Palliatieve zorg bij mensen met een psychiatrische stoornis. Koen Titeca Psychiater

Palliatieve zorg bij mensen met een psychiatrische stoornis

Koen Titeca Psychiater

“De beschaving van een land kan afgeleid worden uit de manier waarop dat land zijn

zieken, behoeftigen, gevangenen en ouderen

behandelt.”

“De beschaving van een land kan afgeleid worden uit de manier waarop dat land zijn zieken, behoeftigen, gevangenen en ouderen

behandelt.”

Noodzaak van opleiding psychiatrie

• Psychiatrische aandoeningen treffen bijna de helft van de bevolking (Itinera, 2013)

• Patiënten met psychiatrische aandoening worden niet altijd behandeld (diagnostic overshadowing)

• Ook mensen met een psychiatrische aandoening hebben behoefte aan palliatieve zorg

Psychiatrie in de palliatieve zorg

Waar is de psychiater?

• hulpverleners in de palliatieve zorg voelen zich voldoende geschoold om psychische symptomen te exploreren en te begeleiden

• psychiaters zien zichzelf niet als een meerwaarde bij de terminale en ernstig zieke patiënt

“palliative care in psychiatry”- benadering (Trachsel et al 2016)

- steun bij omgaan met hinderlijke psychische symptomen

- bevestigen van het leven + erkenning van de ongeneeslijke ziekte

- intentie om het leven noch te verlengen, noch te verkorten - integreren van fysieke, psychische, sociale en spirituele

aspecten van patiëntenzorg

- steun om zinvol verder te leven

“palliative care in psychiatry”- benadering (Trachsel et al 2016)

- steun aan familie/omgeving in het omgaan met patiënt en ziekte - hanteren van een teambenadering om noden patiënt/familie te beantwoorden

- verbeteren kwaliteit van leven

- openheid over preventie, rehabilitatie en genezing

“herdefiniëring van de zorgdoelen in de richting van vermindering van lijden en verhoging van levenskwaliteit en zinvolheid”

“hoop, volgehouden toewijding in de zorgrelatie, aanwezige krachten bij patiënt en familie versterken”

Psychiatrie in de palliatieve zorg

Opportuniteiten (Irwin SA, Ferris FD, 2008)

Abandonment Anger

Anxiety

Bereavement

Boundary-setting Burden

Caregiving Coping

Delirium Dementia Denial

Dependence Depression

Desire for hastened death Dignity

Distress Fear

Grief

Hope/hopelessness Insomnia

Loneliness Loss

Nausea Pain

Personality issues

Professional burn-out/self-care Shortness of breath

Suicidal ideation

Psychiatrie in de palliatieve zorg

Rol psychiatrische expertise in palliatieve zorg

• Diagnostiek

• Behandelplan

• Psychofarmaca

• Psychotherapie

• Ethische thema’s zoals wilsbekwaamheid

• Psycho-educatie + opleiding

• Context begeleiding

• Communicatie

• Zelfzorg

• Onderzoek

Een 85 jarige man met een terminaal longCA is moeilijk te verplegen, soms duwt hij in paniek de verpleegkundige weg en soms werkt hij helemaal niet mee, ligt hij er apathisch bij.

Er wordt gesuggereerd rustgevende medicatie toe te dienen in het team maar er zijn er ook die zich afvragen of hij niet depressief is.

Een medewerker vermoedt dat het komt door de cognitieve problemen waar hij toch al een tijdje mee gekend is.

An is gekend met een chronisch probleem in het gebruik van alcohol en tabak. Ze heeft longkanker en wordt door het palliatief team thuis verzorgd.

An is optimistisch en ziet het wel goed komen. En die sigaretten en die pintjes die horen er bij voor An. Niet

één maar liefst twee of zelfs zes. Het verzorgen gebeurt bijna in een café.

De kinderen van An voelen zich in de steek gelaten

omdat er te weinig wordt geremd door het verzorgend

team en te weinig vermanend wordt opgetreden door de huisarts.

De heer J lijdt aan schizofrenie en een levertumor met metastasen. Hij is gekend als een zorgmijder. Hij wordt opgenomen op een palliatieve unit. Er is geen contact met de familie omdat J dit niet wilt.

Hij gaat snel achteruit en zijn jongste zus staat plots op de afdeling. J wilt ze niet spreken en stuurt haar

wandelen via de verpleging.

De volgende dag belt de zus met de vraag hoe het met haar broer gaat.

Mia, 58 jaar, is gekend met een bipolaire stoornis. Zij is de laatste 4 jaar depressief ondanks alle

behandelingen. De psychiater spreekt van een chronische bipolaire depressie. Uitbehandeld.

Mia heeft recent de diagnose van een borstCA maar weigert een behandeling.

Op het team wordt de vraag gesteld of Mia wel die beslissing kan nemen?

Wilsbekwaamheid

• Normatief

• het gaat om de vraag of de patiënt in staat is te beslissen

• Taakspecifiek

• per taak of per beslissing moet gekeken worden of de patiënt het kan

• “contextual normative factors”

• Drempelbegrip

• wel of niet wilsbekwaam

Wilsbekwaamheid

• Patiënt is wilsbekwaam tot het tegendeel is bewezen

• Decision making capacity (Doernberg, 2016) 1. Understanding of facts

2. Applying those facts to self 3. Weighing / reasoning

4. Evidencing choise

• Psychiatrische stoornis is niet automatisch gelijkgesteld met “incapacity”

• Sommige ziektebeelden verhogen het risico

• psychotische stoornis

• neurocognitieve stoornis

• depressies

• anorexia nervosa

• mentale retardatie

Delirium

Prevalentie delirium

18 - 35 % general medical inpatients

50% intensive care patients

13 - 42 % palliative care settings

increasing to 88 % end of life

(weeks-hours before death)

Delirium en overlijden

Kliniek delirium

•

•

•

verstoord taalgebruik, verstoord visuospatieel geheugen en verstoorde perceptie

•

•

Etiologie delirium - multifactorieel

• KWETSBAARHEID

• ^leeftijd

• ^frailty

• ondervoeding

• verminderde functionele status

• chronisch nierlijden

• voorafbestaande dementie

• PRECIPITERENDE FACTOREN

• medicatie (psychoactieve middelen en opioïden

• ^infecties

• metabole factoren (orgaandysfunctioneren, elektrolytenstornis)

• ^hypoxie

• ^dehydratie

Etiologie delirium bij patiënten met CA

Preventie delirium “Hospital Elderly Life Program”

•

•

•

•

•

•

Screening delirium

“ DO YOU FEEL THAT (PATIENT’S NAME) HAS BEEN MORE CONFUSED LATELY?”

Screening delirium

Screening delirium

Onderzoek delirium

Onderzoek delirium

Delirium: symptomen en interventies

Behandeling delirium: niet farmacologisch

Farmacologische behandelingen delirium

Anti-

agitatie Sedatie Amnesie Anti-epi Spier-

ontspanning

Antipsychotica + + 0 - 0

BZDZP + + + + +

Opioïden 0 0 0 - 0

Tabel gaat over therapeutische effecten en niet over bijwerking

Farmacologische behandelingen delirium

Anticholinerg M1

Sedatie H1

Orthostatisch

alfa1 QTc EPS

D2

Haloperidol 0 + 0 0 (PO)

++(IV) +++

Risperidone 0 + 0 + ++

Olanzapine ++ ++ 0 0 +

Quetiapine 0 +++ + + 0

Reversibele behandelingen delirium

•

•

•

•

•

•

•

Refractair geagiteerd delirium

Delirium besluiten

• Acuut beeld, fluctuerend, hyperactief, hyperactief, gemengd

• Hoge prevalentie met lijden

• Op zoek gaan naar oorzaak

• Niet farmacologische behandelingen

• Farmacologische behandelingen

Dementie

Dementie

Dementie

Dementie

Depressie

Depressie

Depressie prevalentie

10% 20%

7% populatie APA, 2013

13,1% patiënten met CA Wilson et al, 2007

14,3% - 16,5 % palliatieve zorg Mitchell et al, 2011

Depressie is een klinische diagnose

• Screening

“Bent u depressief?” (Chochinov et al, 1997)

• Depressie symptomen

1. Depressieve stemming 2. Anhedonie

3. Veranderingen in het gewicht 4. Insomnie of hypersomnie

5. Psychomotore agitatie of retardatie 6. Anergie

7. Schuldgevoelens, gevoelens van waardeloosheid 8. Concentratie en/of geheugenproblemen

9. Suïcidaliteit

Miskennen van een depressie

Toename van de morbiditeit en mortaliteit

1. Compliceert behandeling van primaire aandoening 2. Toename stress bij patiënt, familie en zorgvragers 3. Verlangen naar de dood neemt toe (suïcidaliteit) 4. Afname levenslust

5. Snellere progressie van het ziektebeeld

Differentieel diagnose

• Rouw

• Aanpassingsstoornis

• Demoralisatie

Behandeling depressie in palliatieve setting

Initiële benadering Uitklaren

Prognose en doelen Educatie Complementaire en alternatieve therapie

Psychotherapie Supportief

CGT

Supportief - expressief Meaning centered

Dignity CALM

Medicatie

Prognose 6 maand Langer dan 6 maand psychostimulantia antidepressivum

+ -

Psychologische zorg/psychotherapie

• Emotionally Focused Therapy

• partner-relationele problemen

• hechtingstheorie , streeft naar veilige hechting in huidige relatie

• Ars Moriendi

• zorg voor het einde van het leven

• psychosociale, existentiële en spirituele domeinen

• autonomie - controle over lijden - afscheid nemen - balans van schuld - levensovertuiging

• CALM - Managing Cancer and Living Meaningfully

• symptoommanagement - communicatie met zorgverleners - veranderingen in zelfbeeld en relaties - focus op toekomst, hoop en sterfelijkheid - spiritualiteit (betekenis en doel)

• Cognitieve Gedragstherapie

• Dierbare Herinneringen Therapie

• Rouwbegeleiding

• Relaxatietraining

Conclusie depressie

• Depressieve symptomen komen vaak voor in de palliatieve zorg

• Differentiëren van verdriet en droefenis

• Symptomen een negatieve impact op QOL, morbiditeit, mortaliteit en stress bij omgeving

• Ook bij ernstig zieke terminale patiënten is depressie te behandelen

• Zowel plaats voor farmacologische en/of niet farmacologische behandelingen

• Behandeling moet aansluiten bij de existentie van de patiënt

• Medicatie keuze afhankelijk van de prognose

Angst

Angst continuum

Prevalentie in palliatieve zorg 7,6 tot 14 %

Wilson et al, 2007 Mitchell et al, 2011

Symptomen van angst

Emotionele

- gevoelens van naderend onheil

- ongerustheid

- hevige paniek

Cognitieve

- vrees

- angst

- obsessie

- onzekerheid

- besluiteloosheid

- zorgen maken

Gedrag

- vermijden

- compulsies

- psychomotore agitatie

Fysisch

- zweten

- hartkloppingen

- beven

- diarree

- misselijkheid

- duizeligheid

- kortademigheid

Niet psychiatrische oorzaken van angst in de palliatieve zorg

Fysisch

- respiratoir falen

- vermoeidheid, uitputting

- oncontroleerbare pijn of ander fysieke symptomen

- insomnie

- hypoglycaemie, sepsis, koorts, hypertensie

- maligniteit van het CZS

- medicatie (steroïden, opioïden, ontwenning, bijwerkingen)

- deler

Praktisch

- financieel

- onwetenheid, hospitalisatie of behandeling

- onzekerheid over de toekomst, gebrek aan informatie, inadequate informatie

Sociaal

- eenzaamheid, inadequate ondersteuning

- bezorgdheid over familie en zorgvragers

- verstoorde relaties bij familie en vrienden

Existentieel en spiritueel

- twijfel of verlies van het geloof

- geen rol van betekenis meer hebben

- doelloos bestaan

- hopeloosheid

- vrees voor cognitieve achteruitgang

- vrees voor afhankelijkheid

- vrees om te sterven

- schld- en spijtgevoelens

Meest voorkomende angststoornissen in de palliatieve zorg

Pathologie Kenmerken Benadering/behandeling

Aanpassingsstoornis met angstsymptomen

- ontstaan binnen 3 maanden na identificeerbare stressfactor

- symptomen disproportioneel tov de intensiteit van de stressor

- evt depressieve klachten en gedragsproblemen

- Supportief

- Coping

- Probleemoplossend

- Stressreductie

- Medicatie: symptoomgericht en beperkt in de tijd

GAS

- oncontroleerbare angst, 6 maanden, impact op functioneren

- “meta-worry”

- bij terminale CA 3%

- Psychotherapie

- Medicatie

Paniekaanval Paniekstoornis

- intense aanval van angst

- “fear of going crazy”

- paniekaanval: kortdurend

- paniekstoornis (agorafobie)

- bij terminale CA 3%

- CGT

- Medicatie

PTSS

- trauma in voorgeschiedenis

- herbelevingen

- bij terminale CA 3.2%

- CGT

- Medicatie

Behandeling angst in palliatieve setting

Initiële benadering Uitklaren

Prognose en doelen Educatie Complementaire en alternatieve therapie

Psychotherapie

CGT

Meaning centered Dignity

CALM

Medicatie Behandeling van de

angststoornis Snelle symptoomreductie

antidepressivum

benzodiazepine (propranolol) (antipsychotica)

(trazodone)

+ -

Angst besluiten

• Symptomen van angst komen vaak voor in de palliatieve settings

• Indien miskend impact op QOL en op zorgrelatie

• Niet farmacologische behandelingen

• Farmacologische behandelingen onderscheid tussen de angststoornis en de acute behandeling

• BZDZP effectief , cave bijwerkingen

• Off-label gebruik van medicatie

Insomnie

Insomnie

• 30 tot 70% in palliatieve settings

• Oorzaken

• Delirium

• Psychiatrische ziektebeelden (depressie, angststoornis,….)

• Medische aandoeningen

• Nieuwvormingen

• Chronisch longlijden

• Ziekte van Parkinson

• Pijn

• Bijwerkingen medicatie

• Opioïden

• Steroïden

• Stimulantia

• Beta-receptor agonisten

• Sommige antidepressiva

• Omgevingsfactoren

Behandeling insomnie in palliatieve setting

Initiële benadering

Onderliggende oorzaken Fysieke

aandoeningen/symptome n

Psychiatrische

aandoeningen/symptome n

Spirituele/existentiële stressoren

Niet farmacologisch

Omgeving Medicatie SWH Fysieke activiteit Specifieke therapie + -

Farmacologisch

BZDP BZDP receptor

agonisten Sederende AD Andere

Roesmiddelen

Roesmiddelen en palliatieve zorg

1. Ernstige somatische aandoening

2. Voorschrijven van opioïden, BZDZP en psychostimulantia 3. (On)gelegitimeerd en (on)gecontroleerd

Identificeren van problematisch gebruik van het middel?

Risicotaxatie

1. Het verlies van controle 2. Afwijkend gedrag

3. Pseudo-verslaving

4. Psychiatrische co-morbiditeit

Aanpak

• De 4 A’s (Passik & Weinreb, 2000) 1. ensuring adequate analgesia

2. focusing on activities of daily living 3. responding to adverse events

4. monitoring for aberrant behaviors

Aanpak problemen in het gebruik van roesmiddelen in de palliatieve zorg (1)

Screening Risicotaxatie

Screen elke patiënt vooraleer medicatie op te starten Screening instrumenten

DDX Psychiatrische co-morbiditeit Delirium - dementie

Farmaco-genetische variabelen

Interdisciplinair team

Somatische disciplines GGZ disciplines

Trajectbegeleider (stappen-programma)

Toxico urine Plaats van dit onderzoek met patiënt en familie bespreken

Aanpak problemen in het gebruik van roesmiddelen in de palliatieve zorg (2)

Voorschriften

Wekelijks tijdens consult

Overleg met de verschillende artsen wie wat overschrijft Consistent voorschrijven en opvolgen

Vermijden snelwerkende producten en IV producten

Monitoring

Symptomen QOL

Bijwerkingen

Aberrant gedrag

Withdrawal Onmiddellijk te behandelen conform behandelplan

Harm reduction

Complete abstinentie hoeft niet het doel te zijn Open communicatie

Effectief en haalbaar therapieplan Doel is palliatieve zorg