Huisarts en diagnostisch centrum : toepassing van werkafspraken door huisartsen

Huisarts en diagnostisch centrum : toepassing van werkafspraken door huisartsen

Citation for published version (APA):

Beusmans, G. H. M. I. (1986). Huisarts en diagnostisch centrum : toepassing van werkafspraken door

huisartsen. Gadet. https://doi.org/10.26481/dis.19860919gb

Document status and date:

Published: 01/01/1986

DOI:

10.26481/dis.19860919gb

Document Version:

Publisher's PDF, also known as Version of record

Please check the document version of this publication:

• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record.

People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.

• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.

• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.

Link to publication

General rights

Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.

• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.

• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain

• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.

If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:

www.umlib.nl/taverne-license

Take down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us at:

repository@maastrichtuniversity.nl

providing details and we will investigate your claim.

Download date: 13 Mar. 2022

-

De context en de vraagstelling van het onderzoek.

Het onderzoek is opgezet met het doel een bijdrage te leveren aan de versterking van de eerste lijn. In vele discussies het medisch handelen betreffende wordt- het gebruik van werkafspraken i n d e geneeskunde beplent. Het onderzoek heeft betrekkrng o p de samen- werking van d e hulsarts net de specialist bi] de totstandkoming en de toepassing door huisartsen van werkafspraken ten aanzien van het gebruik van diagnostische faciliteiten van een Diagnos- tssch Centrum. In de werkafspraken kan aan de samenwerking van de Irussarihs met de speciaList meer vorm en inhoud gegeven worden.

W13 de huisarts binnen de eerste lijn zijn centrale plaats kunnen v e r v u l l e n , dan zal hiy intensief d i e n e n s a m e n t e w e r k e n m e t specialisten van het tweede echelon.

VanuiL zowel de hunsartsen als de specialisten is er de laatste laren een toenemende roep om verbetering van de onderlinge samen- w e r k i n g . Aan s a m e n w e r k ~ n g s d o e l e n t u s s e n z i e k e n h u i s en eerste kiyn, evenals aan concrete samenwe~kingsvormen tussen huisarts en specialist, kan o p diverse wijzen vorm en inhoud gegeven worden.

Naast positieve geluiden omtrent ervaringen i n deze samenwerking, worden ook kr n t r sche Iiemerknrigen gehoord.

T e r verbetering van de samenwerking huisarts

-

cpecnalist, zijn dan ook experimenten met samenwerkingsvormen wenselijk. Van overheidswege derd gedacht aan experimenten met Diagnostische Centra. In het Expernrnent Diagnostisch Centrum Maastricht i s een aantal nieuwe samenwerkingsvormen tussen huzsarts en specialist opgezet. Een van de doelstellingen van het E.D.C.M. is: een meer doeltreffend en doelmatig gebruik van diagnostische faciliteiten voor de huzsarts in het ziekenhuis t e bevorderen, met gezamenlijk door huisarts en specialist opgestelde werkafspraken.

Tussentijdse evaluatiegegevens brachten naar voren, dat d e werk- afspraken slechts in beperkte mate worden toegepast. Meer kennis

van de factoren, welke de toepassing van werkafspraken bevorderen leek nodig.

Literatuur oriëntatie verschaft wel informatie omtrent het ge- bruik wan diagnostische ziekenhuis-hcîlkteiten door Ehuis)art-

sen, maar vrijwel geen gegevens omtrent factoren welke van In- vloed zijn op de toepassing van werkafspraken voor diagnostische onderzoeken. Als methoden, die het medisch handelen wan artsen kunnen beinvloeden, worden vermeld: de hantering van richtlijnen, d e beoordeling wan het practische handelen en het geven van feedback.

Als vraagstelling van het onderzoek is gekozen voor een explo- rerend onderzoek naar de factoren, welke van invloed zijn op de toepassing van werkafspraken betreffende het gebruik van diag- nostische faciliteiten van het ziekenhuis door huisartsen.

Rangezien uit de literatuurstudie weinig informatie over toepas- singspatronen van werkafspraken door huisartsen naar voren kwam, was oriëntatie over andere gedragspatronen in het medisch hande- len van huisartsen en factoren, welke hierop van invloed zi-jn, wenselijk.

Vanuit een drietal invalshoeken zijn factoren geinventariseerd:

-

Het verwijzen van de huisarts naar de specialist.

-

Het vaarschrijfgedrag van (huis)artsen.

-

Ervaringen van de huisartsen met de toepassing van werkafspca- ken vanuit het Diagnostisch Centrum.

Uiteindelijk konden de aldus geinventariseerde factoren in een negental categorieën samengevat en gegroepeerd worden.

-

De onderzoeksopzet.

Vanuit het Diagnostisch Centrum is een achttal werkafepraken b i j de huisartsen gehtroduceerd. _3p grond van een aantal argumenten is voor het onderzoek gekozen voor de bestudering van twee van de acht werkafspraken: afspraken aanvragen ECG en aanvragen lever- functietests.

Met behulp van de Dec.-aanvraagformulier~?n was het mogelijk de toepassing van de werkafspraken ddor de huisartsen te beoordelen,

:pxeemsuapTawxaa uC'z ~ a b u ~ p u ' h a q a y a ~ g x a a d s a p u a h p a h e u a a .wnxqua3 q a s ~ y s o u b e ~ a q a y aaw u a s q x e s + n y a p uaa p y a q u a y y a x q e q a7036 a p 2~aba-#szaam ' p ~ n h a 6 u ~ uC?z u a r a + ~ n w ~ o $ a 3 g n b u a @p d o z e e n azC?m aap s T e ' a q g n b u a ap cïo s u o d s a ~ a q o r 6 a p ~ a r n o s 'u s s q z a s - r n y a p u a y e w y ~ n ~ q a b wn17ua3 q ~ s ? q s o u B e l a 7 a q u e a a p U Q A %EB z a a h e 6 u o neA xaam 6 u o u a w a p a h ~ e q l a p u a ~ a 6 a q a n b u a a p uaA s u a h a b a 6 aa u a b u e ~ q u o b n ~ a q p p n h a ó u ~ a q a n b u a a p pxam u a s l x e s T n q 9 5 u e ~ . u a p o q a 6 u e e u a e ~ x e s ~ n y apueyaw y ~ n x q a f i r n n r q u a a q 3 s ~ ? s o u 5 e ? ~ q a y u e h ~g a p u e e s 2 a q g n b u a sa

awnrqua3 y 3 s ~ q s o u b e ? a q a q u e ~ p u T 2 > ~ a q ~ u a ~ a 6 a 6 q a q u~ x e e q y i q a s a q uaxem yCq-qyexd uny ua u a s q x e s - r n q a p r a h o s u a n a b a 6 a u a w a b ~ a a a

.a+qewxo$u' u a h a x y z a a a q g n b u a a p s T a p p p a p ueA a q y a + z d o u a a uaTTnhxaA , , a ? q ~ u n $ q a u d a a ~ s , 7x00s u a a s u a n a q u o y sElaTfiaa2u.F . u a s s e d a o q b y p a p ~ o h u o $0 qa?w u a y a z d s g e y x a m a p s a y l i e n y r s aqaxauo;, u. u a s 2 x e s y n q a p wozeen b e e x n a p J u a s q u o u a 6 ~ ~ J y l a A a l a ~ q e w x o 3 u ~ y C ~ ~ a 6 o u 1 q a q s e m m a T n r a q u T q a y qaw

.puexxapaM T a a y raAo p ~ a x d s . x a n W s s 2 z e s y n q e p - x a a q a a ~ a s a b u e e p b a ~ a 6 x o o n cuaawaha ' u a p p e y 6 u ~ y y a x q a q d a r a + y a-rp a ~ a n b u a a p U P A u a 6 e x ~ a p u C ~ z " a s q x s s ~ ~ y a p u ô y a s m u a w e s u n n u a 3 y a s ? 7 s o u b e + a l a y ? a u a p r o o p u a y ~ x d s ~ e y x a m a p U P A pnoyuF a p ueA 6 u ' ~ a p ~ o o a q a 6 + p w n y s a a u a b s q x e s ~ n q ap x a o h a ? y u a x a g a l s ~ ' ~ f

- y C y q y e r d u n q ua uacqxes.nq a p J a n 0 s u a ~ a b a 6 a u a w a 6 ~ e 3 a h o u a u u o r q u a maThxaqu? 7 a y "aybbua ô p : p r a a q u e q a E u a q u a w n q a u y y a a u

~ e a a 7 - x ~ u a a u a y e x d s ' 3 y n a n a p u e h 6 u T s s v d a o q e p d o paoTAuq n e n u a x o q ~ e j a p a p u a 3 g a l a a q s u a h a 6 a 6 uen b u ~ p a m e z x a n a p

Cr8

.wapTayaiFt - x a p u a w a s a . x e s r n y u a d a o a b a p u a z o q a e j a q T a a 1 p x a a x o p d x ~ s 5 s u a b - ~ o ~ x a ~ s ? u a s a r e s P n y a p UFA 6 u r ~ a p u ? s d a o x 6 a z a p 2?nueb e a f i e a u a 3 - ~ a d s i ó u ~ s o e d a o ~ b e e ~ u a a u a b ~ ? e u r ' 6 o o q u a a qatw. x C ? ~ a ~ a 4 2 a e d E ~ 3 a l

a u u a d a o ~ 6 a r x p u ? p ~ a a p e 6 u l u C r z u a s 3 x e s ~ n q pp a p u a 3 j a x q a q a a

-

Van de huisartsen vindt 8 5 % , dat de centrale coördinatie van alle diagnostische aanvragen zowel voor hen zelf als voor de patiënt alleen maar voordelen heeft; S 5 8 van de huisartsen zou nog verdergaande doelstellingen aan het Diagnostisch Centrum toegevoegd willen zien, gericht op de versterking van de eerste Lxjn en ap de verbetering van de communicatie van de eerste en tweede lijn.

-

Wan d e huisartsen wenst 7 5 % uitbreiding van de diagnostische mogelijkheden van het Diagnostisch Centrum. Met name geldt dit voor inspannings-ECG, allergietesten, audiometrie en in iets mindere mate voor longfunctieonderzoek.

-

Toetsing middels de werkafspraken van eigen handelen, als ook bevordering van de taakafsteinming van hisisarits en specialist, vindt bijna 90i%van de huisartsen gewenst. Het Diagnostisch Centrum wordt bij uitstek in staat geacht zowel huisartsen a19 specialisten bij het gebruik en de toepassing van de werkaf- spraken te betrekken. Voorts vindt ongeveer 8 5 % van de huisart- sen, d a t het Diagnostisch Centrum zorg kan dragen voor een goede evaluatie van de toepassing van de werkafspraken. Ruim 60% vindt de gegeven globale individuele feedback waardevol.

Van de overige 40% zou het merendeel nog mees gerichte feedback willen ontvangen.

-

Voorts geeft ruim 80% van de huisartsen aan, dat de werkafsprâ- k e n ertoe geleid hebben, dat z i j een meer doeltreffend en doelmatig gebruik maken van de diagnostische voorzieningen bij h u n praetisciu handelen en dat het Diagnostisch Centrum erkoe heeft bijgedragen, dat z i j meer dan voorheen zicht hebben gekregen op het gebruik van diagnostische onderzoeken. Bijna 80% geeft aan, dat zij ten aanzien van de diagnostiek en de contrôle, patiënten langer "in eigen hand" kunnen houden. Vol- gens 60% zijn de verwijzingen naar d e specialist afgenomen door d e toepassing van d e werkafspraken. Voor zover zij alsnog verwijzen, vindt ongeveer 90% van de huisartsen, dat dit dan gebeurt vanuit meer gerichte vraagstellingen.

In de interview% wordt doos de huisartsen een groot aantal rede- nen naar voren gebracht, waarom z i j in concrete siruaties d e werkafspriukan toch niet volledig toepassen. Hierbi3 worden door Ren in een groot aantal gevallen [circa 47%) artsgebonden facto- ren naar voren gebracht, zoals: vergeten van de werkafspraak, slordiq invullen van d e aanvraagformulierenfl tijdsdruk en rou- tine. Vervolgens blilken patiëntgebunden factoren (cxrca 198) en factaren het Diagnostisch Centrum betreffende (circa 18%) een rol te speleil.

-

Samenhang van de onderzoeksvariabelen.

U l t . de analyse van d e samenhangen tussen d e enquêtegegevens en de toepassing van de werkafspraken komt naar voren, dat de enquete door d e huisartsen op vrijwel alle onderdelen statistisch matig tot goed betrauwbaar is ingevuld. Dit geldt eveneens voor d e a.nvulLing van de enquête door de referentiegroep van Nederlandse huisartsen.

O p grond hiervan was het mogelijk het aanvankelijk grote aantal varrabelen van de enquete door middel van somscores te reduceren tut 15 somvariabelen.

BIJ de analyse van samenhangen tussen deze nieuwe somvariabelen

en d e groepen van huisartsen, ingedeeld naar toepassingcpercenta-

g e , zijn allereerst de overschrijdingskans-bereken~ngen volgens de Kruskall-Wallis-toets en de Mann-Whitney-toets uitgevoerd.

Hierna ei,. jn discriminantanal.yses uitgevoerd. Eveneens zijn dis- c.ariininani-aruaiyses uitgevoerd op grond van een F-toets (toela- tingscriterium) en met uitsluiting van d e meest dominerende variabelen.

Uit deze analyses k w a m naar voren dat, in volgorde van onder- scheidend vermogen, de navolgende variabelen de groepen huls- a r t s e n , met e e n hoog en een L a a g taepassingspercentage, goed onderscheiden,

Een hoog toepassingsperrentages gaat gepaard met:

-

positieve appreciatie arganisatie Diagnostisch Centrum

-

accordatie werkafspraak leverfunctietests

-

werken met afspraakspreekuur

-

positieve appreciatie feedback.

Daarnaast heeft zowel de groep huisartsen met een hoog toepas- singopercentage, als de groep huisartsen met een laag toepac-

~ingspercentage een kleinere praktijk dan de groep huisartsen met een matig toepassingspercentage (contralegraep).

B i j de onderscheiding van de drie groepen huisartsen bleken eveneens alle bovengenoemde variabelen, net uitzondering van de variabele afspraakspreekuur, van belang. Daarriaast kwam hierbij naar voren, dat een hoog toepassingspercentage gepaard gaat met een negatieve appreciatie van protocollen in het algemeen en met een positieve appreciatie van de totstandkoming van werkafspraken vanuit het Diagnostisch Centrum.

O m te bezien in hoeverre de resultaten van de discrîminantanaly- sec in staat waren de huisartsen te classificeren, zijn de dis- criminantanalyses nag geevalueerd met behulp van een tweetal classificatie matrices. Hieruit bleek, dat met name de variabeJen uit de discriminantanalyse van de 2 groepen huisartsen m e t een hoog- en een laag toepassingspercentage goed in staat zijn, de huisartsen naar toepassingspereentage van de werkafspraken te

onderscheiden.

Uit de analyse van de samenhangen tussen de enquategegevens van de huisartsen, die gebruik maken van het Diagnostisch Centrum en d e enquetegegevens van de referentiegroep van huisartsen, kwam naar varen, dat tussen beide groepen vrijwel geen verschil aan- toonbaar is ten aanzien van de appreciatie van protocoll.en en werkafspraken in het algemeen.

Wel zijsi er verschillen 'beitreffende de accordatie, op inhoude- llj,ke hulsartsgeneeskundige gronden, wan de beide werkafspraken.

Voor de werkafspraak voor ECG-aarivraqen zijn deze verschillen voor een groot deel verklaarbaar uit een andere interpretatie van een onderdeel wan de werkafspraak. De geconstateerde grote ver-

schillen ten aanzien van aanvragen leverfunctietests, zijn ver- klaarbaar, doordat de invoering en het gebruik van de werkaf- spraak ertoe heeft geleid, dat de huisartsen, die samenwerken met het Diagnostisch Centrum, op dit diagnostisch onderzoek meer zicht hebben gekregen dan de huisartsen van de referentiegroep.

Uit de analyse van de samenhangen tussen de interviewgegevens met de toepassing van de werkafspraken kwam weinig eenduidige infor- matie naar voren.

Door de huisartsen met een hoge taepassingsscore worden vaker factoren vanuit het medisch handelen als reden genoemd voor het niet toepassen van de werkafspraken dan door de huisartsen uit de groep met een laag toepassingspercentage, bijvoorbeeld: multipele gathdlogie, patiënt die je niet vaak ziet, vage klachten, ernsti- ge pathologie, bepaalde ziektebeelden en bij controles. De huis- artsen met een lage toepassingsscore brengen vaker artsgebonden factoren als vergeetachtigheid, slordigheid, routine en tijdsdruk als reden naar voren.

De huisartsen met een laag toepassingspercentage geven ook vaker aan de werkafspraken slechts als een richtlijn te willen zien.

De huisartsen met een hoog toepassingspercentage brengen vaker naar voren, dat ze de werkafspraken nog regelmatig opnieuw bekij- ken.

Tenslotte wordt door de huisartsen met een lage score in een groter aantal gevallen de wens te kennen gegeven om meer gerich- te feedback te krijgen.

Bij de analyse van de samenhangen tussen de algemene gegevens over de huisartsen en hun praktijk en de toepassing van de werk- afspraken worden de volgende verschillen vastgesteld:

-

huisartsen met een hoog toepassingspercentage hadden een circa 10% kleinere praktijkgrootte dan huisartsen met een laag toe- passingspercentage;

-

de praktijken van d e huisartsen met een hoog toepassingspercen- tage hadden een beduidend hogere urbanisatiegraad dan de prak- tijken van de huisartsen met een laag toepassingspercentage;

-

huisartsen met een hoog toepassingspercentage vroegen circa 8%

minder onderzoeken in het geheel aan b i j het Diagnostisch Centrum dan huisartsen met een laag toepassingspercentage:

-

huisartsen met een hoog toepassingspercentage hadden een circa 12% lager totaal verwijscijfer dan huisartsen met een laag toepassingspercentage;

-

huisartsen met een hoog toepassingspereentage hadden een ruim 2 0 8 lager verwijscijfer naar een van de twee specialismen, waarop Een van de 2 werkafspraken betrekking had, respectieve- lijk afdeling interne geneeskunde en werkafspraak voor Lever- functietests.

Een wan de hoofddoelstellingen van het. Experiment Dbagnoutisch Centrum luidt: "Meer doeltreffend en doelmatig gebruik te reali- seren van de diagnostische voorzieningen door de huisartsen", Het E.D.C.M, tracht dit te realiseren met vanuit gezamenlijk overleg tussen huisartsen en: specialisten samengestelde werkaf- spraken. De literatuurgegevens over de toepassing van werkafspra- ken en protocollen betreffen vrijwel uitsluitend meninger, en visies zondes de nodige wetenschappelijke onderbouwing. Zo was er tot nu toe nog geen studie naar de vraagstelling van dit onder- zoek: welke factoren zijn van invloed op de toepassing door hunsartsen van werkafspraken huisarts

-

specialist voor diagnos- tisch onderzoek?

Mede o p grond van de resuLtaten van dit onderzoek kom ik ten aanzien ven de toepassing door huisartsen van werkafspraken tussen huisarts en specialist tot de volgende aanbevelingen :

l. Toepassing van werkafspraken voor diagnostieche onderzoeken leidt tot een meer doeltreffend en doelmatig gebruik van diag- nostische voorzieningen door de huisarts. Bovendien zijn er aanwijzingen dat de toepassing van d e werkafspraken door d e huisarts gepaard gaat met een laag en meer doeltreffend verwij- zingspatroon van de huisarts. De hantering van de werkafspraken

versterkt op deze w i ~ z e adequaat het huisartsgeneeskundig hande- len.

De toepassing van werkafspraken dient gestimuleerd te worden.

2 , Een ' Y n s t i t u u t " , dat d e toepassing van werkafspraken wil

~rnplernenteren zal de grootste aandacht dienen te schenken aan een de doelgroep convenierende organisatorische opzet. Vanaf de startfase van een dergelijk "instituut' dienen de huisartsen zelf ten nauwste betrokken te warden bij het bepalen van organisatori- sche zaken, als vorm van aanvraagformulieren, wijze van gegevens- verzamelinq, vorm van informatieverstrekkERg, enz. Hiermee kan de eigen verantwoordelijkheid van de huisartsen voor de hantering van werkafspraken extra gewicht krijgen, De gekozen opzet zal regelinati-g gezamenlijk op doelmatigheid geëvalueerd dienen te worden. Eveneens is het van groot belang er zorg voor te dragen dat in de opzet wan een dergelijk "instituut" een zekere klein- schaligl-ieid wordt gehanteerd i.n die zin, dat de afstand tot de 1ocaLisatie.s van de praktijken van de deelnemende huisartsen tot het instituut niet te groot is.

3. Het is bovendien wenselijk bij de samenstelling van de toe te passen werkafspraken t e streven naar een z o groot magelij~ke accordatie door de huisartsen van de werkafspraken inhoudeli-jk vakmat~g. Aan consensusverwesvinq en informatieverstrekking dienaangaande, dient grote zorg besteed te worden. Eij de eva- luatie van de handelwijze van de huisarts tot dan toe en bij het vaetstellen van de gewenste handelwijze zullen huisartsgeneeskun- dige argumenten een cruciale rol dienen te spelen. Het is van belang, dat specialistische deskundigheid en epidemiologische gegevens daarin een complementaire rol vervullen.

B i j de uiteindelijke opstelling van d e werkafspraken is h e t zinvol eveneens grote aandacht te schenken aan met name de nauol- gende aspectenr: de werkafspraak dient beknopt en overzichteLijk te zijn en de aanbevolen werkwijze dient door de huisartsen als practisch haalbaar te worden ervaren.

4. Gezien het feit, dat bij de toepassing van de werkafspraken, individuele feedback wordt gemist, is het wenselijk hlesaan aandacht te besteden bij de effectuering van de werkafspraken.

Gegevens over de aan de huisartsen verstrekte individuele feed- back, doen verwachten, dat het magelijk is met individueel ge- richte feedback het toepassingspatroon van huisartsen van werk- afspraken blijvend te verbeteren.

5. In werkafspraken wordt aan de samenwerking tussen huisarts en specialist vorm en inhoud gegeven. Een samenwerking welke d e rnogell-jkheid biedt tot een op elkaar aansluitende zorg van huis arts en specialist. Werkafspraken zijn op vele terreinen van de geneeskunde toe t e passen; ten aanzien van het anamnestisch handelen, het diagnostisch handelen, het therapeutisch handelen, de begeleiding door de arts en combinaties hiervan. Op basis van werkafspraken k a n duidelijkheid ontstaan over ieders rol e n verantwoordelijkheid^ Vanuit de samenwerking z e n aanzien van werkafspraken kunnen ineerdere sarnenwerkingsvorrnen tussen huisart- sen en specialisten in gang qezet worden, zoals gestructureerde telefonische consultatie, gezamenlijke consult huisarts-patient- s2ecialist in de huisartspraktijk, speciali.stisch consult aan h u l s voor bepaalde patiëntengroepen, muLtidiscipYinair consult van de geriatrische patiënt, huisar tsgeneeskundig consul t in het ziekenhuis, verwijzing voos 66nmalig specialistisch consult, structurering informatie verstrekking huisarts

-

specialist, etc.

6 . Voor de realiserxng van bovengenoemde aanbevelingen is eer1 centrale coördinatie vanuit een "'instituut" onontbeerlijk. Een

"instituut" als beleidsvoorbereidend en -witvoerend orgaan.

DaelstelYingen zullen ontwikkeld dienen te worden en hieruit voortvloeiend moeten actieplannen in gang gezet worden. Hiervoor zijn financiele rnaddelen en manksacht onontbeerlijk. Centrale registratie zal immers dienen plaats te vinden. Eerst dan kunnen de nadige gegevens verzameld, verwerkt en zo mogelijk geanaly- seerd warden. Op basis hiervan is evaluatie mogelijk. EvaLua- tiegegevens welke als feedback aan de deelnemende huisartsen en

epecialiaten verstrekt kunnen worden. Met behulp van de hierop volgende respons van de participanten kunnen de doelstellingen, de gekozen opzet en actieplannen zonodig bijgesteld of vernieuwd uwrorcl~ru,

Een Diagnostisch Cogrdinerend Centrum is bij uitstek in staat ala centraal instituut te functioneren. Een Diagnostisch Coordinerend Centruk gelocaliseerd adhaerent aan een ziekenhuis als een trans- muraal in~tituwt, zowel ten dienste van de extramurale als van de intramurale gezondheidszorg. Een Diagnostisch Centrum kan van daaruit zowel huisartsen als specialusten b . i j de algehele opzet en uitwerking betrekken.

7. De oprichting van Diagnostische CeEtra dient daadwerkelijk gestimuleerd te worden. Dit is een zaak van huisartsen en specia- listen, van de ziekenhuizen en van de overheid. Met werkafspraken en andere samenwerkingsvormeni tussen huisartsen en specialisten kan ervoor zorg gedragen worden, dat de ongewenste, de laatste decennia eerder toe-, dan afnemende afstand tussen de huisartsge- neeskundige en de specialistische gezondheidszorg, niet nog verder toeneemt. Noch de overheid, noch de beroepsgroepen en allerminst de patienten zijn gebaat bij een niet op elkaar afge- stemde, mogelijk zelfs wedijverende zorgverlening van huisarts en specialist, Werkafspraken tussen huisartsen en specialisten middels Diagnostische Centra opgesteld in gezamenlijk overleg, kunnen de basis vormen van een complementaire gezondheidszorg warlenirrg

.

-

The context am3 the hypothesis of the reoezch.

The objective of t h i s research i s t o mntrj.but

prinoary health care, I n n ~ o u s di.scussi.ons

,

utilization of professional pr&ure agrwmente i n J1w d m l m i a c e is advmated. The research is concerned with the @oaperatim of the general pracLi.tioner d.+h the specialist i n the hplenenrtation and applicaLhm of professional procedure agzeenwts by general pradtli.oners. These p f e s e i - onal pracdure agreements are related to the utj.limtion of d

f a c i 1 i t j . e ~ a t a Diagnostic Centre. Professional p m e d w e aqeemmte can contribute both t o the Eom and the contents of the caoperatbm of the general practitj.oner dth the specialist. If the general pract5timer w a n t s t o be able t o f u l l f i l l k i s central role h the pkuy health care, lae: is required to m p e r a t e intensively w i t h the specj.ali.sks of the -pi-l care.

The l a s t couple of years, bat31 general practikioners and s p c h l i s t s have placed an increasing d d Por an hprovement of t h e i r ccmparatim. %are are several ways to achieve the eoaperatj~an objectives between the b p i . t a l am3 the primary health care, as well as to realize concrete a m p r a t i m acti.vi.;ti.es bitween the general practitioner aJld the speciallist. "keae cooperation a c t i v i t i e s have h e n expenrimcd kckh p i t i v e l y asLd negative ly. Thus, i.n order ta improve the rooperation betwen ithe general practiti- oner ax% the s p c i . a l ~ s t , experiments with cooperation actjr.vj.ti.es are desi- sable. The h t c h ggovernment props& experiments w i t h Diagnostic C k n t r c ~ . A number of new cooperation activj.it5.e~ between general practitj.aruere; and speciali.sts have been developed in the Magmstic Centre of Mas

E x p e z r j m t [E.D.C.M.). One of the objectives of the E.D.C.M. i s ito

a m r e efficient w e of diagnostj.~ f a c i l i t i e s in the Ihospital

general practitj.oner, by the hpleme~tation of professimal pmcedure agreements by general practitioner and spci.ali.st. Hnterirrt walmacka

findings rep-& t h a t the professional pr e agreements are wdy a s l i e d to a limrlted extant. More h m l e d g e s to b& necessary of factors wkich s t i d a t e the application o pz;of"easi.anal procedure agreements. Information on the utlli.zation of d4.agmsti.c hospital facili- t i e s by ghysicj.ms

/

general pract3.tj.onera can Zlre f o W in m e Literature8 h i t . there are virtually no data on the factors vfi15cl-1

c;.ati.on a£ professional prmedwce agreements f a r di.

Factors llkzichi can influence the deal p r f o m c e physicians are nnt;r~tj.ozled as f o l l w : usimg guidelines, assessing t h e &S.cal p-actd.ce wid supplying fecxback. This research m t e presents an explorhq r@snex& imta the factors wki.ch influence the application of p ? r o f e s s ~ . ~ l pmcdure agreements related to the utilizatJ.on of dl.agmstic hospital facilitdee by general praetl.timers.

As the l i t e r a t w e research d i d not present m& infamaon a b m t the application patterns of professj.& p r m d u r e q r e m m t s by g

t i t i m e r s , it was desirable to identi.£y ather IxA-iaviw p t t x m m

fs3

the medical p e r f c u m e of general p r a c t i t i . m s s ard. their major fa&ar&. The f a c t o r s which have been c o l l e c t e d a r e r e l a t e d t o t h e following thrw phts:

*

^{T h referral *By. t h e} general practit~oner t o the ~ ~ p s y c j a l j s t ~

*

The prescr j bj ng khavj our of the Mysj c i a

/

general practitxmer.

*

^The general p r a c ~ j t j o n e r ' s experjemes w i t h the appli.catjoru of the pro- fessjonal procedure agreements f r m the W.aqmstj.c Centre.

Lvent-rtually, the listed factors could be s m i z e . 3 a4 ranked inltcr nine categox-ies.

- 'me

research clnmsx'tel.

TPle Dj agmsti c Centre 'ms introduced eight prof essional procedure agree- rnents to _{t h e} general practitjoners. For a nannber of reasons, the research deals with the e x h a t j o n at the follming two of the eight professi.om1 procedure agreements:

*

agreements on applS.catrons for EKE:

*

agreerents on appli.eatjlons for lever functj.on t e s t s .

The I31agnast3c Centre applj.catlon B o r n were used t~ assess the applicatl.on of Lhe profess.i.onal prmdure agreements by Jyhe general practi tloners. The 44 general practj tj oners l n y e s t i o n are d j vided ~.nm three gro-: respec- tllsely wnth a high, a mcderate cind a lw application prcentdge. Thjs divj.si.an of groups Eormed! a b s e for the anahys~s of the factors whi.ch d j s t h g u j . ~ h "he groups of general practitioners.

I.n order t o collect t h e find~ngs cmcernjng Che factors -Which influence the app1 J catS on of the professj anal procedure agseesnents, the f o l l w i nq masure techniques have k e n emplloyedt

*

^{t h e survey}

*

the i.ntervnew

*

sources of general data on the general pract~tjoners and their practice.

I n order ito assess lthe representativeness of the professional prmedure agreements ( a cooperation betmen the general practj-tjcmers and the Diag- mstj.c Centre of Maastricht), the relevant questions of the survey have also h e n sdmitted to a asferance group of 40 selected general pracb3.tio- ness. di stributed a l l over the NetherLands.

'Fhe intemj.ews made l.t p s s ~ b l e t o i.dlenti.fy t h e reasons why the general practj tjorlex-B djd not use or h a d w t l y us& ede profess~.onal procedure agreements in concrete s j tluati.ans. $he intervi.ew was also very useful. in collecti.r?g fnfomt5.0n ~ W c h was not obtajsled by means of the s w e y . The general data or Lhe general practitioners and t31ej.r practice were available frm the data base of the Diaginostic Centre.

-

The results of the research.

The survey cguesti.omi.ses have been offered to the 67 general practitio- ners, who mike use of the Diagnastjc C a t r e , 56 of which were eanpleted and returned. The data of the survey mp~squently represent the opini.on of approxiswtely 83% of the general p r a d t i o n e r s who make use of the Diagmos- t i c Cenkt-e. The consj.der&le respnse t o the survey, as w e l l as the way kn which the survey qwestli.onslaj.res have been catpleted, refleets the great participation of the general practitioners into the Diagnostic Centre. The

foEoYlwi.ng specific f irrdiqs are wrfh mentioning:

*

85% of the general pracltri.ti.mers finds that the central pl

diagnostic requests only has advm"t4sges for the p t i m t s as well as for themselves; 25% of the general practitioners &d like to see m e exploring objectives a s s i p & to the Magmstic W t z e

strenghtenjng of the pzrimarqr health care and upor,, t h e

camunjcatim between the p r i m health care am3 t h e haspita1 m e ,

*

75% wishes the increase of the diagnersti c pssjbj.liki.es of the D i i a ~ s t i ~ Centre. b!are specificly: d i a c p x t i c f a c i l i t i e s for exertion MG, all-

t e s t s , a u d i m t r y arrd a lesser extent for lung function res=&.

*

ALmost 90% of 'the general practitioners desires a quality a their m performance lay means of the profesai.onal procduse well as a stjmulatlon of We task division between general

and s p c j . a l i s t . The Diagnostic Centre is in particulair c o n s i d a d .tzo bE?

suitable t o jnvoLve h t i a the g e n a a l practitioners and t h e s w i a l i s t s into the application of the professional prw&we agreements. Tn additi- on, appzox4matel.y 85% of the general practitioners Eivnds that t h e Mag- nostic Centre can attend t o a gaal evaLuation of the appljoation of the professional pracedure a g r e m k s . Approximtely 60% fjnds the glcbal personal feedback valuable. The mjori.ty of the ather 40% m u l d like t o have an even m e sped f i c feedback.

*

In acldj.ti.an, largely 80% of the general practj.tJ.onms concludes "that the prof essi.onal prmediuse agreements alllmed them t o make more ef f i c j ently use of t h e dliaqmstic f a c i l i t j e s i n thejLr j,r&i.cal practjce and that khe Diagnostic Centre cankributed to a better v i w an the apphicati.on of the diagnostic researches. .Urmst 80% notes that jn the case of dlagnostdc p r c c d w e s and medi.cal control, they can keep their patients i n "their rn hands'\ .kcordi.ng t o GO%, referrals t o the sped-alists have beem reduced by the application of the professional p r m e k r e agr

case We general p r a c t j t i o m s t i l l refer t o specialists, 90% of t h m finds that it is realized by asking more specific questions.

I n the jntenrj.ws, the general practitjoners give a great nmker of rmaons why they do n& a d q a t l y use professianal procedure a g r e m t s in concrete sj.tuatiom. In a great ntmker of cases (approxhkely 47%) factors are rmtl.on& which are related t o the @ysj.cian, as for example: having for- gutten the procedure agreement, having carelessly ccnnpletedi the application f o m , having t i i i preessme and routhe. Other factors MJ.& play a role anre those related ito t h e patient (amraximtely 19%) am3 factors cla are related to the D j agnastic Cenkre [ approximtelly 18%)

.

-

Cdhesence of the research variables.

Frm the analysis of the cowrmces between the survey filldljslge and t h e application of the prafessional p r m d m e agreements, j t can be m e l ~ ~ I d Zslzat virtually a l l jtems of the survey questionnaire have been ~ a n p 1 e t d by the general p a c t i t i a n e r s and that the outcane js stakistjcally frcm mcrr3le-

rately to adecpatly representative. This can also tx stated for the survey q u e s t i o m i r e amplet& by the reference grmp of Dutch general pracdcj.tio- ners. t h i s b3sj.s it was possjble to reduce the i n i t i a l great n

survey vari&les ta 15 s m variables by means of s m scores. InJ.tially, the p$-value according ta the Kr~sk;aYl-Wallis t e s t and the m + i W e y fieat b s k e n applied isl rthe analyses of the dwmrsncee betwen the new sum vwl.a- bles and the categories of general practj-timers ranked acmrd3nq to their application percentage. In addition, dj.ecrimimt i~yalys;iese have hen ap- plied as well as discriminant mllysises b a s d ^{O P ~} a F-te~at (adrdseion c r i t e r i a ) exludintg the m t daninant vasbbles.

- s ~ ~ a x b e ampm;nd -femyssiagord

aw

30 u o y & m r ~ g n q pm u o p a n ~ 3 ~ q q an;rs $0 7Tnsax e we "dnas aauaxa3Se aazn, $0 smmnp't3A

pemr~afi a m ueqq a z n p m x d ~ g s d s ~ p s w uo m t r , m 7 7 q e a n q a q u q qas&elfa a m

wp

a q ~ x d o o 3 OW a l r a m g ~ a e x l ~erauaE5 a w 3q-q q.aeg oyni ,il;q p ~ 3 c - g z r z ~ 3 aq m a s w a q U Q ~ W I E R I KaAaT a w

c x

g-y;qeTaJ am

w w

mwmer - ~ S ~ T P 3par.6 am * w m t u a ~ f S P arnpemxd ~mo;cssa3io;rd an;rs go w7.p m JFQ myqrs axdraqirc qua.xag$*p e jtrl p F e ~ d l x e z q ~JGCI saqeaz6 eyq re2 m a ee;neer;3SF@

a s a m Wq3r7e;s~~CkIe

m

K C ~ S 3i-arfie ampamxd v y a s a j , ~ o x d

am

^{ol, m~}

.am;> WTeaq Rr~wjxdE c q 'paqqax s x w a e ~ rn pawzq ~ L K X B S I ~ ~ R a m p m r d ~ e ~ ~ ~ ~ s s a g o ~ w a q go f i q p n q s -;lrapm am 4 pa3eTaJ a= pun03 ruaaq ^SAW yarcyrz sa=ruaxag$Tp a- . ~ e x a m S r q swawar6e ampmosd ~mo'psa3oxd prre s ~ m x d $0 T . W T ~ R ~ ~ ~ Z * E aqq

w

se s&o~.6 qqcq uaarvlqaq ;aaw;lra33lp? p q e s r p y eu Il-[.pen~rrs s? azazga 7- pap -n-pum +q m3 3~ %muoyq;c2aexd CFxauab j o &on6 aauasasaz ap17r uo sEsqpq3 A a ~ m s aqq p u ~ % r r l . u q q q s 6 e ~ a a w $a a m ay~llr QL@ exauapqalezd -pliamfi

aw

urr s h u ~ p w g X a m s aqq uawqaq s a 3 m ; l r ~ a m JFQ B T ~ ~ A - ~ w a w WZ+J

The general practitioners with a law application s m e m e frecquatky mention factors related to mysician himself as f a e x q l e : being

& 1 i w i 0 u s 8 m e l e s s , Ihiav- m u t h e and i t h e pressure.

The general practikianers d.th a lw application percentage also s a t e m e afrien that they wish to cansider the professional prccduse

merely as a guhleline. Firrally, general practitioners w i t h a lw srore remark .in a greater nwttxr of cases that tihey wish t o receive more ~ 3 p I S i c feedhck.

I n the analysis of the Ccanerences between the genera fin&ingls on the general practitioners asvd their practice and the application of the profee- sional procedure a q r e m t s , the foLl&ng differences have h e n iderrti- fied:

-

general pratitioners with a high applj.cation percentage had an ^awaxj6ma- tely 10% s m a l l e r practice than general practitioners with a lcw applica- tion prcentage;

-

the practices of general practitioners w i t h a high appli.cation percentage lhad a ramrkably higher wbmisation degree than the practices of general practitioners w i t h a lcw application percentage;

-

general practitioners with a high application pxcentage appli.4 for a p p r o x h t e l y 88 less researches a t the Dij.agmskic Centre on the whole, than general practiti.aners with a l m application percentage;

-

general practitioners with a high application percentage had an approxi- rmtely 12% 1-r referral r a t e than general p r a d t i o n & r s with a lcw

application percentage;

-

general practitioners with a Mgtr applicad.on percentage had a largely 20% l w e r total referral rate to one of the t w ~ specliahiems tmwhich m e of the two professi.onal prmedwe agreements were related, respectiwely the internal &wine department and the professional procedure aqreammt for lever Y3mcti.m t e s t s .

Csne of the major c b j d v e s of the Diagnostic Centre E x p e r k t is "Im realize a more efficient utilization of the diagmst3.c f a c i l i t i e s by the general practitimers".

"She Diagraostie Centre of MaEtskricht Experimmt endeavours to r m l i e e t h i s objective by a mutual agreennent between general praetl.tioner& and e p 1 . a - l i s t s , the so-called professional procedure agreemat. The l i t e r a t w o fi.ndings caz the appZj.catian of amLication percentagee wid probxols vjrku- a l l y d y present cphxL- and v i e p h t s , d . t h u t t h e necessary s c i e n t i f j c suppcrt. Thus, until1 M I I ~ J m study has k n carried out. on the hypzthesis of &a research:

' " a

factors influence the application (by the general p r a d i t i o n w s ) of the professional pzocedme a g s e m t e [between professi

-

onal procedure agr-t and speciaiarist) for M a y t i c research?" Dassd, m n g s t o t h e r s , on the results of M e research, I can give the f o l l d m g remnmendations on the application (by general practj.timera) of profes- sional procedure agreements bet- genera$ practitioners and specialists:

1. The application of professional proceduwre agr-ts for diagnostic researches leads t o a m r e efficient u t i 1 i z a d . m of di.agmstic f a c i l i - t i e s by the general practitioners. Ebaides, Ithere are M i c a t i a m that the application of these professional procdu-e agreements by the gme- r a l practitj.oners involves a lm and mre efficient referr* p t t e r n of

t2-1~ general p a c t 1 tj m r s . Tnw, t h e u t i l i r z i b arud! a m l i c a d m of k b z professi-1 prcmdure age-- pmitively s t

health a r e . 7Tne appli.@a.tion of professional prbceduxe ag~eemmts hzm to

p r r n d m e w r e m n t s , w i l l have tn p y t h e grateslt. attention organl.~atj-ml. nrdel that amplj.es with the desises af Ure

have P;O ~ t i c l ~ ; t ' t i e intensely in & J T ~ orgamisational decisions like the 8esiq-i of the applj-=tian forms, th~ procedure of m l l e c t h g am3 di.stri.butu.q data &c. This w i l l give the gemera1 practi^iSj.onenrs even m r e respmaibilitj.es %n. the aplylicati-on sf the professianttl procedure a g r e m n t ~ . The i e n q of t h e chosen rmdel w i l l have to fae E r q l e r y t - ly evaluated by the "institute'" the genleral practj.tionw. I t i s also very that the " i m t i t u t e " jn question i s established cm such a scale that *e distance 'between the gecrylsamc situations of the parkicipa'ci.ng general practitioners "practices and the Di~acpmstj.c Centre js not t o Large.

3 , In, develcqhg the professianal prwedure agreements, it i s also desha- ble to reach a large pasj.ble ~ e sby the s general ~ p r a c t 5 t i . m ~ ~ of the professj.onal representativeness of the professional p n r d w e agreements. lane has to pay a lat a5 attention trrr reaching the relevant cmseslsus and dj.strj.butl.ng the d a b jm question. In Uze evaLLl~latixxl a£

the procedure of the general practitioner so f a r , a d in the detemha- tion af the desired praceduure, ?mpuwnts related te the primary health c a e , s h a l l have to play a crucial role. I t i.8 of inpxtance thet SF

cj.dlist expertise and epidemiculqieal data, i n addj.tj.on, play a c a p l e mentary role. Ln the f j n a l consWetj.on of the professional pmdurei agreements, it i s significant t o attach the importmoe .to plrticu- laxly the follwj.ng aspects: the professiaml procedure ayeemnit has to be conci.se and well-stmctured and the general practitioners have to experience the r e c m n d d prmedure as practically realizable.

4. Given the fact that there 3s _a Lack of personal feeclbfk in _the amlica- t j o n of the prafessjl.onal p r w d u r e aq-ta, it h& deaks&le to give it attention ^$i_n t h e real$.mtion of the professional ~ y ~ o c d u r e agree- mb. FJ.ndlngs an the personal fe ck offered t o the general p a d - tianera Let ex&md ithat it I s posibke to t c s t h u a l l y improws the application pattern of the general practitioners a s ko the professicmd pro~sdure a g r e m t s , by mans of wpcific personall fecdbaclr.

5. The professional procedure atJr-ts allm the general pracrlitj,cmer aPvl t h e specialiet Lo rate w i t h each other. A clooperatica W i & offera t h e psajbil9.ty of a ~nplmw health care af bonllt general p r a c t i t i - oner and spacialist. Pre~.fess~.anal pccedure agreements can be applied ta a great m y fI.elde of the medical science. For wamp1e m e s t . i c a s d i a m t i c a , therapeutics the physicians gwi.dmce a d a m b h t i a w . Pmfessicansl aqreemmts can offer c l a r i t y akKlt cadi otlrysr role and res

.

Parofessicnd procedure dgrements, c h a r e l i - zed hy the axpssation between the general p r a d t i a n e r anl the spec3.a-

l i s t , can give r i s e to m e c o o p r a t i m activities as stwcturled

a-

Z;aiticm by tele@mneE a m p r a t e amsulta,ki.on in the prhmry health care

by berth general practitioner and s p e c i a l i s t , speci.alistic hane-t-h- c m w u l t a t i m f o r c e r t a i n p a t i e n t groups;, multidisciplinary eansulkatim of t h e g e r i a t r i c patient, prhmry health care ~23~lu~j;u1Latim i n the b p i - tal m e , r e f e r r a l f o r m e s p e c i a l i s t i c c a m u l t a t i a n , structuring dis- t r i b u t i o n i n f o m L i a n between general practitj.orrer asld speciali.st e t c

.

6 . A centrally m x d i n a t e d " i n s t i t u t e " i s imdisper-ksabla t o qealize t h e W e mentioned reccmmendatim. &n " i n s t i t u t e " "at prepares and e x w - tea i t s policies. It w i l l have t o develop its objectives and acc&zding-

By, t o implarent i t s plans. T h i s w i l l require the financial. mans and t h e rnan p e r , M a u s e central r q i s t r a t l . a n w i l l be necessary. N o t m k i l l then, can t h e necessary dads k e collected, processed and, i f possible, be analysed* This d.11 rnake eval~liltion p s s j b l e . Evaluation findings can be very useful in offering feec?lback t o t h e general praciti- ti-oners and s p e c i a l i s t s who participate. The objw.tj.ves, t h e chosez~

rnrsdlel and t h e plans can be adjusted, i f necessary, o r be renewed by means of the p a r t i . c i p n t s

'

reactions vpon t h e fe&ka&. A Diq~m3ti.c ICbordlhting Centre is in paxkicular s u ~ t a b l e to function a s a, central i n s t i t u t e . A Diagnostic Coordinating Centre Lhat is Located attached t o an hospital a s a t r m m a l i n s t i t u t e , j.s of s e m i r e to kath the extra- m a 1 health care and t h e int.raplwra1 health care. Clxm-qumkly, a Diag- nostic Centre can involve bdrYl general praciA.timers and speejali-sts into the e n t i r e modlel and e l a b x a t i m .

7. The establislnnuent, of Diagnostic Centres has t o be actively stimulated.

This i s a matter of t h e general practitioners and f i e s p c i a l i s t s , of t h e hospitals and the Dutch G a r e m t . The gap between the p r i m health c a r e and t h e h a s p i t a l care has i.ncreased rather ttlmn decreased t h e l a s t decades. Professional prwedure agreements and other ccolpera- t 5 . m activiti.es betweerr general practitioner and s p e c i a l i s t d . 1 L a l l w us to stop tM.s undesirable gap f r m increasing. Neither the Dutch u;olJernmmt nor the medical professj.clna1 grclups and a t t h e l e a s t the patients a r e served by a incoherent, possibly even a canpetj ti.ve health case of general pradi.tioners and s p e c i a l i s t s . Pro-fessioral prcacdure agreements between general practitioner and s p i a l i s t , framed by mutual c m e n t a t Diagnostic Centre3 can ?x t h e basis f o r a c01nplemenLm-y health care servi.ce.