kunnen uitoefenen op sturing en beheersing
binnen het ziekenhuis waardoor zij invloed hebben op de efficiëntie en effectiviteit van een
organisatie. De voornaamste rollen spelen de medische staf, de RvB, het centrumbestuur, de zorgverzekeraars en ook de overheid (Crom,2005). Volgens Crom (2005) speelt geld een steeds grotere rol bij het maken van keuzes in de zorg. Doordat de zorg gaat om de gezondheid van personen, conflicteert dit met de ethische en patiëntgerichte overwegingen van de medewerkers van het ziekenhuis. Daarbij wordt de patiënt ook een steeds kritischere klant, waardoor zij ook een grotere invloed krijgen op het sturingsproces. Patiënten gaan steeds meer zelf inventariseren in welke zorginstelling ze geholpen willen worden.
Ook de verzekeringsmaatschappij krijgt meer invloed op de sturing van het UMCG. Zij onderhandelen over de prijzen, stellen kwaliteitseisen en daarbij kunnen ze een steeds grotere invloed op de processen binnen zorginstellingen uitoefenen doordat zij kunnen besluiten om bepaalde productie wel of niet te contracteren (Crom,2005).
In het CvR is sprake van duaal management. Dit betekent dat er een duidelijke verdeling tussen taken en verantwoordelijkheden te onderscheiden is tussen medische inhoud en bedrijfsvoering (van den Brink et al., 2010). Zo is er bij het CvR een manager bedrijfsvoering en een manager zorg en wordt ook bij het CvR locatie Groningen een opsplitsing gemaakt; chef de clinique en coördinator polikliniek. Bij de aansturing wordt gefocust op de strategische doelen; zichtbaar en efficiënt (Strategisch beleidsplan 2013-2014). De kernwaarden effectief, innovatief en ‘patiënt is partner’
worden gebruikt om de keuzes nader in te vullen.
De RvB geeft kaders aan waarbinnen het management van afdelingen moet handelen. Jaarlijks voert de RvB met afdelingshoofden en de sectordirecteuren een beleidsoverleg waardoor de RvB een sturende functie heeft.
Het uitgangspunt voor de bedrijfsvoering is de beleids- en planning & control-cyclus, zoals weergegeven is in figuur 3.1 (Jaarverslag UMCG, 2011). De veranderingen in de mate van koppeling tussen de externe bekostiging en de interne budgettering heeft een grote invloed op deze cyclus. Door deze koppeling wil het UMCG ervoor zorgen dat afdelingen een groter kostenbewustzijn krijgen, de prikkel tot opbrengstmaximalisatie wordt verhoogd en de winst- of verliesgevendheid moet op deze manier beter zichtbaar worden. Hiervoor is de portfolio-analyse, zoals beschreven in bijlage 9, een specifiek hulpmiddel in het UMCG (Jaarverslag UMCG,2011).
Aan de hand van een portfoliomatrix voor de afdelingen, probeert de RvB zicht te krijgen op de
kostendekkendheid en relevantie van verschillende onderdelen binnen specialismen. Er wordt
inzichtelijk gemaakt in welke mate activiteiten van afdelingen bijdragen aan een financieel
rendement, medisch inhoudelijk en strategisch van belang zijn en bijdragen aan onderzoek, onderwijs
en opleiding (Jaarverslag UMCG, 2010; gesprek UMC-staf). Dit wordt in toenemende mate door het
RvB gebruikt als ‘control mechanisme’ doordat het mede deel gaat uitmaken van de beleids- en
planning& control-cyclus. Voor het CvR is geen portfoliomatrix opgesteld.
Afhankelijkheid
Een organisatie, zoals een ziekenhuis en het CvR, kan niet bestaan zonder samenwerking tussen functies, afdelingen en divisies. Helemaal voor het CvR locatie Groningen is samenwerking van groot belang. De afhankelijkheid van andere afdelingen groot en hebben beslissingen van specialismen eerder in de zorgketen een effect op de productie van het CvR, wat vervolgens invloed heeft op de financiële stromingen binnen het CvR en op de beleids- en planning& control-cyclus. De portfoliokeuze van een bepaald specialisme, zoals neurologie, heeft grote gevolgen voor het CvR doordat de afhankelijkheid van andere specialismen binnen het UMCG groot is.
Door Thompson (1974) is onderzoek gedaan naar de verschillende taakafhankelijkheden binnen een organisatie, waarvan de uitleg kan worden gevonden in bijlage 10.
Binnen het CvR locatie Groningen kan er onderscheid worden gemaakt tussen twee type relaties; de paramedische ondersteuning bij aanvragende specialismen en de zorgketen waar de revalidatiegeneeskunde onderdeel van is.
De relatie tussen de revalidatiegeneeskunde van het CvR locatie Groningen en overige specialismen bij het UMCG kan worden beschreven als reciproque interdependentie. Doordat de revalidatie een poortspecialisme achter in de zorgketen is, is zij afhankelijk van de patiënten die specialismen aanleveren. Echter is er ook sterke samenwerking tussen bijvoorbeeld het Beatrix kinderziekenhuis en het CvR. De afdelingen zijn afhankelijk van elkaars patiënten en elkaars kennis en expertise. Een geringe voorspelbaarheid, wat volgens Keuning & Eppink (2008) het geval is bij reciproque afhankelijkheid, geeft moeilijkheden wanneer je sterk van een andere partij afhankelijk bent doordat het hierdoor lastig wordt om tijdig op veranderingen in te spelen. Een voordeel voor locatie Groningen is dat de andere specialismen, door de reciproque afhankelijkheid, ook een belang hebben bij het functioneren van de revalidatie.
De tweede relatie is tussen het paramedisch personeel van het CvR locatie Groningen en aanvragende specialismen. In deze relatie levert locatie Groningen zijn dienst, welke als deelproduct dient van een
‘product’ dat een ander specialisme levert. Het aanvragende specialisme maakt gebruik van de
Figuur 3.1: schematische weergave van beleids- en planning&control cyclus UMCGdiensten van de paramedici die bij het CvR locatie Groningen werken. Hierdoor kan deze relatie worden gezien als een gepoolde interdependentie. Dit uit zich in de manier waarop het paramedisch personeel binnen andere afdelingen relatief autonoom werkt waardoor de paramedici in het functioneren niet afhankelijk zijn van het functioneren van deze afdelingen. De paramedici hebben hun eigen onderdelen binnen het proces van deze afdelingen. Volgens Keuning & Eppink (2008) bij een gepoolde interdependentie de voorspelbaarheid van de relatie groot en de complexiteit van de relatie gering. Nadeel is dat locatie Groningen hier de partij is die de diensten levert en dus sterk afhankelijk is van de aanvraag vanuit deze specialismen. Echter beschikken de behandelaars van het CvR door ervaring over specifieke kennis om specifieke patiënten te kunnen behandelen. De aanvragende specialismen hebben deze kennis niet in huis en hebben daarom de paramedici van het CvR nodig in een behandelingstraject.
Efficiëntie
Zoals hierboven vermeld is efficiëntie een belangrijk uitgangspunt voor het CvR. Om de winst te maximaliseren is het nodig om efficiënter te werken. In de situatie van prestatiebekostiging met Spoor II, krijgen de specialisten een steeds grotere invloed op de hoogte van de opbrengsten. Binnen een hoofddiagnose stellen specialisten een diagnose vast voor een patiënt. Doordat de diagnose van een patiënt mede bepaalt in welke klasse de patiënt terecht komt en welk declaratiebedrag hierbij hoort, wordt de financiële invloed van specialisten vergroot. Zij kunnen dus een invloed uitoefenen op de opbrengsten van het specialisme.
Kwaliteit
Van het UMCG wordt verwacht dat er aantoonbaar kwaliteit wordt geleverd (Kwaliteitsbeleid, UMCG). Wanneer de kwaliteit of prijs van een DBC-zorgproduct niet aan de eisen van een zorgverzekeraar voldoet, dan kan zij ervoor kiezen om deze zorg alleen bij de concurrent af te nemen.
Uit gesprekken, documenten en nieuwsberichten blijkt dat Achmea op dit moment het verst gaat in het stellen van kwaliteitseisen bij het afsluiten van contracten. Zij sluit alleen een contract voor 2013 met zorginstellingen af wanneer een zorginstelling over bepaalde certificeringen en een veiligheidsmanagementsysteem beschikt. Wanneer dit niet het geval is, zal een zorginstelling voor (bepaalde) zorgproducten niet worden gecontracteerd. Doordat Achmea al zo ver gaat in het stellen van kwaliteitseisen aan zorginstellingen, valt te verwachten dat ook de andere zorgverzekeraars meer nadruk gaan leggen op de kwaliteitseisen bij het afsluiten van de nieuwe contracten. Hierdoor is het van groot belang dat de kwaliteit binnen het UMCG goed op orde is.
Binnen het UMCG ligt de verantwoordelijkheid voor de geleverde kwaliteit zowel bij de verschillende afdelingen van het UMCG als bij de RvB. De RvB is eindverantwoordelijk en stuurt onder andere op implementatie en naleving (Kwaliteitsbeleid, UMCG). Het verbeteren van de kwaliteit en de veiligheid is een belangrijk thema in de zorg. Om dit zo goed mogelijk te kunnen realiseren, wordt gebruik gemaakt van een managementsysteem (Jaarverslag UMCG, 2010). In dit systeem zijn alle afspraken, beleidsstukken, protocollen, procesbeschrijvingen opgenomen die voor het UMCG en voor afdelingen relevant zijn. De afdelingen, zoals het CvR locatie Groningen, moeten er dus voor zorgen dat de geleverde diensten voldoen aan kwaliteitsnormen zoals die zijn gesteld in de kwaliteitswet voor zorginstellingen. Het CvR heeft zich tot doel gesteld in juni 2013 het HKZ
1certificaat te behalen. De afdelingen moeten continue werken aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg op hun afdeling. De RvB van het UMCG is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit. Voor het behalen van de gewenste kwaliteit is zij afhankelijk van haar specialisten en ander (para-)medisch personeel. Zij hebben een belangrijke rol in de kosten en kwaliteit doordat zij
1 HKZ is een set van kwaliteitsregels voor de zorg
bijvoorbeeld kunnen beslissen hoeveel en welke behandelingen er worden uitgevoerd (Kok et al., 2010).
3.1.2 Interne budgettering
