De pati ¨ent als coassistent
De Medische Historie op een zilveren schaal
Hans Hendrickx MD PhD
1and Omid Daqiq MD MSc
21MP50.org, Zeist, Netherlands
¯ R DOI
2MP50.org
¯ R
8 september 2020
D
e patiënt als coassistent, als persoonlijke assistent? Waarom en hoe? Problemen waar artsen mee worstelen zijn tijdsdruk en informatie-armoede. Tijdsdruk heeft te maken met de onvoorspelbaarheid van de zorgvraag, het chro- nische artsentekort, de invoering van hype gedre- ven of goedbedoelde interventies, de toename van dataplugging, de afschaffing van secretariaten, en invoering van werkwijzen waarvan de cognitieve belasting nooit goed is onderzocht. Informatie- armoede ontstaat doordat het eerste en belangrijk- ste diagnostisch hulpmiddel, de anamnese, te veel tijd kost, 5 tot 25 minuten of meer voor ervaren artsen. Het is alleen daarom al dat een afspraak minimaal 20 minuten zou moeten duren. Deze pro- blemen leiden tot collaterale schade bij de patiënt, i.c. slechte zorg, maar ook bij de dokter, i.c. chro- nisch gevoel te falen. MP50 helpt de patiënt om zich goed voor te bereiden, waardoor de workflow van de arts onmiddellijk verbetert. Daarmee wordt de patiënt-arts-diade hersteld. Dit essay geeft aan hoe dit kan werken.Context: Moral Injury 2019W| Best Care is a function of time and information 2020W| History follow-up for the ProW| Evidence based Medical History TakingW| The Post- EPD-IT eraW| Cognitive Overload by EPDW| The dark side of ITW| The Medical ScribeW
Tijdsdruk en de gevolgen
De afspraakduur bij de huisarts in Nederland is on- geveer 10 minuten, in Bangladesh 48 seconden, in Zweden 22,5 minuten.WVeel patiënten klagen dat het contact met artsen zich vaak beperkt tot een vluch- tig gesprek,Wstaand in de SEH of op zaal of via een proxy.W Video analyse van afspraken laten zien dat artsen vaak na 11 seconden al onderbreken,Wen zelfs bij een afspraakduur van 25 minuten blijkt er heel wei- nig tijd beschikbaar om de hoofdklacht te bespreken, amper 2 minuten. De patiënt krijgt slechts 16% van de onverdeelde tijd die het computerscherm krijgt.W
Figuur 1: Thuis aan de keukentafel maakt de patiënt een ge- professionaliseerde Medische Historie met behulp van een uitgebreide anamnese-vragenlijst.(MP50)W Patiënten kunnen dat heel goed. Om zo’n app te makenWis lastig en complex.
Zorgmedewerkers worden, mede door de tekorten in de zorg,Wgedwongen om te multitasken.WDe wet- gever verbiedt en beboet gelijktijdig telefoneren en autorijden, maar artsen worden gedwongen tot cogni- tieve overladingWterwijl zij de diagnose overwegen en levensreddende zorg verlenen. Het verbaast niet dat het vaak fout gaat, in de VS zijn fouten van medisch handelen inmiddels de derde doodsoorzaak.WArtsen en verpleegkundigen werken steeds korter omdat zij het anders niet kunnen volhouden, of gaan naar het buitenland.WDe zorg wordt minder aantrekkelijk om in te werken.(Nivel)WDe toenemende kosten van deze negatieve spiraal lijken langzaam, maar gestaag, door te dringen tot ’het systeem’.(Patel et al. 2019)W
Het belangrijkste effect van tijdsdruk is de afname van goede cognitie met als direct gevolg een mis-, foute of zelfs geen diagnose. Compensatoir coping leidt tot een of meer van de 188 mogelijk biassesWom de dag heelhuids door te komen. Vijftig procent van de dok- ters lijdt aan burn-out symptomen.(Patel et al. 2019)W
WDe zorg is met 4779 ongevallen per 100.000 vierde in de rij van gevaarlijke werkomgevingen.(EU)W
De patiënt als coassistent
De Medische Historie op een zilveren schaal
Figuur 2: "Clinicians mostly multitasked with EHRs. Patiënts sometimes broke EHR silences for social and medical reasons."
Ratanawongsa et al. 2017WHet simpele 1 minuut-experiment van Nancy Napier, maakt duidelijk dat ’mulitasking’
in feite ’switch-tasking’ is.WDe ’Dark side of information technology’ in relatie tot cognitieve overlading wordt verder uitgewerkt in het boek van Rutkowski en Saunders, 2018.(Emotional and Cognitive Overload, 2018)W
Pati ¨ent als coassistent
Elke arts droomt van de beschikbaarheid van een ge- structureerd longitudinale Medische History. Na ana- lyse van EPDs, schrijven Mandl et al. "In fact, it seems increasingly unlikely that an electronic longitudinal me- dical record will be produced as an outgrowth of the traditional institutional medical record."WEen ernstige fout bij de invoering van EPD is geweest het afschaffen van administratieve assistentie. Herinvoering blijkt een enorm en onmiddellijk gunstig effect te hebben.W
In een cardiologie polikliniek bleek dat de hulp van van een assistent de speekuurduur per patiënt met 9 minuten kon verlagen, door de cardioloog te helpen om zijn werkplek goed te ordenen en verspreide data uit de dossiers te ordenen.W
Voor de huisarts blijkt dit ook heel effectief: "Medical scribes were associated with decreased physician EHR documentation burden, improved work efficiency, and improved visit interactions."W W
Ten behoeve van peri-operatieve begeleiding en screening begeleidt 1MP.com inmiddels meer dan 400.000 patiënten per maand. Ook onze ervaring is dat als je er naar vraagt, patiënten heel goed hun Me- dische Historie in kaart kunnen brengen. Je moet er wel de tijd voor nemen of een slimme app hebben.
De visie van MP50 is dat het inzetten van de patiënt, niet als ’surrogaat-arts’, maar als administratieve hulp veel steun geeft aan de arts, met een zeer gunstige ROI, Return On Investment. Elk EPD heeft een Document Beheer Systeem dat eenvoudig de Medische Historie kan opslaan. Een korte test kan duidelijk maken hoe deze interventie dat doet. Het is op veel manieren in te zetten, en geeft de patiënt het gevoel de "CEO van eigen zorg"Wte worden.
Patiënten zijn al grotendeels online, in de GGZ-zorg kan 80% vragenlijsten invullen. Als dat thuis kan is
Figuur 3: Het percentage online patiënten stijgt elk jaar.2018W MP50 help de patiënt, niet om een diagnose te stellen, maar om de klachten en de medische context op een gouden schaaltje aan te brengen bij de arts.
er veel hulp. In de anesthesie blijkt dat vrijwel 100%
een vragenlijst kan invullen, zelf of door een ouder of begeleider.
Elk industrieel proces kan geoptimaliseerd worden.
In de geneeskunde is dit fout gelopen. Het is de hoogste tijd dat dit wordt hersteld. De patiënt is daar wel voor nodig. Waarom heeft niet elke EPD of PGO een longitudinale Medische Historie? Eenvoudig, zij zijn er niet voor ontworpen en het is te complex gebleken.
"Patients are often asked to supply the ’glue’ relating to their own care."
Friedman,W2014W
MP50 envisions a world where patients create and share their own professionalized Medical History. They become true healthcare-team members.
This publication is published under CC BY 4.0
De patiënt als coassistent
De Medische Historie op een zilveren schaal
Figuur 4: Deze casus laat zien dat er in enkele uren minimaal 15 overdrachten zijn van de patiënt . Bij elke overdracht moet ook de Medische Historie overgedragen worden. Een begrijpelijk document met de Medische Historie geeft de relevante informatie in een 3 seconden PDF. Extra informatie zoals de urgentie en zorgen of allarmeringen krijgen nu weer de aandacht, niet de vinkjes.
ASA klassen geven het risicoprofiel van een persoon aan: 1 is gezond, 2 met gezondheidsissues, maar makkelijk controleerbaar, 3 meer gelijktijdig optredende klachten, 4 serieuze klachten die voortdurende medische controle en behandeling nodig maken, 5 moribund, en 6 hersendood.WDeze score wordt meer dan 70 jaar wereldwijd gebruikt, ook in Nederland.
De patiënt als coassistent
De Medische Historie op een zilveren schaal
Figuur 5: De Medische Historie van Pimi, onze fictieve patiënt. Zij kan dit tonen op haar mobieltje, een geprinte vorm, of de medewerker kan het zien vanuit het docent management systeem van het EPD. De huisarts heeft in het kort zijn differentiaal diagnose beschreven en wat hij gedaan heeft. Dit document is de recentste (met tijdsindicatie) in een lange reeks gedurende het leven van Pimi.
De patiënt als coassistent
De Medische Historie op een zilveren schaal
Figuur 6: Casus 4 betreft een nederlandse vrouw, met mogelijk Covid-19, in Griekenland met een recente TIA en forse comorbiditeit.
De ASA classificatie is 4. Omdat zij geen grieks spreekt, vertaalt haar echtgenoot de Nederlandse Medische Historie. Dat doet hij in google chrome. Hij zag een foutje, maar heeft dat niet hersteld. Hij meldt dat aan de dokter met gebarentaal.
De patiënt als coassistent
De Medische Historie op een zilveren schaal
Figuur 7: De engelse editie. In de volgende figuur wordt iets meer informatie gegeven.
De patiënt als coassistent
De Medische Historie op een zilveren schaal
Figuur 8: Elke dokter leert tijdens de studie om gegevens te controleren. In dit geval valt meteen op dat er iets niet klopt, zelfs voor de leek. De gebruikmaking van cognitieve technieken, zoals patronen, kleuren, letter typen voor bijvoorbeeld in tekstinvoer, schuin gebrukt, helpen de dokter in heel korte tijd het totaalplaatje te controleren. Hier gaat het om mogelijke Covid-19. Daar gaat de dokter snel mee aan de slag.
