De Invloed van Ouders op het Verband tussen het Meemaken van Traumatische Oorlogservaringen en het Ontstaan van PTSS bij Kinderen
Mila Visser
Universiteit van Amsterdam
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen Studentnummer: 11046694
Begeleider: Ernst Mulder Datum: 25 januari 2019 Aantal woorden: 5495
Inhoudsopgave
1. Abstract 3
2. De invloed van ouders op het verband tussen het meemaken van traumatische oorlogservaringen en het ontstaan van PTSS bij kinderen 4 3. De invloed van psychopathologie van de ouders 8 4. De invloed van opvoedingskenmerken van de ouders 11
5. Conclusie en discussie 16
Abstract
In dit literatuuroverzicht wordt gekeken naar de invloed van psychopathologie en
opvoedingskenmerken van ouders op het ontstaan van PTSS bij kinderen die oorlog hebben meegemaakt. Over het algemeen blijkt dat zowel psychopathologie in het algemeen, depressie en PTSS van de ouders samenhangen met meer PTSS van het kind. Opvoedingskenmerken zoals steun en positief opvoedingsgedrag blijken gerelateerd te zijn aan minder PTSS, en ook het type gehechtheid blijkt uit te maken voor de ernst en het in stand houden van PTSS. Veel controle van de ouders blijkt samen te hangen met meer PTSS en over de invloed van
verzorging zijn tegenstrijdige resultaten gevonden. Een aantal opmerkelijke resultaten worden besproken, zoals het resultaat dat de PTSS van de moeder alleen samen blijkt te hangen met de PTSS van het kind als de moeder zelf persoonlijk slachtoffer is geweest van
oorlogsgeweld.
De invloed van ouders op het verband tussen het meemaken van traumatische oorlogservaringen en het ontstaan van PTSS bij kinderen
Leven in oorlog is een allesbehalve optimale ontwikkelingssituatie voor kinderen. Toch is dit helaas voor miljoenen kinderen de realiteit. Verschillende ongewenste
ontwikkelingsuitkomsten, zoals gedrags- of mentale gezondheidsproblemen, kunnen ten gevolge van het meemaken van oorlogstrauma optreden (Attanayake, et al. 2009). Uit
verschillende onderzoeken komt de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) naar voren als een van de meest voorkomende mentale stoornis bij kinderen die in oorlog leven of oorlog hebben meegemaakt (Attanayake et al. 2009; Thabet, Tawahina, El Sarraj, & Vostanis, 2008; Thabet & Vostanis, 2000).
PTSS kan ontstaan wanneer kinderen worden blootgesteld aan ingrijpende
gebeurtenissen zoals het meemaken van een ongeluk, misbruik, of in het geval van oorlog bijvoorbeeld het getuige zijn van bombardementen of het gedood worden van een familielid (Thabet, Abed, & Vostanis, 2002; Thabet, Ibraheem, Shivram, Winter, & Vostanis, 2009). Er is sprake van PTSS als het meemaken van deze gebeurtenissen resulteert in ongewenste en opgedrongen verschijnselen, vermijdingsgedrag, veranderingen in cognitie en stemming, en veranderingen in gespannenheid en reactiviteit (American Psychiatric Association, 2013). Dit kan tot uiting komen door bijvoorbeeld nachtmerries, extreem schrikachtig zijn en
ongewenste herbelevingen van de oorlogstrauma’s (Thabet et al. 2009).
De mate waarin deze symptomen tot uiting komen bij kinderen die oorlog hebben meegemaakt verschilt. Sommige kinderen hebben ernstigere vormen van PTSS dan andere kinderen, bij sommige kinderen verdwijnt de PTSS vanzelf na een bepaalde tijd, en sommige kinderen ontwikkelen helemaal geen PTSS (Feldman & Grober, 2011; Thabet & Vostanis, 2000). Longitudinaal onderzoek uitgevoerd in de Gazastrook laat bijvoorbeeld zien dat van de 234 onderzochte kinderen tussen de 7 en 12 jaar, aan het begin van de studie 102 kinderen
PTSS symptomen lieten zien. Een jaar later was er nog bij 74 kinderen sprake van PTSS, zonder dat zij een interventie hadden gekregen tussen de twee meetmomenten (Thabet & Vostanis, 2000). Ander onderzoek uitgevoerd in de Gazastrook toonde aan dat 183 van de 240 kinderen tussen de 10 en 13 jaar, 11 maanden na de oorlog minder PTSS symptomen
vertoonden dan aan het begin van het onderzoek (Punamäki, Palosaari, Diab, Peltonen, & Quota, 2015).
Hieruit blijkt dat PTSS niet bij alle kinderen standhoudt, en dat ook niet alle kinderen PTSS ontwikkelen terwijl ze wel dezelfde soort gebeurtenissen meemaken. Dit betekent dat er factoren in of rondom het kind bestaan die invloed hebben op het ontstaan van PTSS of de ernst hiervan. Dit kan gekoppeld worden aan de ecologische theorie van Bronfenbrenner, die stelt dat een individu/kind opgroeit in verschillende systemen (Bronfenbrenner, 1979). Deze systemen kunnen invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van het kind. Eén van deze systemen is het microsysteem. Hieronder valt de directe omgeving van het kind zoals de ouders (Bronfenbrenner, 1979).
In dit literatuuroverzicht wordt er gekeken naar factoren van de ouders die invloed kunnen hebben op het ontstaan van PTSS bij kinderen in oorlog. De hoofdvraag hierbij luidt: wat is de invloed van ouders op het verband tussen het meemaken van traumatische
oorlogservaringen en het ontstaan van PTSS bij kinderen? Het meemaken van traumatische oorlogservaringen is hier de onafhankelijke variabele, en PTSS bij kinderen de afhankelijke variabele. Er zullen twee factoren worden besproken die invloed zouden kunnen hebben op het verband tussen meegemaakt oorlogstrauma en PTSS bij kinderen: psychopathologie van de ouders en opvoedingskenmerken. De eerste deelvraag luidt daarom: wat is de relatie tussen psychopathologie van de ouders en het ontstaan van PTSS bij kinderen die oorlog hebben meegemaakt? Onder psychopathologie worden de algemene termen verstaan zoals deze in de hierna besproken onderzoeken worden beschreven, zoals mentale gezondheid en psychische
problemen. Ook onderzoeken die keken naar specifieke soorten psychopathologie zullen worden besproken. De tweede deelvraag luidt: wat is de relatie tussen opvoedingskenmerken van de ouders en het ontstaan van PTSS bij kinderen die oorlog hebben meegemaakt?
Verschillende opvoedingsgedragingen zullen worden onderscheiden.
Het is aannemelijk dat er een relatie bestaat tussen psychopathologie van de ouders en PTSS van het kind. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat kinderen van ouders met
psychopathologie een verhoogde kans hebben om zelf psychopathologie te ontwikkelen (Beidel & Turner, 1997; Goodman et al. 2010). Een voorbeeld hiervan is een verhoogde kans op psychopathologie wanneer de moeder of vader een depressie heeft (Goodman et al. 2010; Sweeney & MacBeth, 2016). Dit kan ten eerste verklaard worden doordat een depressieve ouder, of een ouder met andere psychische problemen, door zijn eigen problemen minder in staat is te voldoen aan de behoeften van het kind. Hierdoor komt het kind tekort in de opvoeding, waardoor het problemen kan gaan ontwikkelen (Wilson & Durbin, 2010). Ten tweede kunnen kinderen het gedrag en de reacties van hun ouders observeren, internaliseren en zelf na gaan doen. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat kinderen van ouders met psychische problemen, zelf meer kans hebben op de ontwikkeling van psychische problemen. Het blijkt dat bijvoorbeeld angst op deze manier veel doorgegeven wordt van ouder op kind wanneer de ouder veel angstig gedrag, emotie, taalgebruik of
gezichtsuitdrukkingen laat zien, die vervolgens overgenomen worden door het kind (Aktar, Nikolić, & Bögels, 2017; Burstein & Ginsburg, 2010; Mumme, Fernald, & Herrera, 1996; Muris, Van Zwol, Huijding, & Mayer, 2010).
Ten derde kan psychopathologie van de ouders zorgen voor minder positief en meer negatief opvoedingsgedrag van de ouders (Williamson et al., 2017). Negatief
opvoedingsgedrag kan zich uiten door bijvoorbeeld negatievere interacties tussen ouder en kind, minder warmte of (emotionele) steun naar het kind toe en meer verwaarlozend of
straffend opvoedingsgedrag (Williamson et al., 2017; Wilson & Durbin, 2010). Het is aannemelijk dat in tijden van oorlog zaken als warmte en steun voor een kind juist heel belangrijk zijn voor enig gevoel van veiligheid, waardoor een gebrek hieraan mogelijk kan resulteren in hogere mate van PTSS (Quota, Punamäki, & El Sarraj, 2005).
De tweede dimensie die onderzocht zal worden zijn opvoedingskenmerken. Zoals genoemd zou een gebrek aan warmte en steun kunnen resulteren in meer PTSS bij het kind, maar voldoende warmte en steun zou ook een beschermende factor kunnen zijn tegen het ontstaan van PTSS. Het is aannemelijk dat bijvoorbeeld voldoende steun van de ouders ervoor zou kunnen zorgen dat de kinderen minder kwetsbaar worden voor traumatische ervaringen waardoor de impact van deze gebeurtenissen minder kan worden, en ze in mindere mate PTSS zouden kunnen ontwikkelen (Thabet et al. 2009). Een belangrijk deel van het ouderschap is namelijk het beschermen van hun kinderen tegen gevaar, en hen een gevoel van veiligheid te geven (Quota et al., 2005). Als dit lukt in tijden van oorlog zou dit ervoor kunnen zorgen dat de kinderen beter om kunnen gaan met het oorlogstrauma en zich beter kunnen aanpassen aan de situaties. Dit kan geassocieerd worden aan de gehechtheidstheorie van Bowlby, die stelt dat kinderen minder problemen ontwikkelen als de ouders (emotioneel) beschikbaar zijn en veiligheid kunnen bieden (Bowlby, 1969).
Er is gekozen om het literatuuroverzicht te richten op kinderen tussen de 8 en 18 jaar omdat PTSS over het algemeen meer tot uiting komt bij oudere dan bij jongere kinderen (Green et al., 1991). Dit staat in verband met dat PTSS bij jongere kinderen lastiger te signaleren is, en hiervoor worden ook andere en speciale criteria gebruikt (Scheeringa, Zeanah, Drell, & Larrieu, 1995). Hierdoor is er meer onderzoek beschikbaar over de relatie tussen ouderlijke factoren en PTSS bij kinderen met een wat oudere leeftijd. Hiervan zal dan ook een overzicht worden gegeven in dit literatuuroverzicht aangezien dit nog ontbreekt in het wetenschappelijk veld.
Ten behoeve van interventies is het ook van praktisch belang om inzicht te krijgen in de verschillende invloeden van de ouders. Het is belangrijk dat het bekend wordt of en welke gedragingen en psychopathologie van de ouders invloed hebben op het ontstaan, in stand houden van of de afname van de PTSS van het kind. Toekomstige interventies zouden hier rekening mee moeten houden en zodoende ouders kunnen betrekken bij het mentale herstelproces van het kind.
De invloed van psychopathologie van de ouders
De eerste factor binnen de ouders die invloed kan hebben op het ontstaan van PTSS bij kinderen in oorlog is de psychopathologie van de ouders (Quota et al., 2005). Onderzoek naar het modererende effect van de psychopathologie van de moeder in het verband tussen
oorlogstrauma en de mentale gezondheid van het kind, toonde dit aan. In de Gazastrook wonende kinderen tussen de 6 en 16 jaar en hun moeders (N = 121) vulden hiervoor
vragenlijsten in over hun mentale gezondheid. Het bleek dat meer psychopathologie van de moeder gerelateerd was aan meer PTSS van het kind, maar een betere mentale gezondheid van de moeder bleek niet gerelateerd aan minder PTSS. Dit onderzoek was echter cross-sectioneel, waardoor uitspraken over causale relaties niet mogelijk zijn (Quota et al. 2005). Een longitudinale studie vond dezelfde resultaten (Dubow et al., 2012). Drie jaar lang werden eens per jaar Israëlische (N = 901) en Palestijnse kinderen (N = 600) van 8, 11 en 14 jaar en een van hun ouders apart van elkaar geïnterviewd om verschillende factoren te onderzoeken die het ontstaan van PTSS na het meemaken van oorlog zouden kunnen
beïnvloeden. Het bleek dat meer depressie bij ouders gerelateerd was aan meer PTSS van het kind op het laatste meetmoment, maar minder depressie bij ouders was niet gerelateerd aan minder PTSS van het kind. Net als aangetoond door het onderzoek van Quota et al. (2005) lijkt psychopathologie van de ouders dus een risicofactor voor het ontstaan en in stand houden van de PTSS van het kind, maar een gebrek aan psychopathologie lijkt niet genoeg
bescherming te bieden tegen het ontstaan van PTSS. Er werd bij dit onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen het effect van vaders en moeders.
Thabet et al. (2008) onderzochten dit onderscheid wel. Hier werd onderzoek gedaan naar de relatie tussen het meemaken van traumatische gebeurtenissen en mentale
gezondheidsproblemen van kinderen, waarbij gecontroleerd werd voor de mentale gezondheid van de ouders. In plaats van depressie van de ouders zoals in het onderzoek van Dubow et al. (2012), werd in dit onderzoek de mate van PTSS van de ouders gemeten. Vaders (N = 100), moeders (N = 100) en kinderen tussen de 9 en 18 jaar (N = 197) in de Gazastrook vulden hiervoor vragenlijsten in tijdens de oorlog. Hieruit bleek dat de PTSS van het kind voorspeld werd door de mate van PTSS van de ouders, waarbij hogere mate van PTSS van de ouders samenhing met hogere mate van PTSS van het kind. Er werd hierbij geen verschil gevonden tussen het effect van de PTSS van de vader of van de moeder.
Recenter onderzoek naar onder andere het effect van psychopathologie van de ouders op een aantal vormen van psychopathologie bij kinderen die oorlog hebben meegemaakt, vond tegenstrijdige resultaten (Eruyar, Maltby, & Vostanis, 2018). Syrische kinderen tussen de 8 en 18 jaar (N = 263) vulden op hun school in Istanbul vragenlijsten in over hun
meegemaakte trauma’s en PTSS symptomen. Vaders (N = 82) en moeders (N = 181) vulden vragenlijsten in over zowel de psychopathologie van zichzelf als die van hun kinderen. Het bleek dat meer psychopathologie van de ouders gerelateerd was aan meer algemene mentale gezondheidsproblemen van het kind, maar de relatie tussen psychopathologie van de ouders en PTSS van het kind bleek niet significant. Een mogelijke verklaring die hiervoor gegeven werd is dat de meegemaakte traumatische gebeurtenissen zelf vooral verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor het ontstaan van PTSS bij kinderen, en dat factoren binnen de ouders, zoals hun psychopathologie, zouden leiden tot andere soorten mentale gezondheidsproblemen bij het kind (Eruyar et al., 2018). Dit onderzoek vond, net als het onderzoek van Thabet et al.
(2008), geen verschil tussen de invloed van psychopathologie van de vader of van de moeder. Een beperking van dit onderzoek is dat de steekproef bestond uit uitsluitend kinderen op school en dit is een erg specifieke steekproef. Kinderen die niet naar school gingen doordat hun ouders dit bijvoorbeeld niet konden betalen, of doordat ze dermate getraumatiseerd waren dat ze niet in staat waren om naar school te gaan, werden niet meegenomen in het onderzoek (Eruyar et al., 2018).
Ander onderzoek naar verschillende mediërende factoren in de relatie tussen het meemaken van traumatische gebeurtenissen en de mentale gezondheid van het kind, bevestigde de mogelijke verklaring van de resultaten van Eruyar et al. (2018) (Diab, Palosaari, & Punamäki, 2018). Door vragenlijsten werd bij de vaders en moeders van 303 kinderen tussen de 10 en 13 jaar in de Gazastrook onder andere de mate van depressie gemeten, en bij de kinderen op school werden door vragenlijsten de PTSS symptomen gemeten. Hieruit bleek dat de depressie van de ouders gerelateerd was aan de psychologische stress van het kind, waarbij meer depressieve symptomen van de ouders samenhingen met meer psychologische stress bij het kind. Maar een relatie tussen de depressie van ouders en PTSS van het kind werd niet gerapporteerd. De meegemaakte traumatische ervaringen waren daarentegen wel gerelateerd aan de PTSS van het kind, in overeenstemming met de hypothese van Eruyar et al. (2018). Dit onderzoek had echter ook dezelfde beperking als het onderzoek van Eruyar et al. (2018), namelijk dat de kinderen die onderzocht werden allemaal op school zaten en ook werden onderzocht op hun school. Dit zou mogelijk de opmerkelijke resultaten van deze twee onderzoeken kunnen verklaren omdat veel kinderen hierdoor niet werden meegenomen in het onderzoek.
Het onderzoek van Tangir, Dekel, Lavi, Gewirtz, en Zamir (2017) vond een ander opmerkelijk resultaat dat door de eerdergenoemde onderzoeken niet eerder gerapporteerd werd. Naast het effect van een aantal opvoedingskenmerken, dat later besproken zal worden,
werd het effect van de PTSS van de moeder op de ontwikkeling van de PTSS van hun kind onderzocht. Israëlische moeders en hun kind tussen de 7 en 12 jaar (N = 121) vulden hiervoor vragenlijsten in over hun PTSS symptomen. Er werd gevonden dat de PTSS van de moeder niet samenhing met de PTSS van het kind als de moeder zelf persoonlijk oorlogsgeweld had meegemaakt. Maar als de moeder geen persoonlijk slachtoffer was geweest, hing meer PTSS van de moeder wel samen met meer PTSS van haar kind. Tangir et al. (2017) suggereren dat het kind een oorzaak kan aanwijzen voor de stress van de moeder wanneer zij zelf slachtoffer is geweest van oorlogsgeweld. Er wordt gesuggereerd dat het weten van de oorzaak van de stress van de moeder, de stress van het kind zou kunnen verlagen.
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat psychopathologie in het algemeen, depressie en PTSS van de ouders gerelateerd zijn aan de mate van PTSS van het kind, waarbij een hogere mate van psychopathologie van de ouders samenhangt met meer PTSS van het kind. Daarnaast wordt door een tweetal onderzoeken gesuggereerd dat de traumatische
gebeurtenissen vooral invloed hebben op het ontstaan van PTSS, en dat psychopathologie van de ouders meer zou zorgen voor andere mentale gezondheidsproblemen van het kind. Tevens werd er gevonden dat de PTSS van het kind alleen samenhing met de PTSS van de moeder wanneer de moeder geen persoonlijk slachtoffer was geweest van oorlogsgeweld.
De invloed van opvoedingskenmerken van de ouders
Naast psychopathologie van de ouders, kunnen opvoedingskenmerken ook invloed hebben op het ontstaan van PTSS bij kinderen. Een eerste voorbeeld hiervan is de mate van steun (Thabet et al., 2009). Dit kwam naar voren uit vragenlijstonderzoek onder kinderen uit de Gazastrook tussen de 12 en 16 jaar (N = 412) over de mate van ervaren steun van hun ouders en hun eigen PTSS symptomen. Het bleek dat steun van de ouders een voorspeller was voor de ernst van de PTSS: kinderen die minder steun van hun ouders rapporteerden hadden in hogere mate PTSS, en kinderen die veel steun rapporteerden hadden minder PTSS
symptomen. Er werd in dit verband geen verschil gevonden tussen jongens en meisjes. Ander onderzoek met een grotere steekproef vond dezelfde resultaten (Leshem, Haj-Yahia, & Guterman, 2016). Palestijnse adolescenten tussen de 12 en 19 jaar (N = 1930) vulden vragenlijsten in over hun PTSS symptomen en ervaren steun van hun ouders. Ook hieruit bleek dat meer steun van de ouders gerelateerd was aan minder PTSS symptomen. Steun lijkt op basis van dit onderzoek en het onderzoek van Thabet et al. (2009) te werken als protectieve factor tegen de manifestatie van PTSS aangezien steun de ernst van PTSS lijkt te verminderen. In tegenstelling tot het onderzoek van Thabet et al. (2009) werd er in dit onderzoek wel een verschil gevonden tussen de seksen: bij meisjes was de relatie tussen de hoeveelheid steun en hun PTSS symptomen sterker dan bij jongens, terwijl ze evenveel steun rapporteerden. Er werd door de auteurs gesuggereerd dat dit zou kunnen komen doordat meisjes vaak hechter zijn met hun ouders dan jongens. De perceptie van de hoeveelheid steun kan bij meisjes daardoor hoger zijn dan bij jongens, terwijl jongens en meisjes feitelijk
dezelfde hoeveelheid steun ontvangen en rapporteren. Hierdoor zou verklaard kunnen worden dat bij meisjes dezelfde hoeveelheid steun een groter effect zou kunnen hebben (Leshem et al., 2018).
Twee andere dimensies die het ontstaan van PTSS bij kinderen kunnen beïnvloeden zijn verzorging en controle van de ouders. Controle wordt over het algemeen beschreven als de mate waarin ouders grenzen stellen, hun kind (over)beschermen, monitoren en
onafhankelijkheid laten ontwikkelen (Dekel & Solomon, 2016; Tangir et al., 2017). Verzorging kan worden omschreven door de mate van warmte, empathie, (emotionele) beschikbaarheid en betrokkenheid van de ouders (Dekel & Solomon, 2014; Tangir et al., 2017). Verschillende studies hebben de relatie tussen verzorging en controle van de ouders en PTSS bij kinderen in oorlog onderzocht.
op de manifestatie van PTSS bij de kinderen in oorlog. Israëlische adolescenten tussen de 12 en 15 jaar (N = 2858) vulden hiervoor vragenlijsten in over hun PTSS symptomen en de band die zij met hun moeders hadden. Uit de resultaten bleek dat hoge mate van controle van de moeder gerelateerd was aan meer PTSS symptomen bij de adolescent. Veel verzorging van de moeder was niet gerelateerd aan minder PTSS symptomen. Een beperking van dit onderzoek was dat de vragenlijsten wederom op school in de klas werden ingevuld. Naast de al
eerdergenoemde beperkingen hiervan, betekent dit ook dat de kinderen maar weinig privacy hadden, wat mogelijk hun antwoorden kan hebben beïnvloed (Dekel & Solomon, 2016). Dezelfde resultaten kwamen naar voren uit een kleinschaliger onderzoek onder 121 moeders en hun kinderen tussen de 7 en 12 jaar uit Israël (Tangir et al., 2017). Ook uit dit vragenlijstenonderzoek, ingevuld door de kinderen, bleek de mate van controle samen te hangen met de PTSS van het kind: meer controle was gerelateerd aan meer PTSS symptomen. Tevens in overeenstemming met het onderzoek van Dekel en Solomon (2016), bleek de mate van verzorging niet gerelateerd te zijn aan de mate van PTSS van het kind. Op basis van deze twee onderzoeken lijkt het aannemelijk dat veel controle een risicofactor is voor de
ontwikkeling van PTSS, maar dat veel verzorging niet sterk genoeg is als protectieve factor om het kind te beschermen tegen de ontwikkeling van PTSS (Dekel & Solomon, 2016; Tangir et al. 2017).
In tegenstelling tot de onderzoeken van Dekel en Solomon (2016) en Tangir er al. (2017), is er ook een onderzoek dat wel een relatie vond tussen verzorging en PTSS bij kinderen (Punamäki, Quota, & El-Sarraj, 2001). In plaats van alleen moeders, werd hierbij ook invloed van vaders onderzocht (Punamäki et al., 2001). Dit onderzoek werd uitgevoerd onder Israëlische kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14 jaar (N = 86). Zij werden onderzocht tijdens de laatste gewelddadige oorlogsmaanden van de Intifada, en drie jaar later. Tijdens het eerste meetmoment rapporteerden de kinderen over het gedrag van hun ouders,
waarmee de hoeveelheid liefde, verzorging, afwijzing en geweld van de ouders tegenover het kind werd gemeten. Drie jaar later werden tijdens het tweede meetmoment de PTSS
symptomen van het kind gemeten. Afwijzing en geweld van de ouders bleken niet gerelateerd te zijn aan de PTSS van het kind drie jaar later, maar liefde en verzorging wel. Het bleek dat kinderen die hun moeder wel, en hun vader niet als verzorgend en liefdevol ervaarden, hogere mate van PTSS lieten zien. Een weinig verzorgende vader lijkt dus een risicofactor voor het ontstaan van PTSS bij kinderen. Echter had dit onderzoek een kleine steekproef (N = 86), waardoor de resultaten mogelijk minder goed gegeneraliseerd kunnen worden naar de populatie kinderen in oorlog dan de resultaten van bijvoorbeeld het onderzoek van Dekel en Solomon (2016), die een steekproef had van maar liefst 2858 participanten.
Een andere opvoedingsdimensie die invloed kan hebben op het ontstaan van PTSS bij het kind, wordt omschreven als positief opvoedingsgedrag. Hieronder worden verschillende niet-gewelddadige opvoedingsstrategieën verstaan zoals uitleggen waarom iets fout is, ongewenst gedrag afkeuren door privileges van het kind te verwijderen, of gewenst gedrag belonen en prijzen (Dubow et al. 2012). In het al eerder besproken onderzoek van Dubow et al. (2012) werd, naast de psychopathologie van ouders, dit positieve opvoedingsgedrag onderzocht als protectieve factor tegen het ontstaan van PTSS bij kinderen (N = 1501). De ouders rapporteerden hier over hun mate van positief opvoedingsgedrag. Meer meegemaakt oorlogsgeweld bleek hogere mate van PTSS te voorspellen op het laatste meetmoment
wanneer de kinderen weinig positief opvoedingsgedrag kregen. De relatie tussen meegemaakt oorlogsgeweld en PTSS bleek niet significant als het kind veel positief opvoedingsgedrag kreeg. Dit betekent dat positief opvoedingsgedrag als protectieve factor werkt tegen het ontstaan van PTSS. Er werd geen verschil gerapporteerd tussen het effect van positief opvoedingsgedrag van de vader of moeder. Een beperking van dit onderzoek is dat niet de kinderen, maar de ouders zelf rapporteerden over hun opvoedingsgedrag. Het zou kunnen dat
de ouders hun opvoedingsgedrag als beter en positiever gerapporteerd hebben dan in werkelijkheid het geval was, waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn.
Tot slot kan ook het type gehechtheid tussen ouders en kind invloed hebben op de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Dit werd aangetoond door een longitudinaal onderzoek onder Palestijnse kinderen tussen de 10 en 13 jaar (N = 240) en hun ouders (N = 170)
(Punamäki et al., 2015). De kinderen rapporteerden drie, vijf en 11 maanden na de oorlog over de gehechtheidsstijl van hun ouders. Ook de PTSS symptomen van het kind werden door zelfrapportage gemeten. Er konden drie groepen kinderen geïdentificeerd worden, die
allemaal gerelateerd waren aan een andere gehechtheidsstijl. De eerste groep bevatte kinderen met relatief weinig PTSS symptomen die stabiel bleven gedurende de meetperiode. Dit hing samen met een veilige gehechtheid met de vader, maar niet met de moeder. In de tweede groep zaten kinderen met relatief veel symptomen, die ernstiger werden na verloop van tijd. De ouders van deze kinderen waren zelf zwaar getraumatiseerd, waardoor de kinderen zich kwetsbaar zouden kunnen voelen en de wereld zouden kunnen zien als een gevaarlijke en enge plek. Dit zou de toename van PTSS symptomen kunnen verklaren. Echter is er voorzichtigheid geboden bij deze interpretatie aangezien het meemaken van
oorlogservaringen zelf natuurlijk ook ervoor zou kunnen zorgen dat kinderen kwetsbaar worden en de wereld eng gaan vinden. Als laatste werd er een groep onderscheiden waarin kinderen zaten met relatief veel symptomen, maar die afnamen na verloop van tijd. Deze kinderen rapporteerden een vermijdende gehechtheidsstijl. De auteurs verklaren dit doordat een vermijdende gehechtheid zou passen bij kinderen die vervelende gevoelens door het oorlogstrauma proberen te vermijden, waardoor de PTSS symptomen verminderen (Punamäki et al., 2015). Enige voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van alle resultaten van dit onderzoek omdat de scores op gehechtheidsstijl maar laag tot matig betrouwbaar waren. Uit deze onderzoeken blijkt dat ook verschillende opvoedingskenmerken gerelateerd
zijn aan de mate van PTSS van het kind. Zo blijken veel steun en positief opvoedingsgedrag gerelateerd te zijn aan minder PTSS, terwijl veel controle juist samenhangt met meer PTSS. Ook het type gehechtheid blijkt samen te hangen met de ernst en instandhouding van PTSS. Over de relatie tussen verzorging en PTSS zijn verschillende resultaten gevonden.
Conclusie en discussie
In dit literatuuroverzicht werd weergegeven wat er bekend is over de invloed van ouders op de ontwikkeling van PTSS bij kinderen die oorlogstrauma hebben meegemaakt. Psychopathologie en opvoedingskenmerken van de ouders werden gekozen als mogelijke beïnvloedende factoren in de relatie tussen meegemaakt oorlogstrauma en ontwikkeling van PTSS.
Ten eerste blijkt dat psychopathologie in het algemeen, depressie en PTSS van de ouders risicofactoren vormen voor het ontstaan van PTSS, maar een gebrek aan
psychopathologie lijkt niet genoeg te beschermen tegen het ontstaan van PTSS bij kinderen (Dubow et al., 2012; Eruyar et al., 2018; Thabet et al., 2008). Er werd hierbij geen verschil gevonden tussen het effect van de psychopathologie van de vader of moeder, echter werd het onderscheid tussen vader en moeder maar door weinig studies onderzocht en meer onderzoek hiernaar is daarom gewenst (Eruyar et al., 2018; Thabet et al., 2008). Een andere beperking is dat een aantal onderzoeken geen onderscheid heeft gemaakt tussen specifieke vormen van psychopathologie, waardoor de onderzoeken met voorzichtigheid samengevoegd kunnen worden. Meer onderzoek naar het effect van specifieke soorten psychopathologie, wellicht naast depressie en PTSS, is daarom gewenst.
Ten tweede blijken ook verschillende opvoedingskenmerken gerelateerd te zijn aan PTSS bij kinderen. Steun en positief opvoedingsgedrag van de ouders lijken protectieve factoren te zijn tegen het ontstaan van PTSS, en ook het type gehechtheid blijkt uit te maken (Dubow et al., 2012; Leshem et al., 2016; Punamäki et al., 2015; Thabet et al., 2009). Veel
controle blijkt daarentegen een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS (Dekel &
Solomon, 2016; Tangir et al., 2017). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat veel controle de ontwikkeling van autonomie en onafhankelijkheid van het kind in de weg kan zitten waardoor het kind zich hopeloos kan voelen of de wereld als gevaarlijke plek kan gaan beschouwen, wat zorgt voor meer PTSS symptomen (Dekel & Solomon, 2016; Tangir et al., 2017). Dit is een lastige paradox in tijden van oorlog, waarbij controle vaak juist nodig en passend is om de veiligheid van het kind te kunnen garanderen (Dekel & Solomon, 2016; Tangir et al., 2017). Meer onderzoek is nodig naar hoe er een gewenst en veilig evenwicht gevonden kan worden tussen de hoeveelheid controle van ouders en onafhankelijkheid van kinderen in tijden van oorlog, zonder dat deze controle de kans op PTSS verhoogd.
In tegenstelling tot de hypothese op basis van de theorie van Bowlby (1969) is er geen eenduidig bewijs gevonden over verzorging als protectieve factor. Slechts één onderzoek vond een relatie tussen de mate van verzorging en PTSS, waarbij een weinig verzorgende vader gerelateerd was aan meer PTSS symptomen (Punamäki et al., 2001). Dit resultaat zou verklaard kunnen worden doordat vaders in het Midden-Oosten gezien worden als
beschermers, en wanneer deze bescherming ontbreekt zou dit kunnen zorgen voor meer PTSS (Punamäki et al., 2015). Ten tweede zouden kinderen de emotionele beschikbaarheid van de moeder als vanzelfsprekend kunnen ervaren waardoor dit niet bijdraagt aan de mentale gezondheid van het kind, terwijl de rol van de vader juist belangrijker wordt in
levensbedreigende situaties (Punamäki et al., 2015). Dit zou ook mogelijk kunnen verklaren waarom de kinderen die veilig gehecht waren aan hun vader, maar niet aan hun moeder, relatief weinig PTSS symptomen vertoonden in het onderzoek van Punamäki et al. (2015). Onderzoek wijst uit dat dit het geval zou kunnen zijn (Flouri & Buchanan, 2003). Het blijkt dat een betrokken vader het kind of de adolescent kan beschermen tegen psychische
moeder, wat erop duidt dat betrokkenheid van de vader doorslaggevend zou kunnen zijn voor het al dan niet ontwikkelen van psychopathologie (Flouri & Buchanan, 2003).
Een mogelijke verklaring voor het feit dat alleen het onderzoek van Punamäki et al. (2001) een relatie vond tussen verzorging en PTSS, is dat dit onderzoek als enige onderzoek naar verzorging longitudinaal was. De onderzoeken die geen relatie vonden tussen verzorging en PTSS waren cross-sectioneel. Wellicht biedt verzorging op het moment van de oorlog zelf of kort daarna onvoldoende bescherming tegen het ontstaan van PTSS, maar functioneert verzorging pas op langere termijn als protectieve factor. Verzorging van vooral de vader zou er op langere termijn voor kunnen zorgen dat de in het begin aanwezige PTSS symptomen langzaam verminderen of verdwijnen in de loop van de tijd, en een gebrek aan verzorging zou daardoor kunnen resulteren in meer blijvende PTSS symptomen. Toekomstig onderzoek om deze hypothese te testen is gewenst.
Andere opmerkelijke resultaten waren resultaten van de onderzoeken van Diab et al. (2018), Eruyar et al. (2018) en Tangir et al. (2017). Deze eerste twee vonden dat vooral de traumatische gebeurtenissen, in plaats van psychopathologie van de ouders, invloed hadden op de ontwikkeling van PTSS van het kind (Diab et al., 2018; Eruyar et al., 2018). Tangir et al. (2017) vond dat de PTSS van de moeder alleen samenhing met de PTSS van het kind als de moeder zelf persoonlijk slachtoffer was geweest van oorlogsgeweld. Deze resultaten lijken zeldzaam en zijn door andere onderzoeken niet gerapporteerd. Omdat dit recente onderzoeken zijn, zijn de resultaten nog niet gerepliceerd en toekomstig onderzoek zou zich op deze
onderwerpen kunnen richten.
Een mogelijke verklaring voor de opmerkelijke resultaten is de manier van
participantenselectie. In veel onderzoeken was er geen sprake van een aselecte steekproef omdat de omstandigheden dit niet toelieten, en het responspercentage en de hoeveelheid participanten was soms laag. Het zou daarom kunnen dat de participanten die wel meededen
aan het onderzoek bepaalde kenmerken vertoonden, wat invloed kan hebben gehad op de resultaten. Daarnaast vonden de onderzoeken van Diab et al. (2018) en Eruyar et al. (2018) plaats op scholen, en als kinderen de mogelijkheid hebben om naar school te gaan, betekent dit dat zij minder tijd doorbrengen met hun ouders ten opzichte van kinderen die niet naar school gaan. De minder tijd die zij doorbrengen met hun ouders zou mogelijk kunnen
verklaren waarom deze onderzoeken onder schoolgaande kinderen geen directe relatie vonden tussen psychopathologie van de ouders en PTSS van het kind.
Een algemene beperking van dit literatuuroverzicht is dan ook dat alleen de invloed van ouders is onderzocht. Dit terwijl er veel meer factoren in en rondom het kind zijn die het ontstaan van PTSS zouden kunnen beïnvloeden, en die in de besproken onderzoeken zouden kunnen hebben gezorgd voor een meer of mindere mate van PTSS. Dit is in overeenstemming met de theorie van Bronfenbrenner, die stelt dat verschillende systemen waarbinnen het kind opgroeit invloed hebben op de ontwikkeling van het kind (Bronfenbrenner, 1979). De invloed van ouders is slechts een klein onderdeel hiervan; er zijn nog veel meer mogelijke
beïnvloedende factoren. Zoals het zojuist genoemde voorbeeld van naar school gaan, de hier bijkomende relatie met de juf, meester en leeftijdsgenootjes, de relatie met broertjes of zusjes, veerkracht van het kind, het leven in armoede of de soort en hoeveelheid meegemaakte traumatische gebeurtennissen (Diab et al., 2018; Dubow et al., 2012; Punamäki et al., 2001; Punamäki et al., 2015). De factoren zouden ook met elkaar kunnen interacteren, waardoor de invloed van ouders mogelijk groter of kleiner wordt bij aanwezigheid van bepaalde andere beïnvloedende factoren.
Een andere beperking van dit literatuuroverzicht is dat veel onderzoeken cross-sectioneel waren, waardoor er geen uitspraken over causale relaties gedaan kunnen worden. Slechts een aantal onderzoeken waren longitudinaal, en meer longitudinaal onderzoek is daarom gewenst. Het is mogelijk dat ouders inderdaad invloed hebben op de ontwikkeling
van PTSS van hun kinderen, maar de psychopathologie van de ouders of de manier van opvoeden kan ook een reactie zijn op de PTSS of andere problemen van het kind (Leshem et al., 2018; Quota et al., 2005). Meer longitudinaal onderzoek zou de richtingen van de relaties kunnen blootleggen.
Een laatste beperking is het feit dat bijna alle besproken onderzoeken gebruik hebben gemaakt van vragenlijsten. Risico’s hiervan zijn dat de participanten mogelijk niet eerlijk hebben geantwoord, of dezelfde vragen en antwoorden anders opgevat hebben waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. Echter, juist omdat bijna alle onderzoeken gebruik hebben gemaakt van vragenlijsten, en soms ook van dezelfde vragenlijsten, is de onderlinge
vergelijkbaarheid van de onderzoeken wel groot.
Ondanks de beperkingen vormt dit literatuuroverzicht een goede samenvatting van de huidige en recente literatuur over de invloed van ouders op het ontstaan van PTSS bij
kinderen die oorlog hebben meegemaakt. Ten eerste laat dit zien waar open velden liggen voor toekomstig onderzoek. Ten tweede biedt dit literatuuroverzicht belangrijke
aanknopingspunten voor interventies voor kinderen die oorlog hebben meegemaakt. Het is belangrijk dat ouders zich bewust worden van het feit dat zij invloed kunnen hebben op het ontstaan en in stand houden van de PTSS van hun kind. Ouders zouden daarom betrokken moeten worden bij interventies voor kinderen in oorlog. Het is belangrijk dat bijvoorbeeld positief opvoedingsgedrag en steun worden aangemoedigd bij de ouders, omdat dit
samenhangt met minder PTSS symptomen bij kinderen (Dubow et al., 2012; Leshem et al., 2016; Thabet et al., 2009). Tevens is het belangrijk dat ouders zelf vroegtijdig geholpen worden met hun mentale problemen, omdat psychopathologie van de ouders gerelateerd is aan meer PTSS bij kinderen (Dubow et al., 2012; Eruyar et al., 2018; Thabet et al., 2008). Op deze manier zou de kans op PTSS of de al aanwezige PTSS bij kinderen in oorlog
Referenties
Aktar, E., Nikolić, M., & Bögels, S. M. (2017). Environmental transmission of generalized anxiety disorder from parents to children: worries, experiential avoidance, and intolerance of uncertainty. Dialogues in clinical neuroscience, 19, 137-147. doi:PMC5573558
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic criteria and codes. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
doi:10.1176/appi.books.9780890425596.316088
Attanayake, V., McKay, R., Joffres, M., Singh, S., Burkle Jr, F., & Mills, E. (2009).
Prevalence of mental disorders among children exposed to war: a systematic review of 7,920 children. Medicine Conflict and Survival, 25, 4-19.
doi:10.1080/13623690802568913
Beidel, D. C., & Turner, S. M. (1997). At risk for anxiety: I. Psychopathology in the offspring of anxious parents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 36, 918-924. doi:10.1097/00004583-199707000-00013
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. 1. New York: Basic Books.
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Harvard university press. Burstein, M., & Ginsburg, G. S. (2010). The effect of parental modeling of anxious behaviors and cognitions in school-aged children: An experimental pilot study. Behaviour
research and therapy, 48, 506-515. doi:10.1016/j.brat.2010.02.006
Dekel, R., & Solomon, D. (2016). The contribution of maternal care and control to
adolescents’ adjustment following war. The Journal of Early Adolescence, 36, 198- 221. doi:10.1177/0272431614561263
factors contributing to child mental health in war: the ecological-theory
perspective. Child abuse & neglect, 84, 205-216. doi:10.1016/j.chiabu.2018.07.033
Dubow, E. F., Huesmann, L. R., Boxer, P., Landau, S., Dvir, S., Shikaki, K., & Ginges, J. (2012). Exposure to political conflict and violence and posttraumatic stress in Middle East youth: Protective factors. Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, 41, 402-416. doi:10.1080/15374416.2012.684274
Eruyar, S., Maltby, J., & Vostanis, P. (2018). Mental health problems of Syrian refugee children: the role of parental factors. European child & adolescent psychiatry, 27, 401-409. doi:10.1007/s00787-017-1101-0
Feldman, R., & Vengrober, A. (2011). Posttraumatic stress disorder in infants and young children exposed to war-related trauma. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 50, 645-658. doi:10.1016/j.jaac.2011.03.001
Flouri, E., & Buchanan, A. (2003). The role of father involvement in children's later mental health. Journal of adolescence, 26, 63-78. doi:10.1016/S0140-1971(02)00116-1 Goodman, S. H., Rouse, M. H., Connell, A. M., Broth, M. R., Hall, C. M., & Heyward, D. (2011). Maternal depression and child psychopathology: A meta-analytic
review. Clinical child and family psychology review, 14, 1-27. doi:10.1007/s10567-010-0080-1
Green, B. L., Korol, M., Grace, M. C., Vary, M. G., Leonard, A. C., Gleser, G. C., &
Smitson-Cohen, S. (1991). Children and disaster: Age, gender, and parental effects on PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 30, 945-951. doi:10.1097/00004583-199111000-00012
Leshem, B., Haj-Yahia, M. M., & Guterman, N. B. (2016). The role of family and teacher support in post-traumatic stress symptoms among Palestinian adolescents exposed to community violence. Journal of Child and Family Studies, 25, 488-502.
doi:10.1007/s10826-015-0226-3
Mumme, D. L., Fernald, A., & Herrera, C. (1996). Infant’s responses to facial and vocal emotional signals in a social referencing paradigm. Child development, 67, 3219-3237. doi:10.1111/j.1467-8624.1996.tb01910.x
Muris, P., van Zwol, L., Huijding, J., & Mayer, B. (2010). Mom told me scary things about this animal: Parents installing fear beliefs in their children via the verbal information pathway. Behaviour research and therapy, 48, 341-346.
doi:10.1016/j.brat.2009.12.001
Punamäki, R. L., Palosaari, E., Diab, M., Peltonen, K., & Qouta, S. R. (2015). Trajectories of posttraumatic stress symptoms (PTSS) after major war among Palestinian children: Trauma, family-and child-related predictors. Journal of affective disorders, 172, 133- 140. doi:10.1016/j.jad.2014.09.021
Punamäki, R. L., Qouta, S., & El-Sarraj, E. (2001). Resiliency factors predicting psychological adjustment after political violence among Palestinian children. International journal of behavioral development, 25, 256-267. doi:10.1080/01650250042000294
Qouta, S., Punamäki, R. L., & El Sarraj, E. (2005). Mother-child expression of psychological distress in war trauma. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 10, 135-156.
doi:10.1177/1359104505051208
Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Drell, M. J., & Larrieu, J. A. (1995). Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34, 191-200.
doi:10.1097/00004583-199502000-00014
Sweeney, S., & MacBeth, A. (2016). The effects of paternal depression on child and
doi:10.1016/j.jad.2016.05.073
Tangir, G., Dekel, R., Lavi, T., Gewirtz, A. H., & Zamir, O. (2017). The contribution of maternal care and control, and community type to children’s adjustment to political violence. Psychological trauma: theory, research, practice, and policy, 9, 122- 129. doi:10.1037/tra0000209
Thabet, A. A. M., Abed, Y., & Vostanis, P. (2002). Emotional problems in Palestinian children living in a war zone: a cross-sectional study. The Lancet, 359, 1801 1804. doi:10.1016/S0140-6736(02)08709-3
Thabet, A. A., Ibraheem, A. N., Shivram, R., Winter, E. A., & Vostanis, P. (2009). Parenting support and PTSD in children of a war zone. International Journal of Social
Psychiatry, 55, 226-237. doi:10.1177/0020764008096100
Thabet, A. A., Tawahina, A. A., El Sarraj, E., & Vostanis, P. (2008). Exposure to war trauma and PTSD among parents and children in the Gaza strip. European Child &
Adolescent Psychiatry, 17, 191-199. doi:10.1007/s00787-007-0653-9
Thabet, A. A., & Vostanis, P. (2000). Post traumatic stress disorder reactions in children of war: a longitudinal study. Child abuse & neglect, 24, 291-298. doi:10.1016/S0145 2134(99)00127-1
Williamson, V., Creswell, C., Fearon, P., Hiller, R. M., Walker, J., & Halligan, S. L. (2017). The role of parenting behaviors in childhood post-traumatic stress disorder: A meta- analytic review. Clinical psychology review, 53, 1-13. doi:10.1016/j.cpr.2017.01.005 Wilson, S., & Durbin, C. E. (2010). Effects of paternal depression on fathers' parenting behaviors: A meta-analytic review. Clinical psychology review, 30, 167-180. doi:10.1016/j.cpr.2009.10.007
