University of Groningen Phospholamban p.Arg14del cardiomyopathy te Rijdt, Wouter

(1)

University of Groningen

Phospholamban p.Arg14del cardiomyopathy

te Rijdt, Wouter

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.

Document Version

Publisher's PDF, also known as Version of record

Publication date: 2019

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):

te Rijdt, W. (2019). Phospholamban p.Arg14del cardiomyopathy: Clinical and morphological aspects supporting the concept of arrhythmogenic cardiomyopathy. Rijksuniversiteit Groningen.

Copyright

Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

(2)

529310-L-bw-Rijdt 529310-L-bw-Rijdt 529310-L-bw-Rijdt 529310-L-bw-Rijdt Processed on: 1-3-2019 Processed on: 1-3-2019 Processed on: 1-3-2019

Processed on: 1-3-2019 PDF page: 203PDF page: 203PDF page: 203PDF page: 203

203

Nederlandse samenvatting

(3)

(4)

205

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvating

Het afgelopen decennium hebben de ontwikkeling en implementatie van next-generation sequentietechnieken de identifi catie van een nog steeds toenemend aantal genetische varianten betrokken bij het ontstaan van familiaire cardiomyopathieën mogelijk gemaakt. Familiaire cardiomyopathieën zijn genetisch zeer heterogeen. Bovendien is er belangrijke fenotypische heterogeniteit: initieel werd gedacht dat een specifi eke set moleculaire routes specifi ek is voor elk cardiomyopathie-subtype, maar meer recent is het idee ontstaan dat pathogene varianten in een cardiomyopathie-gerelateerd gen tot verschillende subtypes kunnen leiden. De focus van dit proefschrift was voornamelijk op het subtype aritmogene cardiomyopathie (ACM), in het bijzonder fosfolamban (PLN) p.Arg14del cardiomyopathie. In de verschillende hoofdstukken wordt echter de genetische- en klinische overlap tussen verschillende subtypen cardiomyopathie duidelijk.

Deel I geeft een algemene inleiding. Hoofdstuk 2 en 3 beschrijven de genetica, pathologie, pathogenese, translationele aspecten en de klinische bruikbaarheid van genetisch onderzoek in ACM. ACM omvat een breed spectrum die de klassieke rechts-dominante vormen, overheersend linkerhartkamer- en biventriculaire subtypen omvat. De ziekte wordt histopathologisch gekenmerkt door fi brosering- en vervetting van het myocardium, waardoor patiënten een verhoogd risico op ventriculaire aritmieën (VA) en langzaam progressieve ventriculaire disfunctie hebben. Wereldwijd, worden in de meeste ACM gevallen mutaties in genen die voor eiwitten van het cardiale desmosoom coderen gevonden. Echter mutaties in non-desmosomale genen werden meer recent ook in ACM geïndentifi ceerd. Het ontrafelen van de genetische basis van ACM heeft tot het genereren van dierlijke en cellulaire modellen geleid, in een poging om de moleculaire mechanismen te ontdekken die ten grondslag liggen aan ACM, om ziekte evolutie te begrijpen en nieuwe therapieën te ontdekken. Deze doorbraken in de genetische aanleg voor ACM maken genetische screening van indexpatiënten en cascadescreening in hun families mogelijk. Hierbij kunnen verwanten van de indexpatiënt die de familiaire pathogene mutatie niet hebben, gevrijwaard worden van regelmatige cardiologische follow-up, op voorwaarde dat de ernst van het fenotype in de familie niet op dragerschap van meerdere mutaties wijst.

Deel II van dit proefschrift focust zich op de morfologische kenmerken van fosfolamban p.Arg14del cardiomyopathie. In Hoofdstuk 4 en 5 laten we zien dat fosfolamban p.Arg14del cardiomyopathie gekenmerkt wordt door grote perinucleaire en circumnucleaire PLN-eiwitaggregaten. Deze zijn detecteerbaar in complete harten en myocardweefsel verkregen uit de punt van de linker ventrikel (LV), verkregen tijdens de implantatie van een LV assist device (LVAD) maar zelden in rechter ventrikel (RV) endomyocardiale biopsie samples. Met behulp van elektronenmicroscopie zien we dat de aggregaten eruit zien als aggresomen, membraanvrij zijn en zich naast microtubulus matrices bevinden. Dubbele immunohistochemische (IHC) kleuring laat zien dat deze PLN-bevattende aggresomen zowel p62 als LC3 bevatten. Bovendien zien we de aanwezigheid van lysosomen binnen deze aggresomen. Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat degradatie door autofagie van aggregaten en aggresomen in PLN p.Arg14del cardiomyopathie voorkomt. De PLN-bevattende perinucleaire aggresomen blijken specifi ek te zijn voor PLN p.Arg14del cardiomyopathie, aangezien ze in andere onderzochte harten van patiënten met idiopathische of genetische dilaterende cardiomyopathie (DCM) en genetische ACM niet

(5)

206

voorkomen. In de klinische praktijk kan PLN IHC-analyse van LVAD-weefsel van toegevoegde waarde zijn bij de diagnostische detectie van PLN p.Arg14del cardiomyopathie, vooral als genetische analyse niet direct beschikbaar is. In Hoofdstuk 6 en 7 laten we verschillende andere pathologische kenmerken, namelijk de moleculaire handtekening en het typische fibrosepatroon, van PLN p.Arg14del cardiomyopathie zien. Morfologisch zien we typisch biventriculaire aanwezigheid van fibrosering en vervetting, voornamelijk in de RV-wand (zoals in klassieke ARVC) en interstitiële fibrose, het meest uitgesproken in de linker LV-achterwand. Phospholamban p.Arg14del cardiomyopathie wordt door een specifieke moleculaire handtekening gekenmerkt die slechts gedeeltelijk met klassieke ARVC overlapt: ten eerste, was plakoglobine verminderd aanwezig of afwezig op de ‘intercalated disks’ van hartspiercellen in de meeste casussen die aan de ARVC-criteria voldeden maar niet in de enkele gevallen die alleen aan DCM-criteria voldeden, wat bevestigt dat het eiwitverdelingspatronen afhankelijk is van het fenotype. Een opmerkelijke bevinding is dat in alle gevallen met een verminderde signaalsterkte van plakoglobine er een andere genetische variant (pathogeen of VUS) aanwezig was. Ten tweede, vertoonde IHC voor het SAP97 eiwit een algehele verminderde signaalintensiteit in slechts één van de acht onderzochte gevallen, dit terwijl eerder in het ventriculaire myocard van ACM-patiënten consistente verlaging van SAP97 in alle gevallen werd aangetoond, onafhankelijk van de specifieke causale mutatie. Ten derde, vonden we hetzelfde voor GSK3β: slechts één van de acht (dezelfde casus als bij SAP97) gevallen vertoonde junctionele herdistributie voor GSK3β terwijl in een ander onderzoek alle (20 van de 20) ACM-gevallen abnormale GSK3β junctionele herdistributie vertoonden. Deze combinatie van moleculaire kenmerken ondersteunt het concept van PLN p.Arg14del cardiomyopathie als een bijzondere biventriculaire ziekte-entiteit binnen het ACM-spectrum.

Deel III beschrijft met behulp van verschillende beeldvormingsmodaliteiten fenotypische inzichten in phospholamban p.Arg14del cardiomyopathie. In Hoofdstuk 8 worden de resultaten van een groot multicenter cardiaal magnetisch resonantie (CMR) onderzoek, bestaande uit hoofdzakelijk presymptomatische mutatiedragers, beschreven. Myocardiale fibrose werd in een grote subgroep gevonden. Indexpatiënten toonden uitgebreider structureel en functioneel bewijs van ziekte, maar fibrose werd ook bij veel patiënten met een behouden LV systolische functie gezien, wat suggereert dat de ontwikkeling van myocardiale fibrose als een vroeg fenomeen bij PLN p.Arg14del mutatiedragers optreedt. We vonden een associatie tussen deze fibrose en de aanwezigheid van lage voltages en negatieve laterale T-golven op het ECG. Fibrose komt het meest voor in de LV inferolaterale wand, waar we elektrocardiografisch een hoge prevalentie van negatieve T-golven vonden. De aanwezigheid van myocardiale fibrose was onafhankelijk met het optreden van VA geassocieerd. Bovendien werd er een sterke correlatie tussen LV en RV systolische functie gevonden, hetgeen het concept van vroege biventriculaire betrokkenheid bij PLN p.Arg14del cardiomyopathie ondersteunt. Deze bevindingen onderbouwen het gebruik van CMR vroeg in het diagnostisch onderzoek bij PLN p,Arg14del. Hoofdstuk 9 beschrijft een onderzoek naar de structuur en functie van het hart in een groep van presymptomatische PLN p.Arg14del mutatiedragers met behulp van echocardiografie, inclusief state-of-the-art weefseldeformatie technieken. We vonden, vergeleken met goed gematchte controles, subtiele maar significante structurele remodellering (verminderde LV-massa) evenals verminderde LV diastolische functie en –RV systolische functie. In de dagelijkse klinische praktijk

(6)

207

kunnen deze bevindingen helpen om vroege ziekteontwikkeling te herkennen in deze steeds groter wordende groep van presymptomatische mutatiedragers geïdentifi ceerd door genetische cascadescreening. Daarnaast, ondersteunt de bevinding van vroege biventriculaire afwijkingen het concept van biventriculaire cardiomyopathie bij deze ziekte, in overeenstemming met eerdere bevindingen (deel II en hoofdstuk 8). In Hoofdstuk 10 worden de follow-up resultaten van het CMR cohort (hoofdstuk 8) getoond. Ons doel was om te onderzoeken of de aanwezigheid van late gadolinium aankleuring (LGE) op CMR in de vroege fase van fosfolamban p.Arg14del cardiomyopathie van toegevoegde prognostische waarde is. We zien een duidelijke trend naar toegevoegde prognostische waarde, wat met name van klinisch belang in de subgroep met een behouden LVEF met LV-LGE zou zijn. Maar een langere follow-up periode is nodig om aan te tonen of LV-LGE een onafhankelijke voorspeller is van cardiale events.

Deel IV, Hoofdstuk 11, beschrijft het studie ontwerp en de rationale van iPHORECAST (interventie in PHOspholamban RElated CArdiomyopathy Study). Cardiale fi brose bleek dus een vroeg kenmerk van de ziekte te zijn, dat in veel presymptomatische mutatiedragers vóór het begin van overte ziekte voorkomt. Er is zoals bij de meeste monogenetische cardiomyopathieën momenteel geen bewezen behandeling beschikbaar voor presymptomatische mutatiedragers. We hebben iPHORECAST ontworpen en geïnitieerd om aan te tonen dat preventieve behandeling van presymptomatische PLN p.Arg14del mutatiedragers, met de mineralocorticoïdreceptor antagonist eplerenone die antifi brotische eff ecten heeft, ziekteprogressie vermindert en de start van overte ziekte uitstelt. De iPHORECAST heeft een multicenter, prospectief, willekeurig, open-label, blind eindpunt (PROBE) studie ontwerp. In totaal zijn er 82 deelnemers in de 4 deelnemende centra sinds 13 mei 2014 geïncludeerd. Vanwege de langzame rekrutering werd op 1 april 2017 besloten om de verdere inclusie van deelnemers te stoppen, maar wel om de studie voort te zetten en af te ronden met het geïncludeerde cohort. Het primaire eindpunt is ziekteprogressie, gedefi nieerd als een samengesteld eindpunt van CMR- en ECG parameters, tekenen en/of symptomen van DCM en ACM en cardiovasculaire sterfte. De follow-up periode is drie jaar.

(7)

(8)

209

List of abbreviations

(9)

(10)

211

List of Abbreviations

ACM Arrhythmogenic cardiomyopathy AHA American Heart Association

ARVC Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy BSA Body surface area

CMR Cardiac magnetic resonance DCM Dilated cardiomyopathy DSMB Data Safety Monitoring Board ECG Electrocardiogram

ESC European Society of Cardiology GLSS Global longitudinal systolic strain GSK3β Glycogen synthase kinase 3β HEK Human embryonic kidney cells HCM Hypertrophic cardiomyopathy HF Heart failure

ICD Implantable cardioverter defi brillator ID Intercalated disks

IHC Immunohistochemistry

iPHORECAST intervention in PHOspholamban RElated CArdiomyopathy Study JUP Plakoglobin

LC3 Microtubule-associated protein light-chain 3 LDAC Left-dominant arrhythmogenic cardiomyopathy LV Left ventricle/ventricular

LVAD Left ventricular assist device

LVEDMi Left ventricular end-diastolic mass index LVEDV Left ventricular end-diastolic volume LVEDVi Left ventricular end-diastolic volume index LVEF Left ventricular ejection fraction

LVSV Left ventricular stroke volume LGE Late gadolinium enhancement LVSV Left ventricular stroke volume MRI Magnetic resonance imaging NGS Next-generation sequencing NYHA New York Heart Association

PHORECAST PHOspholamban Related Cardiomyopathy Study PINP N-terminal propeptide of procollagen type I PIIINP N-terminal propeptide PIIINP of collagen type III PLAX Parasternal long-axis view

PLN Phospholamban

PROBE Prospective, randomized, open-label, blinded endpoint PSAX Parasternal short-axis view

RAAS Renin angiotensin system RV Right ventricle/ventricular

(11)

212

RVEF Right ventricular ejection fraction RVEMB Right ventricular endomyocardial biopsy RVOT RV outflow tract

SA-ECG Signal-averaged ECG

SAP97 Synapse-associated protein 97 SCD Sudden cardiac death

SQSTM-1 Sequestosome-1; p62 (synonym) SERCA Sarcoplasmic reticulum Ca2+_-ATPase

SNP Single nucleotide polymorphism SR Sarcoplasmic reticulum

STE Speckle tracking echocardiography TFC Task Force criteria

TTE Transthoracic echocardiography VA Ventricular arrhythmia

VT Ventricular tachycardia

(12)

(13)

(14)

215

List of publications

(15)

(16)

217 List of publications

te Rijdt WP, Jongbloed JD, de Boer RA, Thiene G, Basso C, van den Berg MP, van Tintelen JP. Clinical utility gene card for: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC). European Journal of Human Genetics. 2014; 22: e1-4.*

Gho JM, van Es R, Stathonikos N, Harakalova M, te Rijdt WP, Suurmeijer AJ, van der Heijden JF, de Jonge N, Chamuleau SA, de Weger RA, Asselbergs FW, Vink A. High resolution systematic digital histological quantifi cation of cardiac fi brosis and adipose tissue in phospholamban p.Arg14del mutation associated cardiomyopathy. PLoS One. 2014; 9: e94820.*

te Rijdt WP, van Tintelen JP, Vink A, van der Wal AC, de Boer RA, van den Berg MP, Suurmeijer AJ. Phospholamban p.Arg14del cardiomyopathy is characterized by phospholamban aggregates, aggresomes and autophagic degradation. Histopathology. 2016; 69: 542-550.*

Hoorntje ET, te Rijdt WP, James CA, Pilichou K, Basso C, Judge DP, Bezzina CR, van Tintelen JP. Arrhythmogenic cardiomyopathy: pathology, genetics and concepts in pathogenesis. Cardiovascular Research. 2017; 113: 1521-1531.*

te Rijdt WP, van der Klooster ZJ, Hoorntje ET, Jongbloed JDH, van der Zwaag PA, Asselbergs FW, Dooijes D, de Boer RA, van Tintelen JP, van den Berg MP, Vink A, Suurmeijer AJH. Phospholamban immunostaining is a highly sensitive and specifi c method for diagnosing phospholamban p.Arg14del cardiomyopathy. Cardiovasc Pathol. 2017; 30: 23-26.*

Hoorntje ET, van Spaendonck KS, te Rijdt WP, Boven L, Vink A, van der Smagt JJ, Asselbergs FW, van Wijngaarden J, Hennekam EA, Pinto YM, Lekanne Deprez RH, Barge-Schaapveld DQCM, Bootsma M, Regieli J, Hoedemaekers YM, Jongbloed JDH, van den Berg MP, van Tintelen JP.. The First Titin (c.59926+1G>A) Founder Mutation Associated with Dilated Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2018; 20: 803-806.

te Rijdt WP, ten Sande JN, Gorter TM, van der Zwaag PA, van Rijsingen IA, Boekholdt SM, van Tintelen JP, van Haelst PL, Planken RN, de Boer RA, Suurmeijer AJH, van Veldhuisen DJ, Wilde AAM, Willems TP, van Dessel PFHM, van den Berg MP. Myocardial fi brosis as an early feature in phospholamban p.Arg14del mutation carriers: Phenotypic insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019; 20: 92-100.*

te Rijdt WP, Asimaki A, Jongbloed JDH, Hoorntje ET, Lazzarini E, van der Zwaag PA, de Boer RA, van Tintelen JP, Saffi tz JE, van den Berg MP, Suurmeijer AJH. Distinct molecular signature of phospholamban p.Arg14del arrhythmogenic cardiomyopathy.

Cardiovasc Pathol. 2018; 40: 2-6. [Epub ahead of print]*

(17)

218

Deelen P, van Dam S, Herkert JC, Karjalainen JM, Brugge H, Abbott KM, van Diemen CC, van der Zwaag PA, Gerkes EH, Folkertsma P, Gillett T, van der Velde J, Kanninga R, van den Akker P, Jan SZ, Hoorntje ET, te Rijdt WP, Vos YJ, Jongbloed JDH, van Ravenswaaij-Arts CMA, Sinke R, Sikkema- Raddatz B, Kerstjens-Frederikse WS, Swertz MA, Franke L. Improving the diagnostic yield of exome- sequencing, by predicting gene-phenotype associations using large-scale gene expression analysis. Under revision, Nature Communications.

Mavroidis M, Athanasiadis NC, Rigas P, Kostavasili I, Kloukina I, te Rijdt WP, Kavantzas N, Chaniotis D, Skaliora I, Davos CH. Intercalated discs are essential for the structure and function of the sinoatrial node: implications for arrhythmogenesis. Submitted.

van Waning JI, Hoedemaekers YM, te Rijdt WP, IJpma A, Heijsman D, Caliskan K, Hoendermis ES, Willems TP, van den Wijngaard A, Suurmeijer AJH, van Slegtenhorst MA, Jongbloed JDH, Majoor- Krakauer DF, van der Zwaag PA. FLNC missense variants in familial noncompaction cardiomyopathy. Submitted.

te Rijdt WP, Hoedemaekers YM, Jongbloed JDH, Damman K, de Boer RA, Maass AH, van den Berg MP. Dyssynchronopathy can be a Manifestation of Heritable Cardiomyopathy. Submitted.

(18)

(19)

(20)

221

About the author

(21)

(22)

223 About the author

Wouter Paul te Rijdt was born on September 10th 1985 in Groningen. In 2003 he graduated high school (VWO; Natuur & Gezondheid) at the Thorbecke Scholengemeenschap in Zwolle. After a year of working and travelling, Wouter started medical school in September 2004 at the Catholic University Leuven and University Hospital Leuven. He performed clinical rotations in Pécs (Hungary), Antwerp, Brugge, Dendermonde, Aalst, Zwolle and Leuven and wrote his research thesis ‘Pathophysiology of cardiorenal syndrome: role of venous congestion’ under supervision of prof. dr. Sinnaeve and prof. dr. Bammens in 2010. He obtained his M.D. degree with honors in 2011, including a prespecialisation year in Internal Medicine and Cardiology at the University Hospital Leuven. After this, he worked for one and a half year as ANIOS Cardiology in the University Medical Center Groningen.

In 2013, Wouter enrolled in a full-time PhD program, under supervision of prof. dr. MP van der Berg (eerste promotor), dr. JP van Tintelen, prof. dr. RA de Boer and, later, prof. dr. AJH Suurmeijer, focusing on clinical, i.e. early detection and –treatment, and morphological aspects of phospholamban- and desmin-related cardiomyopathies. During his PhD, Wouter visited multiple times the Biomedical Research Foundation Academy of Athens (BRFAA), Greece, where he performed experiments with mouse models of human arrhythmogenic cardiomyopathy in collaboration with dr. M Mavroidis and Prof. dr. Y Capetanaki.

During his PhD, Wouter participated in several international conferences where he gave multiple oral presentations. He was awarded best oral presentation at the AECVP conference (Paris, 2014), best abstract travel grant by the AHA Basic Cardiovascular Sciences Council (New Orleans, 2015) and travel awards for the ESCI meeting (Paris, 2015) and GCS Basic Science Meeting (Berlin, 2017).

In August 2014 Wouter married his then girlfriend, Madalina Florean.

While fi nishing his PhD thesis, Wouter started his training as a clinical geneticist at the University Medical Center Groningen in March 2017. He will remain active in PLN- and other genetic cardiomyopathy research in the context of his Young Talent CVON PREDICT grant and clinical geneticist training.

(23)

(24)

225

Dankwoord

(25)

(26)

227

Er zijn veel mensen die mij geholpen hebben tijdens dit promotietraject, op deze plaats wil ik graag iedereen bedanken die hieraan heeft bijgedragen.

De volgende mensen zou ik extra willen bedanken:

In de eerste plaats wil ik alle patiënten en familieleden bedanken die hebben deelgenomen en meegewerkt aan dit onderzoek, zonder jullie was dit onmogelijk. Ik hoop dat de inzichten uit dit proefschrift, en het geïnitieerde lopende onderzoek, een bijdrage kunnen leveren in de zoektocht (https://hartspierziektepln.nl/) naar vroegdiagnostiek en -behandeling voor PLN-mutatiedragers en betere zorg voor patiënten met een erfelijke hartspierziekte in het algemeen.

Mijn promotorenteam wil ik gezamenlijk graag bedanken voor de uitstekende begeleiding de afgelopen jaren. Ik heb veel van jullie geleerd, van het opzetten van dierstudies tot het schrijven van manuscripten, en met veel plezier samengewerkt.

Prof. dr. van den Berg, beste Maarten, onze samenwerking begon toen ik in 2011, vanuit Leuven, bij jou en prof. dr. van Veldhuisen aanklopte om na mijn studie Geneeskunde bij jullie aan het werk te gaan. Na een jaar ANIOS Cardiologie te zijn geweest, deed zich de kans voor om bij jou, als eerste promotor, dr. van Tintelen en prof. dr. de Boer een promotietraject te starten, deze heb ik met beiden handen aangegrepen. De vrijheid die je mij gaf gedurende dit hele traject heb ik erg gewaardeerd. We hadden altijd onze vaste sparsessies op vrijdagmiddag, maar ik kon (en kan) altijd bij je aankloppen voor overleg en ik heb veel van je geleerd. Ook waardeerde ik zeer de gesprekken over vervolgstappen van mijn carrière. Ik zie de afsluiting van dit project als een mooie start om onze nog lopende projecten samen tot een goed einde te brengen en, hopelijk, toekomstig cardiogenetica onderzoek in Groningen op te zetten.

Prof. dr. de Boer, beste Rudolf, ons eerste muisavontuur met dr. van Tintelen bracht ons weliswaar langs warme woeste Griekse wateren (BRFAA; Bioacademy Athens) maar dit leverde, oog in oog met Polyphemus, helaas niet het gewenste resultaat (=ziektebeeld vergelijkbaar met de mens) op. Maar het vervolg, door Tim Eigenraam, ziet er gelukkig erg veelbelovend uit. Je frequente feedback, o.a. tijdens de vrijdagmiddag- en afdelingsbesprekingen, heeft ook de andere projecten absoluut naar een hoger niveau getild, waarvoor veel dank. Onze gedeelde interesse voor de cardiogenetica is een mooie basis voor toekomstig UMCG onderzoek.

Prof. dr. Suurmeijer, beste Albert, jij hebt mij mijn kennis van de cardiovasculaire pathologie bijgebracht. Jouw enthousiasme en hartelijkheid achter de microscoop op onze woensdagochtenden en de landelijke besprekingen zal ik nooit vergeten. Ook heeft dit bij mij een blijvende interesse in de cardiomyopatische pathologie gewekt. Hartelijk dank daarvoor, ik hoop dat we onze samenwerking op dit vlak kunnen blijven voortzetten.

Dr. van Tintelen, beste Peter, tijdens mijn eerste promotiejaar onder jouw begeleiding in het UMCG heb je het cardiogenetica-virus op mij overgebracht, wat er uiteindelijk toe heeft bijgedragen dat ik voor de Klinische Genetica heb gekozen. Daarna werd het een samenwerking op afstand (ik hoop van harte dat we dit kunnen voortzetten!). Maar je was altijd laagdrempelig benaderbaar en we hebben frequent overleg kunnen onderhouden in Groningen en elders (bv. samen naar Athene met een vriezer vol weefsel) wat dit proefschrift absoluut naar een hoger niveau heeft gebracht.

(27)

228

De leden van de leescommissie, prof. dr. Knoers, prof. dr. Volders en prof. dr. van der Wal, zou ik hartelijk willen bedanken voor het beschikbaar stellen van hun expertise en tijd om zitting te nemen in de leescommissie en de beoordeling van dit proefschrift. Prof. dr. Reijngoud en dr. Diercks, ook hartelijk dank voor jullie tijd om deel te nemen aan de promotiecommissie.

Prof dr. van Veldhuisen, beste Dirk Jan, hartelijk dank voor je suggesties, adviezen en expertise gedurende het hele traject, ook waardeerde ik zeer de gesprekken over de vervolgstappen van mijn carrière. Daarom is het des te meer een eer dat je deel van de promotiecommissie wilt zijn.

Beste Paul, ten eerste verdien je een speciale plaats in dit proefschrift als Nederlandse ‘PLN ontdekker’ onder supervisie van Peter. Het verheugt me dan ook erg dat je plaats wilt nemen in de corona. Het startpunt was jouw promotie, waaruit de klinische hoofdstukken in dit proefschrift zijn voortgevloeid. Het stokje doorgeven verliep erg soepel door jouw inzet en enthousiasme. Ik zou je graag bedanken voor de uitleg en hulp gedurende het hele traject, je was altijd laagdrempelig benaderbaar en maakte tijd vrij, ook toen ik je advies vroeg m.b.t. mijn sollicitatie voor de opleiding klinische genetica. Dit hebben we kunnen verderzetten als mijn mentor binnen de opleiding. Ik hoop dat we, nu er meer tijd hiervoor vrijkomt, ook de samenwerking op onderzoeksgebied verder kunnen uitbreiden.

Beste Yvonne, we kwamen ongeveer gelijk naar Groningen, jij vanuit Rotterdam, ik vanuit Leuven. Vanaf dit begin ken ik je als een enthousiaste, kundige en zeer betrokken klinisch geneticus en (later) teamleider Cardiogenetica. Ook jouw adviezen en fijne gesprekken m.b.t. de Klinische Genetica waardeer ik enorm. In de periode van het schrijven van dit dankwoord komt alles onder jouw en Paul’s supervisie van mijn cardiomodule samen: patiëntenzorg, onderzoek en de wederzijdse translatie ‘From bench to bedside and back’ in het ziekenhuis, een warme bevestiging voor mij: dit is wat ik het liefste doe! Laatst hadden we het er al over: onze gedeelde cardiogenetica interesse is een mooie basis voor gezamenlijk toekomstig onderzoek.

Beste Edgar, dank voor de plezierige samenwerking en je vele ideeën tijdens de dagelijkse lunches, in de wandelgangen en kroeg. We hebben samen veel gespard en kritisch gereflecteerd over gezamenlijke projecten, onderzoek in bredere zin en het leven in het algemeen, hierbij ontstonden veel nieuwe ideeën. Dit vond ik enorm fijn en verrijkend. Succes bij de long- en huisartsgeneeskunde en op naar jouw promotie!

Beste Jan, dank voor je vele ideeën en de plezierige samenwerking. Ondanks de bij tijd en wijle erg zware en slopende jaren bij jou, konden we regelmatig de voortgang samen bespreken en dankzij jouw expertise het gezamenlijke werk afronden, veel dank daarvoor en veel sterkte.

Beste Ludolf, bedankt voor je geduld, hulp en inzet om mij wegwijs te maken op het lab en bij het gezamenlijke onderzoek.

Beste Mieke, bedankt voor je enthousiasme en hulp en in het bijzonder ook voor de fijne gesprekken en adviezen m.b.t. de Klinische Genetica.

Beste Anne, bedankt voor je hulp en de fijne samenwerking en veel succes met je eigen laatste promotieloodjes!

Ook Irene, Eelco, Alexander, Karin, Wilma, Rina, Gerdien, Marijke, Cisca, Annette, Marthine en andere betrokkenen van het cardiogenetica UMCG team wil ik hier ontzettend bedanken voor jullie hulp en suggesties, tijdens de cardiolunches en in de wandelgangen.

(28)

229

Alle medeauteurs wil ik hartelijk danken voor hun suggesties, correcties, aangename discussies en adviezen. Collega’s cardiogenetica, junior onderzoekers, Thomas, Belend, Tom, Angeliki, Judith, Joy, Ing Han, Elisabetta, Anneline, Freyja, Mark, Minout, Karim, Tim. Cardiologen Arthur, Hanno, Toon, Paul, Folkert, Jeroen, Jakub, Ans, Isabelle. Cardio-radiologen Tineke, Niels, Matthijs. Pathologen Aryan, Allard, Jeff rey, Cristina, Gaetano. Het was een groot genoegen om met zoveel collega’s uit zoveel verschillende centra en van verschillende afdelingen samen te werken. Ik kijk ernaar uit om lopende projecten samen af te ronden en toekomstige projecten op te zetten.

Herman, Peter, Pim, Wiek, Janny, Danielle en alle andere collega’s van de experimentele cardiologie, bedankt voor de leuke tijd, het geduld en de inzet om mij wegwijs te maken op het lab en de waardevolle suggesties en adviezen tijdens de afdelingsbesprekingen.

Ook de collega’s werkzaam in het dierenlab van het UMCG, in het bijzonder Inge, Michel, Annemieke en Marloes: bedankt voor al jullie inspanningen.

Dr. Mavroidis, dear Manolis, thank you for working together in the BRFAA in Athens, I learned a lot from you in the animal lab and during our numerous research discussions. I am looking forward very much to keep working together on the ongoing collaborative projects and celebrate more winter and/or summer holidays together with our families.

(Oud-)opleiders Klinische Genetica, prof. dr. van Ravenswaaij, dr. Olderode, prof. dr. van Langen. Beste Conny, Maran en Irene, hartelijk dank voor jullie vertrouwen en het meedenken in deze fase over een gezonde combinatie van opleiding, promotie afronden en vervolgonderzoek, daar ben ik jullie erg dankbaar voor.

Alle klinisch genetici van het UMCG wil ik bedanken voor jullie belangstelling en de plezierige wijze waarop ik aan mijn opleiding tot klinisch geneticus heb kunnen beginnen.

Ook dank aan alle AIOS en ANIOS klinische genetica, voor het warme welkom en het meedenken om dit proefschrift te kunnen afronden. Een speciaal bedankje voor jou Sanne, mede doordat je recent dezelfde stappen had doorlopen waren je praktische adviezen omtrent de afronding van het proefschrift erg behulpzaam.

Jackie en Kate, wat een luxe dat jullie meerdere van deze hoofdstukken hebben geëdit. Niet alleen was dit leerzaam, maar de kwaliteit van dit proefschrift is hierdoor absoluut toegenomen, bedankt daarvoor.

Bote, Mentje, Janneke, Edwin, Wim, John, en andere collega’s van de afdeling genetica in het algemeen, hartelijk dank voor alle hulp bij het regelen van afspraken, andere praktische zaken en ICT.

Beste Leuvense vrienden, hoewel de afstand nu groter is lukt het ons gelukkig om elkaar regelmatig te zien en na afronding van het proefschrift resteert er meer tijd voor bezoekjes. Beste “Wieringers” Mattias, Thomas, David, Kristof, onze gesprekken tijdens de studie, onze trektochten en de laatste jaren over het onderzoek, geneeskunde in de brede zin, carrière- en levenskeuzes en de fi losofi sche bespiegelingen hieromtrent, als vervolg op de vakken fi losofi e die we samen volgden, hebben mij gevormd en bieden wat mij betreft stof voor een levenslang kroeg tijgeren, bij tijd en wijle. Beste Martin, Mark, Stijn, PJ, Fadi, Tom, Nikolaas en Alain, hopelijk komt het samen skiën er nu eindelijk eens van. We kunnen er in maart samen op proosten.

(29)

230

Lieve mam en pap, Henk en Marieke, opa en oma, bedankt voor jullie onvoorwaardelijke steun, liefde en vertrouwen. Jullie hebben ons altijd aangemoedigd om onze dromen achterna te gaan en onze talenten te ontwikkelen, maar bovenal om niet alleen aan onszelf te denken, dat heeft er ongetwijfeld aan bijgedragen dat ik nu dit proefschrift kan voorleggen. Ik kan altijd op jullie rekenen. Bedankt voor alles.

Lieve broers, stiefbroer en –zussen, halfbroers. Martijn, Bas, Floris, HJ, Marlieke, Willemijn, Tim en Rutger, we hebben ons verspreid over het land, maar zijn tot dusver binnen de Nederlandse grenzen gebleven. Hierdoor lukt het ons om de belangrijkste momenten samen te vieren, hier geniet ik enorm van en ik hoop dat we dit altijd blijven doen. Martijn, Bas, Floris, ik ben trots op jullie, als oudste broer, en onze hechte band.

Dragă familie şi dragi naşi. Mama, tata, Raluca, Iuri, Teo, Vlad, vă mulţumim că ne sprijiniţi şi că ne sunteţi alături mereu, la distanţă însă totuşi mereu aproape. După terminarea doctoratului se va elibera din fericire timp pentru mai multe vizite.

Tot slot, allerliefste Mada, je bent altijd en op alle mogelijk manieren mijn steunpilaar, zo ook tijdens dit project. Het leven met jou is zoveel leuker, je betekent alles voor me. Recent ons eigen huis, bijna ons 5-jarig huwelijksjubileum vieren, samen op weg naar het volgende avontuur.

(30)

(31)