Probleemgedrag en MTFC-P;
Welke rol heeft Opvoedstress hierbinnen?
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Student: E.W.A. Langedijk
Studentnummer: 10004594
Problem Behavior and MTFC-P: What is the role of Parenting Stress?
Abstract
The decrease of problem behavior due to Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers is examined in the present study, as well as the influence of parenting stress. The sample contained 35 boys and 18 girls (mean age = 4,79 year, SD = 1,15). Foster children’s problem behavior was measured at four moments in time, reported by teacher and foster parent. Foster parents’ parenting stress was measured at the start of the treatment. Findings suggest MTFC-P has no influence on problem behavior. Parenting stress moderates changes in problem behavior when problem behavior is reported by the foster parent, not when problem behavior is reported by the teacher.
Key words: problem behavior; parenting stress; foster children; foster parents; MTFC-P
Inleiding Therapeutische pleegzorg
De meeste kinderen groeien op bij hun biologische ouders (Giesen, 2005), maar het komt voor dat ouders niet meer adequaat voor hun kind kunnen zorgen (Juffer, 2002). Pedagogische onmacht van de ouders, emotionele- en/of fysieke verwaarlozing van het kind, verslavingsproblemen van de ouders en vele andere problemen kunnen leiden tot de uithuisplaatsing van een kind (de Baat & Bartelink, 2012). Pleegzorg is de eerste keus na een uithuisplaatsing. Dit, omdat opvang in gezinsverband het meest lijkt op opgroeien bij biologische ouders (pleegzorg Nederland, 2011). Onder pleegzorg wordt zorg verstaan waarbij pleegouders verblijf, verzorging en een vervangende opvoedingssituatie bieden aan een kind. Hierbij worden zij, het kind en de biologische ouders, professioneel begeleid door een hulpverleningsinstelling (Strijker, 2009).
Het aantal kinderen dat gebruik maakt van pleegzorg is de afgelopen tien jaar verdubbeld. De teller stond in 2011 op 20.498 kinderen. Er is echter een pleegzorgcapaciteit van ongeveer 15.000 plaatsen. Vraag en aanbod sluiten niet goed op elkaar aan. Daarom is het voor sommige kinderen lastig om een geschikt pleeggezin te vinden. Dit geldt zeker voor kinderen die meer intensieve zorg nodig hebben (pleegzorg Nederland, 2011).
Het huidige onderzoek richt zich op de pleegkinderen, waarvoor door een verstoorde emotionele ontwikkeling, zoals gehechtheidsproblematiek, gedragsstoornissen en stemmings- of angststoornissen lastig een geschikt pleeggezin te vinden is. Voor deze kinderen bestaat een speciale vorm van pleegzorg. Deze vorm heet therapeutische pleegzorg. Het doel van deze vorm van pleegzorg is het verminderen van de problematiek van het kind (de Baat & Bartelink, 2012). Het verschil met reguliere pleegzorg is dat pleegouders binnen de therapeutische pleegzorg speciaal zijn geselecteerd voor de behandeling van kinderen met een verstoorde emotionele ontwikkeling. Daarnaast zijn zij getraind in opvoedingsvaardigheden en krijgen ze meer intensieve begeleiding (Curtis, Alexander, & Lunghofer, 2001). De eerdergenoemde problematiek bij pleegkinderen verhoogt het risico op het voortijdig beëindigen van een pleegzorgplaatsing. Een mislukte plaatsing kan op zijn beurt weer leiden tot meer emotionele problematiek (Fisher, Stoolmiller, Mannering, Takahashi, & Chamberlain, 2011; Oosterman, Schuengel, Slot, Bullens, & Doreleijers, 2007). Daarom is er behoefte aan een effectieve behandelmethode voor therapeutische pleegkinderen, zodat het aantal afgebroken plaatsingen kan worden gereduceerd (Jonkman, Van Geest, & Lindauer, 2009).
Het Academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie de Bascule biedt therapeutische pleegzorg in de vorm van Therapeutische Gezinsverpleging (TGV) en Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers (MTFC-P; Fisher, Burraston, & Pears, 2005; Fisher, Ellis, & Chamberlain, 1999). Binnen deze pleegzorg wordt getracht de kans op een nieuwe afgebroken plaatsing te minimaliseren. Om dit te realiseren wordt onder andere geprobeerd het probleemgedrag van de pleegkinderen te verminderen. Probleemgedrag is namelijk één van de factoren die een pleeggezinplaatsing op het spel kan zetten (Aarons, James, Monn, Raghavan, Wells, & Leslie, 2010).
In deze studie zal worden onderzocht of het probleemgedrag van de pleegkinderen die MTFC-P krijgen afneemt. Daarnaast wordt onderzocht of opvoedstress hierin een modererende rol heeft.
Probleemgedrag en MTFC-P
Probleemgedrag wordt in deze studie gedefinieerd als gedrag dat door anderen (zoals ouders en leerkrachten) of door de jongere zelf als problematisch wordt beoordeeld (Van der Ploeg & Scholte, 1988 aangehaald in de Wit & van Aken, 1998). Het probleemgedrag wordt in twee groepen verdeeld. De eerste groep is externaliserend probleemgedrag, bestaande uit agressie, hyperactiviteit, ongehoorzaamheid en delinquent gedrag. De tweede groep is internaliserend probleemgedrag en bestaat uit angstig-, teruggetrokken- en geremd gedrag (Achenbach & Edelbrock, 1984).
De gedragsinterventie van de MTFC-P is gebaseerd op de coërciviteitstheorie van Patterson. In zijn theorie beschrijft Patterson hoe het gedrag van opvoeders correleert met negatieve gedragingen van het kind. Binnen zijn theorie wordt vanuit sociaal interactioneel perspectief verklaard hoe wederzijdse dwang in ouder-kind interacties gedragsveranderingen bij het jonge kind veroorzaakt. Het gaat hierbij om handelingen die aversief zijn (bijvoorbeeld tegenspreken) en leiden tot een ‘positief’ resultaat, zoals niet hoeven gehoorzamen (Dishion & Patterson, 1997). Het gedrag van een kind wordt beïnvloed door de gevolgen ervan. Opvoeders kunnen gedrag bekrachtigen en bestraffen. Vanuit deze theorie maakt de MTFC-P gebruik van twee technieken; allereerst belonen zowel de opvoedouders als de vaardigheidsbegeleiders binnen het programma positief en dus gewenst gedrag. Ten tweede wordt negatief gedrag genegeerd. Opvoedouders bieden vervolgens een alternatief voor het negatieve gedrag of het kind krijgt een korte time-out. Een time-out betekent dat het kind even uit de sociale situatie gehaald wordt waarbinnen hij of zij zich bevindt.
Uit internationaal onderzoek is gebleken dat therapeutische pleegzorg betere uitkomsten heeft dan de reguliere pleegzorg voor kinderen met gedragsproblemen. Het zou een matig positief effect hebben op de afname van gedragsproblematiek bij het kind (Macdonald & Turner, 2008; Reddy & Pfeiffer, 1997 aangehaald in de Baat & Bartelink, 2012). Naar de effectiviteit van de therapeutische pleegzorg in Nederland is relatief weinig onderzoek verricht. Uit een evaluatiestudie van Koot, Jellema en Molderink (1994) bleek dat na afloop van de behandeling de problematiek bij kinderen niet verdwenen was. De kinderen vertoonden sociale beperkingen in samenhang met gedragsproblemen en emotionele problemen. Uit een vooruitgangsonderzoek van Matthys en Rietveld (1995) bleek echter dat problematische jongeren die in een therapeutisch pleeggezin geplaatst waren het zeven jaar later redelijk deden. Er was wel sprake van enige psychopathologie, zoals wantrouwen en depressieve klachten, echter minder uitgesproken dan bij psychiatrische populaties. In een tussenrapport van Jonkman, Bolle, Lindeboom, Schuengel, Oosterman, Boer en Lindauer (2012) over een studie naar de effectiviteit van de interventie MTFC-P is te lezen dat de uitkomsten veelbelovend zijn. Het probleemgedrag, gemeten met de CBCL (Child Behavior Checklist; Achenbach, 1991), neemt af over de tijd. Hansson en Olsson (2012) deden in Zweden een effectiviteitstudie naar MTFC (Multidimensional Treatment Foster Care; Chamberlain, 2003), waarin zij een vergelijking maakten met treatment as usual. Er kwam geen meerwaarde van MTFC naar voren. Zij vonden echter wel bij beide behandelingen een vermindering in probleemgedrag, gemeten met de Child Behavioral Checklist (CBCL; Achenbach & Edelbrock, 1983) en de Youth Self Report (YSR; Achenbach, 1991).
Opvoedstress en MTFC-P
Opvoedstress wordt in deze studie gedefinieerd als zijnde een reactie van een opvoeder op een onaangename gebeurtenis in de opvoeding en de mate waarin de ouder zich niet berekend voelt op deze gebeurtenis of het gedrag van het kind. Bij deze stress kunnen gevoelens van incompetentie of ongelukkigheid voorkomen (de Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992). In de therapeutische pleegzorg worden de therapeutische pleegouders (in het vervolg genoemd: opvoedouders) ingezet als therapeutisch middel. De opvoedouders worden dermate getraind en ondersteund door de hulpverleners dat zij adequate en bewezen effectieve opvoedstrategieën kunnen gebruiken. Naast hun 12 uur durende training komen zij wekelijks bijeen en kunnen zij hulpverleners elk moment van de dag bereiken. Ook worden de opvoedouders dagelijks gebeld en wordt de PDR afgenomen. Er wordt daarom van uitgegaan dat deze opvoedouders lagere opvoedingsstress ervaren bij probleemgedrag van kinderen dan
reguliere pleegouders (Fisher, Gunnar, Chamberlain, & Reid, 2000). Dit is ook aangetoond in een studie van Fisher en Stoolmiller (2008). Zij vergeleken de onderzoeksgroep met een groep in de reguliere pleegzorg. Zij onderzochten daarbij of opvoedstress samenhing met het probleemgedrag van het pleegkind. Dit deden zij aan de hand van een dagelijkse cortisolmeting. De opvoedstress in reactie op probleemgedrag nam significant meer af in de therapeutische pleegzorg.
Probleemgedrag en Opvoedstress
Hogere opvoedstress bij ouders hangt sterk samen met probleemgedrag van kinderen. Dit geldt voor zowel externaliserend-, als in mindere mate internaliserend probleemgedrag (Ashford, Smit, van Lier, Cuijpers, & Koot, 2008; Johnston & Mash, 2001). Dit verband gaat twee kanten op. Probleemgedrag kan leiden tot opvoedstress en vice versa (Neece, & Baker, 2012).
Vanderfaeillie, Van Holen, Trogh en Andries (2012) hebben het effect van probleemgedrag van kinderen en opvoedstress op het opvoedgedrag van pleegmoeders onderzocht bij 49 pleegmoeders uit Vlaanderen. Er is in deze studie gebruik gemaakt van een controlegroep met biologische ouders. Probleemgedrag (zowel externaliserend als internaliserend) had een negatieve invloed op opvoedgedrag van de pleegmoeders. Deze invloed werd niet gemedieerd door opvoedstress. Probleemgedrag had invloed op opvoedstress. Hoe meer probleemgedrag de kinderen vertoonden, hoe meer opvoedstress de pleegmoeder ervoer. Opvoedstress hing samen met meer negatief opvoedgedrag.
Deze studie
In deze studie wordt de relatie onderzocht tussen opvoedstress bij opvoedouders en vermindering van gedragsproblemen bij kinderen die zijn toegewezen aan de MTFC-P, een zeer intensief behandelprogramma voor pleegkinderen van 3 tot 7 jaar. Tijdens het programma worden kinderen 9 tot 12 maanden bij opvoedouders geplaatst die een speciale training gevolgd hebben. Doel is het verminderen van gedragsproblemen van de kinderen en het aanleren van sociaal gedrag. Verwacht wordt dat de gedragsproblemen van de kinderen die therapeutische pleegzorg ontvangen zullen afnemen over de tijd (hypothese 1). Daarnaast wordt verwacht dat lage opvoedstress bij opvoedouders een positief effect zal hebben op de vermindering van probleemgedrag van kinderen (hypothese 2).
Methode Participanten
Deze studie is onderdeel van een randomized controlled trial (RCT) naar de effectiviteit van MTFC-P. In die studie wordt MTFC-P vergeleken met TGV (therapeutische gezinsverpleging; treatment as usual). De gehele onderzoeksgroep bestaat uit 51 jongens en 30 meisjes in de leeftijd van 2 tot 7 jaar (bij de start van het onderzoek). Meegenomen zijn de pleegkinderen die tenminste aan 1 van de 4 meetmomenten hebben deelgenomen en van wie de opvoedouders op meetmoment 1 de Nosi-K hebben ingevuld. De onderzoeksgroep bestaat uit 35 jongens en 18 meisjes. De onderzoeksgroep is op basis van de betekenis van de schaalscores op de Nosi-K op meetmoment 1 in twee groepen verdeeld: een groep ouders met lage opvoedstress en een groep ouders met hoge opvoedstress. De pleegkinderen in de groep met lage opvoedstress (14 meisjes en 20 jongens) waren gemiddeld 4,97 jaar (SD= 1,09) jaar. De pleegkinderen in de groep met hoge opvoedstress (4 meisjes en 15 jongens) waren gemiddeld 4,74 jaar (SD= 1,447).
Procedure
Aan de start van de MTFC-P behandeling bij de Bascule is aan alle opvoedouders deelname verzocht aan het onderzoek naar de effectiviteit van MTFC-P. De deelnemende opvoedouders hebben op vier meetmomenten per post twee boekjes met vragenlijsten ontvangen, één in te vullen door henzelf en één in te vullen door de huidige leerkracht van het betreffende pleegkind. Deze boekjes hebben zij middels retourenveloppen teruggezonden. Meetmoment 1 vond plaats bij de start van de behandeling, meetmoment 2 drie maanden later, meetmoment 3 weer drie maanden later en meetmoment 4 weer drie maanden later, namelijk aan het einde van de behandeling.
Meetinstrumenten
De Achenbachvragenlijsten meten het (probleem)gedrag en de vaardigheden bij kinderen van 1½ tot en met 18 jaar. In deze studie is gebruik gemaakt van de ouderversie van de Achenbachvragenlijst voor kinderen in de leeftijd van 1½-5 jaar en 6-18 jaar (Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach, 1991). Daarnaast is gebruik gemaakt van de leerkrachtversie voor kinderen in de leeftijd van 1½-5 jaar en 6-18 jaar (Teacher Report Form, TRF; Achenbach, 1991). De opvoedouders en de leerkrachten van de pleegkinderen moesten op ieder meetmoment aangeven in welke mate gedragingen in de afgelopen 3 maanden bij het kind waren voorgekomen. Voorbeelditems zijn: “Huilt veel”, “Is bang om iets nieuws te
proberen.” en “Bemoeit zich met alles.”. De vragen werden beantwoord op een 3-puntsschaal (0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak). Uiteindelijk geeft de vragenlijst scores op acht probleemschalen, te weten: Teruggetrokken/Depressief, Lichamelijke Klachten, Angstig/Depressief, Sociale Problemen, Denkproblemen, Aandachtsproblemen, Normafwijkend/Delinquent Gedrag en Agressief Gedrag. De eerste drie probleemschalen vormen samen een score voor internaliserend probleemgedrag. De laatste twee probleemschalen vormen samen een score voor externaliserend probleemgedrag. Tot slot is ook de totale score meegenomen voor het totale probleemgedrag. Volgens de COTAN is de begripsvaliditeit van deze vragenlijsten goed, de criteriumvaliditeit voldoende en de betrouwbaarheid van de totale vragenlijst goed. De betrouwbaarheid van schalen apart is wisselend (Evers e.a., 2002; Kievit, Tak, & Bosch, 2002).
De Parent Daily Report (PDR; Chamberlain & Reid, 1987) is een kort telefonisch interview waarmee gedragsproblemen worden gemeten. Het interview bestaat uit een lijst met 38 probleemgedragingen. De vragen werden beantwoord op een 2-puntsschaal (0 = gedrag komt niet voor, 1 = gedrag komt wel voor). Voorbeelditems zijn: “vernieling” en “opstandig”. Het interview werd elke doordeweekse dag afgenomen. In huidig onderzoek zijn de interviews meegenomen die zijn afgenomen in de week die samenviel met het afnemen van de andere vragenlijsten. Over de validiteit van het instrument is bij de COTAN niets bekend. Wel is uit onderzoek gebleken dat resultaten van de PDR overeenkomen met professionele observaties van probleemgedrag bij kinderen thuis (Chamberlain & Reid, 1987). In die zin is sprake van convergente validiteit.
De Nosi-K (Nijmeegse Ouder Stress Index - korte versie; De Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992) is een vragenlijst die de mate van opvoedstress van ouders/verzorgers meet. In huidig onderzoek wordt de Nederlandse vertaling gebruikt, bestaande uit 25 items. De items werden beantwoord op een 6-puntsschaal (1 = helemaal mee oneens tot 6 = helemaal mee eens). Voorbeelditems zijn: “Mijn kind doet dingen die me behoorlijk verontrusten.” en “Vaak heb ik zin het bijltje erbij neer te gooien.”. Voor de totaalscore op opvoedstress is van alle items het gemiddelde genomen. Een hoge score staat gelijk aan een hoge mate van opvoedstress (de Brock et al., 1992). De COTAN heeft in 1996 zowel de betrouwbaarheid als de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit van de lange versie van de NOSI als goed beoordeeld (Evers, Braak, Firma, & Vliet-Mulder, 2009-2011).
Resultaten
Voor de verdeling van de groepen is uitgegaan van de scores op opvoedstress van de pleegouders op de eerste meting. Er hebben 54 kinderen meegedaan aan het onderzoek. Van 1 kind miste de score op de Nosi-K op de eerste meting. Daardoor zijn er voor opvoedstress scores beschikbaar van 53 kinderen. Wat betreft probleemgedrag is uitgegaan van de gegevens van de eerste en de vierde meting.
Als eerste is gekeken naar de verandering over tijd met betrekking tot probleemgedrag gemeten met de CBCL. Een repeated measures ANOVA is uitgevoerd met één tussen-deelnemers variabele groep (lage opvoedstress vs. hoge opvoedstress) en één binnendeelnemers variabele (meetmoment 1 vs. meetmoment 4). Van de 53 deelnemers retourneerden 44 deelnemers de CBCL-vragenlijst op beide meetmomenten. Deze deelnemers zijn meegenomen in de analyse van verandering over tijd. De gemiddelden van meetmoment 1 en 4 zijn aangegeven als meetmoment 1 en meetmoment 2, zie de tabellen 1, 2 en 3.
Het internaliserende, externaliserende en totale probleemgedrag van de kinderen veranderde niet significant over tijd. Vervolgens werd gekeken naar de Groep x Tijd interacties. Deze waren significant voor totaal probleemgedrag en externaliserende probleemgedrag: F(1,42) = 5,19, p < ,05 en F(1,42) = 24,49, p < ,001, respectievelijk. Er is hier in beide gevallen sprake van een antagonistische interactie: bij de groep met de hoge opvoedstress daalde het probleemgedrag, terwijl het probleemgedrag in de groep met de lage opvoedstress steeg, zie Figuur 1 en 2.
Tabel 1.
Gemiddelden (standaarddeviatie) CBCL van internaliserend Probleemgedrag totaal, bij lage Opvoedstress en bij hoge Opvoedstress (Laag: n=27, Hoog: n=17)
Totaal Laag Hoog
Meetmoment 1 60,23 (14,74) 55,61 (14,08) 67,57 (13,00)
Meetmoment 2 55,82 (11,74) 53,36 (10,95) 59,73 (12,21)
__________________________________________________________________________
Tabel 2.
Gemiddelden (standaarddeviatie) CBCL van externaliserend Probleemgedrag totaal, bij lage Opvoedstress en bij hoge Opvoedstress (Laag: n=27, Hoog: n=17)
Totaal Laag Hoog
Meetmoment 1 60,46 (16,01) 51,50 (10,26) 74,69 (12,93)
Meetmoment 2 63,45 (16,04) 59,53 (15,36) 69,67 (15,54)
__________________________________________________________________________
Tabel 3.
Gemiddelden (SD) CBCL van totale Probleemgedrag totaal, bij lage Opvoedstress en bij hoge Opvoedstress (Laag: n=27, Hoog: n=17)
Totaal Laag Hoog
Meetmoment 1 61,32 (15,09) 53,44 (12,48) 73,84 (9,34)
Meetmoment 2 61,46 (13,79) 57,72 (12,67) 67,40 (13,74)
Figuur 1. Verloop van het externaliserende probleemgedrag, gemeten met de CBCL, over de tijd van de twee groepen en de totale groep.
Figuur 2. Verloop van het externaliserende probleemgedrag, gemeten met de CBCL, over de tijd van de twee groepen en de totale groep.
Ten tweede is gekeken naar de veranderingen over tijd met betrekking tot probleemgedrag gemeten met de TRF. Wederom werd een repeated measures ANOVA
uitgevoerd met één tussen-deelnemers variabele groep (lage opvoedstress vs. hoge opvoedstress) en één binnendeelnemers variabele (meetmoment 1 vs. meetmoment 4). Van de 53 deelnemers retourneerden 25 deelnemers de TRF-vragenlijst op beide meetmomenten. Deze deelnemers zijn meegenomen in de analyse van veranderingen over de tijd. De gemiddelden van meetmoment 1 en 4 zijn aangegeven als meetmoment 1 en meetmoment 2, zie de tabellen 4, 5 en 6.
Het internaliserende, externaliserende en totale probleemgedrag van de kinderen veranderde niet significant over de tijd. Daarnaast waren de Groep x Tijd interacties niet significant.
Tabel 4.
Gemiddelden (standaarddeviatie) TRF van internaliserend Probleemgedrag totaal, bij lage Opvoedstress en bij hoge Opvoedstress (Laag: n=16, Hoog: n=9)
Totaal Laag Hoog
Meetmoment 1 52,29 (9,39) 53,14 (10,07) 50,76 (8,38)
Meetmoment 2 49,61 (10,93) 49,31 (10,93) 50,14 (9,31)
__________________________________________________________________________
Tabel 5.
Gemiddelden (standaarddeviatie) TRF van externaliserend Probleemgedrag totaal, bij lage Opvoedstress en bij hoge Opvoedstress (Laag: n=16, Hoog: n=9)
Totaal Laag Hoog
Meetmoment 1 64,33 (15,42) 60,43 (13,97) 71,26 (16,22)
Meetmoment 2 63,58 (14,54) 62,27 (14,67) 65,90 (14,86)
__________________________________________________________________________
Tabel 6.
Gemiddelden (SD) TRF van totale Probleemgedrag totaal, bij lage Opvoedstress en bij hoge Opvoedstress (Laag: n=16, Hoog: n=9)
Totaal Laag Hoog
Meetmoment 1 61,03 (12,40) 58,84 (12,18) 64,90 (12,49)
Meetmoment 2 60,14 (12,70) 60,08 (14,00) 60,25 (10,80)
___________________________________________________________________________
Ten derde is gekeken naar de veranderingen over de tijd met betrekking tot probleemgedrag gemeten met de PDR. Een repeated measures ANOVA is uitgevoerd met één tussen-deelnemers variabele groep (lage opvoedstress vs. hoge opvoedstress) en één binnendeelnemers variabele (meetmoment 2 vs. meetmoment 3 vs. meetmoment 4). Van de 53 deelnemers retourneerden 47 deelnemers de PDR-vragenlijst op de drie meetmomenten. De gemiddelden van het probleemgedrag werden meegenomen van meting 2, 3 en 4, aangegeven als meetmoment 1, meetmoment 2 en meetmoment 3, zie Tabel 7.
Het probleemgedrag van de kinderen veranderde niet significant over de tijd, maar de Groep x Tijd interactie was wel significant, F (1,45) = 12,73, p < ,001. In de lage stress groep was er geen verandering in probleemgedrag, terwijl er in de hoge stressgroep sprake was van een curvilineair verband: F (1,15) = 12,75, p < ,001, zie Figuur 3.
Tabel 7.
Gemiddelden (standaarddeviatie) PDR van Probleemgedrag totaal, bij lage Opvoedstress en bij hoge Opvoedstress (Laag: n=31, Hoog: n=16)
Totaal Laag Hoog
Meetmoment 1 Meetmoment 2 6,29 (4,95) 4,89 (3,88) 4,05 (3,23) 3,77 (2,98) 10,63 (4,87) 7,08 (4,56) Meetmoment 3 5,67 (4,51) 3,47 (2,84) 9,92 (4,11) __________________________________________________________________________ 13
Figuur 3. Verloop van het probleemgedrag, gemeten met de PDR, over de tijd van de twee groepen en de totale groep.
Discussie
In deze studie werd onderzocht of het probleemgedrag van de pleegkinderen die MTFC-P krijgen afneemt. Daarnaast werd onderzocht of opvoedstress hierin een modererende rol had. De opvoedouder en de leerkracht rapporteerden beiden schriftelijk over het probleemgedrag van het pleegkind en daarnaast werd er telefonisch naar het gedrag gevraagd. In het onderzoek kwam een aantal bevindingen naar voren.
Ten eerste werd er, gemeten met zowel de CBCL, de TRF als de PDR, geen significant effect gevonden van MTFC-P op probleemgedrag. Dit resultaat is niet in overeenstemming met de resultaten uit voorgaand onderzoek, zoals dat van Jonkman et al. (2012) en Hansson en Olsson (2012). Een mogelijke verklaring voor deze uitkomst is dat de onderzoeksgroep in de studie van Jonkman et al. (2012) zeer klein was (N=20). In dergelijk bijzonder kleine steekproeven worden soms grote verschillen gevonden die verdwijnen wanneer de steekproef groter wordt, hetgeen te maken heeft met de grote invloed van (onbetrouwbare) extreme scores. Een tweede verklaring kan zijn dat het onderzoek van Jonkman et al. (2012) van de wekelijkse scores op de PDR als uitkomstmaat gebruik maakte, terwijl huidig onderzoek de scores op de PDR van 3 meetmomenten heeft meegenomen, alsmede de scores van de Achenbachvragenlijsten. Dat het onderzoek van Hansson en Olsson (2012) een andere uitkomst had, is allicht te verklaren vanuit het feit dat de onderzoeksgroep in die studie uit oudere kinderen bestond en dat het een follow-up meting betrof, namelijk 12 maanden na het beëindigen van de behandeling. Wellicht laten de kinderen uit de onderzoeksgroep van deze studie twaalf maanden na de behandeling ook significant minder probleemgedrag zien. Het fenomeen van uitgestelde interventie-effecten is in ieder geval welbekend (Stams, Juffer, Van IJzendoorn, & Hoksbergen, 2001).
Uit de metingen van de PDR blijkt dat het probleemgedrag in de groep met de hoge opvoedstress eerst afneemt en daarna weer toeneemt. Het zou kunnen zijn dat de interventie in eerste instantie wel aanslaat in deze groep, maar dat de aanvankelijk positieve resultaten door de hoge stress niet beklijven.
Het uitblijven van het effect van MTFC-P op probleemgedrag zou ook kunnen worden verklaard doordat het behandelteam op de Bascule voor sommige onderdelen pas aan het einde van het onderzoek is gecertificeerd. Dit zou kunnen inhouden dat de behandeling aanvankelijk niet werd uitgevoerd zoals beoogd door de ontwikkelaars. Daarnaast was er een tekort aan opvoedouders, wat zou kunnen betekenen dat het behandelteam minder eisen kon stellen aan de geschiktheid van de opvoedouders.
Ten tweede had opvoedstress invloed op de vermindering van de externaliserende gedragsproblemen wanneer deze werden gerapporteerd door de opvoedouder. Deze invloed was echter anders dan verwacht. De opvoedouders met hoge opvoedstress op de nulmeting rapporteerden op het eerste meetmoment meer probleemgedrag en dit probleemgedrag nam af. De opvoedouders met lage opvoedstress rapporteerden op meetmoment één minder probleemgedrag en bij deze conditie nam het probleemgedrag uiteindelijk toe. Het significante verschil tussen de condities zou toe te schrijven kunnen zijn aan regressie naar het gemiddelde. Hoe meer probleemgedrag er aan de start bestond, hoe meer verbetering er optreedt. Dit gold ook voor de telefonisch gerapporteerde gedragsproblemen. Opvallend is dat opvoedstress wel een effect heeft op het probleemgedrag indien beide factoren gerapporteerd werden door de opvoedouder, maar niet wanneer het probleemgedrag werd gerapporteerd door de leerkracht. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de mate van opvoedstress het ervaren van probleemgedrag beïnvloedt.
Er is ook een aantal beperkingen te noemen betreffende het huidige onderzoek. Ten eerste is het mogelijk dat de mate van opvoedstress van de pleegouders gedurende het onderzoek is verhoogd of verlaagd. Fischer en Stoolmiller (2008) stellen namelijk dat binnen de MTFC-P de opvoedstress van de opvoedouders van meetmoment 1 tot meetmoment 2 afneemt en dat de opvoedsstress vanaf meetmoment 2 tot en met meetmoment 6 laag is en stabiel blijft (Fischer & Stoolmiller, 2008). Deze beperking had kunnen worden vermeden door de score van opvoedstress op alle vier de meetmomenten mee te nemen. Hiervoor is echter niet gekozen omdat er dan niet gesproken kon worden van de invloed van opvoedstress op probleemgedrag, maar van een wederkerig effect tussen opvoedstress en probleemgedrag. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat de samenhang tussen deze twee variabelen twee kanten op gaat (Neece et al., 2012). Er is sprake van een tamelijk kleine onderzoeksgroep, daarom was een cross lagged panel analyse, waarin rekening gehouden wordt met deze causale wederkerigheid, niet uitvoerbaar.
Ook is er in deze studie geen gebruik gemaakt van een controlegroep, waardoor het niet mogelijk is te spreken van een causale invloed van MTFC-P op probleemgedrag.
Conclusie
Voorlopig kan de conclusie zijn dat er geen positief verband is gevonden tussen de afname van probleemgedrag en MTFC-P. Ook is de verwachte positieve invloed van lage opvoedstress uitgebleven. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn een kleine onderzoeksgroep,
een late certificering van het behandelteam, het uitblijven van een follow-up meting en het negeren van mogelijk wederkerige causale verbanden.
Vervolgonderzoek is nodig, en in volle gang, om erachter te komen of het probleemgedrag is toegenomen in de controlegroep. Dit zou betekenen dat het stabiliseren, en niet significant toenemen, van het probleemgedrag al een mooi resultaat is. Ook is het interessant om in de toekomst een follow-up meting te doen bij de kinderen die de MTFC-P behandeling hebben gehad. Het zou kunnen dat het probleemgedrag dan alsnog significant is afgenomen. Ook kan het zinvol zijn om in de toekomst onderzoek te doen naar grotere schommelingen in probleemgedrag in gezinnen met hoge opvoedstress. Daaruit kan blijken dat het zinvol is om bij opvoedkundige interventies van opvoedouders van pleegkinderen met (ernstige) gedragsproblemen rekening te houden met verschillen in stress van de opvoedouders.
Het is belangrijk om dit onderwerp verder uit te diepen, omdat in andere studies is gebleken dat therapeutische pleegzorg wel degelijk een positieve uitkomst heeft op een permanente plaatsing van een pleegkind binnen een gezin. Onderzocht moet worden wat de effectiefste manier is om de kans op een permanente plaatsing te maximaliseren.
Literatuurlijst
Aarons, G. A., James, S., Monn, A. R., Raghavan, R., Wells, R. S., & Leslie, L. K. (2010). Behavior problems and placement change in a national child welfare sample: A prospective study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 70-80.
Achenbach, T. M. (1991). Manual for Teacher’s Report Form and 1991 Profile. Burlington, VT: University of VT, Department of Psychiatry.
Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1983). Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry.
Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1984). Psychopathology of childhood. Annual Review of Psychology, 35, 227-256.
Ashford, J., Smit, F., van Lier, P. A. C., Cuijpers, P., & Koot, H. M. (2008) Early risk
indicators of internalizing problems in late childhood: A 9-year longitudinal study. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 774-780. Doi:
10.1111/j.1469-7610.2008.01889.x.
Chamberlain, P. (2003). Treating chronic juvenile offenders: Advances made through the oregon multidimensional treatment foster care model. Washington, DC: American Psychological Association; 2003.
Chamberlain, P., Reid, J. B. (1987). Parent observation and report of child symptoms. Behavioral Assessment, 9, 97–109.
Curtis, P. A., Alexander, G., & Lunghofer, L.A. (2001). A literature review comparing the outcomes of residential group care and therapeutic foster care. Child and Adolescent Social Work Journal, 18, 377-392.
De Baat, M., & Bartelink, C. (2012). Wat werkt in de pleegzorg? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
De Brock, A.J.L.L. de, Vermulst, A.A, Gerris, J.R.M. & Abidin, R.R. (1992). Nijmeegse
Ouderlijke Stress Index. Handleiding experimentele versie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
De Wit, B., & van Aken, M. (1998). Probleemgedrag, persoonlijkheid en relationele ondersteuning van jongens in een RIJ. Kind en Adolescent, 19, 191-202. Doi: 10.1007/BF03060707.
Dishion, T. J., & Patterson, G. R. (1997). The timing and severity of antisocial behavior: Three hypotheses within an ecological framework. In D. Stoff, J. Brieling, & J. Maser (Ed.), Handbook of Antisocial Behavior (pp. 205–217). New York: Wiley.
Evers, A., Braak, M. S. L., Frima, R. M., & Vliet-Mulder, J.C. van (2009-2011). COTAN
Documentatie. Amsterdam.: Boom test uitgevers.
Fisher, P. A., Burraston, B., & Pears, K. C. (2005). The Early Intervention Foster Care Program: Permanent placement outcomes from a randomized trial. Child Maltreatment, 10, 61–71.
Fisher, P. A., Ellis, B. H., & Chamberlain, P. (1999). Early intervention foster care: A model for preventing risk in young children who have been maltreated. Children's Services: Social Policy, Research, and Practice, 2, 159–182.
Fisher, P. A., Gunnar, M. R., Chamberlain, P., & Reid, J. B. (2000). Preventative intervention
for maltreated preschool children: Impact on children’s behavior, neuroendocrine activity, and foster parent functioning. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1356–1364 Doi: 10.1097/00004583-200011000-00009.
Fisher, P. A., & Stoolmiller, M. (2008). Intervention effects on foster parent stress:
Associations with child cortisol levels. Development and Psychopathology, 20, 1003-1021. Doi: 10.1017/S0954579408000473.
Fisher, P. A., & Stoolmiller, M., Mannering, A. M., Takahashi, A., & Chamberlain, P. (2011).
Foster placement disruptions associated with problem behavior: Mitigating a threshold effect. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 481–487. Doi:
10.1037/a0024313.
Giesen, P. (2005). De familie doorsnee gaat zijn gangetje. Opgehaald 20 februari, 2012, van
http://www.volkskrant.nl/vk/nl/2844/Archief/archief/article/detail/649212/2005/06/04/ De-Familie-Doorsnee-gaat-zijn-gangetje.dhtml
Hansson, K., & Olsson, M. (2012). Effects of multidimensional treatment foster care
(MTFC): Results from a RCT study in Sweden. Children and Youth Services Review, 34, 1929-1936. Doi: 10.1016/j.childyouth.2012.06.008.
Johnston, C., & Mash, E. J. (2001). Families of children with attention deficit-hyperactivity
disorder: review and recommendations for future research. Clinical Child and Family Psychology Review, 4(3), 183-207.
Jonkman, C. S., Bolle, E. A., Lindeboom, R., Schuengel, C., Oosterman, M., Boer, F., & Lindauer, R. J. L. (2012). Multidimensional treatment foster care for preschoolers: Early findings of an implemention in the netherlands. Child & Adolescent Psychiatry & Mental Health. Retreived April 20,2014, from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539875/. Doi: 10.1186/1753-2000-6-38.
Jonkman, C. S., van Geest, F., & Lindauer, R. J. L. (2009). Behandeling van jonge
pleegkinderen met psychische problemen: Multidimensional treatment foster care for preschoolers (MTFC-P). Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 36, 34-47.
Juffer, F. (2002). Adoptie: Een optie voor kind en gezin?. Opgehaald 15 februari, 2012, van
https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/5319/OR106.pdf?sequence=1 Karasavvidis, S., Avgerinou, C., Lianou, E., Priftis, D., Lianou, A., & Siamaga, E. (2011).
Mental retardation and parenting stress. International Journal of Caring Sciences,
4, 21-3.
Kievit, T. H., Tak, J. A., & Bosch, J. D. (2002). Handboek psychodiagnostiek voor de
hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom.
Koot, H., Jellema, M., & Molderink, A. (1994). De ontwikkeling van kinderen na hun verblijf
in een therapeutisch pleeggezin. Rotterdam: Erasmus Universiteit.
Matthys, W., & Rietvelt, R. (1995). Kinderen uit therapeutische pleeggezinnen. Follow-up in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Kind en adolescent, 16, 254-260. Doi: 10.1007/BF03060601.
Neece, C., & Baker, B. (2008). Predicting maternal parenting stress in middle childhood: The roles of child intellectual status, behavior problems and social skills. Journal of Intellectual Disability Research, 52, 1114-1128. Doi:10.1111/j.1365-
2788.2008.01071.x.
Oosterman, M., Schuengel, C., Slot, W., Bullens, R.A.R., & Doreleijers, T.A.H. (2007).
Disruptions in foster care: A review and meta-analysis. Children and Youth Services Review, 29, 53-76. Doi: 10.1016/j.childyouth.2006.07.003.
Pleegzorg Nederland (2011). Factsheet Pleegzorg 2011. Utrecht: Pleegzorg Nederland. Stams, G.J.J.M., Juffer, F., Van IJzendoorn, M.H., & Hoksbergen, R.A,C. (2001).
Attachment-based intervention in adoptive families in infancy and children’s
development at age seven: Two follow-up studies. British Journal of Developmental Psychology, 19, 159-180.
Strijker, J. (2009). Kennisboek pleegzorg. Utrecht: STILI NOVI.
Vanderfaeillie, J., van Holen, F., Logh, L., & Andries, C. (2012). The impact of foster
children’s behavioral problems on flemish foster mothers’ parenting behavior. Child & Family Social Work, 17, 34-42.
