o
Bachelor opleiding
Voeding en Diëtetiek
Hogeschool van Amsterdam
Inventariserend praktijkonderzoek:
Is het mogelijk om met extra energie- en
eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen de energie-
en eiwitbehoefte te halen in plaats van
medische drinkvoeding
bij revalidanten
(55+) in een verpleeghuis?
Auteurs: Scriptienummer: Yasmin Veenstra & Marieke Wetsteen 2016125
Datum: Januari 2016
1
Inventariserend praktijkonderzoek:
Is het mogelijk om met extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen de energie-
en eiwitbehoefte te halen in plaats van medische drinkvoeding bij revalidanten (55+)
in een verpleeghuis?
Auteurs:
Yasmin Veenstra en Marieke Wetsteen
Afstudeernummer:
2016125
Opdrachtgever:
Zorgbalans, M. Kraan
Praktijkbegeleidsters:
Drs. K. Kouwenoord-van Rixel, I. Onel-Busser
Docentbegeleidster:
2
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven in het kader van onze afstudeeropdracht van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij hebben in verpleeghuis Zuiderhout, onderdeel van Zorgbalans, gewerkt aan dit afstudeeronderzoek in de periode van september 2015 tot en met december 2015. Graag willen wij via deze weg alle betrokkenen heel hartelijk bedanken voor hun bijdrage.
Ir. A.M. Verreijen, onze docentbegeleidster, willen wij graag bedanken voor haar betrokkenheid, bruikbare feedback, ondersteuning, vertrouwen en goede begeleiding. Ook bedanken wij onze familie en vrienden voor de belangstelling en ondersteuning die zij geboden hebben gedurende de afstudeerperiode.
Onze praktijkbegeleidsters drs. Karin Kouwenoord-van Rixel en Ingrid Onel-Busser, diëtisten bij Zorgbalans, danken wij voor de bruikbare feedback en ondersteunde rol. Graag danken wij hen ook voor het mogelijk maken van onze afstudeerscriptie.
Als laatste willen wij de deelnemende cliënten bedanken voor hun bijdrage aan het onderzoek. Yasmin Veenstra en Marieke Wetsteen
3
Samenvatting
Achtergrond
Ondervoeding onder ouderen die revalideren in een verpleeghuis is een ernstig probleem in Nederland. Ondervoeding kan zorgen voor een minder snel herstel en een afname van de spiermassa. Om dit te voorkomen is het van belang om cliënten zo snel mogelijk in een goede voedingstoestand te brengen.
Doel
Het doel van deze studie is het onderzoeken van de mogelijkheid om de energie- en eiwitbehoefte van revaliderende ouderen te behalen met het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen in plaats van medische drinkvoeding. Ook wordt er onderzoek gedaan naar de therapietrouw en cliënttevredenheid van de geadviseerde producten.
Methoden
Er is een inventariserend praktijkonderzoek uitgevoerd onder 14 revaliderende ouderen met (een risico op) ondervoeding. Dit onderzoek is een gecontroleerde interventiestudie. Cliënten met score rood of oranje op de SNAQrc zijn meegenomen in de onderzoekspopulatie. De cliënten zijn aan de
interventiegroep (n=7) en de controlegroep (n=7) toegewezen. De interventiegroep heeft gedurende de onderzoeksperiode van 14 dagen gebruik gemaakt van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e
verstrekkingen. De controlegroep heeft gebruik gemaakt van medische drinkvoeding, dit is de standaard behandeling. Op dag 15 is de voedingsinname over de voorgaande dag geëvalueerd met behulp van de 24-uur recall methode. Wanneer de cliënt een eiwitinname had van ≥1,2 g/kg lichaamsgewicht en de energie-inname overeenkwam met 90-110% van de Harris en Benedict (1984)+30% toeslag, werd dit beschouwd als een adequate inname. Verder zijn de therapietrouw en de cliënttevredenheid in beide onderzoeksgroepen gemeten met een 14-daags logboek, vuilniszak en een vragenlijst.
Resultaten
Er is geen significant verschil gevonden tussen de onderzoeksgroepen betreft het behalen van een adequate energie-inname (90-110%) en voldoende eiwitinname (≥1,2g/kg lichaamsgewicht). Wel is er een significant hogere cliënttevredenheid geconstateerd met het rapportcijfer voor de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen (8,0 ± 1,4) ten opzichte van de medische drinkvoeding (6,0 ± 0,9). Echter leidde deze hogere waardering niet tot een hogere therapietrouw binnen de interventiegroep.
Conclusie
Er is binnen deze onderzoekspopulatie geen significant verschil gevonden betreft het behalen van een adequate energie-inname en een voldoende eiwitinname met het gebruik van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen of medische drinkvoeding. Wel lijken de cliënten de
eiwit(ver)rijk(t)e producten meer te waarderen. Vervolgonderzoek met een grotere onderzoekspopulatie is noodzakelijk om daadwerkelijk een effect van het gebruik van deze producten aan te kunnen tonen.
Sleutelwoorden
Energie- en eiwitinname, energie- en eiwitbehoefte, ondervoeding, verpleeghuis, alternatieven voor medische drinkvoeding
4
Begrippenlijst
BMI: Body Mass Index = (lichaamsgewicht in kilogram) / (lichaamslengte in meters)2
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronisch obstructieve longziekte)
Decubitus: Doorligwond(en) ten gevolge van druk- en/of schuifklachten door bijvoorbeeld langdurig in bed liggen of in een rolstoel zitten
(Medische) Drinkvoeding: Een gebruiksklare vloeibare voeding met een verhoogde energie- en voedingsstoffendichtheid, aangevuld met micronutriënten en soms extra voedingsvezels of ziekte specifieke stoffen
Eetmeter: Een rekenprogramma van het Voedingscentrum. Hierin kunnen voedingsmiddelen ingevoerd worden en zo kan onder andere berekend worden hoeveel energie en eiwit iemand binnen krijgt. Ook kunnen de voedingswaarden van eigen producten toegevoegd worden, zoals hier van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen en medische drinkvoeding.
Et al.: En anderen (auteurs) Kcal: Kilocalorieën
LPZ-meting: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Wordt gebruikt om de kwaliteit van zorg omtrent van een aantal relevante zorgproblemen te meten.
Macronutriënten: De belangrijkste componenten in voeding, namelijk: koolhydraten, eiwitten en vetten
Mediaan: De middelste waarde van een reeks getallen. Dat wil zeggen dat 50% van de getallen boven de mediaan ligt en 50% van de getallen onder de mediaan
Micronutriënten: Voedingsstoffen waarvan minder dan een gram per persoon per dag wordt opgenomen, zoals vitamines en mineralen
N: Aantal deelnemers/cliënten
Significantie niveau: Het resultaat berust met 95% zekerheid niet op toeval. Een resultaat is significant indien p = <0,05
SNAQrc: Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care = een screeningsinstrument
om een risico op ondervoeding mee vast te kunnen stellen binnen een verpleeghuis SPSS: Statistical Package for the Social Sciences (statistisch computerprogramma)
SD: Standaarddeviatie (een maat voor de spreiding van de getallen rondom het gemiddelde) T-test: Parametrische statistische toets
5
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2 Samenvatting ... 3 Begrippenlijst ... 4 Inhoudsopgave ... 5 Inleiding ... 7 Methoden ... 11 Resultaten ... 15 Discussie ... 21 Conclusie ... 25 Aanbevelingen ... 27 Referenties ... 29Bijlage I. Vragenlijst producten ... 33
Bijlage II. Logboek energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen ... 35
Bijlage III. Logboek medische drinkvoeding ... 39
7
Inleiding
Ondervoeding onder ouderen die revalideren in een verpleeghuis is een ernstig probleem in Nederland. Eén op de drie oudere cliënten die revalideren in verpleeghuizen is namelijk matig tot ernstig ondervoed.(1) Men spreekt van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld
gewichtsverlies van meer dan 10% in de afgelopen zes maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding wanneer iemand een Body Mass Index (BMI) lager dan 18,5 kg/m2 heeft. Bij ouderen (65 jaar en ouder) is er sprake van ondervoeding bij een BMI van
minder dan 20 kg/m2.(2-4) Binnen Zorgbalans, een grote ouderenzorg organisatie in de regio
Kennemerland, is ondervoeding ook een veel voorkomend probleem.
Zorgbalans biedt mensen met een zorgbehoefte tijdelijke en langdurige verpleging, verzorging, huishoudelijke ondersteuning, behandeling, revalidatie en begeleiding bij dementie.(5) Uit een LPZ-meting binnen verpleeghuis Zuiderhout, uitgevoerd in 2008, is gebleken dat 55% van de cliënten een risico op ondervoeding had en dat 27,9% van de cliënten daadwerkelijk ondervoed was.(6)
Om een risico op ondervoeding te kunnen signaleren wordt er bij opname gebruik gemaakt van de SNAQrc. Dit is een screeningsinstrument voor het vaststellen van (een risico op) ondervoeding
ontwikkeld voor verpleeg- en verzorgingshuizen. Afhankelijk van de SNAQrc-score wordt de diëtist in
consult gevraagd. Een SNAQrc-score rood houdt in dat er sprake is van een hoog risico op
ondervoeding. Bij een SNAQrc-score oranje is er een middelhoog risico op ondervoeding.(7)
Ondervoeding kan zorgen voor een minder snel herstel van een ziekte of operatie en kan
verschillende complicaties veroorzaken. De ondervoede cliënt verliest lichaamsgewicht en er is een verhoogd risico op spiermassaverlies en een daling van de weerstand. Daarnaast hebben cliënten met ondervoeding een verhoogde kans op complicaties zoals infecties, decubitus en een vertraagde wondgenezing. Dit zorgt voor een langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik, een toename van zorgcomplexiteit en afname van kwaliteit van leven.(4)
Het komt vaak voor dat de energie-inname van de cliënten lager ligt dan de met de Harris en
Benedict (1984) berekende energiebehoefte.(8) Ook de eiwitinname van deze cliënten ligt vaak lager dan de behoefte. Deze verminderde inname is mede te wijten aan de verminderde eetlust,
veroorzaakt door zowel verminderde werking van reuk- en geurzintuigen, medicatiegebruik en/of ziekte.(9) Er wordt in deze gevallen vaak aanvullende medische drinkvoeding door de diëtist geadviseerd.
Uit de praktijk is echter gebleken dat cliënten binnen Zorgbalans weinig waardering hebben voor de geïndiceerde medische drinkvoeding. De cliënten geven veelal als argument dat de drinkvoeding erg verzadigt en zo de inname van overige maaltijden belemmert. Ook kwam naar voren dat de smaak van de drinkvoeding cliënten erg tegen staat en dat er een gebrek is aan variatiemogelijkheden. Daarnaast laat een gerandomiseerde klinische studie onder ouderen (>55 jaar) zien dat de therapietrouw bij het gebruik van drinkvoeding erg laag is. Dit onder andere door de smaak, het verzadigingseffect en de relatief grote hoeveelheden die geconsumeerd moeten worden.(10,11) Deze studie is uitgevoerd onder cliënten die binnen het VUmc op de afdeling Interne Geneeskunde verbleven of op de revalidatieafdeling van het Herstelhotel van de Zorggroep Zuid Gelderland (ZZG) verbleven.
Sinds juni 2015 is Zorgbalans op de locatie Zuiderhout begonnen met de opstartfase van een nieuw voedingsconcept. Het doel van dit nieuwe voedingsconcept is om cliënten sneller in een betere voedingstoestand te brengen door het gebruik van medische drinkvoeding vaker te vervangen door extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen. Men heeft hiervoor gekozen omdat, naast het feit
8 dat de cliënten vaak de medische drinkvoeding niet waarderen, ook de organisatie de wens heeft om medische drinkvoeding terug te dringen. De kosten voor reguliere eiwit- en energie(ver)rijk(t)e voedingsmiddelen liggen mogelijk lager dan medische drinkvoeding. De ervaring leert nu dat het zorgpersoneel de benodigde medische drinkvoeding vaak niet bestelt en/of dat zij de minder optimale variant bestellen om zo budget te besparen. Het budget is beperkt en is bestemd voor zowel de reguliere voedingsmiddelen als voor de medische drinkvoeding. Door op deze manier te willen besparen op het budget kan het zijn dat de cliënt alsnog energie en/of eiwitten tekort komt. Indien het nieuwe voedingsconcept een gelijke of betere bijdrage laat zien op de voedingstoestand bij cliënten, wil de organisatie in de toekomst ook op andere afdelingen en/of locaties het gebruik van medische drinkvoeding reduceren en deze zoveel mogelijk vervangen door extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen.
De organisatie wil graag inzicht krijgen in de mogelijke alternatieven van medische drinkvoeding en praktische aandachtspunten bij het gebruik van deze producten. Aan de hand van deze resultaten kan de organisatie evalueren of het concept ook geïmplementeerd kan worden op overige locaties. De voornaamste hulpvraag komt echter van de diëtisten. Zij willen graag weten of het mogelijk is om enkel met het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen de energie- en
eiwitbehoefte van de cliënten te kunnen behalen en of dit zorgt voor een verhoging van de therapietrouw. Aan ons de vraag om dit met behulp van deze afstudeeropdracht te onderzoeken. Maatschappelijke relevantie
In eerste instantie is dit onderzoek opgezet om voor de organisatie Zorgbalans een inventarisatie te maken van de mogelijke alternatieven voor de huidige medische drinkvoeding. Indien deze
alternatieven een positief effect hebben op het behalen van de energie- en eiwitdoelen, de
productwaardering en therapietrouw kan er overwogen worden deze uit te breiden naar meerdere locaties. Op maatschappelijk gebied kan het betekenen dat er meerdere zorginstellingen het voorbeeld van Zorgbalans kunnen volgen.
Daarnaast kan het mogelijk nieuwe voedingsconcept leiden tot lagere zorgkosten in Nederland. Ondervoeding bij ouderen leidt tot hogere zorgkosten, vanwege een grotere ziektelast en een langere ligduur in het ziekenhuis of verpleeghuis. Uit recent onderzoek is gebleken dat de jaarlijks extra kosten voor ondervoeding in de woon-, zorg- en welzijnsvoorzieningen sector 279 miljoen bedragen.(12,13) De vergrijzing en de toename van het aantal mensen met een chronische ziekte zorgen voor een verwachte toename van de aan ziekte gerelateerde ondervoeding wat resulteert in stijgende kosten in de komende jaren.
Doelstelling
Het doel van dit afstudeerproject is te onderzoeken of het mogelijk is de energie- en eiwitbehoefte van revaliderende ouderen, 55 jaar en ouder, te behalen met het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen in plaats van medische drinkvoeding. Afhankelijk van de uitkomst van het onderzoek kan er een aanbeveling gedaan worden aan de organisatie Zorgbalans om het huidige voedingsbeleid bij (een risico op) ondervoeding te herzien of te behouden.
9 Probleemstelling
Naar aanleiding van de mogelijke gevolgen die ondervoeding met zich mee kan brengen en de hypothese dat extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen cliënten mogelijk sneller in een betere voedingstoestand kunnen brengen is de volgende probleemstelling opgesteld:
Probleemstelling: Wat is het effect van het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e
verstrekkingen op het behalen van de individuele energie- en eiwitbehoefte, de cliënttevredenheid en de therapietrouw van oudere revalidanten met (een risico op) ondervoeding ten opzichte van
medische drinkvoeding?
Om antwoord te kunnen geven op bovengenoemde probleemstelling zijn de volgende deelvragen opgesteld:
❖ Wat is het effect van het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen in
plaats van medische drinkvoeding op het behalen van de individuele energie- en eiwitbehoefte?
❖ Wat is het effect van het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen in
plaats van medische drinkvoeding op de cliënttevredenheid?
❖ Wat is het effect van het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen in
plaats van medische drinkvoeding op de therapietrouw? Vooruitblik
In hoofdstuk 2 worden de gekozen materialen en methoden voor het onderzoek toegelicht. De resultaten van het onderzoek worden weergegeven in hoofdstuk 3. Daarna wordt in hoofdstuk 4 de discussie besproken en is in hoofdstuk 5 de conclusie te vinden. Na dit hoofdstuk zijn vervolgens de aanbevelingen te lezen voor organisatie Zorgbalans.
11
Methoden
Inventariserend praktijkonderzoek
Gedurende dit afstudeerproject is er in de periode van 19 oktober tot en met 30 november 2015 binnen verpleeghuis Zuiderhout een gecontroleerde interventiestudie uitgevoerd.(14)
Tijdens dit onderzoek zijn er voornamelijk kwantitatieve gegevens verzameld om de deelvragen te kunnen beantwoorden.
Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie bestond uit revalidanten van 55 jaar en ouder met (een risico op)
ondervoeding. De cliënten werden hiervoor gescreend met de SNAQrc, een screeningsinstrument dat
ontwikkeld is voor gebruik binnen verpleeg- en verzorgingshuizen.(7) Bij een score oranje of rood werd de cliënt meegenomen in het onderzoek. Cliënten met deze score werden door de diëtist doorverwezen naar de onderzoekers. Vervolgens zijn deze cliënten gescreend door de onderzoekers. Wanneer een cliënt aan de inclusiecriteria voldeed en geschikt werd bevonden, werd er verdere uitleg en informatie gegeven over deelname aan het onderzoek. Daarnaast werd er om toestemming gevraagd door middel van een toestemmingsformulier waar zowel de deelnemende cliënt als de onderzoekers een handtekening op hebben gezet. De inclusie- en exclusiecriteria staan vermeld in tabel 1.
Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria deelnemers
Inclusie Exclusie
Revalidanten Cliënten van 55 jaar of ouder Cliënten met risico op ondervoeding (vastgesteld door middel van de SNAQrc
uitslag rood of oranje)
Cliënten die sondevoeding krijgen Cliënten met een depressie Cliënten met dementie Cliënten met COPD Cliënten met decubitus
Er is gekozen voor het uitsluiten van mensen met dementie en/of depressie omdat deze doelgroep wellicht niet in staat is om nauwkeurige en/of betrouwbare antwoorden te geven bij het afnemen van een voedingsanamnese of vragenlijst en het bijhouden van een 14-daags logboek.
Daarnaast zijn cliënten met COPD en decubitus uitgesloten van het onderzoek omdat beide doelgroepen volgens de dieetbehandelingsrichtlijnen een verhoogde eiwitbehoefte hebben. Om sneller de individuele eiwitdoelen te kunnen halen is het inzetten van drinkvoeding in veel gevallen noodzakelijk.(15,16)
Onderzoeksopzet
De geworven cliënten zijn ingedeeld in één van de twee onderzoeksgroepen: de interventiegroep of de controlegroep. De diëtist heeft de cliënten aan de desbetreffende onderzoeksgroep toegewezen op basis van informatie uit het intakegesprek. In het advies is er rekening gehouden met het
voedingspatroon en eventuele ziekten en/of wensen van de cliënt. Daarnaast heeft de diëtist bij het toewijzen van een onderzoeksgroep waar mogelijk rekening gehouden met een gelijke verdeling binnen de interventiegroep of de controlegroep.
De cliënten die ingedeeld waren in de interventiegroep hebben gedurende de onderzoeksperiode van 14 dagen gebruik gemaakt van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen. Deze cliënten hebben de keuze gehad uit acht verschillende verstrekkingen (zie tabel 2). Deze werden in samenspraak met de diëtist in het behandelplan opgenomen en in elk geval gedurende de
12 onderzoeksperiode gebruikt. De cliënten die ingedeeld waren in de controlegroep hebben gedurende de onderzoeksperiode gebruik gemaakt van medische drinkvoeding.
De extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen bevatten ten minste 200 calorieën en 5 tot 10 gram eiwit per portie. Dit is afgeleid van het advies van de Stuurgroep Ondervoeding.(17) Dit met uitzondering van het ‘Bouwsteentje’, om naast alle zuivelproducten een afwisselende verstrekking aan te kunnen bieden is er gekozen deze ook op te nemen in het assortiment. Deze zit iets lager in calorieën dan de gestelde criteria maar bevat wel een noemenswaardige hoeveelheid eiwitten. Tabel 2. Energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen ten behoeve van het onderzoek
Verstrekking Volume (gram/ml) Energie (kcal) Eiwit (gram)
Bouwsteentje 58 190 8
Almhof volle kwark bosbes/perzik 150 210 8
Boermarke En+ E+ aardbeienvla 150 235 9
Boermarke En+ E+ griesmeelpap 150 240 10
Zuivelhoeve En+ E+ advocaatvla 150 210 10
Arla Protino 125 255 13,5
Boermarke chocolade milkshake 200 330 16
Vifit Proteine 330 230 17
Energie- en eiwitbehoefte
De energiebehoefte van de deelnemende cliënten is berekend met de Harris & Benedict-formule, 1984.(8) Hier komt in verband met (geringe) lichamelijke activiteit en ziekte (inflammatie/metabole stress) een toeslag van 30% bij.(18-21) Mocht er sprake zijn van onder- of overgewicht wordt er bij de energiebehoefte niet teruggerekend naar een gezond gewicht.(20,21) De eiwitbehoefte is voor alle deelnemende cliënten vastgesteld op minimaal 1,2 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. Bij een BMI boven 27 kg/m2 is er terug gerekend naar het gewicht bij BMI is 27 kg/m2.(22,23)
Om te bepalen in hoeverre bij beide onderzoeksgroepen de individuele energie- en eiwitbehoefte is behaald, is de voedingsinname in kaart gebracht met behulp van de 24-uurs recall. Dit is een valide meetinstrument waarmee een gemiddelde inname van nutriënten binnen een groep in beeld gebracht kan worden. Er is voor deze methodiek gekozen omdat het een eenvoudige en snelle manier is om ook inzicht te verkrijgen in de voedingsinname van een individu.(24) Daarnaast is deze methode niet hoog belastend voor de cliënt. De cliënten zitten midden in een revalidatie traject en hebben een erg drukke daginvulling, dit maakt dat het zelfstandig bijhouden van de voeding bijna niet mogelijk is. Daarnaast eten de cliënten niet altijd in hun kamer, vaak doen zij dit in de
gezamenlijke woonkamer of beneden in het restaurant. Hierdoor is het dus ook erg onpraktisch om de cliënten zelf hun voeding te laten bijhouden. Bovendien zijn de deelnemers al op leeftijd en is het aannemelijk dat zij niet goed in staat zijn om op de juiste dagen nauwkeurig hun voeding bij te houden.
De 24-uurs recall is op dag 15 van deelname mondeling door de onderzoeker afgenomen, dit om te evalueren of de individuele energie- en eiwitbehoefte behaald is op de voorgaande dag. Dit betreft dus dag 14 van opname. Er is gekozen om dag 14 als evaluatiemoment te stellen omdat een vergelijkbaar onderzoek deze dag van opname ook heeft gebruikt.(25) De onderzoekers van dit
13 onderzoek hebben gekozen voor dag 14 van opname omdat het niet haalbaar is om bij cliënten in een verpleeghuis op dag 4, wat gehanteerd wordt bij verblijf in het ziekenhuis, een voldoende energie- en eiwitinname te kunnen halen. Een wetenschappelijke onderbouwing voor de keuze van deze dag ontbreekt echter.
Eén van de onderzoekers van het onderzoek licht de keuze voor dag 14 als volgt toe: “Er komt zoveel op de cliënten af, vaak hebben zij net een ziekenhuisopname gehad en kunnen niet terugkeren naar huis maar moeten naar een revalidatiecentrum. Op de 14e dag van opname zit men daarentegen
midden in het revalidatietraject, met veel fysiotherapie en ergotherapie. Het is een druk programma dat vaak nog niet volledig is opgestart op dag 4. En juist tijdensdat drukke programma is het
belangrijk om een voldoende eiwitinname te behalen”
Om de afgenomen voedingsanamnese te berekenen is er gebruik gemaakt van het programma ‘De Eetmeter’, onderdeel van het Voedingscentrum.(26) Hierin zijn alle gebruikte voedingsmiddelen ingevoerd, in de eenheid welke nauwkeurig nagevraagd is aan de cliënt. Daarnaast zijn de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen en de verschillende varianten van de medische
drinkvoeding handmatig toegevoegd in het programma. Zo zijn deze voedingswaarden gemakkelijk meegenomen in de berekening van de totale energie- en eiwitinname.
Bij het analyseren van de resultaten van de voedingsinname werd een afwijking van 10% op de individuele energiebehoefte als acceptabel gehanteerd. Indien de energie-inname van een cliënt tussen 90%-110% van de behoefte ligt kan dit worden beschouwd als een adequate inname.(21) Uit een post-hoc observationele studie is aangetoond dat een energie-inname van ≥110% geassocieerd wordt met een hogere mortaliteit. Deze studie is uitgevoerd onder ernstig zieke patiënten die op de Intensive Care afdeling van het VU Medisch Centrum Amsterdam verbleven.(27) Het is aannemelijk dat een energie-inname van ≥110% ook nadelige gevolgen kan hebben voor de gezondheid van cliënten die in een verpleeghuis verblijven. Hier dient echter nog meer onderzoek naar gedaan te worden. De eiwitinname wordt adequaat genoemd bij een inname van 1,2 g/kg
lichaamsgewicht/dag.(22,23) Er is gekozen voor deze hoeveelheid op basis van de dieetbehandelingsrichtlijnen bij ondervoeding.
Meting productwaardering
Na 14 dagen van deelname aan het onderzoek is er onder de cliënten een vragenlijst afgenomen om de productwaardering in kaart te brengen, zie bijlage I. De vragenlijst bestond uit zeven vragen die betrekking hebben op de algemene waardering, smaak en mate van verzadiging van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen en medische drinkvoeding. Daarnaast hebben de cliënten een rapportcijfer gegeven voor de geadviseerde producten.
Meting therapietrouw
Om de therapietrouw te kunnen meten is er gebruik gemaakt van een 14-daags logboek, zie bijlage II voor het logboek dat gebruikt is bij extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen en bijlage III voor het logboek dat gebruikt is bij medische drinkvoeding. Het logboek is door beide
onderzoeksgroepen ingevuld, de cliënten hebben hierin bijgehouden hoeveel zij dagelijks gebruikt hebben van de geadviseerde producten. Het logboek is door de cliënten 14 dagen ingevuld vanaf de dag dat de onderzoekers de cliënten hebben bezocht en geïncludeerd.
Ook hebben beide groepen als extra controle, naast het logboek, een aparte vuilniszak ontvangen waarin zij de gebruikte productverpakkingen konden deponeren. Deze producten zijn regelmatig tussentijds door de onderzoekers nageteld en de vuilniszak werd tussentijds vervangen. De
producten die niet door de deelnemers in het logboek waren genoteerd, maar wel in de vuilniszak te vinden waren zijn ook meegeteld door de onderzoekers.
14 Statistische analyse
Er is gebruik gemaakt van SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 22 voor het analyseren van de resultaten.(28) De beschrijvende gegevens zijn gerapporteerd als een gemiddelde, ± SD, en/of als mediaan (interkwartielafstand) voor een scheve verdeling of als frequentie en het percentage. De gegevens leeftijd, BMI, energie- en eiwitbehoefte, energie- en eiwitinname en de rapportcijfers zijn geanalyseerd met de Independent Samples t-test. De gegevens van de vragenlijst zijn op ordinaal meetniveau in kaart gebracht en daarom geanalyseerd met de Mann Whitney U-test. Daarnaast zijn de op nominaal niveau gemeten gegevens geslacht, SNAQrc-score en het aantal
cliënten dat de energie- en eiwitbehoefte al dan niet behaald heeft met behulp van de Chi-kwadraat test geanalyseerd. Zo konden de onderzoeksgroepen vergeleken worden, er is hierbij een
significantieniveau van P<0,05 gehanteerd. In bijlage IV is de syntax te vinden van de toetsen en berekeningen die uitgevoerd zijn in SPSS Statistics 22. Aan de hand van gegevens die geanalyseerd zijn in SPSS Statistics 22 zijn er in MS Excel figuren gemaakt.
15 Totaal aantal geworven deelnemers N=34 Aantal geïncludeerde deelnemers N=20 Vroegtijdig uitgevallen door: Zelfstandig stoppen dieetbehandeling N=2 Vroegtijdig ontslag N=2 Overlijden N=2 Aantal deelnemers onderzoek afgerond N=14 Controlegroep N=7 Interventiegroep N=7 Aantal deelnemers geëxcludeerd vanwege: COPD N=4 Dementie N=3 Decubitus N=2 Cognitief verminderd functioneren N=5
Resultaten
OnderzoekspopulatieVoor dit onderzoek zijn 34 deelnemers geworven. Tijdens het onderzoek zijn er 14 cliënten
geëxcludeerd vanwege COPD (n=4), dementie (n=3), decubitus (n=2) en het cognitief niet in staat zijn om deel te kunnen nemen aan het onderzoek (n=5). In totaal zijn er 20 deelnemers gestart met het onderzoek, waarvan er 6 cliënten vroegtijdig zijn uitgevallen vanwege het zelfstandig stoppen van dieetbehandeling (n=2), vroegtijdig ontslag (n=2) en overlijden (n=2), zie figuur 1.
Figuur 1. Flowchart onderzoekspopulatie
In totaal zijn er dus 14 cliënten in de studie opgenomen, waarvan 7 cliënten in de interventiegroep waren ingedeeld en 7 cliënten in de controlegroep . De onderzoekspopulatie bestond uit zowel mannen (n=6) als vrouwen (n=8). De deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 81 ± 6,8 jaar. Van deze 14 deelnemers zijn alle data verzameld over de voedingsinname op dag 14, de
cliënttevredenheid over deze 14 dagen en de therapietrouw over deze 14 dagen. In tabel 3 zijn de kenmerken van de deelnemers bij de baseline meting te zien.
16 Tabel 3. Algemene karakteristieken onderzoekspersonen bij baseline meting
Interventiegroep
(n=7) Controlegroep (n=7) Totaal (n=14) P-waarde
Geslacht Mana Vrouwa 3 (=43%) 4 (=57%) 3 (=43%) 4 (=57%) 6 (=43%) 8 (=57%) 1,000 1,000
Leeftijd (in jaren)b 80,0 ± 7,4 81,4 ± 6,6 80,7 ± 6,8 0,709
BMI bij begingewicht (in kg/m2)b 24,9 ± 4,7 22,2 ± 2,4 23,6 ± 3,8 0,194 SNAQrc Oranjea Rooda 3,0 (=43%) 4,0 (=57%) 2,0 (=29%) 5,0 (=71%) 5,0 (=36%) 9,0 (=64%) 1,000 1,000 a: n (%) b: gemiddelde
± SD
Energie- en eiwitinname vergeleken met de energie- en eiwitbehoefte Aan de hand van de deelvragen worden de resultaten die voortkomen uit het inventariserende
praktijkonderzoek behandeld, beginnend met de resultaten betreft het behalen van de energie- en eiwitbehoefte. De energiebehoefte van de deelnemers is berekend met de Harris & Benedict-formule, 1984, inclusief een toeslag van 30%.(8,18-21) De eiwitbehoefte is voor alle cliënten in dit onderzoek vastgesteld op 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag.(22,23) De energie- en eiwitinname is berekend aan de hand van de 24-uurs recall welke is afgenomen over dag 14. De resultaten hiervan zijn weergegeven in tabel 4. Daaronder zijn in figuur 1 de percentages te zien van deelnemers die wel of niet aan de gestelde energie- en eiwitdoelen voldoen.
De energie- en eiwitinname zijn niet significant verschillend van de energie- en eiwitbehoefte tussen de interventiegroep en de controlegroep. Wel heeft een hoger aantal cliënten uit de controlegroep (n=5) een adequate energie-inname van 90-110%, ten opzichte van de interventiegroep (n=2). Ook behaalt een hoger aantal cliënten uit de controlegroep (n=4) het eiwitdoel van ≥1,2 g/kg
lichaamsgewicht, dit ten opzichte van de interventiegroep (n=1).
In totaal hebben 0 van de 7 cliënten in de interventiegroep zowel de energie- als eiwitbehoefte behaalt, ten opzichte van 3 van de 7 cliënten in de controlegroep. Uit deze gegevens lijkt de
controlegroep met het gebruik van medische drinkvoeding eerder aan de energie- en eiwitbehoefte te komen dan de interventiegroep met het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e
17 Tabel 4. Energie- en eiwitbehoefte versus energie- en eiwitinname
Interventiegroep
(n=7) Controlegroep (n=7) Totaal (n=14) P-waarde
Energiebehoefte (kcal)a 1751 ± 316 1619 ± 230 1685 ± 274 0,388 Energie-inname (kcal)a 1611 ± 534 1637 ± 221 1624 ± 393 0,907 Energie-inname <90% van behoefteb 3 (43%) 1 (14%) 4 (29%) 0,270 Energie-inname 90- 110% van behoefteb 2 (29%) 5 (71%) 7 (50%) 0,270 Energie-inname >110% van behoefteb 2 (29%) 1 (14%) 3 (21%) 0,270 Eiwitbehoefte (g)a 81,0 ± 12,6 75,7 ± 11,4 78,4 ± 11,9 0,427 Eiwitinname (g)a 70,0 ± 23,9 77,3 ± 10,2 73,6 ± 18,1 0,473 Eiwitinname (g/kg)a 1,06 ± 0,30 1,31 ± 0,34 1,18 ± 0,34 0,164 Eiwitinname <1,2 g/kgb 6 (86%) 3 (43%) 9 (64%) 0,265 Eiwitinname ≥1,2 g/kgb 1 (14%) 4 (57%) 5 (36%) 0,265 a
: gemiddelde
± SD
b: n (%)
Figuur 2. Aantal cliënten dat de aanbevolen energiebehoefte behaald heeft (Harris & Benedict formule van Roza en Shizgal uit 1984 + 30% toeslag) en dat de eiwitbehoefte behaald heeft (≥1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht/dag)
18 0 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Aa nt al cl ië nt en Rapportcijfer Interventiegroep Controlegroep Resultaten vragenlijst productwaardering
Van de 14 deelnemende cliënten hebben in totaal 11 cliënten de vragenlijst ingevuld, waarvan 6 cliënten uit de interventiegroep en 5 cliënten uit de controlegroep. Uit de resultaten is gebleken dat de interventiegroep over het algemeen een hogere waardering heeft voor de gebruikte
verstrekkingen. In geval van de interventiegroep dus de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e
verstrekkingen. Het gemiddelde cijfer dat de cliënten uit de interventiegroep (n=6) gaven is een 8,0 ± 1,4 tegenover een gemiddeld cijfer van een 6,0 ± 0,9 waarmee de controlegroep (n=6) de medische drinkvoeding beoordeelde.
Hierbij is het gemiddelde van de interventiegroep gebaseerd op het cijfer dat zij gegeven hebben voor de door de cliënt gebruikte verstrekking. De soort verstrekking was verschillend per cliënt in de interventiegroep, er is door de diëtist een advies opgesteld met de opties uit het assortiment van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen (tabel 2). Ook hebben de cliënten uit de
controlegroep gebruikt gemaakt van verschillende varianten medische drinkvoeding. Gezien de kleine onderzoeksgroep is er voor gekozen de rapportcijfers voor de verschillende gebruikte producten samen te voegen.
Slechts één cliënt uit de interventiegroep heeft daadwerkelijk gebruik gemaakt van twee
geadviseerde verstrekkingen. De cijfers voor beide verstrekkingen waren gelijk en is daarom als een gemiddelde meegenomen als één rapportcijfer. De overige cliënten uit de interventiegroep hebben slechts gebruik gemaakt van één geadviseerde verstrekking, ook wanneer er meerdere
verstrekkingen geadviseerd waren. Enkel het rapportcijfer voor de gebruikte verstrekking is meegenomen in de analyses. De rapportcijfers die gegeven zijn, staan weergeven in figuur 3.
Figuur 3. Rapportcijfers getoond in de frequentie welke het gegeven is voor het gebruikte product Naast het rapportcijfer bevatte de vragenlijst vragen die betrekking hebben op de smaak, zoetheid, textuur, verzadiging, nasmaak en het mondgevoel van de gebruikte verstrekkingen. Er werd afgesloten met een stelling waarin gevraagd werd of de cliënt het gebruik van de extra
verstrekkingen of medische drinkvoeding al dan niet zou willen voortzetten. De enquête omvatte vragen op een schaal van 1 tot en met 7. Hierbij staat een lagere beoordeling voor een hogere waardering voor de stelling. Zie bijlage IIIvoor de enquête. In tabel 5 zijn de gemiddelden te zien van de uitkomsten die voortkomen uit de ingevulde vragenlijsten.
19 Tabel 5. Uitkomsten van de vragenlijst – cliënttevredenheid a
Interventiegroep
(n=5) Controlegroep (n=6) Totaal (n=11) P-waarde
Vraag 1. Smaakb 2,40 ± 0,55 3,00 ± 1,10 2,73 ± 0,91 0,429 Vraag 2. Zoetheidb 2,80 ± 1,10 3,67 ± 1,51 3,27 ± 1,35 0,329 Vraag 3. Textuurb 2,40 ± 0,89 3,33 ± 1,03 2,91 ± 1,04 0,247 Vraag 4. Verzadigingb 4,40 ± 0,55 4,83 ± 0,75 4,64 ± 0,67 0,429 Vraag 5. Nasmaakb 2,40 ± 0,89 4,00 ± 1,10 3,27 ± 1,27 0,052 Vraag 6. Mondgevoelb 2,40 ± 0,89 3,83 ± 0,98 3,18 ± 1,17 0,082 Vraag 7. Stellingb 2,60 ± 1,34 3,17 ± 1,47 2,91 ± 1,38 0,537
a: Een lagere beoordeling staat voor een hogere waardering b: gemiddelde ± SD
Non-respons
Van de 14 deelnemers hebben 3 personen de vragenlijst niet ingevuld, waarvan 1 persoon uit de interventiegroep en 1 persoon uit de controlegroep. Deze cliënten waren niet in staat de vragen in te vullen of te beantwoorden vanwege ernstige vermoeidheid (n=3). Bij deze cliënten is wel de 24-uurs recall afgenomen en is de therapietrouw door hen bijgehouden.
Resultaten therapietrouw geadviseerde producten
Gedurende de 14 dagen die de cliënten aan het onderzoek deelnamen is er door hen een logboek bijgehouden (zie bijlage I en II). Na afloop van deze onderzoeksperiode is er berekend in hoeverre de cliënt de aanbevolen hoeveelheid van het geadviseerde product heeft gebruikt. In totaal is dit logboek door 8 cliënten volledig en correct ingevuld. De overige logboeken waren niet ingevuld vanwege het niet zelfstandig kunnen hanteren van een pen (n=1), het niet juist begrepen hebben van de opdracht (n=3) en het vergeten van het invullen (n=2).
Ook hebben beide groepen als extra controle, naast het logboek, een aparte vuilniszak ontvangen waarin zij de gebruikte productverpakkingen konden deponeren. Producten die door de deelnemers niet in het logboek waren genoteerd, maar wel in de vuilniszak te vinden waren zijn ook meegeteld. Van alle deelnemers heeft een aantal van 5 cliënten de vuilniszak daadwerkelijk gebruikt. De redenen waarom deze niet gebruikt was: het nuttigen van het product vond plaats in het restaurant en men was vergeten de verpakking te bewaren en mee te nemen (n=5), het onsmakelijk vinden van het verzamelen van gebruikte productverpakkingen (n=2) en het niet juist begrepen hebben van de opdracht (n=2).
Van alle cliënten (n=8) die het logboek hebben ingevuld is de therapietrouw gemiddeld 98 ± 50%. Voor de interventiegroep (n=3) op zich is dit 70 ± 28%, voor de controlegroep (n=5) geldt een therapietrouw van 114 ± 55%.
21
Discussie
Het doel van deze studie was het onderzoeken van de mogelijkheid om de energie- en eiwitbehoefte van revaliderende ouderen te behalen met het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen in plaats van medische drinkvoeding. De organisatie van Zorgbalans had de wens om dit nader te onderzoeken omdat ondervoeding binnen Zorgbalans een veelvoorkomend probleem is. Daarnaast werd de smaak van medische drinkvoeding door cliënten vaak als onprettig ervaren en zou het product de trek voor overige maaltijden kunnen belemmeren. Ook zou het gebruik van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen in plaats van medische drinkvoeding mogelijk kunnen zorgen voor lagere kosten binnen de organisatie.
De hypothese voorafgaand aan het onderzoek was dat extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen cliënten mogelijk sneller in een betere voedingstoestand kunnen brengen. Deze hypothese is gebaseerd op de verwachting dat er mogelijk een hogere waardering voor deze producten is ten opzichte van medische drinkvoeding. Door een hogere cliënttevredenheid zou ook de therapietrouw naar verwachting toenemen waardoor de energie- en eiwitdoelen eerder behaald kunnen worden. Zo zouden cliënten sneller in een betere voedingstoestand komen en wordt de kans op de mogelijke gevolgen die ondervoeding met zich mee brengen gereduceerd. Binnen dit
onderzoek zijn naast de energie- en eiwitbehoefte ook de therapietrouw en cliënttevredenheid geëvalueerd. In dit hoofdstuk worden de resultaten per deelvraag bediscussieerd.
Energie- en eiwitbehoefte
Uit de resultaten van het inventariserende praktijkonderzoek lijkt dat de energie- en eiwitbehoefte in de controlegroep eerder behaald is met het gebruik van medische drinkvoeding. Het verschil tussen beide onderzoeksgroepen is echter niet significant, maar het is wel een waargenomen relevant verschil. De steekproefgrootte is statistisch gezien te klein om (significante) verschillen tussen de onderzoeksgroepen op te pikken.
Daarnaast zijn er andere factoren die deze resultaten waarschijnlijk beïnvloed hebben. De
onderzoekers waren gedurende het onderzoek bijvoorbeeld op meerdere vlakken afhankelijk van het zorgpersoneel en de woonzorgmedewerkers. De bestellingen van de extra energie- en
eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen waren over de hele onderzoeksperiode niet (volledig) op orde. Dit leidde ertoe dat de cliënten uit de interventiegroep over het algemeen minder van de geadviseerde producten aangeboden hebben gekregen. Door het ontbreken van deze geadviseerde extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen was het voor een groot deel van de cliënten uit de
interventiegroep vrijwel onmogelijk om enkel met hun gebruikelijke voeding de energie- en
eiwitdoelen te behalen. Indien de cliënten uit de interventiegroep gedurende de onderzoeksperiode wel de geadviseerde producten aangeboden hadden gekregen was de kans groter geweest dat zij de energie- en eiwitdoelen wel behaald hadden.
De diëtist heeft aan de meerderheid van de interventiegroep gemiddeld twee tot drie verschillende extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen per dag geadviseerd. Echter kregen 6 van de 7 cliënten elke dag slechts één van deze verstrekkingen aangeboden gedurende de gehele
onderzoeksperiode van 14 dagen. Slechts 1 cliënt heeft wel elke dag de twee geadviseerde verstrekkingen aangeboden gekregen tijdens de onderzoeksperiode. Het eenzijdige aanbod leidde tot een gebrek aan afwisseling en smaakvarianten en zou ertoe geleid kunnen hebben dat de cliënten eerder op de producten uitgekeken raakten. Dit bleek echter niet uit de smaakwaardering binnen de interventiegroep.
De bestellingen van de medische drinkvoeding waren in de controlegroep daarentegen wel op orde. Het gebruik van medische drinkvoeding is tot op heden de standaard aanvulling in het geval van (een risico op) ondervoeding. Zowel het zorgpersoneel als de woonzorgmedewerkers zijn bekend met het
22 gebruik hiervan. Het bestellen van de medische drinkvoeding is voor hen een routine en kost geen extra tijd en moeite. De cliënten uit de controlegroep hebben de verstrekkingen dan ook grotendeels volgens het advies van de diëtist aangeboden gekregen.
Dat de cliënten uit de interventiegroep minder snel de energie- en eiwitbehoefte halen ten opzichte van de controlegroep lijkt voor een groot deel te verklaren door het niet leveren van de door de diëtist geadviseerde verstrekkingen door het zorgpersoneel en de woonzorgmedewerkers. Bovendien is de energie- en eiwitinname op dag 14 bepaald aan de hand van een 24-uurs recall. Zoals eerder al is aangegeven, is er voor deze methodiek gekozen omdat deze het minst belastend is voor de cliënt en omdat uit eerder onderzoek ook is gebleken dat deze methode het meest geschikt is binnen deze setting.(29) Een 24-uurs recall betreft echter nog altijd een momentopname,
waardoor er veelal geen nauwkeurig beeld van het gebruikelijke voedingspatroon kan worden weergegeven.(24) De kans is aanwezig dat dag 14 van deelname niet representatief is voor de gehele onderzoeksperiode. Echter is deze bias zowel in de interventie- als de controlegroep aanwezig en zal daarom niet van grote invloed zijn op het vertekenen van de resultaten. Daarnaast zien de
eetmomenten van de cliënten in het verpleeghuis er over het algemeen elke dag hetzelfde uit, waardoor de 24-uurs recall waarschijnlijk meer valide zal zijn in deze setting.
Naast een onvoldoende voedingsinname zijn er ook andere factoren die van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van (een risico op) ondervoeding. Uit onderzoek is gebleken dat een lage subjectieve ervaring van de gezondheid, depressie en eenzaamheid van grote invloed kunnen zijn op het
ontwikkelen hiervan.(30) Op dit moment is de psycholoog niet (standaard) betrokken in de multidisciplinaire aanpak van ondervoeding. Naast dieetbehandeling kan het inschakelen van een psycholoog mogelijk ook bijdragen aan het verminderen van (een risico op) ondervoeding binnen verpleeghuizen.
Cliënttevredenheid De energie- en eiwit(ver)rijk(t)e voedingsmiddelen worden over het algemeen beter gewaardeerd dan de medische drinkvoeding. Het rapportcijfer dat de interventiegroep gemiddeld gegeven heeft voor de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen is een 8,0 ± 1,4. De controlegroep heeft de medische drinkvoeding gemiddeld beoordeeld met een 6,0 ± 0,9.
Bovendien wordt de nasmaak en het mondgevoel van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e
verstrekkingen aanzienlijk hoger gewaardeerd dan die van de medische drinkvoeding. Deze waarde is bijna significant, ondanks de beperkte omvang van de onderzoekspopulatie.
De hogere cliënttevredenheid voldoet aan de hypothese die opgesteld is door de onderzoekers. Echter was de verwachting ook dat deze hogere cliënttevredenheid zou leiden tot een hogere therapietrouw. Dit was hier niet het geval. Het is volgens de onderzoekers wel mogelijk om de energie- en eiwitbehoefte te behalen met het gebruik van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen wanneer de bestellingen van deze producten wel op orde waren geweest.
Vervolgonderzoek met een grotere onderzoekspopulatie en een betere bestelling en verstrekking van deze producten is noodzakelijk om daadwerkelijk een effect van het gebruik van deze producten aan te kunnen tonen.
Therapietrouw Doordat de waardering voor de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen hoger ligt dan die voor de medische drinkvoeding zou dit naar verwachting leiden tot een hogere therapietrouw bij de interventiegroep. Desalniettemin blijkt uit het logboek, in combinatie met de gebruikte vuilniszak, dat de therapietrouw voor de controlegroep hoger ligt, namelijk 114 ± 55%. Dit in tegenstelling tot
23 de interventiegroep die een therapietrouw van 70 ± 28% heeft. De therapietrouw is gebaseerd op de hoeveelheid gebruikte producten ten opzichte van de geadviseerde hoeveelheid producten.
Zoals eerder al is benoemd, waren de bestellingen van de geadviseerde extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen veelal niet of niet volledig op orde. Dit heeft er toe geleid dat de therapietrouw juist lager uitviel bij deze groep. De oorzaak hiervan ligt voor een groot deel in het ontbreken van de juiste hoeveelheden energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen. De cliënten gaven dit ook als argument voor het kleine aantal producten dat zij gebruikt hebben. Er is niet na te gaan in welke hoeveelheid de geadviseerde producten aangeboden zijn aan de cliënten uit de onderzoeksgroepen.
Kosten
De organisatie wil graag weten hoeverre de kosten van de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen en de medische drinkvoeding van elkaar verschillen. Deze gegevens zijn te vinden in een adviesrapport voor de organisatie en niet verwerkt in de scriptie wegens privacy redenen. Sterke punten
Ten eerste is dit inventariserend praktijkonderzoek een goede opstap naar een vervolgonderzoek voor de organisatie. De onderzoekers hebben gedurende het onderzoek vele knelpunten
ondervonden. Deze ervaringen zijn van meerwaarde voor eventueel vervolgonderzoek. Er is op het gebied van het effect van alternatieven voor medische drinkvoeding binnen verpleeg- en
verzorgingshuizen nog weinig onderzoek gedaan.(25)
Ten tweede hebben de onderzoekers gedurende de onderzoeksperiode intensief samengewerkt met de onderzoeksdeelnemers. De onderzoekers zijn tussentijds veel langs geweest bij de deelnemende cliënten om de vuilniszak te legen en te vernieuwen. Hierdoor kon ook gecontroleerd worden in welke mate de cliënten de geadviseerde verstrekkingen aangeboden hebben kregen en of het logboek correct werd ingevuld. Bovendien is er veel contact geweest met het zorgpersoneel en de woonzorgmedewerkers om waar nodig hulp te vragen en meer druk te zetten achter de bestellingen van de geadviseerde producten.
Tot slot is er gebruik gemaakt van de SNAQrc , een gevalideerd screeningsinstrument dat ontwikkeld
is voor verpleeg- en verzorgingshuizen om te screenen op een risico op ondervoeding.(7) De SNAQrc
is afgeleid van de SNAQ, een screeningsinstrument dat ontwikkeld is voor ziekenhuizen. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten van de screening en behandeling met de SNAQrc.
Daarentegen heeft een gecontroleerd klinisch onderzoek wel aangetoond dat het screenen met de SNAQ er voor kan zorgen dat ondervoeding eerder herkend en behandeld kan worden. Het
herkennen van ondervoeding is met behulp van dit meetinstrument verhoogd van 50% naar 80%. (31) Het is zeer waarschijnlijk dat het gebruik van de SNAQrc ook zorgt voor een eerdere herkenning
en behandeling van ondervoeding bij cliënten in een verpleeg- en verzorgingshuis. Bovendien is er gebruik gemaakt van de 24-uurs recall om de voedingsinname op dag 14 van opname te evalueren. In dit onderzoek leek deze methodiek de meest geschikte daar deze methode het minst belastend is voor de deelnemende cliënten. Het is een valide instrument voor het vaststellen van de gemiddelde inneming van nutriënten door groepen.(24)
Kantekeningen bij deze studie
Allereerst zorgt de beperkte grootte van de onderzoekspopulatie (n=14) voor een powerprobleem. Het is een te laag aantal deelnemers om (significante) verschillen tussen de groepen op te pikken. Dit maakt dat de gevonden uitkomsten van het onderzoek niet generaliseerbaar zijn voor alle cliënten die verblijven in een verpleeghuis. Sommige verschillen waren echter zo duidelijk, zoals de
productwaardering, dat deze zelfs met de kleine steekproef uit dit onderzoek opgepikt konden worden.
24 Daarnaast is de onderzoekspopulatie niet geselecteerd met een aselecte steekproef. Dit betekent dat de geïncludeerde cliënten niet op basis van toeval zijn toegedeeld in de onderzoeksgroepen. Dit zou ertoe kunnen leiden dat de deelnemers in de interventie- en controlegroep minder vergelijkbaar zijn. Generieke kenmerken als geslacht en leeftijd zijn echter wel vergelijkbaar tussen beide
onderzoeksgroepen. Er zal waarschijnlijk geen relevant effect zijn op de resultaten. Wel kan dit ervoor gezorgd hebben dat er een iets positiever beeld is ontstaan van de productwaardering binnen de interventiegroep omdat ook de voorkeur van de cliënt een (kleine) rol speelde bij de indeling van de onderzoeksgroepen.
Een ander punt is dat slechts 11 van de 14 cliënten de vragenlijst hebben ingevuld. Door de kleine onderzoekspopulatie is dit een relatief grote non-respons. Deze lage respons is te verklaren doordat de deelnemers die niet hebben deelgenomen aan de vragenlijst op die dag ernstig vermoeid waren. Deze deelnemers waren dan ook enkel in staat om de 24-uurs recall te laten afnemen. De vragenlijst is niet op een later moment afgenomen omdat deze deelnemers met ontslag zijn gegaan voordat de onderzoekers de gelegenheid gehad hebben deze cliënten opnieuw te bezoeken. Daarnaast is de respons bij het invullen van het 14-daags logboek ook erg laag, deze is door 8 cliënten volledig en correct ingevuld. Bovendien hebben slechts 5 cliënten gebruik gemaakt van de vuilniszak. Hierdoor zijn de resultaten van de therapietrouw niet geheel betrouwbaar. Bij vervolgonderzoek is het aan te raden om voor de grootte van de onderzoekspopulatie rekening te houden met een grote uitval van deze doelgroep.
Tot slot is er bij het evalueren van de energie- en eiwitinname geen rekening gehouden met eventuele tekorten van vitaminen en mineralen. Het is goed voor te stellen dat cliënten met een te lage energie- en eiwitinname ook een te lage inname van vitaminen en mineralen hebben.
Bovendien worden aan de medische drinkvoeding vitaminen en mineralen toegevoegd. Veel van deze vitaminen en mineralen zijn daarentegen van nature niet aanwezig of toegevoegd aan de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen. Er zijn geen aanwijzingen dat er standaard vitaminen en mineralen gesuppleerd moeten worden bij ondervoeding. Wel moet de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden (ADH) minimaal gegarandeerd worden.(32) Bij het adviseren van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen dient hier dan ook rekening mee gehouden te worden. Voor vervolgonderzoek is het ook wenselijk om de inname van vitamines en mineralen in beide onderzoeksgroepen in kaart te brengen.
25
Conclusie
Deze interventiestudie laat zien dat in deze onderzoekspopulatie er geen significant verschil gevonden is tussen beide onderzoeksgroepen in het behalen van de energie- en eiwitbehoefte. Ondanks dat er geen significant verschil is gevonden tussen de beide onderzoeksgroepen in het halen van de energie- en eiwitbehoefte is het opmerkelijk dat de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e
verstrekkingen binnen de interventiegroep gemiddeld wel beter gewaardeerd worden dan de medische drinkvoeding in de controlegroep.
Het is daarnaast mogelijk dat de individuele energie- en eiwitbehoefte van de deelnemers uit de interventiegroep wel eerder behaald had kan worden wanneer de bestellingen van de geadviseerde producten op orde waren geweest. Vervolgonderzoek met een grotere onderzoekspopulatie en het beter verstrekken van de geadviseerde producten door het zorgpersoneel is noodzakelijk om daadwerkelijk een mogelijk effect op het behalen van energie- en eiwitdoelen aan te kunnen tonen.
27
Aanbevelingen
Allereerst is het aan te raden om meer onderzoek te doen naar het inzetten van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen bij cliënten met (een risico op) ondervoeding die in een verpleeghuis verblijven. Ondanks dat ondervoeding een veel voorkomend probleem is binnen verpleeghuizen in Nederland is er zeer weinig voedingsonderzoek gedaan binnen deze setting. Bij een eventueel vervolgonderzoek is het sterk aan te bevelen om gebruik te maken van een grotere
onderzoekspopulatie. Daarnaast kan er in het vervolg beter gekozen worden voor een aselecte steekproef, op deze manier worden de deelnemers op basis van toeval toegedeeld aan de
desbetreffende onderzoeksgroep. In dat geval dient het onderzoek vooraf goedgekeurd te worden door een Medisch Ethische Toetsingscommissie (METc).
Ondanks de uitkomst van dit onderzoek is het aan te bevelen om nu al meer extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e vertrekkingen in het huidige assortiment op te nemen. Door deze producten naast of in plaats van de medische voeding aan te bieden is het mogelijk om meer cliënten in hun behoefte te voorzien, rekening houdend met de samenstelling, smaak en variatie van de verstrekkingen. Naast het belang van het behalen van de energie- en eiwitdoelen van de cliënten is het vooral belangrijk dat de cliënten met smaak en plezier gebruik maken van de aangeboden extra verstrekkingen. Echter is het voor het slagen van de implementatie van belang dat de door de diëtist geadviseerde verstrekkingen ook daadwerkelijk in de juiste hoeveelheden verstrekt worden aan de cliënten. Dit is een taak van de woonzorgmedewerkers en deze taak wordt in de avonduren overgenomen door het zorgpersoneel. Het is dus aan te raden om bestellingen tijdig te plaatsen om zo een voldoende voorraad te beheren. Ook is het aan te raden om woonzorgmedewerkers beter te instrueren over het plaatsen van bestellingen, rekening houdend met het beperkte voedingsbudget en de wensen van de cliënten. De diëtist hangt minstens één maal per week op iedere afdeling in de keuken een overzicht op van cliënten die een dieet volgen. Op deze lijst staat per cliënt een beknopte dieetadvies met de bijbehorende extra verstrekkingen die besteld dienen te worden. Dit overzicht zou volgens de onderzoekers een meer prominente plaats in de keuken mogen krijgen. Het advies is om deze lijsten op het whiteboard in de keukens door de woonzorgmedewekers uit te laten schrijven zodat het dieetadvies per cliënt overzichtelijker wordt. Als gevolg hiervan zullen de bestellingen naar verwachting ook beter aansluiten op de behoeften van de cliënten.
Daarnaast is het sterk aan te bevelen om te onderzoeken of een implementatie van het nieuwe voedingsconcept ook mogelijk is op de overige locaties van Zorgbalans. Binnen andere
verpleeghuizen van Zorgbalans zijn in veel gevallen geen woonzorgmedewerkers of
voedingsassistentes aanwezig, waardoor alle taken rondom de voeding ook door het zorgpersoneel uitgevoerd moeten worden. Het is van belang om te evalueren of het zorgpersoneel in staat is om naast de zorgtaken ook deze nieuwe voedingstaken op zich te nemen. Indien het zorgpersoneel te weinig tijd en mensen heeft voor het uitvoeren van deze werkzaamheden kan het inzetten van woonzorgmedewerkers of voedingsassistentes uitkomst bieden. De kosten van het nieuwe voedingsconcept dienen dan ook in kaart gebracht te worden.
Tot slot is het aan te raden om bij een vervolgonderzoek de inname van vitaminen en mineralen in kaart te brengen. Deze worden aan de medische drinkvoeding toegevoegd. Vele van deze vitaminen en mineralen zijn van nature niet aanwezig of toegevoegd aan de extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen. Er zijn geen aanwijzingen dat er standaard vitaminen en mineralen gesuppleerd moeten worden bij ondervoeding. Wel moet de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) minimaal gegarandeerd worden.(34) Bij het adviseren van extra energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen dient hier dan ook rekening mee gehouden te worden.
29
Referenties
1. Zwienen-Pot van J, Kuijpers M, Grimmerink A, Visser M, Assendelt D van, Kruizenga H. Undernutrition in Nursing Home Rehabilitation Patients. Dutch Malnutrition Steering Group. Department of Health Sciences, Faculty of Earth and Life Sciences, Nutrition and Dietetics, VU University Medical Center, Amsterdam.
2. van Schijndel RJMS, Weijs PJM, Koopmans RH, Sauerwein HP, Beishuizen A, Girbes ARJ. Optimal nutrition during the period of mechanical ventilation decreases mortality in critically ill, long-term acute female patients: a prospective observational cohort study. Crit Care. 2009; 13:R132.
3. Ondervoeding algemeen.Stuurgroep ondervoeding. 2015.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/ondervoeding-algemeen. 4. Nutritional Assessment. Algoritme NA. Screening. Body Mass Index. http://www.nutritionalassessment.azm.nl/algoritme+na/screening/bmi.htm.
5. Wie zijn wij? Zorgbalans. 2015.
http://www.zorgbalans.nl/over_zorgbalans/over_zorgbalans/wie_zijn_wij. 6. Cijfers LPZ-meting. Zorgbalans. 2008.
7. The Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care SNAQ RC. Stuurgroep ondervoeding.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/01/SNAQ-RC.pdf. 8. Nutritional Assessment. Algoritme NA. Onderzoek. Energiegebruik. Berekenen. http://www.nutritionalassessment.azm.nl/algoritme+na/screening/bmi.htm
9. Bromley SM. Smell and taste disorders: a primary care approach. Am Fam Physician 2000; 61:427-36.
10. Nieuwenhuizen WF, Weenen H, Rigby P, et al. Older adults and patients in need of nutritional support: review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clin Nutr. 2010; 29(2):160–9.
11. Stelten S, Til van AJ, Dekker IM, Ronday EM, Naumann E, Schueren van der MAE. De effecten van eiwitverrijkt brood en eiwitverrijkte drinkyoghurt op de eiwitinname van ouderen; een gerandomiseerde klinische studie. Ned Tijdschr Voeding Diët. 2014; 69. p. 2.
12. Freijer K, Nuijten MJC. Analysis of the health economic impact of medical nutrition in The Netherlands. Eur J Clin Nutr. 2010; 64:1229-1234.
13. Meijers JMM, Halfens RJG, Wilson L, Schols JMGA. Estimating the costs associated with malnutrition in Dutch nursing homes. Clin Nutr. 2012; 3:65-8.
14. Migchelbrink F. Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. 16e druk. Duivendrecht: SWP; 2012. p. 17-9.
30 15. Schmidt K, Froon H. Richtlijn 12: Chronische obstructieve longaandoeningen.
Dieetbehandelingsrichtlijnen. Januari 2013.
http://rps.hva.nl:2621/richtlijnen/12HK_chronische_obstructieve_longaandoeningen_1.html 16. Vredegoor D. Richtlijn 15: Decubitus. Dieetbehandelingsrichtlijnen. Oktober 2010.
http://rps.hva.nl:2621/richtlijnen/15HK_decubitus_1.html
17. Stuurgroep ondervoeding. Handboek extra verstrekkingen. December 2013. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/overzicht-tussendoortjes-VUmc.pdf
18. Weijs PJM, Kruizenga HM, van Dijk AE, van der Meij BS, Langius JA, Knol DL, et al. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr. 2008; 27(1):150-7.
19. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on
peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr. 2007; 26(1):154-8.
20. Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr. 1984; 40(1):168-82.
21. Weijs PJM, Kruizenga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patient? Ned Tijdsch Voeding Diet. 2009; 64(5).
22. Jonkers C, Klos M, Kouwenoord-van Rixel K, Kruizenga H, Remijnse W. Richtlijn: Screening en behandeling van ondervoeding. Juni 2011.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-
content/uploads/2015/02/Richtlijn_screenen_en_behandeling_van_ondervoeding_juni_201 1.pdf
23. Jonkers C. Klos M, Kouwenoord-van Rixel K, Kruizenga H, Remijnse W. Richtlijn 17: ondervoeding. Dieetbehandelingsrichtlijnen. Juni 2012.
http://rps.hva.nl:2621/richtlijnen/17ZK_dieetbehandelplan.htm 24. Diëtetiekvaardig. Voedingsanamnese. Overzicht verschillende
voedingsanamnesemethodieken. 2015.
http://www.dietetiekvaardig.nl/documenten/bijlagen/bijlage_studietaken_voedingsanamne se.pdf
25. Zwienen-Pot van J, Visser M, Kruizenga H. Predictors for achieving protein and energy requirements in nursing home rehabilitation patients. Dutch Malnutrition Steering Group. Department of Health Sciences, Faculty of Earth and Life Sciences, Nutrition and Dietetics, VU University Medical Center, Amsterdam.
26. Voedingscentrum. Mijn Voedingscentrum. Eetmeter. 2015. https://mijn.voedingscentrum.nl/nl/dashboard/eetmeter.
31 27. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM. Early high
protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Critical Care. 2014; 18(6):701
28. IBM. Software. Products. Business analytics. Predictive analytics. SPSS statistics. 2015. http://www-03.ibm.com/software/products/nl/spss-statistics.
29. Former M, Asseldonk van G, Drenth J, Duinen van J. Informatorium voor Voeding & Diëtetiek. Dieetleer en voedingsleer. Supplement 91. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. December 2009. p. 29-20.
30. Johansson Y, Bachrach-Lindström M, Carstensen J, Ek AC. Malnutrition in a home-living older population: prevalence incidence and risk factors. A prospective study. J of Clin Nurs. 2008; 18:1354-1364.
31. Kruizenga HM, Tulder van MW, Seidell JC et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. American Journal Clinical Nutrition. 2005; 82(5): 1082-1090.
32. Asselt DZB, Bokhorst van de - Schueren MAE, Arends AJ, Meinardi MC, Houten van ME, Kalisvaart CJ, Loman I, Barneveld van T. Richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patiënt. 2013.http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/Richtlijn-Ondervoeding-geriatrische-patient-2013.pdf.
33
35
Bijlage II. Logboek energie- en eiwit(ver)rijk(t)e verstrekkingen
Naam:……….
Datum
( / / )
Portie energie- en
eiwit(ver)rijk(t)
product
Gebruikte hoeveelheid
(aankruisen wat van toepassing is)
Dagen van
deelname
Alles
½
Niets
DAG 1
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 2
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 3
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 4
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 5
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
36
DAG 6
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 7
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 8
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 9
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 10
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 11
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 12
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
37
‘s avonds
Product: ……….
DAG 13
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
DAG 14
□□/□□/□□
‘s ochtends
Product: ……….
‘s middags
Product: ……….
‘s avonds
Product: ……….
Opmerkingen/Klachten:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
39
Bijlage III. Logboek medische drinkvoeding
Naam:……….
Datum
( / / )
Flesje drinkvoeding
Gebruikte hoeveelheid
(aankruisen wat van toepassing is)
Dagen van
deelname
Alles
½
Niets
DAG 1
□□/□□/□□
’s ochtends
’s middags
’s avonds
DAG 2
□□/□□/□□
’s ochtends
’s middags
’s avonds
DAG 3
□□/□□/□□
’s ochtends
‘s middags
’s avonds
DAG 4
□□/□□/□□
’s ochtends
’s middags
’s avonds
DAG 5
□□/□□/□□
’s ochtends
’s middags
’s avonds
DAG 6
□□/□□/□□
’s ochtends
‘s middags
‘s avonds
DAG 7
‘s ochtends
‘s middags
40
□□/□□/□□
‘s avonds
DAG 8
□□/□□/□□
‘s ochtends
‘s middags
‘s avonds
DAG 9
□□/□□/□□
‘s ochtends
‘s middags
‘s avonds
DAG 10
□□/□□/□□
‘s ochtends
’s middags
’s avonds
DAG 11
□□/□□/□□
‘s ochtends
‘s middags
’s avonds
DAG 12
□□/□□/□□
‘s ochtends
‘s middags
’s avonds
DAG 13
□□/□□/□□
‘s ochtends
‘s middags
’s avonds
DAG 14
□□/□□/□□
‘s ochtends
‘s middags
’s avonds
Opmerkingen/Klachten:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
41
Bijlage IV. SPSS Syntax
*Berekening energie_inname in percentage.
COMPUTE Energieinname_pct=(Energieinname * 100)/Energiebehoefte. EXECUTE.
*Berekening aangepast gewicht.
IF (BMIbijeindgewicht <= 27) Gewicht_aangepast_eind=Eindgewicht. EXECUTE.
IF (BMIbijeindgewicht > 27) Gewicht_aangepast_eind=27*(Lengte*Lengte). EXECUTE.
*Eiwitintake in g/kg berekenen.
COMPUTE Eiwitintake_gkg=Eiwitinname / Gewicht_aangepast_eind. EXECUTE.
*Indelen eiwitintake in target wel gehaald of niet gehaald.
RECODE Eiwitintake_gkg (0 thru 1.1999999999999999=0) (1.2 thru 100=1) INTO Eiwittarget_behaald. EXECUTE.
*Toetsen of er een verschil is in het behalen van de eiwittarget tussen de twee onderzoeksgroepen. CROSSTABS
/TABLES=Eiwittarget_behaald BY Onderzoeksgroep /FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT COLUMN /COUNT ROUND CELL.
*Eiwitinname g/kg verschil tussen onderzoeksgroepen. T-TEST GROUPS=Onderzoeksgroep(1 2)
/MISSING=ANALYSIS
/VARIABLES=Eiwitintake_gkg /CRITERIA=CI(.95).
*Indelen energie-inname in target wel gehaald of niet gehaald (<90%, 90-110%, > 110%). RECODE Energieinname_pct (0 thru 89.99999=0) (90 thru 110=1) (110.11111 thru 200=2) INTO Energietarget_behaald.
EXECUTE.
*Toetsen of er een verschil is in energietarget halen tussen de twee onderzoeksgroepen. CROSSTABS
/TABLES=Energietarget_behaald BY Onderzoeksgroep /FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT COLUMN /COUNT ROUND CELL.
*Gewichtsverschil tussen het begingewicht en het eindgewicht. COMPUTE Gewicht_verschil=Eindgewicht - Begingewicht. EXECUTE.
