van zingen naar spreken

(1)

van zingen naar spreken

(2)

(3)

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven in het kader van de Masteropleiding Speech and Language Pathology aan de Rijksuniversiteit Groningen. Voorafgaand aan de scriptie liep ik parttime stage bij het afasieteam van Rijndam revalidatiecentrum te Rotterdam. Ik wilde mijn kennis op het gebied van afasiologie graag verdiepen en uitbreiden. Uit de stage is het scriptieonderwerp ontstaan, waar ik me met plezier in heb verdiept. Mij sprak vooral aan dat muziek een rol kan spelen in het revalidatieproces van patiënten met een afasie en/of verbale apraxie. Deze interesse is onder andere ontstaan door mijn jarenlange zangervaring. Mijn eigen plezier in het zingen zag ik bij de meeste patiënten tijdens het samenzingen terug, dat neem ik als een mooie ervaring mee. Uit de ervaring in logopedische stages ervoer ik de noodzaak voor een diagnostisch instrument om een verbale apraxie vast te kunnen stellen. Het was de frustratie van de patiënten die mij ertoe bewoog om mij in de stoornis te verdiepen. Om een behandelmethode toe te kunnen passen is het noodzakelijk vast te stellen bij welke patiënten deze kan werken. Om hier een specifiek beeld van te ontwikkelen is het noodzakelijk een stoornis af te kunnen bakenen en van anderen te kunnen onderscheiden. In deze scriptie kon ik diagnostiek en behandeling met elkaar verbinden.

(4)

Inhoudsopgave

Inleiding

Hoofdstuk 1 – theoretische achtergrond onderzoek

1.1 Verbale apraxie (definitie, onderliggende oorzaken, kenmerken) 1.1.1 Het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS) 1.2 Afasie en muziek

1.3 De Melodic Intonation Therapy (Doel, methode, achtergrond) 1.4 De Melodic Intonation Therapy in de literatuur

1.5 De Melodic Intonation Therapy en verbale apraxie 1.6 Het huidige onderzoek

Hoofdstuk 2 – Methode 2.1 Patiëntgroep

2.2 Materiaal

2.2.1 Naspreken en Meezingen Test

Hoofdstuk 3 – Resultaten

3.1 Naspreken en Meezingen Test 3.2 Kwalitatieve analyse

3.3 Klinische beoordeling

3.4 Samenhang Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak en Naspreken en Meezingen Test

3.5 Samenhang Akense Afasie Test en Naspreken en Meezingen Test

Hoofdstuk 4 – Discussie

4.1 Korte samenvatting van de uitkomsten

4.2 Is er een groep patiënten die meer baat heeft bij zingen?

4.3 Relatie met het Diagnostisch Insrtument voor Apraxie van de Spraak 4.4 Specifieke bevindingen

4.5 Toepassing van de uitkomsten

(5)

Inleiding

In het afasieteam van Rijndam revalidatiecentrum te Rotterdam is in 2009 het project ’M.I.T.’ gestart. Het doel van het project is te onderzoeken of er bij bepaalde groepen CVA-patiënten een behandeleffect optreedt bij het toepassen van de Melodic Intonation Therapy (MIT) (Albert, Sparks en Helm, 1973). Dit afstudeerproject, dat in het kader van de Master Speech and Language Pathology aan de Rijksuniversiteit te Groningen is geschreven, is een zijlijnonderzoek van het project ‘M.I.T.’ en heeft als doel voorafgaand en parallel aan het project te onderzoeken of de toepassing van de MIT bij bepaalde patiënten een faciliterend effect op het spreken teweegbrengt. Hiervoor is een test ontwikkeld, die onderzoekt of er een verschil is tussen het naspreken en het meezingen van zinnen zoals deze ook bij de MIT worden aangeboden. Deze test zal de Nazeggen en Meezingen Test (NMT) genoemd worden. Deze scriptie onderzoekt bovendien of er een facilitatie-effect van de MIT optreedt bij patiënten met een verbale apraxie. Om dit vast te stellen wordt er gebruik gemaakt van het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS) (Feiken & Jonkers, in voorbereiding). In het Universitair Medisch Centrum Groningen, Centrum voor revalidatie, locatie Beatrixoord is al een aantal jaren gewerkt aan het ontwikkelen van een diagnostisch instrument om de aard en de ernst van verbale apraxie te meten op basis van differentiaaldiagnostische kenmerken die in de literatuur worden beschreven (Feiken & Jonkers, in voorbereiding). Deze ontwikkeling heeft geresulteerd in het DIAS. De test bevindt zich in de laatste fase van ontwikkeling en is in het kader van dit afstudeerproject afgenomen bij een groep CVA-patiënten en een patiënt met een intracerebraal abces, waarbij ook de NMT is afgenomen.

(6)

Hoofdstuk 1

Theoretische achtergrond onderzoek

I

n Nederland krijgen per jaar ca. 48.000 mensen een CVA. Ten gevolge van een hersenletsel kunnen problemen bij de taal en de spraak optreden. Volgens de Afasie Vereniging Nederland is er bij ongeveer 20% van de mensen die een CVA hebben doorgemaakt sprake van een afasie (www.afasie.nl, 2010). Een bijkomende stoornis kan een verbale apraxie zijn. Een verbale apraxie gaat vaak samen met een afasie. Bij 81 % van de patiënten met verbale apraxie is er ook sprake van een afasie (Mc. Neil, Robin & Schmidt, 2002). Deze twee stoornissen zijn niet altijd gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Ook zijn er verschillende behandelmethodes bij afasie en verbale apraxie. Een behandelmethode die geschikt zou zijn voor beide stoornissen is de Melodic Intonation Therapy (MIT) (Albert & Sparks & Helm, 1973). In dit hoofdstuk zullen de definitie, kenmerken en onderliggende oorzaken van verbale apraxie worden behandeld. Daarnaast zullen het doel, de methode en de achtergrond van de MIT worden omschreven. Aan het einde van het hoofdstuk wordt aandacht besteed aan het omschrijven van het huidige onderzoek en de onderzoeksvraag.

1.1 Verbale apraxie (definitie, onderliggende oorzaken, kenmerken)

(7)

In eerste instantie heeft de spreker een idee of concept in zijn hoofd van wat hij wil zeggen. Daarna is een taalsysteem nodig om het concept in zinnen en woorden om te zetten. Onder andere worden de juiste klanken uit het fonologische lexicon geselecteerd, zodat daarna het spreken geprogrammeerd kan worden. De laatste stap is het uitspreken met behulp van de articulatoren. Het proces van het spreken is in figuur 1.1 te zien.

proces gedachte/idee

↓ taal

woorden, zinnen, verhaal ↓

programmeren van het spreken ↓

spreken

stoornis

onder andere apathie, dementie

afasie, rechterhemisfeer taalstoornis verbale apraxie

dysartrie

Figuur 1.1 De processen van het spreken en de bijbehorende stoornissen

(Dharmaperwira-Prins, 2002)

(8)

Tabel 1.1 Kenmerken van verbale apraxie (Feiken et al., 2009)

Substitutie van vocalen en consonanten 1 2 3 4

Vervorming van vocalen, consonanten en clusters 1 2 3 4 5 6

Inconsistente vorming van consonanten en vocalen 1 2 3

Toevoegingen 1 2 4

Weglatingen 1 2 4

Herhalingen van fonemen en lettergrepen 1 2

Volgordefouten 1

Anticipatoire fouten 1 2

Perseveratieve fouten 1 2

Meer fouten in begin- dan eindklanken 1 4

Toename van het aantal fouten, naarmate de woorden langer zijn 1 2 6

Moeite met articulatorische overgangen 1 2 7

Meer fouten bij de afwisseling van consonanten dan bij de herhaling van consonanten 1 7

Meer fouten bij laagfrequente lettergrepen dan bij hoogfrequente 4 6 8

Meer fouten bij complexe lettergrepen dan bij minder complexe 4 6 8

Meer fouten bij laagfrequente woorden dan bij hoogfrequente 6 7

Kwantitatief meer fouten in consonanten dan vocalen 1 2

Meer fouten bij laagfrequente fonemen dan bij hoogfrequente 1 2

Herhaalde pogingen tot zelfverbeteringen 1 2 3 4

Vloeiende gedeelten in doorgaans moeizame spraak 1

Gestoorde prosodie 1 2 3

Lettergreepsegmentatie/ gescandeerde spraak 1 2 3 5

Initiatiemoeilijkheden als valse starts en herstarts 1 2 3 4 5

Zichtbaar of hoorbaar zoekend mondgedrag 1 2 3 4 5

Clustersegmentatie door pauze of ingevoegde schwa-klank 1 3

Clustersimplificatie door reductie of insertie van klanken 5 6

Verlaagd spreektempo 1 2 3 5 6

Klankverlengingen 3

De patiënt is zich vaak bewust van zijn fouten 1 2

Pauzes 1 2 3

Discrepantie tussen de prestatie bij automatische spraak en doelgerichte spraak 1 2

(9)

Aan de hoeveelheid symptomen valt te zien dat het lastig is een definitie voor verbale apraxie vast te stellen. Een pure vorm van verbale apraxie komt zelden voor. Vaak is er ook sprake van bijkomende stoornissen. De kenmerken treden veelal op bij patiënten met een verbale apraxie maar zouden ook bij een dysartrie of een afasie kunnen horen.

1.1.1 Het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS)

(10)

1.2 Afasie en muziek

Het is bekend dat veel patiënten met afasie die moeilijkheden hebben met spreken, de wijs en de tekst van bekende liederen kunnen zingen. Een doel van zingen in een logopedische behandeling kan zijn om de patiënten te motiveren voor de therapie. Door het zingen voelen deze patiënten dat ze wel in staat zijn woorden te produceren. Het zingen van bekende liedjes kan de tekst van een lied weer oproepen. Deze behoren echter tot de automatische taal, waarover geen doelbewuste controle mogelijk is. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor het citeren van gebeden en het uiten van bepaalde sociale frasen. Deze vormen van taalgebruik vallen onder niet-propositionele taal (Jackson, 1931). Gerstman beschrijft in 1964 een patiënt met ernstige afasie bij wie het zingen het spontane herstel faciliteert. Volgens verschillende onderzoekers (onder andere Kimura, 1964) zou de rechter hemisfeer dominant zijn voor melodiepatronen en muziek. Ook Berlin (1976) beschrijft dat het versterkt aanbieden van de zinsmelodie de articulatorische bewegingspatronen voor de spraak activeert. De hypothese is dat de rechter hemisfeer betrokken is bij de perceptie en productie van zinsmelodieën, intonatiepatronen en ritme. Deze functies zouden bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer een compensatoire rol kunnen spelen bij het spreken. Dit zou kunnen verklaren dat patiënten met een afasie bekende liederen kunnen zingen (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). Het idee dat muziek de vloeiendheid van het spreken kan ondersteunen is niet nieuw (De Bruijn, Zielman & Hurkmans, 2008). Bij de Melodic Intonation Therapy (MIT) (Albert, Sparks & Helm, 1973) wordt gebruik gemaakt van melodie en ritme om de spraak weer op gang te brengen.

1.3 De Melodic Intonation Therapy (Doel, methode, achtergrond)

(11)

spraakproductie zwaar gestoord kan zijn. Het doel van de MIT is niet het zingen op zich, maar het gebruik van de taal met behulp van melodische ondersteuning. De MIT zou door middel van melodie en ritme bereiken dat er weer een toegang wordt gelegd tot de taal. De hypothese dat de rechter hemisfeer bepaalde functies van de linker hersenhelft zou kunnen compenseren was hierbij onder andere aanleiding voor Albert et al. om de MIT te ontwikkelen. De onderzoekers probeerden de methode in eerste instantie uit bij patiënten met een ernstige afasie, bij wie andere therapieën geen effect lieten zien.

Geschikte kandidaten voor de MIT zouden patiënten met een redelijk auditief begrip en geheugen voor gesproken taal zijn. Bij de patiënten zou er sprake moeten zijn van een niet-vloeiende verbale productie met verminderde articulatorische vaardigheden. De patiënten hebben moeite met het initiëren van spraak en naspreken, zelfs van enkele woorden. Er kan sprake zijn van een verslapte, onduidelijke articulatie en fonologische parafasieën. Er zijn maar weinig spontane uitingen. Benoemen, nazeggen en aanvullen van zinnen is niet of nauwelijks mogelijk. De meest geschikte kandidaten zouden patiënten met een afasie van Broca zijn, omdat deze patiënten beschikken over een goede auditieve terugkoppeling. Ze zouden kunnen profiteren van de herhalingen in het programma. Positief beïnvloedende componenten op gedragsgebied zouden fouteninzicht, emotionele stabiliteit en motivatie tot spraakverbetering zijn. De MIT zou volgens de makers een gunstige invloed hebben op de luisterhouding en de concentratie van de patiënten. Het doel van de MIT bij patiënten met een afasie van Broca zou zijn dat ze na toepassing van de methode minder moeizaam spreken met een minder gestoorde prosodie. De patiënten zouden adequaat moeten reageren op vragen met niet-geoefende woorden (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987).

(12)

de juiste mondstand te vinden. Bij patiënten met verbale apraxie wordt vaak op klanken woordniveau geoefend. Met behulp van de MIT zouden door het oefenen in zinsverband de overgangen tussen woorden getraind kunnen worden. Bij deze patiënten zou de MIT als startprogramma gebruikt kunnen worden om de gesproken taal weer op gang te brengen en de overgangen van de ene spraakklank naar de andere te faciliteren. De Melodic Intonation Therapy zou ook geschikt zijn voor een bepaalde groep van patiënten met een globale afasie (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). De MIT is niet geschikt voor patiënten met een vloeiende afasie zoals een afasie van Wernicke, met veel parafasieën en jargon. Deze patiënten beschikken niet over een interne zelfcontrole om van correcties van de therapeut te profiteren. Ook hebben ze een slecht taalbegrip en geen steun aan het mondbeeld. Verdere contra-indicaties zijn patiënten met een transcorticale of een amnestische afasie en mensen met een dubbelzijdige laesie.

Bij de MIT wordt gebruik gemaakt van zinnen uit het alledaagse leven. Deze zinnen worden geleidelijk aan langer en ze worden op een melodiepatroon van 3 à 4 tonen aan de (afasie)patiënt aangeboden. Met behulp van melodie, ritme, vertraagd tempo en mondbeeld wordt geprobeerd de spraakproductie weer op gang te brengen (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). Het ritme wordt hand in hand met de therapeut geklopt. Hierbij houdt de therapeut de hand van de patiënt vast en benadrukt de accenten. Korte zinnen of frasen worden ingebed in melodiepatronen. Om de methode creatief te kunnen hanteren zijn in de Amerikaanse versie geen vaste zinnen te vinden. De zinnen moeten volgens Sparks (1981) worden aangepast aan de patiënt. De melodiepatronen versterken de accenten en toonhoogteverschillen van de gesproken taal en mogen absoluut niet lijken op bestaande liedjes, omdat de melodie van een bekend lied bij afasiepatiënten onwillekeurig de bijhorende woorden oproept (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). De melodie van de zinnen wordt zo versterkt dat ze echt gezongen worden. Het spreektempo wordt duidelijk verlaagd. Volgens Sparks en Holland zijn 3 á 4 tonen genoeg om over een nodige variabiliteit aan melodiepatronen te beschikken. Deze omvang aan tonen zou overeenkomen met de intonatie die in de gewone spraak te vinden is.

(13)

het nazingen ingewikkeld. Om de kans op perseveraties te verkleinen zijn er veel afwisselingen in de zinsmelodieën en structuren (Visch-Brink et al., 1989). De Nederlandse bewerking bestaat uit vier niveaus. Ieder niveau bestaat uit een aantal stappen (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). De zinnen worden geleidelijk aan langer. De patiënt moet steeds zelfstandiger worden. Er wordt overgegaan van samenzingen naar nazingen en naar nazeggen. Het eerste niveau van de therapie bestaat uit het neuriën van de zinnen door de patiënt en de therapeut. Zodra de patiënt de verschillende melodieën kan neuriën gaat men over naar niveau 2. In niveau 2 worden de melodiepatronen omgezet in gezongen zinnen van 3 en 4 woorden. De zinnen worden eerst samen gezongen. Hierbij wordt het mondbeeld duidelijk gegeven. Daarna moet de patiënt de zinnen zelfstandig herhalen. Aan het einde van niveau 2 lokt de therapeut de zin uit door het geven van een context of het stellen van een vraag. In niveau 3 wordt gebruik gemaakt van iets langere zinnen. De retentietijd wordt ingevoerd. Dat betekent dat de patiënt pas na een bepaald aantal seconden de zin herhaalt, die de therapeut heeft voorgezongen. De Nederlandse bewerkers geven aan dat de patiënt na niveau 3 al vaak een gesproken respons geeft. Afhankelijk van het therapiedoel wordt overgegaan naar niveau 4 of wordt een functionele therapie toegepast. Het laatste niveau bestaat uit het beantwoorden van een vraag. Langzamerhand wordt de retentietijd verlengd en worden de hulpmiddelen zoals een vertraagd tempo weggelaten. In de Amerikaanse versie van de MIT is tussen niveau 3 en 4 nog een tussenstap ingebouwd. De overgang tussen melodische intonatie en gesproken prosodie wordt ‘Sprechgesang’ genoemd. Het gaat hierbij om een techniek die tussen zingen en gewoon spreken in zit. Tempo, ritme en het leggen van accenten zijn hetzelfde, maar nu wordt de uiting niet meer ingebed in gezongen melodiepatronen (Sparks & Deck, 1994).

1.4 De Melodic Intonation Therapy in de literatuur

(14)

meest correcte spraak was te zien bij niveau 2 en niveau 3 van de MIT. Bij alle patiënten was het aantal correcte frasen het grootst bij een lengte van 2 seconden (Laughlin et al., 1979). Het verlengen van de klinkers tijdens het voorzingen leek het succes van de MIT gunstig te beïnvloeden (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). Daarom voegden Van Der Lugt-Van Wiechen en Verschoor dit element aan de Nederlandse bewerking toe.

Dunham en Newhoff (1979) probeerden de methode bij twee patiënten uit. Bij de ene casus ging het om een patiënt met een afasie. Bij de tweede patiënt was er sprake van een verbale apraxie. De MIT werd aangepast omdat de patiënt met de verbale apraxie alleen stem kon geven tijdens het kuchen en bij het produceren van losse klanken. Daarom werden er geen frasen maar drie klanken achter elkaar gezongen volgens de stappen van de MIT. Om ook fonemen met elkaar te verbinden werd tussen twee klanken een glijtoon ingelast, zodat bijvoorbeeld de diftong /aI/ geproduceerd kon worden. Dit leek effect te hebben, omdat de patiënt na dit stadium in staat was om eenlettergrepige woorden achterelkaar te zeggen. Hij had steun aan een geschreven stimulus. De auteurs concludeerden in hun artikel dat de MIT in individueel aangepaste vorm effect kon hebben bij patiënten met afasie en/of verbale apraxie. Zij observeerden dat de functionele communicatie toenam. Beide behandelde patiënten maakten meer gebruik van spraak als communicatiemiddel. De auteurs vonden het belangrijk therapieprogramma’s zoals de MIT aan te passen aan de behoeftes van de patiënt. In deze gevallen leek de MIT te werken. Dunham en Newhoff vroegen zich af in hoeverre de MIT verantwoordelijk was voor de vooruitgang van de patiënten. Ze gaven een paar suggesties voor een verklaring. Het zou bijvoorbeeld zo kunnen zijn dat de rechter hemisfeer de weg naar de taal en spraak toegankelijk maakte. Een bijkomende factor kon zijn dat de patiënten door de methode meer zelfvertrouwen en motivatie ontwikkelden en dat dit positief van invloed was op de spraak- en taalvaardigheden.

(15)

patiënten was zwaar gestoord. Het taalbegrip werd omschreven als zwaar tot matig zwaar gestoord. Zeven van de patiënten hadden moeite met de articulatie en lieten zoekend mondgedrag zien. Hieronder waren vijf patiënten met recurring

utterances. Bij één patiënte werd de behandeling na twee weken afgebroken.

Bij haar was er sprake van een vloeiende globale afasie en ze reageerde als een patiënt met een afasie van Wernicke. De melodie kon de patiënte eenvoudig overnemen, maar de woorden verving ze door de uiting ‘tjo, tjo’. Om het herhalen van zinloze frasen te vermijden werkten de therapeuten vóór het toepassen van de MIT samen met de patiënten aan het taalbegrip van de items. Dit werd gedaan met behulp van plaatjes en gebaren. Ook werden de items schriftelijk aangeboden en in een context geplaatst. Om de patiënt niet af te leiden werden tijdens het uitvoeren van de MIT geen plaatjes en schrift meer aangeboden. Om recurring

utterances te voorkomen bleek een bepaalde strategie te helpen. Zodra de patiënt

een recurring utterance produceerde voerde de therapeut het stopgebaar uit en vroeg de patiënt te kijken naar het mondbeeld van de therapeut. Bij vijf patiënten met recurring utterances namen deze af of verdwenen bijna helemaal. Dit was ook buiten de therapiesituatie te observeren. Ook bij patiënten die afhankelijk bleven van alternatieve communicatiemiddelen was te zien dat de recurring

utterances afnamen. Dit verschijnsel was onafhankelijk van de tijd na aanvang

van de stoornis en kwam ook terug bij patiënten die zich in de chronische fase bevonden (Van Der Lugt-Van Wiechen et al., 1989).

Belin, Van Eeckhout, Zibovisius, Francois, Guiaumme, Chain, Rancurel en Samson (1996) vonden na het toepassen van de methode MIT bij patiënten met een niet-vloeiende afasie een positief effect. Zij suggereerden dat de reactivering in het gebied van Broca en de linker frontale cortex en de deactivering in het gebied van Wernicke in de rechte hemisfeer een oorzaak hiervoor zou kunnen zijn (Belin et al., 1996). Het effect van de MIT is ook aangetoond in een studie met zeven Perzisch sprekende patiënten. De MIT leek na 15 sessies een positief effect te hebben op de spontane spraak en het auditieve begrip bij patiënten met een niet-vloeiende afasie (Bonakdarpour, Eftekharzadeh & Ashayeri, 2003).

(16)

alleen in de rechter hersenhelft te vinden zouden zijn, maar dat ritme, timbre en harmonie verwerkt worden in verschillende gebieden verdeeld over de cortex. De auteur geloofde dat muziek en verbale taal verwerkt worden in bepaalde hersengebieden. De verwerking van muziek en verbale taal zou wel op een vergelijkbare manier plaats vinden (Baker, 2000). Het aantal gebruikte woorden van de twee patiënten gaat na het toepassen van de MMIT omhoog.

In het boek ‘language intervention strategies in adult aphasia’ omschrijven Sparks en Deck in een hoofdstuk de MIT en geven de auteurs aan dat het zinvol lijkt in de toekomst de MIT verder te ontwikkelen en bij het programma een richtsnoer voor de familie te publiceren. Een verdere datacollectie zou nodig zijn om te bepalen welke kandidaten het meest geschikt zijn. Dit zou essentieel zijn om de effectiviteit van de MIT verder te kunnen bewijzen (Sparks & Deck, 1994).

1.5 De Melodic Intonation Therapy en verbale apraxie

In de behandeling van verbale apraxie zijn er verschillende methodes mogelijk. Traditioneel wordt er bijvoorbeeld gebruik gemaakt van klankplaten. Hierbij is het belangrijk dat de patiënt zich ervan bewust wordt waar verschillende klanken geproduceerd worden. De klankplaten worden gebruikt ter visuele ondersteuning. Bovendien voelen de patiënten zelf de articulatieplaatsen van klanken. Verder kunnen klankgebaren aangeleerd worden om de spraak bij initiatiestoornissen te deblokkeren. Logopedisten maken vaak ook gebruik van integrale stimulatie. Patiënten wordt dan geadviseerd om alle sensorische informatie te benutten om een doelklank te produceren (Rosenbek, 1985). Het kijken naar het mondbeeld van de therapeut en het luisteren naar het juiste voorbeeld kan de spraak van de patiënt deblokkeren. Bij het aanbieden van minimale paren wordt de aandacht van de patiënt gestuurd naar de verschillen tussen twee woorden. Hierbij kan eveneens gebruik gemaakt worden van klankgebaren en klankplaten. De traditionele methodes richtten zich vooral op de precisie van de uitspraak (onder ander Rosenbek, 1985).

(17)

(18)

1.6 Het huidige onderzoek

Zoals boven omschreven is er een aantal pogingen gedaan om verdere data over geschikte patiënten voor de MIT te verzamelen. Voor het project ‘M.I.T.’ dat in 2009 in Rotterdam gestart is wordt in dit zijlijnonderzoek de MIT uitgeprobeerd bij patiënten met een spraakstoornis na een hersenletsel. Zo zou een indicatie gegeven kunnen worden voor geschikte kandidaten voor de methode MIT. Er zijn weinig onderzoeken uitgevoerd om de effectiviteit van de MIT bij verbale apraxie aan te tonen. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat er tot nu toe geen onderzoeksinstrument beschikbaar was om verbale apraxie vast te stellen. Met behulp van het DIAS zou dit eventueel wel mogelijk kunnen zijn. De onderzoeksvraag is of de MIT een faciliterend effect heeft bij patiënten met een afasie en/of een verbale apraxie en welke rol de kenmerken van een verbale apraxie spelen in het wel of niet faciliteren van de spraakproductie met behulp van de MIT.

(19)

V

oor dit onderzoek is gezocht naar patiënten die moeilijkheden hebben met de mondelinge productie bij de subtest Naspreken van de Akense Afasie Test (AAT) (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992). Bij alle patiënten was er sprake van problemen in de spraakuitvoer. Deze problemen zijn vastgesteld middels een klinische beoordeling door de behandelende logopedist of onderzoekende linguïst in het revalidatiecentrum Rijndam te Rotterdam of samenwerkende verpleeghuizen. Een aantal patiënten werd voor het onderzoek aangemeld omdat er een verdenking van verbale apraxie bestond. Bij een aantal patiënten bestond het vermoeden dat er sprake zou zijn van verbale apraxie en fonologische problemen. Weer andere patiënten lieten alleen fonologische problemen zien. Al met al was de patiëntengroep vrij divers omdat de onderzoekers van het project ‘M.I.T.’ zo een indruk konden verkrijgen bij welk type patiënt de MIT effect zou kunnen hebben. Het gehoor en de visus moesten voldoende zijn voor een testafname. Uiteindelijk zijn de data van tien patiënten met spraak- en taalmoeilijkheden na een neurologische aandoening gebruikt. De groep bestond uit 5 vrouwen en 5 mannen. De gemiddelde leeftijd was 63,9 jaar met een range van 44 tot 76 jaar. In tabel 2.1 zijn de individuele patiëntgegevens weergegeven. Twee van de patiënten, te weten patiënte 4 en patiënte 7 waren tweetalig. Patiënte 4 sprak buiten het Nederlands ook Engels, maar heeft haar opleiding in het Nederlands gevolgd. Patiënte 7 sprak Hindi en beschikte over goede vaardigheden in het Nederlands. Bij negen van de tien patiënten was er sprake van een CVA in de linker hersenhelft. Bij patiënt 1 was de oorzaak van de spraakmoeilijkheden een intracerebraal abces. Patiënt 3 bevond zich tijdens het onderzoek in de acute fase. Na 18 dagen werd de AAT afgenomen. Er is op basis van deze afname geen afasie of alleen een restafasie vastgesteld.

Hoofdstuk 2

Methode

(20)

Tabel 2.1 Individuele patiëntgegevens

Patiënt Leeftijd Geslacht Etiologie MPO

1 Dhr. vd H 50 m Intracerebraal abces 3;18 2 Mw L 58 v ICVA li 3;28 3 Mw M-v M 60 v ICVA li 0;12 4 Mw U 70 v CVA li 7;13 5 Dhr L 74 m CVA li 5;1 6 Dhr P 76 m CVA li 1;19 7 Mw So 44 v CVA li 8;22 8 Mw Sm 74 v Infarct li ACM 18-7-07 SAB 2003, li frontal 2;24

9 Dhr W 71 m CVA li, intracraniële bloeding,

frontopariëtaal

3;17

10 Dhr R 62 m I CVA li parieto-occipitaal 4;24

MPO = months post onset (in maanden en dagen); I = ischaemisch; CVA = cerebrovasculair accident; li = links; SAB = subarachnoidale bloeding;

2.2 Materiaal

Bij alle patiënten werden in het kader van hun logopedische of linguïstische begeleiding de Akense Afasie Test (AAT) (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992), het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS) (Feiken & Jonkers, in voorbereiding) en een zelf ontwikkeld onderzoeksinstrument, de Naspreken en Meezingen Test (NMT) afgenomen. In één sessie werd de AAT afgenomen. Hiervoor werden hooguit 90 minuten ingepland. Doel hiervan is te onderzoeken welke rol een afasie kan spelen bij het onderzoek naar het facilitatie-effect van de MIT. Er werd een tweede afspraak gemaakt voor de afname van het DIAS en de NMT.

(21)

(22)

In het huidige onderzoek is gekeken of er een samenhang bestaat tussen kenmerken van een verbale apraxie en een facilitatie-effect van de MIT. Voor de afname van de NMT waren meestal ongeveer tien minuten nodig. Waar nodig werd een korte pauze gehouden om de patiënten niet teveel te belasten. In tabel 2.2 is een overzicht te vinden van de afasieclassificatie volgens ALLOC. Ook wordt aangegeven of er sprake lijkt te zijn van een verbale apraxie vastgesteld met het DIAS. Een overzicht van de testuitslagen op de AAT is te vinden in bijlage I. In bijlage II zijn de overzichten van alle kenmerken van een verbale apraxie die uit het DIAS naar voren komen te vinden.

(23)

Tabel 2.2 Overzicht stoornis afasie en verbale/buccofaciale apraxie per patiënt

Patiënt Afasie classificatie ALLOC Verbale apraxie

Bucco-faciale apraxie

1 Dhr. vd H Afasie van Broca nee nee

2 Mw L Nietclassif. Afasie (69,6% Broca) ja ja

3 Mw M-v M Geen/restafasie Ja ja

4 Mw U Afasie van Wernicke nee ja

5 Dhr L Globale afasie Ja ja

6 Dhr P Afasie van Broca Ja Ja

7 Mw So Afasie van Wernicke nee Ja

8 Mw Sm Globale afasie ja ja

9 Dhr W Afasie van Broca Ja ja

10 Dhr R Afasie van Wernicke Ja Ja

2.2.1 Naspreken en Meezingen Test

Om vast te stellen of de MIT bij een bepaalde groep patiënten met een afasie en/of een buccofaciale apraxie een faciliterend effect heeft of niet, is in samenwerking met Rijndam revalidatiecentrum een onderzoeksinstrument ontwikkeld. Dit instrument is de Naspreken en Meezingen Test (NMT) genoemd. De NMT bestaat uit twee delen. In bijlage III is een exemplaar van het afnameformulier van de test te vinden.

(24)

tabel 2.3 zijn de toegevoegde items met hun articulatiecomplexiteit weergegeven. De doelzinnen zijn vier tot acht syllabes lang. De complexere zinnen zijn in de test opgenomen, zodat ook bij patiënten met een relatief milde stoornis in het spreken onderzocht kan worden of er een verschil bestaat tussen het naspreken en het meezingen. Deze zinnen zijn niet per se relevant voor de communicatie op lange termijn. Het gaat in dit geval vooral om de articulatiecomplexiteit en het momenteffect van de MIT.

Tabel 2.3 Testitems 11 tot en met 20 van de Naspreken en Meezingen Test (NMT) met hun

articulatiecomplexiteit Doelzin Aantal letter grepen Aantal Cc binnen lettergreep Aantal Ccc binnen lettergreep Aantal consonantcombinaties op syllabe-/ woordgrens Aantal opeenvolgende consonanten (incl. syllabe-/woordgrens) Art. plaats afwisselend Art. plaats zelfde 11. Ik kleed me vlug aan. 5 2 - 1 1 3, 2 12. Waar is het fietspad? 5 1 - 3 - 2, 2, 3 13. Ik ga boodschappen doen. 6 1 - - 3 2, 3, 2 14. Ik wil vroeg opstaan. 5 2 - 3 - 2, 3, 3 15. Pak de schroeven-draaier. 6 1 1 1 1 2, 3, 3 16. De visser heeft

een grote vangst.

8 2 1 2 - 2, 2, 3, 3

17. Hij heeft trek in

aardbeien.

7 3 - 1 1 4, 3

18. Een stuk worst

voor de hond.

6 2 1 4 - 3, 2, 4, 2, 2

19. Dat gesprek gaat

(25)

De zinnen werden één keer voorgesproken, waarna de patiënt gevraagd werd deze zo nauwkeurig mogelijk na te spreken. In het tweede deel werden dezelfde 20 zinnen meegezongen zoals dat in de MIT gedaan wordt. Hierbij werd gebruik gemaakt van de componenten melodie, ritme en mondbeeld. Er is rekening gehouden met een aantal belangrijke aspecten van de MIT. De zinnen worden gezongen op een vertraagd tempo. De patiënt en de therapeut kloppen het ritme hand in hand en de accenten worden benadrukt (Visch-Brink, Van Harskamp & De Boer, 1989).

De eerste tien items van de subtest meezingen zijn afkomstig uit de Nederlandse bewerking van de MIT. Bij deze items zijn dus dezelfde melodiepatronen gehanteerd zoals die in het programma van de MIT worden omschreven. Bij de zelf bedachte zinnen met consonantclusters zijn ook zelf melodiepatronen bedacht. In de MIT staat omschreven dat de melodiepatronen de accenten en de toonhoogteverschillen van de gesproken taal moeten versterken. Bij het samenstellen van de melodiepatronen van de zelfbedachte zinnen is getracht hier rekening mee te houden. De melodiepatronen lijken niet op bestaande liedjes, omdat de wijs van bestaande liedjes bij patiënten met afasie onwillekeurig de woorden van dat liedje oproept (Van Der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987).

2.2.1.1 Procedure van deel twee van de Naspreken en Meezingen Test

(26)

Figuur 2.1 Voorbeeldzin afkomstig uit de MIT met melodiepatroon (item 8, deel meezingen

NMT)

Figuur 2.2 Voorbeeldzin met meer articulatiecomplexiteit en melodiepatroon (item 17, deel

meezingen NMT)

2.2.1.2 Afname

De NMT werd afgenomen in een rustige omgeving. Tester en patiënt zaten zó aan tafel dat de tester gemakkelijk de hand van de patiënt vast kon houden om samen het ritme te tikken. Van de afname werd een audio- en video-opname gemaakt om na de afname goed te kunnen scoren. De patiënt zat zó tegenover de tester dat het mondbeeld van de tester duidelijk te zien was. Op de video-opnames moest de patiënt en zijn mondbeeld duidelijk te herkennen zijn om goed te kunnen scoren. De instructie bij het deel naspreken was: “Ik zal telkens een zin zeggen. Wilt u mij nazeggen? (Probeer de zin zo vloeiend mogelijk als een geheel te zeggen).” De instructie van het deel meezingen luidde: “Ik zal steeds een zin voorzingen. Hierbij gaan we samen het ritme tikken. Nadat ik de zin heb voorgezongen gaan wij hem samen zingen. Als ik zó doe (stopgebaar) zing ik de zin voor. Als ik zó doe (wenkgebaar) zingen wij samen. We gaan dit eerst oefenen.”

2.2.1.3 Scoring

(27)

van de patiënten meer kwalitatief te kunnen omschrijven werd genoteerd of er sprake was van zoekend mondgedrag, lettergreepsegmentatie, invoegen van de ‘schwa’-klank en of er meer fouten te zien waren bij zinnen met consonantclusters dan bij zinnen zonder consonantclusters. Zoals bij de subtest ‘articulatie van woorden’ van het DIAS telt de eerste reactie van een woord. De eerste poging om een woord uit te spreken telt. Herhalingen en zelfverbeteringen zijn dus niet meegenomen in de scoring.

2.2.1.4 Uitgevoerde analyses

Omdat de groep uit tien patiënten bestond, was het mogelijk een gepaarde t-test uit te voeren en te onderzoeken of het verschil tussen het aantal correct uitgesproken lettergrepen bij deel 1 en deel 2 van de NMT significant was. Berekend werd of bepaalde subtests met elkaar correleerden. De onderzoeksvraag was hierbij of subtests van de AAT en het DIAS correleren met de score voor het verschil tussen naspreken en meezingen. Het ging erom te onderzoeken hoe groot het verschil tussen naspreken en meezingen was en welke rol een verbale apraxie en afasie hierin spelen. De verwachting was dat de onderdelen van het DIAS correleren met een groot verschil tussen het naspreken en meezingen.

2.2.1.5 Klinische beoordeling

(28)

Hoofdstuk 3

Resultaten

3.1 Naspreken en Meezingen Test

N

adat alle onderzoeken zijn afgenomen zijn alle testen gescoord. Bij alle patiënten zijn, zoals in hoofdstuk 2 omschreven, de goedscores voor de subtesten naspreken en meezingen van de NMT bepaald. Bovendien is het verschil tussen de score op de subtest naspreken en de subtest meezingen berekend. Negen van de tien patiënten produceerden meer lettergrepen bij het meezingen dan bij het naspreken. Het verschil varieert tussen 2 en 56 lettergrepen. Bij patiënt 10 was er een negatieve verschilscore te zien. Hij produceerde bij het naspreken 14 lettergrepen meer correct dan bij het meezingen. In tabel 3.1 zijn de goedscores op de subtesten van de NMT en het verschil tussen het meezingen en naspreken per patiënt weergegeven. De maximumscore op het deel naspreken was 106. Dit gold ook voor het deel meezingen.

Tabel 3.1 NMT scores per patiënt(gerangschikt op mate van verschil)

(29)

Aan de hand van scores op de NMT is voor de hele patiëntengroep een gepaarde t-toets uitgevoerd om te onderzoeken of er een significant verschil is tussen de prestaties tijdens het naspreken en het meezingen. Gemiddeld genomen produceerden de patiënten meer correcte lettergrepen tijdens de subtest meezingen (gemiddelde = 74,9; sd= 18,4) dan tijdens de subtest naspreken (gemiddelde = 58,2; sd = 26,148). Dit verschil is significant; t = 2,841; df = 9; p < 0,05. Het verschil tussen naspreken en meezingen is in figuur 3.1 gevisualiseerd.

Figuur 3.1 Gemiddeld aantal correct geproduceerdelettergrepen per subtest van de NMT

3.2 Kwalitatieve analyse

(30)

een verbale apraxie en buccofaciale apraxie. Patiënt 1 vertoonde in het DIAS wel kenmerken zoals het maken van meer fouten bij afwisseling van lettergrepen dan bij herhaling van lettergrepen, zoekend mondgedrag, een initiatiestoornis, segmentatie van lettergrepen en segmentatie van clusters. Bovendien maakte hij meer fouten bij articulatorisch complexere woorden. Alleen bij het herhalen van klanken traden geen symptomen op. Hierdoor werd de diagnose verbale apraxie niet gesteld.

Bij patiënte 8, Mw. Sm., was een extreem groot verschil te zien tussen het meezingen en naspreken. Het meezingen ging met 53% beter dan het naspreken. Bij Mw. Sm. was er sprake van een globale afasie, een buccofaciale apraxie en een verbale apraxie. Bij patiënte 8 lijkt de MIT het meest bruikbaar. Bij het naspreken traden veel recurring utterances oftewel perseveratief jargon op. Dit was bij het meezingen minder het geval. Het leek erop dat dit door de Melodic Intonation Therapy werd doorbroken. De patiënte was bij het meezingen in staat om woorden en zinsdelen mee te zingen. Er traden nauwelijks recurring utterances op tijdens het toepassen van de MIT.

Bij het naspreken produceerde patiënt 10, Dhr. R., meer lettergrepen juist dan bij het meezingen. Hierdoor ontstond een negatieve verschilscore. Bij het meezingen kon Dhr. R. de zinnen moeilijk onthouden. Hij gaf aan dat de melodie hem afleidde in de zinsproductie bij het meezingen. Het viel op dat Dhr. R. tijdens het naspreken veel herstarts produceerde. Hij was geneigd de zinnen perfect uit te willen spreken en deed hier meerdere pogingen voor. De herstarts zijn zoals in de methode omschreven niet meegenomen in het tellen van de lettergrepen. Tijdens het meezingen kreeg Dhr. R. door het ritme en het meedoen met de therapeut niet de kans tot het produceren van herstarts.

3.3 Klinische beoordeling

(31)

Tabel 3.2 Klinische beoordeling

Patiënt Naspreken Meezingen Algemene indruk van het

verschil

1 Dhr. vd

H

Klankfouten, Clusterfouten Geheel: aardig goed

patiënt vertoont ‘Sprechgesang’

Weinig verschil tussen naspreken en meezingen. zingen iets vloeiender

2 Mw L Klankfouten,Woordfouten,

Non-woorden

Correctheid neemt in de loop van de testafname af.

Klankfouten, Meer zinnen lukken

Langere zinnen minder goed

Zingen beter

3 Mw M-v

M

Klankfouten Langere woorden lastiger Clusters lastiger, Gaat aardig goed verder.

Betere uitspraak

Mevrouw zingt niet echt, maar maakt eerder gebruik van ‘Sprechgesang’

Zingen beter

4 Mw U Klankfouten, Geheel

klinkt redelijk goed, Zelfverbeteringen, Lange woorden lastiger Clusterfouten

Klankfouten Lange woorden lastiger

Clusterfouten Ziet er makkelijk uit Lange zin lastig

Zingen beter

5 Dhr L Lukt soms niet

Klankfouten

Langere zinnen lukken niet Langere woorden -> niet alle lettergrepen

Veel klankfouten, clusters moeizaam

Alles komt er makkelijker uit Zingt niet alle woorden mee Langere zinnen moeilijker

Zingen beter

6 Dhr P Langere zinnen: dyspractisch

Klankfouten

Makkelijker, veel beter Zingen beter

7 Mw So Klankfouten

clusterfouten

Vloeiender

(zingt niet goed mee) Langere zinnen lastiger

Zingen beter

8 Mw Sm Non-woorden

Echolalie? Ernstig!

Mevrouw produceert nu ook woorden

Zingen beter

9 Dhr W Klankfouten

Moeizaam

Lange woorden moeilijk

vloeiender Zingen beter

(32)

Van zijn testafname was alleen een audio-opname beschikbaar. Opvallend aan de klinische beoordeling is vooral dat bij patiënt 10 geconstateerd wordt dat zingen beter gaat, terwijl de score beduidend lager ligt bij het zingen.De klinische beoordelaar geeft aan dat het meezingen bij patiënt 10 vloeiender gaat dan bij het naspreken. Zoals in de kwalitatieve analyse omschreven, was er bij het naspreken sprake van herhaaldelijke herstarts. Doordat de patiënt tijdens het meezingen meedoet met de therapeut en niet de kans krijgt om woorden en zinsdelen te herhalen, zou de indruk kunnen ontstaan dat de patiënt vloeiender meezingt dan naspreekt en dat daarom het meezingen beter beoordeeld is.

3.4 Samenhang Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak en Naspreken en Meezingen Test

De vraag is waar het verschil tussen het naspreken en meezingen door bepaald wordt. Welke rol speelt een mogelijke verbale apraxie? Om dat te onderzoeken zijn de correlaties uitgerekend tussen scores op de subtesten van het DIAS en de scores op de NMT. Met behulp van een Pearson’s product-moment-correlatiecoëfficient, die aangeeft in welke mate er een lineair verband bestaat tussen twee variabelen zijn deze vragen onderzocht. Omdat er bij patiënt 10, Dhr. R., sprake was van een negatieve verschilscore zijn deze scores niet meegenomen in de berekeningen. Uit de analyses met de andere 9 patiënten komt naar voren dat er geen significante samenhang lijkt te zijn op de subtest ‘articulatie van consonanten en vocalen’ en de verschilscore op de NMT (r=-0,60; sign= 0,085). Ook de diadochokinese taken met alternerende reeksen (r=-0,63; sign.= 0,68) en sequentiële reeksen (r= -0,60; sign.= 0,088) correleren niet met de verschilscore op de NMT.

(33)

bij het naspreken en het meezingen en is figuur 3.2 in procenten weergegeven. Ook blijkt er een relatief sterke negatieve samenhang (r = -0,74; p < 0,05; n=9) te zijn tussen de score op de subtest ‘articulatie van woorden’ en de verschilscore op de NMT. In figuur 3.3 is dit weergegeven met behulp van een spreidingsdiagram. Te zien is wederom dat hoe lager de score op de test ‘articulatie van woorden’ is, des te groter het verschil tussen naspreken en meezingen bij de NMT is.

(34)

3.5 Samenhang Akense Afasie Test en Naspreken en Meezingen Test

De vraag was in hoeverre de scores op de subtesten van de AAT bepalen of er bij een patiënt sprake is van een verschil tussen naspreken en meezingen bij de NMT. De verschilscore op de NMT is vergeleken met de scores voor de Token Test, omdat deze test enigszins de ernst van de afasie aan kan geven. Verder is gekeken of er een samenhang tussen de verschilscore en de subtesten ‘naspreken’ en ‘benoemen’ te zien was, omdat deze de mondelinge productie meten. De Token Test en de subtest ‘benoemen’ correleren op lettergreepniveau niet met het verschil tussen naspreken en meezingen. De subtest ‘naspreken’ correleert significant met de verschilscore op de NMT. In figuur 3.4 is te zien dat hoe lager de score op de subtest voor ‘naspreken’ van de AAT is, hoe groter het verschil tussen naspreken en meezingen bij de NMT is. Er is dus sprake van een negatieve correlatie. In tabel 3.3 zijn de correlatiecoëfficiënten en significantieniveaus per subtest van de AAT weergegeven, die aangeven of er een lineair verband is tussen de subtest en het verschil op de NMT.

Tabel 3.3 Correlatie verschilscore NMT en subtesten AAT

Token Test Naspreken Benoemen

correlatiecoëfficiënt -0,55 -0,75 -0,53

significantieniveau 0,12 0,02* 0,14

(35)

Hoofdstuk 4

Discussie

Z

oals in hoofdstuk 1 van deze scriptie is omschreven, kan een verbale apraxie een stoornis in de doelbewuste coördinatie van spraakbewegingen zijn, zonder dat de spraakmusculatuur is aangedaan. In de literatuur ontbreekt tot nu toe een duidelijke definitie van verbale apraxie. Er worden veel verschillende symptomen omschreven die tot een verbale apraxie zouden behoren. Dit maakt het ontwikkelen van een diagnostisch instrument lastig. Vanuit het revalidatiecentrum Beatrixoord te Groningen wordt een diagnostisch instrument ontwikkeld voor verbale apraxie, het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS). Het onderzoek pretendeert een differentiaaldiagnose te kunnen stellen en aanknopingspunten voor de therapie te kunnen bieden. Een afasie en een verbale apraxie gaan vaak samen en zijn niet altijd eenvoudig van elkaar te scheiden. Het is bekend dat sommige patiënten met een afasie liederen kunnen zingen, hoewel het spreken zwaar gestoord is. Een bepaalde klasse van behandelmethodes richt zich op dynamische en ritmisch-melodische aspecten van de spraak om deze weer op gang te brengen. Eén van deze behandelmethodes is de Melodic Intonation Therapy (MIT), die oorspronkelijk is ontwikkeld voor patiënten met een niet-vloeiende afasie. De Melodic Intonation Therapy wordt door de makers ervan omschreven als geschikte behandelmethode voor mensen met onder andere een afasie van Broca en mensen met een verbale apraxie. Uit het literatuuronderzoek in hoofdstuk 1 blijkt dat er weinig studies gedaan zijn waarbij onderzocht is of er sprake is van een effect van de methode MIT bij patiënten met een verbale apraxie. Hieruit is de vraag ontstaan of de Melodic Intonation Therapy het spreken faciliteert bij patiënten met een afasie en/of een verbale apraxie. Met behulp van het DIAS is getracht te onderzoeken of er een samenhang bestaat tussen een facilitatie-effect van de MIT en een verbale apraxie.

(36)

van een zelfontwikkeld instrument, de Naspreken en Meezingen Test (NMT) bestudeerd of het meezingen van niet-complexe en complexe zinnen beter gaat dan het naspreken. Bij het onderdeel meezingen werd gebruik gemaakt van melodie, ritme en mondbeeld zoals dat bij de Nederlandse versie van de Melodic Intonation Therapy het geval is. In de volgende alinea’s worden de resultaten van het onderzoek kort samengevat en wordt ingegaan op de onderzoeksvragen. Bovendien wordt aandacht besteed aan specifieke bevindingen en de toepassing van de uitkomsten.

4.1 Korte samenvatting van de uitkomsten

(37)

met de MIT ook niet kunnen laten zien. Aan de andere kant zouden patiënten die in het huidige onderzoek weinig verschil tussen het naspreken en meezingen lieten zien op lange termijn wel baat kunnen hebben bij het zingen en de MIT.

4.2 Is er een groep patiënten die meer baat heeft bij zingen?

In deze studie viel een opvallend facilitatie-effect op van het zingen bij een patiënt met een globale afasie, die veel recurring utterances liet zien. De recurring

utterances traden bij het zingen in mindere mate op. Zoals in hoofdstuk 1 is

omschreven, zijn in de studie van Van Der Lugt-Van Wiechen en Visch-Brink (1989) patiënten behandeld bij wie dit patroon ook op lange termijn te zien was. De Melodic Intonation Therapy leek de recurring utterances ook in de spontane taal te verminderen. Bij de patiënt uit deze studie zou de MIT dus eventueel een geschikte methode zijn voor een langere behandelperiode. De verwachting zou zijn dat de recurring utterances zouden gaan verminderen en er eventueel meer functionele communicatie plaats zou kunnen vinden. Het zou interessant zijn de patiënten langere tijd te volgen en te evalueren of de prognose overeenkomt met het resultaat van een langetermijneffect van de MIT. Omdat het patroon van de patiënte met de globale afasie en de recurring utterances bij de testafname overeenkomt met de in de literatuur gevonden patronen voor deze patiëntengroep, zou de NMT een geschikt middel kunnen zijn om een indicatie te geven of een bepaalde patiënt geschikt is voor de MIT.

Verder valt op dat het verschil tussen naspreken en meezingen bij patiënten met een afasie van Broca iets groter lijkt te zijn dan bij de patiënte zonder afasie en bij patiënten met een afasie van Wernicke. Dit komt eveneens overeen met de uitkomsten uit de literatuurstudie in hoofdstuk 1. Hieruit kwam naar voren dat patiënten met een afasie van Broca geschikte kandidaten zouden zijn voor de MIT en patiënten met een afasie van Wernicke minder geschikt. Dit kan wederom een aanwijzing zijn dat de NMT een indicatie af kan geven voor het selecteren van geschikte kandidaten voor de MIT.

(38)

leed aan een verbale en een buccofaciale apraxie.Bij hem was er tevens sprake van een afasie van Wernicke. Uit de klinische beoordeling is te concluderen dat het zingen bij de patiënt met de negatieve verschilscore het spreken vloeiender liet lijken. Nog steeds blijft het moeilijk om aan te geven of juist patiënten met een verbale apraxie of met een afasie van Broca van de MIT profiteren. De overlap tussen deze twee stoornissen is groot.Wel valt op dat er vier patiënten met een afasie van Broca zijn, bij wie het verschil tussen naspreken en meezingen relatief groot lijkt en dat er bij drie van de vier patiënten volgens het DIAS sprake was van een verbale en buccofaciale apraxie. Hierdoor zou de indruk kunnen ontstaan dat patiënten met een afasie van Broca en tevens met een verbale apraxie en/ of buccofaciale apraxie meer baat hebben bij het zingen dan patiënten met een afasie van Wernicke. Hier moet aan toegevoegd worden dat negen van de tien patiënten, dus ook patiënten met een afasie van Wernicke meer lettergrepen correct meezingen dan naspreken. Het zou dus ook kunnen zijn dat het niet relevant is welke afasie iemand heeft. Het gaat om het wel of niet voorkomen van een stoornis die er voor zorgt dat mensen niet meer vloeiend spreken, zoals verbale apraxie.

4.3 Relatie met het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak

(39)

Verder is te constateren dat hoe lager de score op de DIAS-subtest ‘articulatie van woorden’ is, des te groter het verschil is tussen naspreken en meezingen. Dat betekent dat mensen die moeite hebben woorden correct na te spreken baat kunnen hebben bij zingen zoals dit wordt toegepast in de MIT. Dit is logisch omdat uit deze hulpvraag de methode is ontstaan. Het doel van de MIT is juist om het spreken te verbeteren. Als het naspreken goed gaat is het niet nodig uitingen op een alternatieve manier met melodie, ritme en mondbeeld aan te bieden. Het is dan ook geen grote verrassing dat de subtest ‘naspreken’ van de AAT correleert met de verschilscore op de NMT. Hier is tevens een negatieve samenhang ontdekt. Hoe lager de score op de subtest ‘naspreken’, hoe groter het verschil tussen naspreken en meezingen bij de NMT. In de studie van Van Der Lugt-Van Wiechen et al. (1989) werd al aangegeven dat de indicatie voor de MIT het beter nazingen dan naspreken van drie tot vierwoordsuitingen is. Bovendien kan het verschil tussen naspreken en meezingen niet heel groot zijn als de patiënten al redelijk na kunnen spreken. In dat geval is het zingen minder geschikt en moet bekeken worden wat de therapiedoelen bij dit soort patiënten zijn en welke methodes daarbij passen. Het valt op dat er geen correlatie gevonden is tussen de verschilscore op de NMT en productietaken zoals het herhalen van klankenreeksen in de subtest voor ‘diadochokinese’ en losse klanken in de subtest voor ‘articulatie van consonanten en vocalen’ van het DIAS. Het lijkt erop dat hoe slechter patiënten woorden of zinnen nazeggen, hoe meer ze aan het zingen als therapiemethode kunnen hebben.

(40)

klanken traden geen symptomen op. Hierdoor werd de diagnose verbale apraxie niet gesteld. Dit kan te maken hebben met de ernst van een mogelijke verbale apraxie. Eventueel is er bij deze patiënt sprake van een lichte verbale apraxie, die zich alleen in complexere structuren voordoet en bij het herhalen van klanken niet optreedt.

4.4 Specifieke bevindingen

(41)

4.5 Toepassing van de uitkomsten

Bij het hanteren van de MIT lijkt het zeker zinvol het programma zo aan te passen dat het voor de individuele patiënt te gebruiken is. Een voorbeeld hiervan kan zijn om ruimte te laten om eigen zinnen in het programma in te bouwen, die aansluiten aan de belevingswereld van de patiënt en aan het niveau van zijn spraak. Bij patiënten kan—zoals in hoofdstuk 1 omschreven—het doel van de MIT zijn om de motivatie voor therapie te verhogen. Hierbij moet wel in de gaten gehouden worden wat het langetermijneffect van de behandeling is, anders zou de behandeling ook valse hoop kunnen geven. Het beter meezingen maakt de patiënten er wel van bewust dat de taal niet verloren is gegaan, maar dat de woorden nog ergens aanwezig zijn. Dit kan erg geruststellend voor ze zijn. Het aanbieden van een geschreven stimulus zou bij patiënten met een verbale apraxie gunstig kunnen werken zoals Dunham en Newhoff (1979) in hun studie omschrijven. De patiënt in hun onderzoek lijkt door de geschreven stimuli de plaats van articulatie te associëren met een specifiek foneem. Dit had positief effect op de voortgang van de therapie.

(42)

Literatuur

Aichert, I., Ziegler, W. (2004) Syllable frequency and syllable structure in apraxia of speech. Brain and Language, 88, 148–159.

Albert, L.M., Sparks, R.W., Helm, N.A. (1973) Melodic Intonation Therapy for Aphasia, Archives of Neurology, 29, 130–131.

Afasie, feiten en getallen (2010) http://www.afasie.nl/new/?cat=afasie&nr=13 Baker, F.A. (2000) Modifying the Melodic Intonation Therapy Program for Adults

with severe Non-fluent Aphasia, Music Therapy Perspectives, 18, 110–114. Ballard, K., Granier, J., Robin, D. (2000) Understanding the nature of apraxia of

speech: Theory, analysis and treatment. Aphasiology, 14 (10), 969–995.

Belin, P., Van Eeckhout, P., Zibovisius, R.P., Francois, C., Guiaumme, S., Chain, F., Rancurel, G., & Samson, Y. (1996) Recovery from nonfluent aphasia after melodic intonation therapy: A PET studie. Neurology,47, 1504–1511.

Berlin, C.J. (1976) On: Melodic Intonation Therapy for aphasia by R. Sparks and A. Holland. Journal of Speech and Hearing Disorders, 41, 298–300.

Bonakdarpour, B., Eftekharzadeh, A., Ashayeri, H. (2003) Melodic intonation therapy in Persian aphasic patients, Aphasiology, 17 (1), 75–95.

Brendel, B., Ziegler, W. (2008) Effectiveness of metrical pacing in the treatment of apraxia of speech, Aphasiology, 22 (1), 77–102.

Bruijn De, M., Zielman, T., Hurkmans, J. (2008) SMTA. Speech – Music Therapy

For Aphasia. Combinatiebehandeling van Logopedie en Muziektherapie. Behandelprogramma voor afasie en/of verbale apraxie. Beetsterswaag:

Revalidatie Friesland.

Code, C. (1998) Models, theories and heuristics in apraxia of speech. Clinical

Linguistics and Phonetics, 12, 47–65.

Corijn, M. (2005) Verbale apraxie: een fonologisch-fonetisch enigma? Logopedie

en Foniatrie, 4, 112–120.

Darley, F., Aronson, A., Brown, J. (1975) Motor Speech Disorders. W.B. Saunders Company: Philadelphia, London, Toronto.

Dharmaperwira-Prins, R. (2005) Dysartrie en Verbale Apraxie. Beschrijving,

onderzoek en behandeling. Dyva-onderzoek: dysartrie en verbale apraxie onderzoek. Amsterdam: Harcourt.

Dunham, M.J., Newhoff, M. (1979) Melodic Intonation Therapy: Rewriting the Song. Clinical Aphasiology, 9. BRK Publishers, Minneapolis, Min.

(43)

Exter, T. den (2009) Het Verbale Apraxie Onderzoek, Testontwikkeling en

betrouwbaarheidsonderzoek. Scriptie Master Speech and Language Pathology.

Rijksuniversiteit Groningen.

Feiken, J. F. en Jonkers, R. (in voorbereiding) Diagnostisch instrument voor Apraxie van de Spraak.

Feiken, J. F., Hofstede, G., Jonkers, R. (2008) De diagnostiek van Verbale Apraxie.

Logopedie en Foniatrie 7/8, 228–234.

Jackson, H. (1931) Selected writings of John Hughlings Jackson. London: Hodder & Stoughton.

Laughlin, S.A. , Naeser, M.A., Gordon, W.P. (1979), Effects of three Syllable Durations using the Melodic Intonation Therapie Technique. Journal of Speech

and Hearing Research 22. 311–320.

Lugt-Van Wiechen, K. Van der, Verschoor, J. (1987) Melodic Intonation Therapie,

Nederlandse bewerking. Rotterdam: Stichting Afasie Rotterdam.

Lugt-Van Wiechen, K. Van der, Visch-Brink, E.G. (1989) Die Melodic Intonation Therapy bei Patienten mit einer globalen Aphasie; das Hemmen von Recurring Utterances. Sprache-Stimme-Gehör, 13, 142–145.

Kimura, J. (1964) Left-right differences in the perception of melodies. Quarterly

Journal of Experimental Psychology, 16, 355–358.

McNeil, M., Robin, D., Schmidt, R. (2002) Apraxia of speech: Definition, differentiation and treatment. In: McNeil, M. (ed.) Clinical Management of

sensorimotor speech disorders. New York/ Stuttgart: Thieme, 311–344.

Ogar, J., Willock, S., Baldo, J., Wilkins, D., Ludy, C., N. Dronkers (2006) Clinical and anatomical correlates of apraxia of speech. Brain and Language 97, 343–350. Paemeleire, F. (2008) Articulatietherapie voor dysartrie en verbale apraxie.

Antwerpen: Motor speech Conference.

Rosenbek, J. C. (1985). Treating apraxia of speech. In D.F. Johns (Ed.), Clinical

management of neurogenic communicative disorders. Boston: Little, Brown &

Co.

Romani, C., Galluzzi, C. (2005) Effects of syllabic complexity in predicting accuracy of repetition and direction of errors in patients with articulatory and phonological difficulties. Cognitive neuropsychology, 22 (7), 817–850.

Sparks, R.W. (1981) Melodic Intonation Therapy. In: Language Intervention

Strategies in Adult Aphasia, Chapey R. (editor). Baltimore: University Williams

and Wilkins.

Sparks, R.W., Deck, J.W. (1994) Melodic Intonation Therapy, Language intervention

(44)

Staiger, A., Ziegler, W. (2008) Syllable frequency and syllable structure in the spontaneous speech production of patients with apraxia of speech. Aphasiology, 1–15.

Visch-Brink, E.G., Harskamp Van, F., Boer De, D. (1989) Geprogrammeerde Therapie.

Neurologische taal- en spraakstoornissen. Deel 1: afasietherapie. Amsterdam:

Lisse Swets & Zeitlinger.

Wertz, R., LaPointe, L., Rosenbek, J. (1984) Apraxia of speech in adults. The disorder

(45)

Bijlage 1

Testuitslagen Akense Afasie Test (AAT)

(46)

Bijlage 2

Overzichten scores Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS)

DIAS, Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak Naam: P1

Geb.: 24-05-1959

Testleider: Klaudia Sentker

Testonderdeel Behaalde score Kenmerken a. Buccofaciale

apraxie

oefenvoorbeelden :

Ernstscore:

Verbetering bij imitatie: Zoekend mondgedrag:

+

30/30 nvt 0 x

Verbetering bij imitatie Zoekend mondgedrag nvt niet 2. Articulatie van consonanten en vocalen

Bewuste vorming klanken

Ernstscore Incons.vorming klanken Voc. – cons. 29 /30 1 /30 15-14=1

(1x letter ipv klank)

Incons. vorming

Meer fouten bij cons. dan bij voc. niet

niet 3. Diadochokinese a

1x herh.seq. reeks: 1x herh. altern. reeks:

DDK: 8 sec.

5/6 2/6

0,68

Meer fouten bij afwisseling van syll. dan bij herh. van syll.

Aanwezigheid van: -Zoekend mondgedrag wel wel 4. Articulatie van woorden. Herkenb. woorden : (=ernstscore) Kenmerken Initiatieproblemen Lettergr. Segm. Clustersegm.: Art. compl. uitgedrukt in -aantal cons. comb. binnen syllabe:

- wel of niet een cons.comb. op de syll. grens:

- aantal cons. comb. (zowel binnen als buiten syllabegrens)

-aantal clusterred./ subst. en segm. oplopend van CC naar CCC woordlengte: 168/264 6/11 6/6 2/5 42-41-39 32-32 17- 13 1/12-5/12 24-18-14 fonemen)

(patiënt heeft wel meer moeite met ccc dan met cc verbindingen)

Initiatiestoornis.

Segmentatie van lettergrepen Segmentatie van clusters.

Meer fouten bij articulatorisch complexere woorden

wel wel wel

(47)

Geb.: 04-11-1950

Testonderdeel Behaalde score 01-09-2009 Kenmerken

a. Buccofaciale apraxie

oefenvoorbeelden :

Ernstscore:

+/-21/30 nvt 5 x

Verbetering bij imitatie Zoekend mondgedrag Nvt wel 2. Articulatie van consonanten en vocalen

Ernstscore Incons.vorming klanken Voc. – cons. 6/30 16 /30 3-2=1

(maakt bij sommige klanken woorden met de klank als beginklank, bv. rust bij /r/) Incons. vorming

Meer fouten bij cons. dan bij voc. wel

niet

3. Diadochokinese a

DDK: 8 sec. 1/6 1/6 Verhouding 8 sec. niet mogelijk aan te geven

Aanwezigheid van: -inconsistente distorsies -addities (Mondbeeld helpt) niet wel 4. Articulatie van woorden. Herkenb. woorden : (=ernstscore) Kenmerken Initiatieproblemen Lettergr. Segm. Clustersegm.: Art. compl. uitgedrukt in -aantal cons. comb. binnen syllabe:

-aantal clusterred./ subst. en segm. oplopend van CC naar CCC Woordlengte effect: 154/264 4/11 1/6 0/5 34-26-31 32-30 8- 11 6/12-5/12 18-16-16 fonemen) Initiatiestoornis.

Meer fouten bij articulatorisch complexere woorden (ccc niet moeilijker dan cc)

wel minimaal niet

(48)

DIAS , Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak Naam: P3

Geb.: 28-12-1948

Testleider: Klaudia Sentker Opmerking:

Volgens Judith Feiken, linguïste van het revalidatiecentrum Beatrixoord is er op het moment van de afname bij P3 sprake van een redelijk pure vorm van verbale apraxie. Dit ook aangezien haar AAT scores van 31-08-2009: TT (3) en TB (106).

oefenvoorbeelden :

Ernstscore:

+

28/30 nvt 2 x

Verbetering bij imitatie Zoekend mondgedrag nvt wel 2. Articulatie van consonanten en vocalen

Ernstscore Incons.vorming klanken Voc. – cons. 21/30 8/30 10-11=-1 (heeft soms initiatiemoeilijkheden) Incons. vorming

niet

DDK: 8 sec.

4/6 3/6

0,97

Aanwezigheid van: Initiatieproblemen Inconsistente distorsies addities Minimaal wel 4. Articulatie van woorden. Herkenb. woorden : (=ernstscore) Kenmerken Initiatieproblemen Lettergr. Segm. Clustersegm.: Art. compl. uitgedrukt in -aantal cons. comb. binnen syllabe:

-aantal clusterred./ subst. en segm. oplopend van CC naar CCC 198/264 5/11 6/6 3/5 42-36-37 35-34 15- 17 4/12-4/12 Initiatiestoornis.

Meer fouten bij articulatorisch complexere woorden (geen verschil cc en ccc)

wel wel wel

(49)

Geb.: 19-11-1938

Testonderdeel Behaalde score Kenmerken

oefenvoorbeelden :

Ernstscore:

+

25/30 nvt 2 x

Verbetering bij imitatie Zoekend mondgedrag nvt wel 2. Articulatie van consonanten en vocalen

Ernstscore Incons.vorming klanken Voc. – cons. 30/30 0/30 15-15=0 Incons. vorming

Meer fouten bij cons. dan bij voc. niet

niet

DDK: 8 sec. 5/6 2/6 2,31 (Bij 3x vlok 0 goed,zonder dat item 0.98)

Aanwezigheid van: Initiatieproblemen Inconsistente distorsies Addities wel wel 4. Articulatie van woorden. Herkenb. woorden : (=ernstscore) Kenmerken Initiatieproblemen Lettergr. Segm. Clustersegm.: Art. compl. uitgedrukt in -aantal cons. comb. binnen syllabe:

-aantal clusterred./ subst. en segm. oplopend van CC naar CCC woordlengte: 238/264 5/11 1/6 0/5 46-48-42 42-41 21- 21 0/12-3/12 22-24-18 fonemen) Initiatiestoornis.

wel minimaal niet

(50)

Geb.: 03-05-1935

oefenvoorbeelden :

Ernstscore:

Verbetering bij imitatie: Zoekend mondgedrag: +/-20/30 3 4 x (B na aarzeling correct)

Verbetering bij imitatie Zoekend mondgedrag wel wel 2. Articulatie van consonanten en vocalen

Ernstscore Incons.vorming klanken Voc. – cons. 5 /30 4 /30 (bij voc) 3-2=1

(zegt veelvuldig andere klank dan doelklank, plakt voor sommige klinkers medeklinkers)

Incons. vorming

niet

DDK: 8 sec. 0/6 0/6 -(Dhr. L. probeert de juiste lettergrepen/woorden te herhalen, maar zegt bv. ‘da da da’ ipv. ‘ba ba ba‘ en ‘pa ta ka’ en zegt ‘nok so so‘ ipv. ‘mok sok hok‘)

Aanwezigheid van: Zoekend mondgedrag initiatieproblemen niet te beoordelen wel 4. Articulatie van woorden. Herkenb. woorden : (=ernstscore) Kenmerken Initiatieproblemen Lettergr. Segm. Clustersegm.: Art. compl. uitgedrukt in -aantal cons. comb. binnen syllabe:

-aantal clusterred./ subst. en segm. oplopend van CC naar CCC woordlengte: 98/264 1/11 3/6 0/5 18-16-18 19-16 7- 11 9/12-12/12 Initiatiestoornis.

(Dhr. Lange produceert weinig clusters)

minimaal wel niet

(51)

Geb.: 11-10-1932

oefenvoorbeelden :

Ernstscore:

+

14/30 2 2 x

Verbetering bij imitatie Zoekend mondgedrag wel wel 2. Articulatie van consonanten en vocalen

Ernstscore Incons.vorming klanken Voc. – cons. 4 /30 15/30 3-1=2 Incons. vorming

minimaal

3. Diadochokinese a 1x herh.seq. reeks:

1x herh. altern. reeks:

DDK: 8 sec. 0/6 0/6 Niet mogelijk te berekenen (patiënt persevereert)

Aanwezigheid van: Zoekend mondgedrag Initiatieproblemen Inconsistente distorsies niet te beoordelen wel 4. Articulatie van woorden. Herkenb. woorden : (=ernstscore) Kenmerken Initiatieproblemen Lettergr. Segm. Clustersegm.: Art. compl. uitgedrukt in -aantal cons. comb. binnen syllabe:

-aantal clusterred./ subst. en segm. oplopend van CC naar CCC woordlengte: 28/264 4/4 1/1 1/2 25-3-0 10-0 0- 0 (niet aangeboden) 12/12-0/12 (ccc niet aangeboden) 15-10-0 fonemen)

(Taak afgebroken na vijf opeenvolgende items, 96punten had Dhr. P kunnen halen van de aangeboden items)

Initiatiestoornis.

wel wel minimaal