De attachment story completion task als meetinstrument van de hechting bij kinderen met een licht verstandelijke beperking : is spel de taal van licht verstandelijk beperkten?

[Typ hier]

De Attachment Story Completion Task als

Meetinstrument van de Hechting bij Kinderen met

een Licht Verstandelijke Beperking:

Is Spel de Taal van Licht Verstandelijk Beperkten?

Anna Kos

Masterthese definitieve versie

Studentnummer: 10205624

Programmagroep: Ontwikkelingspsychologie

Begeleidster Uva: Annematt Collot D’Escury- Koenigs

Tweede beoordelaar: Maaike Zeguers

Datum: 25 juni 2016

[Typ hier] Inleiding ... 3 Hechting ... 3 Hechtingsstijlen ... 4 Hechting en diagnostiek ... 5 LVB, Hechting en diagnostiek ... 6

Tekortkomingen van de DSM-IV ... 7

De indeling van Zeanah en Boris ... 8

LVB en een Autismespectrumstoornis ... 10 Huidig onderzoek ... 11 Onderzoeksvragen en hypothesen ... 12 Methode ... 12 Proefpersonen ... 12 Materialen ... 16 Procedure ... 25 Data analyse ... 27 Resultaten ... 30

Steekproefgrootte en missende waarden ... 30

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ... 31

Betrouwbaarheid van de ASCT ... 35

Validiteit van de ASCT ... 45

Invloed van ASS ... 51

Conclusie en Discussie ... 54

Literatuurlijst ... 64

Bijlagen ... 67

[Typ hier]

Onderzocht werd in welke mate de Attachment Story Completion Task (ASCT) een betrouwbaar en valide instrument is om de hechtingsrepresentaties van kinderen met een licht verstandelijke beperking (LVB) te meten. Hiertoe werd de samenhang op alle verhalen en op alle items van de ASCT onderzocht en werden de bevindingen van de ASCT vergeleken met de bevindingen van de DSM-IV en van een relatief nieuw signaleringsinstrument, de indeling van Zeanah en Boris (2000). Exploratief werd onderzocht welke invloed een comorbide autismespectrumstoornis (ASS) op de resultaten van de ASCT had. Alle verhalen en bijna alle items van de ASCT bleken een bijdrage te leveren aan de totale betrouwbaarheid van de test. De uitkomsten van de indeling van Zeanah en Boris en de ASCT kwamen tegen de

verwachting in niet met elkaar overeen. Bevestigd werd dat de DSM-IV sterk

onderdiagnosticeert. Tot slot bleek de aanwezigheid van een comorbide ASS, naast een LVB, geen invloed te hebben op de resultaten van de ASCT.

3 Inleiding

Hechting

Hechting is de emotionele en langdurige band die een kind vormt met belangrijke personen in zijn omgeving, meestal de ouders. Deze hechtingsfiguren geven een kind warmte en liefde en zorgen ervoor dat een kind zich veilig en comfortabel voelt (Kerns,

Schlegelmilch, Morgan & Abraham, 2005). In zijn hechtingstheorie benadrukte Bowlby (1969) al het belang van de hechting, door te stellen dat emotioneel gehecht raken aan verzorgers, de overlevingskansen van de mens vergroot. Hechtingspatronen lijken dus een doorslaggevende betekenis te hebben voor het functioneren van een individu op latere leeftijd (McElwain & Volling, 2004). Maar hoe ontstaan zulke hechtingspatronen precies?

Al voordat een kind geboren wordt, begint het met het ontwikkelen van bepaalde hechtingspatronen. Op grond van concrete ervaringen met het lichaam en de psyche van de moeder, programmeert een (ongeboren) baby al hechtingspatronen in aanleg (Freybergh & Vogel, 1988). Vanaf het moment dat een kind geboren wordt, laat het hechtingsgedrag zien. Dit gedrag is gebaseerd op de interne werkmodellen die een baby op basis van pre- en

postnatale ervaringen ontwikkelt heeft. De aard van deze ervaringen bepaalt het beeld dat een kind van zichzelf en anderen heeft (Bartholomew & Horowitz, 1991).Wanneer een verzorger adequaat, voorspelbaar en consistent op de signalen van het jonge kind reageert, zal het kind zichzelf beschouwen als steun- en aandacht waardig, en zal de verzorger gezien worden als beschikbaar en responsief (Van Oudenhoven & Hofstra, 2004). Dergelijke positieve innerlijke werkmodellen geven een individu het vermogen om naast de relatie met de primaire

verzorgers, ook relaties met anderen aan te gaan en op te bouwen (Waal, 2002). Wanneer een individu een functioneel beeld van zichzelf en anderen ontwikkelt, zoals hierboven

omschreven, wordt dit een veilige hechting genoemd. In dit geval zal de primaire hechtingsstrategie worden toegepast, hetgeen inhoudt dat men in een stresssituatie de verwachting heeft dat de hechtingsfiguur beschikbaar en responsief is, en deze zal gaan opzoeken voor steun, troost en nabijheid (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978).

Wanneer deze positieve mentale representaties ontbreken, ontwikkelt een kind

onveilige hechtingsrepresentaties (Van Oudenhoven & Hofstra, 2004). Op basis van negatieve ervaringen in de interactie met de verzorger, heeft een kind in zijn interne werkmodel

opgeslagen dat hij het niet waard is om steun en aandacht te ontvangen en dat de verzorger onbeschikbaar is en nauwelijks responsief en sensitief reageert. Deze (onveilige)

4 copingstrategieën (Waal, 2002). Onveilige hechting vormt bovendien een risicofactor voor het ontwikkelen van psychopathologie op latere leeftijd. Met name stemmingsstoornissen,

angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen vinden doorgaans hun oorsprong in een onveilige gehechtheidsstijl in de kindertijd (Dekker- van der Sande & Janssen, 2010).

Hechtingsstijlen

Zoals hierboven beschreven, laten onveilig gehechte kinderen andere hechtingsgedrag zien dan veilig gehechte kinderen. Onveilig gehechte kinderen hebben geleerd dat het zoeken van steun en troost bij de ouders/verzorgers niet effectief is. Om die reden gaan zij over op een secundaire hechtingsstrategie (Mikulincer & Shaver, 2010). Ainsworth (1978) maakte hierin een onderscheid tussen de vermijdende, de ambivalente en de gedesorganiseerde strategie. Een kind dat vermijdend gehecht is, is zeker van zichzelf, maar vermijdt persoonlijk contact, hetgeen voortkomt uit een streven naar onafhankelijkheid. Een ambivalent gehecht kind twijfelt aan zichzelf en aan anderen. Uit angst bedrogen uit te komen of gekwetst te worden, zal persoonlijk contact ook in dit geval vermeden worden. Een kind met een

gedesorganiseerde hechtingsstijl zal zijn verzorger zowel vermijden als benaderen. Het kind ziet de verzorger als bron van veiligheid, maar tegelijkertijd ook als bron van angst. Deze vorm van hechting vertoont overeenkomsten met de andere vormen van hechting aangezien een gedesorganiseerd gehecht kind zeer uiteenlopende reacties kan laten zien. Het ene moment zoekt het toenadering tot de ouder (hetgeen lijkt op veilig hechtingsgedrag), het volgende moment kijkt het de andere kant op of loopt weg (hetgeen lijkt op onveilig

vermijdend of onveilig ambivalent hechtingsgedrag). Het kind lijkt verward en weet niet goed hoe te reageren in verschillende situaties.

Tegenwoordig wordt het onderscheid tussen deze vier hechtingsstijlen (veilig, onveilig vermijdend, onveilig ambivalent en onveilig gedesorganiseerd) veelal gehanteerd in de

klinische praktijk. Er zal hier in het vervolg naar gerefereerd worden als de hechtingsstijlen van Ainsworth (1978). Naast deze indeling in hechtingsstijlen, ontwikkelde Ainsworth ook een standaard observatieprocedure, waarmee de verschillende stijlen vastgesteld konden worden, de Strange Situation Test (SST). De SST richt zich echter alleen op jonge kinderen, die zich nog niet verbaal kunnen uitdrukken, en is hiermee geschikt voor een beperkte doelgroep. Welke (betrouwbare bevonden) instrumenten zijn er voor oudere kinderen, om de hechtingsrepresentaties op basis van de hechtingsstijlen van Ainsworth kaart te brengen?

5 Hechting en Diagnostiek

Voor het meten van de hechtingsrepresentaties van kinderen bestaan er tot op de dag van vandaag nog geen standaardprotocollen of gestandaardiseerde interviews (O’Connor & Zeanah, 2003). Er is om deze reden een grote behoefte aan betrouwbare meetinstrumenten waarmee het concept hechting vastgesteld kan worden. Gangbare meetinstrumenten zijn niet toereikend gebleken voor de gehele populatie. Zo is de Strange Situation Test, een in de klinische praktijk veelvuldig gebruikt meetinstrument voor de hechting, alleen geschikt voor kinderen tot 18 maanden oud (Ainsworth et al., 1978). Voor kinderen in de basisschoolleeftijd wordt doorgaans gebruik gemaakt van de Attachment Q-sort (AQS) (Tak, Bosch, Begeer & Albrecht, 2004). Dit instrument is voor gebruik in de alledaagse praktijk van de hulpverlening echter vaak complex. Intensieve training in het gebruik is vereist, alleen gecertificeerde observatoren kunnen betrouwbaar scoren en het instrument is zeer arbeidsintensief in het gebruik. Hiernaast is dit instrument voor oudere kinderen niet geschikt en is het nog de vraag of dit instrument voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand of verstandelijke beperking valide is (Wijnroks, Janssen, Epskamp, Kloosterman, Misbelblom Beyer, Post, Stor &

Storsbergen, 2006). De hechtingsrepresentaties van jongeren tot 17 jaar oud worden doorgaans in beeld gebracht door zelfrapportagevragenlijsten als het Child Attachment

Interview (CAI) (Target, Fonagy & Shmueli-Goetz, 2003). Een belangrijke nadeel in het

gebruik van het CAI, is dat er een sterk beroep wordt gedaan op de talige vaardigheden van een kind, hetgeen in feite een vereiste is om een betrouwbaar beeld te krijgen van de

hechtingsrepresentaties van een kind. Hiermee wordt voorbij gegaan aan de doelgroep die zich verbaal niet goedkanuiten, zoals kinderen met een verstandelijke beperking. Tot slot wordt het Parent Development Interview (PDI) (Aber, Slade, Berger, Bresgi & Kaplan, 1985) gebruikt om het beeld dat ouders van de relatie met hun kind hebben helder te krijgen en de affectieve beleving van het ouderschap te achterhalen. Opnieuw geldt hierbij het probleem dat dergelijke hechtingsvragenlijsten niet betrouwbaar zijn wanneer deze ingevuld worden door ouders van kinderen met een licht verstandelijke beperking (LVB). Ouders van LVB’ers zijn vanwege het feit dat zij zelf vaak ook beperkingen hebben, niet altijd in staat om het

(on)veilig gehechte gedrag van hun kind te herkennen en weer te geven in een vragenlijst (Moss, Bureau, Cyr & Dubois-Comtois, 2006). Uit bovenstaande beperkingen omtrent

veelvuldig gebruikte meetinstrumenten voor de hechting, komt één overkoepelende beperking het meest uitgesproken naar voren. Er is geen enkel toereikend meetinstrument voor het in kaart brengen van de hechtingsrepresentaties van kinderen met een ontwikkelingsachterstand of een verstandelijke beperking. En dit terwijl er voor LVB’ers juist sprake is van een

6 verhoogd risico op het ontwikkelen van een onveilige hechtingsrelatie (Soenen, Dijkhoorn & Berckelaar-Onnes, 2009). Huidig onderzoek tracht deze kloof tussen theorie en praktijk te verkleinen.

LVB, Hechting en Diagnostiek

Er zijn op dit moment geen harde cijfers beschikbaar betreffende de prevalentie van hechtingsproblematiek bij licht verstandelijk beperkten. Wel is bekend dat LVB gezien kan worden als risicofactor voor het ontwikkelen van onveilige hechtingsrepresentaties. Janssen et al. (2002) spraken over een prevalentie van tussen de 30 en 60% voor alle verstandelijk gehandicapten, en een nog hogere prevalentie voor personen met een lager niveau. Uit onderzoek van Lemstra (2013) naar de hechtingsrepresentaties van LVB’ers, komt zelfs een prevalentie van 79% naar voren. Gesteld kan worden dat kinderen met een LVB er vaak niet in slagen zich emotioneel te hechten aan hun ouders of verzorgers. Een mogelijke verklaring hiervoor kan gezocht worden in het feit dat er een bepaald cognitief niveau vereist is om een intern werkmodel op te kunnen bouwen. LVB’ers zijn vanwege hun beperkte cognitieve capaciteiten niet in staat een samenhangend werkmodel op te bouwen, waardoor zij vaak een gedesorganiseerd gehechtheidspatroon laten zien (Wijnroks et al., 2006). Een andere

verklaring zou kunnen liggen in de ouder-kind interactie. De hechtingssignalen die kinderen met een LVB vertonen zijn vaak complex en tegenstrijdig. Dit maakt het voor ouders lastig om deze signalen juist te interpreteren en hier vervolgens op een adequate manier op in te spelen. Omgekeerd is het ook voor LVB’ers moeilijk om hechtingssignalen van hun ouders adequaat te herkennen, aangezien houding, gezichtsuitdrukking en intonatie van de verzorger in samenhang geïnterpreteerd moeten worden (Wijnroks et al., 2006).

Afgezien van de mogelijke oorzaken van de hoge prevalentie LVB’ers met

hechtingsproblematiek, is de noodzaak van een betrouwbaar meetinstrument, waarmee de hechtingsproblemen in deze doelgroep in kaart gebracht kunnen worden, momenteel erg hoog. Een nog niet eerder genoemd instrument om de hechting te meten, de Attachment Story

Completion Task (ASCT), lijkt veelbelovend. De ASCT is een projectief instrument dat kan

worden afgenomen bij de brede doelgroep van kinderen van vier tot tien jaar (Zevalkink, 2005). Hoewel er weinig beperkingen lijken te kleven aan dit instrument, is nog onduidelijk of dit instrument ook betrouwbaar is voor kinderen met een LVB (Wijnroks et al., 2006). Een belangrijke reden om te veronderstellen dat dit instrument wel bruikbaar is voor deze

doelgroep, is het feit dat de taak spelenderwijs wordt afgenomen, waarbij er een beperkt beroep wordt gedaan op de verbale vaardigheden van een kind. Het is voor een LVB’er

7 makkelijker zich performaal te uiten. De ASCT, waarin een kind met verschillende

speelgoedfiguren negen verhalen uit dient te spelen, lijkt hiermee aan te sluiten op de behoeften van een LVB’er (Zevalkink, 2005). Eerder recent onderzoek bevestigde deze veronderstelling al. Lemstra (2013) onderzocht de betrouwbaarheid van de ASCT als

meetinstrument voor de hechting van licht verstandelijk beperkte kinderen. De resultaten van de ASCT werden afgezet tegen de aan- of afwezigheid van een middels de DSM-IV (al

eerder) vastgestelde ‘reactieve hechtingsstoornis’. Er bleek hierin echter sprake te zijn van een forse discrepantie. Waar de DSM-IV een prevalentie van slechts 17% vond, wezen de ASCT resultaten op een percentage van 79% van de LVB’ers dat kampte met hechtingsproblematiek. De uitkomsten van de ASCT zijn meer in overeenstemming met de uit eerder onderzoek bekende prevalenties. Hiermee lijkt de ASCT een betrouwbaar instrument voor het meten van de hechtingsrepresentaties van LVB’ers. De DSM-IV lijkt hechtingsproblematiek bij kinderen met een LVB sterk te onderschatten en is hiermee geen adequaat signaleringsinstrument ter validatie van de ASCT. Maar wat zijn dan precies de tekortkomingen van de DSM-IV?

Tekortkomingen van de DSM-IV

Bij het diagnosticeren van hechtingsproblemen, wordt in de huidige klinische praktijk veelal gebruik gemaakt van het diagnostische handboek voor psychiatrie, de DSM-IV

(American Psychiatric Association, 2000). De DSM-IV1 spreekt over de diagnose ‘Reactive

Attachment Disorder’ (RAD), waarbij wordt veronderstelt dat het interne werkmodel van

hechtingsrelaties kapot is. Wanneer de diagnose RAD eenmaal gesteld is, impliceert dit dat er weinig tot geen hechtingsmogelijkheden meer zijn. Dit is direct een eerste punt van kritiek. Hechtingspatronen zijn wel degelijk veranderlijk. Wanneer er een negatieve ingrijpende gebeurtenis plaatsvindt in de omgeving van een kind, kan een voorheen veilig gehecht kind, onveilige hechtingsrepresentaties ontwikkelen (Bowlby, 1984). Maar een verandering van hechtingsrepresentaties kan ook in positieve zin plaatsvinden. Morison, Ames & Chrisholm (1995) toonden aan dat een onveilig gehecht kind in een nieuwe opvoedingssituatie met een stabiele hechtingsfiguur nieuwe, veilige gehechtheidsrelaties kan ontwikkelen. De

1 _{In dit onderzoek wordt gesproken over de DSM-IV. Sinds begin 2014 is de DSM-V uit, maar in de praktijk}

wordt deze nog lang niet overal gehanteerd. Bovendien is voor het stellen van de diagnoses van de deelnemers aan dit onderzoek, de DSM-IV gebruikt. Dat dit signaleringsinstrument ondertussen verouderd is, hoeft geen probleem te vormen, aangezien de criteria voor hechtingsproblematiek in de DSM-V niet veel veranderd zijn ten opzichte van de DSM-IV. De DSM-IV spreekt over een reactieve hechtingsstoornis waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen de subtypen ‘geremd’ en ‘ongeremd’. De DSM-V onderscheidt dezelfde twee subtypen, alleen ziet deze twee subtypen nu als twee afzonderlijke stoornissen waar andere namen aan gegeven worden, te weten; ‘de reactieve hechtingsstoornis’ (geremde type) en de ‘ontremde sociaalcontactstoornis’ (ontremde type). De bevindingen op basis van de DSM-IV zullen dus grotendeels ook gelden voor de DSM-V.

8 classificatie ‘hechtingsstoornis’ kan een voorlopige diagnose zijn en is geen vaststaand

gegeven voor de rest van iemands leven.

Een tweede punt van kritiek betreft het feit dat de DSM-IV zich alleen richt op kindspecifieke hechtingsproblemen richt. Er wordt verondersteld dat de

hechtingsproblematiek ten alle tijden te wijten is aan het kind, terwijl het verstoorde gedrag dat een kind vertoont ook kan voortkomen uit een specifieke relatie die het kind heeft met één verzorger. Het is mogelijk dat een kind ten aanzien van één verzorger verstoord

hechtingsgedrag laat zien, terwijl het veilig hechtingsgedrag laat zien naar een andere

verzorger (Zeanah, 1996). Naast kindspecifieke hechtingsproblematiek, kan er ook sprake zijn van relatiespecifieke hechtingsproblematiek. Er kunnen in feite meerdere typen

hechtingsstoornissen onderscheiden worden, variërend in ernst (Zeanah en Boris, 2000). Een ander belangrijk punt van kritiek betreft de rigide criteria die de DSM-IV stelt aan een RAD (Bijlage 1). Zo mag de stoornis niet te verklaren zijn door een achterstand in de ontwikkeling (zoals bij zwakzinnigheid) en tevens niet voldoen aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Deze eis is echter moeilijk te rijmen met het feit dat juist veel kinderen met een LVB (en een pervasieve ontwikkelingsstoornis), kampen met

hechtingsproblematiek. Symptomen van een LVB, RAD en ASS kunnen overlap vertonen, en dienen niet volledig onafhankelijk van elkaar gezien te worden. Dit rigide DSM-IV criterium, leidt tot sterke onderdiagnosticering van hechtingsproblematiek bij kinderen met een LVB (Wijnroks et al., 2006).

De indeling van Zeanah en Boris

Nu duidelijk is dat de door de DSM-IV gestelde eisen te rigide zijn om alle hechtingsproblematiek te ondervangen, is er een alternatief signaleringsinstrument nodig. Zeanah (1996) pleitte al voor een onderscheid tussen verschillende typen hechtingsproblemen in plaats van één kindspecifieke hechtingsstoornis, zoals de DSM-IV deze voorstelde. Deze beperking van de DSM-IV werd, samen met enkele andere tekortkomingen, ondervangen in een geheel nieuw signaleringsinstrument, ontwikkeld door Zeanah en Boris (2000). Naast het feit dat middels deze checklist de voorheen onzichtbaar gebleven, (in lichtere mate)

hechtingsgestoorde kinderen, ook gesignaleerd kunnen worden, kan deze vernieuwde kennis tevens aanknopingspunten voor behandeling bieden. Zeanah en Boris (2000) maken in hun indeling een onderscheid tussen vier verschillende hechtingstypen, met hun bijbehorende kenmerken. Naast een veilige hechting, spreken zij over drie typen onveilige hechting. Bij type I ‘geen selectieve hechtingsfiguur’, laat een kind geen voorkeur zien voor de eigen

9 verzorger en is er sprake van kindspecifieke hechtingsproblematiek. Dit is de meest ernstige vorm van hechtingsproblematiek, en deze vorm is vergelijkbaar met de reactieve

hechtingsstoornis van de DSM-IV. Dit wil echter niet zeggen dat ieder kind dat op basis van de indeling van Zeanah en Boris bij hechtingstype I onderverdeeld kan worden, ook per definitie een diagnose RAD heeft. Bij type II ‘verstoord gehecht’, is er wel een selectief hechtingsfiguur aanwezig, maar is de relatie tussen het kind en diens hechtingsfiguur

verstoord. Dit type valt te scharen onder relatiespecifieke hechtingsproblemen, en kan gezien worden als een mildere vorm van hechtingsproblematiek waar nog niet eerder aandacht naar uit ging. Binnen type II onderscheiden Zeanah en Boris (2000) vier verschillende subtypen (Bijlage 3). Tot slot onderscheiden Zeanah en Boris het type III ‘ontwricht gehecht’. Kinderen van dit type zijn plotseling verwijderd van de zorg van een primaire hechtingsfiguur en

vertonen als reactie hierop veel verdriet, woede en/of wanhoop. Type III kan net als type II gezien worden als een mildere vorm van hechtingsproblematiek. De typen hechting in de indeling van Zeanah en Boris kunnen tevens vergeleken worden met de hechtingsstijlen van Ainsworth (1978) die uit de afname van de ASCT naar voren kunnen komen. Type I van de indeling van Zeanah en Boris, niet gehecht, kan vergeleken worden met de gedesorganiseerde hechtingsstijl van de indeling van Ainsworth (1978). Dit is de meest serieuze vorm van verstoorde hechting, vergelijkbaar met de RAD van de DSM-IV. Type II en III van de indeling van Zeanah en Boris, de verstoorde en ontwrichte hechting, kunnen vergeleken worden met de vermijdende en ambivalente hechting van Ainsworth (1978). Deze vormen van hechtingsproblematiek kunnen gezien worden als milder en werden nog niet eerder ondervangen door de DSM-IV. Wanneer de DSM-IV als signaleringsinstrument gebruikt wordt, zouden deze ‘tussenvormen’ van hechtingsproblematiek niet herkend worden. Dit is ook de verklaring voor de discrepantie in prevalenties van hechtingsproblematiek die Lemstra (2013) vond wanneer zij de diagnoses op basis van de DSM-IV (17%) vergeleek met de resultaten van de ASCT, waaruit naar voren kwam dat 79% van de steekproef kampte met hechtingsproblemen. Een aanzienlijk deel van de geteste LVB’ers, zo’n 60%, wordt niet herkend door de DSM omdat zij een andere vorm van hechtingsproblematiek hebben. De indeling van Zeanah en Boris (2000) is een bruikbaar alternatief op de DSM-IV, die alle vormen van hechtingsproblematiek beoogt te ondervangen (Wijnroks, 2006). Hiermee lijkt naast een geschikt meetinstrument voor de hechting bij LVB’ers, de ASCT, ook een geschikt signaleringsinstrument gevonden voor de hechtingsproblematiek binnen deze specifieke doelgroep.

10 LVB en een Autismespectrumstoornis

Een complicerende factor bij het meten van hechtingsproblematiek bij LVB’ers, is de hoge prevalentie van comorbide stoornissen. Zo gaat LVB in 40-60% van de cases, samen met een autismespectrumstoornis (ASS) (Kraijer, 2004). ADHD komt bij 9 tot 20% van de jeugdigen met een LVB voor (Dosen, 2005) en 10% van de LVB’ers kampt met een angststoornis (Didden, 2006). Gezien een ASS veruit de meest voorkomende comorbide stoornis is bij kinderen met een LVB, zal daar in huidig onderzoek op gefocust worden. Kinderen met een ASS hebben beperkingen in de sociale interactie en communicatie en vertonen veelal repetitief gedrag (American Psychiatric Association, 2000). Tevens hebben zij moeite met verbeelding en fantasie. De symptomen van ASS overlappen voor een groot deel met de symptomen van een hechtingsstoornis. Zo maken jonge kinderen met een autistische stoornis geen participerende bewegingen om door hun moeder opgetild te worden en kunnen zij (ook op latere leeftijd) soms afwijzend reageren op fysiek contact. Ook het vermijden van oogcontact, het niet reageren op non-verbaal gedrag en moeite hebben met het aangaan van relaties en het aanpassen aan sociale situaties zijn (mogelijke) kenmerken van een ASS, die ook kunnen gelden voor een kind met een hechtingsstoornis. Lange tijd werd het onvermogen om een hechtingsrelatie aan te gaan, gezien als een belangrijk kenmerk van een autistische stoornis (Buma & van der Gaag, 1996). In de DSM-III werd ASS dan ook omschreven als een stoornis waarbij het kind niet in staat is om normaal hechtingsgedrag te vertonen. Inmiddels hebben diverse onderzoeken echter aangetoond dat ASS’ers wel degelijk in staat zijn zich te hechten, hoewel zij wel een grotere kans lopen op het ontwikkelen van hechtingsproblemen (Rutgers et al., 2004). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat kinderen met een ASS overprikkeld worden in sociale interacties, waardoor aversie kan ontstaan om met andere mensen om te gaan (Van IJzendoorn et al., 2007). Tevens is het mogelijk dat kinderen met een ASS kwetsbaarder zijn voor ongunstige opvoedingssituaties zoals mishandeling of verwaarlozing en meer moeite hebben met het begrijpen van de wereld en de mensen om hen heen (Witte, 2011). Kortom, de aanwezigheid van een autistische stoornis, bovenop een LVB, lijkt een extra indicatie voor (mogelijke) hechtingsproblematiek. Hiernaast is het door de grote overlap, soms moeilijk om symptomen behorend bij ASS en hechtingsproblematiek van elkaar te onderscheiden (Wijnroks, 2003).

Bovenstaande kenmerken van een ASS’er, kunnen invloed hebben op de testresultaten en de afname van de ASCT. Mogelijk worden LVB’ers mét een comorbide ASS vaker als hechtingsgestoord bevonden door de ASCT dan de LVB’ers zonder ASS. LVB’ers op zich hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen hechtingsproblemen, maar ASS’ers op

11 zichzelf ook. Er zou verwacht kunnen worden dat een kind met beide stoornissen, een nog hogere kans heeft op het ontwikkelen van hechtingsproblematiek. Hiernaast is het mogelijk dat het volbrengen van de test zelf moeilijker is voor deze doelgroep. Voor het afmaken van de verhalen die in de ASCT verteld worden, is namelijk enige mate van fantasie en

verbeelding vereist. De verhalen mogen geheel naar eigen invulling afgemaakt worden, zonder dat hier strikte regels of richtlijnen voor zijn. Dit zou voor een ASS’er een lastige taak kunnen zijn. Hiernaast worden in de verhalen verschillende figuren aangeboden die tezamen een gezin vormen. Tijdens de afname krijgt een kind van elk verhaal het begin aangeboden, waarin leden van dit gezin met elkaar communiceren en/of emoties uiten naar elkaar. Van het kind wordt verwacht dat hij in het verdere verhaal, ook enige vorm van interactie tussen de gezinsleden laat zien. Ook dit kan voor een ASS’er moeilijk zijn. Deze mogelijke

belemmeringen, zouden ertoe kunnen leiden dat LVB’ers mét een comorbide ASS kortere verhalen vertellen dan LVB’ers zonder comorbide ASS. Dit zou in de testresultaten van de ASCT naar voren kunnen komen doordat de ASS’ers een lagere gemiddelde scoren behalen dan de niet-ASS’ers.

Huidig onderzoek

Het doel van huidig onderzoek is tweeledig. Enerzijds wordt onderzocht of de ASCT een betrouwbaar instrument is om de hechting te meten bij deze doelgroep. Dit wordt

geoperationaliseerd door de samenhang tussen de negen afzonderlijke verhalen en de

samenhang tussen de 37 afzonderlijke items waar de ASCT uit is opgebouwd, te onderzoeken. Anderzijds wordt de externe validiteit van de ASCT onderzocht door de resultaten van de ASCT af te zetten tegen de resultaten die voortkomen uit de checklist van Zeanah en Boris. Voor de externe validatie wordt tevens een vergelijking gemaakt met de DSM-diagnoses, om nogmaals aan te tonen dat de DSM onderdiagnosticeert en derhalve geen geschikt

signaleringsinstrument is voor gebruik in de klinische praktijk. Huidig onderzoek kan gezien worden als een vervolg op het onderzoek van Lemstra (2013), die al eerder vond dat de ASCT een betrouwbaar meetinstrument is voor LVB’ers, maar waarbij de te rigide DSM-diagnoses werden gebruikt om de externe validiteit te ondervangen. Om deze reden gebruikt huidig onderzoek het alternatieve signaleringsinstrument van Zeanah en Boris. Boogaard (2005) stelde een checklist samen op basis van de theorie en bevindingen van Zeanah en Boris, welke bruikbaar bleek te zijn voor het signaleren van hechtingsproblematiek bij kinderen met een LVB. Bovengenoemde twee onderzoeken worden in feite samengevoegd, door te

12 onderzoeken in hoeverre de checklist van Zeanah en Boris gebruikt kan worden om de ASCT mee te valideren voor de specifieke doelgroep LVB’ers.

Onderzoeksvragen en hypothesen

Binnen huidig onderzoek staat de Attachment Story Completion Task als

meetinstrument van de hechting bij kinderen met een licht verstandelijke beperking centraal. Dit centrale onderwerp wordt opgedeeld in twee onderzoeksvragen, waarbij de

betrouwbaarheid en de validiteit van het meetinstrument in een aparte onderzoekvraag worden behandeld. Onderzoeksvraag 1 luidt; In hoeverre is de ASCT een betrouwbaar instrument om de hechting bij kinderen met een licht verstandelijke beperking te meten? Hieronder vallen de hypothesen; (1a) Alle verhalen van de ASCT leveren een bijdrage aan de uiteindelijke

diagnose van kinderen met een licht verstandelijke beperking en (1b) Alle items van de ASCT leveren een bijdrage aan de uiteindelijke diagnose van kinderen met een licht verstandelijke beperking. Onderzoeksvraag 2 luidt; In hoeverre is de checklist van Zeanah en Boris een bruikbaar instrument ter validatie van de ASCT? Ter beantwoording van deze

onderzoeksvraag zijn de volgende drie hypothesen opgesteld; (2a) De uitkomsten van de ASCT, veilige hechting, milde hechtingsproblematiek en zware hechtingsproblematiek, komen overeen met de uitkomstmaten veilige hechting, milde en zware

hechtingsproblematiek volgens de indeling van Zeanah en Boris bij kinderen met een licht verstandelijke beperking (2b) De uitkomsten van de ASCT, veilige of onveilige

hechtingsrepresentaties, komen overeen met de aan- of afwezigheid van

hechtingsproblematiek volgens de indeling van Zeanah en Boris bij kinderen met een lichtverstandelijke beperking, (2c) De DSM-IV herkent minder hechtingsproblematiek bij kinderen met een licht verstandelijke beperking in vergelijking tot de ASCT en de indeling van Zeanah en Boris. Hiernaast is er één exploratieve analyse opgesteld, die zich richt op de deelnemers die eerder de diagnose ASS kregen. Deze analyse luidt; Wat is de invloed van de aanwezigheid van een comorbide autismespectrumstoornis, naast een licht verstandelijke beperking, op de resultaten van de ASCT?

Methode Proefpersonen

Voor het werven van deelnemers zijn verschillende zorginstellingen benaderd, waarvan uiteindelijk vier locaties van Stichting Philadelphia Zorg en één locatie van

13 jeugdzorgorganisatie Intermetzo geparticipeerd hebben. Philadelphia is een landelijke

zorginstelling die begeleiding biedt aan mensen met een verstandelijke beperking. Deze begeleiding kan plaatsvinden op het gebied van zorg, wonen, werken, vrije tijd, dagbesteding en welzijn, en kan variëren van een wekelijks gesprek tot 24-uurs intensieve zorg. Intermetzo is een zorginstelling die steun biedt op het gebied van specifieke zorg, behandeling,

onderwijs, wonen, dagbesteding en arbeidstoedeling voor kinderen met meervoudige en complexe problematiek. De ouders/verzorgers van de potentiële deelnemers binnen deze zorginstellingen kregen een informatiebrief met bijgevoegd toestemmingsformulier toegestuurd (Bijlage 5). Van de 70 verstuurde brieven zijn er 31 geretourneerd met een ondertekende toestemmingsverklaring. Hier zijn uiteindelijk 22 succesvolle testafnames uit voort gekomen. Negen kinderen vielen af wegens een te laag verbaal IQ, overprikkeling of hevige weerstand/opstandigheid. Hierbij viel op dat acht van de negen kinderen

gediagnosticeerd bleken te zijn met een autismespectrumstoornis.

Voor het selecteren van de deelnemers binnen deze locaties, waren er een aantal inclusiecriteria van toepassing; (1) leeftijd van zes tot zestien jaar, (2) TIQ van minimaal 50 en maximaal 80 en (3) minimale verbale vaardigheden. De leeftijdsrange werd vastgesteld op basis van de leeftijdsrange die voor normaal ontwikkelde kinderen wordt gehanteerd voor de afname van de ACST. De ASCT wordt al jaren gebruikt voor kinderen zonder verstandelijke beperking, met een leeftijd van vier tot tien jaar. Voor de specifieke doelgroep in huidig onderzoek, is deze leeftijdsrange aangepast naar zes tot zestien jaar. Dit omdat de mentale leeftijd doorgaans een stuk lager ligt dan de chronologische leeftijd bij kinderen met een LVB. Een zes-jarig kind met een LVB, kan vergeleken worden met een vier á vijf-jarig kind zonder verstandelijke beperking. Een kind van zestien jaar met een LVB, heeft een mentale leeftijd van een kind van acht à negen jaar oud (Dosen, 2005). Door de leeftijdsrange voor deze doelgroep in te stellen op zes tot zestien jaar, vielen alle deelnemers binnen de leeftijdsrange waar de ASCT oorspronkelijk voor bedoeld is.

Naast de bovengenoemde leeftijd, werd ook een bepaald IQ vereist om deel te kunnen nemen aan dit onderzoek. In principe hebben kinderen met een LVB een IQ dat tussen de 50 en 80 ligt. Dit is ook de range die is aangehouden als inclusiecriteria voor dit onderzoek. De bovengrens van 80 werd aangehouden omdat de ASCT al eerder uitgewezen heeft een geschikt meetinstrument te zijn voor normaal begaafde kinderen, en in dit onderzoek de bruikbaarheid van de test voor zwak begaafde/licht verstandelijk beperkte kinderen

onderzocht werd. Hier is op het onderzoek van Lemstra (2013) na, nog geen eerder onderzoek naar gedaan. De ondergrens van 50 is noodzakelijk om deel te kunnen nemen aan de ASCT,

14 omdat een kind met een IQ van (ver) beneden de 50 niet in staat is de verhalen waar de ASCT uit bestaat te begrijpen, laat staan hierop in te haken. De IQ-scores, die uit de dossiers van de deelnemers zijn gehaald, zijn voor het overgrote deel vastgesteld aan de hand van een WISC-IV, en voor enkele kinderen met een SON-R. Van de SON-R is bekend dat de uiteindelijke IQ-score nogal eens hoger kan uitvallen dan wanneer er een WISC-IV zou worden

afgenomen. Hier is rekening mee gehouden bij het selecteren van de deelnemers. Bij twijfel of een kind waarvan alleen een SON-R IQ-score bekend was, geschikt zou zijn voor

deelname, vond er overleg met de betrokken hulpverleners plaats en werd op basis daarvan een besluit genomen.

Om de ASCT af te kunnen nemen, is het noodzakelijk dat een kind, afgezien van een minimale totale IQ-score van 50, ook minimaal verbaal vaardig is. Aangezien een kind zich tijdens de testafname kan uitdrukken via spel, kan de afname voor een groot deel non-verbaal verlopen. Het kind maakt met gebruik van het spelmateriaal duidelijk hoe hij reageert op het door de testleider voorgelegde conflict. Een kind hoeft hiervoor geen perfecte volle zinnen te kunnen produceren, maar het is wel van belang dat een kind zijn eigen spel kan ondersteunen met woorden. Op deze manier is het voor de testleider duidelijk wat een kind bedoelt.

Wanneer een kind helemaal niet kan spreken, is het risico op foutieve interpretaties van de testleider te groot (Ponsioen, 2005).

De steekproef bestond uit dertien jongens (59%) en negen meisjes (41%), met een gemiddelde leeftijd van 13 jaar oud (M = 13.14, SD = 3.07) (zie Tabel 1a). Van de tien deelnemers afkomstig van Philadelphia Zorg, woonden er drie op een woongroep, vier kinderen zaten op de dagbesteding, twee op een ZMLK school, en één in een kort verblijf tehuis. De twaalf deelnemers afkomstig van Intermetzo, leefden allen in een drie milieus voorziening, waarin hen zowel onderwijs als ontspanning en een sociale woonomgeving werd geboden op hetzelfde terrein. Alle deelnemers hebben een licht verstandelijke beperking, met een intelligentie score van gemiddeld 58 (M = 58.45, SD = 10.36). Hiernaast is de prevalentie van een RAD- en een ASS diagnose in de gebruikte steekproef onderzocht. Aanwezigheid van deze diagnoses was geen vereiste voor deelname aan het onderzoek. Bekend is dat beide diagnoses veel voorkomen onder LVB’ers, en derhalve zouden er zich in de steekproef automatisch een aantal kinderen met een RAD of ASS diagnose moeten bevinden. Zoals af te lezen uit Tabel 1b, hadden vijf van de 22 deelnemers (23%) een reactieve hechtingsstoornis, vastgesteld door de DSM-IV. Negen van de 22 deelnemers (41%) werden eerder

15 Tabel 1a.

Geslacht, Gemiddelde Leeftijd Tijdens Afname en Gemiddelde Totale IQ van de Deelnemers aan Huidig Onderzoek

N M SD

Leeftijd Totale groep 22 13.14 3.07

Jongens 13 12.11 3.22

Meisjes 9 14.62 2.22

IQ-score Totale groep 22 58.45 10.36

Jongens 13 61.38 11.41

Meisjes 9 54.22 7.24

Tabel 1b.

Aanwezigheid ASS en Aanwezigheid RAD bij de Deelnemers aan Huidig Onderzoek

Diagnoses Jongens Meisjes Totaal

RAD 3 2 5

ASS 6 3 9

Gezien het geringe aantal deelnemers aan huidig onderzoek, is besloten om ter bevordering van de betrouwbaarheid van de resultaten, ook de data van de steekproef uit het onderzoek van Lemstra (2013) mee te nemen in de analyses. In Tabel 2a en 2b staan de steekproefkarakteristieken weergeven van de data van huidig onderzoek en de data van Lemstra (2013) samengevoegd.

Tabel 2a

Geslacht, Gemiddelde Leeftijd Tijdens Afname en Gemiddelde Totale IQ van de Deelnemers aan Huidig Onderzoek en de Deelnemers aan het Onderzoek van Lemstra (2013)

Samengevoegd

N M SD

Leeftijd Totale groep 48 11.84 3.13

Jongens 32 11.52 2.97

Meisjes 16 12.47 3.45

IQ-score Totale groep 43 58.53 9.02

Jongens 29 60.24 9.72

16 Tabel 2b

Aanwezigheid ASS en Aanwezigheid RAD van de Deelnemers aan Huidig Onderzoek en de Deelnemers aan het Onderzoek van Lemstra (2013) Samengevoegd

Diagnoses Jongens Meisjes Totaal

RAD 6 3 9

ASS 15 4 19

Met de 27 deelnemers van Lemstra (2013) bijgevoegd, komt de totale

steekproefgrootte neer op 48 deelnemers. Zoals te zien in Tabel 2a, is de gemiddelde leeftijd iets naar beneden gegaan (M = 11,84, SD = 3.13), maar blijft de gemiddelde IQ score bijna exact gelijk aan het gemiddelde IQ van alleen de deelnemers uit huidig onderzoek (M = 58,53, SD = 9,02). Nog steeds is het aantal jongens (67%), een stuk hoger dan het aantal meisjes (33%). Hoewel de jongens gemiddeld een lagere leeftijd hebben, valt op dat zij een beduidend hogere IQ score hebben dan de meisjes. Ook in Tabel 1a is te zien dat de

gemiddelde totale IQ-score van de jongens ruim vijf punten hoger ligt dan het TIQ van de meisjes. De IQ-scores van 3 jongens en 2 meisjes bleken onbekend, en konden derhalve niet weergeven worden in Tabel 2a (N = 43 in plaats van 48 voor de IQ-scores). Tot slot is te zien dat negen van de in totaal 48 deelnemers gediagnosticeerd zijn met een RAD (19%), en negentien van de 48 deelnemers hebben een ASS diagnose (40%). Dit percentage (40%), bevestigt opnieuw het beeld dat ASS een veel voorkomende comorbide stoornis is onder licht verstandelijk beperkten. Waar mogelijk wordt de samengevoegde dataset gebruikt en voor de hypothesen waarvoor dit niet kan, wordt de data van de 22 in huidig onderzoek geteste deelnemers gebruikt (zie resultatensectie).

Materialen

Attachment Story Completion Task. De oorspronkelijke Attachment Story Completion

Task werd in 1990 ontwikkeld door Bretherton, Ridgeway en Cassidy (1990). Sinds

Zevalkink (2005) de ASCT vertaalde naar het Nederlands, wordt de test ook in Nederland gebruikt als meetinstrument voor de hechting van jonge kinderen. Kort gezegd tracht de ASCT de hechtingsstijl van een kind te bepalen door te analyseren hoe een kind omgaat met een stressvolle gebeurtenis. Dit wordt geoperationaliseerd door een kind verschillende verhalen aan te bieden waarin zich bepaalde conflictsituaties/stressvolle gebeurtenissen

17 voordoen. Hierbij speelt de testleider, met gebruik van het spelmateriaal, het begin van een verhaal en is het daarna aan het kind de taak om het verhaal, op geheel eigen wijze, af te maken. Het moment waarop de testleider stopt, is telkens het moment waarop zich een conflict voordoet. Dergelijke conflicten hebben betrekking op thema’s als angst, pijn,

afzondering, confrontatie en ruzie. Een voorbeeld van een verhaal dat betrekking heeft op het thema ruzie, is het verhaal ‘Verloren sleutels’. In dit verhaal maken vader en moeder ruzie over wie de sleutels heeft kwijtgemaakt, terwijl het kind ernaast staat (Bijlage 2). Door te luisteren en te kijken naar het verhaaltje dat de testleider vertelt en uitbeeldt, worden er bepaalde emoties opgeroepen bij een kind. Deze emoties zullen het gehechtheidssysteem activeren, en tot uitdrukking komen in het verhaal dat het kind vertelt. Het kind zal laten zien welke verdedigingsmechanismen hij wel of niet gebruikt om het hoofd te bieden aan de gepresenteerde conflicten (Zevalkink, 2005). Op basis van de verhaaltjes die een kind laat zien, wordt vervolgens bepaald welke hechtingsstijl het beste bij hem/haar past. Het is hierbij belangrijk op te merken dat het spel van een kind niet per definitie de realiteit weergeeft, maar wel laat zien hoe een kind reflecteert op de realiteit (Hodges & Steele, 2000, in Zevalkink, 2005). In andere woorden, de mentale representatie die een kind van zichzelf, zijn ouders en de aard van de interactie met zijn ouders heeft, wordt beïnvloedt door de eigen interpretaties van een kind. Deze mentale representaties, ook wel bekend als interne werkmodellen, weergeven het beeld dat een kind heeft, en niet per se het beeld zoals deze werkelijk is.

Voor het spelen van de verhalen wordt gebruik gemaakt van divers spelmateriaal. In bijna ieder verhaal (behalve verhaal 2), komen leden van een gezin voor, in de vorm van playmobil poppetjes. Dit gezin bestaat naast een vader en een moeder, uit twee kinderen. Afhankelijk van het geslacht van het kind dat getest wordt, zijn dit twee zusjes (bij een meisje) of twee broertjes (bij een jongetje). Eén van de twee kinderen krijgt een centrale rol, in de handleiding ook wel ‘kind 1’ genoemd, en het andere kind, ‘kind 2’ (het broertje/zusje van kind 1) bekleed een minder prominente rol in de verhalen. Hiernaast komt in één van de verhalen een vriendje/vriendinnetje voor van kind 1. Naast de playmobil poppetjes, komen in twee verhalen ook dieren voor, waaronder; vijf varkens, vijf leeuwen/tijgers, vier koeien, vier kamelen, één krokodil en één olifant. Hoewel er bij de dieren niet letterlijk verwezen wordt naar ‘families’, komen de verschillende diersoorten wel in grote en kleine varianten voor. Tenslotte wordt er in de verschillende verhalen gebruik gemaakt van meubels als een bed, een muur, een tafel, vier stoelen, een fornuis, een pan en een bank. (Hodges, Hillman & Steele, 2004). Naast dit spelmateriaal wordt de testhandleiding van de ASCT gebruikt, waarin algemene en specifieke richtlijnen voor het afnemen van de test beschreven zijn. De

18 richtlijnen voor het scoren van de test, staan beschreven in de scoringshandleiding van de ASCT, en de uiteindelijke scores worden ingevuld op speciale scoringsformulieren. Tot slot is een videocamera nodig, om de testafname op te nemen. Deze opname dient ter ondersteuning bij het scoren.

Na de testafname worden de verhalen gescoord aan de hand van een vaststaande scoringsprocedure. Alle verhalen van de ASCT worden gescoord op 37 verschillende items. De mogelijke scores die toegekend kunnen worden aan de items zijn 0, 1 of 2. Hierbij staat een score van 0 voor ‘niet aanwezig’, een score van 1 voor ‘soms aanwezig’ en een score van 2 voor ‘aanwezig’. Voor alle negen verhalen zullen de 37 items gescoord worden, wat neer komt op een totaal van 333 scores per kind. De 37 items zijn weer onderverdeeld in de zeven scoringscategorieën: Vermijding representaties, Kind representaties, Volwassene

representaties, Agressie representaties, Desorganisatie, Spanning/angst en Overige defensies. Zo valt het item ‘Geen betrokkenheid bij de taak’ onder de categorie ‘Vermijding

representaties’ en het item ‘Kind zoekt hulp/troost’ onder ‘Kind representaties’. Om te kunnen bepalen welke hechtingsstijl het meest op een kind van toepassing is, zijn alle 37 items ook onderverdeeld bij één van de vier hechtingsstijlen. Zo valt het item ‘Volwassene geeft hulp/bescherming’ onder de veilige hechtingsstijl en hoort het item ‘Bizarre/atypische reacties’ bij de gedesorganiseerde hechtingsstijl (Zevalkink, Katzko & Bakker, 2007). De scores van de items die horen bij een bepaalde stijl, worden bij elkaar opgeteld, wat resulteert in een somscore. Deze somscore wordt vervolgens gedeeld door het aantal afgenomen

verhaaltjes (negen), en daarna gedeeld door het aantal items dat hoort bij die hechtingsstijl. Dit wordt gedaan voor alle vier de hechtingsstijlen, en zo krijgt iedere deelnemer een

bepaalde score op de gedesorganiseerde, ambivalente, veilige en vermijdende hechtingsstijl. Aan de hand van de cut-off scores per hechtingsrepresentatie (Tabel 3), werd tot slot bepaald of deze scores laag, gemiddeld of hoog genoemd konden worden. Deze cut-off scores zijn bepaald aan de hand van de scores van een klinische referentiegroep, en derhalve toepasbaar op de klinische doelgroep waar in huidig onderzoek naar gekeken wordt (Zevalkink et al., 2007).

Tabel 3.

NormTabel: Cut-off scores per Vorm van Hechtingsrepresentaties Gebaseerd op de Scores van een Klinische Referentiegroep. Tussen Haakjes Staat bij de Gemiddelde Score de 50ste Percentielscore Weergeven (Zevalkink et al., 2007)

19 Hechtingsrepresentaties lage score gemiddelde score hoge score

Gedesorganiseerde Ambivalente Veilige Vermijdende < 0.06 < 0.11 < 0.19 < -0.08 0.07 - 0.29 (0.20) 0.12 - 0.29 (0.20) 0.20 - 0.40 (0.30) -0.07 - 0.02 (-0.03) > 0.30 > 0.30 > 0.41 > 0.03

Wanneer een kind een ‘lage score’ haalt op een hechtingsstijl, houdt dit in dat deze stijl niet op dit kind van toepassing is. Een ‘gemiddelde score’ op een hechtingsstijl, wijst erop dat een kind bepaalde trekken vertoont die horen bij deze hechtingsstijl, maar nog niet in ernstige mate. Een ‘hoge score’ op een hechtingsstijl geeft aan dat de betreffende stijl in hoge mate op een kind van toepassing is. De ASCT is naar verwachting in staat goed te

differentiëren tussen de vier verschillende hechtingsstijlen. Dit houdt in dat er voor ieder kind duidelijk één hechtingsstijl naar voren komt die het beste bij hem/haar past, en waarop het kind een ‘hoge score’ behaalt (Bartholomew & Horowitz, 1991). In de meeste gevallen zal een kind dan ook hoog scoren op één hechtingsstijl en laag of gemiddeld op de overige drie hechtingsstijlen. Het is echter ook mogelijk dat een kind alleen lage en gemiddelde scores behaalt op de vier hechtingsstijlen. In dat geval wordt de hechtingsstijl waarop de hoogste ruwe score is behaald, gekozen als ‘best passend’ bij het betreffende kind (Hodges, Hillman & Steele, 2004).

In het licht van de specifieke doelgroep waar in huidig onderzoek mee gewerkt wordt, zijn er een aantal kleine aanpassingen doorgevoerd in het gebruik van de testafname. Zo is er in overleg met verschillende hulpverleners voor gekozen om de deelnemers niet de

mogelijkheid te geven vooraf met speelgoed te laten spelen ter gewenning. Voor veel

kinderen, met name kinderen met een comorbide ASS, is het verwarrend wat het doel van dit ‘vooraf spelen’ is. Zij willen weten waar ze aan toe zijn en komen juist niet tot rust op deze manier. Duidelijker is om na een korte instructie direct van start te gaan met de

daadwerkelijke test. Een tweede aanpassing in het gebruik van de test, is dat het zelf

verzinnen van namen voor de poppetjes uit de verhalen, in ieder geval voor LVB’ers met een ASS, geschrapt is. In de richtlijnen staat beschreven dat deelnemers de gelegenheid krijgen om zelf namen te verzinnen voor de twee kinderen uit het gepresenteerde gezin. Hierbij geldt dat de eigen naam of namen van eigen broertjes/zusjes en vriendjes/vriendinnetjes niet

20 genoemd mogen worden. Eveneens in overleg met hulpverleners van de betrokken instanties, is besloten dat deze richtlijn voor LVB’ers met een ASS te complex is. ‘Bedenk jij maar een naam’ is voor hen te abstract en te moeilijk. Eveneens in overleg met betrokken hulpverleners is besloten om voor LVB’ers met een ASS, maar ook voor zeer ingetogen en verlegen

kinderen, de namen van de poppetjes direct aan te bieden. Tot slot werd er tijdens de

testafname (extra) op gelet dat de overgang naar een nieuw verhaal vlot verliep. Een kind met een LVB kan niet teveel prikkels tegelijk verwerken. Het steeds wisselende spelmateriaal en de negen verschillende verhalen, is al vrij veel. Om deze reden is het extra belangrijk dat de overgang naar een volgend verhaal soepel en snel verloopt, en dat er tussen de verhalen door niet teveel gepraat wordt. Op deze manier ligt de focus op het spelen van de verhalen, en is het voor een LVB’er makkelijker zich hier op te concentreren.

Indeling van Zeanah en Boris. Sinds zowel onderzoek als de klinische praktijk hebben aangetoond dat hechtingsproblemen meer verschijningsvormen hebben dan in de DSM wordt beschreven, is de indeling van Zeanah en Boris (2000) tegenwoordig het meest geaccepteerde signaleringsinstrument van hechtingsproblematiek. Zeanah en Boris

onderscheiden naast het veilige hechtingstype, drie onveilige hechtingstypen. Alleen voor de onveilige typen zijn criteria opgesteld waar aan voldaan moet worden. Het vierde type, veilige hechting, kan gezien worden als een soort restcategorie. Er zijn hier geen criteria voor

opgesteld, maar wanneer een kind niet voldoet aan de criteria behorend bij een van de onveilige hechtingstypen, wordt het automatisch bij ‘veilig gehecht’ ingedeeld. Om deze reden wordt er vaak over de ‘drie’ hechtingstypen van Zeanah en Boris gesproken, te weten; niet gehecht, verstoord gehecht en ontwricht gehecht. Type I, niet gehecht, refereert naar kinderen die geen selectieve hechtingsfiguur hebben. De symptomen zijn kindspecifiek. Het kind laat op geen enkele manier zien dat het voorkeur heeft voor eigen ouders/verzorgers. Vaak wordt gezien dat een ‘niet gehecht’ kind ongeremd gedrag vertoont naar onbekenden. Voor type II, verstoord gehecht, geldt dat het kind wel een hechtingsfiguur heeft, maar de relatie met deze figuur ernstig verstoord is. Het gaat hier om relatiespecifieke (en niet kindspecifieke) hechtingsproblemen. Deze ‘verstoorde’ relatie kan verschillende vormen aannemen. Om deze reden wordt binnen het type verstoord gehecht een onderverdeling gemaakt in vier subtypen, te weten; verstoorde hechting met gevaar voor zichzelf, verstoorde hechting met geremdheid, verstoorde hechting met dwingende volgzaamheid en verstoorde hechting met rolomwisseling (Bijlage 3). Het is mogelijk dat verschillende subtypen naast

21 elkaar voorkomen binnen dezelfde relatie (Zeanah & Boris, 2000). Bij type III, ontwricht gehecht, zijn de hechtingsproblemen veroorzaakt door verlies van een primair

hechtingsfiguur. Ontwricht gehechte kinderen laten gedurende een bepaalde periode een heftige rouwreactie zien, dat zich kan uiten op verschillende manieren. Vooral bij kinderen op latere leeftijd, komt dit type onveilige hechting qua symptomen, erg overeen met een post traumatische stressstoornis (PTSS). Een blijvend verschil is dat kinderen met een ontwrichte hechtingsstoornis, meer moeite zullen houden met het aangaan van nieuwe (intieme) relaties. Zie Bijlage 3 voor een uitgebreidere beschrijving van de verschillende typen (en subtypen) onveilige hechting van Zeanah en Boris.

Met het onderscheid tussen een kindspecifiek en een relatiespecifiek hechtingstype, ondervangt de indeling van Zeanah en Boris het kritiekpunt dat de DSM zich alleen op kindspecifieke hechtingsproblematiek richt. Een tweede kritiekpunt dat Zeanah en Boris middels hun alternatieve indeling ondervangen, betreft de veranderbaarheid in (de ernst van) hechtingsstoornissen. Zoals in de inleiding beschreven zijn hechtingsrepresentaties

veranderlijk, en kunnen hechtingspatronen na een negatieve ingrijpende gebeurtenis van veilig naar onveilig veranderen. Het ontwrichte hechtingstype van Zeanah en Boris, waarin een kind na een ingrijpende gebeurtenis (verlies van hechtingsfiguur), een hevige rouwreactie laat zien, sluit aan op deze theorie. Ontwricht gehechte kinderen, kunnen wel veilig gehecht zijn geweest aan hun verloren hechtingsfiguur. Ook het derde punt van kritiek, betreffende de te rigide eisen van de DSM-IV, wordt ondervangen door de indeling van Zeanah en Boris. Waar de DSM-IV stelt dat een hechtingsstoornis los moet staan van een verstandelijke

beperking en een pervasieve ontwikkelingsstoornis, laten Zeanah en Boris dit criteria volledig achterwege. Op deze manier kunnen ook LVB’ers en ASS’ers ingedeeld worden binnen de alternatieve indeling.

Ter bevordering van de diagnostiek van hechtingsproblematiek, stelde Boogaard (2005) een checklist samen op basis van de criteria van de indeling van Zeanah en Boris. Hierbij werden voor elk onveilig hechtingstype bijbehorende criteria opgesteld. Er werden drie verschillende checklists samengesteld, elk bedoeld voor een andere leeftijdsgroep. De eerste leeftijdscategorie loopt van nul tot drie jaar, de tweede van drie tot vijf jaar en de derde categorie loopt van vijf tot twaalf jaar. Deze manier van indelen werd gebaseerd op de theorie van Bowlby (1984) die stelde dat kinderen binnen deze leeftijdscategorieën verschillende hechtingsgedragingen laten zien. Zo vertonen kinderen onder de drie jaar voornamelijk expliciet en fysiek hechtingsgedrag, gebruikt een kind vanaf 3-jarige leeftijd fijnere communicatievaardigheden om zijn wil kenbaar te maken en gaan vanaf 5-jarige leeftijd

22 andere volwassenen en leeftijdgenoten ook een rol spelen in het hechtingsgedrag van een kind. De doelgroep uit huidig onderzoek valt qua mentale leeftijd voornamelijk in de leeftijdscategorie vijf tot twaalf jaar. Het invullen van de checklist voor deze

leeftijdscategorie, bleek gezien het verschil in aantal criteria per hechtingstype vrij lastig. Zo vielen er achttien criteria onder type I: niet gehecht, terwijl er slechts twee criteria vielen onder type III: ontwricht gehecht. Wanneer een grens van minimaal 40% van de criteria binnen één hechtingstype zou worden aangehouden (Boogaard, 2005), zouden er minimaal acht criteria aangevinkt moeten worden om in type I te vallen, en om in type III te vallen zou het aanvinken van één criteria al genoeg zijn. Hiermee is de kans om in type I te vallen niet even groot als de kans om in type III te vallen. Een ander punt van kritiek betreft het subtype IIa, waarvoor geen enkele criteria bestaat. Dit impliceert dat een kind tussen de vijf en twaalf jaar, niet zou kunnen voldoen aan dit subtype. Voor subtype IIc, is er slechts één criteria opgesteld, terwijl onder subtype IIb weer vijf criteria vallen. Al met al, is er sprake van een scheve verdeling, en zou het aantal criteria per hechtingstype meer gelijk getrokken moeten worden dan in de checklist van Boogaard (2005) het geval is. Om deze reden is er binnen huidig onderzoek voor gekozen om de criteria die vallen onder de leeftijdscategorie drie tot vijf jaar, samen te voegen met de criteria die vallen onder de leeftijdscategorie vijf tot twaalf jaar (zie Bijlage 4). Op deze manier vallen er meer criteria binnen één type, waardoor de kansen om in een bepaald type te vallen, meer gelijk worden getrokken. Hiermee werd de theorie van Bowlby (1984) over de fasen van hechtingsgedrag niet onderuit gehaald. Zo zijn de criteria voor kinderen van nul tot drie jaar niet meegenomen in de nieuwe indeling,

aangezien het hechtingsgedrag in deze leeftijd teveel verschilt met het hechtingsgedrag van de deelnemers aan huidig onderzoek. Verder sprak Bowlby (1984) over de invloed van

alternatieve hechtingsfiguren zoals leeftijdgenoten of andere volwassenen, bij kinderen vanaf het vijfde levensjaar. Echter staan in de checklist van Boogaard (2005), voor de

leeftijdscategorie drie tot vijf jaar, ook criteria beschreven die zich richten op leeftijdgenoten en andere volwassenen (beperkte contactgroei met onbekenden, overdreven vriendelijkheid naar volwassenen, gebrek aan sociale interactie met vreemden, bazig en controlerend in contact met leeftijdgenoten). De criteria voor beide leeftijdscategorieën richten zich zowel op hechtingsgedrag naar de verzorger als hechtingsgedrag naar personen buiten deze primaire verzorger, en kunnen derhalve samen gevoegd worden. Bij het samenvoegen van de twee checklists, is extra gelet op overlappende items zowel binnen als tussen de verschillende hechtingstypen. Zie Bijlage 4 voor de volledige vernieuwde checklist, waar in huidig

23 de vernieuwde checklist, geen gebruik gemaakt van de 40% grens waar Boogaard (2005) gebruik van maakte. De hechtingstypen bestaan nu uit meer criteria, waardoor deze grens minder snel bereikt wordt. Er is besloten dat het hechtingstype waarvoor relatief het hoogste percentage van de criteria van toepassing was op een deelnemer, de uiteindelijke

hechtingsdiagnose werd. Om de veilig gehechte LVB’ers te kunnen onderscheiden van de LVB’ers met hechtingsproblematiek, werd hierbij wel een ondergrens gesteld. Dit is van groot belang aangezien de checklist een aantal criteria bevat die ook aanwezig kunnen zijn in veilig gehechte kinderen (zoals ‘Afleidbaarheid op school’, ‘Laag zelfbeeld’ en ‘Overdreven spraakzaam’). Bovendien kunnen sommige criteria ook voortkomen uit de licht verstandelijke beperking van een deelnemer (‘Impulsiviteit’, ‘Denkt zwart/wit’ en ‘Sociaal ongepast

gedrag’). Het is belangrijk dat een LVB, ondanks de overlap met een hechtingsstoornis, wel los gezien wordt van een onveilige hechting. LVB’ers kunnen ook veilig gehecht zijn.

Derhalve geldt voor type I ‘Geen selectief hechtingsfiguur’ en type II ‘Verstoord gehecht’ dat minimaal acht van de 25 criteria aangevinkt moet zijn (32%). Voor het type III ontwricht gehecht geldt dat minimaal twee van de vijf criteria (40%) aangekruist moet zijn om aan het type te voldoen.

Dossiers. De checklist van Zeanah en Boris werd ingevuld op basis van de verkregen dossierinformatie van de deelnemers. Het was hierbij van groot belang dat de uiteindelijke hechtingsdiagnose voortkomend uit de ASCT, volledig onafhankelijk werd vastgesteld van de hechtingsdiagnose op basis van de dossieranalyse en ingevulde checklist. Alleen op deze manier kan zuiver onderzocht worden in hoeverre de resultaten van de ASCT en de checklist met elkaar overeenkomen. Derhalve werd de dossieranalyse van een bepaalde deelnemer uitgevoerd door testleider 1, en nam testleider 2 de ASCT af bij diezelfde persoon. De dossieranalyse en de testafname gebeurde idealiter tegelijkertijd, maar wanneer dit niet mogelijk was, wisselden de twee testleiders in ieder geval geen informatie met elkaar uit over het betreffende kind.

De informatie die, voor zover mogelijk, geëxtraheerd werd uit de dossiers, betrof in ieder geval: geboortedatum, een recente IQ-score, diagnostische gegevens (aanwezigheid RAD of ASS), de thuissituatie en het sociaal en emotioneel functioneren. Hierbij dient ‘thuissituatie’ in brede zin opgevat te worden. Zaken als gezinssamenstelling,

woonomstandigheden, band met ouders, achtergrond ouders en gebruik van fysiek/verbaal geweld, kunnen hier onder geschaard worden. Deze informatie dient als achtergrond voor het daadwerkelijke hechtingsgedrag. Wanneer er sprake is van een zeer negatieve en moeilijke

24 thuissituatie, uit dit zich vaak in onveilig hechtingsgedrag. Het daadwerkelijke

hechtingsgedrag kan voornamelijk afgeleid worden uit het sociaal en emotioneel functioneren van een kind. Om de in de checklist beschreven hechtingsgedragingen te kunnen beoordelen, werd de checklist er bij het analyseren van de dossiers naast gehouden.

In de praktijk waren de dossiers niet altijd even volledig. De overgang van papieren naar digitale dossiers, waar veel instellingen mee kampten, werd als oorzaak voor de

chaotische verslaglegging gegeven. Hiernaast werd tijdgebrek aangewezen als oorzaak van de beperkte verslaglegging, vooral bij kinderen die pas sinds korte tijd op de instelling verbleven. Over het algemeen werd gezien dat locaties zich niet altijd hielden aan de standaarden die in het kader van de eisen van de Wet op de Jeugdzorg aangehouden dienen te worden. In huidig onderzoek vormde dit een belemmering, aangezien gegevens vaak verouderd waren. De kinderen die hebben deelgenomen aan dit onderzoek, zijn allen meerdere malen gewisseld van woonsituatie en hebben veel meegemaakt in hun nog jonge leven. Een kind, alsmede diens hechtingsrepresentaties, zijn onderhevig aan verandering over de tijd. Zeer problematisch hechtingsgedrag op zes jarige leeftijd, kan een aantal jaar later (onder gunstigere

omstandigheden), fors verminderd zijn, of andersom. Aangezien huidig onderzoek de hechtingsstijl van een kind op dit moment tracht vast te leggen, zijn de meest recente gegevens van een kind nodig. Het feit dat veel dossiers slechts beperkte recente gegevens bevatten, vormden hierdoor een belemmering voor dit onderzoek.

Documenten die bekeken werden binnen de dossiers waren onder andere het

indicatieformulier, het behandelplan, het observatieverslag en het evaluatieverslag. Wanneer deze documenten volledig en recent waren, gaven zij tezamen een goede indicatie over de gehechtheid van een kind. Binnen Philadelphia waren alle dossiers digitaal, en Intermetzo werkte met papieren dossiers. De verslaglegging bij Intermetzo was vaak iets uitgebreider en recenter. Intermetzo vernieuwd bepaalde cliëntdocumenten vrij regelmatig, waarbij telkens een klein deel van het document bestaat uit nieuwe informatie, en het overgrote deel herhaling is. Hierdoor kon er vrij snel door de dossiers heen gewerkt worden.

In enkele gevallen waren dossiers te beperkt om de checklist van Zeanah en Boris mee in te kunnen vullen. Dit werd opgelost door de op dat moment beschikbare hulpverleners in te schakelen, om de missende informatie/documenten op te zoeken. Vaak bleek digitaal dan toch nog voldoende informatie beschikbaar te zijn om de checklist adequaat te kunnen invullen. In slechts één geval, leverde een uitgebreide zoektocht, te weinig informatie op om tegen de checklist van Zeanah en Boris af te zetten. Derhalve kan deze deelnemer niet worden meegenomen in de validiteitsanalyses, waarin de hechtingsdiagnose verkregen op basis van

25 de checklist wordt meegenomen. In de betrouwbaarheidsanalyses, waarin alleen de ASCT resultaten worden meegenomen, wordt deze deelnemer wel geïncludeerd.

Procedure

Met de locaties van de participerende zorginstellingen vond een overleg plaats, om uitleg te geven over het onderzoek en de verwachtingen van beide partijen op elkaar af te stemmen. Op basis van de voorgelegde inclusiecriteria, maakten de hulpverleners van iedere locatie op hoeveel kinderen in aanmerking zouden komen voor het onderzoek. Naar de

ouders/verzorgers van de potentiële deelnemers, werd een informatiebrief met bijgevoegd een toestemmingsformulier (actief informed consent) gestuurd. Pas wanneer de

toestemmingsformulieren ondertekend geretourneerd werden, werd een afspraak voor de testafname ingepland. Een tweede voorwaarde voor het inplannen van deze afspraak, was dat er een overleg had plaatsgevonden tussen de betrokken hulpverlener(s) en de potentiële deelnemer, betreffende de bereidheid deel te nemen aan het onderzoek. Alle kinderen binnen deze doelgroep hadden een mentale leeftijd van jonger dan twaalf jaar, en om deze reden is het ondertekenen van een informed consent voor hen niet van toepassing. Daarom vond het geven van toestemming plaats in overleg met een bekende begeleider. Wanneer zowel

ouders/verzorgers als kind ingestemd hadden met deelname, en er een afspraak ingepland was (meestal rond de middaguren), kon gestart worden met de testafname.

Voor de testafnames op Philadelphia werden kinderen opgehaald uit de klas,

dagbesteding of woonruimte, waar zij zich op dat moment bevonden. Voor de testafnames op Intermetzo, werden de kinderen door hun begeleider gebracht naar de testlocatie. Alle

kinderen die deel hebben genomen aan dit onderzoek, werden getest in een voor hen bekende ruimte. Deze testruimte, betrof een afgesloten kamer, met zo weinig mogelijk prikkels. De testleider en de deelnemer zaten tijdens de testafname tegenover elkaar aan tafel. Het

spelmateriaal lag op een stoel naast de testleider. Tevens stond er een videocamera klaar waar de afname mee werd opgenomen. Om de anonimiteit van de deelnemers te waarborgen, werden alleen de handen en niet het gezicht in beeld gebracht. Wanneer een kind het te spannend vond om alleen met de testleider in een kamer te zijn, mocht de begeleider van het kind in de kamer aanwezig blijven.

Wanneer de deelnemer er klaar voor was, begon de testleider met een korte, maar duidelijke introductie die luidde: ‘Ik ga je zo meteen steeds het begin van een verhaal

vertellen, en dan wil ik dat jij de rest van het verhaal vertelt. Dus ik begin zo het verhaal, en daarna is het jouw verhaal en kun je me laten zien en vertellen wat er verder gebeurt. Je mag

26

zelf weten hoe het verhaal gaat, niets is goed of fout’. Vervolgens controleerde de testleider of

het kind de uitleg begrepen had. Daarna werden de poppetjes aan het kind aangeboden, beide van hetzelfde geslacht als de deelnemer. Wanneer de deelnemer het leek aan te kunnen, werd hem/haar gevraagd een naam te verzinnen voor de poppetjes. Hierbij werd gecheckt of de namen niet overeenkwamen met de eigen naam, of een naam van een echt broertje/zusje of goed vriendje/vriendinnetje. Wanneer een kind zelf geen naam kon verzinnen, gaf de testleider de namen Susan/Karel voor de hoofdpersoon en Marieke/Jan voor het broertje of zusje. Tot slot werden ‘papa’ en ‘mama’ voorgesteld aan het kind, waarmee het gezin compleet was. Zij kregen geen namen, maar werden papa en mama of vader en moeder genoemd. Daarna werd gestart met het eerste verhaaltje. De benodigde rekwisieten werden klaargezet en de testleider vertelde de eerste paar zinnen van het verhaal en beeldde dit ondertussen uit met de poppetjes. Na een aantal zinnen zei de testleider ‘Kun jij mij laten zien

en vertellen wat er nu gebeurt?’ Aan de deelnemer de taak om het verhaal af te maken,

waarbij hij inhaakt op het voorheen vertelde. Wanneer een kind direct stilviel, werd het aangemoedigd met woorden als ‘Wat gebeurt er?’ of ‘Laat maar zien wat er gebeurt’. Wanneer een kind wel iets vertelde, maar hierbij niet inhaakte op het voorheen vertelde verhaal, gaf de testleider een aansporing. Deze aansporingen verschilden per verhaal, en hadden betrekking op het conflict dat in het betreffende verhaal werd voorgelegd. In het eerste verhaal bijvoorbeeld, was de hoofdpersoon naar buiten gelopen, waar hij aan het huilen was. Wanneer de deelnemer hier niet op terugkwam, gaf de testleider een aansporing als ‘Was er

iemand die het kind hoorde huilen?’. Naast het geven van aansporingen, bleef de testleider

actief betrokken bij het verhaal van de deelnemer, door het letterlijk herhalen van zoveel mogelijk door de deelnemer uitgesproken zinnen en woorden. Hierbij werd geen oordeel of interpretatie in de stem gelegd. De testleider gebruikte het eigen oordeel om te bepalen wanneer het verhaal tot een einde was gekomen. Als het past, vroeg de testleider ‘Is dit het

eind van je verhaal?’ of ‘Gebeurt er nog iets anders?’. Wanneer een deelnemer aangaf klaar

te zijn, prijste de testleider hem voor het vertelde verhaal met complimenten als ‘Wat heb je

dat goed gedaan!’ of ‘Wat kan jij goed verhalen vertellen!’. Daarna werd het kind betrokken

bij het opruimen van de rekwisieten van een verhaal, en hielp hij vervolgens bij het opzetten van het nieuwe verhaal. De overige acht verhalen verliepen op dezelfde manier. Afhankelijk van de lengte van de verhalen die een deelnemer maakte, kon de afname een kwartier tot een uur in beslag nemen. Aan het eind van de afname, kreeg de deelnemer een beloning mee in de vorm van bellenblaas. Tot slot werd het kind teruggebracht naar de groep waar hij vandaan kwam.

27 De twee testleiders volgden, naast het afnemen van de ASCT ook een bepaalde

procedure. Terwijl testleider 1 de ASCT bij een deelnemer afnam, voerde testleider 2 de dossieranalyse van dat kind uit. Hierbij werd alle beschikbare informatie van een kind doorgenomen, waarbij gefocust werd op eerder genoemde zaken als persoonlijke gegevens (leeftijd, IQ, diagnoses), thuissituatie en sociaal/emotioneel functioneren. Wanneer een dossier te weinig informatie bevatte, werd deze opgevraagd bij de op dat moment beschikbare hulpverleners. De dossieranalyse nam, net als de afname van de ASCT, ongeveer 30 tot 45 minuten in beslag. Wanneer testleider 1 klaar was met een afname, was testleider 2 klaar met de dossieranalyse van het betreffende kind, en werden de rollen omgedraaid voor de volgende deelnemer. Ondertussen werd er op geen enkele manier informatie uitgewisseld over de deelnemers, zodat de testleiders (ook voor het scoren ) blind zouden blijven. Uiteindelijk hebben beide testleiders bij de helft van de deelnemers de ASCT afgenomen, en bij de andere helft een dossieranalyse uitgevoerd.

De testleiders hebben voor het scoren van de ASCT een training gevolgd, onder leiding van een gediplomeerde scorer van de ASCT. Tevens zijn de eerste vijf deelnemers door beide testleiders gescoord, waarna de scores met elkaar vergeleken werden. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid werd gecontroleerd voordat er door gegaan werd met het scoren van de andere deelnemers (zie resultatensectie). Ook tijdens het scoren waren beide testleiders niet op de hoogte van de achtergrond of de diagnoses van de betreffende deelnemer. Middels de vaststaande scoringsprocedure van de ASCT, zoals uitgelegd in de materialensectie, kwam er voor elke deelnemer een ruwe score op alle vier de hechtingsstijlen naar voren. Aan de hand van Tabel 3, waarin de cut-off scores per vorm van hechtingsrepresentaties staan weergeven, werd bepaald of deze scores laag, gemiddeld of hoog was. Deze uiteindelijke ruwe scores met hun bijbehorende waarde oordeel (laag, gemiddeld, hoog), werden teruggekoppeld aan de instellingen middels een vooraf opgestelde uitkomstenbrief.

Tot slot vulden de testleiders, aan de hand van de verzamelde dossiergegevens, voor ieder kind de checklist van Zeanah en Boris in. Het hechtingstype waarvoor de meeste criteria aangevinkt werden, bepaalde de diagnose een deelnemer kreeg toegewezen. Deze analyses werden gedaan ter validatie van de ASCT, en werden niet teruggekoppeld aan de instellingen.

Data analyse

In de eerste onderzoeksvraag werd onderzocht in hoeverre de ASCT een betrouwbaar meetinstrument is om de hechtingsrepresentaties van kinderen met een LVB. Hiertoe werd de

28 betrouwbaarheid op verhaalniveau en op itemniveau onderzocht. In beide analyses werd dit voor alle vier de hechtingsstijlen apart berekend. De resultaten weergeven voor elke

hechtingsstijl wat de bijdrage van elk afzonderlijk verhaal/ elk afzonderlijk item is aan de totale betrouwbaarheid van de hechtingsstijl. In andere woorden, in hoeverre meet een verhaal/item wat het beoogt te meten, de interne consistentie. Eerst zal de totale betrouwbaarheid van de afzonderlijke hechtingsstijlen berekend worden middels een

Cronbach’s Alpha (α). De α kan een waarde van 0 tot 1 aannemen, waarbij een waarde vanaf

.7 duidt op een voldoende betrouwbaarheid. De bijdrage per verhaal/item werd berekend met de Cronbach’s Alpha if item deleted. Deze analyse onderzoekt wat er met de betrouwbaarheid van de hechtingsstijl gebeurd, wanneer er een verhaal/item verwijderd zou worden. Voor deze waarde geldt, hoe lager de α, hoe meer het item bijdraagt aan de totale interne consistentie van de hechtingsstijl. Wanneer de α in verhouding tot de Cronbach’s Alpha van de gehele

hechtingsstijl, zeer verhoogd na verwijdering van een bepaald item, is het mogelijk nodig het betreffende verhaal/item te verwijderen uit de testbatterij. Voor de betrouwbaarheid van de items werd tevens een componentenanalyse uitgevoerd. Deze bekeek hoeveel achterliggende componenten er achter de gehele dataset geïdentificeerd konden worden. Hierbij werd verwacht dat alle items onderverdeeld konden worden bij vier componenten, de vier

hechtingsstijlen. Verder werd verwacht dat zowel alle negen verhalen, als alle 37 items een bijdrage zouden leveren aan de totale betrouwbaarheid van de ASCT.

In de tweede onderzoeksvraag werd de validiteit van de ASCT onderzocht. Getracht werd de ASCT te valideren middels de checklist van Zeanah en Boris. Deze checklist zou mogelijk een alternatief signaleringsinstrument zijn voor de DSM-IV, waaraan vele beperkingen kleven. Er werd onderzocht in hoeverre de resultaten van de ASCT

overeenkwamen met de resultaten van de checklist. Eerst werd de samenhang op drie niveaus (veilige hechting, milde hechtingsproblematiek en zware hechtingsproblematiek) bekeken, en vervolgens de samenhang op twee niveaus (veilige en onveilige hechting). Voor deze analyses werden crosstabs gebruikt. Dit omdat het meetniveau van beide variabelen nominaal (twee niveaus) of ordinaal (drie niveaus met een bepaalde rangorde) is, en er een verband werd onderzocht. De crosstabs weergaven zowel in concrete aantallen als in percentages, hoe vaak de checklist dezelfde hechtingsdiagnose gaf als de ASCT. Uit de gegevens van deze crosstabs werd vervolgens de sensitiviteit bepaald door het aantal ware positieven (veilig-veilig) te delen door het totaal aantal personen met een veilige hechtingsdiagnose. De specificiteit werd bepaald door het totaal aantal ware negatieven (onveilig-onveilig) te delen door het totaal aantal personen met een onveilige hechtingsdiagnose. Hierbij werd zowel een sensitiviteit als