D
D
e
e
d
d
o
o
e
e
l
l
t
t
r
r
e
e
f
f
f
f
e
e
n
n
d
d
h
h
e
e
i
i
d
d
v
v
a
a
n
n
A
A
g
g
r
r
e
e
s
s
s
s
i
i
e
e
r
r
e
e
g
g
u
u
l
l
a
a
t
t
i
i
e
e
o
o
p
p
M
M
a
a
a
a
t
t
b
b
i
i
j
j
j
j
o
o
n
n
g
g
e
e
r
r
e
e
n
n
m
m
e
e
t
t
e
e
e
e
n
n
L
L
V
V
B
B
Verschillen in agressieregulatie, copingstrategieën, irrationele gedachten en
geweldsrecidive tussen jongeren met en zonder een licht verstandelijke
beperking na het aanbieden van ARopMaat Ambulant
Naam: C. Fokkinga Studentnummer: 10006001 Masterthesis Forensische Orthopedagogiek Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Universiteit van Amsterdam Scriptiebegeleider UvA: Mevr. E. Kornelis Scriptiebegeleider De Waag: Mevr. L.M. Hoogsteder Tweede beoordelaar: Dhr. G.J.J.M. Stams Datum: 24 augustus 2014
Abstract
Among youth with aggression problems, youth with intellectual disabilities are relatively overrepresented, while recognized treatments for this group are scarce. Responsive Aggression Regulation Therapy (Re-ART) focuses on young people with major aggression problems and moderate or high risk for violent recidivism, and is theoretically suitable for youth with intellectual problems. The change research of Re-ART was investigated by the advancement of young people with intellectual disabilities (N = 4) compared to those without intellectual disabilities (N = 4) on anger management skills, coping skills, irrational thoughts and risk for violent recidivism. It was expected that Re-ART, provided in line with the RNR-principles, is effective for both samples. Results of Reliable Change Index showed that both samples booked progress on the variables and the risk for violent recidivism. Re-ART seems effective for both young people with and without intellectual disabilities.
KEYWORDS: aggression problems, intellectual disabilities, intervention, anger management
skills, coping skills, irrational thoughts, risk for violent recidivism
Samenvatting
Binnen de groep jongeren met agressieproblematiek zijn jongeren met een LVB oververtegenwoordigd, terwijl erkende behandelingen voor deze doelgroep schaars zijn. ARopMaat richt zich op jongeren met forse agressieproblematiek en een matig of hoog geweldsrecidiverisico, en is in theorie passend voor LVB-problematiek. De doeltreffendheid van ARopMaat is onderzocht door de vooruitgang van jongeren met een LVB (N = 4) te vergelijken met jongeren zonder een LVB (N = 4) op agressieregulatievaardigheden, copingvaardigheden, irrationele gedachten en recidiverisico. Verwacht werd dat ARopMaat, mits aansluitend bij de RNR-principes, doeltreffend is voor beide steekproeven. Resultaten van de Reliable Change Index wezen uit dat beide steekproeven vooruitgang boekten op de variabelen en het recidiverisico. ARopMaat lijkt doeltreffend voor zowel jongeren met als zonder een LVB.
KERNWOORDEN: Agressieproblematiek, licht verstandelijke beperking (LVB), interventie, agressieregulatievaardigheden, copingvaardigheden, irrationele gedachten, recidiverisico
Inleiding Introductie
Uit verschillende onderzoeken wordt duidelijk dat het aantal jongeren met een licht verstandelijke beperking (LVB) oververtegenwoordigd is binnen het justitiële systeem (Collot d’Escury, 2007). Afhankelijk van de definitie en onderzoeksmethode, is er bij 8 tot 44 procent van de jongeren binnen een justitiële jeugdinrichting sprake van een intelligentiequotiënt (IQ) onder de 85 (Raad van de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming, 2011). Uit onderzoek van Spaans (2005) met 359 jeugdigen in justitiële opvang- en behandelinrichtingen, bleek 8% een IQ tussen de 50/55 en 70 te hebben, en 27% een IQ tussen de 70 en 85. Dit is veel meer dan volgens de normaal verdeelde populatie verwacht mag worden, waarbij 2,5% van de bevolking een IQ heeft onder de 70 en 12,5% een IQ tussen de 70 en 85 (Neijmeijer, Moerdijk, Veneberg, & Muusse, 2010). Taylor en Lindsay (2010) spreken dan ook van een positieve relatie tussen intelligentie en delictgedrag, waarbij delinquenten met een lage intelligentie meer delicten plegen dan delinquenten met een gemiddelde intelligentie.
Ondanks het prevalentiecijfer worden beperkingen en competenties van delinquente jongeren met een LVB onvoldoende herkend, waardoor zij geen passende behandeling aangeboden krijgen (Raad voor de Strafrechtstoezegging en Jeugdbescherming, 2011). Bovendien zijn er onvoldoende behandelmogelijkheden beschikbaar die aansluiten bij de specifieke problematiek van jongeren met een LVB (Van der Helm, Nieuwenhuijzen, & Wegter, 2012). Onderzoek naar de effectiviteit van behandelmethoden voor jongeren met een LVB is schaars (Kaal, 2010). Er is slechts één interventie voorlopig erkend voor LVB-problematiek, namelijk ‘In Control!’, maar meer evidence-based interventies die speciaal ontwikkeld zijn voor deze doelgroep zijn er niet (Bhaumik, Gangadharan, Hiremath, & Russell, 2011). Dit heeft geleid tot een pilotstudie naar de doeltreffendheid van de gedragsinterventie Agressieregulatie op Maat Ambulant (ARopMaat) bij jongeren met een LVB. ARopMaat is bedoeld om het recidiverisico van jeugdige delinquenten middels agressieregulatietraining te verlagen. ARopMaat is ontwikkeld voor delinquente jongeren, waarbij men ervan uit gaat dat het een passende interventie is voor zowel jongeren met1 als jongeren zonder een LVB (Hoogsteder, 2009).
1 Betreft jongeren met een IQ boven de 70.
3
Jongeren met een licht verstandelijke beperking
Zowel in Nederlands als internationaal onderzoek wordt niet altijd een eenduidige definitie gegeven van een LVB. De American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) spreekt van een stoornis die is ontstaan voor het achttiende levensjaar, waarbij sprake is van tekorten in het intellectuele en adaptieve functioneren (Schalock et al., 2010). Volgens Kaal (2010) spreekt men in Nederland van een LVB indien er sprake is van een IQ lager dan 85. Daarnaast stellen Moonen en Verstegen (2006) dat er sprake is van een LVB bij een IQ tussen de 50 en 70, en bij een IQ tussen de 70 en 85 gecombineerd met sociale aanpassingsproblemen. Sociale aanpassingsproblemen, ook wel problemen met het adaptief functioneren genoemd, bestaan uit tekorten op het gebied van conceptuele, praktische, sociale en communicatieve vaardigheden, en een verminderd vermogen tot zelfcontrole en probleemoplossing (Douma, Moonen, Noordhof, & Ponsioen, 2012). Deze tekorten belemmeren iemand bij het functioneren in de maatschappij zoals verwacht mag worden op basis van diens leeftijd (Moonen, de Wit, & Hoogeveen, 2011). Binnen deze pilotstudie is besloten de definitie te gebruiken die het Landelijk Kenniscentrum LVB hanteert. Het Landelijk Kenniscentrum LVB spreekt van een LVB indien er sprake is van een IQ tussen de 50 en 85, gecombineerd met sociale aanpassingsproblemen (Douma et al., 2012; Van Nieuwenhuijzen, Orbio de Castro, & Matthijs, 2010).
Intelligentie is een statisch gegeven, een onveranderbare factor die een directe relatie heeft met een beperkte zelfbeheersing en agressief gedrag (Lynam & Moffitt, 1995; Lynam, Moffitt, & Stouthamer-Loeber, 1993; White et al., 1994). Farrington (1997) noemt een lage intelligentie zelfs een predictor van agressieproblematiek. Vergeleken met leeftijdsgenoten vertonen jongeren met een LVB ook vaker agressief, antisociaal en delinquent gedrag (Van der Helm et al., 2012). In vergelijking tot delinquente jongeren zonder een LVB, is er bij jongeren met een LVB relatief vaker sprake van schoolproblemen, problemen met besteding van vrije tijd en middelenmisbruik (Asscher, Van der Put, & Stams, 2012; Herrington, 2009). Daarnaast is er vaker sprake van een hoger percentage aan delinquente vrienden, een gebrek aan prosociale vrienden en wonen in een slechte buurt. Volgens Dishion, McCord en Poulin (1999) zorgt het hebben van delinquente vrienden voor meer delictgedrag en een positieve houding ten opzichte van antisociaal gedrag. Het risico op delinquent en antisociaal gedrag wordt groter bij jongeren met een LVB door een sfeer van positieve bekrachtiging door rolmodellen, waar zij gevoeliger voor zijn dan leeftijdsgenoten zonder een LVB (Van den Heuvel, Schippers, & Bos, 1999). Jongeren met een LVB zijn gemiddeld jonger ten tijde van het plegen van het eerste delict, hebben relatief vaker last van depressiviteit, en ervaren vaker
een gebrek aan steun van thuis in vergelijking tot delinquente jongeren zonder een LVB (Kaal, Brand, & Van Nieuwenhuijzen, 2011; Koolhof, Loeber, Wei, Pardini, & Collot d’Escury, 2007). Ook is het aantal delicten dat zij plegen en de ernst van de delicten relatief hoog in vergelijking tot delinquente jongeren zonder een LVB (Koolhof et al., 2007).
Indien specifieker gekeken wordt naar risicoverhogende factoren op agressieproblematiek, valt op dat jongeren met een LVB meer problemen hebben met het sociaal aanpassingsvermogen en minder copingstrategieën bezitten. Ze hebben minder controle over hun impulsen en emoties en voelen zich minder verantwoordelijk voor hun eigen gedrag (Asscher et al., 2012; Dickson, Emerson, & Hatton, 2005; Emerson, Einfield, & Stancliffe, 2011). Ook hebben jongeren met een LVB meer bijkomende problemen dan jongeren met een normale intelligentie, wat het inzetten van agressieve oplossingsstrategieën in de hand kan werken (Kaal et al., 2011). Zo is er bij ongeveer de helft van de jongeren met een LVB sprake van ernstige emotionele en gedragsproblemen (Dekker, Koot, van der Ende, & Verhulst, 2002) en is er bij 30 tot 40% sprake van een psychiatrische stoornis (Stoll, Bruinsma, & Konijn, 2003). Jongeren met een LVB plegen vaker geweld jegens andere personen, waarbij beperkingen op het gebied van houding, agressie en sociale en cognitieve vaardigheden een grote rol spelen (Asscher et al., 2012).
Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar een verklaring voor de oorzaken van bovengenoemde problemen. De sociale informatieverwerkingstheorie (SIV) van Crick en Dodge (1994) vormt echter een mogelijke verklaring voor het feit dat agressieproblemen vaker voorkomen bij jongeren met een LVB. Het adaptief functioneren in sociale situaties wordt gestuurd door sociale informatieverwerkingsprocessen, waarvoor complexe cognitieve vaardigheden nodig zijn. Bij het reageren in sociale situaties worden achtereenvolgens verschillende stappen genomen: informatie waarnemen, gedrag van anderen interpreteren, eigen emoties reguleren, oplossingen voor problemen bedenken en selecteren, om ze vervolgens uit te voeren (Crick & Dodge, 1994; Dodge & Pettit, 2003). Agressieve jongeren doorlopen het sociale informatieverwerkingsproces anders dan jongeren zonder gedragsproblemen. Zij nemen meer negatieve informatie waar, kennen sneller vijandigheid toe aan de intenties van anderen en zetten vaker agressie in als oplossingsstrategie. Zij evalueren assertieve responsen vaker negatief en kunnen minder makkelijk impulsen controleren. Bij agressieve jongeren met een LVB zijn de problemen nog ernstiger dan bij agressieve jongeren zonder een LVB. Zij zijn impulsiever, interpreteren negatiever, kunnen minder makkelijk hun impulsen controleren en hebben meer risico op depressiviteit. Dit maakt jongeren met een LVB extra kwetsbaar voor problematisch functioneren en
psychosociale problemen (Van Nieuwenhuijzen et al., 2005; Van Nieuwenhuijzen et al., 2006; Van Nieuwenhuijzen et al., 2009; Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, Wijnroks, Vermeer, & Matthys, 2004). Delinquente jongeren met een LVB vormen een kwetsbare doelgroep, door de risicofactoren die samenhangen met hun beperking en de specifieke ernst van problemen met de sociale informatieverwerking. Dit maakt dat behandeling gericht op het verminderen van het recidiverisico zich op meer aandachtsgebieden dient te richten en intensiever dient te zijn in vergelijking met behandeling van jeugddelinquenten zonder een LVB (Kaal et al., 2011).
Agressieregulatie op Maat
De in 2009 ontwikkelde gedragsinterventie ARopMaat wordt ingezet bij jongeren die in aanraking zijn geweest (of dreigen te komen) met politie en/of justitie, die te maken hebben met ernstige agressieproblematiek en waarbij de kans op geweldsrecidive matig tot hoog wordt geschat (Hoogsteder, 2009). Het belangrijkste doel van de interventie is het verlagen van het recidiverisico, waarvan verwacht wordt dat dit ook bij jongeren met een LVB bereikt kan worden. ARopMaat is erkend als een theoretisch goed onderbouwde gedragsinterventie.
ARopMaat is gebaseerd op methoden en technieken die volgens verschillende studies bij jongeren met agressieproblematiek leiden tot positieve veranderingen (De Swart et al., 2012; Landenberger & Lipsey, 2005; Ozabaci, 2011; Wilson, Bouffard, & MacKenzie, 2005). Volgens Hoogsteder, Wissink, Stams, van Horn en Hendriks (2014b) zijn interventies die gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie (CGT) zeer doeltreffend voor de behandeling van jongeren met agressieproblemen. Bij mensen met een LVB wordt CGT regelmatig ingezet (Willner, 2006), vooral indien er sprake is van problemen met agressie, woede en/of geweld (Lindsay, 2007). Interventies die gebruik maken van de CGT laten ook positieve resultaten zien bij jongeren met een LVB (Didden & Moonen, 2007; Schuiringa, Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, & Matthys, 2009; Taylor, 2009). Daarbij is het noodzakelijk het taalgebruik te vereenvoudigen, in kleine stapjes te werken en generalisatie naar de thuissituatie te bevorderen (Didden, 2006).
Daarnaast komt ARopMaat tegemoet aan het RNR-model (Hoogsteder et al., 2014b). Interventies die hieraan tegemoet komen hebben de meeste kans van slagen (Andrews & Bonta, 2010; Dowden & Andrews, 2000; Van der Laan, Slotboom, & Stams, 2010). Door aan te sluiten bij de risico-, behoefte- en responsiviteitsprincipes wordt verwacht dat agressieve jongeren met een LVB ook van ARopMaat kunnen profiteren. Het risicoprincipe schrijft voor dat de intensiteit van een interventie afgestemd dient te zijn op de hoogte van het
recidiverisico (Van der Laan et al., 2010). Om hieraan tegemoet te kunnen komen, vindt voorafgaand aan de behandeling een uitgebreide risico-taxatie plaats om het recidiverisico in te schatten. Op basis hiervan wordt de duur van de ARopMaat behandeling en het aantal sessies dat per week aangeboden wordt bepaald. Indien het recidiverisico hoog is dient een jongere minimaal twee sessies per week aangeboden te krijgen (Hoogsteder, 2009).
Volgens het behoefteprincipe dienen interventies zich te richten op de criminogene factoren van de jongere (Van der Laan et al., 2010). Criminogene factoren, ook wel risicofactoren genoemd, zijn kenmerken of omstandigheden die een bijdrage kunnen leveren aan het probleemgedrag, waardoor de kans op herhaling waarschijnlijker wordt. Bij de uiteenzetting van criminogene factoren bij delinquente jongeren met een LVB werd duidelijk dat zij vaker problemen hebben in de gezinssituatie, waaraan tegemoet gekomen dient te worden met de standaard module ‘Gezin in Beeld’ en/of ‘Partner in Beeld’. Volgens de richtlijnen van het NJI (http://www.nji.nl/Licht-verstandelijk-beperkte-jeugd-Praktijk-Wat-werkt) is bovendien het betrekken van de sociale omgeving een belangrijke werkzame factor bij de behandeling van jongeren met een LVB en agressieproblematiek. Naast de standaard modules biedt ARopMaat een aantal optionele modules aan, die afhankelijk van de specifieke criminogene factoren van een jongere ingezet kunnen worden (Hoogsteder, 2009). Aangezien jongeren met een LVB relatief vaker impulsief zijn en een groter tekort hebben aan sociale vaardigheden, lijken de optionele modules ‘Impulscontrole’ en ‘Conflicthantering’ geschikt voor deze jongeren. Daarnaast hebben jongeren met een LVB relatief minder controle over hun emoties, waarop aangesloten kan worden met de optionele module ‘Emotieregulatie’.
Het responsiviteitsprincipe stelt dat de interventie aan dient te sluiten bij de leeftijd, de leerstijl en leermogelijkheden van de jongere (Van der Laan et al., 2010). ARopMaat komt hieraan tegemoet door verschillende soorten werkmateriaal beschikbaar te stellen, die ook beschikbaar zijn voor jongeren met een LVB. De duur en het tempo van de interventie laat men afhangen van het leertempo van de jongere. Bij jongeren met een LVB is het lastiger om sociale en cognitieve vaardigheden aan te leren, waardoor dit waarschijnlijk langer zal duren (Hoogsteder, 2009). Daarnaast zijn er extra oefeningen beschikbaar die ingezet kunnen worden om bepaalde vaardigheden extra te trainen (Hoogsteder, 2009). Volgens Verheij en Verhulst (2003) leert een jongere nieuwe vaardigheden aan door gedrag dat voorgedaan wordt te imiteren. Jongeren met een LVB zijn bovendien extra gevoelig voor positieve bekrachtiging van rolmodellen, zoals de behandelaar (Van den Heuvel, Schippers, & Bos, 1999; Van der Zee, Van der Molen, & Van der Beek, 1989). ARopMaat werkt met oefeningen
waarin gedrag kan worden geïmiteerd, zoals ‘rollenspellen’. Hierbij wordt er nadruk gelegd op het motiveren en bekrachtigen van prosociaal gedrag (Hoogsteder, 2009).
Tot slot is het zeer belangrijk dat de programma-integriteit van ARopMaat gewaarborgd wordt. Dit houdt in dat ARopMaat uitgevoerd wordt zoals bedoeld. Volgens Landenberger & Lipsey (2005) draagt een goede programma-integriteit positief bij aan de effectiviteit van een interventie. Bovendien is het tegemoet komen aan de programma-integriteit een voorwaarde om eventuele veranderingen na afloop van de interventie toe te kunnen schrijven aan de interventie. De programma-integriteit dient dus gewaarborgd te zijn om valide uitspraken te kunnen doen over de doeltreffendheid van ARopMaat.
Huidig onderzoek
In theorie is ARopMaat een geschikte interventie voor delinquente jongeren met een LVB. Aangezien er weinig passende behandelmogelijkheden zijn voor jongeren met een LVB (Van der Helm et al., 2012) en onderzoek naar effectieve behandelingen voor deze doelgroep schaars is (Kaal, 2010), is het interessant te onderzoeken in hoeverre de interventie ARopMaat in de praktijk doeltreffend is voor deze doelgroep. Dit heeft geleid tot de volgende onderzoeksvraag: In hoeverre is er een verschil in verandering tussen jongeren met een LVB en jongeren zonder een LVB, op het gebied van agressief gedrag, copingstrategieën, irrationele gedachten en recidiverisico, na het aanbieden van ARopMaat? Binnen deze pilotstudie wordt er een vergelijking gemaakt tussen de doeltreffendheid van ARopMaat bij jongeren met een LVB en jongeren zonder een LVB. De verwachting is dat ARopMaat, mits de programma-integriteit voldoende gewaarborgd wordt, in de praktijk passend is voor zowel jongeren met als zonder een LVB (Hoogsteder, 2009).
Methode Onderzoeksgroep
Er is gebruik gemaakt van een databestand van Forensisch Psychiatrische Polikliniek De Waag (2014), waarin gegevens zijn opgenomen van voor- en nametingen van alle jongeren die ARopMaat hebben ontvangen binnen deze instelling. Uit dit onderzoeksbestand zijn jongeren geselecteerd die voldoen aan de indicatiecriteria2, waarvan intelligentiegegevens beschikbaar zijn, waarvan de behandeling is afgerond (en een voor- en nameting beschikbaar is) en de programma-integriteit voldoende is gebleken. Dit waren op 6 juni 2014 in totaal 19
2
Een overzicht van de indicatiecriteria is te vinden in Bijlage 1.
8
jongeren, waarvan vijf jongeren met een LVB en 14 jongeren zonder een LVB. Vervolgens is gekeken naar de volledigheid van de ingevulde vragenlijsten bij de voor- en nameting. Hierbij bleek dat één jongere met een LVB en drie jongeren zonder een LVB de vragenlijsten van de voor- en/of nameting niet of onvoldoende ingevuld hadden. Er is besloten alleen jongeren te includeren die alle instrumenten die gebruikt zijn binnen deze pilotstudie volledig ingevuld hadden. Na deze selectie op volledigheid bleven er vier jongeren met een LVB over, die samen de eerste steekproef vormen. Voor de tweede steekproef zijn uit de groep jongeren zonder een LVB vier jongeren geselecteerd die de meeste overeenkomsten hadden met de jongeren uit de eerste steekproef. Bij het ‘matchen’ van jongeren werd gelet op de leeftijd, het geslacht, de culturele achtergrond, eventuele stoornissen en de hoogte van het recidiverisico. De eerste steekproef bestaat uit vier jongeren met een LVB3 (J1 t/m J4). Een overzicht van de achtergrondvariabelen van de jongeren uit steekproef 1 is te vinden in Tabel 1.
Tabel 1
Achtergrondvariabelen Steekproef 1 (jongeren met een LVB)
J1 J2 J3 J4
Leeftijd 18 19 17 16
Sekse J J M J
IQ 73 84 80 75
Opleidingsniveau Anders Geen opleiding afgemaakt
VMBO Praktijkonderwijs Culturele
achtergrond
Nederlandse Nederlandse Nederlandse Marokkaanse Stoornis Gedragsstoornis NAO - ODD Gedragsstoornis NAO Wangedrag en/of delict Geweld, vermogen, huiselijk geweld Geweld, vermogen en geweld
Geweld Geweld, vermogen, huiselijk geweld
Veroordeling - - Geweld -
Recidiverisico Matig-hoog Matig-hoog Hoog Hoog
Duur behandeling 40 39 40 60
Sessies per week 1 1 1,5 1
Locatie Amsterdam Haarlem Haarlem Amsterdam
Noot: Het recidiverisico wordt geschat op een 6-puntschaal: 0 = geen risico, 1 = laag, 2 = laag-matig, 3 = matig, 4 = matig-hoog, 5 = hoog.
De tweede steekproef bestaat uit vier jongeren (J5 t/m J8) waarbij geen sprake is van een LVB. Een overzicht van de achtergrondvariabelen van de jongeren uit steekproef 2 is te vinden in Tabel 2.
3 Jongeren met een IQ onder de 70 zijn niet meegenomen in deze pilotstudie, aangezien de interventie niet
bedoeld is voor jongeren met een dergelijk laag IQ.
9
Tabel 2
Achtergrondvariabelen Steekproef 2 (jongeren zonder een LVB)
J5 J6 J7 J8
Leeftijd 18 19 17 20
Sekse J J J J
IQ 90 90 110 90
Opleidingsniveau MBO niveau 1 MBO niveau 1 HAVO VMBO Culturele
achtergrond
Nederlandse Nederlandse Nederlandse Nederlandse Stoornis ODD Gedragsstoornis
NAO, CD ADHD, PTSS - Wangedrag en/of delict Geweld, huiselijk geweld
Geweld, vermogen Geweld, huiselijk geweld
Geweld, vermogen en geweld Veroordeling - Geweld Geweld Geweld, vermogen Recidiverisico Matig-hoog Matig-hoog Hoog Matig-hoog Duur behandeling 48 weken 52 weken 36 weken 87 weken
Sessies per week 1 1 1,5 1
Locatie Amsterdam Haarlem Haarlem Den Haag
Noot: Het recidiverisico wordt geschat op een 6-puntschaal: 0 = geen risico, 1 = laag, 2 = laag-matig, 3 = matig, 4 = matig-hoog, 5 = hoog.
Extra informatie over de interventie ARopMaat
ARopMaat wordt doorlopen in een vaste fasering, waar van afgeweken kan worden indien dit geïndiceerd is. Na de intakeprocedure wordt gestart met de risico-taxatiefase en worden er behandeldoelen opgesteld. De behandeling ARopMaat wordt ‘op maat’ gegeven door aan te sluiten bij de aard van de problematiek, de aanwezige criminogene factoren en de behoefte aan responsiviteit (aansluitend bij de RNR-principes). Dit wordt gedaan door de standaard en geïndiceerde optionele modules4 in de meest wenselijke volgorde aan te bieden. De intensiteit hiervan dient afgestemd te zijn op de hoogte van het recidiverisico. De behandeling kan vijf maanden tot anderhalf jaar duren, waarbij gestart wordt met individuele sessies die minimaal eens per week plaatsvinden. Bij een matig-hoog tot hoog recidiverisico betreft het twee tot drie bijeenkomsten per week. Na afloop van de module ‘Beheersingsvaardigheden’ wordt de jongeren groepsbijeenkomsten aangeboden met andere jongeren die ARopMaat ontvangen, waarbij zorgvuldig geselecteerd wordt op groepsgeschiktheid en er een ‘match’ dient te zijn met de andere deelnemers. Deze groepsbijeenkomsten worden om de week aangeboden en duren anderhalf uur. Indien het niet mogelijk is groepsbijeenkomsten te organiseren (wegens onvoldoende jongeren of groepsongeschiktheid) dient de inhoud van deze module binnen individuele sessies aangeboden te worden. Wanneer een jongere deelneemt aan de groepsbijeenkomsten blijven er daarnaast individuele sessies plaatsvinden. Naast de individuele sessies en groepsbijeenkomsten bevat ARopMaat een verplichte module waarbij
4
Zie Bijlage 2 voor een overzicht van de standaard en optionele modules.
10
het netwerk betrokken wordt, namelijk ‘Gezin in Beeld’ en/of ‘Partner in Beeld’. Bij de afronding van ARopMaat ontvangt de jongere een certificaat. Tot slot is het bieden van nazorg een standaard onderdeel van het programma, afgestemd op de problematiek en het recidiverisico dat nog aan de orde is.
Procedure
Sinds 2011 wordt er onderzoek gedaan naar de programma-integriteit en doeltreffendheid van ARopMaat in Amsterdam en Haarlem, in Den Haag sinds 2013 en sinds 2014 ook in Leiden. Tijdens de intakeprocedure wordt cliënten standaard gevraagd een toestemmingsformulier te ondertekenen, waarmee ze toestemming geven voor het gebruik van geanonimiseerde informatie ten behoeve van de behandeling en wetenschappelijk onderzoek. Van alle ARopMaat behandelingen worden de achtergrondvariabelen, voor- en nametingen en beoordeling van de programma-integriteit opgeslagen in een databestand. De voormeting5 vindt plaats tijdens de risico-taxatiefase, en de nameting6 tijdens fase van afronding. Deze voor- en nametingen bestaan uit een set vragenlijsten, die de behandelaar, de jongere en diens systeem dienen in te vullen. Dit wordt doorgaans gedaan tijdens een sessie op de Waag, of cliënten nemen de vragenlijsten mee naar huis om ze daar in te vullen en vervolgens middels een retourenvelop in te leveren. Door verschilscores tussen voor- en nametingen te berekenen, is het mogelijk de doeltreffendheid van individuele behandelingen in kaart te brengen.
Programma-integriteit
Om veranderingsonderzoek te doen is het noodzaak dat de programma-integriteit van ARopMaat voldoende wordt gewaarborgd. ARopMaat behandelaren dienen te voldoen aan de juiste opleidingseisen, voldoende te functioneren7, minimaal een half jaar gewerkt te hebben met ARopMaat en deel te nemen aan intervisiemomenten. De behandeling dient voldoende praktijkoefeningen te bevatten (zoals rollenspellen) en de standaard en geïndiceerde optionele modules dienen aangeboden te zijn. Ook dient elke jongere de inhoud van de groepsmodule aangeboden te krijgen, al dan niet op individueel niveau. Afwijken van de voorgeschreven modules is alleen toegestaan op basis van een goede reden. Zo kan besloten worden de module ‘Gezin in Beeld’ te schrappen indien er al een andere intensieve gezinsinterventie is aangeboden. Een beoordeling van de programma-integriteit vindt plaats op basis van de
5 Zie de paragraaf ‘instrumenten’ voor een overzicht van de gebruikte vragenlijsten. 6 Zie de paragraaf ‘instrumenten’ voor een overzicht van de gebruikte vragenlijsten.
7 Het functioneren van ARopMaat behandelaren wordt eens per half jaar beoordeeld door de
programma-verantwoordelijke aan de hand van een AR-beoordelingsformulier.
11
verplichte eindevaluatie-lijsten en de toetsing of de behandelaar voldoet aan de randvoorwaarden. De uitkomsten hiervan worden door de onderzoekers gescoord, waarbij er afhankelijk van de lijst een score van 60% of 80% behaald dient te worden. Dit betekent dat er niet altijd aan alle onderdelen voldaan hoeft te zijn voor voldoende waarborging. Binnen deze pilotstudie is er voor gekozen alleen jongeren te includeren waarbij de programma-integriteit als voldoende is beoordeeld.
Instrumenten
De geïncludeerde jongeren binnen dit onderzoek zijn allen getest met een betrouwbare intelligentietest. Hiervoor zijn verschillende intelligentietests gebruikt. Het vaststellen van de intelligentie bij jongeren en jongvolwassenen wordt in Nederland meestal gedaan door de Wechsler Intelligence Scale Children (WISC) of Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) 8 af te nemen. Daarnaast wordt regelmatig de (Verkorte) Groninger Intelligentietest (GIT) en de Kaufman Intelligentietest voor Adolescenten en Volwassenen (KAIT) gebruikt (Douma et al., 2012; Moonen et al., 2011). Naast deze intelligentietesten, is er bij enkele jongeren die opgenomen zijn in het databestand de SON afgenomen, een niet-verbale IQ test.
Er zijn verschillende instrumenten gebruikt om de mate van verandering in agressie en recidive bij elke jongere te kunnen analyseren. Daarbij is agressie geoperationaliseerd in een aantal variabelen die samenhangen met agressief gedrag, namelijk agressieregulatievaardigheden, copingstrategieën en irrationele gedachten. Elke variabele werd tijdens de voor- en nameting gescoord met een instrument9. In Tabel 3 zijn de Cronbach’s alpha en Standaarddeviaties per instrument weergegeven.
Allereerst zijn de agressieregulatievaardigheden in kaart gebracht met de AR-vaardighedenlijsten. Hiervan werden twee versies gebruikt, namelijk één voor de jongere en één voor diens behandelaar10. De AR-vaardighedenlijsten meten vaardigheden die nodig zijn om agressie te reguleren, op basis van twee schalen: ‘zelfcontrole’ en ‘assertiviteit’. Elk item dient gescoord te worden op een schaal van 1 (helemaal niet waar) tot 5 (helemaal waar). De betrouwbaarheid en constructvaliditeit van de AR-vaardighedenlijsten zijn voldoende gebleken (Hoogsteder et al., 2014a).
8 De WISC is bedoeld voor jongeren tot en met 16 jaar oud, vanaf 16 jaar wordt de WAIS gebruikt. 9 Bij de voor- en nameting horen ook de CBCL/ABCL en YSR/ASR, welke binnen deze pilotstudie buiten
beschouwing zijn gelaten, omdat meer dan de helft van de deelnemende proefpersonen deze lijsten niet of onvoldoende had ingevuld.
10 De AR-vaardighedenlijst voor het systeem is niet meegenomen binnen deze pilotstudie, aangezien dit
instrument bij verschillende deelnemende jongeren niet ingevuld was.
12
Ten tweede is de Utrechtse Copinglijst (UCL) gebruikt, waarmee op basis van zelfrapportage de copingvaardigheden en de copingstijl van jongeren in kaart gebracht kan worden (Schreurs, Willige, Brosschot, Tellegen, & Graus, 1993). De UCL bevat zeven schalen, waarvan de schalen ‘actief aanpakken’, ‘palliatieve reactie’, ‘sociale steun zoeken’ en ‘geruststellende gedachten’ meegenomen zijn binnen dit onderzoek11. Deze vier schalen bestaan in totaal uit 46 items, waarbij een jongere telkens op een schaal van 1 (nooit) tot 4 (zeer vaak) dient aan te geven in welke mate hij/zij reageert op de beschreven manier. Volgens de COTAN zijn de validiteit en betrouwbaarheid van de UCL voldoende (Evers, Braak, Frima, & Vliet-Mulder, 2011).
Ten derde is de Verkorte Lijst Irrationele Gedachten (V-LIG) gebruikt. Met de V-LIG kunnen irrationele (kern)gedachten geïnventariseerd worden over de constructen ‘agressie/rechtvaardiging’, ‘subassertiviteit’ en ‘wantrouwen’ (Hoogsteder et al., 2014a). Deze drie schalen vormen met 18 items de V-LIG, waarmee zowel externaliserend als internaliserend gedrag in kaart gebracht kan worden. De V-LIG is bedoeld voor jongeren van 12 tot 24 jaar die te maken hebben met ernstige gedragsproblematiek. Door middel van een confirmatieve factoranalyse is gebleken dat de betrouwbaarheid en constructvaliditeit, en de divergente-, concurrente- en convergente validiteit in orde zijn. Daarnaast is de V-LIG meetinvariant gebleken voor sekse en etnische afkomst (Hoogsteder et al., 2014a).
Tot slot is met het Risicotaxatie-instrument voor Ambulante Forensische Geestelijke Gezondheidszorg (RAF-GGZ) aan het begin en aan het eind van elke ARopMaat behandeling de hoogte van het recidiverisico gescoord door de behandelaar. Hierbij is voor jongeren tot 18 jaar de jeugdversie van de RAF-GGZ gebruikt, en voor jongeren vanaf 18 jaar de versie voor volwassenen. Met de RAF-GGZ worden twaalf domeinen in kaart gebracht waarvan is aangetoond dat zij het recidiverisico beïnvloeden. Dit zijn zowel dynamische factoren (zoals middelengebruik, gezinsfunctioneren) als statische factoren (zoals leeftijd ten tijde van eerste delict) (Van Horn, Wilpert, Eisenberg, & Mulder, 2012). De validiteit van de RAF-GGZ is voor het voorspellen van geweldsrecidive voldoende gebleken (Van Horn, Wilpert, Bos, Eisenberg, & Mulder, 2009). Binnen deze studie zijn naast het algemene recidiverisico (op ‘geweld’) de domeinen ‘emotioneel/persoonlijk’, ‘houding’ en ‘gezin’ onderzocht, omdat deze domeinen specifieke aandachtsgebieden vormen bij jongeren met een LVB en agressieproblematiek.
11 De overige schalen gaan over copingvaardigheden waar de AR zich niet specifiek op richt.
13
Tabel 3
Cronbach’s alpha en Standaarddeviatie van gebruikte schalen per instrumenten12
Cronbach’s alpha Standaarddeviatie
AR-vaardighedenlijst jongere: Zelfcontrole .901 11.722
AR-vaardighedenlijst jongere: Assertiviteit .657 3.924
AR-vaardighedenlijst behandelaar: Zelfcontrole .885 6.614
AR-vaardighedenlijst behandelaar: Assertiviteit .784 4.056
UCL: Actief aanpakken .729 3.428
UCL: Palliatieve reactie .703 3.66
UCL: Sociale steun zoeken .771 3.26
UCL: Geruststellende gedachtes .662 2.652
V-LIG: Agressief gedrag en rechtvaardiging .812 8.597
V-LIG: Subassertief gedrag .733 5.065
V-LIG: Wantrouwen .749 4.314
Analyse
Bij elke jongere is voor elke subschaal de Reliable Change Index (RCI) berekend. Hiermee werd bepaald of de verandering tussen de voor- en nameting op de afhankelijke variabele (agressieregulatievaardigheden, copingvaardigheden en irrationele gedachten) betrouwbaar is. Een RCI is normaal verdeeld met een gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1 (Van Yperen & Veerman, 2006). Een RCI van 0 houdt in dat er geen verschil is gemeten tussen de voor- en nameting; een RCI van 1 betekent dat de gemeten verandering net zo groot is als de standaardfout van het verschil (de gevonden verandering is toeval). Een RCI kan zowel positief als negatief zijn. Afhankelijk van wat de subschaal meet kan dit een verbetering of verslechtering betekenen. Er wordt van een significant verschil tussen de voor- en nameting gesproken indien de RCI groter is dan 1.96 of kleiner is dan -1.96 (Van Yperen & Veerman, 2006). Deze of een extremere score betekent dat met 97,5% zekerheid gesteld kan worden dat de verandering niet op toeval berust. Nadat de RCI’s berekend zijn, zijn de resultaten van de jongeren met een LVB en de resultaten van de jongeren zonder een LVB met elkaar vergeleken. Op basis hiervan is onderzocht of er sprake is van een verschil of trend in de uitkomsten tussen de twee steekproeven. Daarnaast zijn de hoogte van het algemene recidiverisico en de domeinen die hieraan bijdragen tijdens de start van de interventie, vergeleken met de hoogte daarvan na afsluiting van de interventie. Op basis van deze gegevens is in kaart gebracht in welke mate het recidiverisico gedaald is. Dit is relevant om uitspraken te kunnen doen over de doeltreffendheid van ARopMaat, aangezien een verlaging van het recidiverisico de primaire doelstelling van de interventie is.
12 De Cronbach’s alpha’s en Standaarddeviaties zijn berekend aan de hand van alle voormetingen van de totale
dataset waaruit de 2 steekproeven geselecteerd zijn.
14
Resultaten
Veranderingsonderzoek naar agressieregulatie, copingvaardigheden en irrationele gedachten
Bij de deelnemende proefpersonen zijn met behulp van RCI’s scores op de voormeting vergeleken met scores op de nameting. De resultaten van steekproef 1 (jongeren met een LVB) zijn te vinden in Tabel 4.
Tabel 4
Resultaten RCI’s steekproef 1 (jongeren met een LVB)
J1 J2 J3 J4 AR-vaardighedenlijst jongere: Zelfcontrole T0 27 62 67 55 T1 55 53 76 77 RCI 5.37* -1.73 1.73 4.22* AR-vaardighedenlijst jongere: Assertiviteit T0 15 23 23 22 T1 20 24 26 30 RCI 1.54 .31 .92 2.46* AR-vaardighedenlijst behandelaar: Zelfcontrole T0 42 40 42 39 T1 58 52 65 64 RCI 5.04* 3.78* 7.25* 7.88* AR-vaardighedenlijst behandelaar: Assertiviteit T0 14 17 14 15 T1 20 19 21 22 RCI 2.25* .75 2.63* 2.63*
UCL: Actief aanpakken T0 11 18 13 17
T1 19 17 17 17
RCI 3.17* -.40 1.58 .00
UCL: Palliatieve reactie T0 12 20 15 12
T1 20 14 19 20
RCI 2.84* -2.13* 1.42 2.84*
UCL: Sociale steun zoeken T0 8 15 11 8
T1 14 11 15 17
RCI 2.72* -1.81 1.81 4.08*
UCL: Geruststellende gedachten T0 10 9 10 9
T1 12 10 15 14
RCI .92 .46 2.29* 2.29*
V-LIG: Agressie en rechtvaardiging T0 42 23 28 19
T1 32 29 21 22
RCI -1.90 1.14 -1.33 .57
V-LIG: Subassertiviteit T0 25 20 13 7
T1 18 14 14 7 RCI -1.89 -1.62 .27 .00
V-LIG: Wantrouwen T0 9 9 9 9
T1 9 12 8 6
RCI .00 .98 -.33 -.98
Noot: J = jongere, T0 = voormeting, T1 = nameting, RCI* = significante verandering (≥ 1.96 of ≤ -1.96) Bij alle lijsten geldt hoe hoger hoe beter, met uitzondering van de V-LIG.
Uit de RCI’s van steekproef 1 valt op te maken dat alle jongeren met een LVB op meerdere variabelen een significante verandering doorgemaakt hebben. Bij het in kaart brengen van de mate van agressieregulatie wordt duidelijk dat twee van de jongeren met een LVB een significante verbetering laten zien op de schaal zelfcontrole, en één op de schaal assertiviteit. De behandelaren rapporteren dat alle jongeren op beide schalen significante vooruitgang hebben geboekt, met uitzondering van J2 op de schaal assertiviteit. Omtrent copingstrategieën valt het op dat er vooral op de schaal palliatieve reactie een significante verbetering is doorgemaakt, namelijk bij drie van de vier jongeren. Opvallend is dat J2 op deze schaal een significante achteruitgang laat zien. Verder zijn de schalen sociale steun en geruststellende gedachten bij de helft van de jongeren met een LVB significant verbeterd, en de copingstrategie actief aanpakken bij één jongere. De mate van irrationele gedachten, gemeten met de V-LIG, is gemiddeld bij alle jongeren met een LVB gedaald. Dit is echter niet significant.
Naast de RCI’s van de jongeren J1 t/m J4, zijn ook de RCI’s van J5 t/m J8 uit steekproef 2 berekend. Hiervan wordt een overzicht weergegeven in Tabel 5.
Tabel 5
Resultaten RCI’s steekproef 2 (jongeren zonder een LVB)
J5 J613 J7 J8 AR-vaardighedenlijst jongere: Zelfcontrole T0 47 51 53 58 T1 64 56 67 90 RCI 3.26* .96 2.68* 6.14* AR-vaardighedenlijst jongere: Assertiviteit T0 14 23 17 22 13
Het is zeer opvallend dat proefpersoon J6 zowel op basis van zelfrapportage als volgens de beoordeling van de behandelaar geen verandering laat zien op de schaal wantrouwen. Nader onderzoek heeft uitgewezen dat er daadwerkelijk op de voor- en nameting exact dezelfde scores ingevuld zijn bij de items die samen de schaal wantrouwen vormen. Dit lijkt te berusten op toeval, aangezien de overige items wel verschillen in scores bevatten tussen de voor- en nameting.
16
T1 21 23 22 30 RCI 2.15* .00 1.54 2.46* AR-vaardighedenlijst behandelaar: Zelfcontrole T0 42 54 42 37 T1 67 63 59 71 RCI 7.88* 2.84* 5.36* 10.72* AR-vaardighedenlijst behandelaar: Assertiviteit T0 14 25 14 15 T1 22 25 22 25 RCI 3.00* .00 3.00* 3.75*
UCL: Actief aanpakken T0 16 16 17 15
T1 20 19 18 22
RCI 1.58 1.19 .40 2.77*
UCL: Palliatieve reactie T0 13 22 17 19
T1 20 24 23 18
RCI 2.48* .71 2.13* -0.35
UCL: Sociale steun zoeken T0 10 15 12 8
T1 16 16 14 18
RCI 2.72* .45 .91 4.53*
UCL: Geruststellende gedachten T0 11 14 10 11
T1 13 15 15 14
RCI .92 .46 2.29* 1.38
V-LIG: Agressie en rechtvaardiging T0 17 28 30 25
T1 13 24 22 9 RCI -.76 -.76 -1.52 -3.04* V-LIG: Subassertiviteit T0 9 12 10 15 T1 7 10 10 9 RCI -.54 -.54 .00 -1.62 V-LIG: Wantrouwen T0 4 6 11 5 T1 4 6 9 4 RCI .00 .00 -.65 -0.33
Noot: J = jongere, T0 = voormeting, T1 = nameting, RCI* = significante verandering (≥ 1.96 of ≤ -1.96) Bij alle lijsten geldt hoe hoger hoe beter, met uitzondering van de V-LIG.
Uit de RCI’s van steekproef 2 valt op te maken dat de jongeren zonder een LVB op verschillende variabelen een significante verandering doorgemaakt hebben. Op het gebied van agressieregulatie scoren drie van de vier jongeren significant beter op de mate van zelfcontrole, en twee van de vier jongeren op de schaal assertiviteit. De behandelaren rapporteren significante vooruitgang bij alle jongeren op beide schalen, met uitzondering van J6. Zeer opvallend is de mate van assertiviteit van J6, die zowel op basis van zelfrapportage als volgens de behandelaar exact gelijk is gebleven. De copingstrategieën van de jongeren zonder een LVB zijn toegenomen. Op de schalen palliatieve reactie en sociale steun zoeken is
de helft significant verbeterd. Op de schalen actief aanpakken en geruststellende gedachten is dat een kwart, namelijk bij beide schalen één op de vier jongeren zonder een LVB. Het aantal irrationele gedachten van jongeren zonder een LVB is gemiddeld afgenomen. Het is opvallend dat er geen jongeren zijn die op een schaal van de V-LIG een toename scoren, maar wel een aantal jongeren die geen voor- of achteruitgang rapporteren. De schaal agressie en rechtvaardiging is de enige schaal waarop een significante vooruitgang geboekt wordt, door één van de vier jongeren.
Veranderingsonderzoek naar recidiverisico
Naast het in kaart brengen van significante veranderingen op agressieregulatie, copingvaardigheden en irrationele gedachten, is er onderzoek gedaan naar de afname van het recidiverisico per steekproef. Tabel 6 geeft een overzicht weer van de deelnemende jongeren met een LVB uit steekproef 1 en het recidiverisico van deze jongeren, zowel voor als na de interventie.
Tabel 6
Recidiverisico ten tijde van de voor- en nameting van Steekproef 1 (jongeren met een LVB)
J1 J2 J3 J4 Algemeen recidiverisico T0 4 4 5 5 T1 2 1 3 0 T0-T1 -2 -3 -2 -5 Emotioneel/persoonlijk T0 3 4 4 4 T1 2 1 2 3 T0-T1 -1 -3 -2 -1 Houding T0 0 3 3 3 T1 0 0 2 3 T0-T1 - -3 -1 - Gezin T0 2 1 3 3 T1 1 1 2 4 T0-T1 -1 - -1 +1
Noot: 0 = geen risico; 1 = laag; 2 = laag-matig; 3 = matig; 4 =matig-hoog; 5 = hoog
Uit Tabel 6 valt op te maken dat bij alle jongeren met een LVB sprake is van een afname in het algemene recidiverisico op geweld na afloop van de interventie. Het gemiddelde algemene recidiverisico bij aanvang van de interventie was matig-hoog tot hoog (4.50) en na afloop van de interventie laag tot laag-matig (1.50). Binnen de risicodomeinen is ook een duidelijke afname te zien. Het domein emotioneel/persoonlijk is gedaald van gemiddeld matig tot
hoog (3.75) naar laag-matig (2.00). Binnen het domein houding is een gemiddelde afname te zien van laag-matig tot matig (2.25) naar laag tot laag-matig (1.25). Het domein gezin, tot slot, is gemiddeld gedaald van laag-matig tot matig (2.25) naar laag-matig (2.00). Opvallend is dat het recidiverisicodomein gezin bij J4 is toegenomen.
In Tabel 7 wordt een overzicht weergegeven van de deelnemende jongeren zonder een LVB uit steekproef 2 en diens recidiverisico, zowel voor als na de interventie.
Tabel 7
Recidiverisico ten tijde van de voor- en nameting van Steekproef 2 (jongeren zonder een LVB)
J5 J6 J7 J8 Algemeen recidiverisico T0 4 4 5 4 T1 1 3 3 1 T0-T1 -3 -1 -2 -3 Emotioneel/persoonlijk T0 3 4 5 4 T1 1 3 3 2 T0-T1 -2 -1 -2 -2 Houding T0 3 3 3 3 T1 1 2 3 1 T0-T1 -2 -1 0 -2 Gezin T0 4 3 3 4 T1 2 2 2 2 T0-T1 -2 -1 -1 -2
Noot: 0 = geen risico; 1 = laag; 2 = laag-matig; 3 = matig; 4 =matig-hoog; 5 = hoog
Uit Tabel 7 valt op te maken dat bij alle jongeren zonder een LVB sprake is van een afname in het algemene recidiverisico na afloop van de interventie. Het gemiddelde algemene recidiverisico bij aanvang van de interventie was matig-hoog tot hoog (4.25) en na afloop van de interventie laag-matig (2.00). Binnen de risicodomeinen is ook een duidelijke afname te zien. Het domein emotioneel/persoonlijk is gemiddeld gedaald van gemiddeld matig-hoog (4.00) naar laag tot laag-matig (2.25). Binnen het domein houding is een gemiddelde afname te zien van matig (3.00) naar laag tot laag-matig (1.75). Het domein gezin, tot slot, is gemiddeld gedaald van matig tot matig-hoog (3.50) naar laag-matig (2.00).
Verschil in verandering tussen jongeren met een LVB en jongeren zonder een LVB
Er zijn een aantal verschillen op te merken tussen de resultaten van steekproef 1 (jongeren met een LVB) en steekproef 2 (jongeren zonder een LVB). In Tabel 8 zijn deze verschillen weergegeven.
Tabel 8
Verschil in verandering tussen jongeren met een LVB (steekproef 1) en jongeren zonder een LVB (steekproef 2) Steekproef 1 Jongeren met een LVB Steekproef 2 Jongeren zonder een LVB Totaal significant verbeterde
schalen
17 19
AR-vaardighedenlijst jongere: Zelfcontrole
Gemiddelde verbetering 12.50 19.75 Aantal significante verbeteringen 2 3 AR-vaardighedenlijst jongere:
Assertiviteit
Gemiddelde verbetering 4.25 5.00 Aantal significante verbeteringen 1 2 AR-vaardighedenlijst
behandelaar: Zelfcontrole
Gemiddelde verbetering 19.00 21.25 Aantal significante verbeteringen 4 4 AR-vaardighedenlijst
behandelaar: Assertiviteit
Gemiddelde verbetering 5.50 6.50 Aantal significante verbeteringen 3 3 UCL: Actief aanpakken Gemiddelde verbetering 2.75 3.75
Aantal significante verbeteringen 1 1 UCL: Palliatieve reactie Gemiddelde verbetering 3.50 3.50
Aantal significante verbeteringen 2 2 UCL: Sociale steun zoeken Gemiddelde verbetering 3.75 4.75
Aantal significante verbeteringen 2 2 UCL: Geruststellende
gedachten
Gemiddelde verbetering 3.25 2.75 Aantal significante verbeteringen 2 1 V-LIG: Agressie en
rechtvaardiging
Gemiddelde verbetering 2.00 8.00 Aantal significante verbeteringen 0 1 V-LIG: Subassertiviteit Gemiddelde verbetering 3.00 2.50
Aantal significante verbeteringen 0 0 V-LIG: Wantrouwen Gemiddelde verbetering 0.25 0.75
Aantal significante verbeteringen 0 0
Gemiddelde afname algemeen recidiverisico -3.00 -2.25 Gemiddeld recidiverisico na afloop 1.50 2.00 Gemiddelde afname risicodomein ‘emotioneel/ persoonlijk’ -1.75 -1.75 Gemiddeld recidiverisico na afloop 2.00 2.25 Gemiddelde afname risicodomein ‘houding’ -1.00 -1.25 Gemiddeld recidiverisico na afloop 1.25 1.75 Gemiddelde afname risicodomein ‘gezin’ -0.25 -1.50 Gemiddeld recidiverisico na afloop 2.00 2.00
Uit Tabel 8 valt op te maken dat de mate van agressieregulatie, gemeten met de AR-vragenlijsten voor jongeren en behandelaren, na afloop van de interventie zowel bij jongeren met als zonder een LVB is afgenomen. Daarnaast valt op te merken dat de gemiddelde verbetering van de vier schalen die gehanteerd worden om agressieregulatie te meten, allen hoger liggen bij de jongeren zonder een LVB dan bij de jongeren met een LVB. Opvallend is dat de door de behandelaren ingevulde AR-vaardighedenlijst bij de nametingen bijna allemaal een significante verbetering laten zien ten opzichte van de voormetingen. De copingvaardigheden zijn zowel bij jongeren met als zonder een LVB verbeterd en de mate van irrationele gedachten is na afloop van de interventie in beide steekproeven gedaald. Echter, op de schalen subassertiviteit en wantrouwen is deze afname klein. Tot slot is het algemene recidiverisico op geweld in beide steekproeven gemiddeld gedaald. Bij de jongeren met een LVB is het recidiverisico meer afgenomen, en is het recidiverisico na afloop lager dan bij de jongeren zonder een LVB. De afnamen op de domeinen emotioneel/persoonlijk en houding van beide steekproeven zijn vergelijkbaar. Het recidiverisico op het domein gezin is na afloop van de interventie in beide steekproeven gelijk, maar de jongeren met een LVB laten een kleinere afname zien dan de jongeren zonder een LVB.
Discussie
Het doel van deze pilotstudie was te onderzoeken of er sprake is van een verschil in verandering in agressie en geweldsrecidive, tussen jongeren met en zonder een LVB, na het aanbieden van ARopMaat. Met behulp van RCI’s is bij jongeren met een LVB en jongeren zonder een LVB de mate van verandering in kaart gebracht op de variabelen agressieregulatie, copingvaardigheden en irrationele gedachten. Daarnaast is er een vergelijking gemaakt tussen de steekproeven in de mate waarin het recidiverisico gedaald is na afloop van de interventie, hetgeen de primaire doelstelling is van ARopMaat.
Uit de resultaten blijkt dat de agressieregulatie na afloop van de interventie zowel bij jongeren met als zonder een LVB is verbeterd. In beide groepen zijn de cognitieve en sociale vaardigheden toegenomen, waardoor de jongeren beschikken over meer zelfcontrole en assertiviteit. Ook beschikken zij over meer adequate oplossingsvaardigheden. Hierdoor zullen zij minder snel kiezen voor agressieve oplossingsstrategieën. Daarnaast zijn de irrationele gedachten bij zowel jongeren met als jongeren zonder een LVB afgenomen. Daarbij komen een aantal opvallende resultaten naar voren.
Ten eerste is het opvallend dat de jongeren zonder een LVB een grotere verbetering doorgemaakt hebben op het gebied van zelfcontrole dan de jongeren met een LVB. Ook rapporteren zij na afloop een grotere afname op het gebied van vervormde cognities die gerelateerd zijn aan agressie en rechtvaardiging. Een verklaring voor de kleinere vooruitgang die jongeren met een LVB laten zien op zelfcontrole, agressie en rechtvaardiging, is dat zij meer tijd en herhaling en vaker in de week behandelcontact nodig hebben om een dergelijke vooruitgang te bereiken (Didden, 2006; Hoogsteder, 2009; Zoon, 2013). In dit onderzoek blijkt evenwel dat de jongeren met een LVB geen intensievere en/of langduriger behandeling hebben gehad ten opzichte van de groep jongeren zonder een LVB. Sterker nog, gemiddeld genomen was de behandelduur van jongeren zonder een LVB langer en was de het aantal behandelcontacten in de week gelijk voor beide groepen. Hiermee wordt niet voldaan aan het voorschrift dat jongeren met een LVB langduriger en intensiever behandeld dienen te worden, en wordt onvoldoende tegemoet gekomen aan het responsiviteitsprincipe (Van der Laan et al., 2010). Andere onderzoeken laten zien dat jongeren met een LVB starten met relatief minder zelfcontrole en zelfreflectie dan jongeren zonder een LVB, wat maakt dat zij van verder moeten komen en er meer verandering nodig is om hetzelfde resultaat te bereiken (Douma et al., 2012). Echter, hiervan is in dit pilotonderzoek geen sprake. Dit zou kunnen betekenen dat de gebruikte steekproef afwijkt van wat gebruikelijk is, maar de gegevens van het aangehaalde onderzoek zijn ook niet zonder meer te generaliseren. Het gaat in de huidige
steekproef bovendien om jongeren met ernstige agressieproblematiek. Wellicht is het niet zichtbaar omdat de mate van zelfcontrole bij jongeren met ernstige agressieproblematiek sowieso laag is (Van Nieuwenhuijzen et al., 2005; Van Nieuwenhuijzen et al., 2006; Van Nieuwenhuijzen et al., 2009; Van Nieuwenhuijzen et al., 2004) en de verschillen tussen wel of geen LVB dan minder goed te differentiëren zijn.
Daarnaast valt het op dat de behandelaren bij de nameting een grotere toename rapporteren op het gebied van zelfcontrole en assertiviteit dan de jongeren zelf rapporteren. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat behandelaren positiever oordelen omdat ze meer gefocust zijn op vooruitgang dan de jongeren zelf. Echter, nader onderzoek dient dit daadwerkelijk aan te tonen. Hierbij valt met name J2 op, die op basis van zelfrapportage over het algemeen een verslechtering laat zien, maar waarbij de behandelaar wel een verbetering aan zelfcontrole en een afname van het recidiverisico rapporteert. Dit is misschien verklaarbaar, doordat deze jongere tijdens de behandeling meer zelfinzicht heeft gekregen of minder sociaal wenselijk heeft geantwoord bij de nameting. Zelfrapportage van jongeren levert overigens minder betrouwbare scores op bij jeugdige delinquenten dan de beoordeling van een professional (Breuk, Clauser, Stams, Slot, & Doreleijers, 2007).
Ten derde is het opvallend dat beide steekproeven bijna geen verbetering laten zien op het gebied van wantrouwen. Daarentegen is er wel sprake van een significante positieve verandering op deze variabele indien ARopMaat intramuraal aangeboden wordt (Hoogsteder et al., 2014a). Mogelijk vraagt het verminderen van wantrouwen om een intensiever contact en meer continuïteit, twee aspecten die lastiger te realiseren zijn binnen een ambulante setting. Echter, nader onderzoek dient deze hypothese te bevestigen.
Ten vierde valt het op dat de jongeren zonder een LVB een grotere vooruitgang laten zien op het risicodomein gezin. Uit de literatuur werd duidelijk dat er bij jongeren met een LVB vaker sprake is van problemen in de gezinssituatie (Koolhof et al., 2007). Echter, bij de start van de interventie was het gemiddelde recidiverisico op het domein gezin bij jongeren met een LVB lager dan bij de jongeren zonder een LVB. Ook deze bevinding zou kunnen betekenen dat de gebruikte steekproef afwijkt van wat gebruikelijk is, wat maakt dat de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden. Het recidiverisico na afloop van de interventie is voor beide steekproeven gelijk, waaruit blijkt dat jongeren zonder een LVB een grotere verandering doorgemaakt hebben op dit gebied. Een verklaring hiervoor is dat er mogelijk bij de jongeren zonder een LVB meer aandacht besteed is aan het gezinsdomein, aangezien dit domein bij de start een groter risico vormde dan bij de jongeren met een LVB. Daarnaast is het mogelijk dat dergelijke problematiek bij jongeren met een
LVB moeilijker te behandelen is, aangezien de steun van thuis relatief lager is bij deze doelgroep (Kaal et al., 2011; Koolhof et al., 2007) wat het lastig maakt het gezin nauw te betrekken bij een systeemaanpak. Het is interessant te onderzoeken in hoeverre de verplichte module ‘Gezin in Beeld’ integer wordt uitgevoerd, mogelijk heeft dit bij de deelnemende jongeren niet op vergelijkbare wijze plaatsgevonden. In afwijking van het gemiddelde resultaat, is het verder opvallend dat één jongere met een LVB (J4) tijdens de nameting gestegen is in het recidiverisico op het gezinsdomein. Dit valt te verklaren door een delinquente oudere broer die de gezinssituatie beïnvloed heeft doordat hij weer thuis is komen wonen vlak voor het afronden van ARopMaat.
Concluderend kan gesteld worden dat het algemene recidiverisico, gebaseerd op het recidiverisico op geweld, zowel bij jongeren met als zonder een LVB is gedaald. Het primaire doel van de interventie ARopMaat lijkt hiermee ook voor jongeren met een LVB realiseerbaar. De kleine verschillen in verandering tussen beide steekproeven wijzen op een trend, waarbij jongeren zonder een LVB gemiddeld genomen een grotere verbetering laten zien dan jongeren met een LVB. Echter, er zijn een aantal bevindingen die anders zijn dan op basis van de literatuur verwacht zou worden. Zo zouden jongeren met een LVB over minder zelfcontrole en zelfreflectie beschikken dan jongeren zonder een LVB (Douma et al., 2012), waar binnen deze pilotstudie geen sprake van was. Ook zou er bij jongeren met een LVB vaker sprake zijn van gezinsproblematiek (Koolhof et al., 2007), maar dat was hier niet het geval. Het is de vraag in hoeverre er binnen de doelgroep met ernstige gedragsproblematiek daadwerkelijk verschillen bestaan tussen jongeren met en zonder een LVB. Mogelijk verschillen deze groepen minder van elkaar dan gedacht, wat ondersteund wordt door de sociale informatieverwerkingstheorie die vergelijkbare problemen beschrijft bij jongeren met agressieproblematiek en jongeren met een LVB in dit proces (Van Nieuwenhuijzen et al., 2005; Van Nieuwenhuijzen et al., 2006; Van Nieuwenhuijzen et al., 2009; Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, Wijnroks, Vermeer, & Matthys, 2004).
De behandeling van jongeren met een LVB vraagt om aanpassingen in bestaande interventies (Kaal et al., 2011). De gevonden verschillen tussen de groepen en de gevonden verschillen met aangehaalde onderzoeken kunnen betekenen dat deze aanpassingen mogelijk niet voldoende zijn toegepast, zoals het intensief betrekken van het systeem, de behandelduur verlengen en de intensiteit van de behandeling vergroten. ARopMaat komt in theorie tegemoet aan individuele behandelbehoeften (Hoogsteder, 2009), maar dat is in de praktijk op basis van deze resultaten niet direct te stellen. Het is interessant te achterhalen wat hiervan de oorzaak is. Mogelijk zijn reguliere behandelaren niet voldoende toegespitst op
problematiek en het feit dat behandeling zich op meer aandachtsgebieden dient te richten en intensiever dient te zijn dan bij jongeren zonder een LVB (Kaal et al., 2011).
Een eerste beperking is dan ook dat het niet mogelijk is de resultaten van deze pilotstudie te generaliseren. Het berekenen van de mate van verandering met behulp van RCI’s gebeurt op individueel niveau, wat het mogelijk maakt specifiek te onderzoeken in hoeverre een individu een verandering doorgemaakt heeft na afloop van de interventie. Maar vanwege het beperkte aantal proefpersonen en de wijze van statistische analyse kunnen er op basis van deze resultaten geen uitspraken gedaan worden over de totale doelpopulatie en over de doeltreffendheid van de interventie, laat staan over de effectiviteit.
Een tweede beperking is dat de resultaten grotendeels gebaseerd zijn op zelfrapportage, waarbij het mogelijk is dat jongeren over onvoldoende zelfkennis beschikken en/of sociaal wenselijk geantwoord hebben, waardoor er mogelijk vertekeningen zijn in de scores. De visie van het systeem rondom de jongeren kon helaas niet worden meegenomen binnen dit veranderingsonderzoek, wegens onvoldoende volledig ingevulde vragenlijsten. In het vervolg is het nodig het systeem de mate van vooruitgang in kaart te laten brengen, zodat er in combinatie met de zelfrapportages van de jongeren, meer betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden. Bovendien zijn alleen de jongeren meegenomen binnen deze pilotstudie wiens vragenlijsten volledig waren ingevuld. Zoals eerder gesteld in de conclusie, is het de vraag of deze proefpersonen vergelijkbaar zijn met de totale groep jongeren die ARopMaat aangeboden krijgen. Deze bevinding onderschrijft het belang van het gebruik van een grote(re) steekproef, waardoor er betrouwbare conclusies verbonden kunnen worden aan resultaten (Brace, Kemp, & Snelgar, 2009).
Ten derde is het belangrijk om op te merken dat de steekproeven gevormd zijn op basis van ‘matching’. Ondanks de poging om jongeren te vergelijken met overeenkomstige variabelen, bleven er verschillen bestaan tussen de steekproeven. De jongeren met een LVB waren gemiddeld een jaar jonger dan de jongeren zonder een LVB. Daarnaast bevatte de eerste steekproef (jongeren met een LVB) naast drie jongens ook één meisje, en was één van de vier jongeren van Marokkaanse afkomst, tegenover vier jongens van Nederlandse afkomst in de steekproef met jongeren zonder een LVB. Ook verschillen de stoornissen waarmee de jongeren gediagnosticeerd zijn, wat ze minder vergelijkbaar maakt.
Een vierde beperking van dit onderzoek is de manier waarop diagnostische informatie over eventuele LVB problematiek verzameld is. Zoals opgemerkt is een LVB al dan niet vastgesteld op basis van een betrouwbare intelligentietest, maar in de praktijk is dit een dusdanig arbeidsintensief onderzoek dat het voor ARopMaat behandelaren te veel tijd vergt
dit voor elke cliënt te doen. Bovendien is het onnodig een WISC of WAIS af te nemen als er vermoedelijk geen sprake is van een LVB. Het afnemen van de SCIL, een instrument om de aanwezigheid van een LVB te ‘screenen’ (Kaal, 2013), kan hierbij uitkomst bieden. Indien er op basis van dit instrument vermoedelijk sprake is van een LVB is pas nader diagnostisch onderzoek nodig om dit daadwerkelijk aan te tonen. Daarnaast is binnen dit pilotonderzoek het sociale aanpassingsvermogen niet specifiek gemeten. Hiermee wordt de definitie die het Kenniscentrum LVB hanteert niet volledig gewaarborgd, aangezien naast de voorgeschreven IQ-score er sociale aanpassingsproblemen aangetoond dienen te zijn voor de diagnose LVB. De ‘Beoordeling Sociaal Aanpassingsvermogen’ (BSA), een screeningsinstrument om het sociaal aanpassingsvermogen in kaart te brengen (http://www.nji.nl/nl/Publicaties/ Beoordeling-Sociaal-Aanpassingsvermogen.html), kan hiervoor ingezet worden. Dit is een instrument die ontwikkeld is door het Landelijk Kenniscentrum LVG, en kan in combinatie met een betrouwbare intelligentietest gebruikt worden om al dan niet een LVB vast te stellen.
Tot slot is er binnen deze pilotstudie niet inhoudelijk gekeken naar de mate van programma-integriteit. Hoewel de programma-integriteit van de behandelingen van alle deelnemende jongeren als voldoende beoordeeld is, is het duidelijk dat het programma niet voor 100% is uitgevoerd zoals bedoeld. Bijvoorbeeld is het opvallend dat alle jongeren uit beide steekproeven gemiddeld één sessie per week aangeboden hebben gekregen. Hiermee wordt er niet voldaan aan het voorschrift dat jongeren met een matig-hoog tot hoog recidiverisico en jongeren met een LVB langduriger en intensiever (gemiddeld 2 à 3 sessies per week) behandeld moeten worden. Omtrent de programma-integriteit is het interessant om in kaart te brengen welke onderdelen van de behandeling het minst vaak gewaarborgd zijn, en of hier verschillen in zijn tussen de behandelingen van jongeren met of zonder een LVB.
Het feit dat er in het justitiële systeem vaak jongeren terecht komen die te maken hebben met een LVB, en dat deze groep groter is dan volgens de normaal verdeelde populatie verwacht mag worden, onderstreept het belang van nader onderzoek naar de effectiviteit van interventies voor deze doelgroep. Meer onderzoek naar de doeltreffendheid van ARopMaat bij jongeren met een LVB is noodzakelijk, aangezien de huidige resultaten niet generaliseerbaar zijn en ze afwijken van wat eerdere onderzoeken aantonen. Er zijn nauwelijks passende behandelingen beschikbaar zijn voor deze doelgroep waarvan de effectiviteit is aangetoond (Kaal, 2010; Van der Helm et al., 2012). Reguliere ARopMaat behandelaren met onvoldoende actuele kennis over de behandeling van jongeren met een LVB zouden baat kunnen hebben bij aanvullende scholing op dit gebied. Ook is vroegtijdige screening van LVB-problematiek belangrijk, zodat behandeldoelen opgesteld kunnen worden
waarmee tegemoet gekomen kan worden aan de specifieke behoeften die samenhangen met een eventuele cognitieve beperking.
Literatuurlijst
Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy, and Law, 16, 39-55. doi:10.1037/a0018362
Asscher, J.J., Van der Put, C.E., & Stams, G.J.J.M. (2012). Differences between juvenile offenders with and without intellectual disability in offense type and risk factor. Researsch in Developmental Disabilities, 33, 1905-1913. doi:10.1016/j.ridd.2012. 05.022
Bhaumik, S., Gangadharan, S., Hiremath, A., & Swamidhas Sudhakar Russel, P. (2011). Psychological treatments in intellectual disability: the challenges of building a good avidence base. The British Journal of Psychiatry, 198, 428-430. doi:10.1192/bjp.bp. 110.085084
Brand, E.F.J.M., & Van den Hurk, A.A. (2008). 10 jaargangen PIJ-ers: Kenmerken en veranderingen. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen.
Brace, N., Kemp, R., & Snelgar, R. (2009). SPSS for psychologists. 4th edition. Palgrave MacMillan.
Breuk, R.E., Clauser, C. A. C., Stams, G.J.J.M., Slot, N.W., & Doreleijers, T.A.H.
(2007). The validity of questionnaire self-report of psychopathology and parent-child relationship quality in juvenile delinquents with psychiatric disorders. Journal of Adolescence, 30, 761-771. doi:10.1016/j.adolescence.2006.10.003
Collot d’Escury, A. (2007). Lopen jongeren met een lichte verstandelijke beperking meer kans om in aanraking te komen met justitie? Kind en adolescent, 28, 128-137. doi:10.1007/BF03061031
Crick, N.R., & Dodge, K.A. (1994). A review and reformulation of social-information processing mechanisms in children’s social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101. doi:10.1037/0033-2909.115.1.74
Dekker, M.C., Koot, H.M., Van der Ende, J., & Verhulst, F.C. (2002). Emotional and behavioral problems in children and adolescents with and without intellectual
disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 1087-1098. doi:10.1111/ 1469-7610.00235
De Swart, J.J.W., Van den Broek, H., Stams, G.J.J.M., Asscher, J.J., Van der Laan, P.H., Holsbrink-Engels, G.A., & Van der Helm, G.H.P. (2012). The effectiveness of institutional youth care over the past three decades: A meta-analysis. Children and Youth Services Review, 34, 1818–1824. doi:10.1016/j.childyouth.2012.05.015
Dickson, K., Emerson, E., & Hatton, C. (2005). Self-reported anti-social behaviour: prevalence and risk factors amongst adolescents with and without intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 820-826. doi:10.1111/ j.1365-2788.2005.00727.x
Didden, R. (2006). Gedragsanalyse en cognitieve gedragstherapie bij mensen met een verstandelijke beperking: Een tussenbalans. In R. Didden (Red.), In perspectief: Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 101-126). Houten: Bohn Stafleu van Lochum.
Didden, R., & Moonen, X. (Red.) (2007). Met het oog op behandeling: Effectieve behandeling van gedragsstoornissen bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Utrecht: VOBCLVB/ de Borg.
Dishion, T.J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm: Peer groups and problem behavior. American Psychologist, 54, 755-764. doi:10.1037/0003-066X.54. 9.755
Dodge, K.A., & Pettit, G.S. (2003). A biopsychosocial model of the development of chronic conduct problems in adolescence. Developmental Psychology, 39, 349-371. doi:10. 1037/0012-1649.39.2.349
Douma, J., Moonen, X., Noordhof, L., & Ponsioen, A. (2012). Richtlijn Diagnostisch Onderzoek LVB. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG.
Dowden, C., & Andrews, D. A. (2000). Effective correctional treatment and violent reoffending: A meta-analysis. Canadian Journal of Criminology, 42, 449-467.
Gedownload op 8 juli 2014 van http://heinonline.org/HOL/LandingPage?handle=hein. journals/cjccj42&div=36&id=&page=
Einfeld, S.L., & Tonge, B.J. (1996). Population prevalence of psychopathology in children and adolescents with intellectual disability: II Epidemiological findings. Journal of Intellectual Disability Research, 40, 99-109. doi:10.1046/j1365-2788.1996.768768.x Emerson, E., Einfeld, S., & Stancliffe, R.J. (2011). Predictors of the persistence of conduct
difficulties in children with cognitive delay. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, 1184-1194. doi:10.111/j.1469-7610.2011.02413.x
Evers, A., Braak, M.S.L., Frima, R.M., & Van Vliet-Mulder, J.C. (2011). COTAN Documentatie. Amsterdam: Boom test uitgevers.
Farrington, D.P. (1997). Early prediction of violent and nonviolent youthful offending. European Journal on Criminal Policy and Reasearch, 5, 51-66. doi:10.1007/BF026 77607
Forensisch Psychiatrische Polikliniek De Waag (2014). Agressieregulatie op Maat Ambulant [Databestand]. Utrecht: De Waag.
Herrington, V. (2009). Assessing the prevalence of intellectual disability among young male prisoners. Learning Disability Practice, 8, 28-32. doi:10.1111/j.1365-2788.2008. 01150.x
Hoogsteder, L.M. (2009). Theoretische handleiding Agressie Regulatie op Maat Ambulant. Utrecht: De Waag.
Hoogsteder, L.M., Kuijpers, N., Stams, G.J.J.M., Van Horn, J.E., Hendriks, J., & Wissink, I.B. (2014a). Study on the Effectiveness of Responsive Aggression Regulation Therapy (Re-ART). International Journal of Forensic Mental Health, 13, 25-35. doi:10.1080/14999013.2014.893711
Hoogsteder, L.M., Wissink, I.B., Stams, G.J.J.M., van Horn, J.E., & Hendriks, J. (2014b). A Validation Study of the Brief Irrational Thoughts. Inventory Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 32, 216-232. doi:10.1007/s10942-014- 0190-7
Kaal, H.L. (2013). Ongewoon moeilijk. Jeugdige delinquenten met een LVB als (voortdurende) bron van zorg. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
Kaal, H.L. (2010). Beperkt en gevangen? De haalbaarheid van prevalentieonderzoek naar verstandelijke beperking in detentie (Cahier 2010-11). Den Haag: WODC.
Kaal, H., Brand, E., & Van Nieuwenhuijzen, M. (2011). Hetzelfde maar toch (heel) anders. Jongeren met een licht verstandelijke beperking en een PIJ-maatregel vergeleken met normaalbegaafde PIJ’ers. Proces, 90, 299-311. Gedownload op 8 juli 2014 van http://dare.ubvu.vu.nl/bitstream/handle/1871/49407/269839.pdf?sequence=1 Koolhof, R., Loeber, R., Wei, E.H., Pardini, D., & Collot d’Escury, A.M. (2007).
Inhibition deficits of serious delinquent boys of low intelligence. Criminal Behavior and Mental Health. doi:10.1002/cbm.661
Landenberger, N.A. & Lipsey, M.W. (2005). The positive effects of cognitive-behavioral programs for offenders: A meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental Criminology, 1, 451-476. doi:10.1007/s11292-005-3541-7 Lynam, D.R. & Moffitt, T.E. (1995). Delinquency and impulsivity and IQ: A reply to Block.
Journal of Abnormal Psychology, 104, 399-401. doi:10.1037/0021-843X.104.2.399 Lynam, D.R., Moffit, T.E., & Stouthamer-Loeber, M. (1993). Explaining the relation
between IQ and delinquency: Class, race, test motivation, school-failure, or self-control? Journal of Abnormal Psychology, 102, 187-196. doi:10.1037/0021-843X.
