TOESTEMMING OM
PERSOONLIJKE GEGEVENS AAN EEN DERDE DOOR TE GEVEN
De sociaal verzekerde (de opdrachtgever) die een derde (de mandataris) de toestemming wil geven tot zijn sociale
persoonsgegevens moet dit formulier in twee exemplaren invullen. Hij behoudt zelf een exemplaar en bezorgt het andere aan de mandataris. Met dit formulier kan de mandataris gegevens over het dossier van de opdrachtgever bij de RVA opvragen. Hij voegt het formulier bij zijn brief of geeft het af bij zijn bezoek.
Om veiligheidsredenen moet er een kopie van de identiteitskaart van de opdrachtgever en van de mandataris bij het formulier worden gevoegd.
IN TE VULLEN DOOR DE SOCIAAL VERZEKERDE IN TWEE EXEMPLAREN + KOPIE IDENTITEITSKAART Ik ondergetekende, opdrachtgever (voornaam + naam): ...
(adres): ...
...
...
INSZ (identificatienummer sociale zekerheid): / - (zie de achterzijde van uw identiteitskaart) geeft de toestemming aan
(voornaam en naam van de mandataris): ...
(adres): ...
...
...
(eventuele functie) ...
om bij de Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening de gegevens op te vragen over mijn dossier.
Verplicht in te vullen:
Deze toestemming is geldig voor de volgende duur (bv.
voor de duur van de behandeling van de uitkeringsaanvraag of de gerechtelijke procedure, voor een bepaalde duur tot ...):
Standaard is de toestemming algemeen.
Maar u kunt die toestemming beperken tot een specifiek doel (bv. omdat de mandataris u zal bijstaan bij een betwisting met de RVA):
o Algemene toestemming (standaard) of
o Toestemming beperkt tot het volgende doel:
Deze toestemming is niet geldig voor medische gegevens (zij kunnen enkel door de eigen behandelende arts bij een erkende geneesheer van de RVA worden opgevraagd).
Deze toestemming is ook niet geldig voor de volgende gegevens:
Vermeld hierna eventueel de gegevens die de RVA niet aan de mandataris mag bezorgen, bijvoorbeeld het bedrag van uw uitkering of de inhoudingen naar aanleiding van een afstand of beslag.
...
...
...
Ik kan op elk moment een einde maken aan deze toestemming door de RVA schriftelijk te verwittigen dat ik deze volmacht intrek.
Datum // Handtekening van de sociaal verzekerde (opdrachtgever)
Het werkloosheidsbureau behoudt een kopie van dit formulier en bezorgt het originele exemplaar aan de mandataris.
Versie 23.12.2019 FORMULIER C200
