Het verband tussen complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken binnen schematherapie voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis

(1)

Het Verband tussen Complexiteit van de Cliënt en de

Frequentie van het Gebruik van Complexe Technieken binnen

Schematherapie voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Student:

Anna Slinger, BSc Studentnummer 6075576

Supervisor:

Prof. Dr. Arnoud Arntz

Universiteit van Amsterdam Afdeling Klinische Psychologie

(2)

Abstract

Dit onderzoek is onderdeel van een internationale Randomized Controlled Trial (RCT) naar schematherapie in groepen (GST). In het RCT onderzoek wordt de effectiviteit en

kosteneffectiviteit van GST vergeleken met Treatment As Usual. In het huidige onderzoek wordt de treatment integrity (TI) van de individuele behandelsessies onderzocht.

Perepletchikova en Kazdin (2005) stellen dat factoren als cliënt-, behandelingen therapeutkarakteristieken een negatieve invloed kunnen hebben op de TI. In het huidige onderzoek wordt onderzocht of er een verband is tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken binnen schematherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornissen. Voor de complexiteit van de cliënt werd uitgegaan van de ernst van de borderline persoonlijkheidsstoornis, comorbiditeit van as I en as II stoornissen en het psychisch, beroepsmatig en sociaal functioneren. De complexiteit van de technieken werd bepaald aan de hand van literatuur van Rijkeboer, van Genderen en Arntz (2009) en de opinie van 12 ST supervisors waarbij experientiële technieken en empathische confrontatie als complexe technieken naar voren kwamen. Om de TI te meten werden individuele sessies (N=107) van het RCT onderzoek door twee studenten van de Universiteit van Amsterdam beoordeeld aan de hand van de Therapy Adherence and Competence Scale voor Schema Therapie voor de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Uit de resultaten komt naar voren dat er tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken geen verband is gevonden. Hiermee worden de bevindingen van Perepletchikova en Kazdin (2005) niet bevestigd.

(3)

Inhoudsopgave

1. Inleiding………4

1.1 Borderline persoonlijkheidsstoornis en behandeling ……….…. 4

1.2 Schematherapie ………... 5 1.3 RCT en Treatment Integrity ……… 6 1.4 Probleemstelling ………..7 2. Methode …...10 2.1 Participanten ………10 2.2 Materiaal ………..11 2.3 Procedure ……….12 2.4 Statistische analyse ………..13 3. Resultaten ………14 3.1 Datakarakteristieken ……….………...14

3.2 Complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors...………..15

3.3 Betrouwbaarheid onafhankelijke variabele Complexiteit Cliënt ………....15

3.4 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ………..16 3.5 Aanname normaliteit ………...16 3.6 Hypothesetoetsing ………...18 4. Discussie ………..20 4.1 Samenvatting resultaten ………...20 4.2 Interpretatie resultaten ………...21 4.3 Kanttekeningen onderzoek ………...22 4.4 Conclusie ………..…24 5. Literatuur ………..25 6. Appendix ………..28

(4)

Inleiding

Er is de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). BPS kan als een complexe stoornis worden beschouwd waarbij het instabiele karakter een van de belangrijkste kenmerken is. De instabiliteit vindt in verschillende domeinen plaats, zoals interpersoonlijke relaties, emoties, impulsiviteit en het zelfbeeld (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). BPS heeft binnen de gehele populatie een life-time prevalentie van circa 1% (Samuels et al., 2002; Torgerson, Kringlen & Cramer, 2001) en heeft met 10% een zeer hoog suïcide risico. Het wisselende en lastige karakter van deze stoornis zorgt ervoor dat het een van de meest uitdagende

persoonlijkheidsstoornissen is om te behandelen, zowel voor de cliënt als voor de therapeut (Sempértegui et al., 2013).

Borderline persoonlijkheidsstoornis en behandeling

Gezien de complexiteit van de stoornis is er de afgelopen jaren niet alleen veel onderzoek gedaan naar de stoornis zelf maar ook op het gebied van behandeling van BPS. In een meta-analyse met 22 studies van Liechsenring en Leibing (2003) werd de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie voor persoonlijkheidsstoornissen onderzocht, waaronder 8 studies naar BPS. Hierin werd een effectgrootte van 1.46 voor psychodynamische therapie en een effectgrootte van 1.00 voor cognitieve gedragstherapie gevonden. Hoewel deze effectgroottes van elkaar verschillen kan er geconcludeerd worden dat beide effectieve behandelingen zijn voor persoonlijkheidsstoornissen. McGinn & Young (1996) noemen echter een aantal factoren die de cognitieve gedragstherapie bij BPS kunnen bemoeilijken. Ten eerste zijn de klachten van BPS vaak vaag en worden in veel verschillende situaties getriggerd. Dit kan tot een probleem leiden wanneer er binnen een behandeling vanuit een klachtgerichte benadering wordt gehandeld. Ten tweede blijven BPS cliënten binnen deze therapie vaak afstandelijk of worden daarentegen juist heel afhankelijk. Hierdoor kan worden verondersteld dat het tijdens behandeling van belang is om voldoende aandacht te besteden aan de therapeutische relatie en dat dit een grote mate van investering van de

therapeut vraagt. Bij cognitieve gedragstherapie wordt er vanuit gegaan dat deze therapeutische relatie binnen enkele sessies werkbaar is, wat veelal niet het geval is bij cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. Ten derde hebben BPS cliënten meer rigide overtuigingen dan cliënten met andere psychische stoornissen. Dit maakt dat het behandelen van deze overtuigingen de nodige tijdsinvestering kost. Tyrer en Johnson (1996) stellen dat de reactie op behandeling bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis langer kan duren dan bij mensen zonder een persoonlijkheidsstoornis. Uit hun onderzoek kwam naar voren dat het herstelpercentage aan het einde van diverse protocollaire depressiebehandelingen lager ligt bij depressieve cliënten met een persoonlijkheidsstoornis (30%) dan bij cliënten zonder een

(5)

persoonlijkheidsstoornis (49%). Paris (2009) veronderstelt daarbij dat de duur van cognitieve gedragstherapie veelal te kort is om de borderline persoonlijkheidsstoornis voldoende te behandelen. Ten slotte laten cliënten met BPS veel affectieve en cognitieve vermijding zien wat het uitvoeren van de technieken van cognitieve therapie lastig maakt (McGinn & Young, 1996).

Schematherapie

Hoewel cognitieve gedragstherapie effectief is gebleken voor de behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornissen zijn er zoals hierboven besproken ook beperkingen op te merken. De afgelopen jaren is er ook onderzoek gedaan naar mogelijk andere dan wel effectievere behandelingen. Eerdere onderzoeken laten zien dat gespecialiseerde psychotherapeutische benaderingen effectiever werken dan Treatment As Usual (TAU) (Giesen-Bloo et al., 2006). Er is variatie in effectiviteit gevonden in verschillende behandelingsmodellen, zoals

Dialectische Gedragstherapie (DGT), Mentalization-Based Therapy (MBT), Transference-Focused Therapy (TFP) en Schematherapie (ST)(Jacob & Arntz, 2013). Hoewel DGT, MBT en TFP effectief bleken te zijn in het behandelen van bepaalde symptomen van BPS, is het onvoldoende duidelijk in hoeverre deze therapieën er in slagen om alle symptomen van BPS te behandelen. Uit de review van Sempértegui et al. (2013) kwam naar voren dat ST in vergelijking met TAU en andere BPS gerichte behandelingen het beste effectief was in het behandelen van meerdere facetten van de BPS. In de Randomized Control Trial (RCT) van Giesen-Bloo et al. (2006) werd de effectiviteit van ST vergeleken met de effectiviteit van TFP bij BPS cliënten. Hieruit bleek dat de cliënten die behandeld waren met ST significant meer hersteld waren of meer klinische verbetering lieten zien dan cliënten die behandeld waren met TFP. Ook was er een minder hoog drop-out percentage voor de ST groep dan voor de TFP groep. Verder liet de ST groep een grotere verbetering van kwaliteit van leven en het algehele psychologisch functioneren zien.

Schematherapie is een therapie die bestaat uit een combinatie van cognitieve gedragstechnieken en experiëntiële technieken met een grote nadruk op de therapeutische relatie als middel tot verandering en een sterke focus op het verwerken van traumatische ervaringen (Rijkeboer, van Genderen & Arntz, 2009). De theorie van Young (1990) stelt dat een persoon bepaalde disfunctionele schema’s en modi ontwikkelt wanneer er in zijn of haar kindertijd niet of onvoldoende wordt voldaan aan de basisbehoeften van een kind.

Disfunctionele schema’s kunnen gedefinieerd worden als patronen, die zowel cognities, emoties, herinneringen, waarnemingen, als ook gedragingen en interpersoonlijke

verhoudingen beïnvloeden. Modi zijn gevoelstoestanden die verwijzen naar onderliggende schema’s of vormen daar juist een bescherming tegen (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Naast individuele schematherapie heeft het bieden van schematherapie in groepen (GST) een

(6)

veelbelovend karakter. Farrell, Shaw en Webber (2009) lieten zien dat cliënten die GST ontvingen naast hun gebruikelijke individuele therapie sneller verbeterden dan de cliënten die alleen de gebruikelijke individuele schematherapie ontvingen.

Randomized Controlled Trial en Treatment Integrity

Deze masterthese is onderdeel van een lopende Randomized Controlled Trial (RCT) van Wetzelaer et al. (2014). In dit onderzoek wordt de effectiviteit en kosteneffectiviteit van GST voor BPS onderzocht in vergelijking met TAU. De RCT omvat naast de TAU twee formats van GST: cliënten die enkel GST ontvangen en cliënten die een combinatie van GST en individuele ST ontvangen. Eerst zullen deze twee formats vergeleken worden met TAU en daarna worden deze formats met elkaar vergeleken. Tevens worden in dit onderzoek de visies van cliënten en therapeuten op de behandeling vastgesteld. Zorginstellingen uit zes

verschillende landen participeren aan dit onderzoek, namelijk Nederland, Duitsland, Australië, Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten en Griekenland. Van de 448 geplande deelnemers ontvangen 112 deelnemers individuele ST naast GST.

Binnen het onderzoek wordt gekeken naar de treatment integrity (TI). Bij TI wordt onderzocht of de behandeling wordt uitgevoerd zoals deze bedoeld is. Het speelt een essentiële rol in het vaststellen van wat een behandeling inhoudt en de effectiviteit hiervan. Wanneer de effectiviteit van een behandeling wordt onderzocht is het van belang dat het protocol van de behandeling zo goed mogelijk door de therapeut wordt uitgevoerd. Indien hier onvoldoende aan wordt voldaan kunnen de interpretaties over de verkregen resultaten met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling als ambigue worden beschouwd (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Echter dient te worden opgemerkt dat wanneer er een lagere TI wordt gevonden, dit niet automatisch betekent dat de behandeling als onvoldoende effectief kan worden beschouwd. Er kan enkel geconcludeerd worden dat de behandeling niet geheel is uitgevoerd zoals was voorgenomen.

TI bestaat uit twee componenten, namelijk adherence en competence. Met adherence wordt gekeken in welke mate de therapeut gebruik maakt van de specifieke technieken van een bepaalde therapie. Met competence wordt de vaardigheid van de therapeut onderzocht. Er wordt gekeken of de therapeut de technieken op het juiste moment in de behandeling toepast en of deze kwalitatief voldoende zijn (Dennhag et al., 2012). Hoewel voor het lopende onderzoek van Wetzelaer et al. (2014) in het huidige onderzoek ook de competence van de therapeut beoordeeld zal worden, zullen voor deze masterthese enkel de resultaten met betrekking tot de adherence bij de beoordeling meegenomen worden.

Volgens Perepletchikova en Kazdin (2005) zijn er een aantal variabelen die

geassocieerd kunnen worden met de TI. Karakteristieken van de behandeling, therapeuten en cliënten kunnen van invloed zijn op de uitkomst van TI. Zo stellen zij dat de complexiteit van

(7)

een behandeling de TI kan beïnvloeden. De complexiteit van een behandeling refereert naar de hoeveelheid componenten die het bevat en hoe complex de technieken binnen de

behandeling zijn. Wanneer de complexiteit hoog is, zal het voor een therapeut lastiger zijn om interventies van de behandeling goed toe te passen. Behandelingen die complexer zijn

vormen dan ook een groter risico op een lagere TI dan behandelingen die minder complex zijn (Perepletchikova, Treat & Kazdin, 2007). Een andere variabele die van invloed kan zijn is de complexiteit van de cliënt. Hiermee kan bijvoorbeeld worden bedoeld de mate van comorbiditeit, de weerstand die een cliënt binnen de therapie geeft of de diversiteit aan problemen die een cliënt heeft. Wanneer een cliënt als complex wordt ervaren door de therapeut kan dit er toe leiden dat de therapeut meer afstand neemt en afziet van het uitvoeren van de technieken (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Een derde variabele die van invloed kan zijn op de TI zijn de therapeutkarakteristieken. Hierbij kan gedacht worden aan het aantal jaren behandelervaring dat een therapeut heeft of de hoeveelheid motivatie om met een bepaalde cliënt te werken. Perepletchikova en Kazdin (2005) stellen dat therapeuten die veel ervaring hebben mogelijk een meer vaste manier van behandeling geven hebben wat het aanleren van nieuwe technieken kan verhinderen. Tevens stellen zij dat wanneer therapeuten een grotere variëteit aan cliënten met verschillende soorten problematiek hebben behandeld vaak binnen hun behandeling technieken uit verscheidene behandelingen implementeren. Dit leidt er mogelijk toe dat de ervaren therapeuten het lastig vinden om zich aan een vast behandelingsprotocol te houden. Ook de motivatie van de therapeut om een cliënt te behandelen kan invloed hebben op de TI. Wanneer bijvoorbeeld een cliënt lastig is om te behandelen kan de therapeut er voor kiezen om de cliënt door te verwijzen naar een andere behandelaar. Op deze manier worden de technieken van de behandeling niet met hoge integriteit uitgevoerd.

Probleemstelling

Om de effectiviteit van een behandeling te meten is het van groot belang dat het protocol van de behandeling zo correct mogelijk wordt uitgevoerd door de therapeut. Met andere woorden, de TI moet voldoende hoog zijn om de beoogde resultaten juist te kunnen interpreteren. Dit betekent dat de technieken van een behandeling adequaat uitgevoerd dienen te worden door de therapeut. Zoals eerder gesteld kunnen er meerdere factoren van invloed zijn op de TI. Daar de complexiteit van de cliënt van invloed kan zijn op de TI zal er in dit onderzoek onderzocht worden of er een verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van technieken binnen schematherapie. Hierbij zal onderzocht worden of er een algeheel verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de totale adherence. Om de complexiteit van de cliënt vast te stellen is er gekozen voor drie

(8)

beroepsmatig en sociaal functioneren. Gezien de mogelijke negatieve invloed van de complexiteit van de cliënt wordt verwacht dat er een negatief verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de totale adherence (zie Figuur 1). Dit betekent dat wanneer de cliënt een hoge mate van complexe problematiek laat zien het leidt tot een lagere totale adherence, oftewel een lagere frequentie van het gebruik van schematherapie

technieken.

Perepletchikova en Kazdin (2005) stellen dat naast de complexiteit van de cliënt ook de complexiteit van de behandeling een verband kan hebben met de TI, waarbij de

complexiteit van een behandeling refereert naar de hoeveelheid componenten die het bevat en hoe complex de technieken binnen de behandeling zijn. In dit onderzoek is ervoor gekozen om te kijken naar het verband tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken binnen schematherapie voor de borderline

persoonlijkheidsstoornis. Om dit te onderzoeken zullen de complexe technieken worden onderverdeeld in twee categorieën: experiëntiële technieken en complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors. Schematherapie kenmerkt zich onder andere door het gebruik van experiëntiële technieken. Deze technieken zijn gericht op de herstructurering van overtuigingen op het belevingsniveau (Rijkeboer, van Genderen & Arntz, 2009). Er zijn twee mogelijke redenen die kunnen verklaren dat een schematherapeut deze soort techniek als complex kan ervaren. Zo stellen Rijkeboer, van Genderen en Arntz (2009) dat de

experiëntiële technieken in vergelijking tot cognitieve gedragstechnieken meer emoties bij cliënten naar boven brengen en dat dit er bovendien toe kan leiden dat de cliënt tijdelijk erg uit evenwicht raakt. Naar alle waarschijnlijkheid kan dit er toe leiden dat de therapeut, gezien het instabiele karakter van de BPS, deze techniek als complex zal ervaren. Een andere mogelijke reden is dat veel ST therapeuten van origine cognitieve gedragstherapeuten zijn. In vergelijking tot de standaard cognitieve gedragstherapeutische technieken zijn de

experiëntiële technieken voor deze therapeuten relatief nieuw en ze vormen daarmee een belangrijke uitbreiding binnen ST. In dit onderzoek wordt onderzocht of er een verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van experiëntiële technieken binnen schematherapie. Verwacht wordt dat er een negatief verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en het gebruik van experiëntiële technieken (zie Figuur 2). Dit

Figuur 1. Verwachte negatieve (-) verband tussen de complexiteit van de BPS

cliënt en de totale Adherence

Totale Adherence Complexiteit

(9)

betekent dat wanneer de cliënt een hogere mate van complexe problematiek laat zien het leidt tot een lagere frequentie van het gebruik van experiëntiële technieken.

Daar er nog geen onderzoek beschikbaar is naar complexe technieken binnen schematherapie zal er in dit onderzoek gekeken worden naar opinie van ST supervisors betreffende dit onderwerp. Deze supervisors superviseren beginnende schematherapeuten en hebben een deskundige visie op het leerproces van beginnende schematherapeuten. Tevens geven een aantal van hen trainingen in ST. Zij kunnen derhalve inzicht verschaffen in de moeilijkheidsgraad van de ST technieken. Er wordt hierbij afgegaan op indrukken van de supervisors. Er zal worden onderzocht of er een verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken gedefinieerd door ST

supervisors binnen schematherapie. Verwacht wordt dat er een negatief verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors (zie Figuur 3). Dit betekent dat wanneer de cliënt een hogere mate van complexe problematiek laat zien het leidt tot een lagere frequentie van het gebruik van complexe technieken die gedefinieerd zijn door ST supervisors.

Ten slotte zal worden onderzocht of de experiëntiële technieken en complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors een sterker negatief verband laten zien met de complexiteit van de BPS cliënt in vergelijking met complexe technieken. De niet-complexe technieken omvatten alle overige technieken van de totale adherence waarbij de complexe technieken niet worden meegerekend1. Alvorens dit te onderzoeken zal er eerst gekeken worden of er een algemeen verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en

1_{Opgemerkt dien te worden dat niet mag worden aangenomen dat de niet-complexe technieken daadwerkelijk}

door therapeuten als niet complex ervaren worden. Het gaat hier enkel om een benaming waardoor het onderscheid met de complexe technieken aangeduid kan worden.

Complexe technieken: Experiëntiële technieken Complexiteit BPSCliënt

Figuur 2. Verwachte negatief (-) verband tussen de complexiteit van de BPS

cliënt en experïentiële technieken

Complexe technieken: Gedefinieerd door ST supervisors Complexiteit BPSCliënt

Figuur 3. Verwachte negatief (-) tussen de complexiteit van de BPS cliënt en

(10)

de frequentie van het gebruik van niet-complexe technieken binnen schematherapie. Gezien de mogelijke invloed van de complexiteit van de BPS cliënt op het gebruik van technieken wordt verwacht dat er een negatief verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van niet-complexe technieken (zie Figuur 4). Dit houdt in dat wanneer een cliënt een hogere mate van complexe problematiek laat zien hetgeen leidt tot een lagere frequentie van het gebruik van niet-complexe technieken.

Gezien de mogelijke invloed van de complexiteit van technieken wordt als laatste verwacht dat er een sterker negatief verband is tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken (experiëntiële technieken en complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors) in vergelijking met het verband tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van niet-complexe technieken.

Methode

Participanten

De participanten zijn via het lopende onderzoek van Wetzelaer et al. (2014) geworven. Zij zijn geselecteerd op 1) een leeftijd tussen de 18 en 65 jaar, 2) een primaire diagnose van BPS, 3) een BPS ernstscore boven de 20 op de Borderline Personality Disorder Severity Index, versie IV, 4) bereidheid om mee te doen aan het onderzoek en 5) of zij in staat zijn om deel te nemen aan de behandeling en het onderzoek gedurende een periode van twee jaar. Alle individuele ST sessies waren voor de treatment integrity check voor het onderzoek van Wetzelaer et al. (2014) middels audio of video opgenomen. Daaruit is een random selectie, gestratificeerd per periode, bewaard. Bij aanvang van het huidige onderzoek werden deze beschikbaar gesteld. Uit de gehele behandeling van elke participant zijn drie opnamen geselecteerd: uit het eerste half jaar, tweede half jaar en het tweede jaar van de behandeling. Enkel de opnamen van de Nederlandse en Duitse participanten zijn voor dit onderzoek gebruikt. Het beoogde aantal opnamen voor de steekproef was 210. Wegens het niet op tijd leveren van alle opnamen is uiteindelijk een steekproef van 107 opnamen geselecteerd. Dit betekent dat de opnames van 44 cliënten zijn gebruikt. Uit een poweranalyse blijkt een

Figuur 4. Verwachte negatieve (-) verband tussen de complexiteit van de BPS

cliënt en niet-complexe technieken

Niet-complexe technieken Complexiteit

(11)

gemiddeld effect size van r = .40 te detecteren zijn, met een power van 80% en een twee-zijdig significantie niveau van 𝛼𝛼 = 0.05. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te waarborgen is circa 25% van de Nederlandse opnamen zowel door beoordelaar A als beoordelaar B gescoord.

Materiaal BPDSI-IV

Middels de scores op de Borderline Personality Disorder Severity Index (BPSDI), versie IV is de ernst van de BPS gemeten. De BPSDI-IV is een semigestructureerd interview dat 70 items bevat. Het bestaat uit 9 afzonderlijke secties die ieder verschillende manifestaties van de persoonlijkheidsstrekken weergeven waarop de 9 criteria van de BPS diagnose van de DSM-IV gebaseerd zijn. De totale minimum score is 0 en de totale maximum score is 90. Alle items worden beantwoord op een 10-punts schaal, variërend van 0 (nooit) tot 10 (dagelijks). Een voorbeelditem is: ‘Werd je er de afgelopen 3 maanden wel eens wanhopig van als je dacht dat iemand waar je om gaf je zou gaan verlaten?’. In het onderzoek van Arntz et al. (2003) wordt een hoge betrouwbaarheid voor de BPDSI-IV gevonden (Cronbach’s 𝛼𝛼 = 0.93, ICC = 0.97).

GAF en SOFAS

Voor het meten van het psychisch, beroepsmatig en sociaal functioneren zij de scores op de Global Assessment of Functioning (GAF) en Social and Occupational Functioning Assesment Scale (SOFAS) gebruikt. Deze 100-punts schalen zijn afkomstig uit de as V van de DSM-IV. De GAF kent 11 niveau’s van functioneren die als ankerpunten zijn geformuleerd. Er kan een minimum score van 0 (zeer slecht functioneren) en een maximum score van 100 (zeer goed functioneren) worden behaald. In het onderzoek van Hilsenroth et al. (2000) werd een hoge betrouwbaarheid voor de GAF (ICC= 0.86) en SOFAS (ICC= 0.89) gevonden.

SCID I en II

Om de comorbititeit van stoornissen op as I en as II te meten zijn de resultaten van de Structured Clinical Interviews for DSM-IV axis I en axis II disorders (SCID I en II) gebruikt. Het interview van de SCID I bevat 292 items en heeft betrekking op de as I stoornissen van de DSM-IV (www.pearsonclinical.nl). Het interview van de SCID II bevat 134 items en heeft betrekking op de as II persoonlijkheidsstoornissen en de depressieve en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV (www.pearsonclinical.nl). Voor zowel de resultaten op SCID I als op SCID II is een aparte variabele gecreëerd waarbij de som van het aantal as-I en as-II stoornissen is genomen. De interbeoodelaarsbetrouwbaarheid van de SCID-I (ICC= .71) en SCID-II (ICC= .84) kunnen als voldoende worden beschouwd

(12)

SOFAS waren reeds verzameld in het onderzoek van Wetzelaer et al. (2014) en zijn voor dit onderzoek gebruikt.

TACS-ST-BPS

Om de totale adherence, experiëntiële technieken, complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors en niet-complexe technieken te scoren is de Therapy Adherence and Competence Scale voor Schema Therapie voor de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (TACS-ST-BPS) gebruikt. Deze schaal bestaat uit 10 subschalen: 1) Limited Reparenting, algemene therapeutische stijl en relatie, 2) Modus-identificatie, 3) Gedragstechnieken voor life-problems, 4) Experiëntiële technieken, 5) Cognitieve en educationele technieken, 6) Confrontatie/Realiteitstoetsing/Grenzen stellen, 7) Aanleren van coping-vaardigheden en Huiswerkopdrachten, 8) Symptoomfocus, 9) Bespreken van het verleden, het koppelen van modi aan het verleden, 10) Focussen op de therapeut-patiënt relatie. Alle subschalen bestaan uit een aantal adherence items die gescoord dienen te worden met ‘0’ (afwezig) of ‘1’

(aanwezig). Een voorbeelditem is: ‘De therapeut toont empathie, bezorgdheid en zorg voor de patiënt’. Verder bevat elke subschaal twee competence vragen en heeft de vragenlijst een item over de hiërarchie van besproken problemen en overige vragen. Deze zijn voor het RCT onderzoek van Wetzelaer et al. (2014) wel beoordeeld, maar de resultaten zijn niet meegenomen binnen het huidige onderzoek.

Om de complexe technieken gedefinieerd door supervisors te bepalen zijn voorafgaand aan het onderzoek 12 ST supervisors via prof. dr. A. Arntz geworven en telefonisch benaderd. Aan hen is gevraagd welke technieken zij menen dat nieuwe

therapeuten moeite mee zullen hebben bij het leren van ST. Na een korte uitleg over het doel van het onderzoek is hen de volgende vraag gesteld: ‘Kunt u als supervisor een indicatie geven over welke technieken beginnende schematherapeuten tijdens het beginnen uit te voeren van de therapie de meeste moeite mee hebben? En zou u deze zo specifiek mogelijk willen benoemen en er een korte uitleg bij kunnen geven?’ Hierbij waren de therapeuten vrij om te antwoorden waardoor meerdere antwoorden mogelijk waren.

Procedure

Twee Klinische Psychologie masterstudenten van de Universiteit van Amsterdam hebben middels een laptop en koptelefoon aan de hand van de TACS-ST-BPS onafhankelijk van elkaar de audio- en video-opnamen beluisterd en gescoord. Om er voor te zorgen dat zij over voldoende kennis beschikten met betrekking tot ST hebben zij bij aanvang van het onderzoek een 4-daagse basiscursus ST ontvangen van schematherapeut dr. M. Nadort (Nadort et al., 2009). Tevens hebben zij aan de hand van de TACS-ST-BPS samen met haar een dag geoefend met het beoordelen van het gebruik van ST technieken door

(13)

schematherapeuten. Om de privacy van de cliënten en therapeuten te waarborgen heeft het beoordelen van de opnamen in een afgesloten ruimte op de Universiteit van Amsterdam plaatsgevonden. Na afloop van het beluisteren werden de opnamen achter gesloten deuren op de universiteit bewaard.

Statistische analyse Afhankelijke variabelen

Om de variabele Totale Adherence te creëren is de somscore van de scores op alle schalen van de TACS-ST-BPS gebruikt. Om de variabele Experiëntiële Technieken te meten zijn enkel de scores op schaal 4 van de TACS-ST-BPS gebruikt. Om een variabele voor de complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors te creëren zijn de antwoorden van de 12 ST supervisors gescoord. Daar de supervisors meerdere technieken konden noemen is er per supervisor een top drie van antwoorden gemaakt. De antwoorden zijn gerangschikt in de rangordes 1, 2 en 3 waarbij 1 staat voor het meest complex en 2 en 3 aflopend voor minder complex. Om te bepalen welke techniek door de supervisors het meest is benoemd is er aan elke techniek binnen elke rangorde een gewicht gegeven. Rangorde 1 had een gewicht van drie, rangorde 2 een gewicht van twee en rangorde 3 een gewicht van een. Indien een supervisor enkel twee technieken heeft genoemd werden deze technieken onderverdeeld in rangorde 1 en 2. Het aantal keer dat een techniek binnen een rangorde is genoemd werd vermenigvuldigd met het bijbehorende gewicht van de rangorde. Uiteindelijk zijn de scores per techniek binnen elke rangorde bij elkaar opgeteld opdat er een totaalscore per techniek ontstond. De techniek die de hoogste totaalscore heeft ontvangen werd gebruikt voor dit onderzoek. Om de variabele Niet-complexe Technieken te meten is de somscore van de scores op de overige schalen van de TACS-ST-BPS gebruikt waarbij de scores van de complexe technieken (Experiëntiële Technieken en Complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors) niet zijn meegerekend.

Betrouwbaarheid onafhankelijke variabele Complexiteit Cliënt

Om een gemiddelde van alle scores op BPDSI-IV, SCID I en II, en GAF en SOFAS te creëren zijn de scores gestandaardiseerd opdat er een nieuwe variabele Complexiteit Cliënt kon worden gevormd. Hiervoor zijn de scores op de GAF en SOFAS omgecodeerd. Middels een item-rest correlatie is er gekeken welke indicatoren met elkaar samenhangen en is de Cronbach’s 𝛼𝛼 van de interne consistentie bepaald.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zijn de somscores van beoordelaar A en B op de variabelen Totale Adherence, Experiëntiële Technieken, Complexe technieken gedefinieerd

(14)

door ST supervisors en Niet-complexe Technieken genomen. Middels een

intraclass-correlatie coëfficiënt is onderzocht in hoeverre de resultaten van de beoordeelde opnamen die zijn gescoord door beoordelaar A en beoordelaar B met elkaar overeenstemmen.

Aanname normaliteit

Middels een Kolmogorov-Smirnov test is onderzocht of zowel de onafhankelijke variabele Complexiteit Cliënt als de afhankelijke variabelen Totale Adherence, Experiëntiële

Technieken, Complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors en Niet-complexe Technieken voldoen aan de aanname van normaliteit.

Hypothesentoetsing

Om de hypothesen te kunnen toetsen is er een gemiddelde score per cliënt gecreëerd. Hiervoor is er van de opnamen die door zowel beoordelaar A als B zijn beoordeeld per variabele een gemiddelde score genomen. Per variabele zijn deze scores en de individuele scores van beoordelaar A en B gedeeld door het aantal opnamen dat per cliënt is beoordeeld. Voor de hypothesetoetsing is er, afhankelijk van de voorafgaande resultaten, over de

onafhankelijke variabele Complexiteit Cliënt en de afhankelijke variabelen Totale Adherence, Experiëntiële Technieken, Complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors en Niet-complexe Technieken een Pearson of Spearman’s correlatie berekend.

Resultaten Datakarakteristieken

Van de 107 geselecteerde opnamen waren 98 opnamen van Nederlandse instellingen en 15 opnamen van een Duitse instelling. Beoordelaar A heeft 60 Nederlandse opnamen gescoord en beoordelaar B heeft 62 Nederlandse opnamen gescoord. Van de beoordeelde Nederlandse opnamen zijn er 24 door zowel beoordelaar A als beoordelaar B gescoord. Enkel beoordelaar B heeft de 15 Duitse opnamen beoordeeld.

Uit de resultaten blijkt dat niet voor elke cliënt drie opnamen uit drie verschillende kwartalen beschikbaar waren. Van de 107 opnamen bleken er van zes cliënten een opname, van 14 cliënten twee opnamen, van 21 cliënten drie opnamen en van twee cliënten vier en zes opnamen beschikbaar te zijn. Hierbij varieerden de kwartalen van 0 tot en met 12, met een gemiddelde van 3.19, SD= 2.61. Per cliënt is er een gemiddelde score gemaakt waarbij de sessies per cliënt bij elkaar zijn opgeteld en gedeeld door het aantal sessies die per cliënt is beoordeeld. Van de 107 opnamen zijn er gemiddelde scores per cliënt gemaakt. Hieruit bleek dat de opnamen van 43 cliënten zijn gescoord waarvan de gegevens van 1 cliënt niet zijn meegenomen. Hiervan bleken de opnamen niet beschikbaar te zijn. Van de 42 cliënten waren

(15)

er 38 vrouw en 4 man, met een leeftijd tussen de 18 en 52 jaar (M= 33.3, SD= 10.0). Tevens hadden 34 cliënten de Nederlandse nationaliteit en 8 cliënten de Duitse nationaliteit.

Van de 12 ST supervisors hadden 10 supervisors een Nederlandse nationaliteit, een supervisor had een Australische nationaliteit en een supervisor had een Duitse nationaliteit. Het aantal jaren ervaring als ST supervisor varieerde van 2 tot 15 jaar (M= 7.1, SD= 4.0). De supervisors hadden bij aanvang van het onderzoek tussen de 3 en 100 therapeuten

gesuperviseerd (M= 19.5, SD= 27.7). Alle therapeuten gaven aan dat hun supervisanten voornamelijk cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben behandeld. Drie ST supervisors gaven aan dat hun supervisanten naast de cliënten met een borderline

persoonlijkheidsstoornis ook een klein aantal cliënten met een cluster C persoonlijkheidsstoornis hebben behandeld.

Complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors

Uit de resultaten kwam naar voren dat de supervisors menen dat nieuwe ST therapeuten het meeste moeite hebben met een empathisch confrontatie (zie Tabel 1). Om het

frequentiegebruik hierop te scoren zijn de scores op item 31 van schaal 6 gebruikt. Hiermee is een nieuwe variabele Empathische Confrontatie gecreëerd. Het item bevat de volgende

stelling: ‘De therapeut confronteert op empathische wijze het disfunctionele gedrag van de cliënt binnen of buiten de sessie (bijvoorbeeld, vermijden van gevoelens of van streek makende issues, huiswerk niet doen, drinken, drugsgebruik, vermijden van gezond gedrag, boosheidsuitspattingen)’.

Betrouwbaarheid onafhankelijke variabele Complexiteit Cliënt

Uit de resultaten komt naar voren dat de variabele Complexiteit Cliënt als voldoende

betrouwbaar beschouwd kan worden, Cronbach’s α = .69. Middels een item-rest correlatie is Rangorde

1 2 3 Totaal

Techniek

Empathische confrontatie 12 6 1 19

Imaginatie met rescripting 6 6 5 17

Stoelentechniek 9 2 1 12

Historisch rollenspel 3 6 0 9

Ventileren Boze Kindmodus 0 2 0 2

Grenzen stellen 0 0 1 1

Tabel 1. Vermenigvuldigde scores en totaalscores voor Complexe technieken gedefinieerd door ST supervisors

(16)

voor elk item onderzocht wat de samenhang is met de rest van de items indien deze een schaal vormen. Uit de resultaten komt naar voren dat de samenhang tussen elk item met de rest van de items varieert van .30 tot .65 (zie Tabel 2). Hiermee kan geconcludeerd worden dat de items voldoende met elkaar samenhangen. Tevens laat Tabel 3 zien dat de

betrouwbaarheid van de schaal enkel met .01 vergroot kon worden indien de variabele SCID-II zou worden verwijderd. Gezien deze geringe vergroting is er voor gekozen om de variabele niet te verwijderen.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Middels een intraclass-correlatie coëfficiënt is onderzocht in hoeverre de scores van 24 opnamen die gescoord zijn door beoordelaar A en beoordelaar B met elkaar overeenstemmen. Wanneer gekeken wordt naar de single measures blijkt uit de resultaten dat er voor de schaal Modi-identificatie een lage betrouwbaarheid werd gevonden (ICC = .32). Voor de overige schalen, Empathische Confrontatie en totaalscore TACS-ST-BPS werd een matige

betrouwbaarheid gevonden (zie Tabel 3). Dit houdt in dat de scores van beoordelaar A en B een matige overeenstemming hadden.

Aanname normaliteit

Met een Kolmogorov-Smirnov test is onderzocht in hoeverre de onafhankelijke variabele Complexiteit Cliënt en de afhankelijke variabelen Totale Adherence,

Experiëntiële Technieken, Empathische Confrontatie en Niet-complexe Technieken voldoen aan de aanname van normaliteit. Uit de resultaten bleek dat de scores op de variabelen Complexiteit Cliënt, Totale Adherence en Niet-complexe Technieken niet significant afweken, (p > .05), waarmee er werd voldaan aan de aanname van normaliteit (zie Figuur 5 en 6). De scores op de variabelen Experiëntiële Technieken en Empathische Confrontatie weken daarentegen significant van elkaar af, (p > .05), waarmee er voor deze variabelen niet werd voldaan aan de aanname van normaliteit (zie Figuur 7).

Schalen Corrected Item-Total Correlation Cronbach’s Alpha if Item Deleted

SCID-I .40 .66

SCID-II .30 .70

BPDSI-IV .34 .69

GAF .65 .55

SOFAS .57 .59

Tabel 2. Item-rest correlatie van de variabelen SCID-I, SCID-II, BPDSI-IV, GAF en SOFAS voor de schaal Complexiteit Cliënt

(17)

ICC

Schalen Single

Measures

Average Measures Limited Reparenting, algemene therapeutische stijl en relatie .709 .830

Modi-identificatie .315 .479

Gedragstechnieken voor life problems .437 .608

Experiëntiële technieken .612 .760

Cognitieve en educationele technieken .556 .714

Confrontatie/Realiteitstoetsing/Grenzen stellen .449 .620

Aanleren van coping-vaardigheden en Huiswerkopdrachten .426 .598

Symptoomfocus .497 .664

Bespreken van het verleden, het koppelen van modi aan het verleden .635 .777 Focussen op de therapeut-patiënt relatie

Empathische Confrontatie (item 31) Totaalscore TACS-ST-BPS .732 .490 .422 .845 .657 .594 ICC = Intraclass Correlation Coefficient.

Tabel 3. ICC waarden voor beoordeling van beoordelaar A en B op de schalen van de TACS-ST-BPS

Figuur 5. Normale verdeling (p > .05) van variabele Complexiteit Cliënt

(18)

Hypothesentoetsing Pearson correlatie

Hoewel er in de bovengenoemde resultaten naar voren komt dat er niet voor elke afhankelijke variabele wordt voldaan aan de aanname van normaliteit is er voor gekozen om in eerste instantie de verwachte correlaties tussen de variabele Complexiteit Cliënt en de variabelen Totale Adherence, Experiëntiële Technieken, Empathische Confrontatie en Niet-complexe Technieken te berekenen middels een Pearson correlatie.

Uit de resultaten blijkt dat er geen significante correlaties zijn gevonden tussen Complexiteit Cliënt en Totale Adherence, Experiëntiële Technieken, Empathische Confrontatie en Niet-complexe technieken, (zie Tabel 4).

Spearman’s correlatie

Daar er voor de variabelen Experiëntïele Technieken en Empathische Confrontatie niet is Figuur 6. Normale verdeling (p > .05) van variabelen Totale Adherence en

Niet-complexe Technieken

Figuur 7. Niet-normale verdeling (p < .05) van variabelen Experiëntiële Technieken en Empathische Confrontatie

(19)

voldaan aan de aanname van normaliteit is er middels een Spearman’s correlatie onderzocht of er een verband is tussen Complexiteit Cliënt en Experiëntiële Technieken en Empathische Confrontatie. Uit de resultaten komt naar voren dat er voor zowel Experiëntiële Technieken als Empathische Confrontatie geen significante correlatie wordt gevonden met Complexiteit Cliënt (zie Tabel 5).

Om aanvullend te onderzoeken of er daadwerkelijk geen verband bestaat tussen Complexiteit Cliënt en Totale Adherence, Experiëntiële Technieken, Empathische Confrontatie en Niet-complexe Technieken is er een scatterplot met regressie uitgevoerd. Tevens is er middels een lokale regressie-lijn (LOESS) non-parametrisch getoetst in hoeverre er een verband is tussen de variabelen. In Figuur 8 laat de regressielijn zien dat er geen duidelijk aanwezig verband tussen de variabelen is. Tevens laat de LOESS-lijn zien dat er geen lokaal verband wordt gevonden tussen de variabelen.

Daar er geen significante verbanden zijn gevonden tussen Complexiteit Cliënt en Experiëntiële Technieken, Empathische Confrontatie en Niet-complexe Technieken kon er geen correlatievergelijking plaatsvinden om te onderzoeken of de correlaties tussen Complexiteit Cliënt en Complexe Technieken (Experiëntiële Technieken en Empathische Confrontatie) sterker was dan de correlatie tussen Complexiteit Cliënt en Niet-complexe Technieken.

Tabel 4. Pearson correlatie coëfficiënt (r) tussen Complexiteit Cliënt en Totale Adherence, Experiëntiële Technieken, Empathische Confrontatie en Niet-complexe Technieken

Tabel 5. Spearman’s correlatie coëfficiënt (r) tussen Complexiteit Cliënt en Experiëntiële Technieken en Empathische Confrontatie

Complexiteit Cliënt r p n Variabelen Totale Adherence .07 .67 42 Experiëntiële Technieken -.01 .96 42 Empathische Confrontatie .11 .48 42 Niet-complexe Technieken .05 .75 42 Complexiteit Cliënt Variabelen r p n Experiëntiële technieken -.06 .69 42 Empathische confrontatie .12 .45 42

(20)

Discussie Samenvatting resultaten

Als onderdeel van het internationale onderzoek van Wetzelaer et al. (2014) is er binnen dit onderzoek gekeken naar of er een verband is tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van technieken binnen schematherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornissen. Om de frequentie van het gebruik van technieken te meten hebben klinische psychologie studenten van de Universiteit van Amsterdam opnamen van individuele schematherapiesessies beoordeeld aan de hand van de TACS-ST-BPS. Om de complexiteit van de cliënt te meten is er uit gegaan van de indicatoren ernst BPS, comorbiditeit van as I en as II stoornissen en het psychisch, beroepsmatig en sociaal functioneren zijn hiervoor de resultaten op de BPDSI-IV, SCID I en II, en GAF en SOFAS gebruikt. Zowel de opnamen als de onderzoekgegevens van de cliënten zijn via het lopende onderzoek van Wetzelaer et al. (2014) verzameld. Allereerst is er gekeken of er een algeheel Figuur 8. Scatterplot met regressie en Loess-lijnen tussen Complexiteit Cliënt en Totale Adherence, Experiëntiële Technieken, Empathische Confrontatie en Niet-complexe Technieken

(21)

negatief verband werd gevonden tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van technieken binnen schematherapie. Uit de resultaten komt naar voren dat er tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van technieken geen verband is gevonden.

Daarnaast is er onderzocht of er een negatief verband was tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken binnen schematherapie. Om dit te kunnen onderzoeken waren de complexe technieken op basis van de literatuur van Rijkeboer, van Genderen en Arntz (2009) en de opinie van 12 ST supervisors onderverdeeld in experiëntiële technieken en empathische confrontatie. Uit de resultaten komt naar voren dat er geen verband werd gevonden tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van zowel experiëntiële technieken als empathische confrontatie. Tevens werd onderzocht of er een verband was tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van niet-complexe technieken binnen schematherapie. Uit de resultaten kwamen naar voren dat er geen verband werd gevonden tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van niet-complexe technieken. Gezien

bovengenoemde resultaten kon er geen vergelijking van verbanden plaatsvinden tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe en niet-complexe technieken.

Interpretatie resultaten

Zoals in de inleiding wordt beschreven is het bij het doen van onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling van belang dat de behandeling wordt uitgevoerd zoals deze bedoeld is. Met andere woorden, de treatment integrity (TI) dient voldoende hoog te zijn. Indien na afloop van een effectiviteitsonderzoek blijkt dat de TI te laag is kunnen de interpretaties over de verkregen resultaten met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling als ambigue worden beschouwd. Echter is het mogelijk dat een aantal variabelen de hoogte van de TI kunnen beïnvloeden, te denken aan de karakteristieken van de behandeling en therapeuten, maar ook de karakteristieken van cliënten (Perepletchikova & Kazdin, 2005). In dit onderzoek is er gekeken naar de complexiteit van de cliënt als mogelijke invloed op de TI. Verwacht werd dat wanneer cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis een hogere mate van complexe problematiek lieten zien dit leidt tot een lagere frequentie van het gebruik van technieken binnen schematherapie. Aangezien Perepletchikova en Kazdin (2005) stellen dat de complexiteit van de behandeling ook van invloed kan zijn op de TI is er binnen de totale adherence een onderscheid gemaakt tussen complexe en niet-complexe technieken. Hierbij werd verwacht dat wanneer dezelfde cliënten een hogere mate van complexe

problematiek laten zien hetgeen leidt tot een lagere frequentie van het gebruik van complexe technieken binnen schematherapie. Gezien de mogelijke invloed van de complexiteit van de

(22)

technieken werd verwacht dat het negatieve verband tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe technieken sterker was dan het verwachte negatieve verband tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van niet-complexe technieken.

De resultaten van dit onderzoek impliceren dat de mate van de complexiteit van de cliënt geen invloed heeft op het gebruik van technieken binnen schematherapie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis en dat hierbij geen verschil wordt gevonden in het gebruik van complexe of niet-complexe technieken. Hierbij kan opgemerkt worden dat de bovengenoemde bevindingen tegen de verwachtingen in zijn. De complexiteit van de cliënt lijkt geen invloed te hebben op de treatment integrity waarmee de bevindingen van dit onderzoek de theorie van Perepletchikova en Kazdin (2005) niet bevestigen.

Kanttekeningen onderzoek

Er dienen een aantal kanttekeningen bij het huidige onderzoek geplaatst te worden. Ten eerste zijn de beoordelingen voor de treatment integrity gedaan door masterstudenten van de studie Klinische Psychologie. Hoewel zij bij aanvang van het onderzoek een basiscursus

schematherapie hebben genoten hadden zij geen klinische ervaring op het gebied van het uitoefenen van schematherapie. Hierdoor kan de betrouwbaarheid en validiteit van de kwaliteit van de beoordelingen van de studenten in twijfel worden getrokken. De vraag is of de studenten bekwaam genoeg waren in het beoordelen van ervaren schematherapeuten. Wellicht hebben zij de therapeuten overschat of juist onderschat waardoor de scores voor de treatment integrity hoger of lager zijn uitgevallen dan zou moeten. Daarnaast is het te begrijpen dat niet alle technieken voor de studenten altijd even duidelijk zijn geweest om op te merken, te denken aan bijvoorbeeld de techniek ‘empathische confrontatie’. Hierdoor kan er twijfel bestaan over het wel of niet scoren van deze technieken. Hoewel de studenten voorafgaand aan het onderzoek samen hadden geoefend bleek na afloop van het onderzoek hier inderdaad twijfel over te bestaan en kwam naar voren dat zij bepaalde items van de TACS-ST-BPS niet geheel hetzelfde hadden geïnterpreteerd. Zo bleek bijvoorbeeld dat beoordelaar A het item 7 ‘De therapeut geeft de patiënt de hoop en geruststelling dat het leven/ de gevoelens van de patiënt zullen verbeteren in de toekomst’ frequenter had gescoord dan beoordelaar B. Zij was in de veronderstelling dat bij het scoren van dit item de therapeut niet specifiek met woorden hoop en geruststelling hoefde te uiten, maar dat het ook een algehele uiting van de therapeut kon zijn. Beoordelaar B scoorde daarentegen enkel het item wanneer de therapeut met directe woorden hoop en geruststelling gaf aan de cliënt. De resultaten van het onderzoek met betrekking tot de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

bevestigen de bovengenoemde kanttekeningen en laten zien dat deze betrouwbaarheid laag tot matig is. Dat houdt in dat de overstemming tussen de studenten als onvoldoende beschouwd

(23)

kan worden. De lage tot matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid leidt ertoe dat de verkregen resultaten met voorzichtigheid betracht dienen te worden. Het advies is om, indien de

mogelijkheid daar toe behoort, in vervolgonderzoek ervaren schematherapeuten in te zetten om de betrouwbaarheid van de beoordelingen van de treatment integrity te waarborgen. Echter is het te begrijpen dat dit wegens kosten en tijd niet altijd mogelijk is. Een andere mogelijkheid is om meerdere studenten de treatment integrity te laten beoordelen om zo de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te kunnen vergroten. Daarbij is het van belang dat in vervolgonderzoek wordt voorkomen dat er onder de beoordelaars onduidelijkheid bestaat over het hoe te scoren van de technieken. Het advies hiervoor is om voorafgaand aan het onderzoek de studenten meer gezamenlijk met elkaar te laten oefenen.

Als tweede kanttekening kan er gesteld worden er dat naast de onderzoeken van Perepletchikova en Kazdin (2005, 2007) weinig literatuur beschikbaar is over de mogelijke invloeden op TI. Bovendien is de theorie die zij stellen niet eerder onderzocht. Dit leidt er toe dat de theorie over dit onderwerp voorlopig als zwak beschouwd kan worden en dat meer onderzoek noodzakelijk is om deze theorie te kunnen bevestigen dan wel te ontkrachten. Naast de weinig beschikbare literatuur met betrekking tot treatment integrity is er tevens weinig tot geen onderzoek gedaan naar complexe technieken binnen schematherapie. In het huidige onderzoek is er naast de geringe beschikbare literatuur gebruik gemaakt van de opinies van 12 ST supervisors. Hoewel deze supervisors zijn gescreend op aantal jaren ervaring en daarbij hun deskundige visie niet in twijfel wordt getrokken blijft de theorie met betrekking tot complexe technieken binnen schematherapie gebaseerd op opinies van 12 therapeuten. Voor vervolgonderzoek is het interessant om dit breder te trekken door niet alleen supervisors maar ook andere ervaren schematherapeuten te interviewen. Daar er in het huidige onderzoek gebruik is gemaakt van de opinie van ST supervisors kan er in

vervolgonderzoek ook gekeken worden naar de opinie van de therapeuten die voor het onderzoek beoordeeld worden. Hierdoor kan er gerichter onderzocht worden of de technieken die zij als complex ervaren ook daadwerkelijk minder worden toegepast.

Als derde kanttekening is er in het huidige onderzoek is enkel onderzocht of het verband tussen de complexiteit van de cliënt en de frequentie van het gebruik van technieken sterker was voor complexe technieken dan voor niet-complexe technieken. Om een mogelijke invloed van de complexiteit van technieken te onderzoeken is het voor vervolgonderzoek van belang om onafhankelijk van de complexiteit van de cliënt te kijken naar het verschil in gebruik van complexe en niet-complexe technieken. Hierbij is het belangrijk dat er rekening wordt gehouden met het verloop van het proces van de therapie waarbij de toepassing van technieken binnen schematherapie in verschillende fases plaatsvindt. Zo wordt er in de beginfase hoofdzakelijk cognitieve gedragstechnieken toegepast en wordt er later in de therapie meer aandacht besteed aan experiëntiële technieken. Tevens dient er rekening

(24)

gehouden te worden met technieken die gedurende de behandeling uitgevoerd worden, te denken aan technieken die betrekking hebben op de therapeutische relatie. Naast de mogelijke invloed van cliënt- en behandeling karakteristieken stellen Perepletchikova en Kazdin (2005) dat tevens de karakteristieken van de therapeut invloed kunnen hebben op de TI, zoals het aantal jaren behandelervaring en motivatie. Wellicht hebben daarnaast

therapeutkarakteristieken als opleidingsachtergrond en sekse een invloed op de frequentie van het gebruik van technieken binnen schematherapie. In de inleiding werd tevens genoemd dat therapeuten technieken binnen schematherapie als complex kunnen ervaren vanwege hun opleidingsachtergrond. Veel schematherapeuten zijn van origine cognitieve

gedragstherapeuten waardoor onbekende technieken zoals experiëntiële technieken als complex kunnen worden ervaren. In vervolgonderzoek zou er gekeken kunnen worden naar het verschil in gebruik van technieken onder schematherapeuten met verschillende

achtergronden, aantal jaren werkervaring, motivatie en sekse.

Als derde kanttekening is er in dit onderzoek voor gekozen om enkel de meest genoemde complexe techniek gedefinieerd door ST supervisors mee te nemen. Dit heeft als reden dat de andere twee meest genoemde complexe technieken (imaginatie met rescripting en stoelentechniek) vallen onder de experiëntiële technieken. Echter kan er voor gekozen worden om naast de experiëntiële technieken te onderzoeken of voor deze specifieke technieken er een verband kan worden gevonden met de complexiteit van de cliënt. Een andere mogelijkheid zou zijn om alle technieken die onder experiëntiële technieken vallen los van elkaar te onderzoeken. Ten slotte zouden zowel de experiëntiële technieken als de

empathische confrontatie samengevoegd kunnen worden tot een component.

Naast de keuze voor complexe technieken kan er ook een kanttekening geplaatst worden bij de keuze voor de indicatoren van de complexiteit van de cliënt. In het huidige onderzoek is er gebruikt gemaakt de ernst van BPS, comorbiditeit van as I en as II stoornissen en het psychisch, beroepsmatig en sociaal functioneren. Perepletchikova en Kazdin (2005) stellen echter dat naast cliëntkarakteristieken zoals de comorbiditeit en de diversiteit aan problemen die een cliënt heeft ook de weerstand die een cliënt binnen de therapie geeft van invloed kan zijn op de treament integrity. Voor vervolgonderzoek is het interessant om deze indicator ook als mogelijke beïnvloedende factor op de TI te onderzoek. Hiervoor kan bijvoorbeeld de opinie van zowel de cliënt als de therapeut over de behandeling worden meegenomen.

Conclusie

Ondanks dat er in dit onderzoek geen verbanden zijn gevonden tussen de complexiteit van de BPS cliënt en de frequentie van het gebruik van complexe en niet-complexe technieken binnen schematherapie kan dit als een positief resultaat beschouwd worden. Het impliceert

(25)

namelijk dat de mate van de complexiteit van de problematiek van de BPS cliënt geen invloed heeft op het gebruik van technieken binnen schematherapie. Daarnaast is hierbij geen verschil gevonden in het gebruik van complexe technieken in vergelijking tot het gebruik van niet-complexe technieken. Dit is van belang voor onderzoek naar de effectiviteit van

schematherapie waarbij het essentieel is dat de behandeling wordt uitgevoerd zoals deze bedoeld is. Echter is nader onderzoek betreffende dit onderwerp noodzakelijk om vast te stellen of de complexiteit van cliënten daadwerkelijk geen invloed heeft op de treatment integrity of dat er nog andere factoren zijn die op een nadelige wijze de treatment integrity beïnvloeden.

Literatuur

Arntz, A., van den Hoorn, M., Cornelis, J,. Verheul, R., van den Bosch, W. M. & de Bie, A. J. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17(1), 45-59.

Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P. & Arntz, A. (2014). Results of a Multicenter Ranzomized Controlled Trial of the Clinical Effectiveness of

Schema Therapy for Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, AiA, 1-18

Eurelings-Bontekoe, E. H. M., Verheul, R. & Snellen, W. M. (2009).

Handboekpersoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Dennhagg, I., Connolly Gibbons, M. B., Barber, J. P., Gallop, R. & Crits-Christoph, P.

(2012). How many treatment sessions and patients are needed to create a stable score of adherence and competence in the treatment of cocaine dependence? Psychotherapy Research, iFirst article, 1-14

Farrell, J. M., Shaw, I. A. & Webber M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, Vol. 40 (2), 317-328

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M. & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649-58

Hilsenroth, M. J., Ackerman, S. J., Blagys, M. D., et al. (2000). Reliabiliy and Validity of DSM-IV Axis V. American Journal of Psychiatry, 157, 1858-1863

(26)

Jacob, G. A. & Arntz, A. (2003). Schema Therapy for Personality Disorders—A Review. International Journal of Cognitive Therapy, 6, 171-185

Leichenring, F. & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, 1223-1232.

Lobbestael, J., Leurgans, M. & Arntz, A. (2011) Inter-rater reliability of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID I) and Axis II Disorders (SCID II). Clinical Psychology & Psychotherapy, Vol. 18 (1), 75-79

McGinn, L. K. & Young, J. E. (1996). Schema-focused therapy. In: P.M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of Cognitive Therapy, 182-207. New York: Guilford. Nadort, M., Dyck van, R., Smit, J., Giesen-Bloo, M., Eikelenboom, M., Wensing, M.,

Spinhoven, P., Dirksen, C., Bleecke, J., Milligen van, B., Vreeswijk, M. & Arntz, A. (2009) Three preparatory studies for promoting implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder in general mental health care. Behaviour Research and Therapy, 47 (11), 938-945.

Paris (2009). The treatment of Borderline Personality Disorder: Implications of Research on Diagnosis, Etiology and Outcome. Annual Review of Clinical Psychology, Vol. 5, 277-290

Perepletchikova, F., & Kazdin, A. E. (2005). Treatment integrity and

therapeutic change: Issues and research recommendations. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 365–383.

Perepletchikova, F., Treat, T. A. & Kazdin, A. E. (2007). Treatment Integrity in

Psychotherapy Research: Analysis of the Studies and Examination of the Associated Factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 75, No. 6, 829-841 Rijkeboer, M., Van Genderen, H. & Arntz, A. (2009). 17. Schemagerichte therapie. In

Eurelings-Bontekoe, E. H. M., Verheul, R. & Snellen, W. M. (Eds.),

Handboekpersoonlijkheidspathologie (pp. 301-318). Houten: Bohn Stafleu van Loghum

Samuels, J., Eaton, W. W., Bienvenu, J., Clayton, P., Brown, H., Costa, P. T. & Nestadt, G. (2002). Prevalence and correlates of personality disorder in a community sample. British Journal of Psychiatry, 180, 536-542.

Sempértegui, G. A., Karreman, A., Arntz, A. & Bekker, M. H. J. (2013). Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilites. Clinical Psychology Review, 33, 426-447

Torgerson, S., Kringlen E. & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community setting. Archives of General Psychiatry, 58, 590-596.

(27)

Tyrer, P. & Johnson T. (1996). Establishing the severity of personality disorder. American Journal of Psychiatry, 153, 1593-1597.

Vandereycken, W., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Handboek Psychopathologie Deel 1 Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum

Wetzelaer, P., Farrel, J., Eevers, S. M. A. A., Jacob, G. A., Lee, C. W., Brand, O., Breukelen van, G., Fassbinder, E., Fretwell, H., Harper, R. P., Lavender, A., Lockwood, G., Malogiannis, I. A., Schweiger, U., Startup, H., Stevenson, T., Zarbock, G. & Arntz, A. (2014). Design of an international multicentre RCT on group schema therapy for borderline personality disorder. BMX Psychiatry 2014, 14, 319. Young, J. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach.

Sarasota, FL: Professional Resource Exchange, Inc.

Young, J. E., Klosko, J. & Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: a practitioner’s guide. New York: Guilford.

Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2005). Schemagerichte therapie: Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn-Stafleu van Loghum.

Website:

(28)

Appendix

Therapy Adherence and Competence Scale voor Schema Focused Therapie

voor de Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Jeffrey Young, Arnoud Arntz & Josephine Giesen-Bloo, aangepaste versie 16 mei 2014 Patiëntnummer:

Sessienummer: Beoordelaar: Datum beoordeling:

Reparenting, algemene therapeutische stijl & relatie

1. De therapeut toont empathie, bezorgdheid en zorg voor de patiënt.

2. De therapeut gebruikt een warme, kalme en geruststellende stem tijdens de meeste tijd van de sessie (¾ van de sessie).

3. De therapeut vraagt naar en toont respect voor de gevoelens van de patiënt gedurende de sessie (globaal oordeel).

4. De therapeut is oprecht en eerlijk.

5. De therapeut drukt positieve gevoelens uit over de patiënt zodat de patiënt zich meer verbonden/meer begrepen/meer de moeite waard/meer om zich bekommerd voelt etc. 6. De therapeut is op geen enkele wijze straffend/kritisch naar patiënt tijdens de sessie.

7. De therapeut geeft de patiënt hoop en geruststelling dat het leven/ de gevoelens van de patiënt zullen verbeteren in de toekomst.

8. De therapeut is ‘synchroon’ met de gevoelens en zorgen van de patiënt gedurende de sessie. 9. De therapeut maakt zich beschikbaar buiten de geplande sessies (bv. telefonisch, per email,

d.m.v. extra sessie) Competentie-niveau

Beoordeel de competentie waarmee deze technieken zijn toegepast. Indien niet van toepassing omcirkel: Nvt

0 1 2 3 4 5 6 slecht of schadelijk onbevredige nd goed excellent Modus-identificatie

10. De therapeut gebruikt termen als: ‘een deel van jou’ of ‘een kant van jou’ 11. De therapeut labelt één of meer modi of vraagt te patiënt om dit te doen.

Modi zijn: het verlaten/misbruikte kind, het woedende/impulsieve kind, de straffende ouder, de beschermer en de gezonde volwassene of een andere benaming.

12. De therapeut merkt op wanneer de patiënt in een andere modus schiet tijdens de sessie en attendeert de patiënt hierop.

13. De therapeut koppelt een specifiek symptoom of life-problem aan één of meer modi. Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

slecht of schadelijk

onbevredige

nd goed excellent

Gedragstechnieken voor life-problems:

Focussen op (niet acting out) problemen buiten de sessie

14. De therapeut gebruikt rollenspelen om te oefenen hoe te handelen in ‘real life’ situaties buiten de sessie.

(29)

15. De therapeut brengt zichzelf hinderende of ongepaste gedragingen naar voren waarmee de patiënt bezig is buiten de sessie.

16. De therapeut en cliënt bespreken nieuw gezond gedrag om om te gaan met intieme relaties, werk, vriendschappen, hobby’s, verenigingen etc.

Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6 slecht of schadelijk onbevredige nd goed excellent Experiëntiële technieken

17. De therapeut gebruikt imaginatie met rescripting. 18. De therapeut gebruikt diagnostische imaginatie.

19. De therapeut gebruikt imaginatie om een bepaald gevoel/veilige plek te induceren. 20. De therapeut gebruikt schema dialogen of twee-stoelentechniek.

21. De therapeut gebruikt een specifieke techniek om te stimuleren dat een patiënt een sterke emotie, mening of behoefte uitdrukt en/ of ervaart bijv. huilen, boosheid, verwoorden (zoals brieven schrijven/lezen in sessie, rollenspel, expressie van boosheid voor doen, expressie tegen lege stoel stimuleren, vragen naar gevoel).

22. De therapeut of patiënt praat tegen de ouders van de patiënt (die niet aanwezig zijn). 23. De therapeut moedigt de patiënt aan om een vroege herinnering op te roepen.

24. De therapeut laat cliënt vanuit de modus van het kleine boosheid ventileren zonder dat vroegtijdig te couperen (dit geldt wanneer de modus van het boze kind actief is, pas op niet scoren wanneer foutief toegepast bij boze beschermer, nl. cynisch en afstandelijk of ‘bully attack’, nl. overcompenserend)

Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

onbevredige

nd goed excellent

Cognitieve en educationele technieken

25. De therapeut onderwijst de patiënt over één of meer modi.

26. De therapeut onderwijst de patiënt over algemene/universele behoeften en/of de waarde van emoties (en/of mening).

27. De therapeut schrijft de negatieve behandeling van de patiënt als kind door ouders opnieuw toe aan de tekorten van de ouders in plaats van aan de tekorten van de patiënt.

28. De therapeut helpt de patiënt om life-problems opnieuw toe te schrijven aan schema’s of schema-modi in plaats van aan eigen fouten van de patiënt.

29. De therapeut helpt de patiënt bij het kijken naar bewijs om te onderzoeken of een bepaalde opvatting of gevoel correct is.

Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

onbevredige

(30)

Confrontatie / Realiteitstoetsing / Grenzen stellen

30. De therapeut stimuleert de patiënt om zich bezig te houden met van streek makende issues of gevoelens die de patiënt vermijdt.

31. De therapeut confronteert op empatische wijze het disfunctionele gedrag van de cliënt binnen of buiten de sessie (bijv, vermijden van gevoelens of van streek makende issues, huiswerk niet doen, drinken, drugsgebruik, vermijden van gezond gedrag,

boosheidsuitspattingen).

32. De therapeut stimuleert de patient om een ‘life change’ te maken die eerder besproken was, maar die niet voltooid is.

33. De therapeut stelt grenzen wanneer de patiënt “acts out” op een niet functionele manier, bijvoorbeeld snijden, teveel drinken, de therapeut te vaak opbellen.

Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

slecht of

schadelijk onbevredigend goed excellent

Aanleren van coping-vaardigheden & Huiswerkopdrachten 34. De therapeut leert de patient één of meer coping-vaardigheden.

 Flashcard  Imaginatie oefening

 Transitional object (explain in manual)  Meditatie/relaxatie

 Dagboek of Schema dagboek  Mastery or pleasure activities  Audio tape (gives anchortape to listen to at

home)

 Proberen met vrienden in contact te komen  Boosheid management  Opvoeden van het verlaten kind

 Imaginaire dialoog  Problem solving

 Labelen van modi  In contact komen met gevoelens  De therapeut bellen  Brieven schrijven

35. De therapeut geeft huiswerk op of raadt de patiënt aan iets buiten de sessie te doen. 36. De therapeut komt terug op huiswerk/ on homework/adviezen van een eerdere sessie. Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

slecht of

Symptoom focus

Focussen op ‘acting out’ problemen

37. De therapeut vraagt naar één of meer symptomen van ‘acting out’ (bijv. alcohol misbruik, snijden, risico van suïcide, onveilige seks, uitspattingen van boosheid).

38. De therapeut koppelt één of meer ‘acting out’ symptomen aan één of meer schema-modi. 39. De therapeut leert de patient één of meer coping-vaardigheden om één of meer ‘acting out’

symptomen te reduceren.

40. De therapeut wijst of raadt één of meer coping-vaardigheden aan buiten de sessie om een ‘acting out’ symptoom te reduceren.

41. De therapeut komt erop terug of de patiënt een coping-vaardigheid heeft gebruikt voor een ‘acting out’ symptoom sinds een vorige sessie.

(31)

Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

slecht of

Bespreken van het verleden (inclusief de jeugd), het koppelen van modi aan het verleden 42. De therapeut en de patiënt bespreken aspecten van de jeugd van de patiënt (exclusief

experiëntiële technieken).

43. De therapeut en patiënt bespreken eerdere momenten in het leven in de leeftijd na 12 jaar. 44. De therapeut koppelt één of meer schema modi aan momenten eerder uit het leven van de

patiënt (inclusief de jeugd). Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

slecht of

Focussen op de therapeut-patiënt relatie

45. De therapeut of patiënt brengt gevoelens ter sprake over de therapeutische relatie. Dit kan persoonlijke gevoelens over de andere persoon bevatten.

Niet alleen als een manier voor de therapeut om zorg te tonen of om de eigenwaarde van de patiënt op te krikken.

46. De therapeut vraagt direct naar de gevoelens van de patiënt wat betreft de therapeutische relatie of over de therapeut zelf.

47. De therapeut koppelt aspecten van de therapeutische relatie aan situaties in het leven van de patiënt buiten de therapie.

48. De therapeut en/of patiënt proberen problemen op te lossen die ontstaan in de therapeutische relatie.

49. De therapeut of patiënt koppelt de gevoelens van de patiënt tegenover de therapeut of over de therapeutische relatie aan één of meer schema modi.

Competentie-niveau

0 1 2 3 4 5 6

slecht of

Hierarchy of issues to be addressed

50. Houdt de therapeut zich aan de hiërarchie van de issues die behandeld moeten worden? Hierarchy of issues to be addressed:

1. Life-threatening issues 2. Therapeutic relationship 3. Self-damaging issues

4. Other problems, schema work, and trauma processing

Nvt Ja Nee