De Rol van Professionele
Vriendschap in de Thuiszorg
Een onderzoek naar de gevolgen van de veranderingen in het
werkdomein van professionals in de thuiszorg.
Indy Ras 10294155 Masterscriptie Algemene Sociologie Begeleiders: Loes Verplanke & Patrick Brown
Universiteit van Amsterdam College Sociale Wetenschappen
Master Algemene Sociologie
Begeleider: Mw. Dr. L. H. Jansen Verplanke Tweede lezer: Dhr. Dr. P. R. Brown
Naam: Indy Ras
Studentnummer: 10294155
Adres: Jan van Riebeekstraat 28-3 1057 ZZ Amsterdam Email: rasindy@gmail.com
Samenvatting
De invoering van de Wet Maatschappelijke ondersteuning en de Zorgverzekeringswet in 2015 heeft geleid tot veranderingen in de zorgverlening van professionals in de thuiszorg. Professionals moeten vanaf 2015 de zelfredzaamheid van cliënten stimuleren en het sociale netwerk van cliënt activeren om zorgtaken over te nemen. Wijkverpleegkundigen hebben daarbij ook de taak van indicatiesstelling gekregen. Ook leiden de bezuinigingen in de zorg ertoe dat de zorgsituatie bij cliënten thuis verandert. Dit onderzoek gaat in op de invloed die de beleidsveranderingen hebben op de zorg die professionals in de thuiszorg leveren De relatie tussen professionals en cliënten staat los van het zorgbeleid maar heeft ook invloed op de zorg die professionals in de thuiszorg leveren, daarom is ook de zorgrelatie meegenomen in het onderzoek. De hoofdvraag van deze scriptie luidt: Welke gevolgen heeft de transitie van de verzorgingsstaat naar participatiesamenleving voor de zorg die professionals in de thuiszorg leveren en welke rol speelt de zorgrelatie tussen cliënt en professional hierbij?
De deelvragen die zijn gesteld, gaan in op de gevolgen van de veranderingen in de taken van professionals in de thuiszorg en de gevolgen van de veranderingen in de zorgsituatie bij cliënten thuis voor de zorg die professionals verlenen. De laatste deelvraag richt zich op de invloed die de zorgrelatie tussen cliënten en professionals heeft op de zorg die professionals verlenen. Het concept dat hierbij centraal staat is ‘professionele vriendschap’. De data verkregen uit semigestructureerde interviews zijn gecodeerd en geanalyseerd met Atlas Ti.
Uit de belangrijkste resultaten blijkt dat burgers sinds het nieuwe zorgbeleid niet plotseling actief zijn geworden in het na komen van hun verantwoordelijkheden. Het vergroten van de zelfredzaamheid van cliënt lukt in veel gevallen nog niet en ook het sociale netwerk pakt nog weinig zorgtaken op. In deze gevallen blijven professionals zorgtaken uitvoeren die niet onder hun verantwoordelijkheden vallen. Professionals maken gebruik van hun discretionaire ruimte om deze taken toch te kunnen verantwoorden naar de zorgverzekeraar. Als dit niet mogelijk is maken zij gebruik van hun autonomie tijdens de zorgverlening om de taken min of meer stiekem uit te voeren. In gevallen waar het professionals wel lukt het sociale netwerk te activeren, kan er gesteld worden dat er een professionele vriendschap aanwezig is tussen de professional, de cliënt en het sociale netwerk van de cliënt. Verder zorgt het feit dat cliënten sneller uit het ziekenhuis worden ontslagen en dat het moeilijker is een cliënt te laten opnemen ervoor dat professionals een hogere werkdruk ervaren en het werk emotioneel zwaarder vinden dan voorheen. Ook geven professionals aan dat er als gevolg van bezuinigingen veel taken
blijven liggen. Als professionals een grote mate van sympathie en emotionele betrokkenheid voelen voor een cliënt zijn zij geneigd deze taken op zich te nemen. Cliënten gebruiken hier de professionele vriendschap als instrument om de professional over te halen meer zorg te verlenen. Als professionals in mindere mate betrokkenheid voelen bij cliënten kunnen zij met een objectievere blik kijken naar de zorgvraag van een cliënt en verlenen zij minder zorg.
De zorgrelatie tussen professionals en cliënten heeft invloed op de manieren waarop professionals omgaan met de veranderingen in hun taken en in de zorgsituatie van de cliënt. Zo is een vertrouwensband nodig om een passende indicatie te stellen en kunnen professionals de professionele vriendschap met cliënten inzetten bij het activeren van het sociale netwerk. Ook zorgt de manier waarop zorgprofessionals zich in de thuissfeer van een cliënt opstellen ervoor dat het stimuleren van de zelfredzaamheid makkelijker zou kunnen verlopen.
Aangezien professionals aangeven dat er veel zorgtaken blijven liggen als gevolg van de bezuinigingen wordt het voor cliënten nog belangrijker dat zij een goede relatie hebben met de zorgprofessionals. Doordat zij ook de professionele vriendschap als instrument kunnen gebruiken, hebben de cliënten waarmee een professionele vriendschap is opgebouwd minder last van de veranderingen in de zorg. De transitie in de zorg heeft dus als gevolg dat een professionele vriendschap steeds belangrijker wordt voor het verlenen van passende zorg. Ook kunnen professionals middels professionele vriendschappen de nieuwe idealen van het actieve burgerschapsregime introduceren en burgers overhalen dit burgerschapsregime na te leven. Het belangrijker worden van de zorgrelatie in de zorgverlening thuis leidt er echter wel toe dat het risico op een oneerlijke verdeling van zorg groter wordt. Een hechte zorgrelatie zorgt er namelijk voor dat professionals met een minder objectieve blik kunnen beoordelen hoeveel professionele zorg een cliënt nodig heeft.
Het risico op een ongelijke verdeling van zorg over cliënten is een aspect aan het huidige beleid dat verkleind zou moeten worden. Een mogelijke oplossing voor dit probleem is een strengere controle van de indicatie die wijkverpleegkundigen stellen. Zij sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet nog niet gecontroleerd zijn door de zorgverzekeraars. Dit is een eerste stap in de richting van een verbetering van het huidige zorgbeleid.
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 9
2. Professionele vriendschap in de thuiszorg ... 15
2. 1. Zorgverlening in de privacy van thuis ... 16
2. 2. Vriendschap en professionaliteit ... 18
2. 3. Emotiewerk in de verzorging ... 20
2. 4. Burgerschapsregimes ... 22
2. 5. Discretionaire ruimte van professionals ... 24
2. 5. Deelvragen en operationalisering ... 26
3. Methodologie ... 29
3. 1. Onderzoeksmethode ... 29
3. 2. Onderzoekspopulatie ... 29
3. 2. 1. Onderzoekseenheden ... 29
3. 2. 2. Werving van respondenten ... 30
3. 3. Uitvoering van het onderzoek ... 31
3. 3. 1. Verloop van het onderzoek ... 31
3. 3. 2. Abductief onderzoek ... 32
3. 3. 3. Codering in Atlas Ti ... 32
3. 4. Betrouwbaarheid en validiteit ... 34
3. 5. Ethiek ... 35
3. 6. Beperkingen ... 35
3. 7. Gemeente Amsterdam ... 36
4. Veranderingen binnen het werkdomein van professionals in de thuiszorg ... 39
4. 1. Indicatiestelling ... 39
4. 1. 1. Moeilijkheden bij het proces van indiceren ... 40
4. 1. 2. Aanpak indicatiestelling ... 42
4. 1. 3. Vertrouwen in de wijkverpleging ... 43
4. 2. Vergroten zelfredzaamheid ... 44
4. 3. Activeren sociaal netwerk ... 47
4. 3. 1. Wie doet wat? ... 47
4. 3. 2. Passief netwerk of geen netwerk ... 54
4. 3. 3. De schakel tussen de overheid en het sociale netwerk van een cliënt ... 55
4. 4. Veranderingen in de zorgsituatie ... 56
5. Relatie tussen professional en cliënt ... 63
5. 1. Respect voor privédomein cliënt ... 64
5. 2. Sociaal contact als onderdeel van werken in de thuiszorg ... 66
5. 3. Samenwerking tussen professional en cliënt ... 73
5. 4. Emotionele betrokkenheid en professionele afstand ... 75
5. 5. ‘Extraatjes’ voor cliënten ... 80
5. 6. Professionele vriendschap in de zorgverlening ... 84
6. Conclusie en Discussie ... 87
6. 1. Beantwoording hoofdvraag ... 87 6. 2. Beleidsaanbevelingen ... 92 6. 3. Vervolgonderzoek ... 93 7. Literatuurlijst ... 94 Bijlage 1. ... 98 Bijlage 2. ... 100
1. Inleiding
Door de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving verandert er veel in de zorg voor burgers in Nederland. Er wordt nu van burgers verwacht dat zij ‘affectieve burgers’ zijn (Verhoeven et al. 2013). Dit houdt in dat zij hun eigen verantwoordelijkheden nemen en dat zij het ideaal van ‘actieve solidariteit’ nastreven (Ibid.). De verantwoordelijkheid voor de zorg voor burgers ligt niet langer meer bij de staat, maar nu vooral bij de burgers zelf. Burgers worden gestimuleerd niet langer gebruik te maken van de collectieve diensten die de staat jarenlang verzorgde, maar bij ziekte of kwetsbaarheid in eerste instantie terug te vallen op het eigen sociale netwerk (Ibid.). In plaats van professionele hulp te vragen voor onder andere zaken als boodschappen en huishoudelijke taken, zouden burgers hiervoor nu hun sociale netwerk moeten inschakelen. Als het sociale netwerk de zorg niet op zich kan nemen, zouden andere informele zorgnetwerken, zoals vrijwilligersorganisaties, ingeschakeld moeten worden. Pas als ook netwerken de zorg niet kunnen dragen, kunnen zieken of kwetsbaren de staat vragen te helpen bij de zorg. Ook de verantwoordelijkheid voor het organiseren van zorg en het actief verlenen van zorg zou volgens de staat gedaan moeten worden door de burgers zelf.. Het actief zorgen voor medeburgers wordt ‘actieve solidariteit’ genoemd. Termen die veel worden gebruikt als het gaat over deze veranderingen zijn ‘zelfredzaamheid’, ‘zelfregie’ en ‘eigen kracht’ (Ibid.). Dit zijn allemaal termen die de nadruk leggen op eigen verantwoordelijkheden van burgers.
De Wet maatschappelijke ondersteuning, die in 2007 werd ingevoerd, staat op één lijn met de bovengenoemde veranderingen in de verantwoordelijkheden van de staat en haar burgers. Het doel van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) was om de verdeling van verantwoordelijkheden tussen de staat en haar burgers en tussen de burgers zelf opnieuw te bepalen (Verhoeven en Tonkens, 2013). Maatschappelijke participatie stond hierbij centraal en niemand zou hierin uitgesloten worden. Van zowel gezonde als zieke en kwetsbare burgers wordt dezelfde mate van maatschappelijke participatie verwacht. Om participatie van burgers mogelijk te maken, benadrukt de Wmo het belang van het sociale netwerk van zieke en kwetsbare burgers. Voor het waarborgen van het sociale netwerk van deze kwetsbare groep mensen wordt het zelfstandig wonen door de Wmo aangewezen als de plaats voor langdurige zorg (Bos et al., 2013). De verhuizing naar verzorgings- of bejaardentehuizen zou zorgen voor
het verbreken van de connecties binnen het sociale netwerk van de zieke of kwetsbare en voor een vermindering van de maatschappelijke participatie (Ibid.).
Het terugdringen van de kosten voor de staat is een belangrijke reden voor de focus op maatschappelijke participatie en het stimuleren van zieken en kwetsbare tot zelfstandig wonen (Grootegoed, 2013). Aangenomen wordt dat thuiszorg minder hoge kosten met zich meebrengt dan intramurale zorg (Ibid.). Veel verzorgings- en bejaardentehuizen moeten hierdoor sluiten (Actiz, 2014). Door burgers langer thuis te laten wonen en door aan te sturen op maatschappelijke participatie van hulpbehoevenden en het sociale netwerk van zieken en kwetsbaren, wordt er op professionele zorg geld bespaard. Met de nieuwe Wmo die in 2015 is ingevoerd zet de staat extra kracht achter het stimuleren van de maatschappelijke participatie van burgers. Doordat de nieuwe Wmo samengaat met bezuinigingen in de zorgverlening hebben burgers vanaf 2015 minder recht op professionele zorg die georganiseerd is door de staat (Rijksoverheid, 2014). Dit heeft tot gevolg dat hulpbehoevenden een groter beroep moeten doen op informele zorg voor onder andere hulp in het huishouden. Het sociale netwerk en vrijwilligers zouden hulpbehoevenden nu nog meer moeten gaan ondersteunen bij het zelfstandig wonen.
Niet alleen in de nieuwe Wmo (2015) zijn er veranderingen doorgevoerd. Ook in de hulp bij lichamelijke verzorging bij hulpbehoevenden thuis zijn er met de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving diverse aspecten veranderd. Professionele hulp voor zaken als wassen, douchen, aankleden en verpleegkundige verzorging bij hulpbehoevenden thuis vallen vanaf 2015 niet langer onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) maar onder de Zorgverzekeringswet (Rijksoverheid, 2014). Hiermee is ook de manier van indicatiestelling veranderd. Voor 2016 bepaalde een onafhankelijke organisatie, het Centrum Indicatiestelling Zorg, hoeveel uren zorg er per hulpbehoevende konden worden ingezet. Vanaf 2016 is de taak van indicatiestelling gedecentraliseerd, waardoor de verantwoordelijkheid voor deze taak nu bij wijkverpleegkundigen ligt. Wijkverpleegkundigen zijn professionals die de hoogst haalbare opleiding hebben genoten in het domein van lichamelijke verzorging bij cliënten thuis. Door de invoering van de Zorgverzekeringswet van 2015 hebben wijkverpleegkundigen een grotere mate van beslissingsvrijheid, ofwel een grote discretionaire ruimte, gekregen. Wijkverpleegkundigen moeten namelijk bepalen wat de behoefte is aan verpleging en verzorging naar aard, inhoud en omvang (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2014). Hiermee wordt bedoeld
waar zij hulp bij nodig hebben, welke handelingen er precies door professionals uitgevoerd moeten worden en hoeveel tijd professionals hier voor nodig hebben. Zij stellen indicaties voor burgers die zich voor de eerste keer aanmelden voor hulp bij de persoonlijke verzorging en voor burgers die al langere tijd in zorg zijn bij een thuiszorgorganisatie. Deze indicaties worden herindicaties genoemd. Er wordt opnieuw gekeken naar de aard, de inhoud en de omvang van de hulp die cliënten nodig hebben.
Doordat ook in de Zorgverzekeringswet thema’s als maatschappelijke participatie en zelfredzaamheid centraal staan, moeten professionals in de thuiszorg de cliënt zo veel mogelijk aansturen tot het zelf uitvoeren van taken en moeten zij het sociale netwerk van de cliënt zo veel mogelijk zien te activeren (VWS, 2014). Het is de bedoeling dat er niet langer gekeken wordt naar alleen de ziekte of de kwetsbaarheid van een individu, maar dat er gekeken wordt naar de gehele omgeving en de situatie waarin de hulpbehoevende zich bevindt (ibid.). Niet alleen wijkverpleegkundigen moeten hierop aansturen, ook professionals met een lager niveau van opleiding moeten de zelfredzaamheid van cliënten vergroten en het sociale netwerk activeren. Ook in deze nieuwe taak hebben professionals in de thuiszorg een grote mate van autonomie en beslissingsvrijheid. De professionals bepalen namelijk zelf hoe ze invulling geven aan deze taak.
Geconcludeerd kan worden dat de bovengenoemde beleidsveranderingen verschillende gevolgen heeft voor de zorg die professionals in de thuiszorg leveren. Onder thuiszorg wordt de zorg door professionals voor kwetsbare en zieken burgers in een zelfstandige woonomgeving verstaan. Ten eerste zorgt de Wmo (2015) ervoor dat burgers minder recht hebben op professionele ondersteuning bij zaken als boodschappen en huishoudelijke hulp. Dit leidt er tevens toe dat professionals deze taken minder dan voorheen mogen uitvoeren. Ook moeten hulpbehoevende langer zelfstandig thuis blijven wonen door de invoering van deze nieuw wet. Kortom de invoering van de Wmo 2015 leidt tot veranderingen in de zorgsituatie van cliënten. Cliënten moeten zich vanaf 2015 zien te redden met minder professionele zorg en kunnen niet zomaar opgenomen worden in een intramurale zorginstelling. Ten tweede zorgt de invoering van Zorgverzekeringswet 2015 ervoor dat (alle) professionals in de thuiszorg hun cliënten moeten stimuleren om zelfredzamer te worden en het sociale netwerk van zieken en kwetsbaren moeten activeren zorgtaken uit te voeren. Dit leidt ertoe dat professionals minder taken zelf zouden moeten uitvoeren. Als laatst heeft de invoering van de Zorgverzekeringwet
kwetsbare burgers recht hebben. Deze veranderingen hebben dus allemaal een directe invloed op de aard, inhoud en omvang van de zorg die professionals in de thuiszorg leveren.
Het onderzoek dat voor deze scriptie is gedaan gaat in op de invloed die de beleidsveranderingen hebben op de zorg die professionals in de thuiszorg leveren. Na zelf bijna vier jaar in de thuiszorg te werken, kan ik echter stellen dat ook de relatie die je als professional met een cliënt hebt bepalend kan zijn voor de zorg die er tijdens een dienst geleverd wordt. Zo heb ik zelf gemerkt dat ik bij cliënten waarmee ik een goede band meer zorg verleen. Ik blijf nadat de dienst is afgelopen langer, ik neem meer taakjes op me en ik doe bij de aanvraag of de verlenging van een indicatie (herindicatie) meer mijn best voor een grotere indicatie. De relaties tussen professionals en cliënten zijn geen nieuw fenomeen en staan los van het zorgbeleid dat gevoerd. Wel zou deze zorgrelatie invloed kunnen hebben op de zorg die geleverd wordt door professionals in de thuiszorg. Met deze reden wordt de zorgrelatie tussen professional en cliënt mee genomen in dit onderzoek.
De zorgrelatie tussen professional en cliënt is een thema die in verschillende sociologische theorieën terug te vinden is. Omdat er in deze scriptie een focus wordt gelegd op zorg bij burgers thuis is ervoor gekozen vooral sociologische theorieën te gebruiken die op deze vorm van zorg ingaan. Het verlenen van zorg binnen de thuissfeer van een cliënt heeft namelijk een grote invloed op de zorg- en machtsrelatie tussen de professional en de cliënt (England & Dyck, 2011; Liaschenko, 1994; Lindahl et al., 2010; Oudshoorn et al., 2007; Ruddick, 1994). Door aspecten die specifiek zijn aan thuiszorg ontstaat er tussen de professional en de cliënt een relatie die aangeduid kan worden met de term ‘professionele vriendschap’ (Lindahl et al., 2010). Kenmerkend aan deze professionele vriendschap is dat professionals actief een vertrouwensband opbouwen en emotioneel betrokken raken bij de cliënt maar tegelijkertijd ook een professionele afstand houden (Bolton, 2000; Lindahl et al., 2010; Trojan & Yong, 1993). De theorie van Hochschild (1979; 1983; 2003) over emotiewerk wordt gebruikt om toe te lichten op welke manier professionals deze specifieke relatie opbouwen en behouden.
In dit onderzoek staan de ervaringen van wijkverpleegkundigen en professionals met een lager opleidingsniveau (verzorgenden) centraal. Allen verlenen zij lichamelijke zorg aan kwetsbare en zieke burgers die zelfstandig wonen. Onder ‘professionals’ wordt daarom beide groepen verstaan. De focus van deze scriptie ligt dus op de professional en niet op de cliënt. Deze keuze
burgers. Zij kunnen worden aangeduid met de term ‘street-level bureaucrats’ (Lipsky, 1980). Zij zijn namelijk degenen die het zorgbeleid implementeren, maar tegelijkertijd beïnvloed worden door de personen waar zij zorg aan leveren. Omdat de aard, de inhoud en de omvang van de zorg die professionals in de thuiszorg verlenen beïnvloed wordt door het zorgbeleid en beïnvloed kan worden door cliënten, luidt de hoofdvraag van deze scriptie:
Welke gevolgen heeft de transitie van de verzorgingsstaat naar participatiesamenleving voor de zorg die professionals in de thuiszorg leveren en welke rol speelt de zorgrelatie tussen cliënt en
professional hierbij?
Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de gevolgen die het veranderde zorgbeleid heeft op de zorg die professionals in de thuiszorg verlenen. Aangezien het huidige zorgbeleid sinds 2015 is ingevoerd en er enkel beleidsevaluaties gedaan in deze korte periode van implementatie, kan er gesteld worden dat dit onderzoek een explorerend onderzoek is. Op basis van data verkregen uit semigestructureerde interviews met wijkverpleegkundigen en verzorgenden worden er uitspraken gedaan over de gevolgen van het nieuwe zorgbeleid die na deze korte tijd zichtbaar zijn. De zorgrelaties tussen professionals en cliënten, die ook voor de transitie naar een participatiesamenleving aanwezig waren, worden in het onderzoek naar de gevolgen van het beleid mee genomen. Met behulp van de gepresenteerde data wordt het huidige beleid ten opzichte van de indicatiestelling bij hulpbehoevenden, het aanspreken op de eigen verantwoordelijk en het activeren van het sociale netwerk kritisch benaderd. Uiteindelijk wordt er een beleidsaanbeveling gedaan om het beleid te verbeteren.
Eerst worden hiervoor in het theoretische hoofdstuk van deze scriptie de sociologische achtergrond geven van de theorieën die hierboven al kort zijn geïntroduceerd. Hierna wordt er in hoofdstuk drie beschreven hoe de opzet van het onderzoek dat gedaan is er uitziet, hoe het onderzoek is verlopen en wat de moeilijkheden in het onderzoek zijn geweest. Hoofdstuk vier en vijf gaan in op de verkregen data. Deze data worden geïnterpreteerd en er wordt een koppeling gemaakt naar de gebruikte sociologische theorieën. De conclusie verbindt de twee empirische hoofdstukken met elkaar en geeft daarna een antwoord op de hoofdvraag.
2. Professionele vriendschap in de
thuiszorg
Dit theoretische hoofdstuk geeft een uiteenzetting van verschillende sociologische theorieën en concepten die relevant zijn voor het onderzoek dat voor deze scriptie is uitgevoerd. Eerst wordt daarvoor theorie belicht die ingaat op de specifieke zorgrelatie die ontstaat als er zorg wordt verleend in het privédomein van hulpbehoevenden. De plek waar zorgverlening plaatsvindt heeft namelijk invloed op de sociale relaties binnen die plek en op de machtsverhoudingen tussen de betrokken individuen. Dit zorgt ervoor dat er andere regels gelden als er zorg wordt verleend binnen de thuiszorg, dan als er zorg wordt verleend in een ziekenhuis of een zorginstelling. In plaats van dat de cliënt zich aanpast aan de regels van de instelling, past de thuiszorg professional zich aan aan de regels van de cliënt. De relatie die hierdoor kan ontstaan tussen de cliënt en de zorgprofessional kan aangeduid worden met de term ‘professionele vriendschap’, waarbij vertrouwen en gelijkheid belangrijke factoren zijn. Ter ontwikkeling van deze specifieke relatie zouden professionals in de thuiszorg emotie in hun werk moeten leggen. Om deze reden wordt hierna de theorie van Hochschild over emotiewerk geïntroduceerd. Daarna wordt er ingegaan op de verschillende burgerschapsregimes die van invloed kunnen zijn op de emoties die professionals ervaren. Met de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving zou het namelijk zo kunnen zijn dat de ideeën over wat een professional als taak zou moeten hebben binnen de zorg, ook veranderen. Dit heeft weer invloed op de emoties en het gedrag van professionals in de thuiszorg. Hierna gaat het hoofdstuk in op de autonomie die professionals in de thuiszorg hebben tijdens hun werk. Tijdens de diensten bij cliënten thuis worden professionals nauwelijks gecontroleerd door collega’s, teamleiders of andere, soortgelijke professionals. Hierdoor hebben zij een grote mate van vrijheid in de manier waarop zij hun werk uitvoeren. Met de veranderingen in de zorg hebben zij nog meer vrijheid gekregen en is ook hun discretionaire ruimte, de vrijheid om zelfstandig te oordelen, vergroot. Er wordt ingegaan op de risico’s die deze vrijheid en discretionaire ruimte met zich mee brengen. De laatste paragraaf bespreekt welke deelvragen er op basis van deze theorieën en naar aanleiding van de veranderingen in de zorgsector zijn opgesteld en hoe deze in deze scriptie beantwoord zullen worden.
2. 1. Zorgverlening in de privacy van thuis
Zoals in de inleiding is genoemd vindt er een verschuiving plaats van intramurale zorg naar extramurale zorg. Veel intramurale zorginstellingen sluiten en thuis is de aangewezen plek geworden voor de verzorging van hulpbehoevende burgers (Bos et al., 2013). Deze verschuiving heeft gevolgen voor het thuisdomein van vele burgers. Het feit dat zorgprofessionals bij een ziek of kwetsbaar persoon thuiskomen om verzorging te verlenen verandert de thuisomgeving van de hulpbehoevende voor zowel de cliënt als de professional (England & Dyck, 2011; Lindahl et al., 2010). ‘Thuis’ wordt gezien als plek van comfort en intimiteit, een plek waar burgers volgens hun eigen regels kunnen leven, waar ze zich niet hoeven aan te passen aan sociale normen en waar ze zich zelf kunnen zijn in hun emoties en relaties (Lindahl et al., 2010; Ruddick, 1994). Voor een cliënt verandert het privédomein van thuis door de komst van professionals in een publiek domein (Ruddick, 1994). Zij moeten om zorg te kunnen ontvangen onbekende individuen toelaten in hun privésfeer waar zij normaal gesproken deze onbekenden zouden weren. De grenzen van het privédomein van een individu worden dus overschreden op het moment dat dit individu thuiszorg nodig heeft. Voor de professionals wordt het privédomein van de cliënt tijdens het verlenen van zorg een werkdomein (England & Dyck, 2011). De veranderingen in het privédomein van de cliënt zou ervoor kunnen zorgen dat een cliënt zich minder of niet meer thuis voelt in zijn of haar eigen huis (Lindahl et al., 2010). De thuissfeer verandert op dat moment in een conditie die te vergelijken is met de sfeer in een ziekenhuis of andere zorginstelling (Ruddick, 1994).
Tijdens het verlenen van thuiszorg aan hulpbehoevenden worden niet alleen de grenzen van het privédomein van de hulpbehoevende overschreden, ook de lichamelijke privacy-grenzen veranderen doordat professionals in de thuissfeer zorg verlenen. Dit is een verschil met zorgverlening in, bijvoorbeeld, een ziekenhuis waar gesteld zou kunnen worden dat persoonlijke aangelegenheden zoals uitscheiding en wassen onpersoonlijk worden gemaakt door de snelheid en het gemak waarmee professionals hun taken uitvoeren (Ruddick, 1994). Ook zou het feit dat het ziekenhuis bedoeld is voor kortdurende intensieve zorg, verleend door relatief vreemden, ervoor zorgen dat de cliënt zich met minder moeite laat verzorgen en minder moeite heeft met het feit dat zijn of haar lichamelijke privacy-grens wordt overschreden (England & Dyck, 2011). Thuis gelden er andere regels ten aanzien van sociale interacties. Hier is het niet ‘normaal’ dat relatief vreemde professionals in sociale interacties, lichamelijke grenzen overschrijden. Bij de intieme vorm van contact die nodig is tijdens het verlenen van
lichamelijke zorg, ook wel ‘body work’ genoemd (Twigg, 2000; Twigg, et al.), is het daarom belangrijk dat cliënten zich op hun gemak en vertrouwd voelen bij de professional die hen aanraakt.
Zorgverlening bij individuen thuis verschilt dus sterk van intramurale zorgverlening. Dit komt doordat de plek waar zorg wordt verleend invloed heeft op de sociale relaties en machtsrelaties tussen individuen op deze plek (Liaschenko, 1994). In een ziekenhuis heersen de regels van het ziekenhuis en is de cliënt te gast. De arts heeft binnen deze structuur de grootste macht, de verpleegsters staan hieronder en de cliënt heeft de minste macht (Ibid.). In de thuissfeer is dit anders. Hier bepaalt de cliënt de regels en heeft de cliënt de grootste macht (Ibid.). Zorgprofessionals hebben daarom enerzijds een ‘ondergeschikte’ rol in de zorgrelatie met een cliënt omdat zij zich moeten aanpassen aan het privédomein van de cliënt terwijl zij anderzijds een ‘dominante’ rol aannemen omdat zij beschikken over professionele kennis die de cliënt mist. De cliënten zijn in deze relatie aan de ene kant ‘dominant’ omdat zij de autoriteit hebben binnen de privésfeer en zijn aan de andere kant ‘onderdanig’ door de mate van ziekte en hulpbehoevendheid (Lindahl et al., 2010; Oudshoorn et al., 2007; Spiers, 2002). Oudshoorn et al. (2007) geven aan dat de professionals in deze context ‘professionele macht’ hebben terwijl cliënten in dezelfde situatie ‘persoonlijke macht’ hebben. De persoonlijke macht die cliënten in de zorgrelatie met professionals hebben zorgt ervoor dat zij zich thuis blijven voelen in hun eigen huis. Zij kunnen deze macht namelijk gebruiken om zelf controle te houden over welke handelingen wel of juist niet uitgevoerd worden door professionals, om grenzen aan te geven en de regels binnenshuis te bepalen. Professionals kunnen gebruik maken van hun professionele macht om te zorgen dat cliënten bepaalde zorghandelingen toelaten of om bijvoorbeeld cliënten over te halen hun gedrag te veranderen. Een voorbeeld hiervan is dat professionals de cliënt met hygiënische redenen overhalen om zich vaker te wassen dan zij gewend zijn. Doordat deze verschillende machten binnen één zorgrelatie aanwezig zijn kunnen beide partijen tijdens interacties gevoelens van machteloosheid ervaren (Oudshoorn et al., 2007). Om gevoelens van machteloosheid te voorkomen moeten professionals en cliënten samen een relatie opbouwen waarbij de machtsverhoudingen zo min mogelijk benadrukt worden en waar zowel de professional als de cliënt elkaar als individuen behandelen zonder dat de verschillende rollen van beiden benadrukt worden (Lindahl et al., 2010). Deze specifieke relatie die tijdens zorgverlening in het thuisdomein ontstaat kan omschreven worden met de term ‘professionele vriendschap’ (Ibid.).
2. 2. Vriendschap en professionaliteit
Professionals in de thuiszorg zouden bewust moeten zijn van het feit dat zij doordat zij het privédomein van cliënten betreden, het ‘thuisgevoel’ van cliënten negatief zouden kunnen beïnvloeden (Lindahl et al., 2010). Om dit te voorkomen zouden zij zich zo min mogelijk dominant op moeten stellen. Uit het onderzoek van Lindahl et al. (2010) blijkt dat professionals zich om deze reden tijdens verzorgende diensten aanpassen aan de regels, normen en waarden van de cliënt en haar of zijn sociale netwerk. Ook stellen zij dat het van belang is dat zorgprofessionals min of meer deel gaan uitmaken van het informele netwerk. Hiermee wordt bedoeld dat voor het verlenen van goede zorg een familiaire sfeer moet ontstaan tussen de professional, de cliënt en het sociale netwerk van de cliënt. Zowel de cliënt en het sociale netwerk als de professional zouden zich op hun gemak moeten voelen bij elkaar. Hiervoor moeten alle partijen elkaar persoonlijk leren kennen. Als gevolg hiervan ontstaat er tussen de zorgprofessionals, de cliënt en het sociale netwerk van de cliënt een professionele vriendschap (Ibid.). Onder vriendschap verstaan Lindahl et al. (2010) een relatie waarbij individuen elkaar als gelijken waarderen en waarbij beiden een gelijke macht hebben. Een vriend probeert de ander niet te veranderen maar kan wel helpen om nieuwe perspectieven aan het licht te brengen. Hierbij zal een vriend nooit zijn of haar mening aan de ander opleggen en zou hij of zij geen dominante rol innemen in de relatie (Ibid. p. 461). Wat anders is aan een professionele vriendschap ten opzichte van een normale vriendschap is dat individuen elkaar bij een normale vriendschap vrijwillig leren kennen (Ibid.). Bij een professionele vriendschap leren de cliënt en de professional elkaar min of meer gedwongen kennen. Ze bouwen een relatie op omdat er zorg geleverd moet worden en niet vanuit een vrijwillige motivatie om elkaar persoonlijk te leren kennen.
Het opbouwen van een vertrouwelijke relatie is een belangrijk aspect voor het ontstaan van een professionele vriendschap. Een vertrouwelijke sfeer tussen cliënt en professional maakt het bijvoorbeeld makkelijker voor de cliënt om intieme zorg toe te laten in zijn of haar privédomein (Lindahl et al., 2010). Hierdoor verandert de sfeer thuis niet in een intramurale conditie en blijft de cliënt degene met de grootste persoonlijke macht. Ook draagt een vertrouwensband bij aan een familiaire sfeer tijdens het verlenen van zorg. Trojan en Yonge (1993) stellen dat er verschillende fasen zijn in de ontwikkeling van een vertrouwelijke relatie tussen professionals en cliënten. Deze fasen volgen elkaar niet chronologisch op en kunnen tegelijkertijd plaatsvinden (Ibid.). De eerste fase houdt in dat de cliënt een algemeen vertrouwen moet hebben in
zorgprofessionals en hun bekwaamheid en dat de professionals de cliënt accepteren en respecteren in zijn of haar wensen, behoeften, gevoelens, regels, normen en waarden (Ibid.; Lindahl et al., 2010). Het hebben van algemeen vertrouwen houdt in dat de cliënt de professional per definitie in zekere mate vertrouwt, omdat die een professional is (Trojan & Yong, 1993). In de tweede fase zouden de professional en de cliënt aansluiting bij elkaar moeten vinden. Hiervoor zouden beide partijen elkaar door middel van communicatie, gastvrijheid en behulpzaamheid moeten leren kennen (Ibid.). De derde fase wordt gekenmerkt als de onderhandelingsfase waarbij de machtsverhoudingen tussen beiden en het stellen van doelen centraal staan (Ibid.). Hierbij is het waarborgen van een evenwichtige machtsrelatie de focus (Oudshoorn et al., 2007). Ook andere sociologische onderzoeken naar zorgrelaties geven aan dat het proces van onderhandelen een belangrijk deel is van een zorgrelatie (Spiers, 2002; Vivian & Wilcox, 2000). De laatste fase is de fase van het verlenen van hulp en zorg (Ibid.). Als de vertrouwensband tussen een cliënt en een professional sterk is zal de cliënt eerder geneigd zijn openhartig te vertellen over zijn of haar behoeften. Ook zal de cliënt de professional hierdoor meer vertrouwen in zijn of haar professionaliteit en meer zorg door de professional toelaten. Dit leidt er dus toe dat de mate waarin er een vertrouwensband wordt opgebouwd invloed heeft op de zorg en de hulp die uiteindelijk wordt geleverd door een professional.
Om de totstandkoming van een vertrouwensband en een professionele vriendschap te bevorderen zouden professionals in de thuiszorg een sfeer tussen zichzelf en de cliënt moeten creëren, die het mogelijk maakt om een vertrouwensband en een professionele vriendschap op te bouwen. Volgens Bolton (2000) zouden zij actief moeten werken aan een ‘correct emotioneel klimaat’, waarin de cliënt een gevoel van veiligheid, vertrouwen en sympathie ervaart. Dit correcte emotionele klimaat vereist van de zorgprofessionals dat zij op de juiste momenten emotioneel betrokken zijn bij de cliënt en op de juiste momenten een professionele afstand houden (Ibid.). Hierdoor ontstaat er een relatie die gebaseerd is op een combinatie van ‘caring for’ en ‘caring about’: ‘zorgen voor’ en ‘geven om’ (England & Dyck, 2011). De wijkverpleeghulp is er niet alleen om verzorgende taken te verrichten maar ook om een luisterend oor te bieden en om er voor de cliënt te zijn. Hierbij overschrijdt de professional geen professionele grenzen en blijft er dus een afstand bestaan tussen professional en cliënt. Deze professionele afstand kan toegevoegd worden aan de theorie over professionele vriendschap. Niet alleen verschilt een professionele vriendschap van een normale vriendschap omdat een professionele vriendschapsrelatie niet vrijwillig wordt aangegaan, ook verschillen de
regels te houden heeft en een bepaalde afstand tot de cliënt moet bewaren. Een professionele vriendschap kan dus opgevat worden als een manier waarop professionals en cliënten dagelijks, tijdens de zorgmomenten, met elkaar omgaan. Deze relatie zorgt voor de specifieke professionele houding die professionals innemen tijdens de sociale interacties met cliënten.
Om ervoor de zorgen dat professionals aan de ene kant emotioneel betrokken raken bij een cliënt, maar aan de andere kant een professionele afstand kunnen bewaren moeten professionals constant hun emoties managen. Op het moment dat zij bijvoorbeeld te emotioneel betrokken raken bij een cliënt en professionele grenzen overschrijden, moeten professionals actief hun emoties beïnvloeden om zo een emotionele afstand te kunnen creëren. Ook moeten professionals hun emoties beïnvloeden in situaties waarin zij een relatie aan moeten gaan met een cliënt die zij niet aardig vinden of wiens karakter niet past bij dat van de professional. De professional probeert de negatieve gevoelens die hij of zij ervaart te veranderen in gevoelens van acceptatie, respect en medeleven. Op deze manier voelt de cliënt zich vertrouwd en veilig en kan er toch een professionele vriendschap ontstaan of behouden worden. Om theoretisch te onderbouwen op welke manier professionals in de thuiszorg dit doen kan de theorie van Arlie Hochschild over ‘emotiewerk’ worden gebruikt.
2. 3. Emotiewerk in de verzorging
Met ‘emotiewerk’ refereert Arlie Hochschild (1979; 1983; 2003) aan het actief proberen te beïnvloeden van de eigen emoties of het managen van emoties. Deze beïnvloeding kan plaatsvinden door het oproepen van emoties of het veranderen of onderdrukken van emoties die ervaren worden (Hochschild, 1979; 2003). Emotie is in deze theorie dus niet een impuls waar het individu geen controle over heeft, maar een sociale constructie die beïnvloedbaar is (Hochschild, 1979; 2003). Hochschild omschrijft met haar theorie hoe individuen in verschillende situaties hun emoties proberen te beïnvloeden, als deze niet overeenkomen met de heersende regels over welke emotie gepast of ongepast is in die specifieke situatie. Omdat het hierbij gaat om de actie van het ‘proberen’ te beïnvloeden gaat het hier niet per se om de uitkomst van deze actie. Het kan zo zijn dat een individu een bepaalde emotie probeert op te roepen of probeert te onderdrukken maar dat dit mislukt. Ook in deze situaties is er sprake geweest van ‘emotion work’.De heersende regels over welke emoties gepast en ongepast zijn in situaties noemt Hochschild ‘feeling rules’. Feeling rules zijn sociale regels die sturen hoe individuen zich in bepaalde situaties zouden moeten willen voelen. Het zijn gedeelde sociale
regels die vaak onzichtbaar zijn (Hochschild, 1979). Ze zijn geïnternaliseerd door individuen waardoor ze vanzelfsprekend zijn. Een voorbeeld hiervan is dat individuen zich op begrafenissen verdrietig zouden moeten voelen. Hochschild stelt dat feeling rules aangeven wat onze verwachtingen zijn over emoties die we gaan voelen en die we zouden moeten voelen in bepaalde situaties (Ibid.). Ook bepalen ze de mate waarin een individu een emotie zou moeten voelen, de richting van de emotie (negatief of positief) en de tijd dat een individu een emotie zou moeten voelen (Hochschild, 2003).
Heersende feeling rules worden beïnvloed door regels die bepalen welke definities of betekenissen individuen geven aan situaties (Ibid.). Met deze regels refereert Hochschild aan ‘framing rules’. Framing rules zijn de regels die de ‘inhoud’ van de feeling rules bepalen, deze geven waarde aan de emoties die individuen zouden moeten voelen in situaties. Hochschild (2003) geeft hier een goed voorbeeld van: framing en feeling rules bepaalden voor lange tijd dat vrouwen onbetaalde zorg verleenden aan hun naasten en hier een positieve emotie bij moesten ervaren. Met de opkomst van het feminisme ontstond er een nieuwe framing rule die bepaalde dat vrouwen niet langer invulling moesten geven aan hun leven middels de zorg voor anderen, maar dat zij het recht hadden om vrije keuzes te maken over de invulling van hun leven. Een vrouw zou volgens deze nieuwe framing rules ook de keuze mogen maken om niet onbetaald voor haar naasten te zorgen, maar carrière te maken. Uit deze framing rules vloeide nieuwe feeling rules. Dit leidde ertoe dat vrouwen negatieve emoties mochten ervaren tegenover onbetaalde zorg en positieve emoties mochten ervaren tegenover het beroep dat zij hadden gekozen. Feeling rules en framing rules interacteren dus met elkaar en zijn met elkaar verbonden (Ibid.). Feeling en framing rules zijn terug te zien in het werk dat zorgprofessionals in de thuiszorg leveren. Er zijn bepaalde regels die voorschrijven wanneer er een professionele afstand behouden moet worden en wanneer het gepast is om persoonlijk te zijn met een cliënt. Deze regels vertellen de professionals wanneer en in hoeverre zij aan emotiewerk moeten doen. Emotiewerk is volgens deze benadering dus onderdeel van het werk dat professionals verrichten.
Sharon Bolton (2000) heeft kritiek op het idee dat zorgprofessionals enkel emotiewerk verrichten omdat dit een taak is die onderdeel is van hun werk. Zij stelt dat professionals ook een grote mate van emotie in hun werk leggen als ‘cadeautje’ voor de cliënt. De emotionele betrokkenheid van de professionals is een extraatje dat professionals aan de cliënt geven. Deze
professionals een grote mate van voldoening in hun werk (Ibid.). Een begrip dat hier aan toegevoegd kan worden is het begrip ‘weerkaatst plezier’. Dit begrip omschrijft het plezier dat een individu kan ervaren doordat hij of zij een ander plezier heeft kunnen verschaffen (Tonkens et al., 2009, p. 24). Weerkaatst plezier wordt noch door een altruïstische motivatie, noch door een egoïstische motivatie teweeggebracht (Ibid.). Als een individu iets doet vanuit een motivatie tot weerkaatst plezier, doet hij of zij dit niet door zichzelf weg te cijferen en ook niet uit puur eigenbelang. Weerkaatst plezier is een combinatie van de twee motivaties. Op het moment dat professionals in de thuiszorg emotiewerk verrichten als extraatje voor de cliënt zou de motivatie die de professional hiertoe aanzet opgevat kunnen worden als weerkaatst plezier. Het emotiewerk van de professional zou dan plezier moeten verschaffen aan zowel de cliënt als aan de professional zelf. In het onderzoek dat voor deze scriptie is gedaan is er gevraagd naar de motivatie achter de emotionele betrokkenheid van professionals bij hun cliënten, als deze betrokkenheid uitgesproken werd. Op deze manier is er geprobeerd een onderscheid te maken tussen uitspraken die bevestigden dat emotiewerk wordt verricht als onderdeel van het werk, als extraatje voor cliënten of als motivatie tot weerkaatst plezier.
2. 4. Burgerschapsregimes
Volgens Evelien Tonkens (2012) legt Hochschild geen duidelijke relatie tussen het micro- en macroniveau in de samenleving. Tonkens (2012) voegt om deze reden het concept van ‘citizenship regimes’ toe aan de theorie van Hochschild. Dit concept houdt het volgende in: “the institutional arrangements, rules and understandings, and power relations that guide and shape current policy decisions, state expenditures, framing rules, feeling rules and claims-making by citizens” (Tonkens, 2012, p.201). Verschillende burgerschapsregimes bepalen volgens Tonkens verschillende normen en waarden in tijd en ruimte. Dit concept kan daarom helpen om conflicten tussen feeling rules en framing rules te begrijpen (Ibid.).
Tonkens onderscheidt drie verschillende burgerschapsregimes die elkaar in korte tijd hebben opgevolgd. In de naoorlogse periode heerste het ‘welfare-recipient’ regime; hierin hadden burgers een passieve rol en werd een groot deel van de zorg, die eerst de verantwoordelijkheid was van familie en de gemeenschap, overgenomen door professionals (Tonkens, 2012). Burgers hebben binnen dit regime het wettelijke recht op professionele zorg. Doordat met de opkomst van dit burgerschapsregime professionele zorg de norm was, werd niet langer verwacht dat familieleden zorgtaken op zich zouden nemen. De heersende feeling rules veranderden
hierdoor ook en men mocht negatieve emoties ervaren tegenover zorg verleend door familie. Na deze periode kwam met de invoering van het persoonsgebonden budget (PGB) en met de opkomst van het neoliberalisme in de jaren ‘80 een nieuw burgerschapsregime op. Dit regime noemt Tonkens het ‘citizen-consumer’ regime (Ibid.). In dit burgerschapsregime is zorg een goed geworden dat verhandeld kan worden. Met de invoering van het PGB kreeg zorgverlening te maken met marktwerking. Hierdoor konden burgers vrije keuzes maken over wie en welke organisatie voor hen zou zorgen. Ook in dit burgerschapsregime werd er weinig verwacht van familie bij het uitvoeren van verzorgende taken, maar werd er wel verwacht dat deze de professionele zorg zou organiseren. Burgers zouden positieve emoties moeten ervaren ten opzichte van professionele zorg en negatieve emoties moeten ervaren ten opzichte van zorg door familie. Tegenwoordig is, zoals al eerder genoemd, het actieve burgerschapsregime in opkomst. In dit regime moeten burgers zelf hun zorg organiseren (Ibid.). In contrast met het eerdere regime staat in dit regime professionele zorg niet langer centraal. Informele zorg door burgers zelf staat centraal. Daar waar het niet anders kan worden professionals ingezet. De framing rules die in dit burgerschapsregime heersend zijn stellen dat burgers niet afhankelijk moeten zijn van de staat en hun eigen verantwoordelijk moeten nemen in de zorg voor henzelf en voor naasten. Feeling rules die hierbij horen geven aan dat burgers zich trots zouden moeten voelen als zij zelf zorg organiseren zonder hulp te krijgen van de staat.
Tonkens stelt dat oude burgerschapsregimes het dominante burgerschapsregime beïnvloeden en dat er altijd sporen van vroegere regimes terug te zien zijn in de samenleving. Er zou dus gesteld kunnen worden dat zorgprofessionals in de huidige tijd te maken hebben met verschillende citizenschip regimes die nog in de samenleving aanwezig zijn. Dit zou kunnen zorgen dat de framing en feeling rules die professionals aanhouden onderling conflicteren, maar ook dat framing en feeling rules van cliënten en professionals verschillen en dat deze conflicteren. Zowel professionals als cliënten hebben te maken met het nieuwe actieve burgerschapsregime, dat door de overheid gepropageerd wordt. Hierbij zouden burgers voor elkaar moeten zorgen en eigen verantwoordelijkheid moeten nemen voor de zorg voor naasten en zichzelf. In de burgerschapsregimes die voor deze tijd dominant waren stond juist professionele zorg centraal. Omdat de transitie naar een nieuw burgerschapsregime pas korte tijd geleden in gang is gezet zou dit ervoor kunnen zorgen dat zowel professionals, als cliënten, als het sociale netwerk van cliënten nog framing en feeling rules naleven die bepalen dat burgers recht hebben op zorg van professionals. Dit leidt ertoe dat ze informele zorg niet gewenst
netwerken. In het onderzoek dat voor deze scriptie is gedaan, wordt rekening gehouden met de mogelijkheid van deze conflicterende feeling rules. Op het moment dat de feeling rules van de cliënt en de professional conflicteren zou dit er namelijk toe kunnen leiden dat het accepteren en respecteren van de regels van een cliënt moeilijk wordt voor de zorgprofessional, dat de cliënt en de professional minder goed aansluiting bij elkaar kunnen vinden en dat de professional heel veel emotiewerk moet verrichten om zorg te kunnen verlenen.
2. 5. Discretionaire ruimte van professionals
De hiervoor besproken theorieën gaan in op de relatie die opgebouwd wordt tussen professional en cliënt, op het emotionele aspect van het werken in de thuiszorg en over de framing en feeling rules die bepalen hoe de houding is van cliënten en professionals tegenover de veranderingen in de zorg. In het onderzoek dat voor deze scriptie is uitgevoerd is het van belang dat er ook aandacht wordt besteed aan de autonomie en de discretionaire ruimte die professionals in de thuiszorg hebben. Dit beïnvloedt namelijk in hoge mate de gevolgen van de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving.
Ten eerste moet benadrukt worden dat professionals in de thuiszorg een hoge mate van autonomie hebben in hun werk (Bolton, 2000). Professionals in de thuiszorg werken vaak individueel bij mensen thuis, waardoor ze niet van dichtbij gecontroleerd kunnen worden door een collega of dergelijken (Ibid.). Doordat ze een hoge mate van autonomie hebben in hun werk, kunnen zorgprofessionals een eigen invulling geven aan de manier waarop zij hun verzorgende taken uitvoeren, maar ook aan de manier waarop zij een relatie opbouwen met cliënten. Ten tweede hebben zorgprofessionals een grote discretionaire ruimte. Dit houdt in dat zij veel beslissingsvrijheid hebben. Als een zorgprofessional binnenkomt bij een cliënt die op de grond is gevallen moet de professional binnen een korte tijd beslissen wat er moet gebeuren. Wordt er gebeld naar de alarmlijn, moet de huisarts gebeld worden of kan de cliënt opgepakt worden zonder dat er extreme acties worden ondernomen? De discretionaire ruimte van wijkverpleegkundigen is met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2015 nog groter geworden. Door de invoering van deze wet hebben zij namelijk de taak gekregen om te bepalen wat de omvang van de indicaties van cliënten wordt (VWS, 2014).
Michael Lipsky noemt professionals die over een zekere mate van bevoegdheid beschikken om te oordelen over de verdeling van sociale voorzieningen en sancties, ‘street-level bureaucrats’
(Lipksy, 1980). Street-level bureaucrats hebben door deze bevoegdheid een grote mate van macht in de samenleving (Hudson, 1993). Street-level burreaucrats zijn individuen, die tussen het beleid en de burgers die van dat beleid profiteren in staan. Deze individuen werken bij publieke diensten waarbij het uitvoeringsbeleid van de dienstverlening wordt gestuurd door de overheid (Lipksy, 1980). Zorgprofessionals werken volgens het beleid van de overheid en zorgen ervoor dat het beleid wordt geïmplementeerd en uitgevoerd. Aangezien het zorgbeleid in Nederland veranderd is, is ook het werk van zorgprofessionals veranderd en de manier waarop ze het beleid moeten implementeren. De overheid wil dat er gekort wordt op de zorgverlening door professionals en de professionals in de zorg hebben de taak om dit beleid te implementeren. Door middel van een strengere indicatiestelling waarbij eerst wordt gekeken in hoeverre informele zorgnetwerken zorgtaken kunnen dragen, moeten zorgprofessionals de kosten in de zorgverlening terugdringen. Aangezien wijkverpleegkundigen degenen zijn die vanaf 2015 de indicatiestelling als taak hebben gekregen, staan vooral zij nu nog meer tussen de overheid en haar burgers in.
Lipsky (1980) stelt dat street-level bureaucrats te maken hebben met verschillende krachten die de uitkomst van hun werk beïnvloeden. Ten eerste hebben ze te maken met het beleid van de overheid, ten tweede met de regels van de organisatie waarbinnen zij de publieke dienst verlenen en ten derde met de individuen waaraan zij de dienst verlenen (Ibid.). Vooral op deze derde kracht wordt in deze scriptie een focus gelegd. Omdat professionals en cliënten een hechte en emotioneel betrokken relatie met elkaar aangaan zou de invloed van de cliënt op de manier waarop het nieuwe zorgbeleid wordt geïmplementeerd groter kunnen worden. Hierdoor zou de objectiviteit waarmee professionals zouden moeten bepalen wat de omvang van een zorgindicatie wordt kunnen verminderen. Dit zou dus als kritiek gezien kunnen worden op het feit dat wijkverpleegkundigen vanaf 2015 de bevoegdheid hebben om zorg onder burgers te verdelen. Oudshoorn et al. (2007) geven daarentegen aan dat het voor de machtsverhouding tussen organisatie, overheid en professional goed is voor de professional om een grotere discretionaire ruimte te krijgen. Hierdoor zou de professional zich machtiger voelen tegenover het beleid dat er gevoerd wordt. De kritiek die hierop gegeven kan worden is dat de professional hierdoor ook een grotere macht over de cliënt krijgt, waardoor de opbouw van een vertrouwensrelatie en professionele vriendschap moeilijker kan worden. Vooral doordat de wijkverpleegkundige de indicatie bepaalt, krijgt zij of hij meer macht in de zorgrelatie; dit zou negatieve gevolgen kunnen hebben voor de zorg die geleverd wordt.
2. 5. Deelvragen en operationalisering
Met behulp van bovenstaande theorieën worden in deze scriptie de data verkregen uit semigestructureerde interviews met professionals in de thuiszorg geanalyseerd. De theorieën geven houvast bij het beantwoorden van de volgende hoofdvraag: Welke gevolgen heeft de transitie van de verzorgingsstaat naar participatiesamenleving voor de zorg die professionals in de thuiszorg verlenen en welke rol speelt de zorgrelatie tussen cliënt en professional hierbij? Ter beantwoording van deze hoofdvragen worden verschillende deelvragen behandeld. De deelvragen van deze scriptie luiden:
1. Wat zijn de gevolgen van de veranderingen in de taken van professionals in de thuiszorg voor de zorg die zij verlenen?
2. Wat zijn de gevolgen van de veranderingen in de zorgsituatie bij cliënten thuis voor de zorg die professionals verlenen?
3. In hoeverre laten professionals zich beïnvloeden door de zorgrelaties met cliënten, in de zorg die zij aan deze cliënten verlenen?
De eerste twee deelvragen worden beantwoord met behulp van data die het antwoord vormen op vragen over de feitelijke veranderingen in het werk van professionals. Zo zijn er tijdens de interviews vragen gesteld die ingaan op de nieuwe taken die professionals hebben gekregen. Gevraagd is hoe zij deze veranderingen in taken ervaren, wat hun houding is tegenover de veranderingen en hoe de uitvoer van nieuwe taken verloopt. Bij de beantwoording van deze vragen wordt vooral gebruik gemaakt van de theorie van Tonkens over burgerschapsregimes en de theorie van Lipsky over de discretionaire ruimte van street-level bureaucrats. Ook zijn er vragen gesteld die gericht zijn op veranderingen die professionals zelf ervaren in de zorgsituatie van cliënten. Wat merken zij van de bezuinigingen in de Wmo (2015) en van het sluiten van de vele intramurale zorginstellingen? En hoe gaan zij hiermee om?
Ter beantwoording van de derde deelvraag wordt er eerst ingegaan op de verschillende aspecten die belangrijk zijn voor de opbouw van een professionele vriendschap. Dit wordt gedaan zodat de dynamiek van deze relatie duidelijk wordt. Op basis hiervan kan er uitgelegd worden waarom en hoe de professionals zich laten beïnvloeden in de zorg die zij aan cliënten verlenen. Om deze derde deelvraag te beantwoorden zijn er daarom vragen gesteld die ingaan op de houding die professionals innemen als ze bij iemand thuiskomen om zorg te verlenen en
op de relatie die zij met een cliënt opbouwen. Hiervoor is gevraagd hoe zij bij een cliënt naar binnen stappen, hoe zij de relatie met cliënt zouden omschrijven en hoeveel zij over zich zelf vertellen aan cliënten. Ook worden er gevragen gesteld over hun motivatie om een zorgrelatie op te bouwen. Veel informatie die voor de beantwoording van deze vragen is gebruikt zijn geen antwoorden op vragen die direct gericht zijn op de relatie tussen professional en cliënt. Veel verhalen over deze relatie werden gedurende het gehele interview verteld en waren niet enkel de antwoorden op relatie-gerelateerde vragen. De data die gebruikt worden ter beantwoording van deze laatste deelvraag kunnen vooral in verband worden gebracht met de theorie over de zorgverlening in de privacy van thuis, professionele vriendschap en de theorie over emotie werk van Hochschild. Een uitgebreidere operationalisering van de concepten die voor deze scriptie zijn gebruikt wordt gedaan in paragraaf 3.3.3. Hier worden de codes toelicht die in de analyse van de data zijn gebruikt.
3. Methodologie
3. 1. Onderzoeksmethode
Omdat het onderzoek voor deze scriptie zich richt op de gevolgen van zorgbeleid dat vanaf 2015 is ingevoerd kan er gesteld worden dat het onderzoek een exploratief onderzoek is. Het beleid wordt nog maar kort tot uitvoer gebracht en dit onderzoek kijkt naar de (mogelijke) gevolgen die nu (al) zichtbaar zijn. Het doel van het onderzoek is om eerste inzichten te geven over de invloed van het nieuwe zorgbeleid in Nederland op de zorg die professionals in de thuiszorg verlenen. Voor dit onderzoek is er gebruik gemaakt van kwalitatieve data die zijn verkregen uit semigestructureerde interviews. De keuze voor semigestructureerde interviews is gemaakt omdat de data die verstrekt zijn een focus hebben op persoonlijke onderwerpen. Er wordt gevraagd naar meningen en houdingen tegenover aspecten in de zorg maar ook over de band die de respondenten hebben met de cliënt. Emotionele betrokkenheid of gevoelens van antipathie bij cliënten zijn gevoelige onderwerpen die professionals niet met iedereen bespreken. Verwacht werd dat respondenten sneller een eerlijk antwoord geven als er een vertrouwensband met de onderzoeker opgebouwd is en als de vragen met betrekking tot emoties en houdingen tegenover het beleid, tijdens een gesprek worden gesteld.
3. 2. Onderzoekspopulatie
3. 2. 1. Onderzoekseenheden
De onderzoekspopulatie bestaat uit veertien zorgprofessionals die persoonlijke verzorging en/of verpleging verlenen bij cliënten thuis. Hiervan zijn tien respondenten wijkverpleegkundigen en vier verzorgenden. De wijkverpleegkundigen hebben de hoogste opleiding binnen het domein van de persoonlijke verzorging genoten. Verzorgenden hebben een opleiding gevolgd van een lager niveau. Alleen wijkverpleegkundigen hebben sinds 2015 de extra taak van indicatiestelling gekregen. Zowel wijkverpleegkundigen als verzorgenden zouden ervoor moeten zorgen dat cliënten meer eigen verantwoordelijkheid nemen en in grotere mate zelfredzaam worden en dat het sociale netwerk van cliënten geactiveerd wordt. Omdat er verder geen verschil in data aan te wijzen valt tussen verzorgenden en wijkverpleegkundigen wordt er met uitzondering van de indicatiestelling verder geen onderscheid gemaakt tussen de twee groepen.
De verwachting was dat er meer vrouwen dan mannen binnen het domein van de persoonlijke verzorging in de thuiszorg werken. Dit was ook te merken bij het werven van respondenten, vrouwen waren makkelijk te vinden en te benaderen, mannen daarentegen nauwelijks. Meerdere respondenten spraken hier zelf ook over. Uiteindelijk telt de onderzoekspopulatie vier mannen, waarvan twee wijkverpleegkundigen en twee verzorgenden. Omdat er geen duidelijke verschillen op te merken zijn tussen de data verkregen door interviews met mannen en de data verkregen door interviews met vrouwen wordt het geslacht van de respondenten niet meegenomen in de analyse.
Het aantal jaren dat de respondenten in de thuiszorg werken loopt zeer uiteen. De respondent met de kortste werkervaring was op het moment van het interview iets meer dan twee jaar werkzaam in de thuiszorg. De respondent met de langste werkervaring was op het moment van het interview 25 jaar werkzaam in de thuiszorg. Vier respondenten werkten tussen de 20 en 25 jaar in de thuiszorg. Vijf respondenten werkten korter dan vijf jaar in de thuiszorg. De rest had een werkervaring van langer dan acht jaar en korter dan twintig jaar. Het aantal jaren werkervaring heeft geen invloed op de houding die de verschillende respondenten hebben tegenover de veranderingen in de zorg.
3. 2. 2. Werving van respondenten
Voor de werving van respondenten zijn enkele thuiszorgorganisaties geselecteerd. Deze organisaties dienen werkzaam te zijn in de regio Amsterdam. Amsterdamse zorgorganisaties die uitsluitend particuliere zorg geven, zijn buiten beschouwing gelaten. Deze keuze is gemaakt, omdat deze vorm van zorglevering los staat van het geïmplementeerde zorgbeleid. Buurtzorg Nederland, Cordaan thuiszorg en Evean thuiszorg zijn de organisaties waar de respondenten geworven zijn. Dit zijn alle drie grote en bekende zorgleveranciers in Amsterdam. Vijf respondenten zijn werkzaam bij Buurtzorg Nederland, vijf respondenten bij Cordaan thuiszorg en vier bij Evean thuiszorg. Omdat er nauwelijks verschillen aan te wijzen zijn tussen de data van de verschillende organisaties, wordt er in de data-analyse geen aandacht aan besteed.
Een groot deel van de respondenten is gevonden via databestanden van de gemeente Amsterdam. Sinds de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving organiseert de gemeente Amsterdam elke zes weken buurtbijeenkomsten per wijk in Amsterdam, de wijktafels. Hier zijn verschillende formele en informele zorgorganisaties aanwezig. Het doel van de wijktafels is het ontwikkelen van een wijkzorgnetwerk waarin zorgorganisaties elkaar kennen
en elkaar kunnen inschakelen voor hulp. Per wijk wordt er gedurende deze wijktafels een bestand bijgehouden van individuen die bij één of meerdere wijktafels aanwezig zijn geweest. Via deze bestanden zijn de eerste respondenten via een email of via de telefoon benaderd. Vijf respondenten zijn benaderd middels de ‘snowball’ techniek. Bij deze manier van werven, wordt gebruik gemaakt van de sociale netwerken en contacten van respondenten om aan meer respondenten te komen. In dit onderzoek is er op een selectieve manier omgegaan met de ‘snowball’ techniek. Omdat het vooral lastig was om aan mannelijke respondenten te komen is er expliciet aan respondenten gevraagd of zij mannelijke collega’s hadden die zouden willen participeren in het onderzoek. Ook is er via deze manier selectief gezocht naar verzorgenden.
3. 3. Uitvoering van het onderzoek
3. 3. 1. Verloop van het onderzoek
In eerste instantie is het onderzoek dat voor deze scriptie gedaan is opgesteld ter beantwoording van een andere hoofdvraag dan de hoofdvraag die in deze scriptie centraal staat. De hoofdvraag die eerder in het proces centraal stond ging in op de gevolgen van de nieuwe Wmo (2015) op het emotiewerk dat wijkverpleegkundigen leveren tijdens hun diensten in de thuiszorg. Op basis van deze hoofdvraag is er een ‘topic list’ opgesteld (bijlage 1). De hoofdvraag bleek echter niet te beantwoorden omdat wijkverpleegkundigen alleen verschil merken in de huishouding van cliënten maar hier verder geen emotionele gevolgen van ervaren. Tijdens de eerste paar interviews bleek wel dat wijkverpleegkundigen heel wat hadden te vertellen over veranderingen in hun werk door de invoering van de zorgverzekeringswet. Ze spraken over indicatiestellingen, over het vergroten van de zelfredzaamheid van cliënten en over het activeren van de sociale netwerken van cliënt. Doordat de theorie van Hochschild zo op de voorgrond speelde in het begin van het onderzoeksproces, werd er in de interviews doorgevraagd over de emoties die wijkverpleegkundigen ervaren met betrekking tot deze veranderingen. Ook werd er een focus gelegd op de relatie tussen de professional en de cliënt omdat de aanvankelijke verwachting was dat de relatie tussen de wijkverpleegkundigen en de cliënten voor de wijkverpleegkundigen emotioneel zwaarder zou worden als cliënten met een klein sociaal netwerk minder zorgprofessionals over de vloer zou krijgen als gevolg van de bezuinigingen in de hulp bij huishouding en begeleiding.
bevat ook extra vragen over de veranderingen in het werk van zorgprofessionals die het gevolg zijn van de invoering van de Zorgverzekeringswet (bijlage 2). Ook is er toen besloten om verzorgenden te betrekken bij het onderzoek, de reden hiervoor was dat het duidelijk werd dat verzorgenden met een hogere frequentie dan wijkverpleegkundigen bij dezelfde mensen thuis komen om zorg te verlenen. De verwachting was dat verzorgenden hierdoor een ander soort relatie zouden opbouwen met cliënten en daardoor wellicht een andere houding zouden hebben tegenover de veranderingen. Dit bleek niet het geval. Pas na afloop van de volledige dataverzameling is een nieuwe hoofdvraag geformuleerd. De beperkingen die het gevolg zijn van de onderzoeksopzet van deze scriptie worden besproken in paragraaf 7 van dit hoofdstuk. 3. 3. 2. Abductief onderzoek
Het onderzoek dat voor deze scriptie uitgevoerd is valt onder de categorie abductief onderzoek. Abductie in onderzoek refereert naar een ‘inferential creative process of producing new hypotheses and theories based on surprising research evidence’ (Timmermans & Tavory, 2012, p. 170). In abductief onderzoek wordt er rekening gehouden met het feit dat data af kunnen wijken van de gebruikte theorie. Er wordt niet, zoals bij deductief onderzoek, enkel gekeken naar de data die binnen de grenzen van een gebruikte theorie of uitgangspunt vallen. Juist de data die niet te verklaren zijn vanuit de theorie worden geanalyseerd en op basis hiervan wordt er een nieuwe hypothese of theorie opgesteld (Meyer & Lunnay, 2013). Abductie is dus een manier waarop data geanalyseerd kan worden. Het onderzoek dat voor deze scriptie is gedaan is abductief omdat er gekeken wordt naar de gevolgen van de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving die (nog) niet binnen het theoretisch kader te verklaren zijn. Op basis van de data die afwijken van de theorieën wordt er een hypothese gesteld over hoe de theorieën met elkaar interacteren. Het theoretisch kader gaat in op belangrijke theorieën over de relatie tussen cliënt en professionals, op de theorie van Tonkens over burgerschapsregimes die bepalen welke houding individuen hebben tegenover de veranderingen in de zorg en over de discretionaire ruimte van professionals. De hoofdvraag verbindt deze theorieën met elkaar en ontwikkelt op een exploratieve manier een hypothese over hoe deze theorieën, binnen de specifieke situatie van de transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving, elkaar beïnvloeden.
3. 3. 3. Codering in Atlas Ti
Zoals hierboven staat vermeld, zijn er voor dit onderzoek semigestructureerde interviews afgenomen. Deze interviews zijn gestructureerd met behulp van twee verschillende ‘topic lists’
De interviews zijn opgenomen en na afname getranscribeerd en gecodeerd met het programma Atlas Ti. Voor de analyse van de data zijn 16 codes gebruikt. In de tabel hieronder staat schematisch weergegeven welke codes er zijn gebruikt voor de beantwoording van de drie deelvragen. Per code is er een operationalisering weergegeven. Deze operationalisering laat zien op basis van welke data deze codes zijn gebruikt.
Tabel 1: Atlas Ti codes
Deelvragen Codes Inhoud Bijzonderheden
1 Indicatiestelling Hoe gaan professionals om met het stellen van indicaties, hoe vinden ze de uitvoering van deze taak gaan en wat vinden ze van de nieuwe taak?
Vergroten Zelfredzaamheid
Hoe gaan professionals om met het vergroten van de zelfredzaamheid, hoe vinden ze de uitvoering van deze taak gaan en wat vinden ze van de nieuwe taak?
Niet op topic lijst maar wel veel genoemd
Activeren sociaal netwerk
Hoe gaan professionals om met het activeren van het sociale netwerk, hoe vinden ze de uitvoering van deze taak gaan en wat vinden ze van de nieuwe taak? Inschakelen
vrijwilligers
Wanneer schakelen professionals vrijwilligers in, wat zijn hun redenen hiervoor en wat zijn de redenen om in andere situaties geen vrijwilligers in te schakelen?
Niet op topic lijst maar wel veel genoemd
2 Gevolgen
bezuinigingen
Wat zijn volgens professionals de gevolgen van de invoering van de Wmo 2015? Welke veranderingen merken zij in de zorgsituatie van de cliënt en wat zijn de gevolgen hiervan. Voor de cliënt en voor hen?
1 en 2 Houding
tegenover
veranderingen in de zorg
Wat zijn de houdingen en meningen van professionals over de veranderingen in de zorg?
Overlap met code: burgerschaps-regimes
3 Houding
professionals
Hoe stellen professionals zich op tegenover cliënten en hun privédomein?
Omschrijving zorgrelatie
Hoe wordt de band met cliënten door professionals omschreven en hoe verschilt deze band per cliënt?
Grenzen bewaken/ Professionaliteit
Wat is professioneel gedrag volgens de professionals? Wat mag wel en wat niet? Hoe gaan professionals om met situaties waar professionele grenzen worden overschreden?
Overlap met code:
