Kennis van de bloedtransfusie in de opleiding tot klinisch chemicusA. CASTEL

(1)

230 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2010, vol. 35, no. 4 Transfusiegeneeskunde is bij uitstek een multidiscipli-

naire wetenschap. Deze beslaat het gehele traject van bloeddonor tot toediening van het bloedproduct aan de patiënt, waarbij specifieke kennis op het gebied van de farmacie, geneeskunde en het laboratorium van belang zijn. Omdat ook de transfusieketen niet sterker is dan de zwakste schakel, is het van het grootste belang dat alle betrokkenen bij de bloedtransfusie nauw samen- werken binnen de kaders van de bestaande regelgeving.

De uiteindelijke toediening van een bloedproduct aan de patiënt vindt vrijwel altijd plaats in een ziekenhuis, waarbij het transfusielaboratorium een belangrijke rol speelt. Het transfusielaboratorium is verantwoordelijk voor het compatibiliteitsonderzoek en de uitgifte van een compatibel bloedproduct. Met name in de alge- mene ziekenhuizen maakt het transfusie laboratorium vrijwel altijd deel uit van het klinisch-chemisch &

hematologisch laboratorium. Omdat vrijwel alle kli- nisch-chemische laboratoria worden geleid door een ge registreerd klinisch chemicus, vervult deze een sleutelrol in het ziekenhuisdeel van de transfusieketen.

Zowel theoretische als praktische kennis van de bloed- transfusie vormen een belangrijk onderdeel van de da- gelijkse werkzaamheden en verantwoordelijkheden.

Het is daarom van het grootste belang om een grondige kennis van de bloedtransfusie een prominente plaats te geven in de opleiding tot klinisch chemicus en daarbij zo goed mogelijk af te stemmen met de andere ken- nisdragers binnen de bloedtransfusieketen, uiteraard in het bijzonder met Sanquin.

In deze bijdrage wordt uiteengezet welke verschillen er bestaan in de eisen met betrekking tot kennis van de bloedtransfusie in de oude en de nieuwe opleiding tot klinisch chemicus. Er wordt tevens een overzicht gegeven van de elementen van de nieuwe opleiding, die reeds waren opgenomen in de oude opleiding. Zit- tende klinisch chemici kunnen op deze manier inzicht krijgen welke elementen uit de nieuwe opleiding van

belang zijn om zich door het volgen van een van de huidige cursussen eigen te maken.

Sanquin

De Stichting Sanquin Bloedvoorziening is in 1998 ont- staan uit een fusie van de 22 Nederlandse bloedbanken en het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis (CLB). Sanquin is op grond van de Wet inzake Bloedvoorziening (WiB) als enige organisatie in Nederland aangewezen om zorg te dragen voor de Nederlandse behoefte aan bloed en bloedproducten. Sanquin verzorgt de bloedvoorzie- ning op not-for-profitbasis en bevordert transfusie- geneeskunde zodanig, dat wordt voldaan aan de hoog- ste eisen van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid.

Sanquin bestaat uit zeven divisies en twee business units. Alle divisies zijn op hun eigen manier bij bloed- transfusie, transfusiegeneeskunde en bloedproducten betrokken. Zo zijn de vier divisies van de Sanquin- bloedbank verantwoordelijk voor de bloedinzameling, de bereiding van de kort houdbare bloedproducten en tussenproducten en de levering daarvan aan de zieken- huizen. Naast de levering van producten en diensten, verricht Sanquin wetenschappelijk onderzoek en ver- zorgt onderwijs, opleidingen, bij- en nascholing.

Medewerkers van vrijwel alle divisies van Sanquin zijn hierbij betrokken. Er wordt bijgedragen aan re- guliere curricula van hogescholen en universiteiten, de medisch-specialistenopleiding en de opleiding tot bloedtransfusiearts en -specialist.

Binnen Sanquin bestaan veel mogelijkheden voor het doen van stages voor MBO/HBO- en universitaire stu- denten, in vrijwel alle divisies. Daarnaast organiseert Sanquin in samenwerking met de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) een cursus bloedtransfu- sie en organiseert Sanquin zelf de cursus ‘Bloedtrans- fusies, een probleem?’ die zich al jarenlang in een grote belangstelling van analisten uit de transfusie- laboratoria mag verheugen.

Enkele jaren geleden is Sanquin begonnen met het certificeren van alle artsen die binnen de eigen organi- satie werkzaam zijn op het gebied van de bloedtrans- fusie, van donorarts tot internist-transfusiespecialist.

Hiervoor is de Certificerings Commissie Opleiding Artsen Sanquin (CCOAS) ingesteld, die zich bezig houdt met het opstellen van opleidingseisen, curricula en het daadwerkelijk certificeren van kandidaten.

Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2010; 35: 230-233

Beschouwingen

Kennis van de bloedtransfusie in de opleiding tot klinisch chemicus

A. CASTEL

¹

, J. SLOMP

²

, P. van den BURG

³

en C. van der POEL

^3,4

Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

¹

, Medisch Spectrum Twente, Enschede

²

, Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam

³

en Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht

⁴

Correspondentie: dr. A. Castel, klinisch chemicus, Klinisch Chemisch & Hematologisch Laboratorium, Bronovo Zieken- huis, Bronovolaan 1, 2597 AX Den Haag

Email: acastel@bronovo.nl

(2)

231 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2010, vol. 35, no. 4

NVKC Gedurende de afgelopen decennia is de bloedtransfu- sie een belangrijk en onlosmakelijk onderdeel gewor- den van de klinische chemie en zijn de transfusiela- boratoria in de ziekenhuizen een belangrijk onderdeel van de klinisch-chemische en hematologische labora- toria geworden. De klinisch chemicus speelt daarbij een sleutelrol in de transfusieketen. Enerzijds is deze verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van een door Sanquin aangeleverd compatibel bloedproduct voor de patiënt, op verzoek van de behandelend arts.

Anderzijds vormt de klinisch chemicus de schakel tus- sen het ziekenhuis en de klinisch-consultatieve dienst van de Sanquin-bloedbank.

Ook in Europees verband bestaat er de nodige aan- dacht voor een veilig systeem van bloedtransfusie. De Nederlandse situatie onderscheidt zich ten opzichte van een aantal andere Europese landen, omdat de (Europees geregistreerde) klinisch chemicus of arts klinische chemie in ons land een duidelijk omlijnde verantwoordelijkheid heeft binnen het ziekenhuisdeel van de transfusieketen. Het is dan ook uiterst belang- rijk, dat zoveel mogelijk onderdelen in de bloedtrans- fusieopleiding van transfusieartsen en klinisch che- mici identiek zijn.

In vrijwel alle ziekenhuizen is in overeenstemming met de Kwaliteitswet Zorginstellingen een bloedtrans- fusiecommissie geïnstalleerd, waarin het bloedtrans- fusiebeleid in het ziekenhuis wordt vastgesteld, en veelal speelt de klinisch chemicus een voortrekkers- rol in deze commissie. In het Kwaliteitshandboek van de Raad voor Accreditatie/CCKL is een apart hoofd- stuk opgenomen over bloedtransfusie en voordat een laboratorium kan worden geaccrediteerd dient op het gebied van de bloedtransfusie aan strenge normen te worden voldaan.

Ten slotte is het ook dikwijls de klinisch chemicus, die in het kader van hemovigilantie in de ziekenhuizen is aangewezen als hemovigilantiefunctionaris.

Kennis van de bloedtransfusie in de opleiding tot klinisch chemicus

In het licht van het bovenstaande is het evident dat kennis van de bloedtransfusie een belangrijke plaats dient in te nemen in de opleiding tot klinisch chemi- cus. Recent zijn de opleidingseisen voor de opleiding geheel herzien en zoveel mogelijk in lijn gebracht met de opleidingen tot medisch specialist. In het nieuwe curriculum is veel aandacht voor de bloedtransfusie al in het eerste jaar van de opleiding. Dit houdt mede verband met het feit dat de klinisch chemicus in oplei- ding na een jaar in staat wordt geacht te participeren in de avond- en nachtdiensten door het verrichten van voorwachten. Juist vragen op het gebied van de bloed- transfusie komen relatief vaak voor in de diensten en het is dus zaak daar een grondige kennis van op te bouwen. De eisen voor het vakgebied bloedtransfusie gedurende het eerste opleidingsjaar zijn als volgt om- schreven (tabel 1).

Zoals blijkt uit de opleidingseisen voor het basisjaar zijn hierin elementen opgenomen uit het cursorisch on- derwijs transfusiegeneeskunde van Sanquin. De korte stage bij de plaatselijke Sanquin-bloedbank betreft een

Tabel 1. Opleidingseisen met betrekking tot het onderdeel transfusiegeneeskunde voor het eerste jaar (basisjaar) van het vernieuwde curriculum klinische chemie, zoals vastgesteld op 20 januari 2010

Transfusiegeneeskunde Wetgeving en hemovigilantie

Richtlijn Bloedtransfusie -

Donorselectie en donorscreening

Uitsluiten van risico’s voor donors en patiënten - Donatieprocedure

- Globale kennis van laboratoriumonderzoek van donorbloed op - infectieziekten

Prepareren/preserveren van bloed en bloedproducten

Belang van de condities waaronder afgenomen bloed producten - moeten worden aangeleverd

Conserveringstechnieken - Houdbaarheid van bloedproducten

- Kwaliteitsverandering bloedproduct door bewerking tot - eindproduct

Beoordeling kwaliteit eindproduct

- Globale kennis van bewerkingsprocessen bij kort en lang - houdbare bloedproducten

Welke eindproducten met welke indicatie kunnen uit welke - bloedproducten worden bereid

Compatibiliteitstesten

Principe en toepassingsgebied van de verschillende - compatibiliteitstesten

Kennis ABO- en resussystemen

- Compatibiliteitsonderzoek bij afwezigheid van irregulaire - antistoffen

‘Type and screen’ versus volledige kruisproef - Betekenis positieve directe antiglobulinetest

- Transfusieadviezen met betrekking tot klinische relevantie - bloedgroepen

Grondige kennis van ABO- en resussystemen

- Compatibiliteitsonderzoek in geval van irregulaire antistoffen - Transfusieadviezen in geval van irregulaire antistoffen - Transfusieadviezen in geval van noodzaak tot invriezen - autoloog bloed

Irregulaire antistoffen

Onderscheid regulaire en irregulaire antistoffen - Onderscheid directe en indirecte antiglobulinetest - Kennis van TRIX

- Kennis van alle relevante bloedgroepstelsels - Identificatie en betekenis van irregulaire antistoffen - Uitvoeren en interpreteren van de resultaten van eenvoudig - immunohematologisch onderzoek

Transfusie van bloedproducten

Indicaties voor de toediening van kort houdbare bloedproducten - Productspecificaties van alle kort houdbare bloedproducten - Uitgifte van het juiste bloedproduct voor de juiste indicatie - Kennis van het transfusiebeleid bij bijzondere situaties - (zoals massaal bloedverlies, refractoriteit)

Kennis over complicaties bij de toediening van bloedproducten - Adviseren bij en beg

- eleiden van wisseltransfusies

Transfusiereacties

Kennis omtrent de laboratorium-follow-up bij alle vormen van - (vermeende) transfusiereacties

Rapportage aan TRIP

- Advisering omtrent het herkennen en behandelen van - transfusiereacties

Zwangerschap

Advisering omtrent de toediening van anti-D - Pre- en postnataal

- immunohematologisch onderzoek

Verplichte onderdelen

Stage lokale bloedbank, 0,5 werkdag - Sanquin-cursus

- Transfusie (20 april, 10 en 24 september 2010) Verplichte technieken

agglutinatietechnieken - solid-phasetechnieken - kolomtechniek

- en

Onderwijs samen met Sanquin

Korte stage bij de plaatselijke Sanquin-bloedbank - Module ‘Bewerking’ uit cursorisch onderwijs Transfusie- - geneeskunde Sanquin

Module IHD I (immunohematologische diagnostiek, deel 1)

- uit cursorisch onderwijs Transfusiegeneeskunde Sanquin

(3)

232 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2010, vol. 35, no. 4 stage van een halve tot een hele dag met als doel inzicht

te verkrijgen in de donorscreening en de werking van de plaatselijke bloedbank. Er is een landelijke stage- beschrijving gemaakt, waarbij er kleine verdiepings- opdrachten worden meegegeven aan de klinisch che- mici in opleiding. In de module ‘Bewerking’ staat het productieproces van kort en lang houdbare producten centraal, inclusief de controles. De module Immuno- hematologie I is toegespitst op de normale problema- tiek in de immunohematologie. De ingewikkelde pro- blematiek wordt in deze module niet meegenomen.

De opleiding tot laboratoriumspecialist klinische che- mie bestrijkt een ongedeelde vier jaar. Deze vier jaar zijn modulair opgebouwd en omvatten na de eenjarige

basisopleiding een driejarige verdiepingsfase, met drie keuzemodules. Keuze van specifieke modules kan lei- den tot specialisatie in de richting van een van de aan- dachtsgebieden. Het is mogelijk om de aantekening voor een aandachtsgebied te verwerven middels een aanvullend fellowship van een jaar; men dient dan wel in de opleiding alle modules die bij dat aandachtsge- bied horen te hebben gevolgd. Een van deze modules betreft de benigne hematologie, waarbij o.a. dieper op de transfusie wordt ingegaan. In deze fase van de op- leiding zijn ook een aantal Sanquin-cursussen opgeno- men, nl.: de modules IHD2 (Immunohematologische diagnostiek, deel 2, A + B), de module Hemostase (klinische insteek), en is er een stage bij het laborato- rium van Sanquin in Amsterdam.

Tabel 2. Overzicht van de Sanquin-modules die deel uitmaken van de nieuwe opleiding tot klinisch chemicus

KCio 1e jaar 3e/4e jaar 5e jaar

(basis) (keuzemodule) (specialisatie)

Sanquin-module bewerking X

Sanquin-module IHD I X

Sanquin-werkbezoek of stage voor KCio X X

werkbezoek stage Sanquin

donorcentrum Amsterdam

Sanquin-module IHD II (A+B) X

Sanquin-module toepassing van bloedproducten X

Sanquin-module aferese I X

Sanquin-module stamcellen X

Sanquin-module aferese II (therapeutisch) X

(facultatief)

Sanquin-module hemostase (klinische insteek) X

Tabel 3. Relatie tussen de huidige Sanquin-modules in de nieuwe opleiding en de onderdelen ‘Bloedtransfusie’ in de opleiding tot klinisch chemicus oude stijl

Sanquin-modules in opleiding Bloedtransfusie in basisopleiding Bloedtransfusie in specialisatie-

nieuwe stijl oude stijl opleiding oude stijl

IHD-1 + IHD-2 2-daagse Sanquin-cursus voor KCio-ers

Sanquin-werkbezoek donorcentrum Meerdaagse stage bloedbank en stage Sanquin Amsterdam

Sanquin-module ‘Bewerking’ Uitsluitend theoretische eis:

bereiding, eigenschappen, toepassing en veiligheid van bloedproducten, veelal zijn de onderwerpen in de meerdaagse stage aan de orde gekomen.

Sanquin-module ‘Hemostase’ Uitsluitend theoretische eis:

(klinische insteek) klinische achtergronden, in het bijzonder diagnostische strategieën, zit wel in de opleidingseisen van de specialisatie oude stijl

Toepassing van bloedproducten Theoretische eis: verdieping in de

klinische problematiek en de beslissingen rond het transfusiebeleid

Aferese I Niet expliciet omschreven, afhankelijk

van opleidingsschema betrokkene

Aferese II (therapeutisch) Niet expliciet omschreven, afhankelijk

(facultatief) van opleidingsschema betrokkene

Stamcellen Niet expliciet omschreven, afhankelijk

van opleidingsschema betrokkene

(4)

233 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2010, vol. 35, no. 4

Voor de specialisatie Hematologie dienen in het vijf- de jaar de modules ‘Toepassing van bloedproducten’,

‘Aferese 1’ en ‘Stamcellen’ verplicht te worden gevolgd en is er een facultatieve deelname mogelijk aan de cur- sus ‘Aferese 2 (therapeutisch)’. Een overzicht van de Sanquin-modules die deel uitmaken van de nieuwe op- leiding tot klinisch chemicus is weergegeven in tabel 2. In tabel 3 is de relatie weergegeven tussen de inhoud van de Sanquin-modules en de elementen met betrek- king tot de kennis van de bloedtransfusie uit de oplei- ding tot klinisch chemicus oude stijl, zowel voor de basisopleiding als voor de specialisatie Hematologie.

Samenwerking NVKC en Sanquin

Het belang van de gezamenlijke opleidingselementen met betrekking tot de opleiding van transfusieartsen door Sanquin en de opleiding van klinisch chemici onder auspiciën van de NVKC kan nauwelijks wor- den overschat. Het is uiterst belangrijk geweest dat de raad van bestuur van Sanquin in 2009 heeft besloten de Sanquin-modules open te stellen voor klinisch che- mici, zowel voor ‘zittende’ klinisch chemici als kli- nisch chemici in opleiding. Evenzeer van belang is dat het Bestuur van de NVKC het belang heeft ingezien van incorporatie van Sanquin-modules in de opleiding tot klinisch chemicus. Deze ontwikkeling werd in feite al ingezet in de jaren tachtig van de vorige eeuw,

toen het bestuur van de NVKC zich realiseerde dat de inbreng van een klinisch chemicus in de toenmalige Medische Advies Commissie (MAC) van het College voor de Bloedtransfusie zeer gewenst was. Ook toen de MAC overging in de Medische Advies Raad (MAR) van Sanquin bleef daarin een klinisch chemicus verte- genwoordigd, tot op de dag van vandaag.

De Vereniging Hematologisch Laboratoriumonder- zoek (VHL), als subvereniging van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH) en als werk- groep van de NVKC heeft een belangrijke en stimule- rende rol gespeeld bij het onderstrepen van het belang van een goede opleiding in de bloedtransfusie.