Umami
Valt het bij u in de smaak?
Cheryl Koning & Sanne Peters Zorgbalans, locatie Zuiderhout Hogeschool van Amsterdam
Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek Afstudeerproject 2017224
2 Auteurs Cheryl Koning & Sanne Peters
Afstudeerproject 2017224
Opdrachtgever Drs. K. Kouwenoord-van Rixel Zorgbalans, locatie Zuiderhout Docentbeleider G.M. Dijksterhuis
Hogeschool van Amsterdam
3
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie Umami. Deze scriptie is uitgevoerd in opdracht van woonzorgcentrum Zuiderhout, onderdeel van Zorgbalans, uit de naam van de Hogeschool van Amsterdam opleiding Voeding & Diëtetiek. Van februari 2017 tot en met juni 2017 hebben wij een kwantitatief
experimenteel onderzoek uitgevoerd. De resultaten van het onderzoek hebben wij vervolgens vertaald in een presentatie.
Dit afstudeeronderzoek hebben wij niet tot dit resultaat kunnen brengen zonder de hulp van een aantal mensen. Wij willen hen dan ook hartelijk danken voor hun hulp en vertrouwen.
Via deze weg willen wij allereerst onze docentbegeleider, Garmt Dijksterhuis, bedanken voor de begeleiding, zijn kritische blik en het opbouwende commentaar. Daarnaast willen wij onze praktijkbegeleidster Karin Kouwenoord-van Rixel, diëtist in woonzorgcentra Zuiderhout en Heemhaven, bedanken voor haar positieve houding, adviezen en de fijne samenwerking.
Tot slot gaat onze dank uit naar alle cliënten van woonzorgcentrum Zuiderhout. Door hun deelname aan het onderzoek hebben wij ons afstudeeronderzoek tot een goed eindresultaat kunnen brengen. Na een intensieve samenwerking van twintig weken, met Karin Kouwenoord-van Rixel, is het
resultaat daar. Woonzorgcentrum Zuiderhout heeft baat bij het resultaat van ons kwantitatief experimenteel onderzoek. Met trots geven wij u inzicht in ons afstudeeronderzoek bij
woonzorgcentrum Zuiderhout.
Cheryl Koning en Sanne Peters Amsterdam, juni 2017
4
Samenvatting
Doel: Het doel van het onderzoek was om de invloed van het gebruik van een aperitiefhapje met de smaak umami op de eetlust bij 65-plussers, ten opzichte van het niet gebruiken van een
aperitiefhapje met de smaak umami, te onderzoeken.
Achtergrond: Ondervoeding is een veel voorkomend probleem bij verpleeghuiscliënten, zo ook bij woonzorgcentrum Zuiderhout. Binnen de organisatie proberen zij dit probleem te verhelpen door het aanbieden van energie- en eiwitverrijkte voeding en bijvoeding. Echter is hierbij het probleem dat cliënten soms een verminderde eetlust hebben.
Naast de basissmaken zout, zoet, bitter en zuur is er een vijfde smaak, umami. Glutamaat ofwel L-glutamaten zijn verantwoordelijk voor de smaak umami. Er zijn meerdere glutamaten, waaronder de mononatriumglutamaat ofwel monosodiumglutamaat (MSG). MSG heeft de sterkste umami smaak van alle glutamaten. Onderzoek heeft aangetoond dat MSG een positief effect kan hebben op de eetlust. Echter zijn er ook een aantal onderzoeken die het gebruik ter bevordering van de eetlust met de smaak umami of MSG tegenspreken en stellen dat er weinig tot geen effect is.
Methode: Het onderzoek is uitgevoerd in de vorm van een kwantitatief experimenteel onderzoek in woonzorgcentrum Zuiderhout. De onderzoekspopulatie betrof een gestratificeerde steekproef uit alle ondervoede en niet ondervoede cliënten met de leeftijd van 65 jaar en ouder die gedurende de onderzoeksperiode verbleven in het woonzorgcentrum. De geïncludeerde respondenten (n=31) werden verdeeld in vier interventiegroepen op basis van de voedingstoestand en op basis van het type interventie. Zo ontstonden er twee interventiegroepen die een aperitiefhapje met MSG (600 mg) kregen aangeboden, waarvan er respondenten ondervoed waren (n=7) en niet ondervoed waren (n=10). De twee andere interventiegroepen kregen een aperitiefhapje zonder MSG aangeboden. Ook daarvan waren er respondenten ondervoed (n=6) en niet ondervoed (n=8).
Het kwantitatief experimenteel onderzoek werd uitgevoerd gedurende vijf achtereenvolgende (werk)dagen waarbij de interventiegroepen voorafgaand aan de warme maaltijd, op de eerste onderzoeksdag na, een aperitiefhapje (met of zonder MSG) kregen aangeboden. Aansluitend werd een vragenlijst ingevuld. Diezelfde vragenlijst werd eveneens op de eerste onderzoeksdag ingevuld en fungeerde als nulmeting. Tevens is er voor de volledige beantwoording van de deelvragen een literatuuronderzoek uitgevoerd.
Resultaten: Er werd geen significant verschil tussen de interventiegroepen aangetoond voor een mogelijke invloed op de eetlust door het gebruik van een aperitiefhapje met 600 mg MSG ten opzichte van het niet gebruiken van een aperitiefhapje. Ook het gebruik van een aperitiefhapje zonder enige toevoeging toonde geen significant verschil aan. Hoewel de resultaten geen statistische significantie aantonen beoordeelden alle interventiegroepen hun eetlust hoger gedurende het onderzoek ten aanzien van de nulmeting. Bij de gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd toonden alleen de interventiegroepen met een aperitiefhapje met MSG een verbetering. Conclusie: Dit kwantitatief experimenteel onderzoek toont aan dat er geen significant verschil is gevonden voor een mogelijke invloed van een aperitiefhapje met 600 mg MSG, op de eetlust van 65-plussers in woonzorgcentrum Zuiderhout. Echter toonde de interventiegroep met een aperitiefhapje met MSG bij alle resultaten van de vragenlijsten de grootste totale verbetering.
5
Inhoudsopgave
Begrippenlijst 6 1. Inleiding 7 1.1 Aanleiding en probleemomschrijving ... 7 1.2 Relevantie ... 7 1.3 Doelstelling ... 8 1.4 Onderzoeksvraag en deelproblemen ... 8 1.5 Leeswijzer ... 9 2. Methode en materialen 10 2.1 Praktijkonderzoek... 10 2.2 Literatuuronderzoek ... 13 3. Resultaten 15 3.1 Onderzoekspopulatie ... 153.2 Resultaten beoordeling eetlust ... 16
3.3 Resultaten gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd ... 18
3.4 Resultaten invloed aperitiefhapje op de eetlust... 19
3.5 Resultaten andere factoren van invloed op de eetlust ... 21
4. Discussie 23 4.1 Het belangrijkste resultaat ... 23
4.2 Kanttekeningen van het onderzoek ... 25
4.3 Positieve punten van het onderzoek ... 26
4.4 Wat betekenen de resultaten voor de praktijk? ... 26
5. Conclusie 27 5.1 Aanbevelingen ... 27 Literatuurlijst 28 Bijlage 1 Menucyclus 32 Bijlage 2 Screeningsformulier 33 Bijlage 3 SNAQrc 34
Bijlage 4 Format vragenlijsten 35
Bijlage 5 Uitgebreide uitwerking resultaten 36
6
Begrippenlijst
MSG Monosodiumglutamaat, een glutamaat verbonden aan natrium. Per os Door de mond, ofwel oraal.
SNAQrc Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residental Care. Een
screeningsinstrument op ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen. De (stoplicht)score van dit screeningsinstrument bepaald of een cliënt goed gevoed is (groen), matig ondervoed is (oranje) of ernstig ondervoed is (rood).
BMI Body Mass Index = (lichaamsgewicht in kilogram) / (lichaamslengte in meters, gekwadreerd).
VAS Visual Analogue Scale. Een horizontale lijn van 10 centimeter waarop een cliënt kan aangeven hoe hij/zij de eetlust op dat moment ervaart. Een waarde van 0 geeft aan dat de cliënt helemaal geen eetlust heeft. Een waarde van 10 geeft aan dat de cliënt een zeer goede eetlust heeft.
SPSS Statistical Package for the Social Sciences. Een statisch computerprogramma om statistische analyse uit te voeren.
Opioïdreceptoren Een cel die prikkels ontvangt wat zorgt voor een verdovend, kalmerend of euforisch gevoel.
Bulbus
olfactorius
Het wordt ook wel de reukkolf genoemd. Dit is een structuur die voorkomt in de hersenen en betrokken is bij de reuk.
Cystostatica Geneesmiddelen die worden gebruikt bij kanker. Het heeft een remmende werking op de deling van (tumor)cellen.
7
1. Inleiding
In opdracht van woonzorgcentrum Zuiderhout is onderzoek gedaan naar de invloed van een
aperitiefhapje met de smaak umami op de eetlust bij 65-plussers. Ter inleiding zal de aanleiding van het onderzoek, bekende en onbekende literatuur met betrekking tot het probleem, de doelstelling en onderzoeksvraag met bijbehorende deelvragen worden doorgenomen.
1.1 Aanleiding en probleemomschrijving
Zorgbalans is een ouderenzorgorganisatie in de regio Kennemerland en Zuid-Holland Noord en heeft als visie om mensen met een zorgbehoefte zo lang mogelijk op eigen wijze vorm en inhoud te kunnen laten geven aan hun leven (1). Zuiderhout, onderdeel van Zorgbalans, is een revalidatiecentrum. Hier kunnen mensen terecht als zij willen revalideren of willen aansterken tussen
ziekenhuisbehandelingen door. Onder begeleiding van een multidisciplinair team van behandelaren, zoals diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, verpleegkundigen, verpleegkundige specialisten en Specialisten Ouderengeneeskunde worden de cliënten behandeld en staat het herstel centraal (2). Ondervoeding is een veelvoorkomend probleem bij verpleeghuiscliënten. Zo ook bij
woonzorgcentrum Zuiderhout. Binnen de organisatie proberen zij dit probleem te verhelpen door het aanbieden van energie- en eiwitverrijkte voeding en bijvoeding. Echter is hierbij het probleem dat cliënten soms een verminderde eetlust hebben. Een verminderde inname als gevolg van een slechte eetlust kan worden veroorzaakt door een verminderd reuk- en smaakvermogen,
medicatiegebruik en ziekte. Een gevolg van een verminderde inname zal uiteindelijk leiden tot gewichtsverlies en daarmee leiden tot de ontwikkeling van ondervoeding (3).
Een slechte eetlust bij cliënten is niet onopgemerkt gebleven. K. Kouwenoord-van Rixel, diëtist bij Zorgbalans locatie Zuiderhout en Heemhaven, ziet dagelijks cliënten met een verminderde tot slechte eetlust en vindt het lastig om daar een oplossing voor te vinden.
Ouderen lijden vaak aan meerdere chronische ziekten, waarvoor ze meerdere medicijnen slikken. Deze medicijnen hebben alleen of in combinatie bijwerkingen, zoals een droge mond, gevoelig of bloedend tandvlees, wat de eetlust allemaal mogelijk kan beïnvloeden (4).
Tijdens het 38e Espen Congress on Clinical Nutrition and Metabolism te Kopenhagen, dat K. Kouwenoord-van Rixel heeft bijgewoond, kwam een presentatie over Umami, gepresenteerd door O.G. Mouritsen aan bod. Een onderzoek uitgevoerd door Odense University Hospital in Denemarken heeft aangetoond dat de smaak umami de eetlust aanzienlijk leek te verbeteren. Hierbij werd een umami-shot aangeboden, alvorens het eten van producten die niet veel mensen lusten. Het resultaat was dat alle producten door alle mensen werden gegeten (5).
Naar aanleiding van deze presentatie is dit scriptieonderwerp tot stand gekomen om uit te voeren bij woonzorgcentrum Zuiderhout.
1.2 Relevantie
Naast de basissmaken zout, zoet, bitter en zuur is er een vijfde smaak, umami. Wetenschapper K. Ikeda ontdekte deze smaak in 1908. Umami betekent in het Japans ‘heerlijke smaak’ (6).
Glutamaat ofwel L-glutamaten zijn verantwoordelijk voor de smaak umami. Er zijn meerdere glutamaten, waaronder de mononatriumglutamaat ofwel monosodiumglutamaat (MSG). Glutamaat
8 is een combinatie van glutaminezuur en andere stoffen. Glutaminezuur is een aminozuur dat van nature voorkomt in producten op basis van eiwitten. Glutamaat dat voorkomt in voedingsmiddelen wordt gemaakt door middel van fermentatie. Ammoniak en suikers worden toegevoegd aan bacteriën waardoor het wordt omgezet in glutamaat. Vervolgens wordt het gezuiverd tot 100% glutamaat en kan het als smaakversterker worden verwerkt in producten. MSG heeft de sterkste umami smaak van alle glutamaten. MSG wordt ook wel aangeduid met een e-nummer, namelijk E621. Deze smaakversterker komt voornamelijk voor in hartige voedingsmiddelen, zoals vlees, vis, tomaat, kaas, champignons en moedermelk (7,8).
Onderzoek heeft aangetoond dat een smaakstoornis (hypogeusie) vaak gepaard gaat met een verminderde objectieve speekselproductie (hyposialie) (9). Sasano, Satoh-Kuriwada & Shoji (2015) hebben aangetoond dat het aanbieden van Japanse Kobucha (thee, rijk aan MSG) de afscheiding van speeksel uit de kleine speekselklieren bevordert. Umami zorgt voor de smaak-speeksel-reflex. Speeksel bevat mucine, een stof die verantwoordelijk is voor het onderhoud van de conditie van de smaakpapillen (9).
Echter zijn er ook een aantal onderzoeken die het gebruik van de smaak umami of MSG ter bevordering van de eetlust tegenspreken en stellen dat er weinig tot geen effect is (10,11). In het onderzoek van Essed, van Staveren, Kok & de Graaf (2007) is 300 mg MSG over de maaltijd gestrooid. Hierbij werd er geen positief effect op een verhoogde calorieëninname aangetoond (10). In het onderzoek van Mathey, Siebelink, de Graaf & van Staveren (2013) is er ook MSG over de maaltijd gestrooid (de hoeveelheid is onbekend). Hierbij geven de resultaten weer dat de interventiegroep, ten opzichte van de controlegroep, 0,3 kg is aangekomen gedurende het onderzoek van zestien weken (11). De bevindingen in het onderzoek van Essed et al. (2007) worden meegenomen in de uitvoering van het huidige onderzoek.
1.3 Doelstelling
Het doel van het onderzoek was om de invloed van het gebruik van een aperitiefhapje met de smaak umami op de eetlust bij 65-plussers, ten opzichte van het niet gebruiken van een aperitiefhapje met de smaak umami, te onderzoeken.
Als de eetlust aanzienlijk verbetert en er daadwerkelijk meer wordt gegeten zou dit een positieve invloed kunnen hebben op het gewicht van de cliënten. Dit kan zich uiten in minder cliënten met ondergewicht. Er hoeft dan minder bijvoeding voorgeschreven te worden waardoor het probleem kan worden opgelost.
1.4 Onderzoeksvraag en deelproblemen
Deze scriptie geeft antwoord op de volgende onderzoeksvraag:
“Wat is de invloed van het gebruik van een aperitiefhapje met de smaak umami, op de eetlust bij 65-plussers, ten opzichte van het niet gebruiken van een aperitiefhapje met de smaak umami?’’
Deelproblemen
- Wat is het verschil in eetlust, bij 65-plussers, in de interventiegroepen tussen de ondervoede cliënten en niet ondervoede cliënten?
9 - Welke andere factoren hebben naast het aperitiefhapje, met de smaak umami, invloed op de
eetlust bij 65-plussers?
1.5 Leeswijzer
In deze scriptie vindt u als eerst de methode en materialen, hier wordt weergegeven welke stappen er zijn genomen om het onderzoek uit te voeren en welke benodigdheden daarvoor zijn gebruikt. Vervolgens worden de resultaten besproken, waarin de belangrijkste resultaten van het onderzoek worden uitgelicht. De resultaten worden bekritiseerd in de discussie. In de conclusie wordt er antwoord gegeven op de onderzoeksvraag gevolgd door de aanbevelingen aan woonzorgcentrum Zuiderhout. Het slot van deze scriptie wordt gevormd door een literatuurlijst en meerdere bijlagen.
10
2. Methode en materialen
Om antwoord te krijgen op de probleemstelling en deelvragen werd allereerst een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd. Door het inwinnen van de benodigde informatie omtrent ‘umami’ hebben de onderzoekers inzicht gekregen in dit onderwerp. Deze wetenschappelijke informatie is meegenomen in het onderzoek. Daarnaast hebben de onderzoekers geobserveerd hoe de maaltijden in het woonzorgcentrum worden aangeboden. Vervolgens is er een kwantitatief experimenteel onderzoek uitgevoerd wat bestond uit vragenlijsten en een aperitiefhapje. Hierbij was het doel van de vragenlijsten om de eetlust van de cliënten in kaart te brengen. Uit het aanbieden van een aperitiefhapje met of zonder de smaak umami moest blijken of dit invloed had op de eetlust. Tot slot heeft er een kort literatuuronderzoek plaatsgevonden in de vorm van een deskresearch om tot de volledige beantwoording van de deelvragen te komen.
2.1 Praktijkonderzoek
2.1.1 Vooronderzoek
Het aanbod van de warme maaltijd in het woonzorgcentrum is door de onderzoekers geobserveerd. Zij hebben zowel op een afdeling als in het restaurant meegelopen met het personeel. Bij deze observatie hebben de onderzoekers inzicht gekregen in de gehanteerde menucyclus (zie bijlage 1), hoe de maaltijd werd opgediend, in welke hoeveelheid de maaltijd werd opgediend en welke aandacht sommige cliënten extra krijgen indien dat nodig was.
2.1.2 Onderzoeksopzet
Om antwoord te krijgen op de probleemstelling en de deelvragen is er gebruik gemaakt van een kwantitatief experimenteel onderzoek. Hierbij werd het gedrag van de respondenten na het aanbod van een aperitiefhapje, met of zonder MSG, in kaart gebracht (12). Daarnaast werd binnen het experimenteel onderzoek onderscheid gemaakt tussen ondervoede en niet ondervoede respondenten. Hierdoor ontstonden er vier experimentele groepen. De indeling van het type
interventie (aperitiefhapje met of zonder MSG) werd random gekozen binnen de ondervoede en niet ondervoede respondenten.
Voorafgaand aan het onderzoek werden de respondenten gescreend door middel van een vooraf vastgelegd screeningsformulier (zie bijlage 2). Het onderzoek bevatte vijf onderzoeksdagen waarbij voorafgaand aan de warme maaltijd, op de eerste dag na, een aperitiefhapje werd genuttigd met aansluitend het invullen van een vragenlijst.
2.1.3 Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie bestond uit een gestratificeerde steekproef uit alle ondervoede en niet ondervoede cliënten met de leeftijd van 65 jaar en ouder, die zijn opgenomen in woonzorgcentrum Zuiderhout (13). De respondenten werden vijf dagen voorafgaand aan het onderzoek gevraagd om het screeningsformulier in te vullen. Voldeden de respondenten aan de vooropgestelde criteria (antwoorden afkomstig uit het screeningsformulier) dan werden zij meegenomen in het onderzoek. Allereerst werden de geïncludeerde respondenten verdeeld in ondervoed en niet ondervoed.
Vervolgens werden de respondenten binnen deze groepen volgens het randomprincipe ingedeeld op basis van de interventie wel of geen MSG (13). Door de grootte van de onderzoekspopulatie werden
11 de groepen daarnaast verdeeld over één van de twee onderzoeksweken. Tot slot werden de
interventiegroepen in een onderzoeksweek weer verdeeld in twee groepen, zodat iedere onderzoeker verantwoordelijk was voor circa tien respondenten per onderzoek dag. Inclusiecriteria
Om deel te mogen nemen aan het onderzoek moeten de respondenten aan de volgende criteria voldoen:
- 65-plussers Exclusiecriteria
Cliënten die voldoen aan de volgende criteria mogen niet deelnemen aan het onderzoek: - Verblijvende op de afdeling psychogeriatrische zorg
- Gebruik van sondevoeding
De reden voor het uitsluiten van bovengenoemde cliënten is omdat deze groep mensen, gezien hun lichamelijke en/of geestelijke gesteldheid, waarschijnlijk niet goed in staat is betrouwbare gegevens voor het onderzoek te genereren. Zo is een cliënt met dementie niet altijd in staat een vragenlijst met alle nauwkeurigheid in te vullen. Het uitsluiten van cliënten met sondevoeding is gedaan om praktische redenen. Het aanbieden van een aperitiefhapje, in dit geval een bouillon, zou een
complexere uitvoering vragen in vergelijking met de andere respondenten die het wel per os krijgen aangeboden.
2.1.4 Werving
De geworven respondenten die verbleven in woonzorgcentrum Zuiderhout zijn voorafgaand aan het onderzoek, door de onderzoekers, geïnformeerd over het onderzoek. Een week voor de uitvoering van het onderzoek werden de respondenten gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Aan de hand van het screeningsformulier werd er gekeken of de respondenten in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek. Dit screeningsformulier betrof enkelvoudige vragen (14). Door het ondertekenen van het formulier gaven de respondenten akkoord voor deelname aan het onderzoek en zijn zij akkoord gegaan met het anoniem gebruiken van hun gegevens door de onderzoekers. Alle respondenten hebben een uniek onderzoekidentificatienummer toegewezen gekregen waardoor de privacy gewaarborgd is gebleven.
Voedingstoestand
Na het selecteren van de respondenten volgden zij allemaal dezelfde procedure. Voorafgaand aan het onderzoek werd de voedingstoestand (ondervoed of niet ondervoed) van alle respondenten achterhaald in het zorginformatiesysteem Unit4Cura. Dit is gespecialiseerde software waarmee het woonzorgcentrum het zorgproces van haar cliënten bijhoudt (15). Voor het bepalen van de
voedingstoestand maakt het woonzorgcentrum gebruik van, de Short Nutritional Assessment
Questionnaire for Residental Care (SNACrc) (zie bijlage 3), een screeningsinstrument op ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen (15). Bij het vermoeden van ondervoeding wordt aan de hand van drie vragen en de Body Mass Index (BMI) (3) een score bepaald. Op basis van de SNAQrc-score wordt vastgesteld of er geen sprake is van ondervoeding (groen), dat er sprake is van matige ondervoeding (oranje) of dat er sprake is van ernstige ondervoeding (rood).
Tijdens het onderzoek werd enkel onderscheid gemaakt tussen ondervoed en niet ondervoed. Scoorden respondenten een SNAQrc-score oranje en werden zij hiervoor behandeld door middel van
12 bijvoeding dan werden zij in het onderzoek meegenomen als ondervoede respondenten. Alle andere respondenten die een SNAQrc-score oranje scoorden werden meegenomen als niet ondervoede respondenten.
Echter is de SNAQrc een screeningsinstrument om ondervoede cliënten in een vroeg stadium te herkennen waarna adequaat kan worden gehandeld. De ernst van de ondervoeding en de verdere behandeling hiervan wordt pas in de diagnostische fase duidelijk door middel van specifiekere screeningsinstrumenten (16). Desondanks werden binnen dit onderzoek de SNAQrc-scoregegevens van de respondenten gebruikt als screeningsinstrument om te bepalen of iemand ondervoed of niet ondervoed was. Bij een rode of een oranje SNAQrc-score is de diëtist in het woonzorgcentrum namelijk altijd betrokken bij deze cliënten. Indien bijvoeding als behandeling is gestart heeft de diagnostische fase al plaatsgevonden, maar ook indien er geen bijvoeding als behandeling is
geadviseerd heeft de diagnostische fase plaatsgevonden. Op basis hiervan kon er dus vanuit worden gegaan dat het gegeven of de cliënt ondervoed of niet ondervoed is, klopt.
2.1.5 Vragenlijst en aperitiefhapje
Het kwantitatief experimenteel onderzoek werd elke onderzoeksdag afgesloten met een vooraf opgestelde vragenlijst. Bij het opstellen van de vragenlijst is rekening gehouden met de basiseisen van een vragenlijst (14). De vragenlijst werd door iedere respondent, aan de eettafel, individueel ingevuld. De vragenlijst bestond elke dag uit een reeks van drie dezelfde vragen die ingingen op de eetlust en de gegeten hoeveelheid van de maaltijd op de desbetreffende dag (zie bijlage 4). Tijdens de uitvoering van het onderzoek was minimaal één van de onderzoekers aanwezig om te instrueren waar nodig.
Een oordeel over de eetlust kan per persoon verschillen en is daarmee een subjectief begrip te noemen. De eetlust werd gemeten aan de hand van de Visual Analogue Scale (VAS). Bij deze schaal werd de respondenten gevraagd hun eetlust op de desbetreffende dag op een horizontale lijn van 10 centimeter aan te geven. Een waarde van 0 gaf aan dat de respondent helemaal geen eetlust had. Een waarde van 10 gaf aan dat de respondent een zeer goede eetlust had (3). Gaf een respondent zijn of haar eetlust een 5 of lager, dan werd dit gezien als een dreiging voor een verminderde eetlust en daarom werd de reden van dit cijfer nagevraagd. Dit werd nagevraagd in de vorm van een half open vraag waarbij de respondent naast een aantal gesloten antwoorden ook de mogelijkheid kreeg een ander antwoord in te vullen (14).
De gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd werd nagevraagd door middel van vier antwoordcategorieën in logische volgorde. Er werden vier afbeeldingen getoond waarbij de respondent kon aangeven 25%, 50%, 75% of 100% van de warme maaltijd had gegeten de desbetreffende dag (14).
Alvorens het invullen van een vragenlijst werd gedurende vier dagen een aperitiefhapje met of zonder MSG genuttigd. Het aperitiefhapje bestond uit een groentebouillon zonder toegevoegde smaakstoffen (17). Essed et al. (2007) (10) toonde aan dat het toevoegen van 300 mg MSG weinig tot geen effect had op de eetlust. Daarnaast stelt Food-info dat de smaak van glutamaat optimaal is indien de hoeveelheid glutamaat 0,1-0,8% uitmaakt van het gehele gerecht na de volledige bereiding ervan. Het toevoegen van extra glutamaat boven dit percentage zal namelijk geen bijdrage leveren aan een verbeterde smaakbeleving, maar kan juist averechts werken en de smaak volledig verstoren
13 (18). Zodoende werd gekozen voor het aanbieden van 75 ml groentebouillon waarvan 600 mg
toegevoegd MSG (0,8% van gehele gerecht). De reden voor het aanbieden van 75 ml bouillon was om de hoeveelheid te beperken, dit omdat de respondenten daarna nog een warme maaltijd moesten nuttigen. De reden voor 600 mg MSG was om te onderzoeken of het verdubbelen van 300 mg MSG, waarbij weinig tot geen effect werd gevonden (10), invloed heeft op de eetlust. Ook werden er naast deze wetenschappelijk onderbouwde artikelen geen andere betrouwbare bronnen gevonden over de optimale hoeveelheid MSG voor een eventueel positief effect ten behoeve van de eetlust.
Uitvoering
De totale duur van de uitvoering van het onderzoek was twee weken. Echter was de belasting voor een respondent enkel vijf achtereenvolgende dagen doordat de interventiegroepen werden verdeeld over de twee onderzoeksweken. De dagen waarop het onderzoek is uitgevoerd waren alle
werkdagen van de week, ofwel van maandag tot met vrijdag. De reden hiervoor was dat cliënten soms in het weekend naar huis gaan waardoor het onderzoek wordt beïnvloed door onvolledige resultaten.
De vragenlijsten zijn per respondent elke onderzoeksdag ingevuld. Op de eerste onderzoeksdag werd door iedere respondent een vragenlijst ingevuld na het nuttigen van enkel een warme maaltijd. Deze vragenlijst fungeerde als de nulmeting van het onderzoek. Op de tweede tot en met de laatste onderzoeksdag werd door iedere respondent een vragenlijst ingevuld na het nuttigen van een aperitiefhapje en de warme maaltijd.
2.1.6 Statistische analyse
De geworven informatie werd geanalyseerd in Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Statistics 22 (19). De resultaten werden onder andere beschreven aan de hand van beschrijvende statistiek. Hierbij werden de gegevens geslacht, leeftijd en de antwoorden uit de vragenlijsten berekend en beschreven als frequentie en/of gemiddelde en als standaarddeviatie.
Daarnaast zijn de gegevens van de vragenlijsten getoetst aan de hand van de variantieanalyse ook wel Anova (analysis of variance) genoemd. Hierbij werden de gemiddelden van de vier
interventiegroepen met elkaar vergeleken om de invloed van een aperitiefhapje met of zonder MSG in kaart te brengen (20).
Om de deelvraag te kunnen beantwoorden of een aperitiefhapje überhaupt invloed heeft op de eetlust werden de resultaten van de vragenlijsten, van de interventiegroepen die een aperitiefhapje zonder MSG kregen aangeboden, met elkaar vergeleken. Voor deze statistische toets is
gebruikgemaakt van de Paired-Samples T-test. Om de invloed te toetsen werden de gemiddelden van de tweede tot en met de vijfde onderzoeksdag vergeleken met de eerste onderzoeksdag (nulmeting). Als significantieniveau werd een waarde van P <0,05 aangehouden.
De gegevens werden verwerkt in tabellen en figuren in Microsoft Excel 2010.
2.2 Literatuuronderzoek
Om de deelvraag te beantwoorden over andere factoren die van invloed kunnen zijn op de eetlust is er een literatuuronderzoek uitgevoerd en werden opvallende aspecten uit het praktijkonderzoek
14 meegenomen. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd als deskresearch. Hierbij werd gebruik gemaakt van de huidige beschikbare (wetenschappelijk onderbouwde) literatuur (21,22).
2.2.1 Zoekstrategie
Bij het verzamelen van de benodigde wetenschappelijke literatuur werd het internet geraadpleegd. Er is gebruik gemaakt van de elektronische databanken Springerlink en ScienceDirect. Tevens werd Google Scholar gebruikt.
Er is gezocht op de volgende zoektermen: voedingsleer, smaak bij ouderen, smaakzin bij ouderen, smaakveranderingen bij ouderen, zintuigen ouderen, fysiologische veranderingen bij ouderen anorexia of ageing, cijfers kanker en sociale factoren. Voor uitwerking van de zoekresultaten, zie bijlage 6.
Daarnaast werd gebruikgemaakt van referenties die in de gevonden wetenschappelijke artikelen werden gebruikt, de zogeheten sneeuwbalmethode. Indien er relevante informatie uit het recente artikel naar voren kwam werd de bron opgezocht om vervolgens op zoek te gaan naar nieuwe, bruikbare literatuur (23). Naast de (wetenschappelijke) literatuur is er gebruikgemaakt van het boek ‘Voeding bij kanker’ (24).
15
3. Resultaten
Hieronder worden de belangrijkste resultaten die zijn voortgekomen uit het onderzoek beschreven en gepresenteerd.
3.1 Onderzoekspopulatie
31 van de 37 geworven respondenten hebben het onderzoek volledig afgerond. Vijf respondenten werden geëxcludeerd vanwege een leeftijd van 64 jaar of jonger. Gedurende het onderzoek viel één respondent uit vanwege ontslag uit het woonzorgcentrum (zie figuur 1).
Uiteindelijk zijn de gegevens over de eetlust en de gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd van 31 respondenten verzameld. De leeftijd van de vier interventiegroepen was gemiddeld 81,6 (± 9,8) jaar. De baseline karakteristieken van de interventiegroepen zijn verwerkt in tabel 1.
De interventiegroep, waarbij de respondenten een aperitiefhapje met MSG kregen aangeboden, bestond uit zeventien respondenten, waarvan zeven ondervoede respondenten en tien niet
ondervoede respondenten. De interventiegroep, waarbij de respondenten een aperitiefhapje zonder MSG kregen aangeboden, bestond uit veertien respondenten, waarvan zes ondervoede
respondenten en acht niet ondervoede respondenten (zie figuur 1).
Figuur 1. Flowchart Geworven respondenten n=37 Geïncludeerde respondenten n=32 Respondenten onderzoek voltooid Interventie zonder MSG n=14 Interventie niet ondervoed n=8 Interventie ondervoed n=6 Interventie met MSG n=17 Interventie niet ondervoed n=10 Interventie ondervoed n=7 Uitval onderzoek vanwege: Ontslag woon-zorgcentrum n=1 Geëxcludeerde respondenten vanwege: 64 jaar of jonger n=5
16 Tabel 1. Baseline kenmerken van de onderzoekspopulatie in woonzorgcentrum Zuiderhout die het onderzoek hebben afgerond.
Variabele Interventie met MSG, ondervoed (n=7) Interventie met MSG, niet ondervoed (n=10) Interventie zonder MSG, ondervoed (n=6) Interventie zonder MSG, niet ondervoed (n=8) Totaal respondenten (n=31) Leeftijd (jaren)a 83,0 ± 11,1 78,4 ± 8,0 84,8 ± 9,7 81,9 ± 11,5 81,6 ± 9,8 Geslacht Man Vrouw 2 (16,7%) 5 (26,3%) 6 (50%) 4 (21,1%) 1 (8,3%) 5 (26,3%) 3 (25%) 5 (26,3%) 12 (38,7%) 19 (61,3%) Totaalb 7 (22,6%) 10 (32,3%) 6 (19,4%) 8 (25,8%) 100%
Data zijn weergegeven als n (%) tenzij anders vermeld a = Gemiddelde ± SD (standaard deviatie)
b = n (%) van de totale onderzoekspopulatie
3.2 Resultaten beoordeling eetlust
Om de invloed van een aperitiefhapje met of zonder MSG te toetsen werden alle interventiegroepen gedurende het onderzoek gevraagd hun eetlust met behulp van de VAS-schaal te beoordelen. Hierbij werd door de respondenten op een horizontale lijn van 10 centimeter de eetlust op de
desbetreffende dag aangegeven. Een waarde van 0 gaf aan dat de respondent helemaal geen eetlust had. Een waarde van 10 gaf aan dat de respondent een zeer goede eetlust had (3). Een beoordeling van 5 of lager werd gezien als dreiging voor een verminderde eetlust en daarom werd de reden hiervan nader achterhaald. De beoordeling van de eetlust die op de eerste onderzoeksdag werd nagevraagd fungeerde als nulmeting.
Bij de gemiddelden van de interventiegroepen tijdens de nulmeting werd geen significant verschil aangetoond (p=0,933). Wel is opmerkelijk te noemen dat zowel een ondervoede als een niet ondervoede interventiegroep hun eetlust als hoogst beoordelen in vergelijking met de andere groepen. De voedingstoestand lijkt hierbij geen verschil te maken. Daarnaast beoordeelden alle interventiegroepen hun eetlust hoger dan een 5. Wederom lijkt hierbij, ongeacht de voedingsstatus, dat alle interventiegroepen eerder een zeer goede eetlust hadden dan een slechte tot geen eetlust (zie tabel 2).
17 Tabel 2. Resultaten beoordeling eetlust VAS-schaal per interventiegroep tijdens de eerste
onderzoeksdag, de nulmeting. De eetlust werd nagevraagd op een schaal van 0 tot 10 waarbij 0 een hele slechte tot geen eetlust is en 10 een zeer goede eetlust.
Variabele Interventie met MSG, ondervoed (n=7) Interventie met MSG, niet ondervoed (n=10) Interventie zonder MSG, ondervoed (n=6) Interventie zonder MSG, niet ondervoed (n=8) Totaal respondent en(n=31) P-waardeb Onderzoeksdag 1 nulmetinga 6,4 ± 1,3 6,7 ± 2,1 6,7 ± 3,3 6,5 ± 1,4 6,6 ± 2,0 0,993 a = Gemiddelde ± SD (standaard deviatie)
b = P <0,05
Bij de daaropvolgende onderzoeksdagen werd eveneens geen significant verschil aangetoond tussen de interventiegroepen voor de gemiddelde beoordeling van de eetlust. Wel was over het algemeen een stijging te zien bij alle interventiegroepen. De interventiegroep met een aperitiefhapje met MSG en ondervoed toonde de grootste stijging in de beoordeling van de eetlust. De interventiegroep met een aperitiefhapje zonder MSG en ondervoed vertoonde de minst grote stijging. Over het algemeen kan er worden geconcludeerd dat alle interventiegroepen een verbetering in gemiddelde eetlust vertonen gedurende de onderzoeksperiode (zie tabel 3). Voor een uitgebreide uitwerking van de bovenstaande resultaten zie bijlage 5.
Tabel 3. Resultaten beoordeling eetlust VAS-schaal per interventiegroep gedurende de onderzoeksperiode. De eetlust werd nagevraagd op een schaal van 0 tot 10 waarbij 0 een hele slechte tot geen eetlust is en 10 een zeer goede eetlust.
Variabele Interventie met MSG, ondervoed (n=7) Interventie met MSG, niet ondervoed (n=10) Interventie zonder MSG, ondervoed (n=6) Interventie zonder MSG, niet ondervoed (n=8) Totaal responden ten(n=31) P-waardeb Onderzoeksdag 1, nulmetinga 6,4 ± 1,3 6,7 ± 2,1 6,7 ± 3,3 6,5 ± 1,4 6,6 ± 2,0 0,993 Onderzoeksdag 2a 6,3 ± 1,3 6,6 ± 2,2 7,0 ± 1,8 7,1 ± 1,4 6,7 ± 1,7 0,782 Onderzoeksdag 3a 7,0 ± 1,0 7,2 ± 1,6 6,5 ± 2,7 7,0 ± 1,3 7,0 ± 1,6 0,887 Onderzoeksdag 4a 7,4 ± 1,4 7,4 ± 1,4 6,8 ± 2,1 6,5 ± 1,1 7,1 ± 1,5 0,545 Onderzoeksdag 5a 7,6 ± 0,8 7,4 ± 1,4 6,8 ± 2,5 7,5 ± 1,3 7,4 ± 1,5 0,820 Verschilc +1,2 +0,7 +0,1 +1,0 +0,8 -
a = Gemiddelde ± SD (standaard deviatie) b = P <0,05
c = Stijging/daling gemiddelde beoordeling eetlust eerste onderzoeksdag in vergelijking met vijfde onderzoeksdag
18
3.3 Resultaten gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd
Alle interventiegroepen werden ook gedurende het onderzoek gevraagd hun gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd aan te geven. Deze gegeten hoeveelheid werd nagevraagd door middel van percentages die stonden voor de gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd op de desbetreffende dag. De vraag gesteld op de eerste onderzoeksdag fungeerde wederom als nulmeting.
Echter werd ook bij de gemiddelden van de gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd tijdens de nulmeting geen significant verschil aangetoond (p=0,056) tussen de interventiegroepen. Bij deze resultaten is opmerkelijk te noemen dat de interventiegroepen waarvan de respondenten niet ondervoed waren zowel de hoogste gemiddelde hoeveelheid als de laagste gemiddelde hoeveelheid hadden gegeten. Uit deze gegevens lijkt wederom dat de voedingstoestand geen verschil maakt (zie tabel 4).
Tabel 4. Resultaten gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd per interventiegroep tijdens de nulmeting. De percentages geven de gegeten hoeveelheid weer.
Variabele Interventie met MSG, ondervoed (n=7) Interventie met MSG, niet ondervoed (n=10) Interventie zonder MSG, ondervoed (n=6) Interventie zonder MSG, niet ondervoed (n=8) Totaal responden ten(n=31) P-waardeb Onderzoeksdag 1, nulmetinga 57,5% ± 0,5 82,5% ± 1,1 67,5% ± 1,2 50% ± 1,1 65% ± 1,1 0,056 a = Gemiddelde ± SD (standaard deviatie)
b = P <0,05
Bij de statistische analyse van de daaropvolgende onderzoeksdagen werd geen significant verschil aangetoond tussen de interventiegroepen voor de gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd. Desondanks toonden twee interventiegroepen een stijging, namelijk de interventiegroep met een aperitiefhapje met MSG en ondervoed en de interventiegroep met een aperitiefhapje zonder MSG en niet ondervoed.
De interventie met een aperitiefhapje met MSG en niet ondervoed toonde daarentegen de grootste daling, gevolgd door de interventie met een aperitiefhapje zonder MSG en ondervoed toonde een iets minder grote daling (zie tabel 5). Voor een uitgebreide uitwerking van de bovenstaande resultaten zie bijlage 5.
19 Tabel 5. Resultaten gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd per interventiegroep gedurende de onderzoeksperiode. De percentages geven de gegeten hoeveelheid weer.
Variabele Interventie met MSG, ondervoed (n=7) Interventie met MSG, niet ondervoed (n=10) Interventie zonder MSG, ondervoed (n=6) Interventie zonder MSG, niet ondervoed (n=8) Totaal (n=31) P-waardeb Onderzoeksdag 1, nulmetinga 57,5% ± 0,5 82,5% ± 1,1 67,5% ± 1,2 50,0% ± 1,1 65,0% ± 1,1 0,056 Onderzoeksdag 2a 47,5% ± 0,7 70,0% ± 2,2 67,5% ± 1,2 57,5% ± 0,9 60,0% ± 1,0 0,233 Onderzoeksdag 3a 67,5% ± 0,8 82,5% ± 0,8 67,5% ± 1,2 60,0% ± 0,9 70,0% ± 0,9 0,207 Onderzoeksdag 4a 77,5% ± 0,7 80,0% ± 0,9 70,0% ± 1,2 52,5% ± 1,0 70,0% ± 1,0 0,106 Onderzoeksdag 5a 75,0% ± 0,6 75,0% ± 1,1 62,5% ± 1,4 60,0% ± 0,9 67,5% ± 1,0 0,483 Verschilc +17,5% -7,5% -5,0% +10,0% +2,5% -
a = Gemiddelde ± SD (standaard deviatie) b = P <0,05
c = Stijging/daling gemiddelde gegeten hoeveelheid warme maaltijd eerste onderzoeksdag in vergelijking met vijfde onderzoeksdag
3.4 Resultaten invloed aperitiefhapje op de eetlust
Om de deelvraag te kunnen beantwoorden of een aperitiefhapje überhaupt invloed heeft op de eetlust werden de twee interventiegroepen zonder MSG in de volgende vergelijking als één groep beschouwd. De vergelijking werd gemaakt aan de hand van de resultaten van de vragenlijsten die de respondenten gedurende het onderzoek hebben ingevuld.
Gemiddelde beoordeling eetlust
Uit de resultaten van de beoordeling van de eetlust lijkt de interventiegroep een stijging te vertonen gedurende de onderzoeksperiode. In vergelijking met de eerste onderzoeksdag en de laatste
onderzoeksdag stijgt de gemiddelde beoordeling met 0,6 punt. Desondanks blijkt uit de statistische vergelijking, waarbij de eerste onderzoeksdag apart werd vergeleken met alle andere
20 Tabel 6. Resultaten beoordeling eetlust VAS-schaal interventiegroep met een aperitiefhapje zonder MSG gedurende de onderzoeksperiode. De eetlust werd nagevraagd op een schaal van 0 tot 10 waarbij 0 een hele slechte tot geen eetlust is en 10 een hele goede eetlust. De P-waarden die worden weergegeven is een statistische vergelijking van desbetreffende onderzoeksdag met onderzoeksdag 1 (nulmeting).
Variabele Interventie aperitiefhapje
zonder MSG (n=14) P-waardeb Onderzoeksdag 1, nulmetinga 6,6 ± 2,3 - Onderzoeksdag 2a 7,1 ± 1,5 0,303 Onderzoeksdag 3a 6,8 ± 2,0 0,459 Onderzoeksdag 4a 6,6 ± 1,6 0,836 Onderzoeksdag 5a 7,2 ± 1,9 0,108 Verschilc + 0,6 -
a = Gemiddelde ± SD (standaard deviatie) b = P <0,05
c = Stijging/daling gemiddelde beoordeling eetlust eerste onderzoeksdag in vergelijking met vijfde onderzoeksdag
Gemiddelde gegeten hoeveelheid warme maaltijd
Gedurende de gehele onderzoeksperiode gaf de interventiegroep met een aperitiefhapje zonder MSG aan 50% of meer van hun warme maaltijd gemiddeld te hebben opgegeten. In vergelijking met de eerste onderzoeksdag en de laatste onderzoeksdag kan er worden geconcludeerd dat de
interventie heeft gezorgd voor een stijging van 2,5% in de gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd. Echter werd ook bij deze statistische vergelijking, waarbij de eerste onderzoeksdag apart werd vergeleken met alle andere onderzoeksdagen, wederom geen significant verschil aangetoond (zie tabel 7).
Tabel 7. Resultaten gegeten hoeveelheid warme maaltijd interventiegroep met een aperitiefhapje zonder MSG gedurende de onderzoeksperiode. De percentages geven de gegeten hoeveelheid weer. De P-waarden die worden weergegeven is een statistische vergelijking van desbetreffende onderzoeksdag met onderzoeksdag 1 (nulmeting).
Variabele Interventie aperitiefhapje
zonder MSG (n=14) P-waardeb Onderzoeksdag 1, nulmetinga 57,5% ± 1,2 - Onderzoeksdag 2a 60,0% ± 1,0 0,336 Onderzoeksdag 3a 62,5% ± 1,0 0,385 Onderzoeksdag 4a 60,0% ± 1,1 0,547 Onderzoeksdag 5a 60,0% ± 1,0 0,435 Verschilc +2,5% -
a = Gemiddelde ± SD (standaard deviatie) b = P <0,05
c = Stijging/daling gemiddelde gegeten hoeveelheid warme maaltijd eerste onderzoeksdag in vergelijking met vijfde onderzoeksdag
21
3.5 Resultaten andere factoren van invloed op de eetlust
3.5.1. Resultaten verklaringen beoordeling eetlust met 5 of lager per interventiegroep
Alle interventiegroepen werden gedurende het onderzoek gevraagd hun eetlust met behulp van de VAS-schaal te beoordelen. Indien men zijn/haar eetlust beoordeelde met een 5 of lager werd dit als een dreiging voor een verminderde eetlust beschouwd waardoor de reden hiervan werd nagevraagd. Hieronder worden de resultaten van de redenen weergegeven. Voor een uitgebreide uitwerking van de bovenstaande resultaten zie bijlage 5.
Van de 155 beoordelingen, beoordeelden alle vier de interventiegroepen hun eetlust 22 keer met een 5 of lager. Hierbij werd er geen rekening gehouden met het eventueel meerdere keren beoordelen van de eetlust met een 5 of lager. Van deze 22 keer werd de verklaring ‘anders’ als voornaamste reden gekozen. De verklaringen ‘slikklachten’ en ‘stress’ werden niet gekozen (zie tabel 8).
Tabel 8. Resultaten verklaringen beoordeling eetlust met een 5 of lager. Verklaring Frequentie Toelichting
Slikklachten 0 - Misselijkheid 2 - Pijn 5 - Stress 0 - Futloosheid 3 - Anders, namelijk 11 1 x Door medicatie
2 x Door geen smaak
3 x Door niet actief en geen eetlust 5 x Door benauwdheid
Totaal 22 -
3.5.2. Literatuuronderzoek
Naar aanleiding van de antwoorden van vraag twee in de vragenlijst is er een literatuuronderzoek uitgevoerd naar andere factoren die invloed kunnen hebben op een verminderde eetlust. Hieronder worden er een aantal factoren in kaart gebracht.
Het aantal 65-plussers in Nederland is in de afgelopen jaren gestegen (25). Ouderen hebben een verhoogd risico op ondervoeding. Uit onderzoek blijkt dat 52% van de ouderen ondervoed is in verpleeg- en verzorgingstehuizen (26).
Tijdens het verouderingsproces treden er een aantal hormonale veranderingen op. Een voorbeeld hiervan is de toename van het verzadigingshormoon cholecystokinie (CCK). Niet alleen de productie neemt toe, maar ook de gevoeligheid voor dit hormoon wordt sterker. Het gevoel van verzadiging treedt eerder op wat uiteindelijk resulteert in een verminderde inname. Door dit verzadigingseffect vermindert de voedselinname bij ouderen, met als gevolg het mogelijk ontstaan van ‘anorexia of ageing’ ofwel, ouderdomsanorexia (26). Hierbij neemt de natuurlijke drijfveer (eetlust) om voeding in te nemen af (27,28).
22 Het basaalmetabolisme daalt bij ouderen waardoor het energieverbruik afneemt (26). Dit zorgt voor een verminderd hongergevoel. Volgens de nationale voedselconsumptiepeiling wordt de gemiddelde voedselinname minder naarmate de leeftijd van volwassen Nederlanders toeneemt. Daarnaast is bij een leeftijd van 75 jaar of ouder een geleidelijke daling in het lichaamsgewicht te zien wat veelal in verband wordt gebracht met gezondheidsklachten (29).
De motivatie om te eten wordt steeds minder bij ouderen. Dit heeft te maken met de gevoeligheid van de opioïdreceptoren, die afneemt bij het ouder worden. Opioïdreceptoren geven het lichaam een gevoel van genot bij bepaalde voedingsmiddelen, zoals producten met veel suiker (26). Naarmate de leeftijd stijgt neemt de gevoeligheid van de smaak- en de reukzin af. 80% van alle smaakpapillen kunnen door atrofie verloren gaan waardoor de waarneming van smaaksensaties minder scherp wordt. Ook speekselproductie neemt af bij ouderen. Dit heeft een negatieve invloed op de smaakzin. Het aantal cellen in de bulbus olfactorius, ofwel de reukkolf, die betrokken zijn bij de reuk neemt af bij het ouder worden. Dit lijkt een verband te houden met de verminderde
waarneming van geuren. De vermindering van de smaak- en de reukzin levert een bijdrage aan een verminderde eetlust (26,30).
Kanker is een ziekte die vooral op latere leeftijd voorkomt. In 2015 was 45% van alle nieuwe patiënten tussen de 60 en 75 jaar oud. 30% was 75 jaar of ouder. Van alle nieuwe kankerpatiënten was 6,2% jonger dan 45 jaar en 0,4% jonger dan 15 jaar (31). Bij 55-75% van de kankerpatiënten komt reuk- en smaakverandering voor. De sensatie kan tijdelijk of voor langere tijd verminderen. Medicatie tegen kanker, zoals cystostatica, kunnen voor smaakverandering zorgen. Maar
smaakverandering kan ook worden veroorzaakt door radiotherapie in het hoofd-halsgebied en de metabole ontregelingen.
De smaakdrempels voor de basissmaken kunnen bij kanker verhoogd of juist verlaagd zijn. Hierdoor wordt het voedsel anders geproefd dan in het verleden. Men kan nu een aversie hebben voor iets wat men vroeger lekker vond.
Medicatie bij de behandeling van metabole stoornissen kunnen leiden tot een slechte eetlust en gewichtsverlies. Niet alleen medicatie maar ook mondproblemen, diarree, misselijkheid en obstipatie zijn storingen in het spijsverteringkanaal die een verminderde eetlust kunnen veroorzaken. Ook algemene klachten hebben een negatief effect op de eetlust zoals vermoeidheid, benauwdheid, koorts, bedlegerigheid, angst en depressie (32).
Ook sociale factoren spelen een grote rol in het eetgedrag bij mensen. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat als er meer aandacht wordt besteed aan de sociale omgeving dat er dan meer wordt gegeten. Ouderen daarentegen zijn vaak eenzaam, doordat familie en vrienden komen te overlijden. Verminderde mobiliteit kan zich uiten in sociale isolatie waardoor de sociale contacten minder worden. Dit zijn factoren die de voedselinname negatief kunnen beïnvloeden. Ouderen zouden, volgens een studie, 50% meer eten wanneer zij in gezelschap van bekenden eten dan wanneer zij alleen eten (26,33). Ook de ambiance aan tafel heeft een positieve invloed op de voedselinname van ouderen. In een studie, uitgevoerd in een Nederlands verzorgingshuis, waar een verbeterde
ambiance werd gecreëerd tijdens de maaltijd, werd een verbeterde voedingsstatus waargenomen (26).
23
4. Discussie
Hieronder wordt het belangrijkste resultaat in kaart gebracht en bekritiseerd. Tevens worden kanttekeningen en positieve punten van het onderzoek besproken en wordt de betekenis van de resultaten voor de praktijk benoemd.
Het doel van het onderzoek was om de invloed van het gebruik van een aperitiefhapje, met de smaak umami, op de eetlust van 65-plussers in kaart te brengen. Ondervoeding, onder andere veroorzaakt door een verminderde eetlust, is een veelvoorkomend probleem bij verpleeghuiscliënten. Zo ook bij woonzorgcentrum Zuiderhout. Een goede oplossing om de eetlust te stimuleren heeft het
woonzorgcentrum niet. Zodoende is dit onderzoek ontstaan om onderzoek te doen naar een goede mogelijke oplossing. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een kwantitatief experimenteel onderzoek.
Voorafgaand aan het onderzoek werd verwacht dat het gebruik van een aperitiefhapje met de smaak umami mogelijk een positieve invloed zou hebben op de eetlust bij 65-plussers in woonzorgcentrum Zuiderhout. De invloed van umami is onder andere gebaseerd op een onderzoek uitgevoerd door Odense University Hospital in Denemarken dat aan het licht kwam tijdens het 38e Espen Congress on Clinical Nutrition and Metabolism te Kopenhagen.
4.1 Het belangrijkste resultaat
Het belangrijkste resultaat wat bij dit kwantitatief experimenteel onderzoek naar voren is gekomen, is dat een aperitiefhapje met en zonder MSG geen significante verschillen aantoont tussen de vier interventiegroepen voor een mogelijke invloed op de eetlust.
Ondanks dat er geen significant verschil tussen de interventiegroepen werd aangetoond, had de interventiegroep met aperitiefhapje met MSG en ondervoed in totaal de grootste stijging én het hoogste cijfer op de laatste onderzoeksdag voor het gemiddelde beoordeling in eetlust gedurende de onderzoeksperiode. Hieruit kan worden geconcludeerd dat deze groep het meeste baat heeft gehad bij de interventie. Daarentegen had de andere ondervoede interventiegroep met een aperitiefhapje zonder MSG juist de minst grote stijging en het laagste gemiddelde beoordeling aan het eind gedurende de onderzoeksperiode. Hieruit blijkt dat een aperitiefhapje met MSG mogelijke (positief) invloed heeft op de eetlust.
Echter laten de interventiegroepen met en zonder MSG die niet ondervoed waren een ander verschil zien. Voor beide groepen wordt een stijging waargenomen, maar de groep die een aperitiefhapje zonder MSG kreeg aangeboden behaalde uiteindelijk de grootste stijging en een hoger gemiddelde beoordeling aan het eind van het onderzoek voor de eetlust in vergelijking met de andere niet ondervoede groep. Dit resultaat spreekt een mogelijk positief effect van een aperitiefhapje met MSG wat hiervoor werd aangetoond juist weer tegen.
Tijdens de nulmeting van het gemiddelde beoordeling voor de eetlust beoordeelden alle
interventiegroepen hun eetlust hoger dan een 5. Uit deze resultaten kan worden geconcludeerd dat de gemiddelde eetlust van alle interventiegroepen aan het begin van het onderzoek meer goed was dan slecht. Dit is opmerkelijk aangezien de verwachting was dat als men ondervoed is, de eetlust meestal juist verminderd is. Bij de resultaten van de verklaring voor de beoordeling van de eetlust met een 5 of lager is te zien dat van de 22 keer, 6 keer een respondent met ondervoeding aangaf
24 zijn/haar eetlust te beoordelen met een 5 of lager. In verhouding beoordeelden dus juist meer respondenten die niet ondervoed waren dat hun eetlust meer slecht dan goed was, ten opzichte van de ondervoede respondenten. Dat de eetlust gemiddeld gezien in alle interventiegroepen werd beoordeeld met een 5 of hoger kan mogelijk ook zijn veroorzaakt door een uitbijter.
Ook voor de gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd werd geen significant verschil tussen de interventiegroepen aangetoond voor een mogelijke invloed op eetlust. Echter had
wederom de interventiegroep met een aperitiefhapje met MSG en ondervoed de grootste stijging in gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd in vergelijking met de andere
interventiegroepen. Slechts één andere interventiegroep, de groep met een aperitiefhapje zonder MSG en niet ondervoed, toonde ook een stijging. De twee andere interventiegroepen zijn zelfs minder gaan eten gedurende de onderzoeksperiode, hetgeen juist niet de bedoeling was van het onderzoek.
De verklaring voor de daling van de gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd bij de interventiegroep met een aperitiefhapje met MSG en niet ondervoed, zou kunnen zijn dat MSG een zogeheten bifasisch effect heeft op de eetlust. Volgens Masic & Martin (2013) zorgt MSG aan de ene kant voor een verminderde verzadiging door een positief effect op de smaakbeleving, waardoor de inname zou worden verhoogd. Aan de andere kant zou MSG zorgen voor een verhoogde verzadiging na de ingestie (inname van voedsel en drank), voornamelijk na de inname van eiwitten. Dit zou zorgen voor een verminderde inname bij de maaltijden op de dagen die daarna zullen volgen (34). Echter toont de interventiegroep met een aperitiefhapje met MSG en ondervoed geen daling van de gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd gedurende de onderzoeksperiode,
waardoor een bifasisch effect van MSG in dit onderzoek moet worden betwijfeld.
Bij de resultaten van de vragen die ingingen op de eetlust en de gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd werd voor de interventiegroepen met een aperitiefhapje met MSG op de tweede
onderzoeksdag voor beide vragen een daling gezien. De interventiegroepen met een aperitiefhapje zonder MSG toonden daarentegen geen daling op de tweede onderzoeksdag. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de respondenten moesten wennen aan de toevoeging van MSG.
De reden voor het niet kunnen aantonen van een (statistisch) significant verschil is waarschijnlijk dat de steekproef een te klein aantal respondenten omvatte in vergelijking met andere eerder
benoemde studies. Het onderzoek van Essed et al. (2007) had bijvoorbeeld een onderzoekspopulatie van n=83 en het onderzoek van Mathey et al. (2013) had een onderzoekspopulatie van n=67 (10,11). Dit onderzoek had een onderzoekspopulatie van n=31.
Daarnaast kan de tijdsduur van het onderzoek invloed hebben gehad op de resultaten. Het
onderzoek werd slechts uitgevoerd gedurende vijf achtereenvolgende dagen. Essed et al. (2007) en Mathey et al. (2013) hadden daarentegen een tijdsduur van zestien weken, maar hier werd geen eetlust bevorderend effect door MSG aangetoond. Een onderzoek benoemt door Bellisle (1999) had een tijdsduur van twaalf jaar met in elk jaar twaalf onderzoeksdagen. Het onderzoek toonde aan dat de totale maaltijdinname niet werd beïnvloed, doordat de inname van voedingsmiddelen rijk aan MSG uiteindelijk werd gecompenseerd door het niet innemen van andere (ongezonde)
voedingsmiddelen naast de hoofdmaaltijd (35). Hieruit blijkt dat een eventueel eetlust bevorderend effect van MSG vooralsnog niet kan worden aangetoond op de korte-, middellange- en een lange
25 termijn. Een indicatie voor de juiste tijdsduur van blootstelling aan MSG voor een (positief) effect is er niet.
4.2 Kanttekeningen van het onderzoek
Het kwantitatief experimenteel onderzoek is in één woonzorgcentrum uitgevoerd, namelijk woonzorgcentrum Zuiderhout in Haarlem. In het woonzorgcentrum verblijven alleen cliënten die momenteel aan het revalideren zijn of moeten aansterken, bijvoorbeeld tijdens een chemotherapie (2). De onderzoekspopulatie is door de specifieke steekproef afbakenend. Dit kan er voor hebben gezorgd dat de resultaten niet generaliseerbaar zijn naar andere woonzorgcentra en zorginstellingen. Tijdens het werven van de respondenten waren er ook cliënten die het onderzoek afwezen. De
redenen voor het afwijzen van het onderzoek waren onder andere dat deze cliënten lijden aan chronische pijn, slechtziend zijn of geen interesse hadden in een onderzoek. Chronische pijn en/of slechtziendheid zouden mogelijk een negatieve invloed kunnen hebben op de eetlust (36). Doordat deze cliënten het onderzoek afwezen, kan het mogelijk een negatieve invloed hebben gehad op de externe validiteit. Het onderzoek is daardoor mogelijk niet generaliseerbaar naar andere
woonzorgcentra en zorginstellingen.
Een andere factor die invloed kan hebben op de betrouwbaarheid van de resultaten is de meting van de gegevens. Voor deze studie is gekozen voor het navragen van enkel de beoordeling van de eetlust en de gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd gedurende vijf dagen. Gezien de korte tijdsduur van het onderzoek was het simpelweg niet relevant of haalbaar andere gegevens zoals bijvoorbeeld de antropometrie, de energiebehoefte en de energie-inname van de respondenten te meten. Zo zal de antropometrie na vijf onderzoeksdagen vrijwel ongewijzigd blijven om een eventueel effect van het aperitiefhapje met of zonder MSG aan te kunnen tonen. Als het onderzoek een langere tijd zou worden uitgevoerd kan er een meting worden gedaan naar eventuele veranderingen in het
lichaamsgewicht. Het achterhalen van de energiebehoefte en de energie-inname van de
respondenten zou een te intensieve uitvoering vragen in deze vorm van onderzoek. Tevens zijn de gegevens van de energiebehoefte en de energie-inname in dit onderzoek niet bepalend genoeg om een mogelijke invloed van het aperitiefhapje op de eetlust aan te kunnen tonen. Meting van de antropometrie en berekening van de energiebehoefte en de energie-inname zijn daarentegen wel meegenomen in voorgaand benoemde onderzoeken (10,11).
Bij de analyses van de resultaten is gebruikgemaakt van de frequentie, het gemiddelde en de standaarddeviatie. Door het gebruik van het gemiddelde zijn de resultaten gevoeliger voor een eventuele uitbijter binnen dit onderzoek. Ter verhoging van de betrouwbaarheid van resultaten had in dit geval de mediaan meegenomen kunnen worden in dit onderzoek (37).
Tevens was er tijdens de uitvoering van het onderzoek altijd een onderzoeker aanwezig voor (eventuele) begeleiding. Een gering aantal respondenten was niet in staat om de vragenlijst zelfstandig in te vullen of te lezen. In deze gevallen hielp een onderzoeker de respondent door de vragenlijst gezamenlijk in te vullen. Onbewust zou een onderzoeker sturing hebben kunnen gegeven, wat het antwoord van de respondent mogelijk zou hebben kunnen beïnvloed. Tevens kunnen de respondenten uit beleefdheid een sociaal wenselijk antwoord hebben gegeven. Dit kan hebben geleid tot een systematische meetfout (38).
26
4.3 Positieve punten van het onderzoek
Voorafgaand aan het onderzoek zijn de vragenlijsten door twee proefpersonen getest. De twee proefpersonen hebben verteld hoe zij de vragen interpreteerden. Uit de testen is gebleken dat de vragen op de juiste manier werden geïnterpreteerd. Dit gaf de onderzoekers een goed beeld of zij maten wat zij wilden weten (38). Dit wil niet zeggen dat alle respondenten de vragen op de juiste manier interpreteerden. Daarom waren er per onderzoeker circa tien respondenten toegewezen gedurende het onderzoek. De onderzoekers konden de respondenten voldoende uitleg en
begeleiding bieden waar nodig. De kans dat de vragen hierdoor verkeerd geïnterpreteerd werden, was kleiner.
De steekproef is een gestratificeerde steekproef. De variabelen ondervoed en niet ondervoed zijn van tevoren zo verdeeld dat de verhoudingen nagenoeg gelijk waren in de groepen. De steekproef is voor deze variabelen representatief. Binnen deze groepen is er verder gewerkt via het
randomprincipe (13).
4.4 Wat betekenen de resultaten voor de praktijk?
Er is geen significant verschil gevonden tussen de interventiegroepen voor de invloed van het gebruik van een aperitiefhapje met de smaak umami, op de eetlust bij 65-plussers, ten opzichte van het niet gebruiken van een aperitiefhapje met de smaak umami. Tevens heeft dit onderzoek significant aangetoond dat er geen verschil is voor het gebruik van een aperitiefhapje zonder enige toevoeging. Woonzorgcentrum Zuiderhout kan hierdoor uitsluiten dat, volgens deze onderzoeksmethode, een aperitiefhapje met en zonder de smaak umami invloed heeft op de eetlust bij 65-plussers.
27
5. Conclusie
Dit kwantitatief experimenteel onderzoek toont aan dat er geen significant verschil is gevonden voor een mogelijke invloed van een aperitiefhapje met 600 mg MSG op de eetlust van 65-plussers in woonzorgcentrum Zuiderhout. Desondanks toonde de interventiegroep met een aperitiefhapje met MSG en ondervoed de grootste stijging wat betreft de beoordeling van de eetlust. Beide
interventiegroepen met een aperitiefhapje met MSG een toonden een stijging in de gemiddelde gegeten hoeveelheid van de warme maaltijd.
5.1 Aanbevelingen
Voor vervolgonderzoeken wordt er aanbevolen om het onderzoek te doen bij een grotere
onderzoekspopulatie met de leeftijd van 65 jaar of ouder. Dit geeft meer inzicht in de doelgroep 65-plussers en kan ervoor zorgen dat generaliseerbaarheid van de resultaten wordt verhoogd. Er wordt aanbevolen de tijdsduur van het onderzoek langer te laten duren dan vijf
achtereenvolgende dagen. Een langere tijdsduur voorkomt het ontstaan van een zogeheten uitbijter. Tevens wordt er bij een volgend onderzoek aangeraden meerdere variabelen te meten, mits het onderzoek een tijdsduur heeft waarbij relevant is deze gegevens mee te nemen. Hierdoor zullen er meer resultaten kunnen worden gegenereerd.
Voor vervolgonderzoek wordt er aanbevolen om de relatie tussen ondervoeding en een verminderde eetlust nader te onderzoeken, om zo in kaart te brengen of de ondervoeding is ontstaan door een verminderde eetlust of mogelijk door andere factoren.
Door ontbreken van wetenschappelijk bewijs over de daadwerkelijke hoeveelheid MSG waarbij het een mogelijke invloed heeft op eetlust, wordt er geadviseerd om deze hoeveelheid nader te onderzoeken.
Tot slot zouden vervolgenonderzoeken mogelijk van belang kunnen zijn voor diëtisten, zowel werkzaam in de eerstelijns als tweedelijns zorg, die cliënten begeleiden met een verminderde eetlust.
28
Literatuurlijst
1. Zorgbalans. Over Zorgbalans. Onze visie op ouderenzorg. Verkregen via https://www.zorgbalans.nl/over-zorgbalans/onze-visie-op-ouderenzorg/
2. Zorgbalans. Thuis in Zuiderhout. Revalideren en aansterken. Oktober 2015. Verkregen via https://www.zorgbalans.nl/wp-content/uploads/2016/02/LR-ZB-A4-brochure-ZUIDERHOUT DEF-website.pdf
3. Jonkers-Schuitema C., Klos, M., Kouwenoord-van Rixel, K., Kruizenga, H. & Remijnse-Meester, W. Richtlijn 17: ondervoeding. Dieetbehandelingsrichtlijnen. Juni 2012. Verkregen via
http://rps.hva.nl:2621/richtlijnen/17ZK_dieetbehandelplan.htm 4. Voedingscentrum. Ouderen en voeding. Factsheet. Verkregen via
http://www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/voedingscentrum/Documents/Professional s/Pers/Factsheets/Factsheet%20Ouderen%20en%20voeding.pdf
5. 38th Espen congress. The science of deliciousness and its possible clinical uses. 2016. Verkregen via https://www.pathlms.com/espen/events/623/video_presentations/37312 6. Mouritsen, O.G. & Styrbæk, K. Umami. Unlocking the Secrets of the Fifth Taste. Eerste druk.
New York: Columbia University Press; 2014. p. 23.
7. Voedingscentrum. Glutamaat en overige smaakversterkers. Factsheet. Verkregen via
http://www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/voedingscentrum/Documents/Professional s/Pers/Factsheets/Factsheet%20Glutamaat%20en%20overige%20smaakversterkers.pdf 8. Mouritsen, O.G. & Styrbæk, K. Umami. Unlocking the Secrets of the Fifth Taste. Eerste druk.
New York: Columbia University Press; 2014. p. 62-63.
9. Sasano, T., Satoh-Kuriwada, S. & Shoji, N. The important role of umami taste in oral and overall health. Flavour journal. 2014;20(16):2750-4. Verkregen via
http://link.springer.com.rps.hva.nl:2048/article/10.1186/2044-7248-4-10
10. Essed, N.H., Staveren, W.A. van, Kok, F.J. & Graaf, C. de. No effect of 16 weeks flavor enhancement on dietary intake and nutritional status of nursing home elderly. Appetite. 2007;48:29-36. Verkregen via
http://www.sciencedirect.com.rps.hva.nl:2048/science/article/pii/S0195666306005058 11. Mathey, M.F.A.M., Siebelink, E., Graaf, C. de. & Staveren, W.A. van. Flavor Enhancement of
Food Improves Dietary Intake and Nutritional Status of Elderly Nursing Home Residents. Journal of Gerontology. 2013;56A:200-5. Verkregen via
https://academic.oup.com/biomedgerontology/article/56/4/M200/619955/Flavor-Enhancement-of-Food-Improves-Dietary-Intake
12. Fischer, T. & Julsing, M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Eerste druk. Noordhoff Uitgevers. p. 52-53.
29 13. Brinkman, J. Cijfers spreken. Overtuigen met onderzoek en statistiek. Vijfde druk. Noordhoff
Uitgevers. p. 103.
14. Fischer, T. & Julsing, M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Eerste druk. Noordhoff Uitgevers. p. 131-135.
15. Unit4Cura. Software voor de zorg: Unit4 Cura. Verkregen via http://www.unit4.com/nl/software/branchespecifiek/unit4-cura
16. Stuurgroep ondervoeding. The Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residental Care SNAQ RC. Verkregen via
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/01/SNAQ-RC.pdf
17. Ekoplaza. Heldere groentebouillonpoeder zonder gist. Verkregen via
https://www.ekoplaza.nl/producten/product/helder-groentebouillonpoeder-zonder-gist 18. Food-info. Mononatriumglutamaat – E621. Verkregen via
http://www.food-info.net/nl/intol/msg.htm
19. Vocht, A. de. Basishandboek SPSS 24. IBM SPSS statistics 24. Eerste druk. Bijleveld; 2016 20. Brinkman, J. Cijfers spreken. Overtuigen met onderzoek en statistiek. Vijfde druk. Noordhoff
Uitgevers. p. 327.
21. Fischer, T. & Julsing, M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Eerste druk. Noordhoff Uitgevers. p. 50.
22. Brinkman, J. Cijfers spreken. Overtuigen met onderzoek en statistiek. Vijfde druk. Noordhoff Uitgevers. p. 27.
23. Fischer, T. & Julsing, M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Eerste druk. Noordhoff Uitgevers. p. 79.
24. Vogel, J., Beijer, S., Doornink, N. & Wipkink, A. Handboek voeding bij kanker. Eerste druk. Uitgeverij de Tijdstroom; 2012.
25. Centraal Bureau voor de Statistiek. Cijfers. Bevolking. Verkregen via
http://statline.cbs.nl/statweb/publication/?vw=t&dm=slnl&pa=37296ned&d1=0-2,8-13,19-21,25-35,52-56,68&d2=0,10,20,30,40,50,60,64-65&hd=151214-1132&hdr=g1&stb=t 26. Loghum, B.S. van. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek - Voedingsleer. Eerste druk.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2013. p. 948- 63. Verkregen via https://link-springer-com.rps.hva.nl:2443/book/10.1007/978-90-368-0510-0
30 27. Tsutsumimoto, K., Doi, T., Makizako, H., Hotta, R., Nakakubo, S., Makino, K., Suzuki, T. &
Shimada, H. The association between anorexia of aging and physical frailty: Results from the national center for geriatrics and gerontology’s study of geriatric syndromes. Elsevier. 2016;97:32-7. Verkregen via
http://www.sciencedirect.com.rps.hva.nl:2048/science/article/pii/S0378512216304388 28. Loghum, B.S. van. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Voedingsleer. Eerste druk.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013. p. 823-43. Verkregen via https://link-springer-com.rps.hva.nl:2443/book/10.1007/978-90-368-0510-0
29. Loghum, B.S. van. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Voedingsleer. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013. p. 143-44. Verkregen via https://link-springer-com.rps.hva.nl:2443/book/10.1007/978-90-368-0510-0
30. Lewis, C.B. & Bottomley, J.M. Biologische, fysiologische en anatomische veranderingen als gevolg van het ouder worden. 1999. p. 66. Verkregen via
http://link.springer.com.rps.hva.nl:2048/chapter/10.1007/978-90-313-9393-0_3 31. Volksgezondheidenzorg.info. Kanker. Cijfers & context. Huidige situatie. Verkregen via
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/kanker/cijfers-context/huidige-situatie#node-incidentie-naar-leeftijd-en-geslacht
32. Vogel, J., Beijer, S., Doornink, N. & Wipkink, A. Handboek voeding bij kanker. Eerste druk. Uitgeverij de Tijdstroom; 2012. p. 74-102.
33. Marriott, B.M. Not Eating Enough. Overcoming Underconsumption of Military Operational Rations. Eerste druk. Washington, DC: National Academy Press; 1995. p. 373-92. Verkregen via https://www.nap.edu/read/5002/chapter/26
34. Masic, U. & Yeomans, M.R. Does monosodium glutamate interact with macronutrient composition to influence subsequent appetite? Psysiology & Behavior. 2013;116-117:23-29. Verkregen via
http://www.sciencedirect.com.rps.hva.nl:2048/science/article/pii/S003193841300067X 35. Bellisle, F. Glutamate and the UMAMI taste: sensory, metabolic, nutritional and behavioural
considerations. A review of the literature published in the last 10 years. 1999;423-438. Verkregen via
http://www.sciencedirect.com.rps.hva.nl:2048/science/article/pii/S0149763498000438 36. Loghum, B.S. van. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Voedingsleer. Eerste druk.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013. p. 865-71. Verkregen via https://link-springer-com.rps.hva.nl:2443/book/10.1007/978-90-368-0510-0
37. Brinkman, J. Cijfers spreken. Overtuigen met onderzoek en statistiek. Vijfde druk. Noordhoff Uitgevers. p. 174.
31 38. Brinkman, J. Cijfers spreken. Overtuigen met onderzoek en statistiek. Vijfde druk. Noordhoff
