ZELFZORG
IN
DE
VERSTANDELIJKE
GEHANDICAPTENZORG;
EEN
OVERZICHT
VAN
BESTAANDE
METHODES
Een theoretische onderbouwing
Carmen Klein, Rosa Jonk, Eline van Kogelenberg
03-01-2021
Zelfzorg in de verstandelijk gehandicaptenzorg; een overzicht van bestaande
methodes
Studentgegevens
Carmen Klein | 500776272 Rosa Jonk | 500780527 Eline van Kogelenberg | 500777788 In het kader van:
Opleiding ergotherapie aan de hogeschool van Amsterdam/afstudeerprogramma 2020/2021 Datum: Amsterdam, 3 januari 2021 Opdrachtgever: Jessica Meijer Docent-begeleider: Eric Tigchelaar Woorden: 8497
Het copyright van deze theoretische onderbouwing en bijbehorend beroepsproduct blijft in handen van de Hogeschool van Amsterdam.
Voorwoord
Beste lezer,Wij zijn Carmen Klein, Rosa Jonk en Eline van Kogelenberg. Wij zijn drie ergotherapie studenten aan de Hogeschool van Amsterdam. Voor u ligt het beroepsproduct en de theoretische onderbouwing van het beroepsproduct “Zelfzorg in de verstandelijk gehandicaptenzorg; een overzicht van bestaande methodes”. Het onderzoek is uitgevoerd voor het Landelijk Netwerk Ergotherapie Verstandelijk Gehandicaptenzorg (VG) met betrokkenheid van Algemene Stichting Voor Zorg- en dienstverlening (ASVZ). Deze stichting is er voor iedereen met een verstandelijke beperking en beschikt over tientallen woonvoorzieningen in Zuid- en Midden-Nederland en Brabant.
Deze theoretische onderbouwing is geschreven ter onderbouwing van het beroepsproduct. Door middel van literatuur- en praktijkonderzoek is antwoord gegeven op twee deelvragen, waarmee bijgedragen is aan de beantwoording van de hoofdvraag van dit onderzoek.
Namens de projectgroep willen wij Jessica Meijer van ASVZ bedanken voor haar inzet als
opdrachtgeefster en Eric Tigchelaar voor de begeleiding vanuit de Hogeschool van Amsterdam. Ook willen wij alle ergotherapeuten bedanken die ons geholpen hebben door de vragenlijst in te vullen. Wij wensen u veel leesplezier.
Met vriendelijke groet,
Samenvatting
Context
Een verstandelijke beperking is een ontwikkelingsstoornis waarbij iemands verstandelijk vermogen niet met de normale snelheid ontwikkeld en meestal ook geen gemiddeld niveau zal bereiken. In Nederland zijn er ongeveer 142.000 mensen met een verstandelijke beperking, zij hebben een IQ onder de 70. Iedereen is anders en dient anders benaderd te worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een lichte, matige, ernstige en ernstig meervoudige verstandelijke beperking.
Vraagstelling
Tijdens het afstudeerproject stond de volgende hoofdvraag centraal: ’’In hoeverre kunnen bepaalde interventies en de rol van de ergotherapeut bijdragen aan het vergroten/behouden van de
zelfredzaamheid in de zelfzorg bij mensen met een verstandelijke beperking?”. Om deze hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn twee deelvragen opgesteld.
Methode
Om antwoord te kunnen geven op de hoofd- en deelvragen is zowel literatuur- als praktijkonderzoek uitgevoerd. Met het literatuuronderzoek is gezocht naar het beste beschikbare bewijs op dit moment over interventies die ergotherapeuten in kunnen zetten bij mensen met een verstandelijke beperking (VB), ter verbetering van de zelfzorg. Verder is gezocht naar de rol die de ergotherapeut aanneemt in het behandelproces en de belemmeringen die mee kunnen spelen. Bij het praktijkonderzoek zijn ergotherapeuten van het Landelijk Netwerk Ergotherapie: Verstandelijk Gehandicaptenzorg
betrokken gezien de ervaring die zij als professionals hebben met bovenstaande onderwerpen. Aan deze professionals is gevraagd een vragenlijst in te vullen. Er is gekozen voor een vragenlijst om een grote hoeveelheid ergotherapeuten te bereiken op een laagdrempelige manier.
Resultaten
De resultaten uit het literatuur- en praktijkonderzoek komen veelal met elkaar overeen.
De respondenten zetten de interventies in bij de doelgroep verstandelijk beperkten en benoemen bij welk niveau van functioneren zij de interventie vinden passen en waarom. Uit de literatuur komen overeenstemmende resultaten naar voren wat betreft de niveaus per interventie.
De woorden zelfstandigheid, participatie en omgeving worden als belangrijke factoren genoemd voor de rol als ergotherapeut, daarnaast worden ook belemmeringen benoemd die voorkomen.
Conclusie
De rol en houding van de ergotherapeut kan bijdragen aan het behouden of vergroten van de zelfredzaamheid in de zelfzorg bij mensen met een verstandelijke beperking. Wel moet rekening worden gehouden met belemmeringen die kunnen opspelen.
Ook kan overeenkomend uit het literatuur- en praktijkonderzoek geconcludeerd worden dat de interventies geschikt zijn om in te zetten bij mensen met een verstandelijke beperking, afhankelijk van het niveau van verstandelijke beperking. Niet alle interventies zijn in de literatuur onderzocht op het inzetten ter verbetering van de zelfzorg.
Discussie
Tijdens dit onderzoek is naar voren gekomen dat door de grote individuele verschillen van de
cliënten het slechts mogelijk is om een globale conclusie te trekken uit de gevonden resultaten. In de categorie matig verstandelijk beperkt liggen de niveaus ver uit elkaar waardoor het lastig is een passend advies te geven over welke interventies geschikt zijn.
Inhoudsopgave
Inhoud
Beroepsproduct ... 1
... 1Hoofdstuk 1: Inleiding ... 2
1.1 Aanleiding ... 2 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Theoretisch kader ... 3 1.4 Vraagstelling ... 4Hoofdstuk 2: Methode en werkwijze ... 5
2.1 Literatuuronderzoek ... 5 2.2 Praktijkonderzoek ... 8
Hoofdstuk 3: Resultaten ... 10
3.1 Deelvraag 1 ... 10 3.2 Deelvraag 2 ... 11 3.2.1 Foutloos leren ... 113.2.2 Interventies op het gebied van sensorische informatieverwerking ... 13
3.2.3 Interventies op het gebied van PDL ... 15
3.2.4 Pictogrammen en planningshulpmiddelen ... 16 3.2.5 Aanpassingen en hulpmiddelen ... 18 3.2.6 Forward chaining ... 19 3.2.7 Backward chaining ... 20
Hoofdstuk 4: Conclusie ... 22
Hoofdstuk 5: Discussie ... 23
Hoofdstuk 6: Literatuurlijst ... 24
Hoofdstuk 7: Bijlagen ... 29
Bijlage 1: PICO ... 29Bijlage 3: Mail ergotherapeuten ... 33
1
2
Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1 Aanleiding
Het Landelijk Netwerk Ergotherapie: Verstandelijk Gehandicaptenzorg is een netwerk voor
ergotherapeuten die werken in de zorg met mensen met een verstandelijke beperking. Het netwerk vertegenwoordigt de ergotherapeutische zorg binnen deze doelgroep en bevordert de
professionalisering van de ergotherapeutische zorg die gegeven wordt aan deze mensen met een verstandelijke beperking, onder andere door onderzoek (Testerink & Duinkerken, 2020).
In Nederland zijn er ongeveer 142.000 mensen met een verstandelijke beperking, zij hebben een IQ onder de 70. Iedereen is anders en dient anders benaderd te worden. Er wordt door de WHO onderscheid gemaakt tussen een lichte, matige, ernstige en ernstig meervoudige verstandelijke beperking (Classificatie & Aanpassingen DSM-5, 2014). Naar schatting hebben 74.000 mensen een licht verstandelijke beperking met een IQ tussen 50 en 70, 68.000 mensen een matige of ernstige verstandelijke beperking met een IQ onder de 50 en ongeveer 10.000 mensen hebben een ernstig meervoudige beperking (EMB) (Feiten en cijfers in de gehandicaptenzorg, 2020).
Er kunnen grote verschillen zijn tussen de cognitieve en emotionele ontwikkeling, ook wel een disharmonisch profiel genoemd, waardoor het soms lastig in te schatten is hoe een cliënt het beste benaderd kan worden (Kemps, 2009).
Een deel van de zorg die deze doelgroep ontvangt is gericht op gedeeltelijke of volledige ondersteuning op het gebied van zelfzorgactiviteiten.
De uitvoer van zelfzorgactiviteiten kan bij mensen met een verstandelijke beperking (VB) op verschillende niveaus van handelen plaatsvinden. De uitvoer kan variëren van helemaal zelfstandig tot volledige overname van verzorgingsactiviteiten. Er wordt gestreefd naar een zo groot mogelijke zelfredzaamheid (Landelijk Netwerk Ergotherapeuten in de zorg voor mensen met een Verstandelijke Beperking, 2019).
Door het Landelijk Netwerk Ergotherapie: Verstandelijk Gehandicaptenzorg is een
literatuurverkenning gedaan naar de effectiviteit van ergotherapeutische interventies op het gebied van zelfzorg en verzorging bij mensen met een VB (LNETVG, 2019). Echter concludeerde zij dat er weinig tot geen literatuur gevonden kon worden wanneer alleen gezocht werd naar de effectiviteit van ‘ergotherapeutische’ interventies. Om interventies te onderbouwen vanuit een breder
perspectief is besloten om een groep studenten van de Hogeschool van Amsterdam een
vervolgonderzoek te laten doen. De beschreven interventies in dit onderzoek zijn bepaald door de ergotherapeuten van het Landelijk netwerk. Zij liepen tijdens het overleg over het vervolgonderzoek vooral tegen de onderbouwing van deze interventies aan.
In dit project wordt zowel praktijk- als literatuuronderzoek uitgevoerd. Deze onderzoeken worden gelijktijdig uitgevoerd en kunnen met elkaar vergeleken worden. Met het literatuuronderzoek wordt gekeken naar welke interventies nu bekend zijn bij verstandelijk gehandicapten en of deze
vervolgens geschikt en bruikbaar zijn per niveau van beperking. Bij het praktijkonderzoek wordt vooral gekeken naar de ervaringen van de ergotherapeuten bij het inzetten van interventies bij de verschillende niveaus van beperking. Ter ondersteuning van het onderzoek en ten behoeve van de inventarisatie is besloten om twee dagen mee te lopen bij twee woongroepen van ASVZ.
De verwachting is dat een overzicht met daarin zowel literatuur als praktijk evidentie van de interventies die ergotherapeuten in kunnen zetten tijdens de zelfzorgactiviteiten het methodisch handelen van de ergotherapeut kan bevorderen.
3
1.2 Doelstelling
De doelstelling van het afstudeerproject is om een product af te leveren aan het Landelijk Netwerk Ergotherapie: Verstandelijk Gehandicaptenzorg. Hierin zijn de interventies, die ergotherapeuten werkzaam in de verstandelijk gehandicaptenzorg (VG) kunnen inzetten, overzichtelijk onderbouwd. Deze interventies zijn gericht op het vergroten en/of behouden van de zelfredzaamheid in de zelfzorg van de cliënt. Dit product dient zodanig overzichtelijk beschreven te zijn dat het voor alle ergotherapeuten bruikbaar is en het een gerichte handreiking biedt.
Het beroepsproduct zal dienen als een adviesrapport. De verschillende interventies worden gepresenteerd in een poster om het zo duidelijk mogelijk te maken. De betrokkenen en
belanghebbenden bij dit adviesrapport zijn de ergotherapeuten werkende in de VG-sector en de doelgroep zelf.
1.3 Theoretisch kader
Om een goed praktijkonderzoek te kunnen uitvoeren is besloten om een theoretisch kader op te stellen. Hierin wordt de al eerder onderzochte literatuur beschreven en wordt er dieper ingegaan op de kernbegrippen (interventies, zelfzorg, zelfredzaamheid, verstandelijke beperking).
Vorige studies hebben beschreven dat zelfredzaamheid een belangrijke rol speelt in de kwaliteit van leven van een persoon met een verstandelijke beperking (Maes, 2006; Oppewal, 2016; Neijmeijer, Moerdijk, Veneberg, & Muusse, 2010). Bij zelfredzaamheid van mensen met een verstandelijke beperking gaat het erom wat iemand zelf kan, mag en wil uitvoeren bij het (zelfstandig) wonen (Voss, Boeije, van Hees, Meulenkamp, & Oldenkamp, 2017). Door transities in de zorg wordt steeds een groter beroep gedaan op zelfstandigheid en wordt in de huidige situatie meer van mensen verwacht. Dit omvat de ontwikkeling van competenties, eigen kracht en zelfredzaamheid (Schuurman &
Hoekman, 2016). De mate waarin iemand zelfredzaam is, wordt bepaald door wat er ten aanzien van zeggenschap, ruimte voor eigen kracht, verantwoordelijkheid en keuzevrijheid is aangeboden. Hoe meer zeggenschap, eigen kracht, verantwoordelijkheid en/of keuzevrijheid, des te meer
zelfredzaamheid (Schuurman, M.I.M & Nass, G, 2015). In het verleden zijn al diverse onderzoeken uitgevoerd naar het bevorderen van zelfredzaamheid bij mensen met een verstandelijke beperking. Die onderzoeken zijn echter veelal gericht op contexten die niet de zelfredzaamheid in
zelfzorgactiviteiten omvatten (Schuurman & Hoekman, 2016).
Uit onderzoek blijkt dat de zelfredzaamheid bij vooral oudere mensen met een verstandelijke beperking snel achteruitgaat (Oppewal, 2016). Om dit tegen te gaan zouden interventies ingezet moeten worden die erop gericht zijn om de zelfredzaamheid in de zelfzorg te vergroten.
Echter komt in verschillende literatuur naar voren dat er onvoldoende bewijs is welke interventies geschikt zijn en of deze ook effectief blijken (Maes, 2006; Oppewal, 2016). De meeste interventies die worden ingezet bij deze doelgroep zijn niet ‘evidence based’. Er wordt vooral gekeken naar wat in de praktijk bleek goed aan te sluiten bij deze doelgroep (Neijmeijer et al., 2010). Naar aanleiding van deze bevindingen wordt in het praktijkonderzoek van dit project vooral ingegaan op welke
interventies in de praktijk, volgens ergotherapeuten, een goed resultaat geven.
Volgens Orem is zelfzorg aangeleerd en doelbewust gedrag (Evers, 1998). Uit onderzoek van deze theorie is gebleken dat zelfzorg veel meer omvat dan zelfredzaamheid ten aanzien van activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Het is een complex geheel van specifieke capaciteiten, disposities en competenties zoals aandacht, kennis, energie, lichaamscontrole, motivatie en vaardigheden voor zelfzorg.
4
1.4 Vraagstelling
Vanuit het Landelijk Netwerk komen meerdere vragen naar voren. Ten eerste willen zij graag weten welke wetenschappelijke evidentie te vinden is over bestaande interventies op het gebied van zelfzorg. Ten tweede vragen zij zich af wat mede collega-ergotherapeuten in de praktijk toepassen en of dit goed aansluit bij het niveau van beperking. Daarom is de volgende hoofdvraag met bijpassende deelvragen opgesteld.
Hoofdvraag:
In hoeverre kunnen bepaalde interventies en de rol van de ergotherapeut bijdragen aan het vergroten/behouden van de zelfredzaamheid in de zelfzorg bij mensen met een verstandelijke beperking?
Deelvragen:
1. Welke houding/rol moet een ergotherapeut aannemen om het resultaat van een interventie op een positieve manier te laten verlopen en welke belemmeringen kunnen meespelen? 2. In hoeverre zijn de (ergotherapeutische) interventies, die ingezet kunnen worden ter
verbetering van de zelfzorg, geschikt volgens het literatuur- en praktijkonderzoek en komen deze resultaten met elkaar overeen?
5
Hoofdstuk 2: Methode en werkwijze
In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze het onderzoek is uitgevoerd. Om antwoord te kunnen geven op de hoofd- en deelvragen wordt zowel literatuuronderzoek als praktijkonderzoek uitgevoerd. De keuze hiervoor is te verklaren door het feit dat uit het voorgaande project naar voren is gekomen dat er weinig bewijs vanuit literatuur beschikbaar is (LNETVG, 2019).
2.1 Literatuuronderzoek
Met het literatuuronderzoek wordt gezocht naar het beste beschikbare bewijs op dit moment over interventies die ergotherapeuten in kunnen zetten bij mensen met een VB om de zelfzorg te verbeteren. Daarnaast is in de literatuur gezocht naar de rol die de ergotherapeut aanneemt in het behandelproces en de belemmeringen die mee kunnen spelen.
In- en exclusiecriteria
Bij het zoeken naar literatuur is rekening gehouden met de in- en exclusiecriteria. Deze staan vermeld in tabel 1.
Tabel 1: In- en exclusiecriteria
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Taal van de artikelen: Nederlands of Engels Niet aangeboren hersenletsel (NAH)
‘Free full text and full text’ IADL-activiteiten of huishoudelijke activiteiten Lichte verstandelijke tot ernstige meervoudige
beperking Alle leeftijden
Publicatiedatum tussen 2000 en 2020 Nevendiagnoses (bijv. autisme) mits er ook sprake is van een verstandelijke beperking
Zoektermen
In tabel 2 staat een overzicht van de trefwoorden van zoektermen die zijn gebruikt. Deze zoektermen zijn aan de hand van de PICO-criteria opgesteld, terug te vinden in bijlage 1: PICO.
Tabel 2: zoektermen
Begrippen Trefwoorden Engels Trefwoorden Nederlands
Ergotherapie Occupational therapy Occupational therapist Ergotherapie Ergotherapeuten Interventie* Interventions Methods Treatment Assessment Interventies Methoden Behandeling
Verstandelijke beperking Mental retardation Mentally limited
Verstandelijke beperking Mentaal beperkt
6
Intellectual disabilit* Verstandelijk gehandicaptZelfzorg Selfcare General daily ADL Zelfzorg Zelfverzorging ADL
*Bij elke interventie hebben wij gebruik gemaakt van een andere zoekterm. Bijvoorbeeld: Errorless learning, Backward chaining, Forward chaining.
Databanken
Het literatuuronderzoek is uitgevoerd in Pubmed, Cinahl Complete, ResearchGate en Google scholar. Voor Pubmed en Cinahl Complete is gekozen omdat deze alleen medische artikelen bevatten. Voor Google Scholar is gekozen om overige literatuur te zoeken. In tabel 3 zijn onze zoekstrings die gebruikt zijn in Pubmed en Cinahl genoteerd met de daarbij behorende resultaten en mogelijk bruikbare artikelen.
Tabel 3: zoekstrings met bijbehorende resultaten
Database
Zoekstring
Resultaten (hoeveel
gevonden)
Mogelijk bruikbaar
aan de hand van
titel, abstract en
inclusiecriteria
Pubmed ((planning tools) OR(cognitive assistive devices)) AND
((intellectual disabilit*) OR (mental
retardation)) AND ((self care) OR (ADL))
7 2
Pubmed ((Forward chaining)) AND ((intellectual disabillit*) OR (mental retardation))
9 3
Pubmed ((Backward chaining)) AND ((intellectual disabillit*) OR (mental retardation))
3 1
Cinahl ((errorless learning) AND ((methods) OR (Interventions)) AND ((intellectual disabilit*) OR (mental retardation)) 4 3
Cinahl ((planning tools) OR (cognitive assistive devices)) AND
((intellectual disabilit*)
7
OR (mentalretardation)) Cinahl ((tools) OR (devices)
OR (modifications)) AND ((intellectual disabilit*) OR (mental retardation)) AND ((self care) OR (ADL)) AND ((occupational therapy) OR (occupational therapist)) 12 4
Selectie en beoordeling
De mogelijke artikelen zijn in eerste instantie geselecteerd op titel en abstract. Vervolgens zijn ze volledig gelezen en beoordeeld. De gevonden en gebruikte literatuur is beoordeeld middels de McMaster-lijst op betrouwbaarheid en relevantie. Voor deze lijst is gekozen omdat zowel
kwalitatieve als kwantitatieve artikelen beoordeeld kunnen worden (Libguides: Ergotherapie jaar 2 - Literatuur zoeken: Beoordelingsformulieren, z.d.). De gebruikte artikelen die gevonden zijn op Pubmed en Cinahl zijn te vinden in tabel 4. In bijlage 2: Beoordelingslijstis een ingevulde beoordelingslijst toegevoegd om inzichtelijk te maken hoe de artikelen zijn beoordeeld. Tabel 4: gebruikte literatuur van Pubmed en Cinahl
Auteurs Jaartal Titel
F.J. Brown, N. Peace, R. Parsons
2009 Teaching children generalized imitation skills. Journal of intellectual Disabilities
M. Hällgren, A. Kottorp 2005 Effects of occupational therapy intervention on activities of daily living and awareness of disability in persons with intellectual disabilities R.C. Schaaf, T. Benevides, Z.
Mailloux, P. Faller, J. Hunt, E.V. Hooydonk, R. Freeman, B. Leiby, J. Sendecki, D. Kelly
2013 An intervention for sensory
difficulties in children with autism: A randomized trial B. Wennberg, A. Kjellberg 2010 Participation when using
cognitive assistive devices from the perspective of people with intellectual disabilities V. A. Markham, A.F. Giles, G.
Roderique-Davies, V. Adshead, G. Tamiaki, R.J. May
2019 Applications of within-stimulus errorless learning methods for teaching discrimination skills to
8
individuals with intellectual and developmental disabilities: A systematic review.A. Shrestha, A. Anderson, D.W. Moore
2012 Using Point-Of-View Video
Modeling and Forward
Chaining to Teach a Functional Self- Help Skill to a Child with Autism
J. Jerome, E.P. Frantino, P. Sturmey
2007 The effect of errorless learning and Backward Chaining on the Acquisition of internet Skills in Adults with Developmental Disabilities
R.C. Schaaf, R.L. Dumont, M. Arbesman, T.A. May-Benson
2017 Efficacy of occupational
therapy using ayres sensory integration: A systematic review
2.2 Praktijkonderzoek
Onderzoeksmethode
Voor het praktijkonderzoek is gekozen voor een vragenlijst om een grote hoeveelheid
ergotherapeuten te bereiken op een laagdrempelige manier. Daarnaast kan met de vragenlijst een grote responsiviteit behaald worden waardoor de ervaring goed vergeleken kan worden met de literatuur.
Werving respondenten
De deelnemers (respondenten) zijn benaderd door de projectgroep zelf. Er is gebruikt gemaakt van het netwerk van de opdrachtgever. Vanuit de opdrachtgever is een lijst ontvangen met alle
ergotherapeuten van het Landelijk Netwerk Ergotherapie: Verstandelijk Gehandicaptenzorg.
Vervolgens is door de studenten een mail met daarin de vragenlijst verstuurd. In deze mail werd ook de vraag gesteld om de vragenlijst door te sturen naar mede collega-ergotherapeuten in de VGZ. De verstuurde mail is te lezen in bijlage 3: Mail ergotherapeuten.
De respondenten moesten aan de volgende eisen voldoen:
- de respondent moet werkzaam zijn in de verstandelijk gehandicaptenzorg als ergotherapeut; - de respondent moet binnen twee weken na het versturen van de vragenlijst de vragenlijst
ingevuld hebben.
Meetinstrument
De vragenlijst is gemaakt middels ThesisTools (Joan van Rixtel, Van Rixtel Media, z.d.). De vragen zijn geformuleerd nadat het theoretisch kader is geschreven zodat gerichte vragen werden gesteld. Daarnaast zijn de vragen zo gesteld dat antwoord gegeven kan worden op deelvraag 1 en 2. Na het akkoord van de opdrachtgever is de vragenlijst verstuurd. De vragenlijst is via de mail naar vijftien ergotherapeuten verstuurd. Deze hebben allemaal de mogelijkheid gekregen om de vragenlijst door te sturen. In totaal hebben tien ergotherapeuten gerespondeerd. De vragenlijst bestaat uit dertien
9
open vragen en zeven gesloten vragen.Voor elk onderwerp is een kort inleidend stuk geschreven. De volledige vragenlijst staat in bijlage 4: Vragenlijst ergotherapeuten.Ethische aspecten
Tijdens het onderzoek is vastgehouden aan de gedragscode voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek(KNAW et al., 2018). Deze gedragscode baseert zich op 5 principes; eerlijkheid,
zorgvuldigheid, transparantie, onafhankelijkheid en verantwoordelijkheid.
Tijdens het gehele proces van praktijkonderzoek is rekening gehouden met deze gedragsregels, waarmee verantwoord onderzoeksgedrag is uitgedragen. De gedragsregels hebben dan ook bijgedragen aan de onderzoekskwaliteit.
Deelname aan de vragenlijst was voor alle respondenten vrijwillig. De communicatie vond plaats via het HVA mail-netwerk, dit netwerk is beschermd. Via de mail zijn de ergotherapeuten benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. De respondenten mochten zelf beslissen of ze deel wilden nemen. In de inleiding van de vragenlijst is aangegeven dat de gegevens van de respondenten
geanonimiseerd worden. Dit is gedaan door te verwijzen naar ergotherapeuten met een cijfer, zoals ergotherapeut 1. In de vragenlijst is om akkoord gevraagd voor eventuele aanvullende interviews, hiervoor kregen de respondenten de keuze om vrijwillig hun emailadres achterlaten.
Data-analyse
De resultaten worden door ThesisTools automatisch in een excel bestand gezet. Doordat er veel open vragen waren werd dit onoverzichtelijk. Daarom is gekozen om deze gegevens zelf extra te verwerken in een tabel. Hierna zijn de gegevens samengevat en konden ze vergeleken worden met de gevonden literatuur.
10
Hoofdstuk 3: Resultaten
3.1 Deelvraag 1
De rol van een ergotherapeut is breed. Ergotherapeuten werken samen met de cliënt en andere professionals om succesvolle interventies, relaties en technologieën te creëren (“Specialized Knowledge and Skills in Technology and Environmental Interventions for Occupational Therapy Practice”, 2010). Zij zijn getraind om uitgebreid te evalueren en zo vaardigheden en mogelijkheden van de cliënt te screenen.
Literatuuronderzoek
In het voorgaande project over zelfzorg bij mensen met een VB wordt beschreven dat het belangrijk is om stil te staan bij het belang van de cliënt en wat de interventie hem of haar op zal leveren (LNETVG, 2019). Er kan gekozen worden om taken van de cliënt over te nemen, zodat deze energie over zal houden voor andere activiteiten. Als zelfredzaamheid van groot belang is voor iemand moet dit meegewogen worden in deze verdeling. Ook het contact tussen de professional en de cliënt lijkt een belangrijke factor. Dit kan voor de cliënt van grote betekenis zijn tijdens de
verzorgingsmomenten. Als een cliënt dit zelf gaat doen kan dit leiden tot contactverlies. Verder kan het omgaan met een cliënt voor langere tijd leiden tot belemmering. Hierbij is de kans groter dat de cliënt met een VB onderschat wordt, vooral wanneer deze cliënt niet de kans krijgt om nieuwe activiteiten te proberen (Milasinovic & Buchanan, 2013).
Het beoordelingsproces vormt bij ergotherapie de basis voor een interventie en richt zich vaak op de prioriteiten van de cliënt en de factoren die de prestaties mogelijk maken of beperken. Het
beoordelingsproces van mensen met een verstandelijke beperking vindt vaak plaats in de omgeving van de cliënt. De band met een cliënt is onderdeel van het proces, net zoals het verzamelen van informatie van familie en andere professionals. De beoordeling is naast deze informatie ook gebaseerd op observaties, vragenlijsten en evaluaties.
Observaties bij deze doelgroep zijn soms de belangrijkste manier waarop informatie wordt verkregen. Wanneer de ergotherapeut de cliënt observeert besteedt de ergotherapeut vooral
aandacht aan motorische-, proces- en communicatieve vaardigheden (Yalon-Chamovitz, Selanikyo,
Artzi, Prigal, & Fishman, 2010).
Tijdens een interventie zet een ergotherapeut aanpassingen op het gebied van technologieën en omgevingen in om de interventie tot een positiever resultaat te brengen. Het doel is om cliënten te ondersteunen bij het verbeteren van vaardigheden en zo te laten participeren in dagelijkse
activiteiten zoals werk, school, spel en sociale participatie die voor hen betekenisvol en belangrijk zijn (“Specialized Knowledge and Skills in Technology and Environmental Interventions for Occupational Therapy Practice”, 2010). Volgens Hällgren en Kottorp (2005) is het van belang om mensen met een verstandelijke beperking de kans te geven om de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) zo zelfstandig mogelijk uit te voeren en zo de participatie te verbeteren. Echter is het voor mensen met een verstandelijke beperking niet altijd zo eenvoudig en zelfstandig zoals zijzelf, of hun omgeving, zouden willen. Hällgren en Kottorp (2005) beschrijven dat het belangrijk is om als ergotherapeut elke individuele behoefte en wensen in overweging te nemen om zo de juiste interventie te kiezen ter verbetering van de zelfzorg taken.
Praktijkonderzoek
In de vragenlijst is dieper ingegaan op de rol die een ergotherapeut aanneemt in de verstandelijk gehandicaptenzorg en welke factoren kunnen meespelen in de belemmering hiervan. Over het algemeen komt naar voren dat de ergotherapeut een adviserende rol aanneemt. Niet alleen adviseren aan de cliënt wordt benoemd, maar juist ook aan het cliëntsysteem (familie en
11
prioritering van doelen om zo samen tot een passende oplossing te komen. Naast adviseren worden ook de termen zelfstandig en participatie genoemd. Deze termen staan samen met inclusie,zelfmanagement en empowerment centraal voor ergotherapie (Granse, Hartingsveldt, & Kinébanian, 2017). Veel respondenten geven aan dat zij het belangrijk vinden dat de cliënten kunnen participeren en zo zelfstandig mogelijk zelfzorg taken uit kunnen voeren. Echter is dit volgens één respondent meer mogelijk bij de hogere niveaus. Twee respondenten noemen ook de bijkomende rol van signaleren. Een van deze respondenten beschrijft deze rol als volgt: “Signaleren is vaak een bijkomend effect omdat je de vraag meestal heel smal gesteld krijgt, maar er meestal een breder probleem onder zit. Dit komt dan in de intake en/of de observatie(s) naar voren waardoor je soms ook wil insteken op een onderliggende vraag om daadwerkelijk verbetering op de lange termijn te kunnen realiseren.”
Op de vraag wat de ergotherapeuten belemmerd in het optimaliseren van de zelfzorg van een cliënt werd uitgebreid antwoord gegeven. Wat opvalt, is dat het overnemen van taken veel naar voren komt. Hiermee wordt over het algemeen bedoeld dat begeleiders tijdsdruk en tijdsgebrek ervaren waardoor bijvoorbeeld taken overgenomen worden of te weinig tijd is om adviezen te geven en uit te werken. Respondent 4 beschrijft dit als volgt: “Vaak moet de begeleiding van de woning meerdere cliënten verzorgen, hierdoor kunnen zij niet altijd de optimale zorg leveren aan cliënten die dit nodig hebben. Dit uit zich onder andere in het snel overnemen van een taak van de cliënt in plaats van het door de cliënt zelf uit laten voeren met bijvoorbeeld verbale instructies”. Naast het gevoel van tijdsdruk wordt ook genoemd dat de begeleiding gewend is om te zorgen voor cliënten waardoor ook, al dan niet bewust, sneller taken worden overgenomen. Het overnemen van taken staat tegen het streven van een ergotherapeut om een cliënt zo zelfstandig mogelijk handelingen uit te laten voeren. Dit kan dus als een belemmering worden ervaren. Naast het overnemen van taken en tijdsdruk wordt ook het niet inschakelen van een ergotherapeut bij de zelfzorg door drie
respondenten genoemd. Hierdoor blijven begeleiders soms te lang hangen met een hulpvraag omdat ze niet weten wie ze ervoor moeten inschakelen. Als reden hiervoor komen verschillende punten naar voren. Zo noemt respondent 1 dat soms aan simpele oplossingen zoals iets aanleren middels foto’s wordt gedacht, maar wanneer dit niet werkt niet verder wordt gekeken. Respondent 10 noemt een te kleine formatie, wat inhoudt dat niet iedereen weet wat een ergotherapeut kan betekenen. Als laatste wordt door twee respondenten benadrukt dat het budget van bijvoorbeeld de instelling of de cliënt ervoor kan zorgen dat niet de juiste en optimale zorg geleverd kan worden aan de cliënten.
3.2 Deelvraag 2
3.2.1 Foutloos leren
Bij foutloos leren wordt een taak verdeeld in kleinere stappen die stapsgewijs getraind worden. De cliënt mag een volgende stap uitvoeren zodra de voorgaande stap zonder fouten wordt uitgevoerd. De behandelaar kan een stap voordoen, of verbaal/visueel instrueren. De stappen worden veelvuldig herhaald. Goede responsen worden beloond (bekrachtigd) (Dorst et al., 2016).
Literatuuronderzoek
In de case study van Brown, Peace en Parsons (2009) is de foutloos leren methode toegepast bij Ben, een 13-jarig kind met een ernstige verstandelijke beperking. Na enkele weken heeft Ben geleerd om nieuwe acties te imiteren na blootstelling aan meervoudige voorbeelden. Deze studie toont aan dat verstandelijk beperkte kinderen hun imitatie vaardigheden kunnen verbeteren en uitbreiden door foutloos leren toe te passen.
In een systematic review van Markham et al. (2020) zijn 28 onderzoeken, gepubliceerd tussen 1986 en 2018, geanalyseerd waarin ‘within stimulus’ foutloos leren werd toegepast bij mensen met een verstandelijke beperking. Within stimulus is een categorie van foutloos leren waarbij een directe
12
manipulatie wordt toegepast op het doel om een correct respons te behalen. Bijvoorbeeld het veranderen van de grootte of kleur van een voorwerp. Bij de meeste onderzoeken waren deelnemers onder de achttien jaar betrokken en vond de instructie plaats in een schoolomgeving.Uit de onderzoeken blijkt dat de foutloos leren methode in de meeste gevallen heeft geleid tot een verbetering in het verwerven van discriminatie vaardigheden. Door discriminatie vaardigheden kunnen objecten van elkaar gescheiden worden, begrepen worden dat dingen verschillende namen hebben en daardoor kunnen instructies worden gevolgd. Deze methode draagt o.a bij aan het leren communiceren en lezen (MacDonald & Langer, 2017). Ook blijkt voor het aanleren van discriminatie vaardigheden aan personen met een VB dat het gebruik van within stimulus foutloos leren
procedures effectiever zijn dan het leren met ‘trial-and-error’.
Uit de vergelijkende literatuur blijkt dat er onderdelen zijn die invloed hebben op de effectiviteit van de foutloos leren methoden. Dit is bijvoorbeeld de mate van bekrachtiging. De meeste onderzoeken evalueerden de ‘stimulus fading’, het verdwijnen van de prikkel. Verder onderzoek is nodig om de andere within stimulus tactieken te evalueren.
Praktijkonderzoek
Uit het praktijkonderzoek komt naar voren dat negen van de tien respondenten bekend zijn met de interventie foutloos leren. Van deze negen passen acht de interventie ook daadwerkelijk toe. Respondent 4 gaf aan dat de interventie zorgt voor een positief beeld bij de cliënt doordat
succeservaringen worden gecreëerd. Respondent 7 gaf aan dat onder andere foutloos leren ervoor zorgt dat cliënten op de juiste manier een handeling aanleren. Uit de literatuur bleek dat vooral de imitatie vaardigheden (het nadoen) verbeterde, dit is niet naar voren gekomen in het
praktijkonderzoek. Eén respondent gaf als aanvulling dat de interventie voor een groot deel ook afhankelijk is van de overige problematiek.
Zoals blijkt uit grafiek 1 vinden de meeste ergotherapeuten dat de interventie past bij de hogere niveaus van verstandelijke beperking (licht en matig). Twee respondenten geven aan dat de interventie zou kunnen passen bij een ernstig verstandelijk beperkte, wat overeenkomt met de literatuur. Zij geven beide aan dat de interventie dan wel anders benaderd moet worden. De interventie zou in kleinere stappen verdeeld moeten worden en volgens respondent 7 zou het helpen als picto’s of andere ondersteunende communicatiehulpmiddelen worden ingezet. Deze manieren kunnen ervoor zorgen dat een cliënt met een ernstige verstandelijke beperking toch een handeling deels of volledig aanleert. Bij het niveau ernstig meervoudig beperkt vindt geen van de ergotherapeuten de interventie passend.
13
3.2.2 Interventies op het gebied van sensorische informatieverwerking
Sensorische informatieverwerking is het vermogen om informatie van buitenaf en vanuit het lichaam op te nemen, zodat op de juiste manier gereageerd kan worden. Deze informatie nemen we op middels onze zintuigen: zien, voelen, ruiken, proeven, horen (sensorische informatieverwerking, z.d.). Problemen op het gebied van sensorische informatieverwerking komen zeer regelmatig voor bij mensen met een (verstandelijke) beperking. Er wordt dan ook vaak een link gelegd tussen de problemen op het gebied van prikkelverwerking en de prestatie van de ADL (Schaaf, Dumont, Arbesman, & May-Benson, 2017). De problemen die zich dan bijvoorbeeld voordoen zijn modulatieproblemen (ervaren prikkels sterker of minder sterk dan normaal), discriminatie problemen (kunnen binnenkomende prikkels moeilijker van elkaar onderscheiden) en
sensomotorische problemen (moeite met plannen en organiseren van bewegingen) (Welke vormen zijn er? | NSSI, z.d.)
Er zijn verscheidene interventies te vinden op het gebied van sensorische informatieverwerking. In het literatuuronderzoek worden twee interventies beschreven: Ayres sensorische integratie
interventie en snoezelen. Er is gekozen om op deze specifieke interventies in te gaan omdat deze in de literatuur goed onderbouwd worden.
Literatuuronderzoek
Ayres sensorische integratie interventie
Deze gedachtegang is ooit bedacht door ergotherapeute Jean Ayres. Zij beschrijft in haar boek ‘sensory integration and the child’ dat individuele problemen op het gebied van sensorische informatieverwerking beoefend moeten worden in een speelse omgeving om zo vaardigheden op verschillende gebieden te verbeteren/behouden.
Zij is ervan overtuigd dat je zo leert om beter op bepaalde situaties te reageren. Veel
behandelmethodes en interventies bouwen voort op de ideeën van Ayres (van Berckelaer-Onnes, Dijkxhoorn, & Hufen, 2018).
Uit onderzoek van Schaaf et al. (2013) blijkt dat het beoefenen van individuele doelen volgens de Ayres methode werkt bij kinderen met autisme met een IQ van >65. Dit is gemeten met verschillende (ergotherapeutische) assessments (PEDI, Self-Care functional skills subtest) en de GAS (Goal
Attainment Scaling). In dit onderzoek is aangetoond dat het beoefenen op een speelse manier van individuele doelen gericht op sensorische informatieverwerking verbetering geeft op de gebieden zelfzorg en sociale functies. Ook was er een significante verbetering bij de hoeveelheid hulp die de cliënten nodig hadden van hun begeleiders op dezelfde gebieden.
De interventie slaat goed aan wanneer dit op een speelse manier uitgevoerd wordt. Qua omgeving kun je hierbij denken aan een gymzaal met matten, ballen, klimrekken en andere materialen die op de zintuigen kunnen slaan.
Snoezelen
Snoezelen is een term die vaak voorkomt in de verstandelijk gehandicaptenzorg. Het staat voor ontspanning waarbij alle zintuigen op een aangename manier worden gestimuleerd (Wat is snoezelen, 2012). Het zorgt ervoor dat prettige gevoelens bevorderd worden en gevoelens zoals stress en angst verminderen (Snoezelen, 2020).
Snoezelen kan op meerdere manieren gebruikt worden, vaak wordt een ruimte ingericht met allerlei verschillende snoezelmaterialen, denk bijvoorbeeld aan lavalampen (zien), fleece deken (voelen), wierook (ruiken), sterke smaken (proeven).
14
In een onderzoek van Lotan en Gold (2009) komt naar voren dat snoezelen een effectieve interventie kan zijn bij mensen met een verstandelijke beperking. De participanten hadden een leeftijd tussen de 5 en 65 jaar en hadden een matige tot ernstige verstandelijke beperking. Zij vertoonde na deinterventie meer adaptief gedrag dan daarvoor. Uit dit onderzoek blijkt dat deze interventie goed werkt wanneer het het één op één gegeven wordt, dus therapeut en cliënt. De interventie heeft een positief effect op ontspanning en algemene zintuiglijke informatieverwerking.
Helaas is verder in de literatuur nog weinig bekend over de effectiviteit van snoezelen bij mensen met een verstandelijke beperking (Lotan & Gold, 2009). Zo zijn nog geen studies uitgevoerd die een interventiegroep met een controlegroep vergelijken waardoor niet aangetoond kan worden dat de interventie daadwerkelijk geschikt is voor het overgrote deel van de doelgroep. Daarnaast is in de literatuur nog niet aangetoond of de werking op gedrag, bewustzijn, stemming en contact voor langere termijn effectief zijn (Diesfeldt, 2008).
Praktijkonderzoek
Alle tien de respondenten zijn bekend met sensorische informatieverwerking (SI). Om SI-therapie toe te mogen passen is een opleiding noodzakelijk. Negen van de tien respondenten passen ook SI toe in hun interventies en zijn hiervoor bevoegd. Eén respondent heeft geen opleiding tot SI-therapeut gedaan.
Op de vraag welke interventies de respondenten gebruiken op het gebied van SI komen de volgende antwoorden naar voren:
- inzet materialen of hulpmiddelen
- adviezen omtrent zelfzorg en prikkelverwerking (bijvoorbeeld wel/niet douchen of baden) - inrichting van de omgeving
- kalmerende prikkels toevoegen tijdens ADL (bijvoorbeeld een harde handdoek i.p.v een zachte)
- adviseren aan cliëntsysteem
- bewust inzetten of weglaten van prikkels
Eén respondent geeft aan dat de SI-principes vaak worden gecombineerd met andere interventies zoals backward chaining.
Uit grafiek 2 is op te maken dat de respondenten vinden dat SI bij elk niveau van beperking zou kunnen passen, maar het meeste bij de lagere niveaus (ernstig en ernstig meervoudig). Uit de literatuur blijkt dat de interventie bij alle niveaus toegepast kan worden en dat het ook een positief effect geeft. Het praktijk- en literatuuronderzoek komt dus met elkaar overeen.
15
3.2.3 Interventies op het gebied van PDL
Passiviteiten van het dagelijks leven (PDL) is een complex van handelingen, voorzieningen en maatregelen dat bijdraagt tot optimale verzorging, begeleiding en verpleging van mensen bij wie tekorten aan zelfzorg niet zijn terug te dringen (Halem, Herpen, & Rooyen, 2011).
Literatuuronderzoek
De PDL-methode is van toepassing op mensen met ernstige passiviteit problemen die verzorgd worden in verpleeghuizen, zorgcentra, thuiszorg en instellingen voor lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapten (Stichting PDL, 2020).
Bij verstandelijk gehandicapten komen vaak pijnlijke aandoeningen voor zoals contracturen en spasmen die pijn bij het bewegen veroorzaakt. Ernstig verstandelijk beperkte mensen kunnen een fluctuerende pijnbeleving en pijnuiting hebben. Dit kan zorgen voor onderschatting van pijn bij deze groep (de Haan & van Rossum, 2009).
Tot 2020 wordt een groei voorspeld van het aantal ouderen met een verstandelijke beperking. Dit komt door de toegenomen levensverwachting van mensen met een ernstig verstandelijke beperking. Mensen met een matige tot ernstige verstandelijke beperking maken vaak een versnelde
veroudering door. Hierdoor krijgen zij eerder te maken met achteruitgang op lichamelijk, psychisch en sociaal-emotioneel vlak dan anderen (Vilans, 2020).
Als men ouder wordt krijgt men vaak te maken met ouderdomsproblematiek. Ook de oudere verstandelijk beperkte mensen krijgen hiermee te maken. Veel voorkomende problemen hierbij zijn dementie, apathie, agressie, dwangmatig gedrag, bewegingsstoornissen, roepen en angst (Allewijn & Miesen, 2010).
Door toepassing van PDL kunnen cliënten:
- Beter omgaan met achteruitgang en pijn;
- Zich comfortabeler voelen om zorgafhankelijk te leven; - Minder pijn, afweer en angst hebben tijdens de verzorging; - Energie over hebben voor dingen die voor hen belangrijk zijn; - Een gevoel van veiligheid ervaren (Stichting PDL, 2020).
De PDL-methode bevat kenmerken vanuit andere disciplines. Ergotherapie en fysiotherapie zijn geïntegreerd in zorgmomenten van verpleging. De ergotherapeut wordt ingeschakeld om te zorgen voor aangepaste voorzieningen (Stichting PDL, 2020).
In het proefschrift van Van Dijk (2008) blijkt dat door PDL in te zetten de medewerkers een lagere draaglast zullen ervaren. Het gebruik maken van verschillende hulpmiddelen, vaardigheden en maatregelen helpt hier aan mee.
Vanuit alle vaardigheden, maatregelen en voorzieningen zijn protocollen beschikbaar via stichting PDL. Deze zijn terug te vinden op de website van stichting PDL (Stichting PDL, 2020).
Praktijkonderzoek
Alle tien de respondenten zijn bekend met interventies op het gebied van PDL. Van deze tien respondenten passen acht de interventie ook daadwerkelijk toe, de overige twee respondenten hebben nog geen cursus gevolgd.
16
Bij de vraag welke interventies op het gebied van PDL de respondenten inzetten wordenverschillende punten benoemd: - Hulpmiddelen
- Aangepaste kleding
- Warmte, veiligheid en zorg bieden
- Houdingen en aanrakingen die zorgen voor ontspanning
Stichting PDL (2020) beschrijft deze punten ook; door de toepassing van PDL kunnen cliënten zich veiliger en comfortabeler voelen.
Uit grafiek 3 blijkt dat de respondenten de interventie het meeste vinden passen bij 2 niveaus van verstandelijke beperking; ernstig en ernstig meervoudig. Bij een lichte verstandelijke beperking passen de respondenten interventies op het gebied van PDL nooit toe. Dit wordt in de literatuur ook bevestigd; De mensen met een matige tot ernstige verstandelijke beperking maken vaak een
versnelde veroudering door waardoor zij eerder te maken met achteruitgang op lichamelijk, psychisch en sociaal-emotioneel vlak dan anderen (Vilans, 2020). Respondent 2 licht daarbij toe dat PDL goed toe te passen is wanneer iemand bedlegerig wordt.
3.2.4 Pictogrammen en planningshulpmiddelen
Cognitieve hulpmiddelen hebben als doel cognitieve problemen te compenseren, de
onafhankelijkheid van het uitvoeren van activiteiten te vergroten en ondersteuning te bieden bij besluitvorming in het dagelijks leven (Wennberg & Kjellberg, 2010).
Cognitieve hulpmiddelen kunnen ondersteuning bieden aan het geheugen, de planning, begrip en oriëntatie. Planningshulpmiddelen zijn de meest voorgeschreven CAD’s (cognitive assistive devices).
Literatuuronderzoek
Planningshulpmiddelen
Wennberg en Kjellberg (2010) hebben een onderzoek uitgevoerd waarin negen personen met een matige verstandelijke beperking gebruik maakten van onder andere handheld computers, een schrijfbord met tijdslijn en een whiteboard met weekschema. Zij werden door interviews bevraagd over de hulpmiddelen die zij gebruikten en wat dit voor de participatie betekende.
De meeste deelnemers hebben bevestigd een grotere participatie en gevoel van controle te ervaren. Ook stress en nervositeit is afgenomen. Voor sommige deelnemers heeft CAD tot een veranderende, volwassen, rol geleid, waaronder het nemen van onafhankelijke beslissingen. Deelnemers geven aan ook niet langer aan personeelsleden te hoeven vragen of te wachten om te horen wat moet
17
Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat CAD’s bij kunnen dragen aan het zelfstandig uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Zelfzorg en verzorgingsactiviteiten worden hierbij nietuitgesloten, maar is ook niet specifiek naar gekeken. Het is belangrijk om verder te onderzoeken hoe CAD de deelname aan dagelijkse activiteiten kan beïnvloeden. Vooral voor cliënten met een VB, omdat ze afhankelijk zijn van fysieke en sociale omgevingsomstandigheden.
Pictogrammen
Bij het overbrengen van een boodschap op een cliënt is het nodig om eerst contact te maken. Het is belangrijk de aandacht alleen te hebben, anders kan de boodschap niet worden ontvangen
(Vandoorne, 2010).
Praten lukt bij veel cliënten met een (zeer) ernstige VB niet, en daarom wordt gezocht naar een manier waarop therapeuten zich zo goed mogelijk uit kunnen drukken.Het is hierbij belangrijk om te kijken wat de persoon begrijpt en communicatief kan aangeven. Zo kan gekeken worden of de persoon kan communiceren met behulp van pictogrammen, maar het is belangrijk om in acht te houden dat het matchen van pictogrammen nog niet wilt zeggen dat de persoon begrijpt wat op het kaartje staat (Blokhuis & van Kooten, 2011).
Een cliënt die niet lekker in zijn vel zit heeft geen geduld voor de pictogrammen, elke dag zal de communicatie anders verlopen. Het is belangrijk om te overleggen met ouders en hulpverleners bij mensen met een ernstige VB om te weten welke communicatievorm de cliënt begrijpt en gebruikt om zo de kwaliteit van leven te verhogen (Vandoorne, 2010).
Niet alleen mensen met een VB zonder spraak kunnen gebruik maken van pictogrammen.
Bij mensen met een VB die wel kunnen spreken wordt vaak verwacht dat ze begrijpen wat gezegd wordt en dat ze weten waar ze voor kiezen. Dit is een valkuil, het risico bestaat dat ze worden overvraagd en dat verwacht wordt dat ze op het gebied van communicatie evenveel vaardigheden bezitten (Blokhuis & van Kooten, 2011).
Praktijkonderzoek
Alle tien de respondenten geven aan bekend te zijn met interventies op het gebied van
pictogrammen en planningshulpmiddelen. Drie respondenten geven aan deze kennis te hebben verworven door samenwerking met de logopedie.
Twee respondenten geven aan de interventie niet in te zetten. Bij de ene respondent zet de logopedist dit in, en de andere respondent vindt deze interventie niet van toepassing op haar doelgroep. Deze respondent werkt met de niveaus matig, ernstig en ernstig meervoudig.
Uit grafiek 4 blijkt dat ook de andere respondenten pictogrammen en planningshulpmiddelen vooral vinden passen bij de hogere niveaus van functioneren; licht en matig. Respondent 6 geeft aan het vaak in te zetten bij cliënten met autisme (ASS).
Respondent 8 geeft aan dat het inzetten van pictogrammen en hulpmiddelen maar voor een hele kleine groep cliënten geschikt is. De toelichting hierbij is: “De meeste zijn niet in staat om stap voor stap instructies te volgen omdat dit veel concentratie vraagt. Ze zijn dan alsnog afhankelijk van een begeleider die ze wijst op de hulpmiddelen”.
In de literatuur wordt bij het inzetten van pictogrammen wél over de ernstig verstandelijk beperkte doelgroep gesproken. Maar het inzetten van pictogrammen bij dit niveau kent nog veel knelpunten. Het blijft onzeker of de persoon begrijpt wat op het kaartje staat (Blokhuis & van Kooten, 2011).
18
3.2.5 Aanpassingen en hulpmiddelen
Als mensen met een verstandelijke beperking ouder worden wordt het moeilijker om zichzelf te wassen en aan te kleden. Het is dan goed om op tijd hulpmiddelen te installeren en materiële aanpassingen te doen. Dit geldt zowel voor thuis als in voorzieningen (Woittiez, Eggink, Ras, 2019).
Literatuuronderzoek
In een rapportage van Nivel (2015) wordt beschreven dat ongeveer 54% van de naasten vindt dat hun naaste met een verstandelijke beperking gebruik kan maken van hulpmiddelen die hij/zij nodig heeft bij het verplaatsen. De naasten laten weten dat de mensen om hen heen met een
verstandelijke beperking meer/andere hulpmiddelen heeft, hoger is als hun naaste een matige verstandelijke beperking heeft.
In een casestudy van Hällgren en Kottorp (2005) wordt een ergotherapeutische interventie
uitgevoerd bij cliënten met een lichte tot matige verstandelijke beperking. Alle participanten hadden de persoonlijke behoefte om zelfzorg taken te ontwikkelen en deze zelfstandig in hun woning toe te kunnen passen. Om deze vaardigheden te ontwikkelen werden hulpmiddelen, gericht op het helpen bij dagelijkse activiteiten, ingezet. Daarnaast werd gebruik gemaakt van aanpassingen in de
omgeving zoals picto’s op de keukenkastjes. Ter ondersteuning van de interventie werden de assessments AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) en AAD (Assessment of Awareness of Disability) afgenomen. De interventie had drie fases: de inventarisatiefase (1-2 maanden) waarin de AMPS en AAD afgenomen en geëvalueerd zijn, de interventiefase (2-3 maanden) met 5 sessies en de follow-up fase met 3 evaluaties. Iedere participant werd gevraagd om twee taken te kiezen waar op geoefend zou worden. De ergotherapeut heeft observaties gedaan en deze opgenomen om daarna zowel verbale als visuele feedback te geven aan de cliënt. Na de observaties zijn de hulpmiddelen en aanpassingen ingezet en is hiermee geoefend. Alle participanten, op één na, lieten verbetering zien. Bij vier van de zes participanten waren de vaardigheden daadwerkelijk verbeterd op het gebied van zelfzorg na de interventiefase.
Een andere methode die gebruikt wordt om de omgeving aan te passen is hulptechnologie ( Yalon-Chamovitz et al., 2010).Dit omvat aanpassingen van software en hardware, en combinaties daarvan. Hierbij kan je bijvoorbeeld denken aan een gemotoriseerde rolstoel of schakelsystemen.
Verschillende functies die verband houden met het individu, de handeling en de omgeving worden bevorderd door hulptechnologie. Hulptechnologie kan zorgen voor het veranderen van iemands omgeving op de manier waarop hij of zij dat zelf wil. Dit kan door het betrekken van de persoonlijke krachten, wensen en interessegebieden, maar ook de beperkingen en moeilijkheden. Door
19
aanpassingen van de omgeving zal waarschijnlijk de deelname aan activiteiten, de onafhankelijkheid en de mate van ondersteuning verbeterd worden.Praktijkonderzoek
Uit het praktijkonderzoek komt naar voren dat alle tien respondenten bekend zijn met het inzetten van aanpassingen en hulpmiddelen bij hun cliënten. Negen van de tien respondenten geeft aan dat ze deze kennis hebben opgedaan in de praktijk.
Uit grafiek 5 kan je aflezen dat de respondenten aanpassingen en hulpmiddelen vooral passend vinden bij de niveaus matig, ernstig en ernstig meervoudig. Bij de niveaus ernstig en ernstig
meervoudig vinden alle respondenten het inzetten van hulpmiddelen en/of aanpassingen passend. Dit komt overeen met de literatuur waarin wordt beschreven dat het overgrote deel van de mensen die ernstig meervoudige beperkt zijn, verblijven in woonvoorzieningen en hierbij passende zorg en ondersteuning krijgen. Echter komt ook in de literatuur naar voren dat het inzetten van aanpassingen en hulpmiddelen heel waardevol kan zijn bij de hogere niveaus (licht en matig).
3.2.6 Forward chaining
Forward chaining is een leerconcept waarbij een bepaalde handeling in stapjes wordt verdeeld. Bij elke therapiesessie wordt een stap bijgeleerd, totdat de gehele handeling geleerd is (StudeerSnel, z.d.). Forward chaining wil zeggen dat men begint bij het begin en geleidelijk aan stappen toevoegt.
Literatuuronderzoek
40 tot en met 60% van mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) heeft ook een vorm van autisme (Didden, 2004). Uit onderzoek blijkt dat forward chaining in combinatie met video-modeling een effectief resultaat oplevert om kinderen met autisme verschillende vaardigheden aan te leren (DeQuinzio, Townsend, & Poulsen 2008). In dit onderzoek werd op vier kinderen een interventie toegepast waarbij zij door middel van video modellering de kinderen complex speelgoed probeerden te laten bouwen. Bij ‘Point-of-view Modeling’ (POVM) wordt de taak op video afgespeeld. Meestal wordt de hele taak in één keer bekeken om zo iemand een taak aan te leren, zonder onderbreking of de mogelijkheid om de taak tijdens het kijken uit te voeren.
Aan het einde van deze interventie was de conclusie dat voor drie van de vier kinderen de uitkomst niet succesvol was. De kinderen werden vervolgens geïntroduceerd met een behandeling waarbij forward chaining gebruikt werd in combinatie met video modellering. Hieruit kwam een positiever resultaat. De drie kinderen leerden het speelgoed te structureren en in de juiste volgorde te bouwen.
20
Uit een andere studie van Shrestha, Anderson en Moore (2012) werd onderzocht of een vierjarige jongen met autisme door middel van POVM in combinatie met forward chaining kon leren zichzelf een middag snack te serveren. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat de combinatie POVM en forward chaining effectief was om het kind te leren zichzelf een snack te serveren zonder enige aansporing en dit vervolgens ook zelfstandig kon opruimen.Praktijkonderzoek
Uit het praktijkonderzoek komt naar voren dat zeven respondenten bekend zijn met forward
chaining en deze interventie ook inzetten. Zij hebben deze kennis allemaal opgedaan in de praktijk en vanuit de opleiding. Twee van de tien respondenten zijn wel bekend met de interventie forward chaining maar gebruiken het zelf niet. Één respondent is niet bekend met de interventie. Respondent 8 geeft aan dat zij de interventie forward chaining wel kent maar zelf niet inzet. Ze heeft bij de doelgroep waarmee zij werkt (matig, ernstig en ernstig meervoudig) betere ervaringen met backward chaining.
Uit grafiek 6 komt naar voren dat forward chaining vooral passend wordt gevonden bij licht en matig verstandelijk gehandicapten. Dit komt overeen met de literatuur, hierin wordt beschreven dat forward chaining vaak wordt ingezet bij mensen met autisme. Uit de literatuur kunnen we afleiden dat 40-60% van de mensen met een LVB ook een vorm van autisme heeft (Didden, 2004).
3.2.7 Backward chaining
Backward chaining is het tegenovergestelde van forward chaining. Bij backward chaining wordt de handeling ook opgedeeld in kleine stappen maar nu wordt begonnen met het aanleren van de laatste stap van een handeling. Eerst wordt de gehele handeling voorgedaan, vervolgens wordt de handeling samen met de cliënt uitgevoerd en moet de cliënt proberen om de laatste handeling zelf uit te voeren. Als dit lukt ga je verder met de voorgaande stap en enzovoorts. Zo wordt bij elke stap een succeservaring gecreëerd (Backward chaining, 2010).
Literatuuronderzoek
Er zijn verscheidene onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van backward chaining bij mensen met een verstandelijke beperking. Wibowo en Tedjasaputra (2018) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van backward chaining bij een kind met een matige verstandelijke beperking en slecht zicht. Zij hebben de handeling knopen dichtmaken onderzocht. Hieruit blijkt dat de methode succesvol is bij het verbeteren van knopen dichtmaken. Het lukte de cliënt na acht sessies, waarvan elke sessie ongeveer 1,5 uur duurt, bij verschillende maten van knopen (12 cm en 3,5 cm) om blouses en jasjes dicht te maken. Aan het einde van de interventie lukt het binnen één minuut.
21
Naast knopen dichtmaken is backward chaining een geschikte methode voor allerleizelfzorgactiviteiten. Zo blijkt uit een andere casestudy dat een kind met een matige verstandelijke beperking, na een interventie van 45 tot 60 minuten per sessie, het lukte om aan het einde een t-shirt aan te trekken (Nida & Tjakrawiralaksana, 2018). In totaal zijn er 5 sessies geweest. Daarnaast waren zijn vaardigheden op het gebied van aankleden in het algemeen verbeterd.
Niet alleen voor mensen met een matige verstandelijke beperking is de backward chaining methode geschikt. Jerome, Frantino en Sturmey (2007) beschrijven in hun onderzoek dat de methode ook gebruikt kan worden bij licht verstandelijk beperkten. De handeling die zij hebben uitgevoerd is een computer aanzetten en een link aanklikken van een website. Deze handeling werd onderverdeeld in 13 stappen. Uiteindelijk konden alle drie de cliënten deze stappen uitvoeren. Sommige hadden daar wel wat meer oefening voor nodig.
Praktijkonderzoek
In het praktijkonderzoek komt naar voren dat negen respondenten de interventie backward chaining kennen. Zeven van deze negen respondenten gebruiken de interventie backward chaining ook daadwerkelijk. Eén respondent hiervan geeft aan soms alleen bewust het laatste deel van
persoonlijke verzorging door de cliënt zelf te laten doen, ook vanwege vermoeidheidsklachten van de cliënt. De twee respondenten die aangeven de interventie zelf niet te gebruiken geven niet aan waarom ze de interventie niet inzetten. Eén respondent geeft aan de interventie helemaal niet te kennen.
Uit grafiek 7 kan opgemaakt worden dat backward chaining vooral passend wordt gevonden bij de niveau’s licht en matig verstandelijk beperkt. Bij de niveaus ernstig en ernstig meervoudig wordt de interventie een stuk minder passend gevonden. Dit komt overeen met de literatuur, waarin
onderbouwing is gevonden van de effectiviteit van backward chaining bij de niveaus licht en matig verstandelijk beperkt (Wibowo & Tedjasaputra, 2018; Jerome et al., 2007).
22
Hoofdstuk 4: Conclusie
In dit onderzoek is gezocht naar antwoord op de vraag: “In hoeverre kunnen bepaalde interventies en de houding van de ergotherapeut bijdragen aan het vergroten/behouden van de zelfredzaamheid in de zelfzorg bij mensen met een verstandelijke beperking?” Er is een literatuur- en
praktijkonderzoek uitgevoerd.
Uit de resultaten van het literatuuronderzoek is gebleken dat de ergotherapeut een brede rol heeft bij de doelgroep verstandelijk gehandicapten. Niet alleen het contact met de cliënt is een belangrijke factor, ook het cliëntsysteem moet betrokken worden. Het is belangrijk om mensen met een
verstandelijke beperking de kans te geven de zelfzorg zo zelfstandig mogelijk uit te voeren. De behoeften en wensen van de cliënt moeten in overweging genomen worden om zo de juiste interventie te kiezen ter verbetering van de zelfzorg taken. Een belemmering die mee kan spelen in de rol als ergotherapeut is het contactverlies met de cliënt tijdens zelfzorg momenten wanneer de cliënt dit zelf gaat doen. Ook het onderschatten van de cliënt wanneer de ergotherapeut de cliënt al langere tijd kent komt voor. Vanuit de respondenten komt naar voren dat de ergotherapeut een adviserende rol aanneemt. Er wordt niet alleen geadviseerd aan de cliënt maar ook aan het cliëntsysteem. Dit systeem wordt vaak betrokken bij de behandeling. Ook de respondenten
benoemen dat zij het belangrijk vinden dat de cliënten zo zelfstandig mogelijk hun zelfzorg taken uit kunnen voeren. Wel wordt benoemd dat dit beter mogelijk is bij de hogere niveaus. Belemmeringen voor de rol als ergotherapeut volgens de respondenten bestaan vooral uit de begeleiding/zorg die taken overneemt door tijdsdruk en tijdsgebrek en het niet inschakelen van een ergotherapeut. Uit het literatuur- en praktijkonderzoek blijkt dat de onderzochte interventies allemaal ingezet worden bij de doelgroep verstandelijk beperkten. Wel blijkt dat de verschillende niveaus van verstandelijke beperking een groot verschil maken in de keuzes tussen de interventies. De grafieken per interventie laten zien dat de respondenten duidelijk eenzelfde mening hebben over het vinden passen van een interventie bij een niveau van verstandelijke beperking. Deze keuzes komen meestal overeen met het literatuuronderzoek op twee uitzonderingen na; bij het inzetten van pictogrammen en planningshulpmiddelen en het inzetten van aanpassingen en hulpmiddelen wordt in de literatuur niveaus genoemd die de respondenten niet passend vinden.
Er kan geconcludeerd worden dat de rol en houding van de ergotherapeut kan bijdragen aan het vergroten of behouden van de zelfredzaamheid in de zelfzorg bij mensen met een verstandelijke beperking. Wel moet rekening worden gehouden met belemmeringen die kunnen opspelen. Ook kan overeenkomend uit het literatuur- en praktijkonderzoek geconcludeerd worden dat de interventies geschikt zijn om in te zetten bij mensen met een verstandelijke beperking, afhankelijk van het niveau van verstandelijke beperking. Niet alle interventies zijn in de literatuur onderzocht op het inzetten ter verbetering van de zelfzorg.
Om ergotherapeuten te ondersteunen bij het kiezen van een geschikte interventie, is als
beroepsproduct een overzichtelijke poster gecreëerd die de ergotherapeuten makkelijker een keuze laat maken voor een interventie die past bij het verstandelijke niveau waarin hun cliënt zich bevindt.
23
Hoofdstuk 5: Discussie
De resultaten vanuit het literatuur- en praktijkonderzoek geven antwoord op de gestelde vragen. Echter is het door grote individuele verschillen slechts mogelijk om een globale conclusie uit de resultaten te trekken. Dit gaven ook de respondenten aan in het praktijkonderzoek. Hierin benoemde ze dat het van een aantal factoren (cliënt, niveau van de cliënt, nevendiagnoses,
omgeving van de cliënt, begeleiding) afhangt of een interventie effectief is of niet. Iedereen is anders en dient ook anders benaderd te worden, het is dan ook niet mogelijk om adviezen te geven die voor iedere cliënt van toepassing zijn.
Om onderscheid te maken tussen de verschillen van verstandelijk beperking zijn door de World Health Organization 4 categorieën gecreëerd om de ernst van de beperking aan te kunnen geven: licht, matig, ernstig en ernstig meervoudig (Classificatie & Aanpassingen DSM-5, 2014). Echter zitten binnen deze vier categorieën grote verschillen. Door het uitvoeren van dit onderzoek is ontdekt dat de grootste verschillen van niveaus zich bevinden in de categorie matig verstandelijk beperkt. Vooral bij deze doelgroep is het lastig om een passend advies te geven over welke interventie geschikt kan zijn. De mensen met een verstandelijke beperking die net buiten de categorie vallen van licht verstandelijke beperking hebben namelijk een heel ander niveau dan de mensen die net niet bij de categorie ernstig verstandelijk beperkt passen. Beiden zullen dan in de categorie matig komen, met een groot niveauverschil. Hierbij is het dan extra van belang om per cliënt te kijken of een interventie haalbaar is en past bij de cliënt. Ondanks de verschillen kan deze theoretische onderbouwing wel een goede richtlijn zijn om te bepalen welke interventie je kan inzetten bij het niveau van verstandelijk beperking.
Mede door COVID-19 is besloten om geen interviews af te nemen bij de ergotherapeuten van het ASVZ. Ondanks dat gekozen is voor een passende oplossing, de vragenlijst, zouden de resultaten anders kunnen zijn doordat er geen persoonlijk contact is geweest en de studenten hierdoor niet op antwoorden konden reageren en doorvragen. In het vervolg zou de keuze liggen bij het afnemen van interviews, hierdoor krijg je vaak uitgebreide antwoorden en kan je als onderzoeker ingaan op de verkregen antwoorden.
Voor dit onderzoek is gekozen om breder te zoeken naar mogelijke literatuur door de termen “ergotherapie” en “zelfzorg” vaak achterwege te laten. Hierdoor is meer onderbouwing van de interventies gevonden gericht op de verstandelijk gehandicaptensector. Echter is de gevonden literatuur niet altijd gericht op zelfzorg en waren het over het algemeen casestudies waardoor niet aangetoond kan worden dat een interventie daadwerkelijk werkt voor het overgrote deel.
24
Hoofdstuk 6: Literatuurlijst
Allewijn, M., & Miesen, B. (2010). Basisboek zorg om ouderen. Bohn Stafleu van Loghum. Backward chaining. (2010, 21 augustus). InfoNu.
https://mens-en-samenleving.infonu.nl/pedagogiek/59315-backward-chaining.html
Blokhuis, A., & van Kooten, N. (2011). Je luistert wel, maar je hoort me niet. Garant. Brown, F. J., Peace, N., & Parsons, R. (2009). Teaching children generalized imitation skills.
Journal of intellectual Disabilities, 13(1), 9-17.
https://doi.org/10.1177/1744629509103514
Classificatie & Aanpassingen DSM-5. (2014, 15 juni). Hoezo ‘’matig’’ verstandelijk beperkt?!
https://verstandelijkbeperkt.wordpress.com/home/de-basis/classificatie-en-etiologie/
De Haan, K., & van Rossum, N. (2009). Palliatieve zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Oncoline. https://www.oncoline.nl/verstandelijke-beperking
DeQuinzio, J. A., Townsend, D. B., & Poulson, C. L. (2008). The effects of forward chaining and contingent social interaction on the acquisition of complex sharing responses by children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 2(2), 264–275.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S175094670700058X
Didden, R. (2004). In perspectief: Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking (Dutch Edition) (2004ste editie). Bohn Stafleu van Loghum Diesfeldt, H. (2008). Helpen psychosociale interventies? Denkbeeld, 20(6), 38-40.
https://doi.org/10.1007/bf03076656
Dorst, V., van Pelt, F., van Staalduinen, B., Trouw, M., van Breemen, L., Groenendaal, M., & Hoogeveen, F. (2016). Lerend vermogen van mensen met dementie en de rol van de ergotherapeut Oude routines, nieuwe vaardigheden. Ergotherapie Magazine, 2016(6).
https://www.wzh.nl/sites/default/files/2016_em06_lerend_vermogen_bij_dementie
Evers, G. C. M. (1998, juli). Meten van zelfzorg. Google Books.
https://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=tj_HFLxsYMcC&oi=fnd&pg=PR7&dq=de +definitie+van+zelfzorg+&ots=NU4NgOy3HB&sig=6o3zShlHbhKcPnFJtAXhrBBxk5A&r edir_esc=y#v=onepage&q=de%20definitie%20van%20zelfzorg&f=false
Feiten en cijfers in de gehandicaptenzorg. (2020). Vereniging gehandicaptenzorg.
https://www.vgn.nl/feiten-en-cijfers-de-gehandicaptenzorg
Granse, M., van Hartingsveldt, M., & Kinébanian, A. (2017). Ondersteunen en versterken. In Grondslagen van de ergotherapie (pp. 93–107). Bohn Stafleu van Loghum.
Halem, N., Herpen, C., & Rooyen, M. (2011). Zakboek psychogeriatrie. Houten: Bohn Stafleu.
Hallgren, M., & Kottorp, A. (2005). Effects of occupational therapy intervention on activities of daily living and awareness of disability in persons with intellectual disabilities.
25
Australian Occupational Therapy Journal, 52(4), 350-359.https://doi.org/10.1111/j.1440-1630.2005.00523.x
Jerome, J., Frantino, E. P., & Sturmey, P. (2007). The Effects of Errorless Learning and
Backward Chaining on the Acquisition of Internet Skills in Adults with Developmental Disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis, 40(1), 185-189.
https://doi.org/10.1901/jaba.2007.41-06
Joan van Rixtel, Van Rixtel Media. (z.d.). Maak een gratis online enquête met ThesisTools Pro. Thesistools pro. Geraadpleegd op 23 november 2020, van
https://www.thesistoolspro.com
Kemps, R. (2009, 5 augustus). Onderzoek naar de inschatting van het sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau van mensen met een verstandelijke beperking.
dspace.library.uu.nl. https://dspace.library.uu.nl/handle/1874/34851
KNAW, NWO, Vereniging Hogescholen, NFU, TO2-federatie, & VSNU. (2018). Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit.
https://www.vsnu.nl/files/documenten/Nederlandse%20gedragscode%20wetenscha
ppelijke%20integriteit%202018.pdf
Landelijk Netwerk Ergotherapeuten in de zorg voor mensen met een Verstandelijke Beperking. (2019, October). ZELFZORG en VERZORGING bij mensen met een verstandelijke beperking, een ergotherapeutisch perspectief. LNETVG.
Libguides: Ergotherapie jaar 2 - Literatuur zoeken: Beoordelingsformulieren. (z.d.) HAN University of Applied Sciences. Geraadpleegd op 12 november 2020, van
https://libguides.studiecentra.han.nl/c.php?g=652915&p=4725828
Lotan, M., & Gold, C. (2009). Meta-analysis of the effectiveness of individual intervention in the controlled multisensory environment (Snoezelen®) for individuals with
intellectual disability. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 34(3), 207-215. https://doi.org/10.1080/13668250903080106
MacDonald, R., & Langer, S. (2017). Teaching Essential Discrimination Skills to Children with Autism: A Practical Guide for Parents & Educators. Woodbine House.
Maes, B. (2006, 1 augustus). Kwaliteit van Leven bij Personen met Verstandelijke Beperkingen. Psychologie & gezondheid.
https://link.springer.com/article/10.1007/BF03071136?error=cookies_not_supporte d&code=bea013f5-5e21-4538-8c7b-9c81af4134e7
Markham, V. A., Giles, A. F., Roderique-Davies, G., Adshead, V., Tamiaki, G., & May, R. J. (2020). Applications of within-stimulus errorless learning methods for teaching discrimination skills to individuals with intellectual and developmental disabilities: A systematic review. Research in Developmental Disabilities, 97, 103521.
https://doi.org/10.1016/j.ridd.2019.103521
Milasinovic, V., & Buchanan, A. (2013). Reliability of an assessment used in formal accommodation services: Implications for adults with an intellectual disability. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 38(4), 301–309.
