1
De effectiviteit van een toenaderingsbias training
bij adolescente jongens met een cannabisverslaving
in een justitiële jeugd inrichting
OPSTELLER
Naam: Robin Kooij
Collegekaartnummer: 5996856
Afstudeerrichting Klinische Psychologie
BEGELEIDER(S)
Binnen programmagroep: Andrea Wolf (Klinische ontwikkelingspsychologie) Tweede beoordelaar: Maurits van der Molen
Onderzoeksinstelling: Justitiële jeugdinrichting Amsterbaken
2 Abstract
Inleiding
Het doel van dit onderzoek was om te onderzoeken of een Approach Avoidance Task training leidt tot verandering in de toenaderingsbias bij adolescente jongens met een cannabisverslaving in een justitiële jeugd inrichting. Daarnaast is er gekeken naar verschillende relaties tussen het cannabisgebruik, het werkgeheugen, craving en automatische geheugen associaties.Methode
Hiervoor hebben 35 aan cannabis verslaafde jongens uit de justitiële jeugdinrichting Amsterbaken zes maal de AAT- training gevolgd. Daarnaast zijn diverse vragenlijsten afgenomen waaronder de Brief Implicit Association Task (BIAT), de Marijuana Craving Questionaire (MCQ), de Self- Ordering Pointing Task (SOPT; voor werkgeheugen) en een vragenlijst om cannabisgebruik en gerelateerde problemen (CUDIT) te meten.Resultaten
Er is geen significant trainingseffect gevonden, oftewel er zijn geen significante resultaten gevonden voor de AAT. Hoewel er wel in beide condities sprake was van een toenaderingstendens, bleek deze na de training niet dusdanig te zijn veranderd. Wel zijn er correlaties gevonden tussen de BIAT en de AAT, welke hetzelfde construct oogden te meten. En er zijn correlaties gevonden tussen de volgende constructen; CUDIT en AAT, tussen de BIAT en de AAT en tussen de MCQ en de AAT.Conclusie
Gebaseerd op de bevindingen in dit onderzoek blijkt het hertrainen van automatische actietendensen bij adolescenten niet effectief in het verminderen van de toenaderingsbias. Daarnaast is ook gevonden dat de AAT en de BIAT die het zelfde construct meten, met elkaar correleren. Verder blijkt het gebruik van cannabis samen te hangen met een slechter werkgeheugen, maar voorspelt dit geen grotere of sterkere toenaderingsbias. Tot slot komt uit de resultaten naar voren dat craving en automatische actietendensen met elkaar samen hangen. Concluderend zou de te kleine steekproef de ontbrekende significante resultaten voor een deel verklaren, ook kan de sterkte van de manipulatie in twijfel worden getrokken. Geadviseerd wordt om tijdens een vervolgonderzoek de steekproef uit te breiden om dit uit te sluiten.3
Inhoudsopgave
Abstract 2
Inhoudsopgave 3
1. Theoretisch kader 5
1.2 De effectiviteit van een actietendenstraining bij cannabisverslaafden 11 1.3 Doel van het onderzoek 13
2 Methode 166
2.1 Deelnemers ... 166
2.2 Onderzoeksdesign ... 177
2.3 Materiaal ... 177
2.4 Actietendensen training (manipulatie) ... 17
2.5 Metingen ... 18 2.6 Manupulatie ... 23 2.7 Procedure ... 23 2.8 Data Analyse ... 24 2.8.1 Data opschonen ... 24 2.8.2 Statistische analyse ... 25 3 Resultaten 27 3.1 Proefpersonen ... 26 3.2 Onderzoeksresultaten ... 31 3.3 Toetsingsresultaten ... 34 4. Discussie 38 5. Conclusie 41 Literatuur 44 Bijlagen 49
Bijlage 1. Informatiebrochure jongere ... 49
Bijlage 2. Informatiebrochure ouders actief en passief ... 50
Bijlage 3. Toestemmingsformulier ‘MINDBLOWING’Ijongere ... 54
Bijlage 4. Toestemmingsformulier ‘MINDBLOWING’Iouders ... 55
Bijlage 5 Opleidingsniveau ... 58
4
T
oen hij in februari werd geboren Waren zijn vader en moeder heel erg blij Ze konden uren naar hem blijven kijken Er was geen baby die zo prachtig was als hij Maar toen hij na een jaartje leerde lopen En weer wat later leerde schaatsen in de kou Zag niemand die het jochie dacht te kennen In hem de junk die hij later worden zou. 11
Dit is het eerste couplet van het lied of gedicht van ‘Station’, van de dichter en tekstschrijver Steven Pont, aangehaald in het boek van Reinout Wiers ‘De slaaf van het onbewuste’.
5 1. Theoretisch kader
Van alle drugs wordt cannabis het meeste gebruikt. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat vijftig procent van de adolescenten in de westerse samenleving minimaal eenmalig cannabis heeft gebruikt (Perkonigg et al., 2008). Het aantal gebruikers blijft stijgen en het zijn met name
jongeren die cannabis gebruiken en ook misbruiken (Trimbos). Een ernstig gevolg van
middelenmisbruik tijdens de adolescentie is een toenemende kwetsbaarheid voor verslaving op latere leeftijd (Dahl, Spear, Kelley, Shaikh, & Clayton, 2004). In vergelijking met verslaving en andere middelen, is er relatief weinig bekend over de aard en werking van een cannabisverslaving (Budney et al., 2011).
Lange tijd werd het bestaan van cannabisafhankelijkheid betwijfeld en dacht men dat het middel niet verslavend kon zijn (Murray, Morrison, Cécile Henquet, & Forti, 2007). Er werd toen voor het eerst verschil gemaakt tussen lichamelijke en geestelijke verslaving (i.e. ‘craving’), waarbij laatstgenoemde als relatief ongevaarlijk werd gezien. Sinds 1964 wordt echter het geestelijke aspect van verslaving ten volle erkend. Sinds 1964 noemt de World Health Organization (WHO) geestelijke verslaving als de belangrijke drijvende kracht achter de ontwikkeling van verslaving (Murray et al., 2007).
Tegenwoordig onderscheidt de DSM-IV-TR twee categorieën; cannabismisbruik en cannabisverslaving. Voor het onderscheiden van misbruik van verslaving wordt een aantal criteria gehanteerd. Bij misbruik voldoet de gebruiker in het afgelopen jaar aan tenminste één van de volgende criteria: (i) De gebruiker is niet instaat om te functioneren op school of werk,(ii) het middel wordt gebruikt in fysiek gevaarlijke situaties zoals autorijden, (iii) het gebruik leidt tot recidiverende illegale problemen en (iv) er wordt ondanks deze problemen, niet gestopt of geminderd met het gebruik van cannabis. Er is sprake van verslaving aan cannabis, indien aan alle criteria voor misbruik wordt voldaan en de gebruiker bovendien tolerantie- en
ontwenningsverschijnselen vertoont. Tolerantie houdt in dat een steeds hogere dosering nodig is om hetzelfde effect te bereiken of is het effect met dezelfde hoeveelheid steeds minder sterk. Bij
6 ontwenningsverschijnselen kan er sprake zijn van slaapproblemen, geïrriteerdheid,
zenuwachtigheid of verminderde eetlust. Wanneer jongeren verslaafd zijn aan het middel, spenderen zij doorgaans een aanzienlijk gedeelte van hun tijd aan het verkrijgen of gebruiken van het middel. Daarbij worden belangrijke sociale en werkverplichtingen en/of vrijetijdsbestedingen opgegeven voor de verslaving (DSM- IV- TR, 1993). Jongeren uit beide categorieën konden deelnemen aan dit onderzoek. Cannabismisbruik is vaak een voorloper van verslaving. Hoe het kan dan een persoon qua middelengebruik verschuift van misbruik naar verslaving wordt aan de hand van onderstaande theorieën uitgelegd.
Een paradox die centraal staat bij verslaving is dat vrijwel iedereen de negatieve gevolgen kent van verslavingsgedrag, maar dat deze kennis toch onvoldoende is om mensen ervan te weerhouden te gaan roken of drinken of andere middelen te gebruiken - noch om verslaafden te doen stoppen. Iemand met een verslaving blijft gebruiken en slaagt er niet in om te minderen of te stoppen, terwijl dit rationeel gezien vanzelfsprekend is aan te raden. Desondanks is een lange tijd een rationeel beslismodel dominant geweest om verslavingsgedrag te verklaren. Het
achterliggende idee is dat men een rationele afweging maakt van de voor- en nadelen van een bepaalde keuze, en dat men op grond hiervan het gedrag bepaalt. Met andere woorden: een verslaafde ziet kennelijk meer voor- dan nadelen van zijn gedrag, anders zou hij niet verslaafd zijn (Conner & Armitage, 1998). Het lijkt evident dat een verhoogd risico op allerlei dodelijke ziekten zwaarder zou moeten wegen dan een voordeel als ‘erbij horen’rof ‘ik vind het lekker’. Het blijkt echter zo te zijn dat, naast het afwegen van de voor- en nadelen, de factor tijd van groter belang is. Kleine voordelen op de korte termijn kunnen zwaarder wegen dan grote langetermijn nadelen. Allerlei varianten van deze rationele benadering verklaren slechts een deel van de verslaving, namelijk zo’n 25 procent van de verschillen tussen mensen in
verslavingsgedrag (Conner & Armitage, 1998). Bekend zijn de theorieën over verwachte effecten van alcohol of andere middelen (ecpectancies) en de theorie van gepland gedrag (theory of reasoned action). Er zijn aanwijzingen dat deze theorieën vooral waarde hebben voor het voorspellen van
7 beginnend gebruik (Jones, Corbin, & Fromme, 2001). Men kan zich afvragen in hoeverre de rationele verklaringen waarom een verslaafde gebruikt de werkelijke verklaring vormen voor hun gedrag. Het is aannemelijk dat hun gedrag in werkelijkheid door andere processen wordt
gestuurd, of meer als (rationele) verklaringen achteraf (wanneer het gedrag al heeft plaatsgevonden) moeten worden gezien.
De visie die de laatste jaren is ontwikkeld en centraal staat in deze these is dat gedrag wordt beïnvloed door zowel bewuste en rationele overwegingen als door automatische, vaak onbewuste processen. Vele onderzoeken zijn gedaan om de ontwikkeling van verslavingsgedrag te achterhalen. Dit worden ook wel duale procesmodellen genoemd. Deze modellen komen overeen als het gaat om het belang van de verstoorde balans tussen de sterke motivationele processen om drugs te gebruiken en een verminderd vermogen om dit cognitief te sturen (Stacy & Wiers, 2010; Strack & Deutsch, 2004). Dit komt neer op een verstoorde balans tussen automatische processen en reflectieve en controlerende processen. Volgens deze modellen is er eerst een impuls die resulteert in het continueren van het verslavingsgedrag, de inschattingen over negatieve effecten op de lange termijn zijn geen onderdeel van deze impuls. Impulsieve processen worden sterker onder invloed van motivationele behoeften (honger, dorst, zucht of craving), terwijl controlerende processen verzwakt worden, zowel als direct gevolg van de inname van cannabis, alcohol of andere drugs, als op de langere termijn wanneer er veel cannabis, alcohol of andere drugs worden gebruikt (R. W. Wiers, 2007; R. W. Wiers, Bartholow, van et al., 2007) .
Een biologische verklaring achter dit proces wordt geboden door de incentive-sentitization-theorie. Robinson en Berridge (1993) maakten hiermee inzichtelijk hoe de ontwikkeling van biasen ontstaan. De onderzoekers stellen dat er, door een conditioneringsproces, sterke associaties ontstaan bij verslaafden voor cues gerelateerd aan het middel. Deze cues krijgen een verhoogde belonende waarde (incentive) toegekend. Door deze incentive ontstaat er een
verhoogde activiteit in het motivationele systeem om het middel te gebruiken. Het gevolg is dat cannabis gerelateerde cues saillant worden. Het motivationele systeem wordt geactiveerd en
8 hierdoor ontstaat meer trek (craving) en het individu wordt gestimuleerd om op het middel af te gaan. Vanwege het feit dat de aan de middelen gerelateerde cues saillant zijn geworden, trekt dit sneller de aandacht en wordt de aandacht langer vastgehouden (aandachtbias). De aan de middelen gerelateerde cues worden daarnaast ook geassocieerd met positieve uitkomsten,
waardoor het individu nog meer geneigd is om het middel te gebruiken. Naast meer aandacht en associaties ontwikkelt een verslaafde ook een automatische actietendens voor het middel waarbij aan middelen gerelateerde stimuli eerder benaderd worden dan vermeden. Samenvattend kan worden gezegd dat bij een verslaving een versterkt associatief vermogen is ontstaan met het middel en cues uit de omgeving. Bovendien is er een verzwakt vermogen tot het beteugelen van de eigen impulsen (inhibitie) (Robinson & Berridge, 1993). Een mogelijke verklaring voor het ontstaan en continueren van verslavingsgedrag wordt gevormd door automatische processen, die sneller zijn dan bewuste processen.
Globaal worden drie automatische processen onderscheiden die van invloed zijn: een aandachtsbias voor aan verslaving gerelateerde stimuli, geheugenassociaties en automatische actietendensen (toenadering of verwijdering) dit is een motivationele oriëntatie op approach of avoidance.
De twee processen die volgens deze modellen verslaving beïnvloeden bestaan dus enerzijds uit een reflectief systeem (bewuste processen) en anderzijds uit een impulsief systeem (automatische processen). In sommige gevallen heeft het impulsief systeem de overhand, in andere gevallen het reflectief systeem. Dit is afhankelijk van de persoon en omstandigheden. Het reflectieve systeem bestaat uit het rationeel nemen van beslissingen, wat mede bepaald wordt door doelen in het leven, motivatie, verwachte uitkomsten en executieve controle. Executieve functies bestaan uit diverse componenten zoals het werkgeheugen, het schakelen tussen verschillende taken en inhibitie (Miyake et al., 2000). Het impulsieve en reflectieve systeem bepalen samen het (verslavings-)gedrag van een persoon. Het reflectieve systeem is langzaam, wordt bewust ervaren en er is sprake van gecontroleerde processen. Deze processen hebben
9 onder andere betrekking op bewuste overwegingen, emotieregulatie en inschatting van verwachte gevolgen (Stacy & Wiers, 2006). Het automatische systeem is snel en impulsief. Stimuli die geassocieerd worden met de verslaving, houden de aandacht vast en worden op een
automatische manier geëvalueerd op emotionele en motivationele relevantie. Deze evaluatie lokt een impulsieve reactie uit, die tot een toenaderings- of vermijdingsrespons leidt. Wanneer er sprake is van een verslaving worden de automatische gedragingen steeds sterker (R. W. Wiers, 2008).
Er kunnen minstens drie impliciete cognitieve processen worden onderscheiden die bij verslaving versterkt worden. Een van deze cognitieve vertekeningen komt tot uiting door automatische associaties. Hierbij roept de aan de verslaving gerelateerde cue automatisch
associaties op die, voor de gebruiker, aan het middel gerelateerd zijn. Deze associaties zijn veelal affectief van aard en kunnen onder andere gemeten worden door de Impliciete Associatie Test (IAT). De IAT meet de kracht van associaties tussen bepaalde concepten door reactietijden te vergelijken. Het is een categorisatietaak waarbij deelnemers zo snel mogelijk plaatjes of woorden dienen te categoriseren in twee keer twee categorieën. De keuze dient uit twee antwoordknoppen te worden gemaakt, deze knoppen kunnen bijvoorbeeld zijn ‘alcohol en positief’len ‘fris en negatief’r(Greenwald, Mcghee, & Schwartz, 1998a). Het globale idee achter de taak is dat het gemakkelijker is om te antwoorden indien de twee concepten die een knop delen ook in het geheugen geassocieerd zijn, dan wanneer dat niet zo is. Uit diverse studies is gebleken dat naarmate men meer spontane aan alcohol gerelateerde associaties rapporteert, men ook meer drinkt. Dit zelfde principe is gevonden voor cannabis (Stacy, 1997). Automatische affectieve associaties lijken dus een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van verslavingsgedrag.
Andere automatische processen die een rol lijken te spelen bij verslavingsgedrag zijn actietendensen. Men heeft de neiging om toenadering te zoeken tot zaken die aantrekkelijk zijn, en zich automatisch af te wenden van onaantrekkelijke zaken. Wanneer er sprake is van een toenaderingsbias voldoet men sneller aan de opdracht toenadering te zoeken tot de cue, dan er
10 afstand van te nemen. Het waarnemen van aan verslaving gerelateerde cues roept in dit geval een automatische motivationele reactie op die kan bestaan uit toenadering (approach) of vermijding (avoidance)(Woud, Becker, & Rinck, 2008). Een manier om deze bias te meten is aan de hand van de Approach Avoidance Task (AAT)(Woud et al., 2008). Reactietijden worden gebruikt om de mate van toenaderings- en vermijdingsbias te meten. Het voordeel van het gebruik van de Approach Avoidance Task is dat deze taak gericht is op gedragsmatige responsen in plaats van cognitieve responsen. Deelnemers krijgen tijdens deze taak de opdracht om met een pijltjestoets plaatjes naar zich toe te trekken of van zich af te duwen, waarbij de plaatjes groter worden wanneer ze de plaatjes naar zich toe trekken en kleiner wanneer ze worden weggeduwd. Er is steeds meer bewijs dat stimuli die aversie oproepen leiden tot een vermijdingsreactie en positieve stimuli tot een toenaderingsreactie (Woud et al., 2008). Een duidelijk voorbeeld hiervan is dat mensen met spinnenfobie foto’s van spinnen gemakkelijker en sneller van zich af blijken te duwen, dan dat zij ze naar zich toe trekken. Wiers et al. (2007) onderzochten een alcoholvariant op deze taak. Zij vonden dat zware drinkers alcoholplaatjes sneller naar zich toe trokken, dan dat ze de illustraties van zich afduwden. Dit in tegenstelling tot lichte drinkers, waar een tegenovergesteld effect werd gevonden. De relatie tussen de emotionele valentie van stimuli en toenaderings- en vermijdende pijlbewegingen op het toetsenbord is vrij sterk (Woud et al., 2008).
Een derde cognitieve vertekening die kan optreden bij verslavingen is de aandachtsbias. Wanneer er sprake is van een aandachtsbias wordt de aandacht automatisch naar aan verslaving gerelateerde stimuli getrokken of wordt de aandacht slechts moeizaam van dit soort stimuli weggetrokken. Om te meten of er sprake is van een aandachtsbias kan gebruik gemaakt worden van de zogeheten ‘dot-probe taak’. Deze taak houdt in dat twee stimuli, een verslaving
gerelateerde en een neutrale, tegelijkertijd op een scherm worden aangeboden. De ene stimulus verschijnt aan de linkerkant van het computerscherm en de andere rechts. Vervolgens wordt er een stip zichtbaar op het scherm. Deze stip verschijnt ofwel links of rechts. Proefpersonen dienen zo snel mogelijk de locatie van deze stip aan te geven. Daarnaast wordt de aandachtsbias
11 ook gemeten met de ‘Stroop- taak’. Dit is onderzocht bij alcohol, waarbij de test bestaat uit twee categorieën: alcohol gerelateerd en neutraal. Deelnemers krijgen de taak om de kleur van een woord te benoemen, zo goed en zo snel mogelijk en dienen hierbij de semantische inhoud te negeren. Het bleek dat zowel zware- als probleemdrinkers die hoog scoorden op de Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), een grotere aandachtsbias op de alcoholstrooptaak hadden dan lichte drinkers met een lage score op de AUDIT (Sharma, Albery, & Cook, 2001)
1.2 De effectiviteit van een actietendenstraining bij cannabisverslaafden
Vanuit het perspectief van het duaal proces- model kan worden gesteld dat behandeling van verslaving het meest effectief is wanneer er een hertraining van automatische processen in werking wordt gesteld. Hierbij moet ook de motivatie worden versterkt, net als de capaciteit om de invloed van automatische impulsen te beheersen. Automatische actietendensen vormen theoretisch gezien de laatste stap in de automatische verwerking van aan middelen gerelateerde prikkels en staan als zodanig het dichtste bij daadwerkelijk gedrag (R. W. Wiers et al., 2007). Het hertrainen van automatische toenaderingsneigingen vormt dan ook een veelbelovende
interventietechniek voor verslavingsproblematiek (Deursen, Salemink, Schoenmakers, & Wiers, 2009). Verslavingsonderzoek heeft zich gericht op het veranderen van bestaande actietendensen in reactie op aan middelen gerelateerde stimuli. Op basis van de veelbelovende resultaten van een AAT-training bij zwaar drinkende studenten onderzochten Wiers et al. (2009) onlangs de
effectiviteit van een AAT-training bij alcoholverslaafde patiënten die opgenomen waren in een kliniek. Deelnemers die getraind werden om alcoholplaatjes te vermijden vertoonden na afloop van de training een vermijdingsreactie voor alcoholplaatjes. Dit onderzoek toont aan dat bestaande automatische actietendensen in reactie op aan alcohol gerelateerde stimuli succesvol hertraind kunnen worden in een klinische populatie.
In recent onderzoek wordt verondersteld dat deze processen ook bij cannabisverslaafden aanwezig zijn. Onder frequente cannabisgebruikers is een aandachtsbias gevonden voor aan
12 cannabis gerelateerde woorden die worden geassocieerd met craving, frequentie van het gebruik en de ernst van de afhankelijkheid (Field, Mogg, & Bradley, 2005; Field, Mogg, & Bradley, 2004; Field & Eastwood, 2005; Field, Mogg, Mann, Bennett, & Bradley, 2013). Weinig onderzoek is echter gedaan naar de effecten van cognitieve hertraining bij jongeren met cannabisproblematiek. In dit onderzoek zal daarom worden nagegaan of door training van de automatische neiging bij jongeren om cannabis te benaderen te verminderen is. Wanneer deze automatische neiging kan worden beheerst kan ook het verlangen worden verminderd en het afkickproces, of abstinentie, worden bevorderd. Het langetermijn doel is het effect van deze training bij jongeren met cannabisproblematiek te onderzoeken om te beoordelen of het een zinvolle aanvulling zou kunnen zijn als klinische behandeling.
In de literatuur worden twee factoren genoemd die de mate van automatische processen beïnvloeden: craving en het werkgeheugen. Het werkgeheugen is verantwoordelijk voor veel executieve functies en lijkt een rol te spelen in de mate waarin een persoon in staat is zichzelf te reguleren. Daarnaast wordt de invloed van deze automatische processen bepaald door
werkgeheugencapaciteit: bij mensen met een kleine werkgeheugencapaciteit is de invloed van automatische processen sterker dan bij mensen met een grote werkgeheugencapaciteit. Dit heeft te maken met de beperkte capaciteit van het werkgeheugen (Grenard, Ames, Wiers, Thush, Sussman, & Stacy 2008).
Craving blijkt een belangrijke bijdrage te leveren aan het voortzetten van het
middelenmisbruik en aan de terugval (Franken, 2003) en kan worden gezien als een intrusieve cognitieve activatie van het verlangen om het middel te gebruiken, dat automatisch wordt getriggerd bij middelen gerelateerde cues (Kavanagh, Andrade, & May, 2005). Eerder onderzoek vond een correlatie tussen craving en toenaderingsbias, maar deze was van zwakke aard (Field, Munafo, & Franken, 2009). Deze resultaten geven aan dat het van belang is om meer onderzoek te doen naar verschillende motivationele processen.
13 Verwacht wordt in deze studie dat deelnemers met een kleine werkgeheugencapaciteit meer baat hebben bij de actietendenstraining. Er wordt namelijk vanuit gegaan dat jongeren met een goed werkgeheugen beter in staat zijn om hun automatische processen te controleren dan jongeren met een slecht werkgeheugen. Bij jongeren met een met een geringe
werkgeheugencapaciteit wordt verwacht dat de automatische toenadering samenhangt met het gebruik van cannabis. Zij kunnen hun automatische processen namelijk niet of lastiger remmen (inhiberen). De werkgeheugencapaciteit wordt gemeten met de Self Ordered Pointing Task (SOPT) (Grenard et al., 2008). Uit verschillende studies (Field et al., 2005; R. W. Wiers, Eberl, Rinck, Becker, & Lindenmeyer, 2011) blijkt dat er een positieve relatie bestaat tussen craving en de toenaderingsbias.
1.3 Doel van het onderzoek
Bovenstaande punten leiden tot de huidige onderzoeksvraag:
Is cognitieve hertraining van automatische actietendensen bij jongeren die cannabis gebruiken effectief?
Om deze vraag te kunnen beantwoorden worden acht hypothesen getest: Hypothesen:
1) Alle jongens in dit onderzoek zullen hoog scoren op de CUDIT en een toenaderingsbias vertonen
2) Jongens die de automatische actie tendens training hebben gehad zullen een verminderde toenaderingsbias hebben in vergelijking met jongens die geen training hebben gehad.
3) Deelnemers die hoog scoren op de SOPT laten een sterkere toenaderingstendens zien op de AAT voor cannabis vergeleken met deelnemers die laag scoren op de SOPT.
14 4) Deelnemers die hoog scoren op de SOPT gebruiken minder cannabis in vergelijking
met deelnemers die laag scoren op de SOPT.
5) Deelnemers met een hoge mate van craving worden verwacht een sterkere toenaderingsbias (AAT) en affectieve associaties (BIAT) te laten zien naar cannabis gerelateerde plaatjes dan deelnemers met een lage mate van craving
6) Deelnemers die hoog scoren op de BIAT laten een sterkere toenaderingstendens zien op de AAT voor cannabis in vergelijking met deelnemers die laag scoren op de BIAT. 7) Er zal exploratief worden gekeken naar de vier componenten van craving en of er een
verband zal worden gevonden met cannabis gebruik en gerelateerde problemen 8) De hoeveelheid wiet zal gecorreleerd zijn aan de affectieve associaties en
toenaderingsbias.
Verwachting is dat deelnemers aan het begin van de training allen een toenaderingsbias voor cannabis vertonen. Verwacht wordt dat deelnemers die de actietendenstraining hebben gevolgd, een verminderde toenaderingstendens vertonen dan de deelnemers die geen actietendens training hebben gevolgd. Naast een verminderde toenaderingstendens in de experimentele conditie, wordt ook verwacht dat de deelnemers na de training minder geheugenassociaties zullen hebben, vergeleken met de controleconditie.
Ten tweede wordt verwacht dat jongeren met een goed werkgeheugen, beter in staat zijn om de automatische impulsen te controleren, vergeleken met jongeren met een slecht werkgeheugen. Bij een goed werkgeheugen spelen automatische processen een minder goede rol en kunnen deze beter worden geïnhibeerd. Bij jongeren met een minder goede werkgeheugencapaciteit wordt verwacht dat er een samenhang is met hun gebruik, dit vanwege het feit dat zij de automatische impulsen minder goed kunnen inhiberen.
Verder kan er op basis van bovenstaande theorie verwacht worden dat er positieve correlaties tussen de automatische, onbewuste processen zullen zijn. Onderzoek heeft laten zien
15 dat de Brief Implicit Association Task (BIAT) die impliciete geheugenassociaties meet, als controle voor de toenaderingsbias kan worden gebruikt. Verwacht wordt dat er een verband is tussen impliciete toenaderingsassociaties voor cannabis en de automatische actietendens naar cannabis (Van, Beckers, Van Lambaart, Conrod, & Wiers, 2006). Verder wordt verwacht dat een hoge mate van craving een voorspeller zal zijn van sterke geheugenassociaties en ook van sterkere toenaderingstendens. Cannabisgebruik wordt specifiek gemeten met de Cannabis Use Disorder Identification Test (CUDIT), een screeningsinstrument voor cannabisgebruik en gerelateerde problemen.
16 2 Methode
2.1 Deelnemers
Alle deelnemers voor dit onderzoek waren jongeren die in de justitiële jeugd inrichting Amsterbaken zaten. Amsterbaken is een forensisch behandelcentrum voor jongens van 12 tot 18 jaar, in sommige gevallen tot 23 jaar. Het centrum biedt plaats aan ongeveer 80 jongens; zij zijn geplaatst door de kinderrechter vanwege (verdenking van) het plegen van een delict. Amsterbaken biedt alle jongens een pedagogisch dagprogramma en behandeling op maat. Ondanks dat de jongeren in een gesloten behandelcentrum verbleven , was gebruik van cannabis iets dat veel voorkwam. Het grootste gedeelte van de jongeren gebruikte cannabis en/ of was verslaafd. Indien er bij een jongere sprake was van cannabis gebruik, werden zij door de proefleider benaderd en gevraagd deel te nemen aan dit onderzoek. Jongeren werden benaderd op het moment dat de groepsleiding aangaf dat een jongen blowde. Daarnaast werden ook de twee- wekelijkse urine controles bekeken. Uit de urine controles konden onder andere cannabis waarden worden afgelezen. Alle deelnemers waren tussen de 16 en 23 jaar oud. Ouders van jongeren onder de 16 jaar dienden actief toestemming te geven voor deelname, bij jongeren >16 jaar werd dit met een passief informed consent gedaan (ouders werden op de hoogte gebracht, indien zij geen bezwaar aan hadden getekend werd dit gezien als toestemming voor deelname). Jongeren van 18 jaar of ouder waren meerderjarig, derhalve was toestemming van ouders om deze reden niet vereist. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig en er werd een kleine beloning gegeven. Na de eerste, derde en laatste training kregen zij een blikje fris of een zakje chips. Aan het einde van het onderzoek, als de deelnemers alle trainingen hadden doorlopen, konden zij kiezen uit een deodorant of een douchegel. De deelnemers moesten voldoende Nederlands kunnen spreken om de instructie teksten en vragenlijsten te kunnen begrijpen. Er gelden derhalve geen exclusiecriteria mits jongere toe stemde met deelname.
17 2.2 Onderzoeksdesign
In het onderzoeksdesign zijn twee groepen met elkaar vergeleken, de experimentele trainingsconditie en de controleconditie. De conditie waar de deelnemers in zaten is de onafhankelijke variabele, dit is een factor tussen de deelnemers in de condities. De score op de AAT- taak is de afhankelijke variabele. Ook waren de verschillende scores op de CUDIT, BIAT en SOPT afhankelijke variabelen in dit onderzoek. Tevens werd er gekeken naar een correlatie tussen de AAT- score en de SOPT en naar de correlatie tussen de CUDIT en de SOPT. De BIAT is gebruikt als manipulatiecheck van de automatische vermijdings- en toenaderingstendens op de AAT. De MCQ- R is gebruikt als onafhankelijke variabele in dit onderzoek.
2.3 Materiaal
Voor dit onderzoek zijn meerdere vragenlijsten en computertaken afgenomen middels een taak die via een beveiligde server van de UvA online stonden. Het onderzoek begon met een demografische vragenlijst, een cannabis vragenlijst (CUDIT), een craving- vragenlijst (MCQ).Computertaken die zijn afgenomen waren voor het meten van de toenaderingsbias (AAT), impliciete associaties (BIAT) en het werkgeheugen (SOPT).
2.4 Actietendensen training (manipulatie)
In dit onderzoek zijn twee condities van toepassing, één conditie waarin de deelnemers de training hebben gekregen en één conditie waarin zij geen training kregen. Tijdens de taak kregen de deelnemers één cannabisplaatje of één neutraal plaatje te zien. Afhankelijk of het plaatje naar links of rechts gedraaid was moeten deelnemers zo snel mogelijk het plaatje van zich afduwen (door het ↑ pijltje op het toetsenbord in te drukken) of naar zich toetrekken (door het ↓npijltje op het toetsenbord in te drukken). Als deelnemers het plaatje van zich afduwden werd het kleiner, als ze het naar zich toetrokken werd het groter. In de testversie van de taak en in de controletraining moesten deelnemers de middelen gerelateerde plaatjes in 50% van de trials van
18 zich afduwen en in 50% naar zich toetrekken. Hetzelfde gold voor de neutrale plaatjes. In de trainingsversie moesten deelnemers de middelen gerelateerde plaatjes altijd van zich afduwen en de neutrale plaatjes altijd naar zich toetrekken.
2.5 Metingen
Cannabis Use Disorder Identification Test (CUDIT- R)
Dit is een screeningsvragenlijst om te kijken wat het cannabis gebruik is en om cannabis gerelateerde problemen op te sporen. De vragenlijst bestaat uit 8 items die over de frequentie van cannabis gebruik gaan, symptomen van afhankelijkheid en cannabisgebruik- gerelateerde problemen. Per item kan er tussen de 0 en 5 punten worden gescoord. In totaal kan er dus tussen de 0 en 40 punten worden gescoord op de 8 items. De hoogte van de score geeft de mate van cannabis gebruik aan. Hoe hoger de score op de CUDIT- R, hoe meer cannabis wordt gebruikt en hoe groter het risico is op cannabis gerelateerde problemen. Een voorbeeld item is ‘Hoe vaak gebruik je cannabis?’. De antwoordmogelijkheden lopen van 0 (nooit) tot 5 (vier of meer per week). Bij een score van 8 of hoger is er sprake van afhankelijkheid. Echter geven scores boven de 6 al aan dat er mogelijk sprake is van verslaving in een vroeg stadium. De CUDIT- R bleek een hoge voorspellende waarde te hebben (84.6%) en een hoge sensitiviteit(91%)(Adamson et al., 2010).
Marihuana Craving Questionnaire –aShort Form(MCQ- SF)
De MCQ- SF is de verkorte versie van de MCQ. Deze test is gebruikt om de mate van craving Voor (pre-test) en de mate van craving na de training (post- test) te meten bij cannabis gebruikers die niet in behandeling zijn (Heishman, Singleton, & Liguori, 2001; Heishman et al., 2009a). De items werden op een 7- punt Likertschaal gescoord, waarbij gekozen kon worden uit 1 (sterk mee oneens) tot 7( sterk mee eens). Deze test onderscheid 4 cravings- factoren; compulsiviteit (het
19 onvermogen om het gebruik te controleren; i.e. ‘Ik wil nu blowen’, emotionaliteit (verminderen van negatieve gevoelens; i.e. ‘Ik zou me minder gespannen voelen als ik nu zou blowen’), verwachting (anticiperen op positieve uitkomsten; i.e. ‘Roken van cannabis maakt me gelukkig’) en doelmatigheid (plannen/ intentie om te gebruiken met positieve uitkomt; i.e. Om nu te blowen zou fijn zijn’). Craving- scores werden berekend door de totaal score van elk item bij elkaar op te tellen. De keuze voor de MCQ-SF is omdat deze verkorte versie (12 items) dezelfde psychometrische eigenschappen heeft als de lange versie (47 items).
Voor gebruik in onderzoek of klinische settingen is deze verkorte versie ontworpen. Dit is gedaan door 3 items van de 4 factoren te selecteren die voor de grootste interne consistentie zorgden. Deze test heeft een hoge betrouwbaarheid en validiteit (Heishman et al., 2009b).
Approach Avoidance Task
In dit onderzoek is een aangepaste AAT- taak gebruikt(Rinck & Becker, 2007; R. W. H. J. Wiers, Rinck, Dictus, & Wildenberg, 2009; R. W. Wiers et al., 2011). De AAT tracht in de
trainingsconditie de toenaderingsbias naar cannabis weg te trainen. Met speciaal ontwikkelde software wordt er aan de deelnemers gevraagd middels de pijltjes toetsen, afhankelijk van de kanteling van de afbeelding, het plaatje van zich af te duwen of naar zich toe te trekken. De
cannabis gerelateerde afbeeldingen zijn foto’s van cannabis, van objecten die aan cannabis
gerelateerd zijn (vloei, aansteker etc.) of van personen die aan het blowen zijn. De neutrale
afbeeldingen bestonden uit objecten of personen die visueel overeenkwamen met de cannabis gerelateerde foto’s qua kleur en compositie. Bij de AAT krijgen de deelnemers één cannabis afbeelding of één neutrale afbeelding te zien. Afhankelijk of de afbeelding naar links of
Figuur 1 Schematische weergave van de AAT AAT
20 rechts gedraaid is moeten deelnemers zo snel mogelijk de afbeelding van zich afduwen (door het ↑epijltje op het toetsenbord in te drukken) of naar zich toetrekken (door het ↓opijltje op het toetsenbord in te drukken). Als deelnemers de afbeelding van zich afduwen wordt het kleiner, als ze het naar zich toetrekken wordt het groter. Het verschil in reactietijd tussen van zich afduwen en naar zich toetrekken wordt berekend (push- pull), een positieve uitkomst wordt daarbij gezien als een toenaderingstendens en een negatieve uitkomst als een vermijdingstendens. De training bestaat uit 20 oefentrials, 56 assessmenttrials en 220 hertrainingstrials en duurt ongeveer 10 a 15 minuten. De afbeeldingen die de deelnemers te zien krijgen worden per sessie afgewisseld: per sessie zien zij 50% oude afbeeldingen en 50% nieuwe afbeeldingen. In totaal zijn er 7 sets met 10 verschillende afbeeldingen. De oefentrials en assessmenttrials zijn voor beide condities gelijk. Bij de oefentrials zijn de plaatjes nog voorzien van aanwijzingen of er van zich af of naar zich toegetrokken moet worden. Ook de assessment trials zijn voor beide condities gelijk. Hierbij moeten de deelnemers 50% van de afbeeldingen (cannabis- en neutrale afbeeldingen) van zich afduwen en 50% van de afbeeldingen naar zich toe trekken. Echter in de hertrainingsfase moet de trainingsconditie 90% van de cannabisplaatjes van zich afduwen en 10% naar zich toetrekken. Daarnaast dient 90% van de neutrale plaatjes naar de persoon worden getrokken en moet 10% van zich af worden geduwd. In de controle conditie dienen de deelnemers 50% van de
afbeeldingen van zich af te duwen en 50% naar zich toe te trekken, dit geldt voor zowel de cannabis plaatjes als voor de neutrale plaatjes. Indien de deelnemer niet correct antwoord, verschijnt er een kruis in beeld en krijgen zij opnieuw de kans om het goed te doen. Uit onderzoeken is gebleken dat de interne betrouwbaarheid voor cannabis Cronbach’s α = 0.68. De validiteit van de AAT blijkt de mate van de bias ten opzichte van het cannabisgebruik te kunnen voorspellen (Cousijn, Goudriaan, & Wiers, 2011b).
21 Self-Ordered Pointing Task
Met de SOPT wordt de maat van de executieve werkgeheugencapaciteit gemeten. In deze taak wordt de deelnemers gevraagd om vanuit een aantal verschillende stimuli (plaatjes) telkens één stimulus (plaatje) te kiezen, zonder een stimulus twee maal aan te klikken. Er wordt begonnen met het aanbieden van een klein aantal plaatjes(4), waarna het aantal plaatjes steeds groter wordt , per keer komen er twee plaatjes bij., tot er uiteindelijk 12 plaatjes zijn. De deelnemers dienen te onthouden welke van de plaatjes zij al wel en welke nog niet hebben aangeklikt. Bij de laatste 12 plaatjes is de laagste score 1 en de hoogste score 12 (Grenard et al., 2007). Op deze manier wordt de werkgeheugencapaciteit gemeten aan de hand van het aantal goed gekozen plaatjes.
Betrouwbaarheid en validiteit van deze test zijn goed. De betrouwbaarheid van de SOPT blijkt een Cronbach’s α = .85 te hebben(Petrides & Milner, 1982). De taak heeft een test- hertest
betrouwbaarheid van ricc=.82(Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoun, & Tucker, 2007).
Brief Implicit Association Task (valence) (BIAT)
Ondanks het feit dat de Implicit Association Test (IAT; Greenwald, Mcghee, & Schwartz, 1998b) vaak bestudeerd is en vaak bij verschillende disciplines van psychologie gebruikt is, bleef de kwaliteit van de validiteit onderwerp van discussie. Recentelijk hebben onderzoekers (Sriram & Greenwald, 2009) een nieuwe variant van de IAT ontwikkelt, de Brief Implicit Association Test (BIAT). Door middel van deze versie van de BIAT, worden de positieve associaties ten opzichte van cannabis gemeten. Daarbij dienen de deelnemers plaatjes van cannabis en neutrale plaatjes te categoriseren evenals woorden positief en negatief. Ten eerste leren de deelnemers de plaatjes van cannabis links te categoriseren en de neutrale plaatjes rechts. Vervolgens leren de deelnemers de negatieve woorden links te categoriseren en de positieve woorden rechts. Dan volgt een combinatie; cannabis en negatief links categoriseren, neutraal en positief rechts. Als laatste volgt de nieuwe combinatie; cannabis en positief links, neutraal en negatief rechts. Dit is
22 gecounterbalanced, het verschilt per deelnemer welke richting en welk woord Het BIAT-effect is het verschil in reactie tijd tussen de ene conditie (cannabis –fnegatief/ neutraal –tpositief) en de andere conditie (cannabis- positief/ neutraal –onegatief). Een snellere reactie tijd op de ene conditie ten opzichte van de andere conditie wordt daarbij geïntercepteerd als een sterkere associatie in het geheugen voor de snelste reactie tijd (Friese & Fiedler, 2010; Sriram & Greenwald, 2009). Door middel van deze taak kan achterhaald worden of de deelnemer positievere associaties heeft met cannabis. Sriram en Greenwald (2009) vonden correlaties tussen BIAT scores en zelfrapportage, correlaties varieerden tussen .46 en .76. De interne consistentie van de BIAT is α=.75(Friese & Fiedler, 2010).
Brief Implicit Association Task (approach-avoidance)(BIAT)
Door middel van deze IAT wordt getracht de associaties van deelnemers tussen de plaatjes van cannabis- Neutraal en woorden van benaderen- vermijden te meten. Deelnemers krijgen de instructie om ten eerste de plaatjes van cannabis links te categoriseren en de neutrale plaatjes rechts te categoriseren. Vervolgens om de woorden van ‘vermijden’elinks te categoriseren en de woorden van ‘benaderen’erechts te categoriseren. in het derde blok worden deze gecombineerd, dus neutrale plaatjes en ‘vermijden’elinks en de cannabis plaatjes en ‘benaderen’erechts. Hierna wordt de deelnemers gevraagd om de neutrale plaatjes rechts te categoriseren en de cannabis plaatjes links te categoriseren. Het blok er na dient zowel de neutrale plaatjes als woorden van ‘benaderen’erechts gecategoriseerd te worden en de cannabis plaatjes en de woorden van ‘vermijden’elinks. Het verschil in reactietijden tussen de gecombineerde trials biedt inzicht in de impliciete attitude ten opzichte van de targets (Palai & Ostafin, 2003).
23
2.6 Manipulatie
Deelnemers met primaire cannabisproblematiek (gescreend met de CUDIT om de zwaarte van de cannabisproblematiek te bepalen) ontvingen een cannabisversie van de actietendenstraining en werden random toegewezen aan een experimentele of controlegroep. In de testversie van de taak en in de controletraining moesten deelnemers de middelen gerelateerde plaatjes in 50% van de trials van zich afduwen en in 50% naar zich toetrekken. Hetzelfde gold voor de neutrale plaatjes. In de trainingsversie moesten deelnemers de middelen gerelateerde plaatjes altijd van zich afduwen en de neutrale plaatjes altijd naar zich toetrekken.
2.7 Procedure
Alle deelnemers in dit onderzoek kregen een cannabisversie van de vragenlijsten en de computertaken. Alle taken en vragenlijsten konden op de computer worden voltooid. In de vragenlijsten werd gevraagd naar demografische gegevens van de deelnemers, zoals het geslacht, land van afkomst, hoogst genoten opleiding, huidige werk- en woonsituatie. Tevens werd informatie over het cannabisgebruik gemeten met de Cannabis vragenlijst. Hier werd gevraagd naar wat de deelnemers de afgelopen 14 dagen gebruikt hebben. Daarnaast werd informatie over het gebruik ook gevraagd middels de CUDIT en de MCQ. Nadat de deelnemers de vragenlijsten hadden ingevuld kregen zij een aantal computertaken. Begonnen werd met de SOPT, een taak voor het meten van het werkgeheugen, vervolgens gingen zij verder met de BIAT om de automatische geheugenassociaties te meten en tot slot deden zij de AAT, voor het meten van de toenaderingsbias. Deze taken kregen zij tijdens de eerste sessie (voormeting) en aan het einde van de laatste training (nameting). Alle deelnemers deden mee in zeven sessies, een voormeting inclusief eerste trainingssessie (duur circa 1 –e1 ½ uur), trainingssessie 2 t/m 6 (duur circa 20 minuten) en een nameting (duur circa een uur). Deelnemers trainden maximaal 1x per dag, minimaal 2x per week, gedurende maximaal 3 weken. In totaal trainden deelnemers 6x.
24 De training werd individueel gegeven onder supervisie van een begeleider/onderzoeker. Als de deelnemers alle sessies hadden doorlopen ontvingen zij een beloning hiervoor. Deze werd individueel uitgedeeld. Tevens kregen zij toen een debriefing van het onderzoek, waarin werd uitgelegd hoe het onderzoek in elkaar zat.
2.8 Data Analyse
2.8.1 Data opschonen
Om betekenisvolle analyses te kunnen doen met de data van de AAT is allereerst de data opgeschoond. Er is gecorrigeerd voor uitschieters. Snelle reacties zijn verwijderd indien deze sneller dan 200ms waren. Te langzame reacties zijn ook verwijderd, dit gebeurde bij reacties langer dan 2000ms. Ook reacties die 3 standaarddeviaties (SD) boven of onder het gemiddelde lagen zijn verwijderd (Cousijn, Goudriaan, & Wiers, 2011a). Een te snelle reactie kan duiden op een onbedoelde reactie en een te langzame reactie kan het gevolg zijn geweest van onoplettendheid. Er is gekozen om met de mediaan te werken, omdat deze minder gevoelig zijn voor uitschieters (Wiers et al., 2011). De data bestaat uit vier categorieën: cannabis gerelateerde afbeeldingen die de deelnemer van zich af moest duwen (cannabis push), cannabis gerelateerde afbeeldingen die naar de deelnemer toegetrokken moest worden (cannabis pull), neutrale afbeeldingen die naar de deelnemer getrokken moest worden (neutraal pull) en neutrale afbeeldingen die van de deelnemer afgeduwd moesten worden (neutraal push). Per categorie is de approach avoidance bias berekend. De bias voor de cannabis- en neutrale plaatjes wordt berekend door de push- mediaan af te trekken van de pull- mediaan. Het gaat hier om de mediaan die berekend is per sessie voor elke proefpersoon. Op deze wijze ontstaan er twee bias- scores: een cannabisbias en een neutrale bias. Hierbij geldt dat een positieve score duidt op een relatief snellere toenadering en een negatieve score duidt op een relatief snellere vermijding.
Omdat verwacht wordt dat de AAT- training een vermijdingsbias tot gevolg heeft, wordt een verschilscore tussen de voor en nameting berekend. De bias voor cannabis vooraf aan de
25 training wordt afgetrokken van de bias richting cannabis na de training (T7-T1). Een negatieve getal geeft aan dat de reactietijd kleiner is geworden. Er is dan sprake van een verzwakte toenaderings- of vermijdingsbias. Een positief getal duidt op een vergrote reactietijd en dus op een bias die sterker is geworden.
2.8.2 Statistische analyse
Verschillen in voor- en nameting scores op AAT voor cannabis vs. Neutraal plaatjes zal worden geanalyseerd met een mixed 2 (conditie: toenadering of vermijding) x 2(tijd: voor- en nameting) analyse van variantie (ANOVA) . Verder zijn er een aantal correlaties berekend. Om dat te onderzoeken is er gebruik gemaakt van een bivariate correlatie. Hiervoor gelden een aantal assumpties waar aan voldaan dient te worden. De variabelen moeten normaal verdeeld zijn, een lineaire relatie hebben en de proefpersonen moeten onafhankelijk zijn van elkaar. Vanwege het feit dat de data niet normaal verdeeld bleek te zijn, is er gebruik gemaakt van een non-
26 3 Resultaten
3.1
Proefpersonen
De 37 personen die deel namen aan het onderzoek waren tussen de 16 en 23 jaar oud, en allemaal waren zij jongens. De gemiddelde leeftijd was 18.35 (SD= 0.324). Twee deelnemers uit de experimentele conditie zijn verwijderd omdat er geen goede AAT- meting beschikbaar was. In totaal bleven er 35 deelnemers over voor analyse. De deelnemers waren allemaal mannen. Hiervan zaten 20 jongens in de experimentele conditie en in de controle conditie 15 jongens. De gegevens over het wiet gebruik zijn terug te vinden in Tabel 1. Alle deelnemers zijn gescreend met de CUDIT- R. Alle jongeren scoorden 8 of hoger. Dit houdt in dat er bij alle jongens in dit onderzoek sprake was van cannabis afhankelijkheid, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat een cut- off score tussen de 6- 8 bij adolescenten cannabis afhankelijkheid aangeeft (Annaheim, Rehm, & Gmel, 2008).
Uit de Kolmogorov- Smirnov test blijkt voor beide condities p>.05. De data is normaal verdeeld. De deelnemers maakten onafhankelijk van elkaar de training, waardoor werd voldaan aan de assumptie onafhankelijkheid tussen deelnemers.
Uit een onafhankelijke t- toets blijkt dat de condities niet verschillen qua opleidingsniveau en werksituatie (Zie tabel 1 en bijlage 5). In bijlage 5 is te zien hoe het opleidingsniveau is verdeeld per conditie. Dit blijkt gelijk verdeeld te zijn over de condities. Voor opleidingsniveau t(33)= -.652, p=.519 en voor werksituatie t(33)= -.766, p=.449.
27 Tabel 1. Gemiddelde (M) van opleidingsniveau en werksituatie met de standaarddeviatie (SD) per conditie.
Conditie Opleidingsniveau Werksituatie
Experimenteel 1) M:3.90 M: 2.15 SD:3.58 SD: 0.99 Controle 2) M: 4.67 M:2.40 SD: 3.24 SD: 0.91 1)N= 20 2)N= 15 CUDIT- R
De CUDIT vragenlijst is gebruikt als controle voor de condities. De verwachting was dat de deelnemers niet significant verschilden op de CUDIT score, aangezien alle deelnemers aantoonbare problemen hadden met cannabisgebruik. Het bleek inderdaad zo te zijn dat de groepen niet significant verschilden van elkaar op de CUDIT score, t(33)=1.059, p=.297. De gemiddelden (tabel 2) laten zien dat de condities niet significant van elkaar verschillen op de CUDIT score. De condities voldoen aan de verwachting.
Tabel 2. Gemiddelde (M) van CUDIT- score met de standaarddeviatie (SD) per conditie.
Conditie CUDIT- score
Experimenteel 1) M:21.90 SD:6.60 Controle 2) M: 19.6 SD:6.02 1)N= 20 2)N= 15
28 CANNABIS
De cannabis vragenlijst is afgenomen om de daadwerkelijke cannabis consumptie te meten. Er is gekeken of het cannabisgebruik gelijk verdeeld was over de condities. De gemiddelden (tabel 3) laten zien dat de groepen niet van elkaar verschillen qua cannabis gebruik t(33)=1.273, p=.212.
Tabel 3. Gemiddelden (M) van hoeveelheid wiet en joints per week met de standaarddeviatie (SD) per conditie.
Conditie Hoeveel gram wiet per week Hoeveel joints per gram
Experimenteel 1) M: 3.35 M:2.45 SD: 1.79 SD: 1.19 Controle 2) M: 2.60 M: 2.29 SD: 1.64 SD: 1.45 1)N= 20 2)N= 15 MCQ
De Marihuana Craving Questionaire is gebruikt om de mate van craving te meten onder de deelnemers. De condities verschillen niet van elkaar op de mate van craving t(33)=1.273, p=.212.. Dit is in lijn der verwachting.
Tabel 1. Gemiddelden (M) van de Marihijana Craving Questionaire per craving factor en van de totaalscore met standaard deviaties (SD) per conditie. Conditie Compulsiviteit Emotionaliteit Verwachting Doelmatigheid Totaal
Experimenteel1) M: 5.25 M: 8.10 M: 8.00 M: 9.70 M: 31.10 SD: 3.13 SD: 4.67 SD: 4.67 SD: 6.60 SD: 15.23 Controle 2) M: 6.93 M: 9.60 M: 11.20 M: 12.07 M: 39.80 SD: 5.28 SD: 5.85 SD: 5.12 SD: 5.24 SD:18.21 1)N= 20 2)N= 15
29 SOPT
De SOPT werd gebruikt als de mate voor werkgeheugen. Aangezien de deelnemers in beide condities problemen hebben met middelenmisbruik, werd verwacht dat de scores op de SOPT per conditie niet significant van elkaar verschillen. Het werkgeheugen werd gemeten aan de hand van het aantal correct op de SOPT taak. Hierbij gold hoe meer correct, hoe beter het werkgeheugen. In tabel 3 staan de gemiddelden weergegeven van het aantal correct op de SOPT taak.
Tabel 3. Gemiddelde (M) van het aantal correct op de SOPT met de standaarddeviatie (SD) per conditie.
Conditie Aantal correct
Experimenteel 1) M: 13.50 SD: 6.85 Controle 2) M:12.00 SD: 3.36 1)N= 20 2)N=15
Uit een t- toets bleek dat, in lijn met de verwachting, de scores niet significant van elkaar verschilden, t(29.085)= .852, p=.401. Deelnemers scoren in beide condities gemiddeld het zelfde op de SOPT.
30 BIAT
De Brief Implicit Association Test (approach- avoidance) indiceert de automatische actietendens (AAT), zonder met de taak te interfereren. De BIAT wordt gezien als controle van de AAT. Bij de analyses bleek dat voor 12 proefpersonen geen nameting is afgenomen. Van de overgebleven 23 deelnemers zijn 9 proefpersonen afgevallen vanwege te langzame of te snelle reactie tijden. Uiteindelijk zijn er analyses gedaan met 14 proefpersonen. Voor de BIAT is gekozen om met een D600 score te werken. Dit is een within- subject variabele. Deze D600 score bevat de verschilscore tussen reactietijden op cannabis- vermijding en cannabis- toenaderingtrials. Voor elke deelnemer is een gestandaardiseerd gemiddelde verschilscore berekend. Dit is gedaan door met medianen te werken in combinatie met een scoring algoritme, waardoor deze beter onderlinge associaties meet en beter individuele verschillen weergeeft in vergelijking met de traditionele scoringsmethode (Greenwald, Nosek, & Banaji, 2003) De resultaten staan weergegeven is tabel 4. Hierbij geldt dat een positieve waarde een toenaderingstendens aangeeft en een negatieve waarde een vermijdingsbias.
Tabel 4. Gemiddelde (M) D600 waarde per conditie met de standaarddeviatie (SD) voor de BIAT.
Conditie Experimenteel 1) M: .373 SD: .436 Controle 2) M: .206 SD: .388 1)N= 7 2)N= 7
31
3.2
Onderzoeksresultaten
Om te kijken of de AAT een effect had is er eerst een AAT score berekend. Hiervoor zijn vier AAT factoren berekend. Factor 1 houdt in dat de deelnemer een cannabis plaatje ziet en moet benaderen, door het naar zich toe te trekken (cannabis- pull). Factor 2 houdt in dat de deelnemer een cannabis plaatje ziet, maar moet vermijden, dus van zich af moet duwen(cannabis- push). Factor 3 houdt in dat de deelnemer een neutraal plaatje te zien krijgt en naar zich toe moet trekken (neutraal- pull). Tot slot dienen deelnemers bij factor 4 een neutraal plaatje van zich af te duwen(neutraal- push). Uit bovenstaande literatuur is gebleken dat mensen die cannabis gebruiken, qua reactie tijd sneller plaatjes naar zich toe zullen trekken dan geen cannabisgebruikers. Het vermijden of wegduwen is iets dat cannabis gebruikers langzamer doen. Voor wat betreft de neutrale plaatjes werd geen verschil verwacht, deze stimuli zorgen niet voor een bias in de informatieverwerking. In tabel 5 staan de onderzoeksresultaten van de AAT factoren. In plaats van gemiddelden is er gekozen voor het gebruik van medianen. Deze maat wordt als meer betrouwbaar ervaren, gezien het feit dat meridianen minder gevoelig zijn voor uitschieters. Daarbij is er gebruik gemaakt van Latency correct respons (LAT) in milliseconden (ms).
32 Tabel 5. De gemiddelde medianen van de LAT_reactietijden (M) en standaard deviatie (SD) per AAT- Factor, voor het aantal deelnemers (N) per conditie.
Conditie N M SD
Cannabis- pull Experimenteel 20 625.26 194.32
Controle 15 593.23 177.56
Cannabis- push Experimenteel 20 677.76 242.60
Controle 15 565.29 144.47
Neutraal- pull Experimenteel 20 621.64 216.60
Controle 15 599.83 151.05
Neutraal- push Experimenteel 20 667.00 217.73
Controle 15 609.03 138.84
Bovenstaande reactietijden geven nog geen toenaderingsbias aan (AAT- score). Het kan zo zijn dat cannabis gebruikers over het algemeen lagere reactietijden hebben, door het huidige cannabisgebruik. Voor het berekenen van de toenaderingsbias zijn de medianen van reactietijden van cannabis- toenadering afgetrokken van de cannabis- vermijding (tabel 6).
Tabel 6. De medianen van LAT_reactietijden (M) met standaard deviatie (SD) voor AAT- factor Cannabis-_pull - Cannabis_push, voor het aantal deelnemers (N) per conditie.
Conditie N M SD
Experimentele 20 52.50 135.95
33 In figuur 2 zijn de verschillen in reactietijden voor de AAT bias per conditie weer gegeven Een positieve AAT- score houdt in dat er sneller aan het verzoek van toenadering wordt voldaan dan aan het verzoek van vermijding bij cannabis plaatjes. Verwacht wordt dat cannabis gebruikers een positieve AAT- score hebben en dat de deelnemers niet significant verschillen van elkaar.
Figuur 2 Gemiddelde Approach Avoidance Taak (AAT) bias scores voor cannabis afbeeldingen, per conditie (ms). Een positieve score geeft en toenaderingsbias aan en een negatieve score geeft een vermijdingsbias aan richting cannabis gerelateerde afbeeldingen. De bias is afgenomen in de experimentele conditie en is toegenomen in de controle conditie.
Om te testen of er een mogelijke correlatie bestaat tussen het werkgeheugen en een toenaderingsbias, is er naar de SOPT gekeken. Een goede werkgeheugencapaciteit zorgt voor lage CUDIT- scores en een lagere AAT- score. De verwachting is dat deelnemers die hoog scoren op de SOPT een sterkere toenaderingstendens laten zien op de AAT voor cannabis vergeleken met deelnemers die laag scoren op de SOPT. De verwachting is dat de correlaties negatief zullen zijn voor beiden. De hypothese is dat een hoge SOPT- score samen gaat met een verlaagde score op de AAT en een lagere CUDIT- score.
34
3.3
Toetsingsresultaten
Approach Avoidence Task
Om na te gaan of er een effect is van de AAT- training, is er gebruik gemaakt van een ANOVA. In tabel 7 staan de gemiddelden met standaarddeviaties van de scores voor en na de AAT- training per conditie. Uit de resultaten bleek dat er geen significant effect was van de AAT voor de nameting, F(1, 30)=1.098, p>.05. Vervolgens is er middels een ANCOVA gekeken of voormeting gerelateerd was aan de nameting, ook dit bleek niet significant F(1, 29)=.664, p>.05. Daarnaast werd ook geen significant effect gevonden van conditie bij de toenaderingsbias in de nameting, F(1, 29)= 23.77, p>.05. Tot slot is er gekeken of er een effect van de AAT training was voor de controle conditie, dit is gedaan met een ANOVA. Uit de resultaten kwam geen significant verschil naar voren F(2, 28)= 1.035, p>.05. Ook is gekeken middels een ANCOVA of voormeting als covariaat significant was. Uit de resultaten blijkt geen significantie te komen voor de nameting F(1, 29)= 5.557, p>.05. Hier naast is er ook geen significant effect gevonden van conditie op toenaderingsbias voor de nameting F(1, 29)= 23.77, p>.05.
Tabel 7. Gemiddelde (M) van de AAT-score met de standaarddeviatie (SD) per conditie voor de voor- en nameting voor neutrale en cannabisplaatjes.
Afbeelding Voormeting Nameting
Experimenteel1) Cannabis M:47.41 SD: 137.76 M:-2.27 SD: 94.53 Neutraal M: 40.74 SD: 149.12 M: 27.24 SD: 114.45 Controle2) Cannabis M: -26.07 SD: 91.48 M: 47.67 SD: 168.96 Neutraal M: 14.43 SD: 90.27 M: -21.83 SD: 105.36 1)N= 17
35
2)N= 15
SOPT, CUDIT en Approach Avoidence Task
Met de tweede hypothese is voorspeld dat het aantal correct op de SOPT negatief zou correleren met de CUDIT- score per individu en de AAT- score. Van de drie variabelen gebruikt blijkt de CUDIT- score normaal verdeeld te zijn. Echter blijken de SOPT- score en AAT- score niet normaal verdeeld te zijn. Uit de Kolmognoriv- Smirnov test kwam respectievelijk CUDIT: t(35)=.105, p=.200, SOPT: t(35)=.173, p<.01, AAT: t(35)=.181, p<.01. Vanwege de specifieke hypothese is er éénzijdig getoetst. Er blijkt, zo is te zien in figuur 3, voor de experimentele conditie een positieve correlatie te zijn tussen CUDIT-score en AAT-score = .455 en p<.01, deze significante correlatie wordt niet gevonden voor de controle conditie = .309 en p>.05.
Figuur 3. Correlatie tussen cannabis gebruik en cannabis gerelateerde problemen en toenaderingsbias in de experimentele conditie. Cannabis gebruik en problemen door het gebruik van cannabis (X- as) is gemeten met de Cannabis Use Disorder identification Test (CUDIT- R).
36 Approach Avoidence Task en Brief Implicit Association Task (approach-avoidance)
De derde hypothese is dat er werd verwacht dat de AAT- score positief zou correleren met de BIAT- score. Beide scores meten de automatische toenaderingstendens. Vanwege de specifieke hypothese is er eenzijdig getoetst. In lijn der verwachting is een positieve relatie gevonden tussen de BIAT en de AAT = .273 en p= 0.038. Dit is te zien in figuur 4.
37 Marihuana Craving Questionnaire en Approach Avoidence Task
De vierde hypothese is dat er werd verwacht dat de AAT- score positief zou correleren met de MCQ- score. Vanwege de specifieke hypothese is er eenzijdig getoetst. In lijn der verwachting is een positieve relatie gevonden tussen de MCQ en de AAT = .276 en p= 0.016.
Figure 5 Correlatie automatische toenaderingsbias (AAT) en craving gemeten met de Marihuana Craving Questionnaire (MCQ)
38 4. Discussie
In de literatuur is veel kritiek op de BIAT (Brief Implicit Association Test) voor het meten van affectieve associaties. Deze test meet relatieve associaties tussen cannabis en ‘positief’ in vergelijking met de associatie tussen cannabis en ‘negatief’ (Greenwald et al. 1998). Er wordt bedoelt dat er bij de BIAT associatie op een associatie wordt gemeten en kan daarbij worden gezien als minder betrouwbaar.
Naast kanttekeningen die kunnen worden geplaatst bij de constructvaliditeit van deze studie, kunnen de niet significante effecten ten dele worden toegeschreven aan een aantal methodologische beperkingen in dit onderzoek. In tegenstelling tot de resultaten uit eerder onderzoek van Wiers, waarbij een AAT (Approach Avoidance Task)-effect werd gevonden en de training wel effect had, is de effectiviteit van de AAT-training in dit onderzoek niet aangetoond. Wiers et al. (2011) onderzochten de toenaderingstendens en wisten deze neiging te modificeren middels een AAT- training.
Er kunnen een aantal alternatieve verklaringen worden gegeven voor het uitblijven van een vermindering van de toenaderingsbias, oftewel het AAT- trainingseffect.
Ten eerste is er in dit onderzoek geen controleconditie toegevoegd met niet verslaafde, niet cannabisafhankelijke deelnemers. In dit onderzoek, dat uitgevoerd is in een justitiële jeugdgevangenis, is er vanuit ethisch oogpunt voor gekozen, om in de controleconditie vijftig procent van de aan cannabis gerelateerde plaatjes van zich af te laten duwen. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de gevonden verschillen in reactietijden, en waarom deze niet significant van elkaar verschillen. Het verschil in manipulatie tussen de experimentele en controleconditie was in deze studie wellicht te klein. In de trainingsconditie is een vermijdingsbias gemeten tijdens de nameting, maar het verschil in reactietijden verschilde niet significant met de reactietijden van de controleconditie. Een andere verklaring voor het uitblijven
39 van het trainingseffect is dat er in dit onderzoek gewerkt is met pijltjestoetsen. In eerder onderzoek werd gewerkt met een joystick. De onderzoekers Strack en Deutch (2004) vonden dat de armbeweging die wordt gebruikt bij een joystick meer overeenkomt met bewegingen die men maakt in het echte leven. Het is goed denkbaar dat de associatie sterker wordt beïnvloed door een realistische armbeweging (met een joystick), dan middels een toetsenbord.
Daarnaast kan de omvang van de steekproef een oorzaak zijn voor het uitblijven van de verwachtte effect. Aan beide onderzoekcondities van deze studie namen te weinig respondenten deel. Een kleine steekproef verkleint de kans op het vinden van significante verschillen. Bij een kleine steekproef worden uitschieters niet gebalanceerd en de resultaten kunnen hierdoor worden beïnvloed. Alle verzamelde data in dit onderzoek zijn echter opgenomen in een online databank. Wellicht dat de data, wanneer ze onderdeel uitmaken van een grotere dataset, wel in significante resultaten kunnen uitmonden. Hierop aansluitend zou kunnen worden gesteld dat de SOPT (Self-ordening Pointing Task) als meetinstrument van werkgeheugen wellicht niet de beste en meest differentiërende taak was. Met de SOPT kon een verband tussen de toenaderingsbias en affectieve associaties niet worden aangetoond. Dit in tegenstelling tot resultaten in voorgaande studies. De scores van de SOPT lagen dicht bij elkaar. Uit de toetsingsresultaten bleek ook dat de SOPT-scores niet normaal verdeeld waren. In vervolgonderzoek zou kunnen worden gekeken naar het gebruik van een andere test als indicator voor het werkgeheugen. Daarbij komt dat de SOPT geen klinisch instrument is en de ‘cut-off score’ arbitrair is. De taak heeft echter wel een test-hertest betrouwbaarheid van ricc=.82 en is de betrouwbaarheid goed gebleken voor de SOPT (Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoun, & Tucker, 2007).
Vervolgonderzoek zou ook verder in kunnen gaan op de rol van craving. In dit onderzoek is craving niet gemeten als factor van invloed. Een aantal jongens gaf wel aan veel zin te krijgen in het blowen tijdens de trainingen, wellicht een aanwijzing dat craving wel degelijk van invloed is geweest op de resultaten van deze studie. Voor dit onderzoek is de deelnemers niet
40 expliciet meegedeeld dat zij 24 uur voor het begin van de training niet mochten blowen. Het is mogelijk dat een aantal jongeren tijdens het onderzoek onder invloed was, met mogelijke vertekening van de resultaten tot gevolg. Een aantal deelnemers was door het recente cannabisgebruik wellicht minder geconcentreerd en eerder afgeleid, waardoor de manipulatie misschien niet of minder is geslaagd. In vervolgonderzoek is het verstandig deelnemers te testen op cannabisgebruik en, bij een positieve test, te excluderen..
Hoewel er in dit onderzoek geen effect van de AAT-training op de toenaderingstendens is gevonden, hoeft dit nog niet te impliceren dat de training geen effect heeft op de toenaderingsbias. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de AAT effectief kan zijn en dat het een veelbelovende techniek is voor de behandeling van verslavingen. Vanwege eerder genoemde beperkingen heeft dit onderzoek deze veelbelovende eerdere resultaten niet kunnen repliceren. Het is van groot belang om in de toekomst meer onderzoek te doen naar de factoren die verslavingsgedrag in stand houden. Daarnaast moet impulsregulatie bij middelenmisbruik of verslaving worden verbeterd. Bij deze impulsregulatie zijn er twee factoren zeer belangrijk, namelijk: het vermogen en de motivatie om dit te doen. Voor de klinische praktijk en bruikbaarheid is het van belang om deze twee processen te versterken. Wellicht dat een combinatie van het trainen van regulerende processen en motivatie kunnen zorgen voor een verhoging van de effectiviteit van AAT-trainingen. Toekomstig onderzoek zou zich hierop kunnen richten. Op dit moment biedt de training namelijk nog geen definitieve oplossing tegen verslaving. Nog veel onderzoek zal moeten worden verricht om deze manier van training te verbeteren, maar het is wel een stap in de richting naar een volledige en efficiënte behandeling van verslavingsgedrag.
41 5. Conclusie
In deze studie is nagegaan of door training van de automatische neiging bij jongeren om cannabis te gebruiken, te verminderen is. De doelstelling van dit onderzoek is om de effectiviteit van de AAT-training te onderzoeken bij adolescente jongens in een justitiële jeugdinrichting. Doel van deze training is om een toenaderingstendens richting aan cannabis gerelateerde afbeeldingen te hertrainen. Het langetermijndoel van deze studie is het verkennen van de mogelijkheid tot het beheersen van het verlangen tot cannabisgebruik. Door vergroting van het inzicht in de werking van automatische neigingen en zelfs verlangens is het mogelijk om het afkickproces, of abstinentie effectiever te maken. De AAT-training bij jongeren met cannabisproblematiek zou een zinvolle aanvulling kunnen zijn als klinische behandeling. Het effect van deze training is in deze studie onderzocht. Een ander langeretermijndoel van deze studie is om terugval te verkleinen. Bovendien heeft deze studie als oogmerk om meer inzicht te verschaffen in de bewuste en onbewuste processen van verslaving. Het uiteindelijke doel van de studie is om de Aproach Avoidance Task in te zetten als training om de toenaderingsbias te verminderen en daarmee ook het cannabisgebruik te kunnen verminderen. Uit verschillende onderzoeken naar duaal procesmodellen en de incentive sensitization-theorie blijkt dat cannabisgebruikers een sterkere toenaderingsbias hebben voor cannabis. Het belonende effect van de cannabis in het brein en de cues die een associatie hebben met cannabis leiden tot automatische processen. Hierbij leidt een automatische actietendens eerder tot een toenadering dan tot een vermijdingsreactie. Dit principe uit zich in de verwachting voor de AAT-taak. De toenaderingstendens zorgt voor snellere reactietijden richting cannabisstimuli in vergelijking met neutrale stimuli. Voor het voor deze studie uitgevoerde experiment (bestaande uit zes trainingen) geldt dat in de controleconditie een toenaderingsbias is gevonden voorafgaand aan het experiment. Deelnemers vertoonden na het volgen van de zes trainingen een vermijdingstendens in de experimentele conditie. Het verschil in reactietijden is echter niet significant. Verwacht werd dat alle jongens die deelnamen aan het onderzoek tijdens de voormeting een
42 toenaderingstendens zouden vertonen voor cannabis. Daarnaast was de verwachting dat de jongens na het volgen van de zes trainingen een verminderde toenaderingsbias of een vermijdingsbias zouden vertonen op de Aproach Avoidance Task. De resultaten van de AAT- training tonen echter aan dat het niet uitmaakt in welke conditie de deelnemers zaten. In de experimentele conditie is te zien dat de deelnemers bij de voormeting een toenaderingstendens vertonen, en na de training een vermijdingsbias. Dit is effect is echter niet toe te schijven aan de AAT- training.
De (approach-avoidance) BIAT tracht hetzelfde construct te meten als de AAT. Beide taken meten de toenaderingsbias. De toenaderings- of vermijdingsbias komen voort uit hetzelfde systeem en hebben dezelfde appetitieve motivatie van dit automatische systeem. Dit leidt ertoe dat er een correlatie bestaat tussen deze metingen (R. W. Wiers et al., 2007). In deze studie wordt de correlatie tussen BIAT en AAT dan ook aangetoond. Executieve functies spelen een belangrijke rol bij het continueren van verslavingsgedrag. In deze studie is gekozen voor een focus op het meest invloedrijke onderdeel van executieve functies, namelijk het werkgeheugen. Voorspeld werd dat het werkgeheugen, gemeten met de SOPT van invloed is op de sterkte van de toenaderingsbias. Dit verband werd echter in dit onderzoek niet gevonden. Uit de resultaten blijkt dat hoe meer cannabis men gebruikte, des te slechter het werkgeheugen was. Een slecht werkgeheugen was echter geen voorspeller voor een sterkere toenaderingsbias. De mate van gebruik is wel van invloed op de toenaderingsbias. Jongeren die meer cannabis gebruikten vertoonden een sterkere toenaderingstendens.
Een ander aspect dat van groot belang blijkt bij verslaving is craving. Eerder werd al genoemd dat craving een belangrijke bijdrage lijkt te leveren aan het voortzetten van het middelenmisbruik en aan de terugval (Franken, 2003). In deze studie is een correlatie gevonden tussen craving en toenaderingsbias. Het blijkt zo te zijn dat naarmate een persoon hoger scoort op craving, dit zal zorgen voor een sterkere toenaderingsbias. Deze bevinding bevestigt de
43 eerdere resultaten van Field et al. 2009. Tegen de verwachting in werd geen verband gevonden tussen craving en affectieve associaties.
