FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie per type
angststoornis.
Een vergelijking tussen kinderen met angststoornissen en kinderen met autisme spectrumstoornissen en comorbide angststoornissen.
The effectiveness of cognitive behavioral therapy specified
by type of anxiety disorder
A comparison between children with anxiety disorders and children with autism spectrum disorders and comorbid anxiety disorders.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Student: L.C . Post Studentnummer: 5871670 Begeleiding: mw. dr. F.J.A. van Steensel Tweede beoordelaar: mw. drs. C.M. van der Sluis Amsterdam, Juni 2014
Abstract
This study’s aim was to examine the effectiveness of cognitive behavioral therapy (CBT) specified by type of anxiety disorder (social anxiety disorder, separation anxiety disorder, specific phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, agoraphobia, obsessive compulsive disorder, posttraumatic stress disorder) for children with anxiety disorders and children with autism spectrum disorders (ASD) and comorbid anxiety disorders. In this study 174 children aged 8-18 years
participated: 79 with ASD and anxiety disorders and 95 with anxiety disorders exclusively. Of the 174 children, 168 mothers and 127 fathers participated. Both parents and children completed the Anxiety Disorders Interview Schedule: Child and Parent Version (ADIS-C/P; Siebelink & Treffers, 2001) and the 71-item Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-71; Muris, Bodden, & Brinkman, 2000) at five moments of measurement: pre-treatment, post-treatment, three months after the treatment, one year later and two years later. Results showed that after CBT children demonstrated a reduction in the severity of anxiety disorders, and a reduction in anxiety symptoms in both children with ASD and anxiety disorders and children with just anxiety disorders. Results also showed that the effectiveness depends on the type of anxiety disorder and not on child group (with or without ASD): CBT was most effective for panic disorder and separation anxiety disorder. Although medium to large effect sizes were found for all anxiety disorders, CBT was found somewhat less effective for specific phobia, posttraumatic stress disorder (father report) and obsessive-compulsive disorder (mother and child report). Explanations, limitations and recommendations for further research are discussed.
Samenvatting
Het doel van deze studie was onderzoek doen naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) per type angststoornis (sociale angststoornis, separatie angststoornis, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, obsessief-compulsieve stoornis, posttraumatische stress-stoornis) voor kinderen met angststoornissen en kinderen met autisme spectrumstoornissen (ASS) en comorbide angststoornissen. In totaal participeerden 174 proefpersonen van 8-18 jaar, waarvan 79 met ASS en angststoornissen en 95 met uitsluitend angststoornissen. Van de 174 kinderen, participeerden 168 moeders en 127 vaders. Zowel ouders als
kinderen hebben de Anxiety Disorders Interview Schedule: Ouder en kind versie (ADIS-C/P; Siebelink & Treffers, 2001) en de 71-item Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-71; Muris, Bodden, & Brinkman, 2000) op vijf meetmomenten ingevuld: voor de behandeling, direct na de behandeling, drie maanden later, één jaar later en twee jaar later. Resultaten lieten zien dat CGT bij zowel kinderen met angststoornissen als bij kinderen met ASS en angststoornissen zorgt voor een vermindering in de ernst van angststoornissen en voor een afname van angstsymptomen. De effectiviteit van CGT was niet afhankelijk van het al dan niet hebben van ASS, maar wel van het type angststoornis: CGT was het meest effectief voor de paniekstoornis en de separatieangststoornis. Hoewel middelgrote tot grote effect sizes zijn gevonden voor alle angststoornissen, werd CGT minder effectief gevonden voor de specifieke fobie, post traumatische stresstoornis (vader rapportage) en obsessief compulsieve stoornis (moeder en kind rapportage). Verklaringen voor de gevonden resultaten, beperkingen, implicaties en aanbevelingen voor verder
Inhoudsopgave
1 - Inleiding pp. 4 t/m 11
1.1a Angststoornissen pp. 4
1.1b Type Angststoornissen pp. 4 t/m 5
1.2a Autisme Spectrumstoornis (ASS) pp. 6
1.2b Angststoornissen bij kinderen met ASS pp. 6 t/m 7 1.3a Cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen pp. 7 t/m 8 1.3b Cognitieve gedragstherapie per type angststoornis pp. 8 t/m 10 1.4 Cognitieve gedragstherapie voor angst bij ASS pp. 10 t/m 11
2 - Probleemstelling pp. 11 t/m 12 3 - Vraagstelling pp. 12 4 - Hypothesen en verwachtingen pp. 12 t/m 13 5 - Methode pp. 14 t/m 17 5.1 Participanten pp. 14 t/m 15 5.2 Instrumenten pp. 16 t/m 17 5.3 Procedure pp. 17 6 - Resultaten pp. 18 t/m 27
6.1 Onderzoeksdesign en gebruikte analyses pp. 18
6.2 Primaire angststoornissen pp. 19 t/m 20
6.3 Onderzoeksvragen pp. 20 t/m 27
7- Discussie pp. 28 t/m 33
8 - Literatuur pp. 34 t/m 39
1. Inleiding
1.1a. Angststoornissen
Angst is een normaal en natuurlijk verschijnsel en heeft als functie om te beschermen tegen gevaar door middel van het verhogen van de alertheid. Te veel angst kan echter verlammend werken en zorgen voor een beperking in de ontwikkeling. Angst uit zich door middel van een gevoel, een lichamelijke sensatie (bijv. hoge hartslag of zweten) of door een catastrofale gedachte of piekeren (Nielen, 2006). Wanneer een kind door angst niet meer in staat is om te voldoen aan leeftijdsadequate gedragingen, kan angst als een stoornis worden gezien. Disfunctioneren, subjectief verlaagd welbevinden en gebrek aan flexibiliteit in de aanpassing van het angstniveau kunnen wijzen op een angststoornis. Ook wanneer bij kinderen angsten heviger, frequenter en op meer gebieden plaatsvinden, kan er sprake zijn van een angststoornis (Bögels, 2008; Koot, Ferdinand, Vlieger-Smid, 2002).
Een van de meest voorkomende psychische stoornissen op kinder- en
jeugdleeftijd zijn angststoornissen, dit blijkt uit epidemiologisch onderzoek (Koot et al., 2002). Angststoornissen kunnen ontstaan door middel van genetische invloeden en lijkt in de familie te zitten. Uit onderzoek komt naar voren dat bij een kind, welke vanwege angststoornissen wordt doorverwezen naar de GGZ, er een kans is van 66 tot 87 procent dat er bij minimaal één van de ouders ook sprake is van een angststoornis. Ook komt naar voren dat kinderen wiens ouders bij de GGZ hulp zoeken voor hun eigen angststoornis, een zeven maal grotere kans hebben op het ontwikkelen van een angststoornis (Last, Hersen, Kazdin, Orvaschel, & Perrin, 1991; Last, Hersen, Kazdin, Francis, & Grubb, 1987). Angststoornissen kunnen ook ontstaan door middel van omgevingscomponenten zoals voorbeeld gedrag van de ouders naar het kind toe (Nielen, 2006). Zowel angsten van de ouders als angsten van het kind spelen een rol in het ouderlijk gedrag. Zo kan overbeschermend gedrag van de ouders een direct gevolg zijn van de angst van de ouders zelf, maar kan het ook het gevolg zijn van de angst van het kind (Bögels & Boer, 2002).
1.1b. Type angststoornissen
In de DSM IV (DSM-IV-TR; APA, 2000), worden onder de sectie angststoornissen tien verschillende angststoornissen beschreven: paniekstoornis met agorafobie, paniekstoornis zonder agorafobie, agorafobie zonder paniek, specifieke fobie, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, acute stress
stoornis, gegeneraliseerde angststoornis en een angststoornis door een somatische aandoening of middel en angststoornis niet anderszins omschreven. Er wordt in de sectie stoornissen in de kindertijd in de DSM-IV ook nog de separatieangststoornis genoemd (Bögels, 2008).
Bij de paniekstoornis zonder agorafobie is er sprake van de aanwezigheid van onverwachte paniekaanvallen. Bij de paniekstoornis met agorafobie is er sprake van onverwachte paniekaanvallen en vermijdt het kind situaties waarin de paniekaanval zou kunnen optreden. Bij agorafobie zonder paniek is het kind bang om de controle over het lichaam te verliezen (Scholing & Braet, 2002). Bij een specifieke fobie is er sprake van een aanhoudende overdreven angst voor een specifiek object of situatie, waarbij blootstelling vaak zorgt voor een onmiddellijke angstreactie (Scholing & Braet, 2002). De sociale fobie wordt gekenmerkt door een aanhoudende en sterke angst voor contacten met volwassenen en leeftijdgenoten, en komt vaak voor in situaties waarin het kind beoordeeld wordt (Nielen, 2006). Bij de
obsessief-compulsieve stoornis staan dwanghandelingen en/of dwanggedachten centraal. De posttraumatische stressstoornis is een stoornis welke het gevolg is van een stress veroorzakende gebeurtenis of trauma, welke vergelijkbaar is met de acute
stressstoornis (Nielen, 2006). Bij de gegeneraliseerde angststoornis is sprake van een buitensporige angst en bezorgdheid over verschillende situaties en activiteiten, vaak door overmatig piekeren (Scholing & Braet, 2002). Bij een separatieangststoornis is er sprake van een niet bij de ontwikkeling passende bezorgdheid of angst om
gescheiden te worden van huis of van een persoon waaraan het kind gehecht is (Scholing & Braet, 2002). Al deze stoornissen kunnen in meer of mindere mate bij kinderen voorkomen.
In de DSM-5 hebben zich enkele belangrijke veranderingen voor gedaan met betrekking tot de sectie angststoornissen. Zo vallen de obsessief-compulsieve stoornis en de posttraumatische stressstoornis niet meer onder de angststoornissen. De
paniekstoornis en agorafobie zijn uit elkaar gehaald en worden apart gediagnosticeerd. Toegevoegd aan de sectie angststoornissen is de
separatieangststoornis, deze kan nu ook bij volwassenen gediagnosticeerd worden. Ook toegevoegd aan de sectie angststoornissen is het selectief mutisme, omdat angst hier vaak een grote rol bij speelt (DSM-5; APA, 2013).
1.2a. Autisme Spectrum Stoornis (ASS)
Het woord autisme is een samenstelling van twee Griekse woorden: 'aut', wat 'zelf' betekent, en 'isme', welke 'geaardheid' impliceert. Dit verwijst naar de in zichzelf gekeerde indruk die mensen met autisme kunnen maken (Trevarthen, Aitken, Papoudia, & Robarts, 1998).
Een autisme spectrum stoornis is een pervasieve ontwikkelingsstoornis, welke een verstoring in de normale ontwikkeling van een kind vertegenwoordigd. Onder ASS vallen naast de autistische stoornis ook PDD-NOS, Asperger, Syndroom van Rett en de Desintegratiestoornis. De drie bepalende kenmerken van de autistische stoornis zijn: beperkingen in de sociale interactie (1), verminderde communicatieve vaardigheden (2), beperkte, zich herhalende en stereotype patronen van gedrag, interesses en activiteiten (3) (DSM-IV-TR; APA, 2000). De autistische stoornis wordt gediagnosticeerd op de aanwezigheid van waarneembaar gedrag en symptomen en manifesteert zich vaak al voor het derde levensjaar. Kinderen met Asperger
onderscheiden zich van kinderen met autisme, doordat er vaak sprake is van een ongestoorde taalontwikkeling. Echter laten zij wel grote problemen zien op het gebied van de wederkerige sociale interactie. Kinderen met PDD-NOS laten voornamelijk beperkingen zien in het vertonen van sociale sensitiviteit en worden ernstig beperkt in hun sociaal-emotionele ontplooiing. PDD-NOS wordt gediagnosticeerd wanneer het klinische beeld op autisme lijkt, maar er net niet aan alle diagnostische kenmerken van autisme wordt voldaan (Buitelaar, 2008). De precieze oorzaak van ASS is nog niet bekend. Wel is het duidelijk dat ASS een neurologische basis heeft. Ook zijn er aanwijzingen gevonden voor een genetische aanleg (Young, Brewer, Pattison, 2003).
In de DSM-5 hebben zich enkele belangrijke veranderingen voor gedaan met betrekking tot een Autisme spectrum stoornis. In de DSM-5 zijn er twee domeinen: sociaal-communicatief en repetitief, terwijl dit in de DSM-IV-TR nog drie domeinen waren: sociaal, communicatie en repetitief. Ook is er in de DSM-5 sprake van een meer dimensionale benadering doordat er geen sprake meer is van ASS subtypen (autistische stoornis, Asperger, PDD-NOS), maar van één type (ASS) met individuele verschillen in de ernst levels voor de twee domeinen (DSM-5; APA, 2013).
1.2b. Angststoornissen bij kinderen met ASS
Er zijn bewijzen gevonden dat kinderen met een autisme spectrum stoornis een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een angststoornis. Uit een
meta-analyse komt naar voren dat ongeveer 40% van de kinderen met ASS last heeft van een angststoornis. Het voorkomen van een angststoornis bij ASS verschilt per type angststoornis. De specifieke fobie kwam in de genoemde meta-analyse het meeste voor (bijna 30%), gevolgd door de obsessieve compulsieve stoornis (17%), een sociale angststoornis en agorafobie (beide bijna 17%), de gegeneraliseerde
angststoornis (15%), de separatie angststoornis (bijna 9%) en de paniekstoornis (bijna 2%) (Van Steensel, Bögels & Perrin, 2011). Naast het verschil in type
angststoornis, bleken er ook verschillen te zijn binnen het autismespectrum. Zo bleek vooral bij kinderen met PDD-NOS een comorbide angststoornis voor te komen, wat minder vaak het geval is bij kinderen met een autistische stoornis en bij kinderen met Asperger. Kinderen met ASS die een beneden gemiddelde intelligentie hebben, lijken ook vaker een comorbide angststoornis te hebben dan de kinderen met een
gemiddelde intelligentie (Van Steensel et al., 2011). Communicatie tekorten lijken een grote rol bij de manifestatie van angst bij kinderen met ASS te spelen. Daarnaast lijken ASS en angst elkaar te kunnen versterken (Wood & Gadow, 2010). Zo zou sociale angst kunnen bijdragen aan het vermijden van sociale situaties, welke verdere isolatie bij mensen met ASS zou kunnen bevorderen (Davis e.a., 2011;White e.a., 2009a).
1.3a. Cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen
Ondanks dat angststoornissen een van de meest voorkomende psychische stoornissen bij kinderen zijn, is dit niet de meest voorkomende stoornis die behandeld wordt. In de GGZ komen angststoornissen veel minder voor dan externaliserende stoornissen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat kinderen met angststoornissen zichzelf nauwelijks voor behandeling verwijzen (Bögels, 2008). Het aantal kinderen dat spontaan van een angststoornis herstelt is echter beperkt. Het is gebleken dat onbehandelde angststoornissen kunnen leiden tot andere psychopathologie in de adolescentie, zoals depressie, middelenmisbruik en gedragsproblemen. Onbehandelde angststoornissen leiden ook vaker tot vroegtijdige schoolverlating en tasten de
kwaliteit van leven van het kind en hun gezin aan. Er zijn dus genoeg goede redenen om angststoornissen vroegtijdig te signaleren en te behandelen (Bögels, 2008).
Cognitief-gedragsmatige, klachtgerichte en directieve behandelingen voor angststoornissen bij kinderen zijn ongeveer twee maal zo effectief dan
voor kinderen (Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995). Ook is uit een meta-analyse gebleken dat cognitieve gedragstherapie een bewezen effectieve therapie is voor kinderen met angststoornissen, waarbij de gemiddelde effectmaat 0.86 is en het percentage kinderen dat genezen is van de angststoornis 55% bedraagt. Ook laat deze meta-analyse zien dat bij een langere follow-up, de effecten blijven bestaan (In-Albon & Schneider, 2007).
In de meeste cognitief-gedragstherapeutische behandelprotocollen voor angststoornissen staat cognitieve herstructurering en graduele exposure in vivo centraal. Met deze laatste wordt de blootstelling aan de angst van het kind in
geleidelijk moeilijker wordende situaties opgebouwd. Ook wordt er aandacht besteed aan coping strategieën, hiermee leert het kind met moeilijke situaties om te gaan. Een veelgebruikte cognitieve interventie is cognitieve herstructurering. Hierbij leren kinderen om zichzelf vragen te stellen, het formuleren van andere gedachten en met behulp daarvan de angstige, vervelende of niet functionele gedachten te bestrijden. (Scholing, 2002). Behandelprotocollen voor angststoornissen kunnen verschillen in het aantal sessies en de manier waarop ouders bij de behandeling worden betrokken (Scholing, 2002).
1.3b. Cognitieve gedragstherapie per type angststoornis
Zoals eerder besproken zijn er meerdere soorten angststoornissen (DSM-IV-TR; APA, 2000). De vraag is of cognitieve gedragstherapie voor elk type angststoornis even effectief is. Voor een specifieke fobie wordt bijvoorbeeld gedragstherapie aangewezen als effectieve behandeling en heeft onderzoek naar cognitieve therapie laten zien dat deze weinig zinvol is (Emmelkamp, Ehring & Powers, 2008; Scholing & Braet, 2002). Voor de paniekstoornis en agorafobie laten meta-analyses goede effecten zien voor de behandeling met CGT. Uit een meta-analyse kwam bijvoorbeeld naar voren dat direct na de behandeling de effecten het grootste waren voor CGT in combinatie met psychofarmaca. Echter, de langetermijneffecten van CGT zijn groter en medicatie heeft als nadeel dat er veel bijwerkingen zijn (Emmelkamp et al., 2008; Furukawa, Watanabe & Churchill, 2006). Uit een meta-analyse van Powers,
Sigmarsson en Emmelkamp (2008), komt naar voren dat een combinatie van exposure met cognitieve therapie effectiever is dan cognitieve therapie alleen voor de
behandeling van een sociale fobie. Voor de obsessieve compulsieve stoornis zijn zowel exposure met responspreventie, cognitieve therapie en farmacotherapie
effectief gebleken als behandeling (Emmelkamp et al., 2008). Als behandeling voor een gegeneraliseerde angststoornis blijkt uit onderzoek dat zowel CGT als
farmacologische behandeling effectief is. CGT heeft wel een betere langetermijneffect dan medicatie wat betreft angstvermindering (Mitte, 2005). Uit een aantal meta-analyses is naar voren gekomen dat de meest effectieve behandelingen voor een post traumatische stressstoornis, CGT gericht op het trauma en eye movement
desensitization and reprocessing zijn (Bisson e.a., 2007). Bij een acute stressstoornis, welke lijkt op PTSS, blijkt ook CGT de meest effectieve behandeling te zijn
(Emmelkamp et al., 2008).
Tabel 1. Effect van cognitieve gedragstherapie per type angststoornis. Type angststoornis Effect Size Range Bron
Paniekstoornis 0.74 0.46-1.19 Furukawa, Watanabe, & Churchill, 2006
Agorafobie 1.00 0.79-1.27 Furukawa, Watanabe, & Churchill, 2006
Specifieke fobie WE - Ollendick & King, 1998 Sociale fobie 0.74 0.54-0.94 Gould et. al., 1997
OCS 1.45 0.68-2.22 Watson & Rees, 2008
PTSS 0.72 0.31-1.14 Bisson et. al., 2007
GAS 0.82 0.62-1.01 Mitte, 2005
Acute Stress Stoornis 0.69 - Van Emmerik, Kamphuis, Emmelkamp, 2008
Geen onderscheid* 0.86 0.69-1.03 In-Albon & Schneider, 2007 Noot: OCS = obsessief-compulsieve stressstoornis; PTSS = post traumatische
stressstoornis; GAS = gegeneraliseerde angststoornis; WE = Waarschijnlijk Effectief. * = De effectiviteit van CGT op angststoornissen in het algemeen. - = Missing.
In tabel 1 worden de verschillende effect sizes aangegeven van cognitieve gedragstherapie per type angststoornis. Deze studies betreffen, op de specifieke fobie en acute stress stoornis na, allemaal meta-analyses. Uit de tabel is af te lezen dat CGT voor elk type angststoornis effectief is, maar dat de effectiviteit per type angststoornis verschilt. Voor de ene angststoornis is CGT nog effectiever dan voor de andere angststoornis, ook is er bij de meeste effect sizes sprake van een grote range in
effectiviteit. Uit de tabel komt naar voren dat CGT het meest effectief is bij een obsessief-compulsieve stoornis met een effect size van 1.45, wel is de range groot (0.68-2.22). Ook worden er grote effecten gevonden (>0.80; Cohen, 1988) voor CGT bij een agorafobie (ES = 1.00) en een gegeneraliseerde angststoornis (ES = 0.82). De effecten van CGT voor een paniekstoornis (ES = 0.74), sociale fobie (ES = 0.74) en PTSS (ES = 0.72) zijn ongeveer middelgroot tot groot (>0.50; Cohen, 1988). Bij de paniekstoornis en PTSS is er echter wel sprake van een grote range. Het laagste effect van CGT wordt gevonden voor een acute stressstoornis (ES = 0.69), hierbij is echter geen range gegeven. CGT voor een specifieke fobie wordt als waarschijnlijk effectief erkend, wat betekend dat er minimaal twee studies zijn welke aantoont dat de
behandeling effectiever is dan de wachtlijst of controle groep (APA, 1995). Uit bovenstaande komt naar voren dat CGT mogelijk niet even effectief is voor elk type angststoornis. Of de verschillende effectsizes echter significant van elkaar verschillen is niet bekend. Hiervoor zijn directe vergelijkingen van CGT voor de verschillende typen angststoornissen noodzakelijk, deze vergelijking is echter nog niet in een studie gemaakt.
1.4. Cognitieve gedragstherapie voor angst bij ASS
Aangezien cognitieve gedragstherapie voor het grootste deel van de angststoornissen de meest effectieve behandeling is, is het de vraag of CGT ook werkt bij angst bij kinderen met ASS (Emmelkamp et al., 2008). In de literatuur wordt veel
gediscussieerd of CGT effectief is voor deze doelgroep (Moree & Davis, 2010). Zo pleit Sturmey (2005), in zijn artikel tegen het gebruik van CGT bij kinderen met angst bij ASS en geeft de auteur aan dat toegepaste gedragsanalyse een betere behandeling is. Zijn zorg is dat er een tekort is aan effectieve interventies en dat sommige CGT behandelingen ineffectief en zelfs schadelijk kunnen zijn voor deze doelgroep. Ook ontbreekt volgens hem een adequate onderbouwing van een behandeling vaak en is het bewijs voor de werkzaamheid van CGT bij deze doelgroep afwezig. De toegepaste gedragsanalyse daarentegen heeft een uitgebreide database voor interventies en
studies, welke gerandomiseerd, gecontroleerd en evidence based zijn. Lindsey (2005), reageert op het artikel van Sturmey (2005) en stelt dat CGT juist goed is voor deze doelgroep. De auteur geeft aan dat het juist de cognitieve processen in een
behandeling zijn die kunnen zorgen voor een positief effect. Wel zijn beide auteurs het eens dat de studies naar CGT van een hogere standaard moeten zijn. De literatuur
over de effectiviteit van CGT bij kinderen met ASS groeit en er komen steeds meer onderzoeken die positieve resultaten vinden voor het gebruik van CGT voor de behandeling van angst bij kinderen met ASS (Moree & Davis, 2010).
Resultaten uit gerandomiseerde gecontroleerde studies (Wood e.a., 2009; Chalfant e.a., 2007) waarbij CGT vergeleken werd met geen behandeling, geven aan dat CGT een werkzame behandeling is voor kinderen met ASS en comorbide
angststoornissen. Ook uit enkele kleine studies en case studies (Reaven & Hepburn, 2003; Reaven et.al., 2009; Sze & Wood, 2007; White e.a., 2009b) komt naar voren dat angstklachten verminderen bij kinderen met ASS na een cognitieve
gedragstherapie, dit voor zowel de individuele- als groepsbehandeling. Uit recent onderzoek van Storch en collega’s (2013) kwam tevens naar voren dat kinderen die CGT ontvingen, aanzienlijke verbeteringen toonden ten opzichte van de kinderen die treatment as usual kregen. De treatment as usual was gericht op angst en ASS
symptomen, deze behandeling bestond onder andere uit psychotherapie,
psychiatrische diensten, familie behandeling en een sociale vaardigheidstraining. De CGT had een grote invloed op de vermindering van angst bij kinderen met ASS, terwijl de treatment as usual nauwelijks een effect liet zien met betrekking tot de vermindering van angst (Storch e.a., 2013). Er is in deze populatie nog niet gekeken naar de effectiviteit van CGT per type angststoornis.
Alle onderzoekers noemen dat het voor kinderen met ASS belangrijk is om de behandeling niet alleen te richten op de comorbide stoornissen, zoals angst, maar ook op de aandoening als geheel. Dit omdat ASS een grote invloed heeft op het leven van een kind. Zoals eerder genoemd ervaren deze kinderen tekorten in sociale
vaardigheden, problemen met adaptief functioneren, gebrek aan goede communicatie, en moeilijkheden met andere vaardigheden die van belang zijn voor het dagelijks leven. Hier moet tijdens een behandeling ook aandacht op gericht worden (Moree & Davis, 2010).
2. Probleemstelling en maatschappelijke relevantie
In deze scriptie is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van cognitieve
gedragstherapie (CGT) bij kinderen met het autisme spectrumstoornis (ASS) met comorbide angststoornissen en bij kinderen met angststoornissen zonder ASS. Tevens is er een onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten angststoornissen wat betreft de effectiviteit van CGT bij beide groepen.
Zoals in de inleiding besproken blijkt CGT een effectieve methode voor het behandelen van angststoornissen en zijn er meerdere soorten angststoornissen. De vraag is echter of cognitieve gedragstherapie voor elk type angststoornis even effectief is. Per type angststoornis is hier nog niet heel veel onderzoek naar gedaan. Het is belangrijk te weten in hoeverre CGT werkt voor elke type angststoornis. Als blijkt dat CGT bijvoorbeeld minder effectief is voor een bepaald type angststoornis, zal hiermee in de behandeling van de angsten rekening mee gehouden moeten worden, om een optimaal resultaat en vermindering van klachten te kunnen bereiken bij kinderen met een angststoornis.
Uit de literatuur komt naar voren dat een groot aantal kinderen met ASS last heeft van een comorbide angststoornis. De vraag is of CGT net zo succesvol is bij kinderen met ASS als bij kinderen zonder ASS. Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de effecten van CGT bij kinderen met ASS en een comorbide
angststoornis, wat belangrijk is om deze groep kinderen zo goed mogelijk te kunnen behandelen. Ook bij de groep kinderen met ASS en een comorbide angststoornis is het de vraag of, als CGT effectief blijkt te zijn voor deze groep, de effectiviteit van CGT afhankelijk is van het type angststoornis. Hier is geen onderzoek naar gedaan en geen literatuur over te vinden. In deze scriptie wordt door middel van onderzoek, zoals beschreven in de methode, getracht een antwoord te geven op deze vraag.
3. Vraagstelling:
Is CGT voor kinderen met ASS en comorbide angststoornissen net zo effectief als voor kinderen met enkel angststoornissen en is dit afhankelijk van het type
angststoornis?
Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling worden de volgende vragen in de scriptie beantwoord:
1. Is CGT effectief voor kinderen met ASS en comorbide angststoornissen? 2. Is de effectiviteit van CGT afhankelijk van het type angststoornis?
4. Hypotheses en Verwachtingen
De volgende hypothesen zijn opgesteld voor deze studie:
Hypothese 1: CGT is effectief voor kinderen met ASS en comorbide angststoornissen. Hypothese 2: De effectiviteit van CGT is afhankelijk van het type angststoornis.
Met betrekking tot de hypothesen worden de volgende verwachtingen gesteld: De verwachting is dat hypothese 1 kan worden aangenomen. Uit resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies (Wood e.a., 2009; Chalfant e.a., 2007), enkele kleine studies en case studies (Reaven & Hepburn, 2003; Reaven et.al., 2009; Sze & Wood, 2007; White e.a., 2009b), komt naar voren dat angstklachten
verminderen bij kinderen met ASS na CGT. Uit recent onderzoek van Storch en collega’s (2013) kwam bovendien naar voren dat kinderen die CGT ontvingen, aanzienlijke verbeteringen toonden ten opzichte van de kinderen die treatment as usual kregen. De CGT had een grote invloed op de vermindering van angst bij kinderen met ASS. Er is echter nog wel discussie over de effectiviteit van CGT bij kinderen met ASS en comorbide angststoornissen. Zo pleit Sturmey (2005) tegen het gebruik van GCT bij kinderen met angst bij ASS en geeft aan dat toegepaste
gedragsanalyse een betere behandeling is. Lindsey (2005), reageert op het artikel van Strumey (2005) en stelt dat CGT juist goed is voor deze doelgroep.
Hierdoor is het mogelijk dat cognitieve gedragstherapie wel effectief is voor kinderen met ASS, maar de effectiviteit zou mogelijk minder kunnen zijn in vergelijking met kinderen zonder ASS.
De verwachting bij de tweede hypothese is ook dat deze zal worden aangenomen. In tabel 1 is te zien dat cognitieve gedragstherapie niet voor elk type angststoornis even effectief is, wat wil zeggen dat het effect van CGT afhankelijk is van het type
angststoornis. Er is echter bij de meeste effect sizes sprake is van een grote range in effectiviteit, wat de betrouwbaarheid van de effect size verminderd. Door de uit de tabel af te lezen resultaten van de effecten van CGT per type angststoornis, wordt er (met enige voorzichtigheid) ook bij de kinderen met ASS en comorbide
angststoornissen verwacht dat de effectiviteit van CGT afhankelijk is van het type angststoornis. Er wordt verwacht dat de verschillen in effectsizes bij kinderen met ASS en angst vergelijkbaar zijn met de verschillen in effectsizes uit tabel 1, waarbij het grootste effect verwacht wordt voor CGT bij de obsessief compulsieve stoornis en het laagste effect bij de acute stressstoornis.
5. Methode
5.1 Participanten
De proefpersonen (n = 174) welke in deze studie participeerden, zijn kinderen van 8-18 jaar met ASS (autistische stoornis, Asperger of PDD-NOS) en comorbide
angststoornissen (n = 79, M = 11.76 jaar, ♀ = 21, ♂ = 58) en kinderen van 8-18 met uitsluitend angststoornissen (n = 95, M = 12.85 jaar, ♀ = 49, ♂ = 46 ). Deze kinderen zijn aangemeld bij verschillende GGZ centra in Nederland. Er moest tenminste één ouder deelnemen aan het onderzoek, bij voorkeur namen beide ouders deel aan het onderzoek. Inclusiecriterium was het hebben van een angstdiagnose. Exclusiecriteria waren: acute suïcidaliteit, psychotische stoornis, IQ < 70 en huidig seksueel of fysiek misbruik.
De demografische gegevens van de onderzoeksgroepen staan vermeld in tabel 2. Er wordt een verschil gevonden in de verhouding jongens - meisjes tussen de twee onderzoeksgroepen (X2 (1) = 11.208, p = .001), waarbij in de ASS met angst groep meer jongens dan meisjes participeerden. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in het onderzoek bij aanvang van de therapie was 12.36 jaar. De gemiddelde leeftijd voor de twee onderzoeksgroepen verschilt significant (F (1, 172) = 6.796, p = .010) waarbij de gemiddelde leeftijd in de ASS met angst groep lager ligt dan die in de angstgroep.
Tabel 2: Demografische gegevens van de kinderen per onderzoeksgroep.
Diagnose Angst ASS + Angst Totaal
Leeftijd M 12.85 11.76 12.36 SD 2.81 2.68 2.80 Geslacht ♂ 46 58 104 ♀ 49 21 70
In tabel 3 is een overzicht van de primaire angststoornissen per onderzoeksgroep weergegeven. Dit is gemeten met de Anxiety Disorders Interview Schedule: Ouder versie (ADIS-P; Siebelink & Treffers, 2001). Er is bij dit overzicht voor de
ouderrapportage gekozen, omdat uit onderzoek van Storch en collega’s (2012) is gebleken dat men zich het beste kan richten op de ouderrapportage voor kinderen met ASS en angst, dit omdat er is gebleken dat kinderen met ASS en angst vaak onder rapporteren. In de tabel is af te lezen dat de sociale fobie de meest voorkomende primaire angststoornis is voor zowel de angstgroep, als voor de ASS met angst groep. Andere veel voorkomende primaire angststoornissen zijn: specifieke fobie,
separatieangststoornis en de gegeneraliseerde angststoornis. Bij aanvang van de therapie was er bij 73.6 % van de kinderen sprake van twee of meer angststoornissen (comorbiditeit). In het onderzoek participeerden 168 moeders en 127 vaders. Er werd geen significant verschil gevonden in de leeftijd van vaders (F (1, 125) = .161, p = .689) en moeders (F (1, 166) = .003, p = .957) tussen de angstgroep en de ASS met angst groep.
Tabel 3: Overzicht primaire angstdiagnoses gerapporteerd door ouders over hun kind per groep. Angst diagnose Angst (n = 95) ASS + Angst (n = 79) Totaal (n =174) Sociale fobie 24 (25.3 %) 25 (31.6 %) 49 (28.2 %) Specifieke fobie 18 (18.9 %) 22 (27.8 %) 40 (22.9 %) Separatieangststoornis 17 (17.9 %) 13 (16.5 %) 30 (17.3 %) Gegeneraliseerde angststoornis 15 (15.8 %) 10 (12.7 %) 25 (14.3 %) Obsessief compulsieve stoornis 5 (5.3 %) 6 (7.6 %) 11 (6.3 %) Agorafobie 7 (7.4 %) 1 (1.3 %) 8 (4.6 %) Paniekstoornis met agorafobie 6 (6.3 %) 2 (2.5 %) 8 (4.6 %) Paniekstoornis 1 (1.1 %) 0 (0.0 %) 1 (0.6 %) Hypochondrie 1 (1.1%) 0 (0.0 %) 1 (0.6 %) Geen Diagnose 1 (1.1 %) 0 (0.0 %) 1 (0.6 %)
Instrumenten
De angstklachten en andere psychopathologie van het kind zullen gemeten worden middels een semigestructureerd interview (ADIS-C/P; Siebelink & Treffers, 2001) en een angstsymptomen vragenlijst (SCARED-71; Bodden et al., 2009). Voor het
constateren van een psychiatrische stoornis bij kinderen en jongeren wordt er aanbevolen om gebruik te maken van meerdere informanten (Crozier, Gillihan & Powers, 2011), er zal daarom in dit onderzoek gebruik worden gemaakt van zowel de ouder als van de kind rapportages van de ADIS en de SCARED-71.
De ADIS-C/P is een gestandaardiseerd diagnostisch interview waarmee angststoornissen bij kinderen en jeugdigen (7-17 jaar) kunnen worden
gediagnosticeerd. De ADIS-C/P is gebaseerd op de diagnostische criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Binnen de ADIS-C/P worden de volgende angststoornissen onderscheiden: separatie angststoornis; sociale fobie; specifieke fobie; paniekstoornis; agorafobie; gegeneraliseerde angststoornis; obsessieve-compulsieve angststoornis; posttraumatische
stress-stoornis/acute stress-stoornis (Siebelink & Treffers, 2001). Naar de betrouwbaarheid is onderzoek gedaan door Silverman & Nelles (1988), hieruit kwam een kappa waarde van 0.75 naar voren, wat staat voor voldoende tot goed. De ADIS-C/P is een
betrouwbaar en valide meetinstrument om angstsymptomen en diagnoses bij kinderen te diagnosticeren. De ADIS-C/P wordt ook gebruikt bij de groep kinderen met ASS. Uit onderzoek komt echter naar voren dat de overeenkomst tussen ouders en jongeren met ASS met betrekking tot de aanwezigheid van klinische niveaus van angst slecht is. Clinici kunnen zich volgens Storch e.a.(2012) het best richten op de ouder rapportage. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid van de ADIS-C/P voor kinderen met ASS is goed tot uitstekend gebleken (Ung, Arnold, De Nadai, Lewin, Phares, Murphy, & Storch, 2014).
De SCARED-71 is een zelfrapportage vragenlijst om een eerste screening van symptomen van angststoornissen bij kinderen en jongeren (8-18 jaar) te meten. De SCARED-71 bestaat uit 71 items, welke symptomen meten van angststoornissen die volgens de DSM-IV bij kinderen en jongeren kunnen voorkomen. De subschalen van de SCARED-71 zijn: separatieangststoornis; paniekstoornis; specifieke fobie; sociale fobie; obsessief-compulsieve stoornis; posttraumatische en acute stressstoornis; gegeneraliseerde angststoornis. Uit onderzoek komt naar voren dat de SCARED-71 een betrouwbaar en valide meetinstrument is (Bodden, Bogels & Muris, 2009).
De SCARED-71 wordt in dit onderzoek ook gebruikt bij de ouders en kinderen van de ASS met angstgroep. Uit onderzoek naar het gebruik van de SCARED-71 bij
kinderen met en zonder ASS is gebleken dat de mate van overeenstemming tussen ouders en kinderen in de groep kinderen met en zonder ASS even groot zijn. Ook bleek de interne inconsistentie en validiteit in beide groepen goed (Van Steensel, Deutschman, & Bögels, 2013).
Procedure
Kinderen en ouders waren aangemeld bij verschillende GGZ instellingen in Nederland. Een therapeut bepaalde of een angstbehandeling geïndiceerd was. Wanneer dit het geval was, werd aan de gezinnen gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. De angstbehandeling die is ingezet voor de angststoornissen is een individuele cognitieve gedragstherapie genaamd Denken + Doen = Durven (Bögels, 2002) en bestaat uit vijftien sessies, waarin zowel kind als ouders deelnemen (aparte kind sessies, aparte ouder sessie en gezamenlijke sessies). In het geval dat ouders gescheiden waren is alle moeite gedaan om beide ouders bij het onderzoek en de therapie te betrekken. Onderzoeksmetingen vonden plaats voor start van de therapie, direct na afloop van de therapie, en op drie follow-up momenten; drie maanden, een jaar, en twee jaar na afloop van de therapie. Medicatie (psychofarmaca werkzaam voor angst) diende te worden afgebouwd voor aanvang van de behandeling of diende stabiel gehouden te worden tijdens de behandeling en de drie maand follow-up. Ouderbegeleiding en andere behandelingen mochten niet plaatsvinden tijdens de drie maand therapieperiode en de drie maand up periode. In de drie maand follow-up periode belde de therapeut het gezin eens per maand om na te gaan hoe het ging. Eventuele nabehandeling kon plaatsvinden na de drie maand follow-up.
6. Resultaten
6.1 Onderzoeksdesign en gebruikte analyses
In het onderzoek is gebruik gemaakt van de data van 174 proefpersonen. De analyses zijn uitgevoerd op basis van de methode ‘Last Observation Carried Forward’ (LOCF), waarbij de ontbrekende metingen worden opgevuld door de laatst beschikbare meting. De LOCF methode wordt als conservatief gezien, omdat het veronderstelt dat er geen verdere verbetering is en het onderschat wat de waarde geweest zou zijn als de proefpersoon het onderzoek wel zou hebben afgemaakt (Streiner, 2008). Door de kritiek op de LOCF methode zijn de analyses ook uitgevoerd op de basis van de proefpersonen waarbij alle gegevens aanwezig waren (voormeting, nameting, follow up 1, 2 en 3). Dit zijn de ‘completers’ analyses, waarvan de tabellen te vinden zijn in de bijlage.
Voor de resultaten is gebruik gemaakt van de Repeated Measures Anova. De ernstscores (0-8) van de ADIS-C/P per type angststoornis is gebruikt als afhankelijke variabele, de tijd als herhaalde meting en de conditie als groepsfactor. Er is gewerkt met select cases, wat wil zeggen dat de analyses zijn uitgevoerd op steeds een
gedeelte van de data. Met select cases zijn bijvoorbeeld de kinderen geselecteerd met een separatie angststoornis, waarbij vervolgens gekeken is naar wat het effect van de behandeling voor deze kinderen op de separatieangst was. Er is gekeken naar het effect over tijd, het effect tussen de groepen (kinderen met en zonder ASS) en de interactie tussen de tijd en groep.
Ook zijn de SCARED-71 subschalen gebruikt als afhankelijke variabele om te kijken of de symptomen van angst afnemen over de tijd. Er is van zowel de ADIS-C/P en SCARED-71 ouder als kind metingen gebruik gemaakt. Effect sizes (Cohen’s d) zijn gebruikt om de effectiviteit van de behandeling te meten, waarbij d = 0.20 - 0.50 een klein effect is, d = 0.50 - 0.80 een gemiddeld effect en d = > 0.80 een groot effect is (Hoyle, Harris & Judd, 2002).
6.2 Primaire angststoornissen
In tabel 4 is een overzicht weergeven van de afwezigheid van primaire
angststoornissen twee jaar na de behandeling. Er is voor de derde follow-up meting gekozen, omdat deze twee jaar naar de behandeling heeft plaatsgevonden en er nog niets bekend is over de lange termijn effecten van CGT voor angst bij ASS.
Bij 72.6 % van de kinderen in de angstgroep is volgens de ouder rapportage van de ADIS-C de primaire angststoornis niet meer aanwezig. Voor de ASS met angstgroep er bij 63.3 % van de kinderen geen sprake meer van een primaire
angststoornis. Totaal gezien komt er uit deze resultaten naar voren dat bij 119 (68.3%) van de 174 kinderen aan het einde van de behandeling de primaire angststoornis van de voormeting (zie tabel 3) niet meer aanwezig is.
Tabel 4: Overzicht afwezigheid van primaire angstdiagnoses gerapporteerd door ouders over
hun kind per groep na de behandeling.
Primaire angst Angst ASS + angst Totaal
diagnose N Afwezig N Afwezig N Afwezig (VM) (FU3) (VM) (FU3) (VM) (FU3)
Sociale fobie 24 16 (66.7 %) 25 19 (76.0 %) 49 35 (71.4 %) Specifieke fobie 18 13 (72.2 %) 22 11 (50.0 %) 40 24 (60.0 %) Separatieangst 17 16 (94.1 %) 13 11 (84.6 %) 30 27 (90.0 %) GAS 15 8 (53.3 %) 10 4 (40.0 %) 25 12 (48.0 %) OCS 5 4 (80.0 %) 6 2 (33.3 %) 11 6 (54.5 %) Agorafobie 7 4 (57.1 %) 1 1 (100 %) 8 5 (62.5 %) Paniekstoornis met agorafobie 6 5 (83.3 %) 2 2 (100 %) 8 7 (87.5 %) Paniekstoornis 1 1 (100 %) 0 0 (100 %) 1 1 (100 %) Hypochondrie 1 1 (100 %) 0 0 (100 %) 1 1 (100 %) Geen Diagnose 1 1 (100 %) 0 0 (100 %) 1 1 (100 %)
Noot. GAS = Gegeneraliseerde angststoornis; OCS = Obsessief compulsieve angststoornis;
VM = voormeting; FU3 = follow-up 3.
Gekeken naar de verschillende type primaire angststoornis, zijn er hoge
percentages gevonden voor zowel de angstgroep als de ASS met angstgroep. De range tussen de verschillende type angststoornissen is echter vrij groot (angstgroep: 53.3 % – 100 %; ASS met angstgroep: 33.3 % - 100 %). In tabel 4 is af te lezen dat voor de
paniekstoornis en hypochondrie na de behandeling 100% van de kinderen deze niet meer als primaire angststoornis heeft, deze groepen zijn echter erg klein (n = 1), wat de betrouwbaarheid klein maakt. Bij de ASS met angstgroep is voor agorafobie en de paniekstoornis met agorafobie na de behandeling de primaire angststoornis afwezig. Andere hoge percentages zijn gevonden voor de separatieangststoornis, sociale fobie en specifieke fobie. Een lager percentage (40 %) is gevonden voor de
gegeneraliseerde angststoornis bij de ASS met angstgroep. Bij de obsessief
compulsieve angststoornis is een groot verschil gevonden tussen de groepen. Bij de angstgroep is bij 80 % van de kinderen de obsessief compulsieve angststoornis als primaire angststoornis afwezig na de behandeling, bij de ASS met angstgroep is dit percentage een stuk lager, namelijk 33.3 %.
6.3 Onderzoeksvragen
1. Is CGT effectief voor kinderen met ASS en comorbide angststoornissen? In tabel 5 zijn de resultaten van de ADIS ouder en kind rapportage weergegeven. Hierin is af te lezen dat er voor alle stoornissen significante tijdseffecten maar geen significante interactie-effecten gevonden zijn. Dit wil zeggen dat de ernst van de angststoornissen af is genomen na de behandeling, maar dat het tijdseffect (de sterkte van de afname van de ernst van angststoornissen) niet significant verschilt tussen de angstgroep en ASS met angstgroep. Wel is er een significant groepseffect gevonden voor de ADIS ouderrapportage wat betreft de obsessieve compulsieve stoornis. De ASS met angstgroep heeft hierbij een hogere ernstscore op de obsessieve-compulsieve stoornis dan de angstgroep.
De resultaten van de ‘Completers’ data (zie bijlage: tabel 1), komen voor zowel de ouder als kind rapportage overeen met betrekking tot het tijdseffect en het interactie effect. Wel zijn er verschillen gevonden met betrekking tot het groepseffect. Op basis van zowel de ouder als kind rapportage is er bij de ‘completers’ data een significant groepseffect gevonden voor de specifieke fobie, waarbij de ASS met angst groep over de gehele periode een hogere ernstscore laat zien dan de angstgroep. Het gevonden significante groepseffect van de obsessieve compulsieve stoornis bij de LOCF data wordt niet teruggevonden met de completers data.
Tabel 5. Repeated Measures Anova: Effecten van tijd, groep en interactie per angststoornis
m.b.t. de effectiviteit van CGT voor kinderen met en zonder ASS, gebaseerd op ouder en kind rapportage (ADIS-C/P).
Ouder rapportage ADIS-P Kind rapportage ADIS-C Type Tijd Tijd x
Conditie
Conditie Tijd Tijd x Conditie Conditie Separatieangst (N ouder = 45) (N kind =40) F (4, 40) = 43.46 p < .001** F (4, 40) = 1.19 p = .332 F (1, 43) = 2.51 p = .121 F (4, 35) = 34.31 p < .001** F (4, 35) = 2.28 p = .080 F (1, 38) = 2.39 p = .131 Sociale fobie (N ouder =93) (N kind =77) F (4, 88) = 43.57 p < .001** F (4, 88) = 0.80 p = .526 F (1, 91) = 0.83 p = .364 F (4, 72) = 49.19 p < .001** F (4, 72) = 0.55 p = .698 F (1, 75) = 0.05 p = .821 Specifieke fobie (N ouder =128) (N kind =124) F (4, 123) = 24.50 p < .001** F (4, 123) = 0.37 p = .832 F (1, 126) = 1.23 p = .269 F (4, 119) = 25.74 p < .001** F (4, 119) = 0.28 p = .891 F (1, 122) = 0.77 p = .382 Agorafobie (N ouder =24) (N kind =26) F (4, 19) = 16.35 p < .001** F (4, 19) = 2.16 p = .113 F (1, 22) = 1.22 p = .282 F (4, 21) = 10.45 p < .001** F (4, 21) = 1.24 p = .326 F (1, 24) = 0.01 p = .931 GAS (N ouder =95) (N kind =73) F (4, 90) = 38.14 p < .001** F (4, 90) = 0.26 p = .903 F (1, 93) = 0.02 p = .886 F (4, 68) = 25.87 p < .001** F (4, 68) = 1.42 p = .236 F (1, 71) = 1.58 p = .213 OCS (N ouder =20) (N kind =22) F (4, 15) = 6.60 p = .003* F (4, 15) = 1.30 p = .313 F (1, 18) = 4.48 p = .048* F (4, 17) = 22.28 p < .001** F (4, 17) = 1.36 p = .290 F (1, 20) = 0.00 p > .999 Noot ** = p < .001; * = p < .05; GAS = Gegeneraliseerde angststoornis; OCS = Obsessief
compulsieve angststoornis.
2. Is de effectiviteit van CGT afhankelijk van het type angststoornis?
In tabel 6 zijn de effect sizes van de effectiviteit van CGT per type angststoornis weergegeven op basis van de ADIS-C/P ernstscores, deze zijn uitgedrukt in Cohen’s d. Aangezien er geen interactie effecten gevonden zijn, is gebruikt gemaakt van de totaalscores van de twee groepen. De afname van angst, gerapporteerd door de ouders en kind, is voor alle angststoornissen groot. Er is binnen de effect sizes echter sprake van een grote range (ouder rapportage: d = 0.93 – 5.39; kind rapportage: d = 0.97 – 3.22).
Tabel 6: Effect sizes (d) van de effectiviteit van CGT per type angststoornis op basis van de
ADIS-C/P ernstscores en ouder en kind rapportage.
Ouder rapportage Kind rapportage Type M, SD vm M, SD fu3 Effect size (d) M, SD vm M, SD fu3 Effect size (d) Separatieangst 6.67 (1.28) 1.09 (2.42) 2.88* 5.90 (1.57) 0.78 (1.90) 2.94* Sociale fobie 6.56 (1.27) 2.34 (3.13) 1.77* 6.03 (1.31) 1.68 (2.61) 2.11* Specifieke fobie 18.51 (14.07) 6.53 (11.49) 0.93* 16.32 (13.45) 5.04 (9.35) 0.97* Paniekstoornis 6.53 (0.99) 0.33 (1.29) 5.39* 6.20 (1.42) 0.73 (1.94) 3.22* Agorafobie 7.08 (1.06) 1.33 (2.73) 2.78* 6.62 (1.44) 1.58 (2.72) 2.32* Gegeneraliseerde angststoornis 6.60 (1.20) 2.67 (3.28) 1.59* 6.19 (1.34) 2.52 (3.22) 1.49* Obsessief compulsieve stoornis 6.95 (1.28) 3.35 (3.59) 1.34* 5.95 (1.50) 1.82 (3.08) 1.70* Post traumatische stress stoornis 6.21 (1.58) 1.50 (2.47) 2.27* 5.90 (1.45) 2.30 (3.13) 1.48*
Noot * = effect size d = > .80
Het grootste effect is bij zowel de ouder als kind rapportage gevonden voor de paniekstoornis, gevolgd door de separatieangst stoornis en agorafobie.
Bij de ouderrapportage volgen daarna de post traumatische stressstoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis en de obsessief compulsieve angststoornis. Bij de kind rapportage wijkt deze volgorde af, hier is na agorafobie het grootste effect gevonden voor de sociale fobie gevolgd door de obsessief compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis en de post traumatische stressstoornis. Het laagste effect is bij zowel ouder als kind rapportage gevonden voor de specifieke fobie, dit effect is echter nog steeds groot (d > 0.80).
Ook met de completers data (zie bijlage: tabel 2) is er voor alle
angststoornissen een groot effect naar voren gekomen (d > 0.80), waarbij tevens sprake is van een grote range (ouder rapportage: d = 1.40 – 10.77; kind rapportage: d
= 1.44 – 6.14). Met de completers data zijn, net als bij de LOCF data, de grootste effecten gevonden voor de paniekstoornis en separatieangst. Ook komt het laagste effect voor de specifieke fobie overeen. De verdere ordening van de effecten met betrekking tot de completers data is afwijkend van de LOCF resultaten (zie bijlage: tabel 2).
Om te onderzoeken of de symptomen van angst afnemen over de tijd, is er gekeken naar de effecten van tijd, groep en interactie per type angststoornis,
gebaseerd op de vader, moeder en kind rapportage van de SCARED-71 schalen. Deze resultaten zijn beschreven in tabel 7 en 8. In deze tabellen is af te lezen dat er bij zowel de moeder, vader als kind rapportage - op de obsessieve compulsieve angststoornis na - voor elk type angststoornis een significant tijdseffect wordt gevonden voor de bijbehorende angstsymptoom schaal. Dit houdt in dat de symptomen van angst afnemen over tijd.
Er is één significant interactie-effect gevonden voor de sociale fobie (vader rapportage). Dit betekent dat het tijdseffect (de sterkte van de afname van de symptomen van angst) voor de sociale fobie volgens de vader rapportage tussen de twee groepen verschilt. Bij de angstgroep nemen sociale angstsymptomen af over tijd, ook bij de follow-up’s, terwijl bij de ASS met angstgroep op de nameting een daling in sociale angstsymptomen wordt gezien, maar op de follow-up’s opnieuw een stijging (zie figuur 1). Voor de overige analyses werden geen significante interactie-effecten gevonden, wat wil zeggen dat de afname in angstsymptomen over tijd niet verschilt tussen de ASS met angstgroep en de angstgroep.
Er zijn een aantal groepseffecten gevonden. Bij de specifieke fobie is er bij zowel moeder, vader als kind rapportage een significant groepseffect gevonden, waarbij de score op (totale) angstsymptomen bij de ASS met angst groep over de gehele periode hoger is dan bij de angstgroep. Bij de gegeneraliseerde angststoornis is door de moeder en vader rapportage een significant groepseffect gevonden, waarbij de ASS met angst groep over de gehele periode een hogere score haalde op
gegeneraliseerde angstsymptomen dan de angstgroep. Enkel voor de vader rapportage werd er een significant groepseffect gevonden voor de sociale fobie, met hogere scores voor de ASS met angst groep in vergelijking met de angstgroep.
Tabel 7. Repeated Measures Anova: Effecten van tijd, groep en interactie per angststoornis
m.b.t. de effectiviteit van CGT voor kinderen met en zonder ASS, gebaseerd op vader en moeder rapportage (SCARED-71).
Rapportage SCARED-71 – Vader Rapportage SCARED-71 - Moeder Schaal Tijd Tijd x
Conditie
Conditie Tijd Tijd x Conditie Conditie Separatieangst (N vader = 35) (N moeder =43) F (4, 30) = 11.29 p < .001** F (4, 30) = 1.75 p = .166 F (1, 33) = 3.16 p = .085 F (4, 38) = 13.17 p < .001** F (4, 38) = 1.29 p = .291 F (1, 41) = 2.83 p = .100 Sociale fobie (N vader = 70) (N moeder = 89) F (4, 65) = 13.34 p < .001** F (4, 65) = 2.57 p = .046* F (1, 68) = 7.10 p = .010* F (4, 84) = 15.06 p < .001** F (4, 84) = 2.08 p = .091 F (1, 87) = 2.00 p = .161 Specifieke fobie (N vader = 95) (N moeder =123) F (4, 90) = 13.33 p < .001** F (4, 90) = 1.10 p = .363 F (1, 93) = 8.94 p = .004* F (4, 118) = 14.52 p < .001** F (4, 118) = 0.64 p = .635 F (1, 121) = 25.93 p <.001** GAS (N vader = 67) (N moeder =88) F (4, 62) = 11.57 p < .001** F (4, 62) = 1.47 p = .223 F (1, 65) = 7.36 p = .009* F (4, 83) = 9.47 p < .001** F (4, 83) = 1.99 p= .104 F (1, 86) = 5.32 p = .024* OCS (N vader = 16) (N moeder =18) F (4, 11) = 3.16 p = .059 F (4, 11) = 1.38 p = .302 F (1, 14) = 0.08 p = .779 F (4, 13) = 1.29 p = .326 F (4, 13) = 2.19 p = .127 F (1, 16) = 0.05 p = .829 Noot ** = p < .001; * = p < .05; GAS = Gegeneraliseerde angststoornis; OCS = Obsessief
Kijkend naar de completers data (zie bijlage: tabel 3 en 4), zijn alle
tijdseffecten significant, met uitzondering de obsessief compulsieve stoornis (vader en moeder rapportage). Met de completers data worden er twee interactie-effecten
gevonden, namelijk voor de separatieangst stoornis en gegeneraliseerde angststoornis (moeder rapportage). Echter zijn hierbij de groepen klein (separatieangst stoornis: angstgroep N = 6; ASS + angstgroep N = 14; gegeneraliseerde angststoornis:
angstgroep N = 17; ASS + angstgroep N = 20), wat de resultaten minder betrouwbaar maakt. Groepseffecten zijn gevonden voor de specifieke fobie (kind en moeder rapportage) en voor de gegeneraliseerde angststoornis (moeder rapportage).
Tabel 8. Repeated Measures Anova: Effecten van tijd, groep en interactie per angststoornis
m.b.t. de effectiviteit van CGT voor kinderen met en zonder ASS gebaseerd op kind rapportage (SCARED-71).
Rapportage SCARED-71 - Kind
Schaal Tijd Tijd x Conditie Conditie Separatieangst (N = 36) F (4, 31) = 5.17 p = .003* F (4, 31) = 0.24 p = .916 F (1, 34) = 0.25 p = .619 Sociale fobie (N = 75) F (4, 70) = 15.18 p < .001** F (4, 70) = 0.24 p = .913 F (1, 73) = 0.05 p = .821 Specifieke fobie (N = 120) F (4, 115) = 13.94 p < .001** F (4, 115) = 2.29 p = .064 F (1, 118) = 13.08 p < .001** GAS (N = 70) F (4, 65) = 5.17 p = .001* F (4, 65) = 1.17 p = .333 F (1, 68) = 0.09 p = .762 OCS (N = 21) F (4, 16) = 1.38 p = .284 F (4, 16) = 1.38 p = .286 F (1, 19) = 1.17 p = .293
Noot ** = p < .001; * = p < .05; GAS = Gegeneraliseerde angststoornis; OCS = Obsessief
compulsieve angststoornis.
In tabel 9 zijn de effect sizes van de effectiviteit van CGT per type
angststoornis weergegeven, gebaseerd op de SCARED-71 rapportage en uitgedrukt in Cohen’s d. De afname van angstsymptomen, gerapporteerd door vader, moeder en kind, lopen voor de verschillende angststoornissen uiteen van kleine effecten tot en met grote effecten (d = 0.36 – 1.36). Voor de sociale fobie is eerder een significant interactie-effect gevonden (vader rapportage), hierdoor is ook voor beide groepen apart de effect size berekend. Op basis van de vader rapportage (SCARED-71) is bij
de sociale fobie voor de angstgroep een groot effect gevonden (d = 0.92), terwijl voor de ASS met angstgroep een gemiddeld effect (d = 0.52) is gevonden. Voor de overige schalen geldt dat er een klein effect gevonden is voor PTSS (vader rapportage), obsessief compulsieve stoornis (moeder en kind rapportage) en paniekstoornis (kind rapportage). Een middelgroot effect is gevonden voor de sociale fobie (moeder rapportage), specifieke fobie (alle rapportages), paniekstoornis (vader rapportage), gegeneraliseerde angststoornis (alle rapportages) en de obsessief compulsieve angststoornis (vader rapportage). Een groot effect is gevonden voor separatie angst (alle rapportages), sociale fobie (kind rapportage), paniekstoornis (moeder
rapportage), PTSS (moeder en kind rapportage).
Er komen bij de completers data (zie bijlage: tabel 5) voor de verschillende angststoornissen zowel gemiddelde effecten als grote effecten naar voren (d = 0.66 – 15.15). Zoals eerder aangegeven is met de completers data geen interactie-effect gevonden bij de sociale fobie. Dit is wel gevonden bij de separatie- en
gegeneraliseerde angststoornis. Voor deze interactie-effecten is met de completers data voor beide groepen apart een effect size berekend. Hieruit kwam naar voren dat voor zowel de separatieangst (angstgroep: d = 2.87; ASS en angstgroep: d = 2.01) als de gegeneraliseerde angststoornis (angstgroep: d = 1.84; ASS en angstgroep: d = 1.00) bij beide groepen een groot effect gevonden is.
Tabel 9: Effect sizes (d) van de effectiviteit van CGT per type angststoornis op basis van de SCARED-71 vader, moeder en kind rapportage. Vader rapportage Moeder rapportage Kind rapportage
Type M, SD vm M, SD fu3 Effect size (d) M, SD vm M, SD fu3 Effect size (d) M, SD vm M, SD fu3 Effect size (d) Separatieangst 11.86 (4.12) 6.89 (5.59) 1.01*** 12.67 (4.10) 6.95 (5.40) 1.19*** 10.97 (5.06) 6.33 (5.56) 0.87*** Sociale fobie 10.19 (4.15) 7.19 (4.53) 0.69** 11.91 (3.72) 8.65 (5.07) 0.73** 11.48 (3.75) 7.37 (4.53) 0.99*** Specifieke fobie 10.18 (5.67) 7.43 (5.21) 0.51** 11.07 (5.96) 8.01 (5.90) 0.52** 10.53 (5.95) 7.44 (5.16) 0.55** Paniekstoornis 9.25 (4.52) 6.00 (5.63) 0.64** 11.86 (4.24) 6.36 (3.84) 1.36*** 11.29 (4.41) 8.93 (7.02) 0.40* Gegeneraliseerde angststoornis 10.04 (3.99) 7.60 (4,72) 0.56** 11.02 (4.11) 8.36 (4.95) 0.58** 11.13 (3.79) 8.54 (5.21) 0.57** Obsessief compulsieve stoornis 9.44 (3.83) 7.13 (3.52) 0.63** 8.67 (4.12) 6.78 (4.94) 0.42* 8.90 (4.25) 7.33 (4.65) 0.36* PTSS 4.11 (2.89) 2.89 (2.42) 0.46* 4.43 (2.38) 2.43 (1.99) 0.91*** 4.40 (1.96) 2.70 (2.21) 0.81***
7. Discussie
Dit onderzoek was gericht op de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij twee verschillende groepen: kinderen met angststoornissen en kinderen met ASS en
angststoornissen. Er werd bij deze twee groepen ook gekeken naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie per type angststoornis.
De eerste hypothese veronderstelde dat cognitieve gedragstherapie effectief is voor kinderen met ASS en comorbide angststoornissen. De resultaten uit dit
onderzoek laten met zowel de LOCF als met de completers data zien dat de ernst van de angststoornissen voor beide groepen afnemen na de behandeling en dat de sterkte van de afname van de ernst van angststoornissen tussen de groepen niet verschilt. Aangezien er geen interactie effecten gevonden zijn, kan geconcludeerd worden dat CGT voor zowel de angstgroep als voor de ASS met angstgroep effectief is, de eerste hypothese kan worden aangenomen. Het gevonden positieve effect van CGT voor de ASS met angstgroep kan verklaard worden aan de hand van de gevonden literatuur. Uit resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies (Wood e.a., 2009; Chalfant e.a., 2007), enkele kleine studies en case studies (Reaven & Hepburn, 2003; Reaven et.al., 2009; Sze & Wood, 2007; White e.a., 2009b), komt naar voren dat
angstklachten verminderen bij kinderen met ASS na CGT. Het gevonden effect dat CGT voor beide groepen even effectief is zou verklaard kunnen worden doordat het type en de ernst van de angststoornissen bij kinderen met ASS grotendeels identiek zijn aan het type en de ernst van angststoornissen bij kinderen met enkel
angststoornissen (Steensel, Bögels, & Dirksen, 2012). Hierdoor zou verwacht kunnen worden dat CGT gericht op angsten op beide groepen het zelfde effect zou hebben. Er is echter wel een kanttekening te plaatsen: de sterkte van de afname van de ernst van angststoornissen verschilt niet tussen de groepen, maar de angsten bij de ASS met angstgroep blijven, met uitzondering van de paniekstoornis en PTSS, bij alle type angststoornissen hoger dan bij de angstgroep.
De tweede hypothese veronderstelde dat de effectiviteit van CGT afhankelijk is van het type angststoornis. Uit verschillende onderzoeken (Bisson et al., 2007; Furukawa et al., 2006; Gould et al., 1997; In-Albon & Schneider, 2007; Mitte, 2005; Ollendick & King, 1998; Van Emmerik et al., 2008; Watson & Rees, 2008) komt naar voren dat CGT niet voor elk type angststoornis even effectief is, waardoor verwacht werd dat het effect van CGT afhankelijk is van het type angststoornis. Op basis van de gegevens uit tabel 1 van de inleiding werd het grootste effect verwacht voor CGT bij
de obsessief compulsieve stoornis en het laagste effect bij de acute stressstoornis. Aangezien de acute stressstoornis niet in dit onderzoek voorkomt, werd het laagste effect verwacht voor de post traumatische stressstoornis.
De afname van angst is voor alle type angststoornissen groot, maar varieert wel in grootte. Voor de afname van de symptomen van angst worden verschillende effecten per type angststoornis gevonden, variërend van kleine tot en met grote effecten. De verwachting dat de effectiviteit van CGT verschilt per type angststoornis wordt bevestigd, hypothese twee kan worden aangenomen.
De verwachting van het grootste effect voor CGT bij de obsessief compulsieve stoornis wordt niet bevestigd. Bij de resultaten met betrekking tot de afname van de symptomen van angst wordt voor OCS zelfs het kleinste effect gevonden (moeder en kind rapportage). Een verklaring hiervoor kan zijn dat de onderzoeksgroep van OCS aan de kleine kant was (n = 21), terwijl de verwachting gebaseerd was op een studie waarbij de onderzoeksgroep van OCS uit 161 participanten bestond (Watson & Rees, 2008). Een tweede verklaring zou kunnen zijn dat er mogelijk een andere voor OCS aangepaste cognitieve gedragstherapie is gebruikt, terwijl in het huidige onderzoek gebruik is gemaakt van een algemeen protocol. Voor dwangstoornissen zijn er andere protocollen beschikbaar waarbij vaak naast exposure ook responspreventie toegepast wordt (De Haan, 2008). De angststoornis waarbij het laagste effect van CGT verwacht werd, de post traumatische stressstoornis, kan niet direct bevestigd worden door de huidige resultaten. Bij de afname van symptomen wordt wel het laagste effect gevonden voor PTSS, maar dit is alleen bij de vader rapportage het geval.
Tegenstrijdig aan het resultaat van de vaders, en tevens in strijd met de verwachting, werden bij de moeder en kind rapportage grote effecten gevonden van CGT op de afname van symptomen van PTSS. Een verklaring voor het niet gevonden verwachte laagste effect kan zijn dat de onderzoeksgroep van PTSS erg klein was (n = <15), hierdoor zijn de resultaten niet betrouwbaar. Een ander belangrijk punt om te noemen is dat CGT als algemene behandeling van angststoornissen mogelijk niet als zodanig kan worden toegepast bij PTSS. Opvallend is dat zowel de obsessieve compulsieve stoornis als de post traumatische stressstoornis in de DSM-5 niet meer onder de angststoornissen vallen, wat mogelijk de verwachting schept dat een algemene CGT voor de behandeling van angststoornissen niet of minder werkzaam is voor deze stoornissen (DSM-5; APA, 2013).
Het grootste effect in deze studie is gevonden voor de paniekstoornis, zowel op basis van de ADIS-C/P (ouder: d = 5.39; kind: d = 3.22), als met de SCARED-71 (moeder: d = 1.36). Deze effecten zijn echter niet betrouwbaar, omdat de
onderzoeksgroep van de paniekstoornis erg klein was (n = <15). Het daaropvolgende grootste effect werd met de ADIS-C/P (ouder: d = 2.88; kind: d = 2.94) en de
SCARED-71 (vader: d = 1.01; moeder: d = 1.19) gevonden voor de
separatieangststoornis. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat CGT een effectieve behandeling is voor separatieangst (Reaven, 2011; Scholing, 2002). Een verklaring voor het gevonden grote effect voor de separatieangststoornis zou kunnen zijn dat ouders een rol spelen binnen deze angststoornis en het mogelijk helpt dat ouders ook betrokken zijn geweest bij de behandeling. Zo is ook de ouder-kind interactie therapie (PCIT; Brinkmeyer & Eyberg, 2003) effectief gebleken voor de behandeling van een separatieangststoornis (Choate, Pincus, Eyberg & Barlow, 2005), waarbij de ouders ook worden betrokken bij de behandeling. Opvallend is dat er voor de separatieangststoornis specifieke behandelingen zijn ontwikkeld. Kijkend naar de resultaten uit de huidige studie zouden, indien ouders betrokken worden bij de CGT, specifieke behandelingen voor separatieangststoornissen wellicht niet nodig zijn. Voor de tussenliggende angststoornissen, waarbij grote effecten zijn gevonden, volstaat CGT als effectieve behandeling en zouden geen andere behandelingen voor ontwikkeld hoeven worden.
Het kleinste effect werd in de huidige studie met de ADIS-C/P gevonden voor de specifieke fobie (ouder: d = 0.93; kind: d = 0.97) en met de SCARED-71 voor de obsessieve compulsieve stoornis (kind: d = 0.36; moeder: d = 0.42). Voor een specifieke fobie wordt in de literatuur gedragstherapie aangewezen als effectieve behandeling en heeft onderzoek aangetoond dat cognitieve therapie weinig zinvol is (Emmelkamp et al., 2008; Scholing & Braet, 2002). In de huidige studie is er gebruik gemaakt van een cognitieve gedragstherapie. Doordat er bij CGT minder aandacht besteed wordt aan enkel gedragstherapie en cognitieve therapie weinig zinvol is gebleken, zou dit het kleine effect voor de specifieke fobie kunnen verklaren. Het kleinste effect voor OCS kan ook door een eerder genoemd punt verklaard worden, namelijk dat er voor dwangstoornissen andere protocollen beschikbaar zijn specifiek gericht op het leren omgaan met dwanggedachten, het niet uitvoeren van
is dat OCS in de DSM-5 niet meer onder de angststoornissen valt (De Haan, 2008; DSM-5; APA, 2013).
Kijkend naar de effectsizes van de verschillende type angststoornissen vanuit de literatuur (tabel 1 uit de inleiding), dan zijn de effectsizes gebaseerd op de
SCARED-71 in zekere mate overeenkomstig. De effectsizes van de ADIS-C/P zijn voor alle type angststoornissen, met uitzondering van de obsessief compulsieve stoornis, opvallend groter dan de effectsizes in tabel 1. Deze verschillen kunnen verklaard worden doordat mogelijk met andere instrumenten de effectiviteit van CGT is gemeten bij de verschillende studies, ook speelt bij de verschillen in de effectsizes de groepsgrootte wederom een rol. In de huidige studie is het meetmoment van twee jaar na afloop van de behandeling gebruikt. De studies uit de literatuur zouden andere meetmomenten gebruikt kunnen hebben, bijvoorbeeld een meting direct na afloop van de behandeling, welke de verschillen in effectsizes ook zouden kunnen verklaren.
Opvallend bij de SCARED-71 resultaten was dat er bij sommige type
angststoornissen verschil tussen ouders en kinderen was met betrekking tot de effect sizes. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat kinderen met ASS te weinig
symptomen rapporteren door misinterpretatie van de vragen of door gebrek aan zelfinzicht, ouders zouden daarentegen kunnen overrapporteren. Kinderen zonder ASS rapporteren in tegenstelling tot kinderen met ASS meer angstsymptomen dan hun ouders, hierdoor kunnen verschillen binnen de rapportages ontstaan (Van Steensel, Bögels, de Bruin & Dirksen, 2013). Aan dit verschil zou bij vervolg
onderzoek meer aandacht besteed kunnen worden en onderzocht kan worden waar dit verschil precies vandaan komt.
Beperkingen
Er zijn in deze studie een aantal beperkingen te noemen, te beginnen met de beperkingen welke betrekking hebben op de onderzoeksgroepen. Tussen de
onderzoeksgroepen per type angststoornis (de angststoornissen waar het kind volgens de ouder of kind rapportage aan voldeed) was er sprake van een grote variatie in groepsgrootte (ADIS-P ouder: n = 20 tot n = 128; ADIS-C kind: n = 22 tot n = 124; SCARED-71 vader: n = 16 tot n = 95; SCARED-71 moeder: n = 18 tot n = 123; SCARED-71 kind: n = 21 tot n = 120) en sommige angststoornissen kwamen weinig voor (bijv. obsessief compulsieve stoornis, paniekstoornis en PTSS). Bij de
= 73; SCARED-71 vader: n = 7 tot n = 32; SCARED-71 moeder: n = 9 tot n = 60; SCARED-71 kind: n = 11 tot n = 59).
De onderzoeksgroepen bij de LOCF data met minder dan 15 proefpersonen zijn enkel in de tabellen met effect sizes benoemd, dit omdat deze te klein waren om
betrouwbare resultaten uit te verkrijgen (paniekstoornis en PTSS). De effect sizes bij de kleine groepen moeten daarom met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en kunnen niet als erg betrouwbaar worden gezien. Een andere beperking met betrekking tot de onderzoeksgroepen is dat er geen homogene groepen waren doordat de
comorbiditeit van angststoornissen hoog was. Het is moeilijk om kinderen op het type angststoornis te selecteren, omdat er vaak overlap is tussen angststoornissen en symptomen en een kind vaak meer dan één angststoornis heeft (Nielen, 2006).
Er waren in dit onderzoek een aantal exclusiecriteria, één daarvan was het hebben van een IQ onder de 70. In dit onderzoek zijn daardoor alleen kinderen met een IQ boven de 70 meegenomen. Door dit exclusiecriterium zijn de resultaten van het onderzoek niet generaliseerbaar naar de gehele ASS populatie, het is namelijk bekend dat een groot aantal kinderen met ASS een IQ onder de 70 heeft (Schothorst e.a., 2009). Er komt uit onderzoek naar voren dat kinderen met ASS en een laag IQ ook vaak last hebben van comorbide angststoornissen (Hagopian & Jennett, 2008). Uit de literatuur komt echter ook naar voren dat CGT voor mensen met een
verstandelijke beperking ineffectief en zelfs schadelijk zou kunnen zijn. Er is nog weinig bekend over de factoren die de effectiviteit van CGT bij kinderen met ASS en een verstandelijke beperking in positieve zin beïnvloeden, een adequate
onderbouwing van een behandeling en bewijs voor de werkzaamheid van CGT bij deze doelgroep is ook vaak afwezig (Sturmey, 2005; Didden, Collin & Curfs, 2008).
Een laatste beperking is dat er in dit onderzoek gebruik gemaakt is van de ADIS-C/P om angststoornissen te diagnosticeren bij kinderen met ASS, dit
gestandaardiseerd diagnostisch interview is ontwikkeld voor normaal ontwikkelde kinderen. De validiteit en betrouwbaarheid voor het gebruik bij kinderen met ASS is echter niet bekend (Van Steensel, van Deutschman & Bögels, 2013). Bovendien komt uit onderzoek naar voren dat de overeenkomst tussen ouders en jongeren met ASS met betrekking tot de aanwezigheid van klinische niveaus van angst slecht is (Storch e.a., 2012).
