Zorgarbeid als zorgenkind?
De kwaliteit van de arbeid in de gezinsverzorging
De gezinsverzorging zit in toenemende mate klem tussen een zuinig zorgbeleid van de overheid en een steeds groeiend cliëntenbestand. Behoud van kwaliteit van zorg krijgt prioriteit binnen en buiten de sec tor. De kwaliteit van de arbeid van zorgverleensters dreigt in het vergeetboek te raken. Toch is aandacht daarvoor bijzonder urgent gezien de uittocht van verzorgenden uit de sector, op zoek naar betere arbeids voorwaarden in andere zorgberoepen of gewoon opgebrand door de toenemende werkdruk. Dit artikel geeft aan de hand van onderzoek naar het professionele handelen van uitvoerenden in de gezinszorg en de kwaliteit van hun werk inzicht in de beroepskenmerken en -eisen. Zij laten zien dat zorgarbeid in deze sector specifieke kenmerken heeft, die zich niet altijd in afgeronde taken laten vatten. De mate van com plexiteit van het werk en de voorwaarden voor kwalitatief goede arbeid worden vaker bepaald door de aard van cliëntsituaties dan door te verrichten taken. Dit type arbeid is daardoor niet zomaar inpasbaar in gangbare methoden om de kwaliteit van de arbeid te beoordelen, zoals het WEBA (Welzijn bij Arbeid)- instrument.
Gezinsverzorging in de knel
Gezinsverzorging biedt mensen bij (gedeeltelij ke) uitval van lichamelijke of geestelijke vermo gens hulp bij het huishouden of de persoonlijke verzorging in hun eigen huis en zoveel mogelijk op hun eigen voorwaarden. Niet ongelimiteerde verzorging is daarbij het uitgangspunt, maar het zoveel mogelijk bevorderen van zelfredzaam heid. Globaal zijn er op uitvoerend niveau twee typen functies, die van helpende en van verzor gende, te onderscheiden. Helpenden worden in principe ingezet ter aanvulling van wat de cliënt nog zelf kan, terwijl de hoger opgeleide verzor genden verondersteld worden meer zelfstandig te kunnen werken in complexe cliëntsituaties en zo nodig in staat moeten zijn de leiding over de huishouding over te nemen. Van een andere orde is de alphahulp, een neerwaarts afgesplitste functie die uit bezuinigingsoverwegingen in de jaren zeventig in het leven is geroepen (alpha hulp is ongeveer twee keer goedkoper dan regu
liere hulp). Alphahulpen verrichten in principe alleen eenvoudig huishoudelijk werk bij dien ten die mondig genoeg zijn om de werkgevers- rol te kunnen vervullen. Zij zijn in dienst van de cliënt, niet van de instelling, mogen niet meer dan 12 uur per week werken en hebben geen noemenswaardige rechtspositie en geen recht op werkbegeleiding en deskundigheidsbe vordering. De laatste jaren bestaat een tendens functies steeds minder allround te maken in de zin van een combinatie van huishoudelijke, ver zorgende en begeleidende taken. Helpenden worden in toenemende mate ingeschakeld in si tuaties waar het accent op huishoudelijk werk ligt, verzorgenden specialiseren zich steeds meer in-hoger gewaardeerde-verzorgende en be geleidende taken. Vooral verzorgenden krijgen te maken met een andere nieuwe ontwikkeling, team gericht werken, terwijl helpenden die vooral huishoudelijk werk doen veelal solis tisch blijven werken onder een leidinggevende.
Ontwikkelingen zoals de afsplitsing van een-* Dr. Marjolein Morée is universitair docent bij de Vakgroep Vrouwenstudies Sociale Wetenschappen van de
voudige taken en een steeds verdergaande op splitsing van huishoudelijk en verzorgend werk zijn niet los te zien van het overheidsbeleid, dat is gericht op kostenbeheersing door middel van vervanging van intramurale zorg door thuiszorg en samensmelting van instellingen voor wijk verpleging met die voor gezinsverzorging1. Het aantal ouderen is gestaag toegenomen en daar mee de behoefte aan thuiszorg. Als gevolg van de groeiende behoeften komen er steeds meer particuliere thuiszorgorganisaties op de markt, waardoor de 'traditionele' instellingen moeten concurreren met andere organisaties. Ook de veel besproken stelselherziening van de gezond heidszorg beoogt onder andere grotere concur rentie tussen zorgaanbieders. Binnen dit krach tenveld voltrekt zich een proces van professio nalisering van de gezinsverzorging.
De meeste aandacht in de thuiszorg gaat op dit moment uit naar vergroting van de doelma tigheid en efficiëntie om te voorzien in groeien de zorgbehoeften zonder dat dit gepaard gaat met een sterke toename van financiële midde len. In experimenten voor zorgvernieuwing en onderzoek op dit terrein staan substitutiemoge lijkheden tussen intra- en extramurale zorg en de relatie tussen professionele en informele zorg of mantelzorg centraal. Die laatste termen ver wijzen naar onbetaalde zorg door de partner, fa milie, vrienden of bekenden, die niet in georga niseerd verband plaatsvindt (dit ter onderschei ding van vrijwilligerswerk) (Kwekkeboom, 1990, p 17; De Boer ea. 1994, p.28). Met als uit gangspunt kostenbeheersing en verhoging van de doelmatigheid worden meestal de behoeften van de cliënt en de kwaliteit van de zorg als in valshoek genomen. Vrijwel nooit is de positie van de werkneemsters2 en de kwaliteit van hun arbeid het eerste punt van aandacht. Toch is hier alle aanleiding toe.
In de gezinsverzorging is in het verleden wei nig systematisch over de inhoud en organisatie van het werk nagedacht: zorg voor de huishou ding en voor mensen die niet (meer) helemaal voor zichzelf kunnen zorgen is lang als vanzelf sprekende eigenschap van vrouwen beschouwd en niet als beroepskwalificatie. Als typisch vrouwenberoep (97% van de uitvoerenden is vrouw) kenmerkt het werk van helpenden en verzorgenden in de thuiszorg zich door een ge brek aan professionalisering in de zin van een gedetailleerde beschrijving en analyse van speci fieke beroepskenmerken en beroepseisen en een
hierop afgestemde officieel erkende opleiding en waardering. Dit gebrek aan professionalise ring heeft geleid tot fragmentarische opleidings mogelijkheden (slechts 23 % van de 110.000 helpenden en verzorgenden is gediplomeerd), een gebrek aan loopbaanperspectieven en een lage waardering en salariëring van het werk. Bij een in 1990 gehouden functiewaarderingsonder- zoek bleek de salarisachterstand zo'n 15 a 20% ten opzichte van vergelijkbaar werk in andere sectoren te bedragen (KPMG, 1990).
Van deze lage waardering hebben de vrouwe lijke werknemers in het verleden weinig proble men gemaakt. Mede als gevolg van de tweede feministische golf is echter de deelname van vrouwen aan betaalde arbeid de laatste decennia sterk toegenomen en daarmee de eisen die zij aan hun werk stellen. Loopbaanperspectieven, de kwaliteit van en de waardering voor vrou wenwerk zijn, door het sterk toegenomen be lang van economische zelfstandigheid, steeds belangrijker geworden. De aantrekkelijkheid van het uitvoerende werk in de gezinsverzor ging is de laatste jaren daarentegen afgenomen. In reactie op de blijvend lage waardering voor hun werk en de toenemende werkdruk stem men helpsters en verzorgsters met de voeten: zij trekken zich terug uit het vak of worden ziek. De sector kent een ziekteverzuim onder uitvoe renden (exclusief zwangerschapsverlof) van bij na 9,9 %, een verloop van 28% en er zijn op dit moment tienduizend onvervulde vacatures (Homman, 1994, p. 27). De personeelstekorten voor gediplomeerden zijn het nijpendst. Voor het jaar 2000 wordt een tekort aan gediplo meerd verzorgenden voorspeld van maar liefst 50% (Wiercx, 1991). Het aantal huishoudens dat op een wachtlijst staat voor indicatiestelling lag in 1993 op bijna 1300, terwijl circa 12.500 huis houdens op een wachtlijst stonden die positief zijn gediceerd en dus wachten op hulpverlening (Groenewegen, Kerkstra &. Jansen, 1993, p. 47).
Er is recentelijk wel een poging ondernomen de waardering voor het beroep te verhogen en een passende functiedifferentiatie in het leven te roepen. De in 1993 in de nieuwe CAO vast gelegde salarisregeling beschrijft en waardeert vijf functieniveaus voor het uitvoerende werk in de gezinsverzorging, die zijn gebaseerd op het in 1990 gehouden functiewaarderingsonder- zoek. De nieuwe salarisregeling heeft echter binnen de beroepsgroep een storm van kritiek losgemaakt: er is te weinig waardering voor de
sociaal-emotionele zorg die in alle functies in meer of mindere mate een rol speelt en er wordt onvoldoende rekening gehouden met de context van specifieke cliëntsituaties waarin de uitvoe renden hun werk doen. Daardoor wordt te ge makkelijk een hiërarchie in moeilijkheidsgraad verondersteld van huishoudelijke naar verzor gende en begeleidende werkzaamheden. Door de splitsing van het beroep in 5 functieniveau's zijn bepaalde werkneemsters er weliswaar in waardering op vooruitgegaan, maar voor ande ren betekent de nieuwe salarisregeling een ver slechtering. In deze regeling blijven bovendien de 45.000 alphahulpen buiten beschouwing.
Gezien de bedreiging van de kwaliteit van het werk en het professionaliseringsproces in de ge zinszorg door een zuinig zorgbeleid bestaat er binnen de sector behoefte aan reflectie op de in- houd en organisatie van het werk van verzor genden, zoals dat ook voor verplegenden is ge daan in het rapport van de Commissie-Wemer (1991 )3- Met ons onderzoek naar het professio nele handelen van uitvoerenden in de gezins zorg en naar de kwaliteit van hun werk beogen wij te voorzien in een visie op het uitvoerend werk en de knelpunten daarin bloot te leggen. Daarbij zijn de leidende vragen:
• Wat zijn de specifieke beroepskenmerken en - eisen in de gezinsverzorging?
• Aan welke voorwaarden moeten de inhoud en de organisatie van het werk voldoen om die beroepskwalificaties in praktijk te brengen, met behoud van werkmotivatie en zonder overspannen te raken?
Kwaliteit van de arbeid: de WEBA-methode Een systematische manier om de kwaliteit van functies te beoordelen biedt het zogenaamde WEBA (Welzijn bij Arbeid) instrument (ministe rie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid 1989). De WEBA sluit aan bij de Welzijnsparagraaf van de Arbeidsomstandighedenwet (ARBO) en is in opdracht van de overheid ontwikkeld als hulp middel om de inhoud en organisatie van specifie ke functies in beeld te brengen en voorstellen voor verbetering van de kwaliteit van de arbeid te doen. Bij welzijn gaat het volgens de wet om ergonomische aanpassingen, het gevaar van stress en overspanning en de noodzaak van leer mogelijkheden. De werkgeversvereniging, de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) heeft
een checklist ergonomie doen uitkomen. Aan dat aspect van welzijn zullen wij op deze plaats geen speciale aandacht besteden.
De WEBA kent twee uitgangspunten ten aan zien van de arbeidsinhoud en -organisatie, die direct van de ARBO-wet zijn afgeleid. Ten eer ste moet een werknemer in een kwalitatief goe de functie genoeg uitdaging ervaren dwz. be schikken over leermogelijkheden. Uitdaging mag echter niet ontaarden in overvraging. Ge waakt moet dus worden voor te veel stressrisi-
co’s, zoals het tweede uitgangspunt in de WEBA
luidt. Dit gevaar van overbelasting kan worden vermeden doordat de werknemer de mogelijk heid heeft problemen die hij of zij in het werk tegenkomt-al dan niet op eigen kracht-op te lossen, in het WEBA-jargon: er mag geen discre pantie zijn tussen regelvereisten en regelmoge
lijkheden van een functie.
Deze uitgangspunten zijn uitgewerkt in zeven concrete kwaliteitskenmerken, die wij hier niet allemaal zullen behandelen. Wij beperken ons tot de kwaliteitscriteria die direct verband hou den met de door ons beschreven beroepsken merken en -eisen. Kortcyclische taken, werk zaamheden die minder dan anderhalve minuut in beslag nemen en steeds terugkeren, komen in de gezinsverzorging niet voor en dit betreffende kwaliteitskenmerk is hier dus niet relevant. Aan eisen inzake contactmogelijkheden en ade quate informatievoorziening schenken wij evenmin aandacht. Het belang hiervan spreekt bij bijna alle beroepen voor zich, al valt er op deze punten in de gezinsverzorging nog veel te verbeteren. Binnen het korte bestek van dit arti kel gaan wij ook voorbij aan de oplossing van problemen die boven het niveau van de eigen werkplek uitstijgen. Het betreft hier zeggen schap over het werk, in WEBA-termen 'organi serende taken', die men altijd samen of in over leg met anderen uitvoert. Dit terrein is wel be langrijk en op dit moment zeer in beweging door de invoering van het werken in teams, waarin men een gezamenlijke werkplanning en -verdeling maakt, maar onderwerp van het tweede nog uit te voeren deel van ons onder zoek4.
Dit betekent dat we hier drie kwaliteitsken merken nader onder de loep nemen:
1 De eis van vaktechnische volledigheid van functies, dwz. dat er in een functie voorberei dende , ondersteunende en uitvoerende taken aanwezig moeten zijn;
2 De moeilijkheidsgraad. Het betreft hier de mate van denkwerk die een functie vergt of het meer of minder routineuze karakter van het werk;
3 Zeggenschap in het werk, autonomie in WEBA-termen. Hierbij gaat het erom in hoever re een werknemer greep heeft op de eigen ar beidsomstandigheden, het werktempo, de volg orde van de werkzaamheden en de werkmetho de.
Ingeklemd tussen wastafel en badkamermuur Dit eerste- kwalitatieve -deel van ons onder zoek is gericht op de specifieke beroepskenmer- ken en -eisen in het uitvoerend werk in de ge zinszorg. Daarbij gaat de aandacht vooral uit naar het tot nu toe onderbelichte deel van het werk, de communicatie tussen uitvoerende en cliënt, oftewel het zogenaamde 'onzichtbare zorgen'. Dit deel van het onderzoek speelt zich af in vier instellingen in middelgrote plaatsen. Bij elke instelling hebben wij meegelopen met (alpha)helpenden en verzorgenden, (26 in totaal, met een deel van hen zijn wij diverse keren op pad geweest). Wij wilden het werk in al zijn va riatie zien en dus hebben wij instellingen geko zen met en zonder centrale intake, met en zon der teams, met en zonder strikte scheiding tus sen hulp (accent op huishoudelijk werk) en zorg (accent op persoonlijke verzorging en begelei ding). Wij hebben meegedraaid met verschillen de diensten en hulpvormen: dag- , avond- en weekenddienst, kortdurende en langdurende hulp. Alle mogelijke cliëntsituaties zijn door ons geobserveerd, variërend van gezinnen met kleine kinderen tot demente bejaarden. Nu eens waren wij in de weer met de stofdoek of zeem in de hand, dan weer liepen wij met kinderen aan de hand naar de kinderboerderij. In situaties waar het accent op verzorging of begeleiding lag hielden we ons meer op de achtergrond: inge klemd tussen de wastafel en de muur stonden we in veel badkamers met ons opschrijfboekje.
Vooraf zijn gesprekken gevoerd over de orga nisatie van de hulp en zorg met vertegenwoordi gers van alle geledingen: uitvoerenden, leiding gevenden, hoofden hulp en zorg, personeels functionarissen en directeuren. Ook woonden wij teamvergaderingen bij en toetsten we de uit komsten van onze observaties aan de hand van een tiental groepsgesprekken in de onderzochte
instellingen. De methoden van interviews, (par ticiperende) observatie bij een beperkt aantal gevallen en groepsgesprekken paste in de opzet van dit deelonderzoek. Daarin ging het om ver fijning van theoretische noties uit de literatuur (het verderop uitgewerkte hand-hoofd-hartcon- cept om het werk in de gezinsverzorging te ty peren) en om een nauwkeurige beschrijving van interactieprocessen tussen helpenden/verzor- genden en hun cliënten. Dit zijn onderzoeks doelen die volgens Komter (1983) een intensie ve onderzoeksmethode vergen, dat wil zeggen een methode waarbij veel aspecten in hun sa menhang bij weinig gevallen worden bestudeerd en waarbij de nadruk ligt op inductieve kennis verwerving.
Beroepskenmerken: de combinatie van hand, hoofd en hart
Het hoger management in de gezinszorg zit klem tussen de groeiende vraag naar thuiszorg enerzijds en krappe budgetten en wachtlijsten, personeelstekorten en toenemende concurren tie anderzijds. Het is daarom begrijpelijk dat de gedachten erg beheerst worden door het denken in opposities: zakelijk tegenover zorgzaam, ra tioneel tegenover emotioneel, vergaande specia lisering (naar men veronderstelt efficiënter en goedkoper) tegenover meer allround-functies. Dit oppositiedenken wordt ter discussie gesteld door een aantal Scandinavische theoretici over zorgarbeid die ons hebben geïnspireerd tot een alternatieve visie op het uitvoerend werk in de gezinsverzorging (Simonen, 1990, Waerness,
1987, Vulto & Morée, 1993).
Zij stellen dat de logica achter zorgarbeid een ander karakter heeft dan die achter bijvoorbeeld wetenschap of technisch werk verondersteld wordt. De laatsten zijn gericht op prestaties of winst terwijl de logica achter zorgarbeid in de eerste plaats rekening moet houden met de be hoeften van cliënten. Goed zorgen vereist dat helpsters en verzorgsters steeds keuzen maken en daarbij een evenwicht vinden tussen iemand helpen of iets zelfstandig laten doen, stimuleren of afremmen, een zekere afstand bewaren en be trokkenheid tonen. Zorg vergt boven alles con
textgebonden denken en handelen. Men is
daarbij niet op een deel van de cliënt gericht. De verzorging van de gehele persoon en de tota le cliëntsituatie (huishouden, partner, eventuele
mantelzorgers) vergt een meer holistische aan pak. Een concreet voorbeeld van de signalerings functie in de gezinsverzorging werpt meer licht op deze abstracte term. Helpsters en verzorg sters worden geacht tijdens hun huishoudelijke en verzorgende werkzaamheden voortdurend de geestelijke en lichamelijke conditie van hun cl iënten te observeren en eventuele veranderin gen hierin bij de leidinggevende of in het team te melden. Verbetering of verslechtering van de toestand van een cliënt laat zich aan kleine de tails aflezen. Zo merkt een helpende dat een de mente cliënte weliswaar mstiger wordt van het kalmeringsmiddel seresta, maar er ook een wan- keler evenwicht door krijgt. Uiteindelijk pakt dit zeer nadelig uit omdat de cliënte toch al slecht ter been is.
De professionaliteit van zorgarbeid is tevens gebaseerd op de bewuste reflectie van de uitvoe rende op het eigen denken en handelen en de ge volgen daarvan voor de cliënt. Adequate zorg is gezien die contextgebondenheid gebaat bij een zekere mate van flexibiliteit, zowel geestelijk als in tijd. Iemand letterlijk opbeuren (uit bed tillen) valt wel in regels en standaarden uit te drukken, maar dat is met opbeuren in figuurlij ke zin veel minder het geval (Schuyt, 1993). Een helpster of verzorgster kan zich niet in allerlei sterk verschillende cliëntsituaties zonder meer door vastgestelde regels en principes van de in stelling laten leiden, al kunnen die haar wel te gen overvraging van de cliënt beschermen. Goe de zorg valt in deze visie niet te typeren als of vooral zakelijk of vooral zorgzaam, of rationeel of emotioneel maar kenmerkt zich door het sa mengaan van verstandelijk en gevoelsmatig handelen tijdens de uitvoering van huishoudelij ke en verzorgende werkzaamheden. De essentie van zorgarbeid is juist de flexibele combinatie
van hand, hoofd en hart.
De zichtbare handarbeid bestaat in de gezins zorg uit stoffen en stofzuigen, lichamelijke ver zorging, koken, kinderen verzorgen, boodschap pen doen. Dat zijn vrij afgeronde taken die het leeuwedeel van het werk (ca. 80 %) vormen. Het hoofdwerk valt ook te onderscheiden als het om de planning vooraf en rapportering gaat, maar zoiets als de signaleringsfunctie is al min der afgebakend en gebeurt dikwijls tussen de be drijven van het stoffen of douchen door. Dit geldt nog meer voor het hartaspect oftewel het emotionele werk zoals het bieden van een luis terend oor of troosten. Dit emotionele werk is
een soort 'zondagsbegrip'. Niemand is erop te gen, maar in het alledaagse leven blijft dit 'on zichtbare zorgen' als werk vaak onderbelicht. Wij hebben geprobeerd het hartaspect in de in teractie tussen verzorgster en cliënt te benoemen. Dat wil zeggen dat wij aangeven hoe het verwe ven is met andere werkzaamheden, maar ook wel ke spanning er tussen de hand-, hoofd- en har- taspecten kan ontstaan en welke ruimte er voor die verschillende componenten van het werk no dig is willen te grote stressrisico's vermeden en leermogelijkheden vergroot kunnen worden. Beroepseisen
In alle hulpsituaties, ook die waarin de noemer vooral huishoudelijke arbeid is, speelt de verwe venheid van hand-, hoofd- en hartaspecten, al varieert de relatieve zwaarwegendheid van elk van de drie componenten afhankelijk van de complexiteit van de cliëntsituatie. Een helpster of verzorgster werkt per definitie voor mensen die iets mankeren: een uitval van vermogen tot huishoudelijke of algemeen dagelijkse levens- handelingen (HDL en ADL) of geestelijk onver mogen. Met de tekorten aan arbeidskrachten in de gezinszorg geldt dit in de praktijk ook voor alphahulpen die in principe 'slechts' zijn aange steld voor huishoudelijk werk bij mensen die mondig genoeg zijn om zelf de werkgeversrol te vervullen. Het is echter een illusie dat zo'n ri- goreuze opsplitsing van hand-, hoofd- en hart aspecten mogelijk is. Ook alphahulpen zijn meer dan witte tornado's. In de praktijk wordt wel degelijk een appel gedaan op hun vaardighe den om met uiteenlopende cliënten om te gaan, al is dat niet altijd in dezelfde mate als bij uit voerenden die in meer ingewikkelde cliëntsitu aties werken. Gezien de doelstelling van de ge zinszorg om zelfredzaamheid van cliënten te bevorderen, confronteren uitvoerenden de cl iënt onherroepelijk met de achteruitgang of tij delijke uitval van hun oorspronkelijke fysieke en/of geestelijke vermogens. Ook alphahulpen en andere helpsters die vooral huishoudelijk werk doen, moeten rekening houden met de uiteenlopende reacties van hun cliënten daarop: • woede en onmacht die zich kunnen uiten in
commanderen;
• verdriet dat zich uit in lange, zich steeds her halende verhalen over wat men niet meer kan,
• geforceerde humor om verdriet om afnemen de vermogens te overdekken;
• wantrouwen en achterdocht ten opzichte van degene die hen helpt en hen door dat gegeven alleen al confronteert met de eigen afnemen de krachten of geestelijke vermogens.
Legio zijn de voorbeelden van uitvoerenden die door hun cliënten ervan worden beschul digd geld of voorwerpen mee te nemen. Frap pant is dat sommige cliënten ook tegenover hun eigen kinderen of familieleden-immers eveneens mensen van wie zij afhankelijk zijn-vergelijkbare verdenkingen van diefstal koesteren.
Een voorbeeld van de hoge eisen die aan zoge naamd simpel huishoudelijk werk bij een cliënt met psychische problemen (wellicht beginnende dementie) is te vinden in het observatieverslag over de verzorgster Cisca:
'Cisca doet voornamelijk huishoudelijk werk voor een 87-jarige cliënte die slecht ziet, hard horend is en moeilijk loopt. De vrouw is zeer veel alleen en wil voortdurend haar verhalen kwijt als de verzorgster er is. Tegelijkertijd is ze ook angstig en achterdochtig. Als C. bezig is met het huishouden drentelt de vrouw overal achter haar aan, controleert wat ze doet en praat onophoudelijk tegen haar. De uitvoering van het huishoudelijke werk wordt nog gecompliceerder door de waandenkbeelden van de cliente. Ze denkt dat in huis mannen op de loer liggen en is bang voor monsters in de kachel. Wil C. aan haar werk toekomen, dan kan ze haar cliënte niet ne geren, maar moet ze haar op enigerlei wijze ge ruststellen. Ze doet dit door de angsten niet te ontkennen maar er gedeeltelijk in mee te gaan. Daarbij spreekt ze de vrouw op haar kracht aan: 'U kunt ze best wegjagen.'
Ook bij huishoudelijk werk is het dus nodig dat de uitvoerende in staat is tot een snelle diag nose van de gemoedstoestand van cliënten. Het beroep vereist inzicht en inlevingsvermogen en
aanpassing van tempo en toon aan telkens an
dere mensen met uiteenlopende behoeften, nor men, eigenaardigheden en gevoeligheden. Daar bij moeten de uitvoerenden steeds een andere toon aanslaan in letterlijke of figuurlijke zin. Ze moeten aanvoelen welke vorm van communica tie de cliënt nodig heeft of het meest op prijs stelt: hard praten en het gezicht dichtbij houden als er sprake is van hardhorendheid; langzaam praten en veel herhalen in geval van vergeetach tigheid, goed proberen klanken te duiden in ge
vallen van afasie; formeel/informeel, meer of minder vertrouwelijk.
Tussen uitvoerenden en cliënten is verder voortdurend sprake van overleg. Dit klinkt har monieus, maar in de praktijk stelt dit de nodige eisen aan onderhandelingsvaardigheden, toege sneden op zeer uiteenlopende cliënten:
• cliënten die meer doen dan waartoe zij fysiek in staat zijn. In dit geval is het nodig hen af te remmen;
• cliënten die alles gemakkelijk, wellicht wat te snel, overgeven. Dit zijn overwegend man nelijke cliënten die zelf niet gewend zijn aan het huishouden. Zij moeten gestimuleerd worden om te doen wat zij nog zelf kunnen (leren).
Naarmate de vermogens of bereidheid van een cliënt beperkter zijn, gaat het steeds min der alleen om huishouden en steeds meer om bewaking van de voortgang van het totale huishouden.
• Cliënten die overvragen en niet willen horen van regels van de instelling. In deze gevallen moeten helpsters en verzorgsters onderhande len, hun grenzen stellen en op aan de cliënt aangepaste wijze uitleg geven over de zin van de regels. Het gaat hier vaak om cliënten met psychische problemen die onberekenbaar en grillig zijn:
'Ina heeft twee psychiatrische cliënten onder haar hoede. Bij beide heeft ze de opdracht mee gekregen hen tot huishoudelijke activiteit te stimuleren. Werken met vaste schoonmaakpro- gramma's heeft bij deze cliënten geen zin omdat ze onberekenbaar zijn. Er moet steeds opnieuw gekeken worden waar ze op een bepaald mo ment toe in staat zijn. Na enig aftasten om de juiste toon te vinden, hanteert Ina een verschil lende aanpak. De ene cliënte, een jonge schizo frene vrouw, blijkt het meest tot medewerking bereid na complimentjes over wat ze zelf al wel had gedaan. De andere cliënte, een manisch de pressieve vrouw van 60 is daar absoluut niet ge voelig voor. Met haar onderhandelt I.:'Als jij nu de afwas doet heb ik meer tijd om andere din gen voor je te doen, zoals de handwas.'
• cliënten die er juist moeite mee hebben het huishouden uit handen te geven aan een vreemde. Dit is de grootste categorie en be treft vooral vrouwen die hun hele leven hun eigen huishouden hebben gemnd. Met hen moet tactisch overlegd worden. Het tempo waarin besluiten worden genomen, moet
aange-past worden aan de dikwijls bejaarde cliënten. Exemplarisch is de wijze waarop ongediplo meerd helpster Joke de keukenkastjes uit ruimt met een cliënte die net uit het zieken huis is ontslagen na een longontsteking en daarnaast rugklachten heeft en slecht ter been is. Zij overlegt langdurig met haar cliënte ook al kost dit veel tijd. Zij doet dit bewust in het besef hoe moeilijk het is voor deze vrouw om uit handen te geven wat zij kort tevoren nog zelf kon. Joke bespreekt behoedzaam met haar wat op welke plaats moet staan, afgewis seld met zachte aandrang om potjes waarvan de houdbaarheidsdatum allang verstreken is weg te gooien. Dit voorbeeld maakt duidelijk hoe complex 'overleg' kan zijn als men de cl iënt nog zoveel mogelijk de regie over het ei gen huishouden wil laten. Het ondergraaft de gangbare aanname dat het per definitie een voudiger is te werken voor iemand die nog ge heel bij de pinken is dan voor iemand die het huishouden door afnemende geestelijke ver mogens geheel moet overgeven.
Probleemoplossende en emotieregulerende strategieën
Uit de voorgaande fragmenten kunnen wij de essentie van zorglogica in de gezinszorg aflezen. Terwijl uitvoerenden keuzen maken tussen sti muleren of afremmen, helpen of grenzen stel len, betrokkenheid tonen of enige afstand bewa ren, moeten zij niet alleen bij verzorgend maar ook bij huishoudelijk werk tot een juiste dose ring van probleemoplossende en emotieregule rende strategieën zien te komen (Lazarus &. Folkman, 1984). Probleemoplossende strate
gieën zijn erop gericht veranderingen in de feite
lijke situatie aan te brengen, bijvoorbeeld door adviezen en tips te geven (in het laatste voor beeld ging het om adviezen over wat wegge gooid kan worden). Emotieregulerende strate
gieën zijn gericht op het leefbaar maken van de
status quo voor de betrokkene, bijvoorbeeld door achteruitgang van krachten te relativeren of te verzachten. In het laatste voorbeeld ge beurde dit door de betrokkene zoveel mogelijk de regie over haar huishouden te laten.
Het vinden van de juiste dosering van pro bleemoplossing en emotieregulering vergt steeds de inzet van hoofd en hart in de context van hand. Het maken van zulke keuzen veroor
zaakt echter ook spanning in het werk. Die spanning is zeer evident bij het werken met de menterenden. Het hoogst haalbare doel is hen in hun waarde laten en hen helpen hun waar digheid te bewaren. Juist vanuit dit respect kun nen uitvoerenden bij conflicten niet hun toe vlucht nemen tot sancties of gebruik van over wicht. Bij meningsverschillen, recalcitrant ge drag of tegenwerking moeten zij de ander nog zoveel mogelijk als gelijke benaderen. Veel de menterenden ontwikkelen een obsessie voor be paalde details in het dagelijks leven, bijvoor beeld een fixatie op kleding en kleuren. Welke spanning dat tussen de hand- en hartaspecten van het werk oplevert is af te lezen aan het vol gende fragment over een verzorgster en haar de menterende cliënte.
'Als het was- en kleedritueel begint, neemt Cora samen met haar cliënte door welke kle ding mevrouw vandaag wil dragen. Elke keuze vergt langdurig wikken en wegen: 'Die hoge on derbroek en die BH met het veertje'. Mevrouw twijfelt of de blouse die C. aan haar voorstelt wel schoon is. Als C. betoogt dat de blouse hangt op de plaats waar altijd alleen schone kle ren hangen, laat mevrouw zich overhalen, al thans voor dat moment. Ze lijkt klaar voor de douche, maar er volgt een stmbbeling. C. zegt dat mevrouws haar nodig gewassen moet, ter wijl deze in haar verwarde tijdsbesef meent dat dat kort geleden gebeurd is. C. probeert haar te paaien met het compliment dat het witte haar altijd zo mooi zit als het schoon is. Daarna vol gen onderhandelingen over een speciale hand doek die met een bepaalde kant boven moet lig gen en niet anders als mevrouw onder de douche uitkomt. Na de douche vraagt de cliënte of haar kleren al klaar liggen. Ze is kennelijk vergeten dat alles al is uitgezocht en wil over nieuw beginnen. C. weet haar daarvan te weer houden door geduldig te laten zien wat al klaar ligt en bij elk kledingstuk afzonderlijk toe te lichten waarom ze samen juist dit voor vandaag hebben uitgezocht.'
Die spanning tussen hand- en hartaspecten is ook zichtbaar in de omgang met minder vali den, de omvangrijkste cliëntencategorie in de gezinsverzorging. De betrokkenen willen vaak zolang mogelijk bepaalde handelingen zelf blij ven doen ook al duurt dat veel langer dan met enige hulp. Een gediplomeerd helpende formu leert het zo, als ze het heeft over een mannelij ke cliënt die zichzelf met grote inspanning van
zijn kant en veel geduld van de hare gedeeltelijk kan wassen: 'Wat aan de voorkant zit kan hij zelf. Dat geeft hem het gevoel dat hij er nog bij hoort'. Goed zorgen impliceert dus vaak het be wust nalaten van handelingen ook al zou het ef ficiënter zijn als de verzorgende te hulp schoot. Het vinden van een evenwicht tussen hulp en zelfredzaamheid, betrokkenheid en afstand en van de juiste dosis van probleemoplossende en emotieregulerende strategieën vormt de kern van de beroepseisen. Deze elementen voorzien tevens in de uitdaging van het beroep, zo blijkt uit de verhalen van helpsters en verzorgsters zelf. Zij geven aan het altijd opnieuw spannend te vinden te zien waar ze nu weer terecht ko men en hoe de mensen zijn. De helpsters en verzorgsters die wij volgden konden vaak zelf heel goed benoemen waarom zij bepaalde keu zen maakten of bewust handelingen achterwege lieten, waarom zij zich strikt aan de regels hiel den of daar juist van afweken. Wij vinden hier de beroepseis van bewuste reflectie op het eigen denken en handelen en de consequenties daar van voor de cliënten terug. Hun beroepsbevredi ging en beroepstrots betreft de voortdurend ver dere ontwikkeling van hun mensenkennis, de vaardigheid om met mensen met uiteenlopende problemen om te gaan. Daarin liggen-in WEBA- termen-hun leermogelijkheden.
Aan de andere kant valt het vaak ook niet mee om 'een hele middag opgescheept te zitten met zo'n lastig portret' zoals een mannelijke verzorger het kernachtig verwoordde. Uit de voorbeeldfragmenten komt evenzeer de mogelij ke spanning tussen de hand-, hoofd- en har- taspecten van het werk naar voren. Uiteindelijk worden uitvoerenden er toch op afgerekend of de keukenkastjes zijn gesopt en de cliënt daad werkelijk onder de douche is geweest. 'Sla ik het stofzuigen een keer over omdat een cliënt ergens mee zit', betekent telkens opnieuw een afweging. Het maken van dergelijke keuzen brengt stressrisico's met zich mee wanneer flexibiliteit wel als deugd geldt, maar wordt ver langd binnen steeds strakkere roosters. Het be grip 'zorg op maat' krijgt dan opeens een cyni sche bijklank.
Kwaliteit van zorgarbeid
Voor een bespreking van de toepassing van de WEBA op de kwaliteit van de arbeid in de ge
zinsverzorging, keren we terug naar de drie kwaliteitskenmerken die in dit artikel centraal staan: vaktechnische volledigheid, moeilijk heidsgraad en autonomie (zeggenschap in het werk).
Vaktechnische volledigheid
Onder vaktechnische volledigheid verstaat de WEBA dat een functie uit zowel voorbereiden de, ondersteunende als uitvoerende taken be staat. Voorbereidende taken zijn volgens de WEBA taken die gedaan moeten worden vóór dat men met het eigenlijke werk (de uitvoering) kan beginnen. Ondersteunende taken vormen de voorwaarde om de uitvoerende taken onge stoord voortgang te laten vinden. De veronder stelling daarbij is dat de vakmatige leermoge lijkheden van een functie bepaald worden door een evenwichtige verdeling van de drie soorten taken. De aanwezigheid van voorbereidende en ondersteunende taken zouden bovendien de re gelmogelijkheden van een functie bevorderen en daarmee de stressrisico's verminderen. Grun- veld heeft er in zijn beschouwing over de toe passing van de WEBA op de functies van ver pleegkundige en ziekenverzorgende in verpleeg huizen op gewezen dat er geen criteria voor die verdeling zijn, alleen de eis dat alledrie de taken aanwezig moeten zijn (Grunveld, 1993). Boven dien zijn voorbereidende en ondersteunende ta ken in het geval van zorgberoepen niet altijd ge makkelijk te onderscheiden. Ons onderzoek be vestigt die diagnose, en laat zien dat de oorzaak ligt in het feit dat verschillende typen taken niet goed af te bakenen zijn als gevolg van de contextgebondenheid van zorg en het beroeps- kenmerk van de verwevenheid van hand, hoofd en hart. Signaleren bijvoorbeeld kan zowel voorbereidend als ondersteunend zijn. Voorbe reidend in de eerste fase van het hulpcontact, waarin het gaat om de kennismaking met de cl iënt en een eerste inschatting van diens vermo gens en specifieke problemen. Maar signaleren is ook ondersteunend, wanneer uitvoerenden tussen de bedrijven door vooruitgang of ver slechtering in de situatie van de cliënt constate ren, hun gedrag daaraan aanpassen en de signa len zo nodig aan de leidinggevende of het team rapporteren. Voorbereidende taken, zoals het be palen van de werkvolgorde, gebeurt eveneens niet alleen vooraf bij de planning, maar ook tussen de bedrijven door als de toestand van de cliënt daarom vraagt. Zo plande een door ons
geobser-veerde helpster zorgvuldig het moment om de keukenvloer te dweilen zodat deze weer droog was voordat haar cliënte, die zeer slecht ter been was, koffie ging zetten.
Voor zorgberoepen valt er minder gemakke lijk een systematische afbakening in typen ta ken in de zin van voorbereidend, ondersteunend en uitvoerend te maken. Desalniettemin is de mogelijkheid tot vaktechnische volledigheid in de vorm van een evenwichtige verdeling van verschillende aspecten van het werk wel van belang. Vaktechnische volledigheid krijgt in de context van de gezinszorg alleen een andere in vulling. Allereerst zou er in alle functies vol doende ruimte moeten zijn voor de verweven heid van hand, hoofd en hart. Ten tweede kun nen meer allround functies in de zin van een combinatie van huishoudelijke, verzorgende en begeleidende werkzaamheden eenzijdige belas ting voorkomen. Een al te rigoreuze opsplitsing van huishoudelijke en persoonlijke verzorging over verschillende functies, zoals nu de tendens in de gezinszorg lijkt te worden, valt niet aan te bevelen. Voortdurend huishoudelijk werk voor cliënten die lichamelijk en geestelijk relatief goed in orde zijn bergt het gevaar van lichame lijke overbelasting in zich, terwijl bij specialisa tie in chronisch zieken, dementerenden en lasti ge psychiatrische cliënten geestelijke overbelas ting dreigt. Ten derde zou teamwerk alle uit voerenden meer regelmogelijkheden in handen geven en meer afwisseling in hun werkzaamhe den bieden.
Moeilijkheidsgraad
De maatstaf voor de moeilijkheidsgraad van een functie in de WEBA is dat men eerst over de aanpak van een taak moet nadenken vóórdat men aan de uitvoering daarvan begint. Minder moeilijk houdt in dat men een bekende werk wijze in een bijzondere situatie moet toepassen.
Kijken wij naar de gezinszorg dan blijkt dat moeilijkheid vooral te maken heeft met
eigenaardigheden van cliënten en complexiteit van cliëntsituaties. Of het nu gaat om cliënten die moeite hebben iets uit handen te geven, om lastige dementerenden, onvoorspelbare psychia trische cliënten, of depressieve chronisch zie ken, de verschillende vormen van 'overleg' ma ken duidelijk dat nadenken vaak op onverwach te momenten wordt gevraagd. Dit geldt even zeer voor de omgang met de mensen in de direc te omgeving van de cliënt. In principe biedt de
gezinsverzorging praktische en emotionele on dersteuning van de mantelzorger, bijvoorbeeld bij de verzorging van terminale cliënten of springt in als een partner of kind van een cliënt overbelast dreigt te raken. In de omgang met mantelzorgers valt echter niet simpelweg één lijn uit te zetten. Toegesneden op elk apart geval wor den er keuzen gemaakt, dikwijls in teamverband. Soms is het wijzer dat helpsters en verzorgsters zich zo min mogelijk met mantelzorgers be moeien, bijvoorbeeld omdat er een conflict is tussen de kinderen van een cliënt die geneigd zijn de verzorgsters tegen elkaar uit te spelen om hun eigen ideeën over de ideale opvang van hun moeder door te drukken. In het geval dat huisgenoten of familieleden van een cliënt ge drag vertonen dat de betrokkene niet ten goede komt, moet de gezinszorg weer wèl tactisch in grijpen. Zo proberen sommige mensen de afne mende geestelijke vermogens van hun partner te verdoezelen en vragen daardoor vaak te laat en te weinig hulp aan. Anderen zijn geneigd hun partner klein te houden. De gezinszorg pro beert dan tegenwicht te bieden:
'De man heeft multiple sclerose en zit in een rolstoel. Het lijkt er sterk op dat zijn vrouw het leven van haar man bepaalt en dat zij hem zie ker en afhankelijker houdt dan hij in feite is. De bedoeling van de gezinszorg is dat de vrouw, die door de zorg zwaar belast is eens weg kan. Voor dat de vrouw vertrekt, krijgt de verzorgster nog allerlei richtlijnen: 'Als meneer uit bed wil in de rolstoel moet je hem helpen hoor'. Ze drukt de verzorgster ook op het hart dat de man intus sen niet weg mag gaan. Maar M. ziet dat me neer zich ontspant na het vertrek van zijn vrouw en dan wel degelijk in staat is om zelf uit bed te komen. Als M. hem bewust niet helpt en gewoon aan het werk gaat, hoort ze na verloop van tijd de elektrische rolstoel zoemen. Meneer wil er dan op uit om een ijsje te halen!'
Voor een kleinere groep uitvoerenden, met name degenen die vooral verzorgend en begelei dend werk doen, vormt het contrast in cliëntsi tuaties een extra moeilijkheid. De voortdurende omschakeling- in een zorgteam gaat het om 6 tot 8 cliënten op een ochtend van 8 tot 1 uur- vergen een grote mate van geestelijke flexibili teit van de uitvoerende. Dit is goed te zien bij gediplomeerd verzorgster Corrie. Zij moet in één morgen omschakelen van steun bij rouw verwerking naar het delen in een feestvreugde. Ze begint haar werkdag bij een vrouw die net
een doodgeboren kind heeft gehad. Er heerst een grafstemming temeer daar de vrouw na noodge dwongen verwijdering van de baarmoeder geen kinderen meer kan krijgen. Een groter contrast met de blakende vijf weken oude drieling in huize B. die daarna op het programma staat is bijna niet denkbaar. De taken waarin het in deze gevallen om gaat vergen niet zozeer naden ken vooraf en zijn niet zo ingewikkeld, maar de hulpsituatie zelf is dat wel.
Nadenken blijkt steeds niet alleen vooraf gaand maar vooral ook op onverwachte momen ten tijdens het uitvoerende werk plaats te vin den, hetgeen niet overeenkomt met de WEBA- omschrijving. Het gaat hier meestal om een be kende taak en werkwijze, maar steeds in de con text van bijzondere situaties. Volgens de WEBA- definitie zou dit minder moeilijk werk zijn. De voorbeelden laten echter zien dat bekende taken in onbekende situaties in de gezinszorg niet al leen cognitief, maar ook emotioneel veeleisend kunnen zijn. Van routinematig werk is dan ook zelden sprake.
Autonomie
In de gezinsverzorging lijkt het uitvoerende werk door het solistische karakter ervan op de werkplek zeer autonoom. In principe kan de helpster of verzorgster binnen de kaders van de instelling zelf haar werktempo en methode aan passen aan wat de hulpsituatie van dat moment van haar vraagt en naar behoefte enige rustmo menten in haar werk inbouwen. De praktijk is complexer en dit is niet alleen het gevolg van de toenemende werkdruk. Door de aard van de zorgverlening in deze sector kan de uitvoerende minder invloed uitoefenen op de werkplek en de arbeidsomstandigheden dan bij zorgberoepen in instellingen het geval is.
Het pluspunt van zorg in de eigen omgeving en zoveel mogelijk op voorwaarden van de cliënt heeft namelijk veel consequenties voor de ar beidsomstandigheden. Soms is er sprake van een wisseling van werkklimaat in de letterlijke zin van het woord. De overgang van een frisse ruime gezinswoning naar de hoge temperatuur gecombineerd met urinegeur in de meestal klei ne woningen van oudere incontinente cliënten vergt aanpassing. Het werkklimaat in figuurlij ke zin wordt meer dan bij zorgberoepen in in stellingen bepaald door de cliënt en het gegeven
dat de uitvoerende, zelfs al wordt er in teams gewerkt, er thuis bij de cliënten alleen voor staat. De confrontatie met moeilijke cliënten kan zij niet uit de weg gaan, zoals een verzorg ster het formuleert: 'Bij een ziekenhuisopname kunnen mensen zich nog wel groot houden. In de thuissituatie komt altijd de ware aard van het beestje vroeg of laat boven.'
Bij de bepaling van de werkvolgorde en -me
thode is er in dit beroep sprake van een behoor
lijke mate van autonomie, die echter weer wordt ingeperkt door onverwachte situaties die het van tevoren geplande werkschema door kruisen. Meestal gaat het om klein ongerief: bij voorbeeld een incontinente cliënte heeft zich plotseling bevuild en moet van top tot teen ver schoond worden. In-minder voorkomende-cri- sissituaties moeten helpsters en verzorgsters de ernst van de situatie kunnen inschatten, kiezen tussen zelf extra tijd aan de cliënt besteden en het werkschema laten uitlopen of een collega oproepen. Bij het maken van deze keuzen heb ben zij relatief veel vrijheid, maar hun handelen wordt mede bepaald door besef van verantwoor delijkheid voor de volgende cliënt. Dit is goed zichtbaar in het geval van gediplomeerd ver zorgster Tina, die bij cliënte die er opeens ern stig aan toe is het hoofd koel moet houden:
De 96-jarige mevrouw van S. is de laatste tijd steeds zwakker geworden van pure ouderdom. Tegelijkertijd is deze cliënte zeer veeleisend, ze wil alles precies zo gedaan hebben als zij het in haar hoofd heeft. Zo is ze heel precies op haar kleding en haar kapsel dat met allemaal kleine kammetjes moet worden opgemaakt. Vandaag is ze er slecht aan toe. Tijdens de wasbeurt in de keuken kan ze bijna niet meer staan. Als ze op de stoel zit, zakt ze opeens weg naar de tafel, haar ogen draaien weg en ze ademt zwaar. 'Zus ter daar ga ik' klinkt het opeens benauwd en even lijkt het of deze vrouw met haar uitdoven de krachten haar laatste adem zal gaan uitbla zen. Tina houdt het hoofd koel, pakt haar bij de schouder vast en tikt haar tegen de wang. Me vrouw komt weer bij en zegt direkt gedecideerd dat ze vandaag haar jurk met strepen aanwil. De flauwtes herhalen zich nog twee keer, afgewis seld met een opleving waarin de cliënte toch al haar wensen ten aanzien van kleding en kapsel wil doorzetten. Dit kost veel extra tijd. Tina trekt hier haar grens. Ze voldoet niet aan alle verlangens en besluit ook niet langer te blijven om de situatie aan te zien. Ze houdt er rekening
mee dat haar volgende cliënte, een dementeren de vrouw, haar honger niet zal kunnen bedwin gen en zelf haar eten opwarmen. Dat is zeer on veilig omdat de vrouw vuurgevaarlijk is.
De verschillende componenten van autono mie uit de WEBA zijn goed toepasbaar op het werk in de gezinsverzorging. Een beoordeling van de mate van autonomie van het uitvoerend werk is daarentegen niet zo eenvoudig. Een uit voerende heeft als zij alleen in het huis van de cliënt werkt weinig greep op de arbeidsomstan digheden. Wel is het mogelijk op instellingsni veau en via teambesluiten enige invloed daarop uit te oefenen. Zo kunnen instellingen bijvoor beeld cliënten verplichten deugdelijk werkma teriaal in huis te hebben, zodat helpsters en ver zorgsters zich er niet toe laten verleiden op tafel te strijken omdat de cliënt van zijn schamele AOW geen strijkplank kan betalen. We belan den zo ongemerkt bij een ander WEBA-criteri- um dat we hier nog buiten beschouwing hebben gelaten: zeggenschap over het werk. Autonomie in de zin van een grote vrijheid bij de bepaling van de werkmethode, -volgorde en -tempo is in het werk van uitvoerenden in principe in vol doende mate aanwezig, mits zij niet met han den en voeten gebonden worden aan strakke roosters en inflexibele standaarden.
De WEBA en zorgberoepen
Ons onderzoek wijst uit dat het belangrijkste probleem van de WEBA in toepassing op zorgbe roepen ligt in de taakgeiichtheid van de ge bruikte begrippen. Alle kwaliteitscriteria refere ren aan taken (het onderscheid tussen voorbe reidende, ondersteunende en uitvoerende taken bij het criterium vaktechnische volledigheid; het verschil tussen gemakkelijke en moeilijke taken bij moeilijkheidsgraad). Het belangrijkste kenmerk van de gezinsverzorging-en wellicht in mindere mate ook van andere zorgberoepen-is echter de verwevenheid van hand-, hoofd- en har- taspecten van het werk. Dat betekent dat het werk zich niet zozeer in afgeronde taken laat vat ten, maar voor een groot deel bestaat uit continue aandacht, flexibiliteit en een specifieke be roepshouding. Door de contextgebondenheid van goede zorg hebben typen cliënten vaak meer ge volgen voor de inhoud van het werk, de beroep- seisen en de kwaliteit van de arbeid dan typen taken. Vaktechnische volledigheid heeft in de
gezinsverzorging dan ook meer te maken met werken bij verschillende soorten cliënten dan met verschillende typen taken.
Evenzo valt de moeilijkheidsgraad van een functie meer te koppelen aan de complexiteit van de cliëntsituatie en de afwisseling van 'moeilijke' en 'gemakkelijke' cliënten, zware en minder zware hulpsituaties. Bij de vaststelling van 'moeilijke' en 'gemakkelijke' cliëntsituaties hoeft het wiel overigens niet opnieuw uitgevon den te worden. Bestaande indicatiesystemen in de gezinsverzorging bieden aanknopingspunten voor de bepaling van de complexiteit van de hulpsituatie: kenmerken van de zorgvrager (leeftijd, sekse, etnische achtergrond); de com plexiteit van de zorgvraag (zelfredzaamheid, ziektebesef, somatische en of psycho-sociale problemen, chronisch of kortdurend) en de con text van de hulpsituatie (de aanwezigheid, om vang en aard van mantelzorg bijvoorbeeld) (Homman, 1994, p. 15).
Een pluspunt van de WEBA is dat deze me thode veel waarde hecht aan autonomie ofwel zeggenschap in het werk. Dit is van bijzonder belang in de gezinsverzorging. Flexibiliteit wordt in het kader van het contextgebonden ka rakter van zorg bij de cliënt thuis nog meer ge vraagd dan in andere vormen van zorgarbeid. De regels van de instelling zullen daarom meer als houvast en bescherming voor de uitvoerenden moeten dienen, dan als keurslijf. Helpsters en verzorgsters zijn gebaat bij relatief veel regel mogelijkheden in hun functie. Alleen dan kun nen stressrisico's die te maken hebben met de beroepseis om zich voortdurend aan te passen aan specifieke behoeften van cliënten en met de inherente spanning tussen hand-, hoofd- en har- taspecten van het werk, binnen de perken blij ven. Vooral in verband met het zelfstandig moe ten optreden in onverwachte situaties is dat van het grootste belang. Als het gaat om kwaliteit van de arbeid in de gezinsverzorging dan vol staan niet alleen checks die vooral op de ergo nomische kant van het werk in gaan, hoe goed die op zichzelf ook zijn. Het is evenzeer van be lang dat uitvoerenden de ruimte krijgen voor flexibel optreden. Zoals de Utrechtse hoogleraar Selma Sevenhuysen het zo mooi heeft geformu leerd:
'Zorg heeft immers te maken met de wissel valligheden van het leven, met intimiteit, ein digheid met menselijk lief en leed. Deze ver schijnselen zijn maar ten dele in te passen in
het economisch-technische beheersingsmodel van arbeid en zorg.'(Sevenhuijsen, 1993,p.13) Literatuur
Boer, A.H. de ea. (1994), Informele zorg. Een verken ning van huidige en toekomstige ontwikkelingen, Rijswijk
Commissie-Werner (1991), In hoger beroep, Perspec tief voor de verplegende en verzorgende beroepen, Rijswijk.
Groenewegen, P.P. ea. (1993), Wachtlijsten in de thuiszorg, Utrecht, NIVEL.
Grunveld, J.E. (1993), Ervaringen met de WEBA bij functieontwerp in de gezondheidszorg. In: Gedrag en Organisatie, jrg 6, nr. 1. pp. 1-10.
Hornman, M.(1994), Als je af stoft kom je heel wat te gen. Professionele huishoudelijke zorg: een onmis bare peiler onder een verantwoorde thuiszorg. Utrecht, Uitgave STING.
Komter, A.E. (1983), De onmacht van het getal. In: Kennis en Methode, 1983, nr. 3, pp. 202-226. KPMG/ Klijnveld, Bosboom Hegener organisatiead
viesbureau (1990), Functiewaarderings onderzoek gezinsverzorging.
Kwekkeboom, M. H.( 1990), Het licht onder de koren maat. Informele zorgverlening in Nederland. Den Haag, VUGA.
Lazarus, R.S., en S. Folkman (1984), Stress, appraisal and coping. New York, Springer Publishing Company. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
(1989), Functieverbetering en organisatie van de ar beid. Welzijn bij de arbeid (WEBA) gelet op de stand van de arbeids- en bedrijfskunde. Den Haag. Morée M. en J. Oldersma (1991), Gezinsverzorging: de
onderkant van de zorgverlening. In: Tijdschrift voor Gezondheid en Pohtiek, jrg. p, nr. 6, pp. 10-14 Morée M. en M. Vulto (1993), De nieuwe zakelijkheid
in de gezinszorg moet ruimte voor emoties laten. In: Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek, jrg. 11, nr. 3, pp. 4-8.
Schuyt, K. (1992), De zittende klasse. Voorburg, Ba lans.
Simonen, L. (1990), Contradictions of the Welfare Sta te, Women and caring. Municipal homemaking in Finland. Tampere, University of Tampere.
Sevenhuijsen, S. (1993),Hoe krijgen we de onderkant van de zorg weer boven? In: Gezondheid en Poli tiek, jrg. 11, nr. 3 pp. 11-15.
Vulto, M. en M. Morée (1993), Huishoudelijke zorg:
werken met hand, hoofd en hart. Een visie op het uitvoerende werk in de gezinszorg. Leiden, Weten schapswinkel.
Wearness, K. (1987), On the rationality of caring. In: A. Showstack Sassoon, (Ed.), Women and the state. The shifting Boundaries of Public and Private. Lon den, Hutchinson Education, pp. 207-234
Wiercx, R. (1991), Probeer je mensen vast te houden. Onderzoek voorspelt enorm tekort aan personeel in 2000. In: Thuiszorg/Tijdschrift voor Gezinsverzor ging, nov. 1991, pp. 8-10.
Noten
1 Zie bijvoorbeeld: 'Thuiszorg in de jaren negentig. Notitie over de toekomstige ontwikkeling en sti mulering van de thuiszorg'. Tweede Kamer, 1991 - 1992, 22300 XTV, nr. 44. Kabinetsstandpunt Her overwegingsrapport Kruiswerk-Gezinsverzorging 'Van samenwerken naar samengaan'. Tweede Ka mer, 1990 -1991, 16625, 135.
2 Van de uitvoerenden in de gezinszorg is ruim 97% vrouw, daarom spreken wij hier van werkneem sters. Gezien de recente datum en het omstreden karakter van de invoering van een vijftalverschil- lende functies houden wij in dit artikel het onder scheid helpsters, verzorgsters en alphahulpen aan. 3 In juni 1991 verscheen het rapport van de Com-
missie-Wemer 'In hoger beroep'. Volgens de com missie heeft het eenzijdige technocratische beleid van de kostenbeheersing zijn grenzen bereikt. Om het beroep van verplegende en verzorgende te pro fessionaliseren en aantrekkelijker te maken zijn structurele maatregelen nodig op het terrein van de organisatie van de dagelijkse werkzaamheden, de functiedifferentiatie en de functiewaardering. He laas ligt in het rapport van de Commissie-Werner een zwaar accent op de verplegende beroepen en wordt te weinig aandacht besteed aan de specifieke knelpunten in de verzorgende beroepen. In juli 1994 is daarom de Commissie Verzorging inge steld, die de knelpunten in de beroepsgroep van verzorgenden zal gaan inventariseren.
4 De tweede fase van het onderzoek, een enquête on der 700 uitvoerenden, voorziet in een toetsing van de resultaten van het eerste deel van het onderzoek en peilt de opvattingen en wensen van uitvoeren den ten aanzien van de kwaliteit van het werk.
