Afweergedrag bij
dementerenden; is
fingerfood de oplossing?
Onderzoek naar het effect van fingerfood op het afweergedrag bij
mensen met dementie op kleinschalig wonen
Bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek In opdracht van:
De Bilthuysen, locatie de Boshuysen
September 2015 – januari 2016
Nummer afstudeerproject 2016132
Alison Lonsdale 500603463
2
Afweergedrag bij dementerenden; is fingerfood de oplossing?
Auteur: Alison Lonsdale
alison.lonsdale@hva.nl
Nummer afstudeerproject: 2016132
Opdrachtgever: Stichting De Bilthuysen
Locatie De Biltse Hof
Professor Bronkhorstlaan 4
3723 MB BILTHOVEN
Praktijkbegeleider: Caroline van der Leest
C.vd.Leest@hva.nl
Docentbegeleider: Annemarie Waal
a.waal2@hva.nl
3
Voorwoord
Ter afronding van mijn opleiding Voeding en Diëtetiek, differentiatie Nutrition and Dietetics aan de
Hogeschool van Amsterdam, heb ik een afstudeeropdracht uitgevoerd in de vorm van een
pilotstudie. Deze afstudeeropdracht heb ik van september 2015 tot en met januari 2016 uitgevoerd
in opdracht van Stichting De Bilthuysen in Bilthoven. De pilotstudie is uitgevoerd om de effecten van
het aanbieden van fingerfood op het afweergedrag bij dementerenden op kleinschalig wonen te
onderzoeken.
Graag wil ik een aantal mensen bedanken voor hun hulp en begeleiding bij mijn afstudeerproces.
Allereerst wil ik mijn praktijkbegeleider, Caroline van der Leest, bedanken voor haar vertrouwen in
mijn denkwijze en voor haar steun en begeleiding. Daarnaast wil ik ook mijn docentbegeleider,
Annemarie Waal, bedanken voor de altijd bruikbare feedback en voor haar tips wanneer ik vastliep in
het scriptieproces. Ook wil ik teammanager Douwe op de Dijk en locatiemanager Coralinda Puijk
bedanken voor het feit dat ik veelvuldig aanwezig mocht zijn op alle kleinschalige woningen in De
Bilthuysen. Mijn werkzaamheden en ideeën werden altijd door hen goedgekeurd, waardoor ik met
een gerust hart de pilotstudie kon uitvoeren. Als laatste wil ik de zorgmedewerkers op kleinschalig
wonen bedanken voor hun hulp. Zij hebben veel energie gestoken in het op een enthousiaste wijze
aanbieden van fingerfood aan de deelnemers.
Deze afstudeerperiode is voor mij een intensieve, maar zeer leerzame tijd geweest. Ik heb met veel
inzet, maar vooral ook met veel plezier aan deze pilotstudie gewerkt.
Amsterdam, december 2015.
Alison Lonsdale
4
Samenvatting
Achtergrond
De prevalentie van dementie bij ouderen in Nederland neemt toe. Naar verwachting zullen in 2040
vierhonderdduizend Nederlanders dement zijn. Dit is een groei van 100% ten opzichte van de
prevalentiegegevens uit 2008. Dementie heeft een progressief verloop, waarbij gedragsproblematiek
een veelvoorkomend symptoom is naarmate de ziekte verergert. Gedragsproblematiek rondom de
maaltijdmomenten wordt afweergedrag genoemd. Wanneer een persoon zich in een vergevorderd
stadium van dementie bevindt, wordt de zelfstandigheid steeds meer beperkt. Hierdoor is het
fingerfoodconcept ontstaan. Het aanbieden van fingerfood heeft door de jaren heen verschillende
positieve resultaten opgeleverd bij pogingen om het leven van de dementerende zo aangenaam
mogelijk te maken. Het vergroten van de zelfstandigheid is hiervan een goed voorbeeld. Wellicht zou
het fingerfoodconcept ook positief kunnen bijdragen om het afweergedrag te verminderen.
Doel
Het doel van deze pilotstudie was om het effect van het aanbieden van fingerfood op het
afweergedrag bij dementerenden op kleinschalig wonen te onderzoeken.
Methode
Om te onderzoeken welk effect het aanbieden van fingerfood heeft op het afweergedrag is een
pilotstudie uitgevoerd. Het gedrag van de dementerenden is beoordeeld door middel van
observaties. Daarnaast is een literatuurstudie gedaan, zodat de resultaten van de observaties
vergeleken konden worden met bronnen uit de literatuur. De deelnemers aan de pilotstudie waren
dementerende ouderen tussen de 80 en 99 jaar die afweergedrag vertoonden en problemen hadden
met het hanteren van bestek tijdens de warme maaltijdmomenten. Om te beoordelen of het
afweergedrag verminderd zou kunnen worden, kregen de deelnemers fingerfood aangeboden.
Resultaten
In totaal hebben zeven deelnemers deelgenomen aan de pilotstudie, zes vrouwen en een man. Het
afweergedrag bij de deelnemers is niet significant verminderd na het aanbieden van fingerfood, ten
opzichte van maaltijden waar bestek gebruikt moet worden (p=1,0). Uit de pilotstudie blijkt wel dat
het aantal deelnemers dat afweergedrag vertoont tussen de voor- en nameting met 58% is gedaald.
Uit de pilotstudie komt ook naar voren dat het aantal deelnemers dat zelfstandig de fingerfood
maaltijd at met 42% is verhoogd, ten opzichte van de voormeting.
Discussie
De kleine onderzoekspopulatie was er de oorzaak van dat de resultaten niet significant bevonden
werden. De wervingsprocedure nam veel tijd in beslag, waardoor de observaties niet meerdere
keren konden worden uitgevoerd. Hierdoor zijn de resultaten gebaseerd op een momentopname.
Een sterk punt in dit onderzoek is het feit dat er voorafgaand aan de pilotstudie contact is gezocht
met twee bedrijven die het fingerfoodconcept hebben geïmplementeerd. Ook werden de resultaten
van de vorige afstudeeronderzoeken over fingerfood uitvoerig bestudeerd. Daardoor werd duidelijk
welke implementatiecriteria deze bedrijven en onderzoeken hadden gehanteerd. Rekening houdend
met deze criteria werd de pilotstudie opgesteld.
Conclusie
Bij de deelnemers van de pilotstudie is een toename van zelfstandigheid geconstateerd, bovendien
vertoonden minder deelnemers afweergedrag. Het aanbieden van fingerfood kan daarom een
positief effect hebben op het verminderen van afweergedrag, omdat de autonomie en eigenheid
behouden worden, doordat de dementerende geen of minder hulp bij het eten nodig heeft.
Trefwoorden:
fingerfood | dementie | afweergedrag |ouderen |kleinschalig wonen
5
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3
Samenvatting ... 4
1. Inleiding ... 7
1.1 Achtergrond ... 7
1.2 Aanleiding ... 7
1.3 Probleemstelling en deelvragen ... 8
1.4 Doel ... 8
2. Materialen en Methoden ... 9
2.1 Onderzoeksmethode ... 9
2.2 Literatuuronderzoek ... 9
2.3 Pilotstudie ... 10
2.3.1 Dataverzameling voormeting ... 10
2.3.2 Doelgroep ... 10
2.3.3 Dataverzameling nameting ... 11
2.3.4 Dataverwerking ... 11
2.3.5 Instructies ... 12
3. Resultaten ... 13
3.1 Resultaten literatuuronderzoek ... 13
3.2 Resultaten pilotstudie ... 16
3.2.1 Wervingsprocedure ... 16
3.2.2 Voormeting afweergedrag ... 16
3.2.3 Nameting afweergedrag ... 17
4. Discussie ... 18
4.1 Verklaring van de resultaten ... 18
4.2 Verschillen ten opzichte van de verwachtingen ... 19
4.3 Sterke punten ... 19
4.4 Zwakke punten ... 20
4.5 Relevante ontwikkelingen in de beroepspraktijk ... 21
5. Conclusie en aanbevelingen ... 22
5.1 Conclusie ... 22
5.2 Aanbevelingen ... 23
5.2.1 Aanbevelingen voor de organisatie ... 23
6
Literatuurlijst ... 25
Bijlagen ... 28
Bijlage I: Observatielijsten ... 30
Bijlage II: Toestemmingsbrief ... 33
Bijlage III: The Global Deterioration Scale ... 34
Bijlage IV: Verslag van de telefonische interviews ... 36
7
1. Inleiding
Deze afstudeeropdracht is tot stand gekomen naar aanleiding van de vraag die aangedragen is door
Stichting De Bilthuysen, locatie De Boshuysen in Bilthoven.
De Boshuysen bestaat uit acht woningen in een kleinschalige woonvorm. De kleinschalige woonvorm
is bestemd voor dementerenden en bestaat uit 65 kamers (1).
1.1 Achtergrond
De bevolking in Nederland wordt steeds ouder. Zo zal naar schatting in 2041 de Nederlandse
bevolking voor 26,5% uit 65-plussers bestaan, waarvan een derde uit 80-plussers bestaat. Dit is een
toename van 11% ten opzichte van de bevolkingsaantallen in 2014 (2). Omdat de bevolking steeds
ouder wordt, stijgt de ziekteprevalentie ook. Een van deze ziektes is dementie. Naar verwachting
zullen vierhonderdduizend Nederlanders in 2040 dement zijn. Dit is een groei van 100% ten opzichte
van de prevalentiegegevens uit 2008 (3). Dementie bestaat uit een combinatie van
ziekteverschijnselen. Deze worden samen het dementiesyndroom genoemd. De ziekte van Alzheimer
is de meest voorkomende vorm van dementie. De symptomen van dementie beginnen geleidelijk en
verlopen naar mate de tijd verstrijkt progressief. Voorbeelden van symptomen zijn geheugenstoornis
en gedragsverandering. De ernst en aard van de symptomen kunnen sterk verschillen. Het hangt er
vanaf welke vorm van dementie de persoon heeft en welke hersengebieden aangedaan zijn (3).
Dementie is de meest voorkomende sterfteoorzaak bij 65-plussers en brengt ook de hoogste
zorgkosten met zich mee (4). Door de hoge kosten wordt er veel bezuinigd in de zorg, vooral op het
aantal zorgmedewerkers dat op een afdeling of woning werkt. Meerdere onderzoeken concluderen
dat er door bezuinigingen in de zorg een toenemende werkdruk bij zorgmedewerkers is (5-8). Een
onderzoek concludeert zelfs dat er een verhoogd risico op mentale problematiek bij de
zorgmedewerkers kan ontstaan bij toenemende werkdruk (5). Tegelijkertijd staat de zorgvrager
centraal en wordt ernaar gestreefd om de beste zorg te leveren, om de laatste levensjaren zo
aangenaam mogelijk te maken voor de bewoner van een zorginstelling.
1.2 Aanleiding
Gedragsverandering bij dementerenden kan een grote invloed hebben op de maaltijdmomenten.
Mensen met dementie kunnen namelijk afweergedrag vertonen. Het afweergedrag zorgt ervoor dat
zorgmedewerkers meer tijd moeten besteden aan het stimuleren van bewoners om te eten, vaak
zonder positief resultaat (9).
De locatiemanager van De Bilthuysen is in maart 2015 geïnteresseerd geraakt in het project
Fingerfood na het symposium Dementievriendelijk Zeeland te hebben bezocht. Tijdens dit
symposium werden de resultaten van het afstudeerproject ‘de effecten van fingerfood bij mensen
met dementie’ besproken. Dit afstudeerproject werd in 2012 uitgevoerd door vijf studenten van de
opleiding Verpleegkunde. De opdrachtgever was het SRVZ in Zeeland. SRVZ verleent, net als Stichting
De Bilthuysen, zorg aan ouderen. De conclusie van dit onderzoek was dat bewoners deze nieuwe
manier van eten positief hadden ervaren. Fingerfood had de onafhankelijkheid bevorderd. Ook
hadden de bewoners meer van het eten genoten (10). Het feit dat het fingerfoodconcept de
onafhankelijkheid kan bevorderen en bewoners meer kan laten genieten van het eten, heeft ertoe
geleid dat de locatiemanager dit ook wilde bereiken op kleinschalig wonen in De Bilthuysen. De
Bilthuysen streeft namelijk continu naar mogelijkheden om de zorg voor de dementerenden
optimaal te houden (11).
8
Het fingerfoodconcept is een andere manier van eten waarbij er met de vingers wordt gegeten in
plaats van met bestek. Het is een verzamelnaam voor eten wat iemand met duim en wijsvinger kan
pakken (10). Het doel van het fingerfoodconcept is het terugkrijgen van de regie over de maaltijden
bij bewoners met dementie, zodat de zelfstandigheid bevorderd wordt (10).
Het fingerfoodconcept is in 2011 in Nederland voor het eerst geïntroduceerd in zorginstelling De
Hoge Weide. De Hoge Weide behoort tot Stichting Marga Klompé. Marga Klompé beheert, evenals
De Bilthuysen, een reeks verpleeg- en verzorgingstehuizen in provincie Gelderland (12). Sinds de
eerste implementatie van het fingerfoodconcept zijn er maar twee Nederlandse onderzoeken in de
literatuur bekend, namelijk van Hoogendoorn et al. (2012) en Van Duren et al. (2015). Er zijn in de
literatuur weinig internationale onderzoeken over het fingerfoodconcept te vinden. Een onderzoek
uit Frankrijk (2013) concludeert dat fingerfood de zelfstandigheid verbetert bij alzheimerpatiënten,
omdat hiermee het eigen tempo van eten bepaald kan worden (13). Zowel Hoogendoorn et al.
(2012) als Van Duren et al. (2015) bevestigen deze conclusie (10,14). Er is ook weinig literatuur over
de samenhang tussen het fingerfoodconcept en gedrag bij mensen met dementie te vinden. Zowel
bovengenoemde onderzoeken (10,13,14), als het implementeren van het fingerfoodconcept in De
Hoge Weide hebben zich gericht op het verbeteren van de zelfstandigheid van bewoners met
dementie tijdens de maaltijdmomenten. De link tussen fingerfood en gedragsverbetering is echter
niet ter sprake gekomen. Dit terwijl voedselweigering, een van de onderdelen van afweergedrag, een
veel voorkomende situatie is bij mensen met dementie (15).
Daarom zal dit onderzoek zich richten op de vraag in hoeverre afweergedrag bij dementerenden
verminderd kan worden door het fingerfoodconcept te implementeren.
1.3 Probleemstelling en deelvragen
Naar aanleiding van de vraag van de opdrachtgever en met behulp van de informatie uit de
literatuur, is de volgende probleemstelling opgesteld:
Probleemstelling: Welk effect heeft het aanbieden van fingerfood op het afweergedrag bij bewoners
met dementie op kleinschalig wonen?
Deze probleemstelling zal beantwoord worden met behulp van de volgende deelvragen:
1. Wat is er in de literatuur bekend over gedragsproblematiek rondom de maaltijdmomenten
bij dementerenden?
2. Waar moet rekening mee gehouden worden bij het implementeren van het
fingerfoodconcept?
3. Welke verschillen zijn waargenomen in het afweergedrag na de implementatie van het
fingerfoodconcept?
1.4 Doel
Als het onderzoek is afgerond moeten er merkbare verbeteringen waar te nemen zijn in het
afweergedrag bij de bewoners, door een toename van zelfstandigheid wanneer er fingerfood wordt
gegeten. Daardoor zal het fingerfoodconcept eind januari 2016 geïmplementeerd kunnen worden op
kleinschalig wonen in De Bilthuysen. Een succesvolle implementatie van het fingerfoodconcept zou
de naamsbekendheid van Stichting De Bilthuysen kunnen verhogen. De implementatie is succesvol
wanneer de zorgmedewerkers op deze kleinschalige woonvoorziening het aanbieden van fingerfood
zullen continueren, wanneer dit afstudeerproject is afgerond. Doordat er nieuwe methodieken
worden gebruikt om bewoners zelfstandiger te laten eten, kunnen de familieleden zien dat de
afdeling kleinschalig wonen in Stichting De Bilthuysen nieuwe en innovatieve werkzaamheden
verricht om bewoners de beste zorg te bieden.
9
2. Materialen en Methoden
2.1 Onderzoeksmethode
De afstudeeropdracht bestond uit het uitvoeren van een toetsend onderzoek, kwantitatief
onderzoek en kwalitatief onderzoek. Het is een toetsend onderzoek, omdat er geëvalueerd is of een
ingestelde maatregel, namelijk het invoeren van het fingerfoodconcept, het gewenste effect heeft
gehad op het gedrag van een groep deelnemers (16). Deze afstudeeropdracht is ook een kwantitatief
onderzoek, omdat een experiment is uitgevoerd, namelijk het implementeren van het
fingerfoodconcept bij een groep dementerenden (17). Tijdens deze afstudeerperiode zijn ook
observaties uitgevoerd om het gedrag van de dementerenden die fingerfood uitprobeerden in kaart
te brengen (18). Het uitvoeren van observaties valt zowel onder kwantitatief, als kwalitatief
onderzoek. Deze afstudeeropdracht is in de vorm van een pilotstudie uitgevoerd. Naast deze
pilotstudie is er ook literatuuronderzoek uitgevoerd.
2.2 Literatuuronderzoek
Voordat de pilotstudie is uitgevoerd, is er literatuuronderzoek gedaan om inzicht te verkrijgen in de
relatie tussen gedragsproblematiek rondom maaltijdmomenten en dementie. Het doel van het
beantwoorden van deze deelvraag was om:
een algemeen beeld te krijgen van de oorzaak van gedragsverandering bij bewoners met
dementie. Hierdoor kon verantwoord worden waarom er gekozen was voor het onderzoeken
van de effecten van fingerfood op het afweergedrag;
een beeld te krijgen van de factoren waaruit afweergedrag bestaat. Hierdoor kon de keuze
om verschillende factoren van afweergedrag te observeren tijdens de voor- en nameting
onderbouwd worden.
Ook is er literatuuronderzoek gedaan om een beeld te krijgen van de criteria waarmee rekening
gehouden moet worden bij het implementeren van het fingerfoodconcept. Het doel van deze
deelvraag was om op basis van meerdere criteria de beslissing of een bewoner wel of niet geschikt
was voor fingerfood te onderbouwen.
Om informatie in te winnen is er gezocht naar artikelen die geschikt waren. Hierbij is gebruik
gemaakt van de databanken Science Direct, Pubmed, Springerlink en Google Scholar. In tabel I zijn de
zoektermen weergegeven die in de bovengenoemde databanken zijn opgezocht.
Tabel I: trefwoorden literatuuronderzoek
Nederlandse trefwoorden en zoekcombinaties
Engelse trefwoorden en zoekcombinaties
Gedragsproblematiek EN dementie
Dementia AND eating problems
Dementie EN eetproblemen
Dementia AND behavioural problems
Fasen EN dementie
Agitation AND fases AND dementia
Dementie EN ondervoeding
Agitation AND dementia
Dementie EN agressie
Agitation AND agression AND dementia
Agressie EN voeding EN dementie
Dementia AND malnutrition
Afweergedrag
Dementia AND food
Afweergedrag EN dementie
Fingerfood AND dementia
Afweergedrag EN gedragsstoornissen EN
dementie
Fingerfood AND agitation AND dementia
Fingerfood
Fingerfood AND implementation
Fingerfood EN afweergedrag
10
Om ervoor te zorgen dat het onderzoek betrouwbare literatuur zou bevatten, zijn inclusie- en
exclusiecriteria opgesteld. Deze criteria zijn weergegeven in tabel II.
Tabel II: Overzicht van inclusie- en exclusiecriteria voor literatuur
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Artikelen beschikbaar als fulltekst
Artikelen alleen beschikbaar als abstract
Artikelen beschikbaar als free fulltekst
Artikelen ouder dan 15 jaar
Artikelen niet ouder dan 15 jaar
Artikelen die in een andere taal dan Nederlands
of Engels weergegeven zijn
Engelstalige- of Nederlandstalige artikelen
2.3 Pilotstudie
De pilot is tot stand gekomen om het effect van het aanbieden fingerfood op het afweergedrag bij
dementerenden te onderzoeken.
2.3.1 Dataverzameling voormeting
Om de informatie te verkrijgen die antwoord geeft op de hoofdvraag van dit onderzoek, werden
eetobservaties gehouden. De eetobservaties werden tweemaal gehouden, voor de implementatie
van het fingerfoodconcept en na de implementatie. Het doel van de voormeting was om een beeld te
krijgen bij welke bewoners fingerfood een positieve uitkomst zou kunnen bieden, als men kijkt naar
het afweergedrag. De nameting gaf de mogelijkheid om eventuele verschillen in het afweergedrag
van de deelnemers te kunnen waarnemen. Tijdens de voormeting werd geobserveerd of en zo ja,
hoeveel bewoners problematiek vertoonden met betrekking tot het hanteren van bestek. Hiervoor
was een observatieformulier opgesteld. Tegelijkertijd werd ook geobserveerd of en zo ja, hoeveel
bewoners verschillende soorten afweergedrag vertoonden. Ook hiervoor was een
observatieformulier opgesteld. Beide observatieformulieren gaven een indicatie voor wie fingerfood
geschikt zou kunnen zijn. Deze formulieren werden in de vorm van een checklist opgesteld, waarbij
alle namen van de bewoners vermeld werden. Achter iedere naam werden de observatiepunten
genoteerd. Zo kon aangegeven worden welke bewoners aan de criteria voldeden. De
observatielijsten zijn te vinden in bijlage I.
Het uitvoeren van de voormeting heeft plaatsgevonden van 29 september tot en met 9 oktober 2015
om 17.00 uur. In overleg met de teammanager en de zorgmedewerkers op kleinschalig wonen werd
tijdens de klinische les over het fingerfoodconcept, die in april 2015 werd gegeven, afgesproken om
de eetobservaties op dit tijdstip te laten plaatsvinden. De reden was dat meerdere bewoners
gedragsproblematiek vertonen tijdens het maaltijdmoment waarop de warme maaltijd geserveerd
wordt.
2.3.2 Doelgroep
De bewoners van kleinschalig wonen die in aanmerking kwamen voor het fingerfoodconcept werden
de doelgroep van dit onderzoek. De voormeting in de pilotstudie telde ook als wervingsprocedure;
Na afloop van de uitgevoerde eetobservaties kon namelijk in kaart gebracht worden welke bewoners
afweergedrag vertoonden en problemen hadden met betrekking tot het hanteren van bestek.
11
Er was een aantal factoren waar op gelet moest worden bij het vinden van geschikte deelnemers
voor de doelgroep:
de geobserveerde moest minstens één vorm van afweergedrag vertonen;
de geobserveerde mocht geen slikproblematiek hebben.
Na het afronden van de voormeting werden toestemmingsbrieven verstuurd naar de familieleden of
eerste contactpersonen van de gekozen deelnemers. In de toestemmingsbrief werd vermeld bij
welke deelnemer afweergedrag en problematiek met betrekking tot bestek hanteren was
geobserveerd. Ook de beslissing om deze deelnemer mee te laten doen met het fingerfoodconcept
werd nader toegelicht. De toestemmingsbrief is te vinden in bijlage II. De familieleden of eerste
contactpersonen hebben per e-mail aangegeven of zij toestemming gaven of niet.
Deze pilot bestond alleen uit een interventiegroep, er was geen controlegroep. De reden hiervan is
dat de implementatie van het fingerfoodconcept alleen betrekking zou hebben op de
interventiegroep, namelijk de bewoners met afweergedrag, waardoor de probleemstelling al
beantwoord zou kunnen worden. Een controlegroep zou overbodige informatie opleveren.
2.3.3 Dataverzameling nameting
Na het vormen van de onderzoekspopulatie heeft de nameting plaatsgevonden van 16 november tot
en met 23 november 2015, waarbij de gekozen deelnemers de warme maaltijd in de vorm van
fingerfood aangeboden kregen.
Tijdens de nameting werden nogmaals eetobservaties gehouden. Het doel was om te bepalen of er
een verandering plaats vond in het afweergedrag van de deelnemers, wanneer zij een
fingerfoodmaaltijd aangeboden kregen in plaats van de reguliere warme maaltijd. Hierbij werd
gebruikgemaakt van hetzelfde observatieformulier dat tijdens de voormeting werd gebruikt.
2.3.4 Dataverwerking
De observatiepunten van het afweergedrag tijdens de voor- en nameting zijn ingevoerd en
geanalyseerd in SPSS Statistics 22.0. Voorafgaand aan de pilotstudie waren er twee hypotheses
opgesteld:
H0: er is geen verschil in het afweergedrag waar te nemen na de implementatie van het
fingerfoodconcept bij dementerenden.
H1: er is wel verschil in het afweergedrag waar te nemen na de implementatie van het
fingerfoodconcept bij dementerenden.
De verschillen in het afweergedrag van de deelnemers zijn getoetst met de McNemar’s test. De
McNemar’s test werd geraadpleegd, omdat er nominale variabelen werden gebruikt. Alle vormen
van afweergedrag werden getoetst per deelnemer. Er konden twee antwoorden ingevuld worden,
namelijk het ‘wel’ of ‘niet’ vertonen van afweergedrag. De resultaten van de voor- en nameting
werden na afloop met elkaar vergeleken. Vervolgens werd gekeken of het verschil tussen de
steekproeven significant was (19). Deze verschillen werden significant bevonden indien p < 0,05.
De uitkomsten van de wervingsprocedure, de voormeting en de nameting werden verwerkt in
tabelvorm. Het doel was om de criteria die gehanteerd werden tijdens de wervingsprocedure in een
overzicht te presenteren, zodat beoordeeld kon worden welke bewoners geschikt waren om mee te
doen aan het fingerfoodconcept. Ook kon in de tabel afgelezen worden of er een verschil in
12
2.3.5 Instructies
Voorafgaand aan het serveren van fingerfood kregen de zorgmedewerkers instructie over de
factoren waarmee ze rekening moesten houden. Aan de zorgmedewerkers werd gevraagd om voor
het eten met vochtige doekjes de handen van de deelnemers schoon te maken. Deelnemers die
zelfstandig genoeg waren, konden hun handen met water en zeep wassen. De zorgmedewerkers
moesten daarna een servet in de kraag van de deelnemers doen, om te voorkomen dat er eventueel
eten op de kleding van de deelnemers zou vallen.
Het is van belang om de portiegrootte van fingerfood niet kleiner te maken dan normaal, om te
voorkomen dat de deelnemers minder voedingsstoffen binnen zullen krijgen. Daarom werd de
zorgmedewerkers uitgelegd om het eten eerst op een bord te scheppen en het vervolgens in
fingerfoodvorm te serveren. Denk aan het rollen van aardappelpuree balletjes en het kleinsnijden
van vlees en groente. Deze instructiepunten zullen tijdens de familieavond verder worden toegelicht
aan het management en de familieleden.
13
3. Resultaten
3.1 Resultaten literatuuronderzoek
In totaal zijn 52 literatuurbronnen geraadpleegd in deze afstudeeropdracht. Er zijn 26
literatuurbronnen gebruikt bij het uitvoeren van het literatuuronderzoek, waaronder 21
onderzoeken, vier richtlijnen en een hoofdstuk uit een e-book, te vinden in een online database. De
overige bronnen zijn geraadpleegd voor het verkrijgen van achtergrondinformatie. Hiermee konden
de onderwerpen afweergedrag en het fingerfoodconcept verder toegelicht worden in de inleiding,
materialen en methoden, en discussie. De uitgewerkte deelvragen zijn hieronder weergegeven. De
antwoorden op deze deelvragen zijn geraadpleegd bij het opzetten en het uitvoeren van de
pilotstudie.
Wat is er in de literatuur bekend over gedragsproblematiek rondom de maaltijdmomenten bij
dementerenden?
Dementie is een term voor een klinisch syndroom gekenmerkt door progressieve beperkingen van
cognitieve vaardigheden en het vermogen om zelfstandig te functioneren (20). Dementie verloopt in
fases. Naarmate de fases vorderen kan het inzicht, spraak en geheugen van de persoon beïnvloed
worden (20-23). Er zijn meerdere beoordelingsschalen opgesteld om de fases van dementie aan te
tonen. Een van deze beoordelingsschalen is de Global Deterioration Scale (24-26). Door zijn
psychometrische eigenschappen wordt deze schaal veel toegepast in wetenschappelijk onderzoek
(20,26-31). De Global Deterioration Scale geeft een weergave van symptomen die een persoon met
dementie per fase kan vertonen. Dit kan een indicatie geven voor de verzorgende waar een persoon
met dementie zich bevindt in het ziekteproces (32). The Global Deterioration Scale geeft diverse
cognitieve stadia aan en bestaat uit zeven fases. Bevindt een persoon zich in fase één, dan is er geen
sprake van cognitieve achteruitgang. Bevindt een persoon zich in fase zeven, dan is er sprake van
zeer ernstige cognitieve achteruitgang. Dementie wordt aangetoond wanneer een persoon zich in
stadium vier of hoger bevindt (32). The Global Deterioration Scale is te vinden in bijlage III.
The Global Deterioration Scale geeft aan dat een persoon met dementie vanaf fase zes last kan
hebben van gedragsverandering in de vorm van agitatie en ernstig verlies van zelfstandigheid bij
onder andere het eten en drinken (32). Meerdere onderzoeken geven aan dat een vergaand stadium
van dementie, stadium zes en zeven, gepaard gaat met agitatie. Dit geeft een verergering van het
gedrag als gevolg (21,22,33-36). Arcand (2015) geeft aan dat agitatie in de terminale fase van
dementie(fase 7) ontstaat, waarbij de oorzaak voornamelijk pijn is (22). Grand et al. (2011) bevestigt
dit deels, maar geeft aan dat agitatie in de terminale fase voornamelijk ontstaat, omdat de
dementerende moeite heeft om aan te geven wat hij wil door de ernstige mate van cognitieve
achteruitgang (34). Hugo et al. (2014) spreekt deze onderzoeken tegen door aan te geven dat agitatie
al vanaf fase vijf kan ontstaan (36).
Agitatie is een herhaaldelijke rusteloosheid die kan leiden tot ondoelmatig gedrag. Agitatie kan zich
uiten in verschillende soorten gedragsproblematiek (21,37-39). Brigdes- Parlet et al. (1994) geeft aan
dat een geagiteerd persoon agressief gedrag kan vertonen zoals bijten, duwen en slaan (21). Zowel
Whear et al. (2014) als Pivi et al. (2012) bevestigen dit door te concluderen dat agitatie gepaard gaat
met agressief gedrag (37,38). Een geagiteerd persoon kan ook doelloos rondlopen, frequent last
hebben van rusteloosheid, herhaaldelijk om hulp of aandacht vragen of telkens zinnen herhalen
(36,37).
14
Agitatie kan ook leiden tot voedselweigering, waarbij er sprake kan zijn van agressief gedrag
(15,21,38-40). Brigdes- Parlet et al. (1994) concludeert dat bewoners met dementie voornamelijk
agressie vertonen wanneer iemand, een zorgmedewerker of een andere bewoner, plotseling in zijn
persoonlijke ruimte komt (21). Daarom kan agressie tijdens de maaltijdmomenten voorkomen, als
een zorgmedewerker een bewoner probeert te voeren. Dementerenden hechten namelijk veel
waarde aan het behouden van hun zelfstandigheid (41). Door progressie van de ziekte gaan de
cognitieve vaardigheden dusdanig achteruit, dat de dementerende op meerdere gebieden in het
dagelijks functioneren geholpen moet worden (21,32,41).
Voedselweigering kan ook voorkomen wanneer de dementerende een veranderde geur- en
smaaksensatie heeft (15). Pivi et al. (2012) bevestigt de relatie tussen voedselweigering en een
verminderde geur- en smaaksensatie, maar geeft aan dat dementerenden ook voedsel kunnen
weigeren vanwege vermindering van de eetlust als de ziekte erger wordt (38). Agitatie kan door
diverse oorzaken het eet- en drinkgedrag nadelig beïnvloeden. De dementerende kan tijdens de
maaltijd te onrustig zijn om aan tafel te blijven zitten en loopt weg van tafel. Dit kan leiden tot
verminderd eetgedrag en kan ook medebewoners afleiden (15). Hierdoor kan agitatie een
terugkerend probleem vormen tijdens de maaltijdmomenten.
Elk soort gedrag wat een persoon met dementie vertoont en wat het eten en drinken bemoeilijkt,
wordt afweergedrag genoemd (9). Afweergedrag kan dus als een vorm van agitatie worden
beschouwd. In de richtlijn voor verzorgenden van Groenewoud et al. (2009) wordt afweergedrag
gekenmerkt door de volgende verschijnselen (42):
De bewoner:
weigert om naar de ruimte te gaan waar gegeten wordt;
loopt weg van tafel omdat er niet gegeten wilt worden;
is te onrustig om stil te zitten en loopt weg van tafel;
weigert verbaal om te eten;
raakt het eten niet aan;
duwt het bord op tafel weg;
bijt op de vork of lepel wanneer de bewoner gevoerd wordt;
wendt het hoofd af;
houdt de tanden op elkaar;
kokhalst;
spuugt het eten of drinken uit;
haalt het eten met zijn handen uit de mond;
slikt het eten of drinken opzettelijk niet door.
De wetenschappelijke onderbouwing van Groenewoud et al. (2009) heeft de oorzaken van
afweergedrag in drie categorieën verdeeld. De dementerende kan afweergedrag vertonen wanneer
ze niet kunnen, niet willen of niet snappen om te eten (9).
15
Waar moet rekening mee gehouden worden bij het implementeren van het fingerfoodconcept?
Het fingerfoodconcept heeft niet alleen invloed op de deelnemers, maar ook op de familieleden,
verzorgenden en het management. Daardoor moet bij het fingerfoodconcept met meerdere factoren
rekening gehouden worden om het succesvol te kunnen introduceren.
Aanwezigheid van slikproblematiek
Alleen voedsel in vaste vorm kan beschouwd worden als fingerfood, omdat vloeibaar voedsel niet
zonder bestek gehanteerd kan worden. Dementerenden met slikklachten kunnen op basis hiervan
niet deelnemen aan het project Fingerfood (10). Deelnemers met kauwproblematiek kunnen wel
fingerfood gebruiken, mits het voedsel zacht en hanteerbaar is.
Hygiëne
Wanneer er voedsel met de vingers gegeten wordt, is het van belang om voor de maaltijd en na de
maaltijd goed de handen te wassen. Dit voorkomt dat de deelnemer ziekmakende bacteriën via de
handen in de mond binnen krijgt tijdens het eten. Om vieze kleding te voorkomen, is het ook van
belang om servetten in de kraag van de deelnemer te stoppen (10).
Voedingswaarden
Van Duren et al. (2015) concludeert dat het aanbieden van fingerfood als warme maaltijd ertoe leidt
dat de deelnemer minder voedingswaarden (calorieën en eiwitten) binnenkrijgt ten opzichte van
reguliere warme maaltijd momenten. De oorzaak hiervan was het feit dat fingerfood veel groter leek
op een bord, waardoor de verzorgenden minder voedsel opschepten (14). Het is daarom van belang
dat de verzorgenden de warme maaltijd eerst op een bord serveren. Hierdoor kan de portiegrootte
goed bepaald worden. Vervolgens kan de verzorgende het voedsel in fingerfoodvorm verder
bereiden.
Ethische aspecten
Het is van belang om de familieleden of eerste contactpersoon in te lichten over het
fingerfoodconcept, alvorens er mee begonnen wordt. De familieleden kunnen geconfronteerd
worden met het feit dat de dementerende in een vergaand stadium van dementie zit, waarbij bestek
hanteren een probleem is geworden. Ook kunnen sommige familieleden het eten zonder bestek als
‘onbeleefd’ of ‘kinderlijk’ zien (10). Om juridische problematiek te voorkomen is het van belang dat
familieleden toestemming geven voordat een dementerende deel gaat nemen aan het
fingerfoodconcept (10,14).
Zorgleefplan
Het is van belang dat het fingerfoodconcept bij de implementatie wordt opgenomen in het
zorgleefplan van de dementerende. Op deze manier kan duidelijk gerapporteerd worden hoe de
dementerende en de verzorgende het fingerfoodconcept ervaren. Tijdens een multidisciplinair
overleg kan dan geëvalueerd worden hoe het proces verloopt. Dit kan teruggekoppeld worden aan
de familieleden en eerste contactpersonen (9).
16
3.2 Resultaten pilotstudie
3.2.1 Wervingsprocedure
In totaal werden tijdens de wervingsprocedure 58 van de 65 bewoners op kleinschalig wonen van De
Bilthuysen geobserveerd door middel van eetobservaties. Gedurende de wervingsprocedure was er
een uitval van zeven bewoners door de aanwezigheid van slikproblematiek (n=3), doordat de
bewoner sondevoeding afhankelijk is (n=1), door afwezigheid (n=2) of door palliatief beleid (n=1).Na
afronding van de wervingsprocedure werd geconcludeerd dat 18 van de 65 bewoners geschikt was
om mee te doen aan het fingerfoodconcept, op basis van de observatiecriteria ‘Geobserveerd gedrag
met betrekking tot bestek hanteren’ en ‘Geobserveerd afweergedrag’. De overige veertig bewoners
ondervonden geen problematiek rondom het hanteren van het bestek. Ook vertoonden ze geen
afweergedrag. Op basis van deze bevindingen was een deelname aan het fingerfoodconcept
uitgesloten.
In tabel III staan verschillende situaties beschreven die werden geobserveerd wanneer bewoners
bestek gebruikten tijdens de warme maaltijdmomenten. Deze soorten problematiek vormden samen
de criteria die tijdens de wervingsprocedure gebruikt werden. In de tabel staat eveneens beschreven
hoeveel bewoners deze problemen vertoonden. De aantallen zijn ook uitgedrukt in percentages.
Tijdens de wervingsprocedure kwam naar voren dat alle achttien deelnemers een of meerdere
soorten problemen vertoonden bij het hanteren van bestek, zoals het eten niet direct naar de mond
kunnen brengen met hun vork of lepel. Dit is bij negen deelnemers geobserveerd. Zie tabel III voor de
resultaten van de wervingsprocedure.
Tabel III: Geobserveerd gedrag met betrekking tot bestek hanteren (n=18)
3.2.2 Voormeting afweergedrag
Gedurende de implementatie van het fingerfoodconcept was er een uitval van elf deelnemers
doordat de eerste contactpersonen geen toestemming verleenden (n=2), door geen respons van de
contactpersonen om toestemming te verlenen (n=7) en door een palliatief beleid (n=2).
Problematiek rondom het eten
Aantal bewoners dat dit gedrag
heeft vertoond in %
Bewoners die tijdens de maaltijd plotseling stopten met eten,
waardoor zorgmedewerkers hulp moesten bieden bij het eten
(n=12) 67%
Bewoners die het eten niet direct met een vork of lepel naar
de mond konden brengen
(n=9) 50%
Bewoners die tijdens de maaltijd met de handen aten, terwijl
er bestek aanwezig was
(n=9) 50%
Bewoners die met hun handen bibberden wanneer de vork of
lepel naar de mond gebracht werd, terwijl er geen sprake is
van een neurologische ziekte
(n=8) 44%
Bewoners die met het bestek ‘speelden’, terwijl het eten al op
een bord gepresenteerd was
(n=5) 28%
Bewoners die langdurig staarden naar bestek (aanwijzingen
van verzorgenden niet leken te begrijpen)
(n=3) 17%
Bewoners die hun mond misten wanneer het eten met een
vork of lepel naar de mond gebracht werd
(n=3) 17%
Bewoners die het bestek en voedsel compleet negeerden,
waardoor zorgmedewerkers hulp moesten bieden bij het eten
17
Na de uitval vormden zeven deelnemers de onderzoekspopulatie bij de implementatie van het
fingerfoodconcept. De onderzoekspopulatie bestond uit zes vrouwen en een man. De gemiddelde
leeftijd was 89 jaar (SD 7,3, range 80-99 jaar). Bij de voormeting zijn door middel van eetobservaties
verschillende soorten afweergedrag geobserveerd bij de deelnemers. Alle deelnemers hebben bij de
voormeting een of meerdere soorten afweergedrag vertoond. Na afronding van de voormeting is
gebleken dat alle zeven deelnemers afweergedrag vertoonden, in de vorm van eten weigeren. Dit
kwam voor gedurende de hele maaltijd of een deel ervan. Hierdoor moesten de zorgmedewerkers
hulp bieden in de vorm van voeren of stimulatie.
3.2.3 Nameting afweergedrag
Na afronding van de nameting is gebleken dat het aantal deelnemers dat afweergedrag vertoonde
met 58% is verminderd wanneer ze de fingerfoodmaaltijd nuttigden. Tijdens de voormeting bleek dat
er regelmatig een onrustige sfeer heerste rondom de maaltijdmomenten. Wanneer de deelnemers
gedragsproblematiek in de vorm van bewegingsdrang of agressie vertoonden aan tafel, had dit effect
op het gedrag van de overige bewoners. De overige bewoners werden dan onrustiger en leken het
gedrag van de deelnemers te kopiëren. De zorgmedewerkers moesten dan veel moeite doen om
meerdere bewoners weer rustig te krijgen, maar dit lukte niet altijd meer. De sfeer aan tafel in iedere
huiskamer was rustiger tijdens de fingerfoodmaaltijden. Het aantal deelnemers dat boosheid of
agressief gedrag vertoonde is verminderd van vier naar een. Zie tabel IV waarin de veranderingen te
waarnemen zijn in het afweergedrag tijdens de observaties van de reguliere maaltijdmomenten, ten
opzichte van de fingerfood maaltijdmomenten.
Tabel IV: Geobserveerd afweergedrag van de deelnemers tijdens de voor- en nameting (n=7)
Criteria afweergedrag
Voormeting
Nameting
*P-waarden
Bewoners die gedurende de hele maaltijd (of een deel ervan) het
voedsel niet aanraakten
(n=7) 100%
(n=3) 42%
p=0,25
Bewoners die de hoofd afwendden
(n=3) 43%
(n=0) 0%
p=0,25
Bewoners die verbaal weigerden om te eten
(n=2) 29%
(n=1) 14% p=0,5
Bewoners die het bord op tafel weg duwden
(n=2) 29%
(n=2) 29%
p=1,0
Bewoners die last hadden van bewegingsdrang(dwaalgedrag)
(n=2) 29%
(n=0) 29%
p=0,25
Bewoners die op de vork of lepel beten wanneer ze gevoerd werden
(n=1) 14%
(n=0) 0%
p=1,0
Bewoners die de tanden op elkaar hielden wanneer ze gevoerd
werden
(n=1) 14%
(n=0) 0%
p=1,0
Bewoners die het eten met hun handen uit hun mond haalden
(n=1) 14%
(n=1) 14%
p=1,0
Bewoners die het eten of drinken niet doorslikten
(n=1) 14%
(n=1) 14%
p=1,0
Bewoners die weigerden om naar de ruimte te gaan waar gegeten
wordt
(n=0) 0%
(n=0) 0%
-
Bewoners die wegliepen van tafel omdat er niet gegeten wilde
worden
(n=0) 0%
(n=0) 0%
-
Bewoners die moesten kokhalzen
(n=0) 0%
(n=0) 0%
-
Bewoners die het eten en/of drinken moesten uitspugen
(n=0) 0%
(n=0) 0%
-
* uitgaande van significantie bij p=<0,05
