HET SPEL OM MACHT:
HOE ERVAREN HULPVERLENERS DWANG EN MACHT BINNEN DE
AMBULANTE HULPVERLENING?
EEN KWALITATIEVE STUDIE BINNEN DE AMBULANTE PSYCHIATRISCHE SETTING
Aantal woorden: 19274Aidan Evens
Studentennummer: 01506643
Promotor: Prof. dr. Paul Verhaeghe
Begeleider: Evi Verbeke
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de Klinische Psychologie
Corona verklaring vooraf
Het Covid-19 virus en de bijkomende maatregelen hierrond, hadden op deze Masterproef geen invloed. De interviews voor dit onderzoek werden reeds voor de uitbraak van het virus afgenomen. Contacten met de begeleidster en promotor verliepen tijdens deze masterproef hoofdzakelijk via online platformen.
Woord vooraf
Het einde is in zicht, na 5 jaar in Gent zit de opleiding Master in de Klinische psychologie er bijna op. Met veel enthousiasme en toch ook heel wat trots dien ik deze masterproef in. Het is een mooi eindproduct geworden maar ook zeker een goede leerschool voor mijzelf in de praktijk. Met dit onderzoek kwam ik reeds in aanraking met de praktijk, de praktijk waarvan ik nu zeker ben dat het me zal blijven interesseren. Deze Masterproef zijn de eerste kleine stapjes in een veel langer proces van mij als klinisch psycholoog.
Dit onderzoek kon niet volbracht worden zonder hulp van verschillende hoeken. Allereerst wil ik graag professor Paul Verhaeghe en Evi Verbeke bedanken. Paul Verhaeghe maakte deze Masterproef mogelijk als promotor. Daarnaast is het ook zeer belangrijk Evi Verbeke te bedanken, zonder de intensieve en actieve begeleiding van haar, was deze Masterproef niet mogelijk geweest. Via deze weg wil ik haar nogmaals bedanken voor alle hulp. Bedankt Evi voor alle hulp! Vervolgens wil ik ook graag mijn moeder en haar vriend bedanken, zij hadden steeds het beste met me voor tijdens mijn studie en dit onderzoek. Ook mijn ‘beste’ vrienden verdienen dank, zij zorgden voor de nodige ontspanning en brachten steeds een lach op mijn gezicht en gaven steeds genoeg energie om door te gaan. Als laatste bedank ik iedereen die een bijdrage heeft geleverd aan dit onderzoek.
Hopend naar de verdere ontwikkeling van het onderwerp van deze Masterproef, ik ben hiernaar heel nieuwsgierig.
Abstract
Macht en dwang vormen een algemeen begrip binnen de huidige geestelijke gezondheidszorg. Volgens wetenschappelijk onderzoek heeft dwang negatieve gevolgen. Gevolgen waar zowel de patiënt als de hulpverlener een bijdrage aan hebben alsook de gevolgen van ervaren. Echter is het niet altijd duidelijk wat wordt gezien als dwang en waarom het macht geeft. Hoe ervaren hulpverleners dwang en macht binnen de ambulante hulpverlening?
Aan de hand van een Interpretative Phenomenological Analysis zochten we naar een onderliggende structuur die in de interviews aanwezig was. We vonden drie thema’s die belangrijk zijn in de ervaring van ambulante hulpverleners. De hulpverleners gaven aan dat macht en dwang niet aanwezig zijn in de ambulante zorg. Doorheen het interview konden ze deze mening zelf bijstellen. De vormen van macht en dwang in de ambulante zorg verschillen van de vormen in de residentiële zorg. Informele handelingen worden eerst minder gezien als dwang en macht, naderhand stelden alle geïnterviewden deze mening bij. Macht zien we ook aan de kant van de patiënt aanwezig, wat de hulpverlener in de onmacht plaatst en er vervolgens voor zorgt dat ze dwang en macht toepassen. Als laatste benadrukken de hulpverleners de positie die ze innemen als een essentieel aspect in de ambulante zorg.
Deze Masterproef onderzoekt de ervaring van ambulante hulpverleners in de toepassing van macht en dwang. Het levert ons informatie op over de standpunten van de hulpverleners en hoe dat zij omgaan met de ervaring van macht en dwang in een ambulante setting.
Inhoudsopgave
Corona verklaring vooraf
... III
Woord vooraf
... IV
Abstract.
... V
Inleiding.
... 8
Theoretisch kader.
... 10
Dwang.
... 10
Formele dwang.
... 10
Informele dwang.
... 14
Macht en autoriteit.
... 16
De 4 + 1 Discours van Lacan.
... 19
Het Meesterdiscours.
... 20
Het Hysterisch discours.
... 20
Het Universitaire discours.
... 21
Het Analytische discours.
... 21
Aanvulling Discourstheorie door Lacan: Het Kapitalistisch discours.
23
Probleemstelling.
... 26
Onderzoeksvraag.
... 28
Methode.
... 29
Steekproef
... 29
Procedure
... 32
Data-analyse
... 32
Kwaliteitscontrole
... 33
Resultaten.
... 35
Inleiding
... 35
Overzicht hoofdthema’s en subthema’s
... 36
Hoofdthema’s
... 36
Conclusies.
... 48
Discussie.
... 51
Macht en dwang zitten niet in de ambulante zorg
... 51
Een positie in de overdrachtsrelatie
... 52
Spel om macht
... 53
Onduidelijkheid in de termen
... 55
Implicaties voor de praktijk
... 56
Sterktes en zwaktes
... 57
Terugkoppeling en vooruitblik.
... 60
Bijdrage en suggesties voor vervolgonderzoek
... 60
Bijlagen
... 61
Bijlage 1 – Mogelijke vragen tijdens het interview (versie november
2019)
... 61
Bijlage 2 – Informed consent
... 62
Inleiding
Ethiek vormt sinds de eerste vermeldingen van de geestelijke gezondheidszorg een belangrijk thema binnen de relatie van hulpverleners en hulpbehoevenden. Hulpverleners willen als eerste een gepaste zorg bieden aan een patiënt (Graste, 2000). Het idee over de geschikte hulp geeft ons een brede range van mogelijke interventies, met termen gaande van “traitment moral” tot het vrijstellen van autoriteit in de hulpverlening.
Door het betrekken van de geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg, stellen we vast dat het ethische aspect steeds een gevoelig onderwerp was. Een aspect van de verzorging kende historisch een harde oorsprong. Mede door deze wrede geschiedenis geven onderzoekers belangrijke aandacht aan de ontwikkeling van de (psychologische) hulpverlening (Molodynski, Rugkasa , & Burns, 2010).
In de 21e eeuw onderging de gezondheidszorg nog een verandering namelijk meer ambulante
zorg, minder en kortere opnames om zo zorg in de gemeenschap te bieden. Er wordt terug de nadruk gelegd op een deïnstitutionalisering om de zorg zoveel als mogelijk ambulant te houden en zo weinig mogelijk residentieel. Een reden die hiervoor wordt aangehaald is om op deze manier dwang en macht te verminderen. Verschillende auteurs vragen zich echter af of macht wel verdwijnt in de ambulante context of eerder subtieler en dus informeel wordt (Harwood, 2010).
De ambulante zorg neemt mee dat de rollen die hulpverleners opnemen, veranderen. Langs de kant van de hulpverlener zien we dat het niet langer vanzelfsprekend is dat hij weet wat het beste is voor de persoon die tegenover hem zit. De hulpverlener wordt niet langer gezien als de expert van het probleem, eerder ligt de expertise bij de cliënt. Enkel hij weet precies wat hij voelt en hoe hij denkt. Toch kan de hulpverlener een gids zijn, om zo met begeleiding een oplossing tewerk te stellen (Joosen & van der Vaart, 2012). Langs de kant van de cliënten krijgt men een verschuiving in de positie van recht die men toegeschreven krijgt. Er zijn reeds wettelijke regelingen omtrent het recht van zelfbeschikking van cliënten (Graste & Bauduin, 2000). Patiënten krijgen ook steeds meer de opdracht om zelf een verandering te onder gaan. Hoewel dus de stem van de patiënt sterk veranderd is door de jaren heen (Elg, Engström, Wittell, & Poksinska, 2012), geven ervaringsdeskundigen nog steeds aan dat er weinig rekening mee gehouden wordt (Eeckman, 2018). Verschillende auteurs merken op dat misschien toch niet zo
eenvoudig is, macht lijkt subtieler te worden. Gebruiken hulpverleners in de ambulante psychiatrische situatie nog steeds macht door het niet laten horen van de stem van de patiënt?
Het gebruik van dwang en macht binnen de hulpverlening past niet bij de gedachte dat een persoon vrijwillig en welwillend hulp aanvaardt. Daarnaast is het schadelijk voor de therapeutische relatie (Ridley & Hunter, 2013). Dit brengt vervolgens ook een verandering in attitude mee ten op zichte van de hulpverlening. Door een andere kijk op de hulpverlening stelt men ook een verschil in gedrag vast (Theodoridou, Schlatter, Ajdacic , & Rössler , 2012).
Om deze redenen haalt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aan dat het van belang is om het toepassen van macht te reduceren. Het is belangrijk de patiënt te zien als een volwaardig persoon die zelf inspraak heeft in de behandeling. Een hulpverlening dient zo min mogelijk restrictief te zijn, het toevoegen van macht binnen een hulpverlening gaat dus in tegen bovenstaande punten en is dus niet wenselijk voor het oplossen van de problemen (World Health Organization, 1996). Het is dus aannemelijk hier de vraag te stellen of hulpverleners dit echt ervaren als een toepassing van dwang en macht.
In deze Masterproef wordt onderzocht hoe hulpverleners de toepassing van dwang en macht ervaren in een ambulante psychiatrische context en op welke manier deze toepassingen al dan niet aanwezig zijn in de hulpverlening. In de Masterproef benadrukken we allereerst ook de ervaringen van patiënten waarna we een samenhangend geheel voor ogen hebben vanuit dit perspectief. In het tweede deel van de Masterproef bekijken we de invloed en de visie die hulpverleners hier op kunnen hebben.
Theoretisch kader
Dwang.
Het begrip dwang omvat een dyadische relatie: het gaat steeds om minimaal twee personen (Gibson, et al., 2014). Gibson et al. (2014) geven aan dat een relatie er voor zorgt dat dwang kan bestaan in een situatie. In de eerste plaats is er de persoon die de dwang toepast aan de andere zijde van deze duale bezetting bevindt de persoon waarop de dwang wordt toegepast zich. Deze laatste bezien we in de termen van de zorgverlening als de patiënt of de cliënt.
De implicatie die het begrip dwang met zich meebrengt is de implicatie van het verschil. Binnen de interpersoonlijke relatie die twee of meerdere individuen aangaan ontstaat er een onderscheid, een formeel en/of informeel verschil in de relatie (Gibson, et al., 2014). Ook in de geestelijke gezondheidszorg wordt het duidelijk dat in de relatie tussen hulpverleners en patiënten een interpersoonlijk verschil aanwezig is (Canvin, Rugkasa, & Sinclair , 2014). Het onderscheid in positie tussen patiënt en hulpverlener is cruciaal om te benoemen alvorens we grond geven aan deze Masterproef.
Om een onderbouwde studie te maken, zullen we een onderscheid maken in de gebruiken die er zijn omtrent de machtdynamieken en hoe deze spelen in de hulpverlening. Voor de hulpverlening maken we een onderscheid in formele en informele dwang. We maken dit onderscheid om de verschillende vormen van macht en dwang in de (ambulante) zorg kenbaar te maken. Met deze onderverdeling onderzoeken we vervolgens hoe hulpverleners macht ervaren in de ambulante psychiatrische hulpverlening. De formele toepassingen van dwang omvatten een wettelijke structuur. Dit tegenover de informele toepassingen die we begrijpen onder alles subtiele toepassingen van dwang en macht, hierbij omvatten we de regels, structuren en het voelen van een druk.
Alvorens we de concepten van formele en informele dwang verder toespitsen richten we ons eerst op de onderverdeling in de zorg waarin de dwang mogelijks geuit wordt. Voor deze Masterproef doen we onderzoek naar de ambulante psychiatrische zorgsector.
Formele dwang.
Om de formele dwangtoepassingen te begrijpen dienen we oog te hebben voor de totaliteit van het begrip. We zoeken alleereerst naar een geheel in de formele onderverdeling.
Onderzoekers Abma, Voskes & Widdershoven (2017) omschrijven dwang als de restrictie op de patiënt in vrijheid, zonder aandacht voor eigen keuzes. Onder deze vorm van dwang, vatten we de begrippen van verplichte medicatie, fixatie en seclusie. Als volgt vatten we in deze subcategorie van dwang alle toepassingen van macht binnen een wettelijk kader (Broer, Koetsier, & Mulder, 2015; Cutcliffe & Happell, 2009; Lorem, Hem, & Molewijk , 2015).
Binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorg, probeert men deze formele dwang te vermijden. De formele dwang dienen we in de hedendaagse hulpverlening te zien als een begrip zonder een restrictie binnen het kader (Harwood, 2010). Formele toepassingen van dwang worden begrepen als zijnde vastgelegd door de wet (Hotzy & Jaeger, 2016). Harwood (2010) stelt duidelijk dat dwang ook buiten de instelling aanwezig is in de hulpverlening. Vanuit deze benadering kunnen we dus stellen dat dwang ook aanwezig is in de ambulante psychiatrische zorg. Men kan nog steeds een gedwongen zorg opleggen, zelfs indien men zich buiten de instelling bevindt (Dörenberg, 2011). Ondanks de poging om de formele vormen van dwang te laten afnemen in zowel de gesloten als ambulante hulpverlening, voldoet dit niet om dwang uit de relatie te houden (Norvoll & Pedersen, 2016). Aansluitend op deze opvatting vormen Norvoll en Pedersen (2016) een definitie omtrent dwang. De dwang die we omschrijven binnen de formele vormen van machtdynamieken, kunnen we begrijpen als een restrictie op de vrijheid van keuze of acties die de persoon kan ondernemen. Het wettelijke statuut van dwang dat we eerder aanhaalden, zorgt er dus voor dat de opvatting leeft, dat het een goede interventie is (Lorem et al., 2015). Door het aanhalen in termen van een interventie, zien we de aanwezigheid van de dwang in de hulpverlening. Dwang verschijnt direct en indirect in de interacties van patiënten en hulpverleners (Verbeke, Vanheule, Cauwe, Truijens & Froyen, 2019).
Een verouderde opvatting wordt gemaakt in het onderzoek van Laugharne, Priebe, McCabe, Gariand & Clifford (2011). Zij halen aan dat de formele toepassingen een positiever effect meedragen wanneer er beslissingen genomen dienen te worden. De patiënt ervaart in een acute situatie de toepassing van macht niet als een privilege van de hulpverlener. Hij vertrouwt echter in de kennis van de clinici en zal dus geen verantwoording zoeken in de toegepaste dwang. Ondanks deze positieve blik op dwang binnen het aangehaalde onderzoek dienen we deze opmerking te nuanceren. Onderzoek toont ons immers aan dat de toepassing van dwang eerder negatief is (Nyttingnes et al., 2015).
Aan de andere kant zijn er ook patiënten die wel een eigen stem willen hebben in de behandeling (Laugharne & Priebe, 2006). Onderzoekers Laugharne en Priebe (2006) halen in dit vertoog het
recht op zelf-determinatie aan, een concept dat positief onthaald wordt door de herstelbeweging. Dit recht op zelf-determinatie van de patiënt wordt ondersteund door de verhoogde focus op autonomie in onze samenleving. Maar ook door de boost die de herstelbeweging kreeg, wordt de toepassing en het mogelijke positieve effect van dwang toch in vraag gesteld (Keet, 2013). De vraag is dus of we formele machtdynamieken hier kunnen begrijpen als het spel binnen de verhoudingen?
Het spel binnen deze verhoudingen zorgt voor een nieuwe vorm van psycholisering, ditmaal binnen een globalisering (De Vos, 2011). Waar de aandacht op de toepassing van dwang een andere invulling krijgt. Verhaeghe(2015) haalde al reeds een verschuiving van autoriteit aan in de hedendaagse maatschappij. Door de nieuwe psycholisering en meer bepaald de ambulante psychiatrische setting, volgt mogelijks ook hier een verschuiving in de toepassing van dwang in de zorg.
Het toepassen van het begrip formele dwang in de gezondheidszorg brengt ons dus tot de constatering dat we een belangrijke peiler verliezen. De peiler waarbij we het recht van de patiënt vooropstellen (Riley, Hoyer, & Lorem, 2014). Dwang wordt niet als welkom ervaren in de context van de zorg (Ridley & Hunter 2013). Net doordat de toepasser van de dwang een handeling installeert op de ontvanger, zien we hier het centrale begrip van de concepten (“in relatie met”) terugkomen. Het toepassen van formele machtsdynamieken of als toepasser iemand dwingen om een handeling te stellen grijpt volgens Rugkasa (2011) in op een andere beperking. Rugkasa (2011) haalt aan dat net door het formeel toepassen van dwang, een hospitalisatie in de gesloten setting tegen voorkomen kan worden. Als kantelpunt kunnen we hier stellen dat de toepassing en rechtvaardiging van dwang zich verplaatst van situatie en positie (Wright, 1997; Christensen , 2017). Indien de hulpverlener ervoor kiest een formele vorm van dwang zoals fixatie toe te passen dan is dit ook een beslissing genomen vanuit het standpunt van de hulpverlener (Gastmans & Milisen, 2006; Liégeois & Eneman, 2004). Door deze formele vorm van dwang toe te passen in de thuisomgeving van de patiënt, krijgen we een gesloten setting in de ambulante hulpverlening. De formele dwang gaat op deze manier de muren van het kader voorbij. Voor de hulpverlener geeft deze toepassing een mogelijkheid om de interventie te stellen maar voor de patiënt heeft het echter ook negatieve effecten. Het toepassen van de dwang omvat een ernstige maatregel voor de patiënt zelf, namelijk de restrictie op een vrij handelen (Gastmans & Milisen, 2006).
Met de opkomst van de ambulante zorgsetting dienen we ook gedachten rond macht in de hulpverlening te herzien. Waar we allereerst de toepassing van macht en dwang zagen in de gesloten instelling of “het asiel” zien we nu een verplaatsing in ruimte. De machtsdynamieken treden uit het kader waarin we ze allereerst zagen voorkomen. Door de ambulante psychiatrische setting hopen we los te komen van de formele dwang. In de realitiet ziet men dat er wel minder formele toepassingen van dang zijn maar dat er minstens evenveel informele dwang is. Dwang vindt dus niet alleen in de gesloten setting of in “het asiel” plaats (Harwood, 2010).
Dit kunnen we toelichten via het werk van de kunstenaar Mark Rothko. Rothko staat bekend als een kunstenaar die durft spelen met kleuren die op elkaar liggen en kaders die het geheel omvatten (Christensen, 2017). Rothko maakt in zijn kunst en in de uiteenzetting van zijn Rothkokapel duidelijk dat het belangrijk is acht te nemen van het kader. Elke verandering van positie geeft een ander beeld en dus ook een andere bewerking van het geheel. We dienen niet enkel oog te hebben voor het geschilderde werk. Wanneer we niet enkel oog hebben voor het geschilderd werk, wordt de aandacht weggetrokken en komt ook het kader naar voren. Het kader dat dient als een deur om uit het kunstwerk te stappen (Christensen, 2017). De toepassing van dwang in de ambulante psychiatrische omvat dit raakvlak met de kunst. We dienen oog te hebben voor de situatie en de positie waarin we ons bevinden, namelijk de ambulante zorgsector. Alsook dienen we het begrip rond dwang niet anders te benaderen. We dienen dus ook niet geremd te zijn door het kader maar dienen de toepassing van dwang ook binnen de bredere context te benaderen. We zullen figuurlijk uit een residentiëel kader stappen in een ambulante setting. Het vormt daarom een restricte om alleen te denken in termen van formele dwang in de residentiële setting. Ook in het verlengde van het ziekenhuis, de ambulante setting, zal de toepassing van macht en dwang aanwezig zijn.
De Rothkokapel geeft een gevoel van samensmelting voor de toeschouwer. We worden als het ware in het kunstwerk gezogen en zijn een onderdeel van het werk (Christensen, 2017). Deze samensmelting van toeschouwer en het kunstwerk zijn contingent met de gedachte die Rothko droeg over de ultieme macht die instaat voor het lot van de mens. Als onderzoeker en hulpverlener dienen we hier een afstand in te nemen en ook op een afstand, buiten het kader, toe te kijken naar het werk. De positie die we zullen innemen naar het werk, zal verschillen met een eerder positie. Deze verschuiving van positie als toeschouwer zal ook aanwezig zijn voor de hulpverlener in de ambulante gezondheidszorg.
Rothko Chapel, Houston, Texas, binnenaanzicht (van links naar rechts) West triptych, Northwest painting and North triptych by Mark Rothko, 1965-1967 (photograph © Hickey-Robertson)
Informele dwang.
We haalden reeds aan dat het benaderen van dwang binnen een formeel kader te beperkt is. In de hulpverlening en ook sterk in de ambulante psychiatrische hulpverlening, zien we nog een tweede vorm van dwang terugkeren (Norvoll & Pedersen, 2016). Deze toepassing is verschillend van de formele definitie omtrent dwang doordat het geen wettelijk statuut met zich meedraagt. De informele dwang draagt dit wettelijke statuut niet in zich mee, wel draagt het een statuut van de hulpverlener in zich mee. Het is hier dus ook te vatten dat een hulpverlener vaak onopzettelijk (informele) dwang toepast, zonder dat men hier bewust van is. De informele toepassing van dwang heeft overigens te maken met een therapeutische aliantie die aanwezig is, een mate van duidelijkheid en eerlijkheid alsook het vertrouwen onderling (Hotzy & Jaeger, 2016). De informele dwang draagt een subjectieve factor mee naar voren. Een belangrijke opvatting die onderzoekers in dit onderscheid willen maken, is dat het niet volstaat om enkel de formele toepassing van dwang aan te pakken. Ook de zogenaamde informele toepassingen van dwang dragen bij volgens onderzoekers Norvoll & Pedersen (2016). Vanuit deze opvatting zullen we in het onderzoek trachten te vinden of zowel de formele en de informele dwang aanwezig is in de ambulante psychiatrische context.
Binnen de ambulante psychiatrische hulpverlening hoopt men dat formele dwang minder tot niet aanwezig is. Eerder onder “formele dwang” haalden we reeds aan dat medicatie, fixatie en seclusie kenmerken zijn van de formele dwang. Ook onder de informele dwang zien we deze concepten terugkomen, ditmaal op een indirectere, informele manier (Norvoll & Pedersen, 2016; Nyttingnes et al., 2016; Verbeke et al., 2019).
De benadering die we volgen binnen een informele dwang leunt dus dichter aan bij het patiëntenperspectief. Informele dwang gaat over alle subtiele dwangaspecten zoals regels, structuur, het voelen van druk om medicatie te nemen (Nyttingnes et al., 2016), gebrek aan eerlijkheid, gelijkheid, autonomie en respect (Hoyer et al. 2002; Lidz, et al., 1997). Algemene termen en definities van “bemoeizorg” zullen deze informele vorm duidelijkheid bij zetten (Tielens & Verster, 2010). Informele machtsdynamieken zitten dus ook verdoken in relaties die aangegaan worden door hulpverleners en hun patiënten. Maar ook in de manier waarop er door hulpverleners gekeken wordt naar de patiënt (Verbeke et al., 2019). Het zijn dus mogelijks deze determinanten die bij de patiënt de aandacht trekken wanneer deze vermoedt dat er dwang wordt toegepast in zijn situatie. Riley et al. (2014) benoemen deze subjectieve ervaring van dwang in het onderzoek en geven vervolgens ook weer dat er een groot verschil is in ervaringen hiervan.
Een veel voorkomende term is de outpatient commitment (OC) (Rugkasa, 2011). Deze term omvat de intentie dat een derden zorg toepast op een patiënt ongeacht de wens hiertoe van de patiënt. OC kunnen we dus plaatsen binnen een ambulante psychiatrische zorgverlening. Het invoegen van deze outpatient commitment zorgt voor een verzachting in de hulpverlening, dit is echter een gedachte. De patiënten die nu onder een lichte dwang genoodzaakt zijn om te “gehoorzamen”, voorkomen zo een onvrijwillige of gedwongen opname. We voorkomen een opname met dwang door een lichtere toepassing van dwang. Maar is het werkelijk een lichtere mate van dwang of dienen we het eerder te bekijken als een andere vorm van dwang? Onderzoekers Norvoll & Pedersen (2016) en Nyttingnes et al. (2016) tonen aan dat het toepassen van de informele machtdynamieken even ernstig wordt ervaren als de formele machtsdynamieken. Aan de buitenwereld lijkt deze toepassing dus veelbelovend en menselijker, maar het belangrijke sleutelwoord hierin is “lijkt”. Deze oplossing is echter niet minder indringend dan de “harde” dwang.
Patiënten geven ook aan dat dwang onvoorspelbaar optreedt (Riley et al., 2014). Deze eerder onvoorspelbare vorm van dwang benaderen we vervolgens beter onder de informele noemer
van dwang. Vernedering en ontzegging van autonomie worden vaak aangehaald als plotse uitoefening van informele dwang. Maar ook stigmatisering vormt een belangrijk aspect binnen de perceptie op deze informele dwang. Stigmatisering brengen Riley et al. (2014) in verband met de ervaring van vernedering. Vernedering kan in deze benadering ook een gebrek aan autonomie of bekwaamheid met zich meedragen. Het louter benoemen van het begrip “patient of cliënt” draagt volgens Riley et al. (2014), binnen een ambulante psychiatrische zorgsector, een vernedering in zich mee.
Bovenstaande vormen en interpretaties van dwang zijn voorallereerst van toepassing in de residentiële setting, echter is het ook zeker te stellen dat de informele dwang ook voorkomt in een ambulante psychiatrische setting (Schermer, 2003). Onderzoekers halen wel aan dat de ambulante psychiatrische zorgsetting een positief gevoel met zich meebrengt. Particpanten/patiënten geven weer dat ze zich persoon voelen, ze hebben een plaats voor zichzelf en men beschikt nog steeds over eigen sociale activiteiten. De perceptie hieromtrent omvat een mate van vrijheid in een gedwongen situatie doordat de situatie nog steeds geïnstalleerd wordt. Ook onderzoekers Cutcliffe en Happell (2009) onderscheiden een informele dwang die zich eerder onzichtbaar manifesteert. Elmer et al. (2018) zullen aangeven dat de informele vormen van dwang vaker voorkomen dan hulpverleners denken. Daarnaast onderschatten hulpverleners ook de impact van de informele dwang.
De toepassing van OC geven een andere kijk op de problemen van de patiënt. Patiënten ervaren meer eigen invloed en minder dwang dan tijdens een opname, individuele noden en beslissingen worden genomen in overeenstemming met de patiënt. Toch is het ook hierbij noodzakelijk de kanttekening te maken dat er een blijvende verplichting is om in contact te blijven staan met de instituties. In interviews die Riley et al. (2014) afnamen komt dwang niet naar boven zoals we dit eerder in onderzoek van Hoyer et al. (2002) aanwezig zagen. Het huis van de patiënt wordt omgebouwd tot een eigen institutie waar de voorwaarden van OC toegepast dienen te worden. Hulpverleners die hier beslissingen nemen over de patiënt werkt een onzekerheid in de hand. Net datgene wat verschillend is met een gedwongen opname installeren we met OC in het huis van de patiënt.
Macht en autoriteit.
Om deze effecten van formele en informele dwang te begrijpen, is het interessant om macht en autoriteit te begrijpen. Macht benaderen we vanuit een interpersoonlijke relatie
tussen mensen (Gibson, et al., 2014; Graste & Bauduin, 2000). Philo (2007) beschrijft de macht die in de relatie hulpverlener en patiënt aanwezig is, niet als vastliggend binnen de instelling. Machtsdynamieken komen voor in de talrijke psychiatrische scènes die in de zorg bespeeld worden. In deze Masterproef maken we een onderscheid tussen macht en autoriteit, bekeken vanuit het perspectief van Verhaeghe (2015) en Arendt (1956). We maken dit onderscheid om vervolgens vanuit deze benadering de concepten van formele en informele dwang te verduidelijken.
Verhaeghe (2015) haalt aan dat macht ook belangrijk is om het concept van autoriteit te kunnen benaderen. Autoriteit bezitten we niet als een persoon maar het wordt wel gezien als iets dat we kunnen dragen als persoon waarna we vervolgens macht kunnen gebruiken. Graste & Bauduin (2000) haalt aan dat de toepassing van macht een ongelijkheid met zich meedraagt. Vervolgens installeert de relatie die we aangaan de autoriteit en wij nemen deze over (Verhaeghe, 2015). Hierbij moeten we steeds benoemen dat de bron en dus de oorsprong van de autoriteit los van een persoon en buiten de persoon te vinden is. We betrekken hier de autoriteit met dwang in een minder problematische manier. Autoriteit draagt een moreel gezag, waar waarden en normen binnen relaties met anderen op de voorgrond staan.
Arendt (1956) benoemt in haar betoog, over de autoriteit in de 20e eeuw, een belangrijk
probleem waarin ze beschrijft dat autoriteit verdwenen is. Autoriteit was aanwezig in de relaties die men aanging, gaande van de professionele relatie tussen studenten en de leerkracht tot de persoonlijke relatie van kind en ouders. Arendt (1956) omschrijft een duidelijk verschil tussen macht en autoriteit. Het verschil tussen de twee omvat een gebondenheid tot regels. Binnen het begrip macht handelt een persoon naar zijn wil. In tegenstelling tot autoriteit dient er hier dus niet voldaan te worden aan een reeks algemene regels. Deze regels zijn opgesteld vanuit een breder perspectief en personen. Vervolgens wordt de autoriteit als volgende stap toegeschreven aan een persoon (Verhaeghe, 2015). De persoon die de autoriteit draagt, dient te bezitten over de mogelijkheid om op de goede manier te interveniëren. Het dragen van deze autoriteit is overigens een grote opgave voor ons als mens.
Als gemeenschappelijk grond kunnen we stellen dat alle concepten een relatie met een andere persoon in zich mee dragen. Er is steeds een verhouding tot de ander alvorens we een machtsverhouding kunnen vormen, macht op zichzelf bestaat niet, wel binnen een verhouding (Hoyer et al., 2002; Verbeke et al., 2019; Verhaeghe, 2015). Nu het duidelijk is dat beide begrippen aanwezig zijn in een relatie is het belangrijk dit onderscheid verder uit te werken.
Als we dwang lezen vanuit Verhaeghe (2015) en Arendt (1956) zouden we kunnen veronderstellen dat interventies dwangmatig worden in een relatie van macht maar aanvaardbaar in een relatie van autoriteit. Het is dus een interventie die zorgt voor twee posities waarbij één persoon ondergeschikt is aan de Ander. In overeenstemming met de stelling die de wereldgezondheidsorganisatie hierin aanneemt, is vervolgens te stellen macht zo veel mogelijk te mijden (World Health Organization, 1996; 2017).
Aan de andere kant van het spectrum staat de opvatting van autoriteit. Verhaeghe (2015) benadrukt dat ook dit aanwezig kan zijn in een relatie. Binnen deze toepassing is het dus te stellen dat de patiënt door een hulpverlener iets opgelegd krijgt wat morele autoriteit uitstraalt. Volgens Verhaeghe (2015) is deze vorm van morele autoriteit niet problematisch in de relatie die de hulpverlener en patiënt onderling aangaan. Tevens is het een toepassing die vanaf het begin van de hulpverlening als aanwezig gezien wordt. Belangrijk is hierbij aan te halen dat autoriteit zowel aanwezig is in een residentiële als een ambulante psychatrisch setting.
Om de verbinding te maken met de toepassing van dwang kunnen we stellen dat vanuit het perspectief van Verhaeghe (2015) autoriteit of disciplinering niet valt onder een vorm van dwang. Hier tegenover staat de toepassing van macht die in deze opvatting wel onder de uitvoering van dwang valt. Specifieker kan een bepaalde uitoefening van dwang onder de formele of informele onderverdeling van dwang vallen.
Moeilijkheden verschijnen tussen hulpverleners en patiënten wanneer er een verschil is in de erkenning van het probleem. Het dilemma schuilt hier in het willen helpen van een patiënt die niet meer in staat wordt geacht om voor zichzelf te zorgen. De hulp wordt “gedwongen” toegepast op de patiënt, maar de patiënt ziet de nood voor deze hulp niet in. Het rechtvaardigen van het toepassen van de dwang in de behandeling, betrekt de assumptie dat het een betere zaak is voor de patiënt. Riley et al. (2014) zien de toepassing van dwang als een gelegitimiseerde zaak en benaderen het in deze zin dus eerder als autoriteit. Vanuit de ogen van de patiënt kan het hier eerder gezien worden als een toepassing van macht.
Als hulpverlener is het dus niet altijd gemakkelijk om autoriteit toe te passen. (Rugkasa, Canvin, Sinclair, Sulman, & Burns, 2014). Hierbij dienen we wel te vermelden dat het belangrijk is om juist autoriteit uit te oefenen en niet het uitoefenen van macht. Freud zelf, haalt deze moeilijkheid reeds aan in zijn lecture over “Weltanschauung” (Freud, 1957). Als hulpverlener mag men niet afglijden in een positie waar men tracht de patiënt te overtuigen van de analyse.
Het concept overdracht omvat deze positie waar men als hulpverlener in geplaatst wordt. Ook binnen de ambulante hulpverlening komen overdrachtsfenomenen in de relatie voor. Binnen deze Masterproef gaat de overdracht over een verhouding die de patiënt en de hulpverlener aangaan. De patiënt kan zo aan de positie van de hulpverlener, een autoriteit toekennen. Vervolgens kan de hulpverlener hiermee in verschillende situaties omgaan via autoriteit of via macht. Hulpverleners dienen de autoriteit zo te gebruiken om de doorgang van de analyse ten goede te laten komen. Dit alles draagt mee aan het concept van overdracht, de positie die hulpverleners hierin van de patiënt toebedeeld krijgen, zal hierin een belangrijke rol spelen (Freud, 1957). Zowel de imaginaire als de symbolische overdracht via de taal spelen een rol bij de positie waaruit de hulpverlener vertrekt. Hoe deze verhoudingen en posities precies gebeuren is onduidelijk. Om dit nader te onderzoeken gebruiken we Lacan’s discourstheorie.
De 4 + 1 Discours van Lacan.
Lacan formuleert in 1969-1970 zijn schemata van vier discours die hij zal benoemen met het universitaire discours, het meesterdiscours, het hysterisch discours en het analytische discours (Bracher, 1988). Algemeen maakt Lacan het onderscheid tussen vier verschillende manieren waarop een sociale band tussen personen opgebouwd kan worden (Demuynck, 2016). Later voegt Lacan aan deze verhoudingen nog een vijfde toe: het kapitalistisch discours. Deze discours kan men benaderen als verschillende manieren om met de overdracht om te gaan. Alsook met de autoriteit die men van de patiënt toegewezen krijgt.
De discours geven aan wat mogelijke verhoudingen kunnen zijn die zich stellen in een bepaalde context. Ook voor de verhoudingen in een ambulante psychiatrische setting kunnen we benaderen volgens de discourstheorie van Lacan. De verhoudingen zullen we begrijpen als de posities die de hulpverlener kan innemen in de hulpverlening. Op deze manier kunnen we stellen hoe het komt dat dwang of macht geïnstalleerd wordt in een situatie. Macht kan namelijk pas aanwezig zijn wanneer we het hebben over een verhouding die aangegaan wordt. Zoals eerder besproken bestaat de macht niet op zichzelf, maar dus wel in een verhouding tussen personen (Hoyer et al., 2002; Verbeke et al., 2019; Verhaeghe, 2015a). Hierbij betrekken we ook de positie die een hulpverlener inneemt in deze relatie alsook kan een patiënt deze positie mee vorm geven. We zien dit in de vorm van een mandaatschap die de patiënt aan de hulpverlener verleent.
Het Meesterdiscours.
Het eerste discours dat we bespreken geeft Lacan de naam het Meesterdiscours. In deze verhouding stelt Lacan een meester (S1) die een weten onttrekt aan de ander. De meester onderdrukt hier zijn eigen verdeeldheid en geeft weer alles te weten. De hulpverlener kan zich hier opwerpen als de meester. Meerbepaald dient hij, als hulpverlener, alle twijfels te onderdrukken en eigen idealen in de kuur aan de kant te schuiven. Of de patiënt het weten op zich zal nemen is hier minder aan de orde, wat wel duidelijk is, is wie dat de functie van meester opneemt.
De hulpverlener wordt dus gezien als de meester in de zorg, dit vanuit het perspectief van de patiënt. We kunnen hier beter spreken over een verondersteld weten (sujet supposé savoir) waarin de patiënt ons zal plaatsen. We dienen ons hier echter van te behoeden en deze reactie om te draaien als het ware. Wij als hulpverleners weten echter dat we het weten niet bezitten, terwijl de patiënt ons in deze meesterpositie plaatst. Het is in dit opzicht dat het een moeilijk gegeven blijkt te zijn voor de hulpverlener. Langs de ene kant kunnen we de meesterpositie niet innemen maar langs de andere kant kunnen we deze ook niet afwijzen doordat we er iets mee dienen te doen (Vanheule S., les Psychodynamische consultatie, 22 november 2017).
Lacan geeft dus echter al vroeg weer dat we ons dienen te behoeden van deze positie, we dienen afstand te nemen van het weten wat de patiënt opneemt. Om op deze manier ook een afstand te doen van een bijna of reeds geïnstalleerde machtsdynamiek (Verhaeghe, 2013). Echter is het zo dat onbewust in dit discours een soort slaaf-meester verhouding aanwezig is. Het is op deze manier dus te stellen dat de macht die aanwezig is niet geheel weg te werken is (Verbeke, 2018). Vanuit het meesterdiscours is de toepassing van macht een mogelijkheid die voor handen ligt. Toch dienen hulpverleners zich ook hier van te behoeden, zeker op de momenten waar macht aanlokkend is.
S1 S2
$ // A
Het Hysterisch discours.
Als tweede discours haalt Lacan het hysterische discours naar voren. (Demuynck, 2016) Hierin onstaat er een verhouding waarin het verdeelde subject ($) zich richt tot een meester, die ook verdeeld is maar dit wordt hem niet toegeschreven (Verhaeghe, 2002). Deze meester
dient vanuit zijn weten (S2) een waarheid naar voren te schuiven om iets te vertellen over de verdeeldheid van het subject. Om vervolgens via deze weg een antwoord te krijgen op de eigen verdeeldheid en deze op te heffen. Belangrijk hierbij is op te merken dat de meesterfiguur in deze verhouding alleen maar een weten (S2) kan opstellen. Echter zal dit antwoord nooit volstaan om het genot op te heffen (Verhaeghe, 2002). Hierbij stellen we dat het een hulpverlener zal zijn die steeds probeert maar die er niet genoeg zal zijn voor de patiënt. De patiënt kan in deze situatie zeer benauwd overkomen omdat ze steeds meer van hem/haar vragen. Het kan echter ook zijn dat de hulpverlener vertrekt vanuit een hysterische positie. Binnen het hysterische discours stellen we dat iemand de positie van meester toegeschreven krijgt (Jonckheere, 2003).
$ S1
a // S2
Het Universitaire discours.
Als derde discours beschrijft Lacan het universitaire discours (Demuynck, 2016). In dit discours zet Lacan het weten (S2) voorop en wordt subject herleidt tot een object. Het subject benaderen we hier dus als het object van zijn eigen weten en we verdringen hierbij de meester als dusdanig. In de hulpverlening zien we deze toepassing tot uiting komen door een hulpverlener die zijn kennis als het ware katapulteert op de patiënt. De kennis wordt in dit discours opgenomen en de persoon handelt verder in de naam van de kennis. Het geheel wordt gedragen door een wetenschapsopvatting die als gevolg het subject uitsluit (Verhaeghe, 2002). We dienen bij dit discours te stellen dat ook hier dwang aanwezig kan zijn, voornamelijk wanneer hulpverleners van uit een eigen perspectief vertrekken.
S2 a
S1 // $
Het Analytische discours.
Als laatste vertoog in zijn eerste bewerkingen van de discourstheorie, haalt Lacan het analytische discours aan (Demuynck, 2016). Hierin stelt Lacan het object centraal en draagt het ook de oorzaak van het verlangen in zich mee. Het gaat hier over het verlangen van de hulpverlener om de kuur zodanig uit te voeren dat de patiënt zelf tot de invulling van de
meesterbetekenaars (S1) komt. Voor de hulpverlener is het hier noodzakelijk om zijn eigen vooropgesteld weten te niet te doen, binnen haakjes te plaatsen en te opteren dat deze er niet is. Binnen dit laatste discours maken we de opvatting dat het de enigste verhouding is waar oog is voor het fantasme. Het verlangen van de analyticus is erin gestuurd om dieper te gaan en de patiënt te leren omgaan met het reële. Op deze manier is vervolgens de patiënt de mogelijkheid gegeven om te genieten (Demuynck, 2016). Men dient zich als hulpverlener letterlijk te behoeden van het weten en geen meesterpositie in te nemen. Hier komt vervolgens ook het analytische discours in kaart. Dit omvat de relatie waarin de analyticus geen weten in de hand neemt tegenover de patiënt. Hierbij kunnen we betrekken dat de patiënt naar voren wordt geschoven als de eigen expert, als analyticus dient men deze positie niet in te vullen (Joosen & van der Vaart, 2012).
Met de toepassing van dwang zien we sterk dat in deze verhouding de mogelijkheid om macht uit te werken op de patiënt eerder beperkt is. De beperktheid bevindt zich in de opvatting dat men niet zegt tegen de patiënt wat deze dient te doen, we laten het allereerst van de patiënt komen.
a $
S2 // S1
We halen deze eerste 4 vertogen aan omdat het een aanvulling kan bieden in het handelen tussen personen (Demuynck, 2016) waarbij we de positie van macht en autoriteit van Verhaeghe (2015) aanhalen. Doordat deze Masterproef een studie is over de machtsdynamieken in een ambulante psychiatrische setting, werken we dus ook steeds met het handelen tussen mensen. Het is in deze zin dus zeker een aanvulling om deze theoretische insteek te betrekken in deze Masterproef. Op deze manier is het duidelijk dat de verhoudingen aangenomen worden in een hulpverleningsrelatie, het kan ons meenemen in de positie waar de patiënt de hulpverlener plaatst. Door inzage te hebben omtrent de verhoudingen die leven in de hulpverlening kunnen we ook kijken welke positie wij aannemen in de hulpverlening en/of deze past binnen de ambulante zorg. Hierbij maakt men de aanvulling dat het belangrijk is voor de hulpverlener om net niet de positie van het weten tot zich te nemen (Matthys, 2015).
Aanvulling Discourstheorie door Lacan: Het Kapitalistisch discours.
Nadat Lacan de vier gekende discours besprak, vult hij aan deze lijst nog een vijfde discours. Lacan haalt in later werk aan dat het meesterdiscours “verdwenen” is uit de samenleving, Hierbij dienen we echter wel de kanttekening te maken dat het niet definitief verdwenen is uit onze samenleving en dat het eerder een andere positie heeft gekregen. De psychoanalyse zonder een inspraak van het meesterdiscours en hierbij de meesterpositie, lijkt onmogelijk te zijn volgens Verbeke (2018).
1
Het kapitalistisch discours verschilt met zekere mate van de eerdere vier discours die Lacan beschreef in de jaren 1960 (Vanheule, 2016). Echter dienen we het kapitalistisch discours volgens Vanheule (2016) niet te zien als een variant van de andere 4 discours, er is een coherentie in de discours. Vanheule (2016) benoemt het kapitalistisch discours in zijn uiteenzetting als een “mutant” van het meesterdiscours. We kunnen het kapitalistisch discours dus beter begrijpen als een variant van het meesterdiscours dat eerder gesteld werd door Lacan. Net door het grote raakvlak met het meesterdiscours kunnen we enkele punten benoemen waarom ook het kapitallistisch discours past binnen deze Masterproef. Het eerste punt dat hierbij aangehaald dient te worden is het punt dat er een positie is voor alle personen die deel uit maken van de verhouding. Door de verschillende posities zagen we al reeds dat de hulpverlener een weten toegeschreven kan krijgen door het verdeelde subject (Demuynck, 2016). Indien de hulpverlener dit weten op zich neemt en handelt vanuit de gedachte om over alle informatie te bezitten dan komen we bij de opvatting die Verhaeghe (2015) stelt over macht
1 Discours de Jacques Lacan à l’Université de Milan le 12 mai 1972, paru dans l’ouvrage bilingue : Lacan in Italia 1953- 1978. En Italie Lacan, Milan, La Salamandra, 1978, pp. 32-55.
en autoriteit. Het opnemen van het weten is een invoeging van de macht en dus een toepassing van dwang in de hulpverlening. Doordat het kapitalistische discours een dienst invult als het ware, neemt de hulpverlener deze meesterpositie aan en is het dus een toepassing van dwang in de zorg. De dienst die geleverd wordt is de zorg aan huis, een ambulante dienst als het ware. Dit draagt mee dat er een machtsdynamiek kan ontstaan die zowel formele als informele kenmerken draagt.
We bespreken in deze Masterproef de discourstheorie van Lacan, omdat de verhoudingen die we aangaan in de hulpverlening een machtsdynamiek met zich meedragen. Zo opteert Verbeke (2018) dat de macht binnen de hulpverlening opereert vanuit een universitair en/of kapitalistisch discours, beter nog in een samenspel van beide. Lacan benoemt hier de macht als een niet gepersonaliseerd gegeven, het staat dus los van een persoon (Verbeke, 2018). We maken hierbij een omwenteling naar het eerder besproken hoofdstuk over “Macht en autoriteit”. We zien het raakvlak hier verschijnen met datgene wat Verhaeghe (2015) benoemt als autoriteit, namelijk datgene wat een verschil installeert in de relatie maar niet gedragen kan worden door een persoon. Macht zien we hier als de positie die door de persoon zelf ingenomen wordt, autoriteit draagt een mandaat met zich mee wat aan iemand gegeven wordt. Autoriteit heeft dus nood aan een andere partij die het mandaat geeft, dit is dus anders dan bij macht.
Een volgend belangrijk punt in het kapitalistisch discours is de opvatting dat het een open systeem is van verschillen. Binnen het kapitalistisch discours richten we ons direct op de grond van het probleem (Vanheule 2016). Hier kan men nogmaals het meesterdiscours betrekken in het vertoog. Het meesterdiscours gaat ervanuit dat de analyticus het weten aanneemt dat de patiënt schuift naar de hulpverlener (De Kesel, 2002). De patiënt wilt zich namelijk richten op een probleem en wendt zich vervolgens tot een Ander (de hulpverlener) in de oplossing. Het kapitalistisch discours richt zich, zoals net aangehaald, tot de grond van dit probleem. Hierin vinden we dus een gemeenschappelijke grond in de discours. Hier dient de hulpverlening vervolgens een eigen plaats te vinden in de toepassing van de discours. Ieder discours krijgt namelijk te maken met een onmogelijkheid binnen het discours (Verbeke, 2018). De hulpverlening dient hierin zelf een evenwicht te vinden.
Het direct richten op het probleem draagt een bepaalde mate van verlangen met zich mee wat we behandelen als vereiste (Vanheule, 2016). Indien we het opvatten als een vereiste kunnen we inderdaad ook de machtsdynamieken toepassen op het kapitalistische discours. Het vereiste draagt iets dwingends in zich mee. Het kapitalistische discours draagt volgens Vanheule (2016)
de gedachte mee dat particuliere oplossingen voor het omgaan met subjectieve verdelingen daadwerkelijk bestaan. Hierin vinden we ook de verklaring van de naam van het discours terug, kapitalisme, het bevredigen van de noden van de kopers is te vinden in de markt.
Echter dienen we het kapitalistisch discours niet te zien als een object dat gegeven wordt aan het individu om dit object te verbruiken. Het dient eerder gezien te worden als een eindeloze verzameling, die de cirkel van productie binnen een systeem draaiende houdt om dit ook verder uit te breiden (Bryant, 2016). Lacan benoemt in het kapitalistische discours het verlangen van patiënt als een drijfveer. Echter wordt dit verlangen ook gevormd door het verlangen van de Ander (hulpverlener) en kan er dus op deze manier ook weer een raakpunt aangehaald worden met zake over macht en autoriteit (Vanheule, 2016).
Uit de verschillende verhoudingen die Lacan beschrijft, rakelt de vraagstelling op over wat een gepaste verhouding is. Belangrijk is hier te stellen dat het niet een verhouding is die het doet of maakt. Het is net de levendigheid in de discours die maakt dat deze kunnen bestaan. Het is dus niet noodzakelijk het ene te niet te doen met het andere (Verbeke, 2018). Het innemen van een positie zal ook centraal staan in de toepassing van macht en autoriteit binnen de ambulante zorg. Hier bespreken we ook de boventitel van deze Masterproef, “Een spel om macht”. We dienen dit niet louter te zien als een spel maar eerder als een dans waarin verschillende posities ingenomen kunnen worden. Dit gebeurt aan de hand van de Discours van Lacan, die steeds een ander mandaat aan de hulpverlener geven binnen de positie van dat discours. De plaats van de hulpverlener en de kijk op macht en autoriteit zal bij elk discours een andere invulling krijgen. Bij het hoofdstuk resultaten trachten we hierop een antwoord te geven.
Probleemstelling
Macht en dwang zitten al reeds een geruime tijd (verdoken) in onze hulpverlening (Graste & Bauduin, 2000). Met inzage op bovenstaande inleiding valt te concluderen dat de toepassing van dwang hoogstwaarschijnlijk enkel negatieve resultaten met zich meebrengt (Nyttingnes et al., 2016; Elmer et al., 2018). Het onderscheid tussen de formele en informele toepassing geeft ons een inzage omtrent alle onderdelingen die we vinden in de toepassing van dwang.
De toepassing van dwang en macht zit niet hierbij niet enkel in de handelingen die we vooropstellen (formele dwang) maar zit dus ook in de verhoudingen die we onderling aangaan (informele dwang). Net zoals macht en autoriteit is de toepassing van dwang iets wat leeft en nader bestudeerd dient te worden om de effecten ervan te zien (Verhaeghe, 2015; Verbeke, 2018).
Door de vorming van verhoudingen zien we de eerste invloeden van macht en dwang optreden. We haalden reeds aan dat de invloed ook steeds bekeken diende te worden vanuit macht of autoriteit. Op deze manier kunnen we de toepassing vatten binnen een behandeling in de zorg (Kapitalistisch discours). Het verschil in de toepassing is de functie die de hulpverlener toegeschreven krijgt (Verhaeghe, 2015). Daarnaast maakten we het onderscheid in een informele of formele toepassing van de dwang. Echter concludeerden we reeds dat de toepassing geen verschil maakt bij de ervaring die patiënten hebben. Zowel formele als informele toepassingen van dwang dragen negatief bij wanneer we kijken naar ervaringen van patiënten. Waar de formele dwang de “harde” toepassing van dwang leek te zijn (fixatie, seclusie…), zien we dat de informele dwang ook als “hard” ervaren wordt. Het is dus zo dat ook de subtiele dwangaspecten een sterke bijdrage hebben in de ervaringen van patiënten (Lidz, et al., 1997; Hoyer, et al., 2002; Nyttingnes et al. 2016).
Tot voordien hadden onderzoekers en hulpverleners sterke aandacht voor de formele toepassingen van dwang. Met deze Masterproef hopen we aan te halen dat er ook aandacht dient te zijn voor de informele en misschien zelfs onbewuste toepassingen van dwang die leven in de verhoudingen die we aangaan (Cutcliffe & Happell, 2009).
Door het onderzoek in deze Masterproef hopen we een beter beeld te scheppen wat betreft de aandacht die dwang en macht krijgt in de ambulante zorg. We hopen ook dat het stilstaan bij dit thema vragen op zal roepen bij hulpverleners, waarna ook zij in contact kunnen treden met
elkaar om zo tot nieuwe bevindingen te komen. Het is belangrijk dat hulpverleners nadenken over de act die ze stellen, vaak gebeurt dit pas wanneer ze er op gewezen worden. Door deze Masterproef wordt de act van macht en dwang aangeduid en kunnen ze stil staan bij de uitvoering en de gevolgen op onze patiënten hiervan. Alsook trachten we te zien op welke manier macht en dwang voorkomen in de ambulante hulpverlening.
De verschillen van macht in de toepassing van macht binnen de discours kunnen vervolgens een duidelijkheid geven in de positie die we als hulpverlener kunnen innemen in de ambulante zorg. Voor de patiënt kan dwang en macht sterk aanwezig zijn in het meesterdiscours met de hulpverlener op de meesterpositie. Doordat de hulpverlener in de machtspositie geplaatst wordt, kan hij deze positie ook gebruiken en vervolgens ook misbruiken. Vanuit het analytische discours neemt de hulpverlener deze meesterpositie niet in. Misschien neemt het analystische discours in de ambulante hulpverlening minder macht in? Hoe dan ook is het te stellen dat de macht van de hulpverlener enkel gebruikt mag worden om hulpverlening verder te zetten. (Verhaeghe P., persoonlijke communicatie, 20 april 2020).
Onderzoeksvraag
Om dit alles beter in kaart te brengen en te onderzoeken, zal de onderzoeksvraag van deze Masterproef luiden: “Het spel om macht: hoe ervaren hulpverleners dwang en macht binnen de ambulante hulpverlening?”.
Vanuit het theoretische kader is gebleken dat macht en dwang een belangrijk onderwerp zijn in de hulpverlening. Ook in de ambulante hulpverlening zullen deze twee thema’s herhaaldelijk terugkomen. Alleen inzetten op het verminderen van de formele toepassing van dwang en macht zou niet voldoende zijn. Door te vragen naar de ervaringen van hulpverleners trachten we ook de informele toepassing binnen te laten treden in het algemene thema van dwang. Enkel wanneer men deze twee vormen kan onderscheiden, kunnen we een totaalbeeld vatten omtrent het gebruik van macht en dwang in de ambulante zorgcontext. Met deze Masterproef proberen we een kritische blik te werpen op de toepassing van dwang en macht, enkel door het bewust nadenken over deze thema’s kunnen we reflecteren op de handelingen die men stelt.
De onderzoeksvraag beperkt zich hier tot de ambulante zorgcontext, die we verder zullen specifiëren in interviews met hulpverleners van mobiele teams die aan huis gaan bij patiënten. Privé-psychologen die louter in een (eigen) praktijk werken, zullen we niet betrekken in dit onderzoek. Hulpverleners en hun instanties die specifiek aangehaald werden door de mobiele teams (Straathoekwerker en beschut wonen), zijn op vraag van de hulpverleners gecontacteerd. De onderzoeksvraag splitsen we verder op in volgende deelvragen
Hoe zien hulpverleners dwang en macht in de ambulante hulpverlening? Hoe ervaren ze de toepassing van macht en dwang?
Methode
Steekproef.
Voor dit onderzoek gingen we op zoek naar verschillende psychiatrische zorginstanties die hulpverlening ambulant aanbieden. Belangrijk was het hier dat de hulpverleners contacten en bezoeken aan huis of in de thuiscontext deden. Hulpverleners dienden dus patiënten te hebben die ze ambulant zien. Participanten die deel zouden nemen aan het onderzoek hadden de vereiste dat ze aan huis hulpverlening verleenden. Alsook dienden ze een interesse te hebben in macht en dwang en de vormen hoe dat deze aanwezig kunnen zijn in de hulpverlening.Macht en dwang vormen niet steeds een eenduidig thema in de zorgsector. Door het verkiezen van hulpverleners die reeds bezig zijn met dit thema, gaan we ervan uit dat de hulpverlener over een bepaalde voorkennis over het thema beschikt. Deze persoon kan een psycholoog, psychiater, verpleegkundige, straathoekwerker, politieagent, case-manager… zijn. Het belangrijkste punt van vereiste bleef steeds het contact in de thuissituatie van de patiënt.
In het totaal namen we zeven interviews af, in een gevarieerde steekproef met verschillende soorten hulpverleners. Er werden drie verschillende mobiele teams, één straathoekwerkersorganisatie en één instantie van “beschut Wonen” bevraagd. De personen waarbij een interview afgenomen werd waren twee psychiaters (twee verschillende mobiele teams), vier psychologen ( drie verschillende mobiele teams, waarvan één case-manager en één psycholoog werkzaam bij beschut wonen) en één ex-straathoekwerker. Een overzicht van de steekproef is terug te vinden in tabel 1.
Om onderscheid te behouden in de verschillende soorten hulpverleners bespreken we de functie van de hulpverleners kort. In het mobiel team bieden hulpverleners psychiatrische zorg in de thuissituatie, vaak na een opname in de psychiatrie. Een mobiel team bestaat meestal uit enkele verpleegkundigen, een psycholoog en een psychiater. Het mobiel crisisteam verschilt in functie niet sterk van een gewoon mobiel team. Echter streven zij binnen het crisisteam naar een eerste ontmoeting binnen de 24u. Het crisisteam is dus zeer actief gedurende de eerste dagen van de crisis. Daarnaast is de duur van de interventie van het crisisteam korter dan het proces wat de patiënt aangaat met het mobiele team. De straathoekwerker gaat letterlijk te werk zoals de naam het zegt. De straathoekwerker is veel te vinden op de straat en probeert zo een laagdrempelig aanspreekpunt te zijn voor de zorg. Mensen kunnen naar de straathoekwerker toekomen met problemen en samen zoeken ze naar een oplossing. Ze vormen
ondermeer de bruggen met de maatschappij en de psychiatrie. Ook vinden we de straathoekwerkers aan huis van wat zij zullen benoemen als gasten (patiënten). Deze gasten, zoals zij genoemd worden, hebben soms ook een psychiatrisch verleden, dit is de reden dat ook deze groep werd gekozen om als hulpverleners te betrekken in dit onderzoek. Als laatste bespreken we nog beschut wonen; een instantie die een begeleid wonen aanbiedt in de vorm van studio’s of groepswoningen. Met de nodige begeleiding proberen ze terug een verbinding te maken met de maatschappij, met oog op zelfstandig wonen. Deze laatste groep hulpverleners werd aangehaald door de verschillende mobiele teams en de straathoekwerker om ook te interviewen. Ook zij spelen dus een cruciale rol in de verbinding tussen de maatschappij en de psychiatrie.
Tabel 1. Eigenschappen steekproef
Functie Instantie Eigenschappen
instantie
Locatie
Psycholoog Mobiel team Mobiel team in de (langdurige) ambulante hulpverlening
Antwerpen
Psychiater Mobiel crisis team Mobiel crisis team intensieve
interventies van korte duur
Oost-Vlaanderen
Psycholoog Mobiel crisis team Mobiel crisis team intensieve
interventies van korte duur
Limburg
Psycholoog Mobiel team (als case-manager) Mobiel team in de (langdurige) ambulante hulpverlening Oost-Vlaanderen
Ex-Straathoekwerker Straathoekwerk Straathoekwerk en outreachend werken
Oost-Vlaanderen
Psycholoog Beschut wonen Woongelegenheid voor psychiatrische patiënten
Psychiater Mobiel team Mobiel team in de (langdurige) ambulante hulpverlening
Antwerpen
Met deze zeven interviews bleek er voldoende informatie voorhanden te zijn om het verdere onderzoek aan te vatten De gevonden streekproef spreidt zich over Limburg, Antwerpen en Oost-Vlaanderen. De patiënten die beroep doen op een van de instanties van deze steekproef, zijn verspreid over een groot gebied in Vlaanderen.
Materialen.
Voor dit onderzoek werd een semi-gestructureerd interview afgenomen bij de participanten. Hierbij zijn de vragen opgesteld door de onderzoeker zelf. Dit doordat er geen bestaand interview voorhanden was omtrent dit onderzoek. We maakten voor dit onderzoek de keuze om interviews af te nemen, om zo tot de essentie van de ervaringen van hulpverleners te komen. Door middel van de semi-gestructureerde interviews houden we een structuur vast waar we antwoorden vinden op de vragen die we stellen. Zo bieden we de participant toch de mogelijkheid om de richting wat betreft de ervaring zelf te sturen. Door middel van de interviews blijven we zo dicht mogelijk bij de data van het interview, om zo de participant het beste te begrijpen (Kvale & Brinkmann, 2009; Zuckerman, 2019). Allereerst stelden we de vraag om de instantie en hun rol binnen de hulpverlening voor te stellen. Na de eerste vraag volgden we een construct van mogelijke vragen die we in dit onderzoek konden stellen. De vragen vormden echter een richtlijn die structuur kon geven aan het interview. Van deze richtlijn kon afgeweken worden indien een geïnterviewde dit wenstte. Het doel van het interview was om een gesprek te starten waarin de geïnterviewde kon vertellen op welke manier macht en dwang aanwezig zijn in de ambulante hulpverlening. De vooropgestelde vragen die we in dit onderzoek als structuur hebben gebruikt, zijn terug te vinden in Bijlage 1.
De interviews werden opgenomen met een audiotape waarna ze vervolgens getranscribeerd werden door de Masterproefstudent. Op basis van deze transcripten werden de analyses voor dit onderzoek gemaakt. Voordat de geïnterviewde kon deelnemen aan het onderzoek diende deze een informed consent (Bijlage 2) te tekenen. Het Informed consent werd bij alle zeven geïnterviewde voorgelegd en ondertekend. Daarbij gaf iedereen expliciet de toestemming om de antwoorden geanonimiseerd te bewaren, verwerken en te rapporteren. De betrokken
personen zijn elk hulpverlener en er werden dus geen patiënten betrokken of geïnterviewd voor dit onderzoek.
Procedure.
Voor het verwerven van de deelnemers en vervolgens het uitvoeren van het onderzoek gingen we als volgt aan de slag. We startten bij twee deelnemers waar de onderzoeker zelf al contact mee had. Van deze personen wist de onderzoeker dat deze ambulant te werk gingen en dat ze ook een interesse hadden voor de thema’s macht en dwang. Deze twee participanten zijn dan ook tewerkgesteld in teams die ambulante hulpverlening bieden aan patiënten. De participanten werden per mail gecontacteerd en waren enthousiast om deel te nemen aan het onderzoek. Na afloop van het interview vroegen we aan ieder geïnterviewde of zij nog andere hulpverleners kenden die ambulant in de hulpverlening stonden en die mogelijk een bijdrage konden vormen voor dit onderzoek. Op deze manier beschikken we over een breed spectrum van aan ervaringen omtrent de onderwerpen van dit onderzoek. We maakten dus gebruik van “snowball sampling” (Goodman, 1961) om zo de verdere participanten te rekruteren. De “snowball sampling” werd verder aangevuld met personen uit een eigen netwerk die voldoen aan de criteria voor het onderzoek.
Data-analyse.
Dit onderzoek is een van de weinige onderzoeken in Vlaanderen dat de ervaringen van hulpverleners, omtrent macht en dwang, binnen de ambulante hulpverlening in kaart brengt. De opzet waarmee de onderzoeksvraag wordt besproken, komt dan ook niet zo vaak voor. Dit binnen een professioneel netwerk van uitsluitend Vlaamse hulpverleners. Om dit thema beter te kunnen begrijpen lijkt het noodzakelijk dat men een rijke output bekomt, aangereikt door personen die zelf in dit beroepsveld staan. Een bottom-up dataverzameling met een kwalitatieve opzet lijkt hier de beste keuze te zijn. Aan de hand van de interviewvragen krijgen de geïnterviewden ook de mogelijkheid om eigen ervaringen toe te voegen aan het interviews, om zo een uniek verhaal te bekomen (Kvale & Brinkmann, 2009; Becker et.al. 2011). Dit geeft ons vervolgens de meest bruikbare informatie die ons geholpen heeft een antwoord te vormen op onze onderzoeksvraag.
Na het afnemen van de zeven interviews werden deze aldus getranscribeerd. Vervolgens gebruikten we voor de kwalitatieve analyses een Interpretative Phenomenological Analysis naar de werkwijze van Smith en Osborn (2007). Door deze manier van analyseren kunnen we dicht
bij de data blijven en flexibel omgaan met de ervaringen die de deelnemers ons meedelen (Kvale & Brinkmann, 2009). Door gebruik te maken van deze manier behouden we ook in bepaalde mate een structuur vast om doorheen het onderzoek te gaan. De Masterproef gaat uit van een bottom-up onderzoek met een brede exploratie naar ervaringen. In de dagdagelijkse hulpverlening gingen we op zoek naar wat de ervaringen waren om vervolgens hiermee een theoretisch kader te kunnen opbouwen. De onderzoeker had bij het volledige onderzoek, zowel bij het afnemen van de interviews als bij de analyses, het streefdoel om zo dicht mogelijk bij de kwalitatieve data te blijven (Smith, Jarman, & Osborn, 1999) . Elk interview werd grondig doorlezen om vervolgens te kunnen coderen. Bij de eerste codering had ieder interview tussen 90 en 139 codes. Vervolgens ging de onderzoeker op zoek naar specifieke thema’s per interview, per hulpverlener kwam men aan negen tot elf thema’s. De onderzoeker ging zo te werk dat men pas naar het volgende interview over ging indien het eerdere interview volledig klaar was. Als laatste stap plaatste de onderzoeker de thema’s van alle zeven interviews samen en ging men op zoek naar overkoepelende thema’s. Deze thema’s werden uiteindelijk gekozen om vervolgens de Masterproef mee te vervolledigen.
Kwaliteitscontrole.
Doorheen het uitvoeren en schrijven van de Masterproef en het onderzoek is er steeds een begeleider geweest. Dit gaf een andere kijk op het onderzoek, de onderzoeksvraag, de manier waarop de interviews werden afgenomen, wat betreft de analyses alsook het denkproces rond de masterproef. Op deze manier konden we de interne validiteit behouden en verhogen.
Bij elke tussenstap van de analyse, startend bij het opstellen van de interview-vragen, werd er een intervisie gedaan. Op deze manier kon de onderzoeker er zeker van zijn dat de data op een objectief en zo correct mogelijke manier geanalyseerd werden. Dit analyseproces is terug te vinden in Figuur 1. Doorheen de volledige Masterproef tracht de onderzoeker ook om een grote reflexiviteit aan te houden. Om er zich zo steeds bewust van te zijn wat de mogelijke invloed kan zijn van hun eigen denken, alsook hun eigen handelen bij het opstellen van deze Masterproef. De reflexiviteit tracht de Masterproefstudent te bekomen door tijdens het proces van deze Masterproef herhaaldelijk in supervisie of discussie te treden. Dit vond voornamelijk plaats op de stageplaats, waar de student tijdens het schrijven van deze Masterproef stage liep. De visie van macht en dwang van op ondermeer deze stageplaats kan mogelijks de resultaten hebben beïnvloed. Op deze stageplaats leeft een uitgesproken negativiteit tegenover het gebruik van
dwang en macht. Deze gevoeligheid kan mogelijk de visie van de onderzoeker mee bepaald hebben. Dit kan er vervolgens voor hebben gezorgd dat de data op een bepaalde manier gelezen werd. Aan de andere kant kan dit het onderzoek ook ten goede komen door verhoogde gevoeligheid naar subtiele dwangpraktijken. Toch is er in supervisie steeds plaats geweest om open te discussiëren en dus niet enkel deze visie aan te houden. Op deze manier kon onderzoeker de betrouwbaarheid en validiteit van de bekomen bevindingen behouden en verhogen.
Resultaten
Inleiding.
Onze onderzoeksvraag richt zich op de ervaringen die hulpverleners hebben over de toepassing van macht en dwang in de ambulante hulpverlening. Uit de ervaringen van de hulpverleners komt naar voren dat “macht en dwang” niet de makkelijkste onderwerpen zijn om over te spreken. Alle participanten hadden bij aanvang moeite met zich uit te laten over wat macht en dwang nu werkelijk is. Er volgde een confrontatie met wat de hulpverleners tegenkomen in de ambulante zorg en hieruit bleek, dat dwang en macht groter en meer aanwezig zijn dan dat men op het eerste zicht zou denken. We merken hierbij een verschil op tussen de ambulante zorg en de residentiële zorg. De formele vormen van dwang en macht zoals de participanten zien binnen een residentiële setting, zullen we volgens de participanten niet tegenkomen in de ambulante zorg. Hier is het uitgangspunt macht en dwang gebruiken we niet in de ambulante zorg. Naarmate de interviews vorderden, pasten de participanten echter deze visies en gedachten voorzichtig aan. Naarmate de informele toepassingen van dwang duidelijk werden, gaven de participanten toch toe dat macht wel een “beetje” gebruikt wordt in de ambulante zorg. Vanuit ons achtergrondskader kunnen we begrijpen dat in de hulpverleningsrelatie die aangegaan wordt er ook een belangrijke overdrachtsrelatie speelt. Doorheen de interviews was het opvallend dat deze relatie meermaals naar voren trad. Het is onze bemerking dat de ambulante hulpverlener, naar aanleiding van deze bewustmaking, zijn of haar eigen positie hierin dient te evalueren en onderzoeken.
Doorheen het interview halen de participanten verschillende duidelijke alsook minder duidelijke vormen van dwang en macht aan. Veel van deze toepassingen deelden de participanten zelf in als macht en dwang en andere vormen als geen macht en dwang. Vanuit het hulpverlenersperspectief is er dus een individueel verschil wat de participanten zullen zien als macht- en dwangtoepassingen. Toch zijn er ook gelijke meningen over de informele en formele toepassingen, maar elke handeling wordt steeds gekleurd door de situatie en de positie die de participant hierin inneemt. Door het afnemen van de interviews bij verschillende hulpverlenersfuncties (psychiaters, psychologen, straathoekwerker en beschut wonen) merkt men als onderzoeker toch dat macht en dwang vrij consistent voorkomen in de ambulante zorg. Alle participanten deelden vervolgens hun ervaringen omtrent het toepassen van macht en dwang en spreken vervolgens ook op een gelijke manier over de moeilijkheden en de nuanceringen die we hierin aan moeten brengen.
