De nieuwe kleren van De Koning

(1)

DOCUMENT ATlECENTRU!""

RL NDSE. UTIEKE

Winst met probleme

^EOE ^PARi^IJE

Het is nu tWintig jaar geleden dat de 'Nacht van Schmelzer' met een dreunende klap het tijdperk in- luidde van massale deconfessionalisering in de Neder- landse politiek. Het blijkt nu lang geleden: deconfessionalisering betekent niet langer het verder ineenzak- ken van de christen-democratie. Zelfs het belangrijke verlies van katholieke stemmen (in het Zuiden en Oosten) wordt ruimschoots gecompenseerd door grote winst elders in het land. Het 'deltaplan' dat KVP, ARP en CHU omvormde tot het CDA heeft ontegen- zeglijk aan verdere afkalving een einde gemaakt.

Toch moet het overtuigde christen-democraten te denken geven, dat zij in een belangrijk stamgebied niet slechts zoveel aanhang hebben verloren, maar ook aan beheersing van het lokale bestuur. Temeer, omdat het nieuwe kiezerscorps in evangelische verankering en in een stelsel van principieel christelijke beginselen niet of nauwelijks is geïnteresseerd. Dat versterkt immers de positie van diegenen die steeds een christen-democratie wilden naar het voorbeeld van de Westeuropese zusterpartijen. Dat kan vervolgens gemakkelijk leiden tot aanzienlijke verzwakking van diegenen die klassie- ke principiële waarden - gemoderniseerd en wel - in het CDA vorm wilden geven: onder hen zowel katho- lieken als gewezen anti-revolutionairen.

De Nederlandse christen-democratie is in het algemeen minder dan de zusterpartijen elders bezweken voor de verleiding van pure macht, leidend tot conservatisme en maatschappelijk conformisme. Zijn prin- cipiële karakter bleef ruimte scheppen voor geïnspi- reerde kritiek en voor een beroep op het christelijk- sociale erfgoed, al zijn de katholieke kiezers in '86 natuurlijk niet helemaal zonder reden in grote groepen naar de Partij van de Arbeid overgelopen. De deconfessionalisering van het CDA-electoraat kan die ruimte gemakkelijk verkleinen en de Nederlandse christen- democratie zodoende duurzaam conformeren aan het model van, bij voorbeeld, de Westduitse CDU.

Voor de Partij van de Arbeid is dat uiteraard geen aan- lokkelijk perspectief: het zou de 'Nacht van Schmel- zer' als het ware institutionaliseren; met andere woorden leiden tot duurzame verwijdering tussen CDA en PvdA. Maar ook voor het CDA zelf kan dat geen groots perspectief zijn: hersteld zelfvertrouwen is mooi, maar het kan er niet echt tevreden mee zijn om, zoals op te vele plaatsen elders in Europa uit te groeien tot een dood gewicht in de politiek; wel machtig maar zonder kritiek, zonder ideeën en zonder initiatief.

253

J.Th.J. van den Berg Directeur van de Wiardi 8eckman Stichting; lid van de redactie van SenD

socialisme en democratie nummer 9

september 1986

(2)

SI

n socialisme en democratie

Jl nummer9

september 1986 254

I

o

ZC k1 gl al ke st st

'11

he dl te kl Z hl gl di m g( st la a.

w D a< w bi

W Vl sc al m H

m al he lij ei 1 ~

de dl p. kc ec N te he kl

V(

dl al U af

(3)

De nieuwe kleren van De Koning

Om de betekenis van het regeerakkoord van het in de zomer aangetreden tweede kabinet-Lubbers goed te kunnen beoordelen, is het alleen maar wijs om na te gaan wat er in feite terechtgekomen is van het vorige akkoord. Wanneer men dat vergelijkt met de uitkomsten na vier jaar, dan is het op het eerste oog een succes geworden en op zichzelf een argument voor de stelling dat de economie, ook in Nederland, nog steeds 'maakbaar' is. In elk geval wekken de uitkomsten van het financieringstekort en van de werkloosheid die in- druk. Deze zijn echter op een volstrekt andere wijze tot stand gekomen dan het scenario van' het regeerakkoord voorschreef.

Zo is de daling van het financieringstekort in het geheel niet te danken aan de beheersing van de rijksuit- gaven, want per saldo overtreffen daar de overschrij- dingen de ombuigingen. Die daling is te danken aan meevallende inkomsten en achterblijvende investeringen van de lagere overheden. 1 De meevallende inkomsten zijn, afgezien van de dollarvoordelen die een tijd- lang voor de aardgasexport golden, vooral te danken aan herstel van de economische groei die op zijn beurt weer te maken had met een groeiende wereldhandel.

Daarentegen bleef de investeringsontwikkeling ver achter bij het scenario in het regeerakkoord-1982 en was ook de werkgelegenheidsontwikkeling (in ar- beidsuren) per saldo negatief. Dat de geregistreerde werklóosheid uiteindelijk toch in de buurt is gekomen van het streefcijfer van 1982 is grotendeels toe te schrijven aan definitiewijziging, toenemende deeltijd- arbeid, arbeidstijdsverkorting en blijvend hoge ont- moediging.

Hoezeer de werkelijkheid afweek van de prognoses mag blijken uit het feit dat gerealiseerde ombuigingen aanzienlijk boven de geprogrammeerde ombuigingen hebben gelegen (bijna het dubbele) en uit het betrekke- lijk eenmalige karakter van het in 1986 bereikte financieringstekort dat immers zonder nadere ingrepen in 1987 weer flink zal stijgen.²Wie naar de onderliggen- de ontwikkelingen kijkt, kan nauwelijks onder de in- druk komen van het voorspellend vermogen en de ca- paciteit tot economische beheersing van een regeerakkoord als dat van 1982. De vraag is natuurlijk of de economie zich zo exact laat voorspellen en beheersen.

Niettemin hebben we ook in de komende periode weer te maken met een akkoord dat in zijn doelstellingen het vorige akkoord in exactheid nog overtreft: blij- kens de Regeringsverklaring is er een precies tijdpad voor de verlaging van het financieringstekort en is ook de terugdringing van de werkloosheid quantitatief aangeduid, 200.000 werklozen minder. ³

Uit de berekeningen van het Centraal Plan Bureau valt af te leiden dat in dit geval de prognoses met veel kunst

en vliegwerk zijn aangepast aan de behoefte van de twee coalitiepartners. 4 Ook bij deze prognose is stellig de grootste zekerheid, dat in 1990 dezelfde conclusie kan worden getrokken als in 1986: de economische werkelijkheid laat zich niet door voorschriften op Haags papier modelleren. Dat neemt natuurlijk niet weg dat dit Haagse papier evenals dat van '82 het richtsnoer vormt voor het handelen van de beleidsma- kers, en daarom nauwkeurige aandacht verdient.

Omdat in 1982 het CPB een visie ontwikkeld had die ertoe leidde dat het werkgelegenheidsplan van Den Uyll met inzet van drie miljard gulden in het gunstig- ste geval een paar duizend arbeidsplaatsen zou opleveren, werd dit werkgelegenheidsplan getorpedeerd.

Datzelfde CPB accepteert in 1986 dat een inzet van slechts 250 miljoen gulden kan leiden tot het aan het werk zetten van 110.000 mensen. Noch de inhoud van de twee werkgelegenheidsplannen noch de economische omstandigheden verschillen echter zodanig dat een dergelijke gigantische discrepantie in werkloos- heidseffect kan worden verklaard.

Het gaat hier blijkbaar meer om een combinatie van nieuw inzicht, modegevoeligheid en ideologische mee- gaandheid.

Zijn de modellen van het CPB al allerminst waarde- vrij, nog minder is dat het geval dat bij het gebruik van het beleidsvoorbereidend onderzoek wordt gemaakt.

Een nauwelijks toegelichte veronderstelling van het CPB over de nadelige werkgelegenheidseffecten van arbeidsduurverkorting heeft informateur De Koning en zijn onderhandelaar voldoende aanleiding gegeven om de toch al geaccepteerde stilstand in de arbeidsduurverkorting praktisch tot beleid te verheffen, terwijl omgekeerd wordt gehamerd op de noodzaak van nieuw onderzoek als het gaat om de werkgelegenheidseffecten van een andere financiering van de sociale zekerheid. Dezelfde marges van onzekerheid die in het ene geval wordt gebruikt als argument vóór een bepaald beleid moet in het andere geval leiden tot het besluit om voorlopig eens even af te wachten.

Uiteraard komt de ideologische lading van een regeerakkoord het meest tot uiting in de keuze en beoordeling van mogelijke instrumenten en maatregelen. Hoe- wel het nieuwe regeerakkoord, meer dan het vooraf- gaande, als geheel een samenraapsel vormt van nogal los staande beleidsvoornemens, vertoont het duidelijke kenmerken van een compromis tussen liberaal en confessioneel gedachtengoed. Een compromis waarbij vaak de slechtste kanten van beide ideologieën worden verenigd. Voorbeelden van zulke 'combina- ties': individualisering waar het meer overheidsin- komsten oplevert, maar gezins-structuren opleggen waar dat besparingen oplevert. Overdracht van de

Elske ter Veld/Thijs Wöltgens

Beiden zijn lid van de Tweede Kamer voor de Partij van de Arbeid

255 september 1986

(4)

september 1986

werknemersverzekeringen, na de stelselherziening, aan de sociale partners, maar wel onder gelijktijdige vastlegging in het regeerakkoord dat er geen verslech- teringen noch verbeteringen in kunnen worden aange- bracht. Dat terwijl, nota bene, ook nog een wets- voorstel wordt ingediend, waarbij de overheid garant staat voor tekorten in de over te dragen fondsen.⁶ Geen wonder dat zulk compromis tussen de 'bemoei- zucht in het dorp' van het CDA en het 'ieder voor zich' van de VVD per saldo leidt tot een nog meer regels vra- gend schemergebied tussen afgedwongen 'zorgzaam- heid" (ook bij voorbeeld de invoering van de verhaal- plicht) en opgelegde 'zelfredzaamheid' (eigen risico voor gehandicapten). Niet voor niets dat onder het motto van een terugtredende overheid de deregulering volledig mislukt is.

Dat is wellicht het belangrijkste verschil tussen '82 en nu: toen voorspelde het akkoord meer dan waartoe het in staat was; nu weten wij waar voorspelbaar niets van terecht komt. Wat destijds wellicht oprechte illu- sies waren, zijn intussen te kwalificeren als ideologische praatjes. Hoezeer beschrijving en werkelijkheid in het nieuwe regeerakkoord op gespannen voet staan, zullen we illustreren aan de hand van de thema's financieringstekort, werkgelegenheid en koopkracht.

Drie terreinen waarop in het regeerakkoord expliciet doelstellingen zijn geformuleerd.

Financieringstekort

Sinds het verschijnen van het rapport: Tekorten en Schulden van de Publieke Sector van de Commissie van Economische Deskundigen van de SER is er een, zij het door de minister van Financiën fel betreurde, overeenstemming ontstaan dat het aanvaardbare structurele financieringstekort tussen de vijf en zes procent van het netto nationaal inkomen ligt.

Hoewel niet zo goed te begrijpen valt waarom uitgere- kend in 1990 dat structurele tekort zou moeten zijn bereikt (ook 1990 zal qua betalingsbalans en werkgelegenheid nog allerminst een evenwichtig jaar zijn) is in het regeerakkoord voor deze opvatting gekozen, daarbij aansluitend bij de belangrijkste verkiezingspro- gramma's.s

In de regeringsverklaring is, op aandrang van de minister van Financiën, de doelstelling met betrekking tot het financieringstekort verder aangescherpt door het uitstippelen van een exact tijdpad. Daarmee is de zekerheid gegeven dat optredende tegenvallers steeds zullen worden gecompenseerd door extra-ombuigingen waardoor, evenals in 1982-86, het totaal van ombuigingen aanzienlijk hoger zal uitvallen dan in het regeerakkoord vastgelegd.

Zo neemt Financiën alsnog 'wraak' op de luchthartig- heid van de christen-democraten De Vries en De Ko- ning. Het tijdpad suggereert óók dat de beoogde 5114 procent slechts een tussenstap is naar verdere verlaging van het financieringstekort. Een tussenstap op weg naar de 3,5 procent Netto Nationaal Inkomen, de door Financiën als minimaal beschouwde norm voor de stabilisatie van rentelasten.⁹De overeengekomen tekortnorm tot 1990 moet worden beschouwd als een wapenstilstand tussen conflicterende langere termijn-

256

doelstellingen van CDA (stabilisatie van het aandeel van de collectieve uitgaven) en de VVD (een verlaging van de collectieve lastendruk).

De schijnexactheid van uitgavenomvang en collectieve lastendruk en het daaruit voortvloeiend financieringstekort verdoezelt een tenminste net zo belangrijk thema: de kwaliteit van het financieringstekort; dat wil zeggen, de mate waarin een financieringstekort ontstaat als gevolg van investeringen die bijdragen tot instandhouding en vergroting van ons nationaal vermogen. Het lenen van geld door de overheid voor rendabele investeringen is immers even gerechtvaardigd als het zo vurig nagestreefde beslag op de kapitaal- markt door particuliere investeerders. In het rapport van de CED wordt dan ook een pleidooi gevoerd om in de Rijksbegroting weer onderscheid te maken tussen de Gewone Dienst, die sluitend moet zijn en de Kapi- taaldienst, voor leningen en investeringen. Bij ge- meentelijke begrotingen is dat terecht een gebruikelijk onderscheid. ¹⁰Een vergelijkbaar aandeel van de overheidsinvesteringen in het Nationaal Inkomen als in de groeizame jaren zestig zou een financieringstekort van ruim vijf procent (let wel: op kapitaaldienst) niet alleen acceptabel maar zelfs in hoge mate gewenst maken.

Het regeerakkoord berust echter in een voortgaande daling van het aandeel der overheidsinvesteringen.

Steun voor deze berusting is te vinden in berekeningen van het CPB die de effecten van extra overheidsinvesteringen na verloop van tijd (tien jaar) als negatief beoordelen. Dat oordeel is gebaseerd op de veronderstelling dat het extra kapitaalmarktbeslag ten behoeve van overheidsinvesteringen rentestijging ver- oorzaakt en daarmee uiteindelijk leidt tot een slechte- re uitkomst voor particuliere investeringen en dus voor het uiteindelijk financieringstekort. Een dergelijke samenhang kan in een periode van aanhoudende nationale spaaroverschotten allerminst dwingend worden aangetoond. In het algemeen blijft de voorspellend vermogen over een periode van maar liefst acht tot tien jaar aanzienlijk achter bij Keynes' bekende motto: 'In the long run we are all dead'.

Maar, gesteld dat deze samenhang wel zou opgaan, dan zou dat ook moeten gelden voor het kapitaal- beslag ten behoeve van de WIR-premies. De CPB- berekeningen bevestigen dat ook, maar toch heeft dat niet geleid tot het voorstel de WIR-premies te laten dalen. Kennelijk gebiedt de ideologie dat particuliere investeringen altijd beter zijn dan investeringen van de overheid.

Over de effecten van overheidsinvesteringen heeft intussen een hele polemiek plaats gevonden. I I Dit resul- teerde in twee nogal triviale conclusies. In de eerste plaats sluit het het begrip overheidinvestering van het CPB en van de Nationale Rekening niet aan bij het dagelijkse spraakgebruik. Bepaalde in belangrijke mate door de overheid beïnvloede uitgaven die een duurzaam nut hebben worden in die definitie niet tot overheidsinvesteringen gerekend. Voorbeelden hiervan zijn investeringen van overheidsbedrijven, uitgaven ten behoeve van de sociale woningbouw en de uitgaven ten behoeve van het (klein) onderhoud van

(v. he DI ve re hé m ril ril gr ee ni

Ol

de ge

0'

Ir

Vé W

dl kl d;

pi Ie Ie Ie ze ni

~

o

A

g~

u Z ei

I1

Zl

P Ic d

[

b v d h C

(5)

- - - _

. .

(vaar)wegen en andere kapitaalgoederen van de overheid.^'2

De tweede triviale conclusie is dat de ene overheidsin- vestering de andere niet is. Daarmee wordt gesugge- reerd dat het grote moeite zal kosten rendabele overheidsinvesteringen te vinden en dat Nederland min of meer 'klaar' is. Alsof het tempo van de stadsveroude- ring, ontdekking van nieuwe giftbelten, slijtage van riolering, bodemvervuiling door overbemesting, groeiende zure-regen problematiek en de urgentie van een kernenergie-vrij scenario niet voor miljarden aan nieuwe projecten zullen moeten opleveren. Dat moet om te voorkomen, dat 'we are in the short run all dead', om te vermijden derhalve dat wij aan de vol- gende generatie een onbewoonbaar geworden wereld overlaten.

In dat opzicht getuigde Winsemius politieke testament van meer inzicht dan Nijpels' regeerakkoord. Toch worden in het regeerakkoord projecten als deze over dezelfde kam geschoren als de bouw van gemeentelij- ke zwembaden en dorpshuizen. Dat blijkt ook meer dan onthullend uit de reactie van de regering op het prijzenswaardige plan van het Landelijk Milieu Over- leg: 'Werk maken van zure regen'. Dat zijn voorstellen die leiden tot een aanzienlijke verbetering van onze leefomgeving, maar zij worden onder andere afgewe- zen op grond van de eerder besproken CPB-berekeningen die een oorspronkelijk werkgelegenheidseffect van 24.000 arbeidsjaren na de bekende tien jaar periode grotendeels laat verdwijnen en het financieringstekort met 0,13 procent doet stijgen.' 3

In het regeerakkoord had - naast aandacht voor de 'vergrijzing' - aandacht moeten worden besteed aan de slijtage van kennis, de veroudering van de fysieke omgeving en de sociale infrastructuur. Het tempo en de kosten van deze laatste veroudering liggen vele malen hoger. Helaas ontbreken in het regeerakkoord daarvoor de financiele middelen om een toereikend beleid te kunnen voeren. De overheersende belangstel- ling voor de financiele schuld die aan toekomstige generaties zou worden nagelaten staat tegenover een zich ontwikkelende werkelijkheid waarin het vermogen van toekomstige generaties wordt afgebroken.

Werkgelegenheid

Overeenkomstig het akkoord in de Stichting van de Arbeid en conform het gemiddeld verkiezingspro- gramma⁸heeft ook het regeerakkoord bij het CPB de uitkomst van 500.000 werklozen weten te bereiken.

Zou het CPB genoeg vertrouwen hebben gehad in het eigen Freia/Kompas-model, dan zou de uitkomst 160.000 werklozen hoger zijn geweest. In dat geval zou ook zichtbaar zijn geworden hoeveel beter het PvdA programma scoort, namelijk met 110.000 werklozen minder dan het VVD-pogramma en 75.000 minder dan wat het CDA-programma voorstelt.

De verdoezeling van deze grote verschillen in de gepu- bliceerde programma's door middel van met de hand verrichte correcties door het planbureau vormt een dieptepunt in een reeks die begon bij de publikatie van het Centraal Economisch Plan. Daar presenteerde het CPB een zogenaamde 'beleidsvariant' die een dalende

werkgelegenheid met een dalende werkloosheid wist te combineren. De 'visible hand' achter dergelijke ingrepen in de modeluitkomsten wordt kennelijk geleid door vertwijfeling over het feit dat het CPB al jaren een hogere werkloosheid voorspelt dan de feitelijke ontwikkeling laat zien. De kloof tussen prognose en realiteit - voorlopig omschreven als 'conjuncturele terugtrekking' - heeft bij het planbureau een al te grote bereidheid bewerkstelligd om iedere ook maar enigszins plausibel argument aan te grijpen en de mo- delprognoses in gunstige zin bij te stellen.

Zou de doorrekening van het PvdA-programma met dezelfde losse hand hebben plaats gevonden als die van het regeerakkoord, dan had de uitkomst in 1990 ongeveer 250.000 werklozen bedragen. Trek daar de 'be- standsvervuiling' in de registratie van werklozen nog af en de werkloze zou in 1990 een curiositeit zijn geworden.

Wij keren echter liever terug van de papieren exercitie naar de realiteit. In het regeerakkoord heeft de met de mond beleden prioriteit voor de werkloosheidsbestrijding niet geleid tot inzet van veel extra geld noch geleid tot veel specifieke maatregelen.

Wie werkloosheidsbestrijding echte prioriteit geeft zorgt ervoor dat de kosten van de werkloosheid zichtbaar worden in de rekening van hen die op de arbeids- markt beslissen. Dat betekent bij voorbeeld dat de overheid als werkgever zowel bij het afbreken van werkgelegenheid als het tot stand brengen daarvan niet zozeer kijkt naar de bruto maar naar de netto- kosten. In zekere zin schiet het regeerakkoord op dit punt door met de veronderstelde daling van de werkloosheid voor jongeren met 50.000 voor vijftig miljoen gulden. Het hardnekkige verzet tegen PvdA- plannen, ontwikkeld met behulp van 'terugploegen van uitkeringsgelden' enkele jaren geleden, is gelukkig gebroken. Maar zó goedkoop hadden wij het nooit durven voorstellen.

Ook voor werkgevers kunnen de inverdieneffecten van werkloosheidsvermindering in hun rekening meer zichtbaar worden gemaakt. Bij voorbeeld door een andere financiering van de sociale zekerheid met als minimale variant de opheffing van de werkgeverspre- miegrenzen aangewend voor de invoering van premie- vrije voeten.¹⁴Op dit punt laat het regeerakkoord volstrekt verstek gaan.

Dat is ook het geval met voorstellen die beogen om in de rekening van de werknemers de voordelen van werkgelegenheidsgroei meer tot uitdrukking te brengen, zoals dat destijds uitdrukkelijk wel gebeurde in het werkgelegenheidsplan van Den UyP waarin het in- vesteringsloon een prominente plaats innam. Voor- stellen in soortgelijke sfeer worden besproken in het recente rapport Werkloosheid en loonrigideit' s, van de Organisatie voor Sociaal Arbeidsmarktonderzoek (OSA). Terwijl op deze terreinen concrete voorstellen ontbreken, roept het regeerakkoord daar, waar wel voorstellen worden gedaan, grote twijfels op over hun uitvoerbaarheid.

Hoewel positief moet worden gewaardeerd dat in het regeerakkoord de verantwoordelijkheid van de overheid voor leer/arbeidsplaatsen voor langdurig werklo-

257 september 1986

(6)

september 1986

zen wordt erkend, is het zeer de vraag of, zonder voldoende geld voor begeleiding en scholing, gemeenten en instellingen in staat zullen zijn zinvolle arbeidsplaatsen aan een zo grote groep langdurig werklozen te bieden. Ervaring met projecten, zoals 'Voorrang voor Jongeren' wijzen duidelijk op de noodzaak van die oegeleiding. 16

Kortom, wederom zal de papieren doelstelling met betrekking tot de werkloosheid, 500.000 werklozen in 1990, in de werkelijkheid van de komende jaren waarschijnlijk geheel anders worden bereikt dan op grond van het regeerakkoord wordt verondersteld.

Handhaving koopkracht?

Het regeerakkoord van het tweede kabinet-Lubbers belooft aan mensen met een uitkering en aan ambtenaren behoud van koopkracht. Voor werknemers in de bedrijven wordt gerekend met een lichte stijging.

Koopkracht is meer dan alleen de verhouding tussen het geld dat in de portemonnaie komt en de uitgaven volgens het prijsindexcijfer. Koopkracht is ook, hoewel niet altijd zo ervaren, de beschikbaarheid van goederen en diensten. Een teruggang van het openbaar vervoer is evenzeer een aantasting van de koopkracht als een duurdere strippenkaart.

In de koopkrachtoverzichten wordt trouwens geen rekening gehouden met individuele aftrekposten, retri- buties en subsidies. Hoewel er geen enkel bezwaar is koopkrachtoverzichten in stand te houden als meetin- strument voor de ontwikkeling van de verschillende inkomensniveau's zeggen zij weinig over de werkelijke koopkrachtontwikkeling in de bevolking.

Recente berekeningen van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) geven aan dat 75 procent van de feitelijk optredende koopkrachtwijzigingen optreden als gevolg van veranderingen die niet in koopkrachtoverzichten tot uiting komen. Werkloosheid, bij voorbeeld doet het inkomen met dertig procent dalen; wie vervolgens vanuit een werkloosheidsuitkering in de bijstand terecht komt heeft ook al weinig baat bij het gegeven dat de koopkracht van de minima gelijk is gebleven. Het buitenshuis gaan werken van een partner, of het er juist mee stoppen, echtscheiding, het krijgen van een kind, het gaan studeren van kinderen, invalide raken, met pensioen gaan of verhuizen: het zijn alle- maal gebeurtenissen (en niet bepaald ongewone) die veel grotere koopkrachteffecten veroorzaken dan een verandering in de hoogte van premies of belastingen.

Meer effect nog, naarmate de gevolgen of voordelen daarvan minder worden opgevangen (of teniet gedaan) door collectieve regelingen zoals verzekeringen, subsidies en belastingen.

Wat wordt nu feitelijk in het regeerakkoord beloofd over de koopkracht:

- koopkrachtbehoud over de vierjarige kabinetsperiode voor sociale uitkeringen en salarissen;

- een gematigde en gedifferentieerde loonontwikke- ling in de bedrijven met een verkleining van de wig (verkorting van het bruto-netto-traject); dit staat trouwens haaks op de voorstellen van de commissie- Oort (herziening belastingstelsel) waar juist het bruto- netto traject wordt vergroot; 17

258

- verlaging van de premie en belastingdruk ten behoeve van koopkrachtbehoud; die is overigens niet in de berekeningen van het CPB opgenomen;

- schommelingen in de koopkracht zullen worden verzacht, bij voorbeeld door lastenverzwaring zolang de energieprijs daalt en lastenverlichting zodra de energieprijs oploopt;

- beperking van de inkomensgebonden subsidies naar de mate van de koopkrachtstijging over de gehele kabinetsperiode;

- beëindiging voor de minima, van de eenmalige uitkering, naarmate de koopkrachtverbetering van de minima dit toelaat;

- ruimte voor ambtenaren en trendvolgers t.o. v. verbetering van de koopkracht door een flexibeler pen- sioenpremie; in feite: rijk worden door geld van het eigen spaarbankboekje af te halen.

Hoewel in de berekeningen van het CPB de koopkracht inderdaad keurig uitkomt op

°

procent voor de minima, 0-0,5 procent voor ambtenaren en 0,5 procent voor werknemers in de bedrijven zullen in elk geval de inkomensverschillen toenemen:

a. als gevolg van de beleidsmaatregelen bij volksge- zondheid, welzijn, volkshuisvesting, vervoer, onder- wijs en door middel van bezuinigingen bij de lagere overheden;

b. als gevolg van de voorstellen gericht op een groter eigen verantwoordelijkheid van het individu bij cala- miteiten (grotere eigen bijdrage in gezinsverzorging, eigen risico bij ziektekosten, in de sociale zekerheid);

c. als gevolg van de voorstellen van de commissie-Oort tot herziening van het belastingstelsel (negatief voor alleenstaanden, positief voor de goed verdienende tweeverdieners) die niet zijn verwerkt in de berekeningen van het CPB;

d. als gevolg van het niet meetellen van de vermogens- C.q. schuldenpositie (en de rente) van burgers;

e. door het opeenstapelend effect van inkomensafhan- kelijke regelingen (juist rondom het minimum vallen voordelen van de ene regeling weg tegen de andere zoals bij voorbeeld de vrijlating van kleine neven ver- diensten tegen de vrijstelling onroerend goedbelasting of de eenmalige uitkering);

f. door een zeer verschillend gebruik van semi-collec- tief aanbod (en het ondergaan van de bezuinigingen daarbij) varierend van schouwburgbezoek, biblio- theekgebruik, kinderopvang en bejaardenhulp.

We gaan er dan nog vanuit dat de koopkrachtoverzichten geen ongunstiger beeld zullen vertonen dan nu is beoogd. Waarschijnlijk is zelfs dat de koopkracht gemiddeld net voldoende stijgt, dat inderdaad het echte-minimabeleid kan vervallen en een aantal subsidies zal worden teruggedrongen. Dat neemt echter niet weg, dat als gevolg van de beleidsombuigingen en de vermindering van een gespreide opvang bij calamitei- ten (privatisering, eigen bijdragen gezondheidszorg, sociale zekerheid) de verschillen in welvaart aanzienlijk zullen toenemen. Behoud van (gemiddelde) koopkracht staat immers niet in de weg, zo blijkt, aan aanzienlijke denivellering. Zonder enige twijfel zal dan worden gesteld dat het Of niet is te onderzoeken 18 dan wel dat toch niet iedereen door alle plagen van Egypte

te! Kc Kc de tie dÎl he' bli Cc In na

w~

pe he be afl ge, lij ke 01= ti~

na Ie (b de sI< w( m, Ol m. ke va de dr dr he éé de wc vc ni he BI de sh ke Ol ru lel ui te zi. er kl

(7)

----~--~.

tegelijkertijd zal worden getroffen, zoals minister De Koning dat eens in de Kamer uitdrukte.

Kortom, de belofte van koopkrachtbehoud is eerder de belofte, dat men een min of meer toevallige definitie van koopkracht zal respecteren dan dat de beste- dingsmogelijkheden van mensen die hun inkomen geheel moeten besteden aan dagelijkse uitgaven gelijk blijven.

Conclusie

In een tijdperk waarin The Great Communicator, Ro- nald Reagen onbedreigd kan worden herkozen en waarin zelfs de linkse pers zijn bewondering voor de performance van Lubbers niet kan onderdrukken, hebben wij eerder te maken met een beleidsbepalend beeld dan met een beeld bepalend beleid. In het voor- afgaande hebben we aangegeven dat ook voor het regeerakkoord geldt dat het opgeroepen beeld aanzienlijk beter oogt dan de voorzienbare toekomstige werkelijkheid. De fraaie beeldvorming berust op een opeenstapeling van eufemistische teksten (beleidsma- tige aanpassing, kostendekkender maken van ... , fi- nancieringsverschuiving) die vervolgens slechts ten dele worden vertaald in kwantificeerbare beleidsopties (bij voorbeeld de definitie van koopkrachtbehoud, de definitie van de geregistreerde werkloosheid). Ten- slotte worden die voornemens slechts ten dele verwerkt in een op zichzelf al betwistbaar economisch model.

Op deze wijze worden allerlei inconsistenties onder de mat geveegd. Dat geldt voor tegelijkertijd uitgespro- ken doeleinden in diverse stukken als het gelijk blijven van de collectieve uitgaven, maar ook verhoging van de collectieve lastendruk door verbreding van het draagvlak en vermindering van de collectieve lastendruk en verkleining van het bruto-netto-traject voor het koopkrachtbehoud. Op dezelfde manier kan in één etmaal de vondst van 'wit-werk makende' frau- debestrijding het gewenste aantal van 'slechts' 500.()()() werklozen opleveren. Men kan daar bewondering voor hebben, zeker als het gebracht wordt met de laco- nieke oogopslag van Jan de Koning, de architect van het tweede-kabinet Lubbers.

Beter ware het echter als pers en politiek (en niet alleen de oppositie) afstand namen van deze vormen van ver- sluiering van de werkelijke politieke keuzen. Dat betekent allereerst dat toekomstige regeerakkoorden (en oppositionele alternatieven) veel minder moeten be- rusten op de schijnexactheid van kwantitatieve modellen, maar veel meer op kwalitatieve afspraken die uiteraard globaal op hun onderlinge samenhang moeten worden getoetst. Bij dat laatste zou het dienstig zijn, als wij in Nederland over meer dan één algemeen erkend prognose-instituut zouden kunnen beschik- ken.

Los daarvan is het verstandig om de doelstellingen van sociaal-economisch beleid vast te leggen in groothe- den die minder gevoelig zijn voor definitiekwesties en meer aansluiten bij de maatschappelijke realiteit: dat wil zeggen, eerder werken aan toename van werkgelegenheid dan aan afname van geregistreerde werkloosheid; eerder aan toeneming van de beschikbaarheid en toegankelijkheid van goederen en diensten denken (inclusief de collectieve voorzieningen) dan aan de fixatie op het 'koopkrachtplaatje'; liever denken aan een tijdpad voor het in stand houden en verbeteren van ons nationaal vermogen en onze fysieke omgeving dan voor het terugdringen van het financieringstekort.

Noten:

I. Voor een evaluatie zie: D.J. Wolfson: 'Het Kabinet Lubbers'. In: Financieel-economisch Tijdsbeeld. Civis Mundi, januari 1986.

2. OECD, Economic Surveys /985//986. Netherlands, march, 1986. Tabel 13.

3. Stukken met betrekking tot het Regeerakkoord: Tweede Kamer, 1986-1987 19555 nrs. 1-7.

4. Zie hiervoor o.a. het artikel van B. Heinrichs, Chr. Ot- ten en M. van Weezei: 'Het Centraal Planbureau leverde de gewenste optimistische cijfers'. Vrij Nederland, 12-7-1986.

5. Werkgelegenheidsplan /982. Tweede Kamer, 1981-1982 17 341 nrs. 1 en 2.

6. Tweede Kamer, 1985-198619586 nrs. 1 en 2.

7. Een ontmaskering van dit soort ideologische maskera- des van bezuinigingen is te vinden in: Ouderenbeleid on- der Vuur Rijswijk, juli 1986.

8. PvdA: De Toekomst is van Iedereen, 1986; VVD: Als de Toekomst je Lief is, 1986; CDA: Uitzicht, 1986.

9. Ministerie van Financiën, Rapport van de werkgroep Begrotingsnormering, Tweede Kamer, 1985-198619555 nr. I blz. 42 e.v.

10. Commissie van Economisch Deskundigen van de SER, Tekorten en Schulden van de Publieke Sector, decem- ber, 1985.

11. Zie H.J. Roodenburg, R.J.J. Roemers, M.M.J. Ver- geer, 'Infrastructuur en economische groei (I)'; C.P.

Maan, 'Infrastructuur en economische groei (lI)'; A.

van der Zwan, 'Naschrift', Economische-Statistische Berichten, 2-7.1986, blz. 661 e.v.

12. C.P. Maan, (zie 11).

13. Tweede Kamer, 1985-1986,19598, nr. 7 tabel 4.

14. SER 86/10, Advies Sociaal-economisch beleid op de Middellange Termijn, 1986-1990. juni 1986, blz. 53 e.v.

15. K.A. Springer, B. Compaijen, A.J. Vermaal. Werk- loosheid en Loonrigiditeit , 1986, blz. 52 t/m 55.

16. Sociaal-cultureel beleid en werkloosheid: Voorrang voor Jongeren. Rijswijk 1986.

17. Zie: Opmerkingen naar aanleiding van de voorstellen van de Commissie-Oort. Tweede Kamer, 1985-1986 19555 nr. 7 blz. 30 e.v.

18. Centraal Economisch Plan, 1986, blz. 155.

socialisme en democratie nummer9

259 september 1986

(8)

A.J .M. Groenewegen/

W.A. Wagenaar

Psychologen, verbonden aan de vakgroep psychologische functieleer van de Rijksuni-

versiteit Leiden.

socialisme en democralie nummer9

seplember 1986

Technische perfectie en menselijk falen

De ramp met de kerncentrale in Tsjernobyl, eind april van dit jaar, heeft de discussie omtrent de veiligheid van kernenergie weer danig losgemaakt. In Nederland zijn het de politieke organen die besluiten over het al of niet produceren en gebruiken van kernenergie. De discussie over kernenergie is op haar beurt een onder- deel van het totale energiebeleid, waar verschillende belangen tegen elkaar worden afgewogen met ieder voor zich eigen risico's. Het gaat daarbij, behalve om politieke (olietoevoer) en economische argumenten (winningskosten, prijsfluctuaties, uitputting van ener- giebronnen) en de consequenties voor het milieu, ook om de mate van veiligheid of de grootte van de kans op een ramp met directe en uitgestelde gevolgen. Het is een uiterst complex geheel waarbij niet alle aspecten vergelijkbaar zijn en niet alles met een gelijke ge- wichtsmaat kan worden gewogen. Het veiligheidsas- pect, inclusief de schatting van risico's en de aanvaardbaarheid daarvan, is maar een deel van een veel breder en complexer probleem. Door de nadruk te leggen op een ander aspect (zoals in Nederland de laatste jaren op de problemen met het opslaan van kernafval) kunnen meningen en standpunten tussen belanghebben- den en politieke voorkeuren verschillen. Zij kunnen bovendien onder druk van zich wijzigende omstandigheden ook door de tijd heen veranderen.

De voortschrijdende technische vervolmaking in kerncentrales, maar ook in de procesindustrie, heeft intussen de mening v~rsterkt dat de kans op een ramp te verwaarlozen is. De statistische berekeningen van de kansen op ongelukken, die mede ten grondslag hebben gelegen aan beslissingen om kerncentrales te bouwen, worden op het moment dat zich een ramp voor- doet echter naar de prulIemand verwezen, omdat de feiten de risicoschattingen blijkbaar logenstraffen.

Helemaal onbegrijpelijk is dat niet. Sinds oktober 1957 hebben zich zeker tien grotere ongelukken met kernreactoren voorgedaan I; zo'n groot aantal in korte tijd is niet in overeenstemming met de theoretische voorspellingen.

Men kan zich terecht afvragen wat het nut is van risicoschattingen. Het gaat hier immers om cijfers van verschillende kansberekeningen met een verschillende uitkomst. Uitkomsten die het resultaat zijn van berekeningen met - daar waar de zekerheden het laten af- weten - verschillende veronderstellingen. De huidige beschikbare kennis is bovendien voornamelijk gericht op de technische aspecten van de veiligheid en uiterst beperkt als het gaat om het schatten van menselijke fouten in geavanceerde technische processen. Die beperkte kennis is overigens niet de enige oorzaak van het feit dat uitkomsten zo van elkaar kunnen verschillen. Ook de mate van conservatisme in de schatting en,

260

niet te vergeten, datgene wat niet in de schatting wordt betrokken bepalen de uiteindelijke schatting.

In de politieke discussie over veiligheid hanteren de politieke partijen waarschijnlijkheidsberekeningen om het eigen standpunt te ondersteunen en met deze cijfers in de hand gaan zij onderling de politieke strijd aan om het gelijk aan hun zijde te krijgen. Men doet alsof het om objectieve feiten gaat, terwijl het slechts kansberekeningen zijn. In feite zou men moeten de- batteren over de veronderstellingen, want door de grote onzekerheden is er meer reden om te spreken van verschillende meningen dan van vaststaande feiten.² Daar komt bij dat een politieke beoordeling van ri- sico's niet alleen het in kaart brengen van de riskant- heid impliceert, met de mate van rampzaligheid (be- heersbaarheid, de omvang van de ramp) en de voor- spelbaarheid (onbekendheid). Het gaat evenzeer om de aanvaardbaarheid met de noodzaak om het risico te nemen en de grootte van het verwachte voordeel. 3 Een statistisch criterium als het aantal te verwachten ongelukken is blijkbaar niet bepalend voor de maatschappelijke aanvaardbaarheid van risico. Om een voorbeeld te geven: het risico van rampen met dodelijke af- loop in de kernenergie is in verhouding tot het aantal verkeersongelukken zeer klein. Toch is deelnemen aan het verkeer een aanvaarde activiteit. Sommige mensen stappen zelfs in de auto om te gaan deelnemen aan een demonstratie tegen kernenergie.

Bij de beoordeling van de riskantheid en de aanvaardbaarheid doet zich een extra complicatie voor. Niet alleen kunnen deskundigen van mening verschillen door hiaten in hun kennis, maar bovendien kan het oordeel van leken aanzienlijk verschillen met dat van deskundigen.

Toch is daarmee de geconstateerde kloof tussen voorspellingen en de feitelijke gebeurtenissen maar ten dele verklaard. In dit artikel willen wij één, naar ons inzicht, zeer belangrijke verklaring voor die kloof be- lichten. De menselijke factor, zo luidt onze stelling, is in de ontwikkeling van technologisch geavanceerde produktieprocessen een verwaarloosd terrein. Zoals al een groot aantal malen, bijvoorbeeld in Tjernobyl en Bhopal, is gebleken: met fatale gevolgen.

Analyse van ongelukken en menselijke betrouwbaarheid

Uit een groot aantal studies over technologisch risico op tal van verschillende toepassingsgebieden blijkt dat ongelukken vooral ontstaan doordat mensen iets verkeerd doen.⁴

Vrijwel iedereen is geneigd dit als 'dom' te bestempe- len zonder zich te realiseren dat de beperktheid van de mens een gegeven is en blijft. Wordt een technische

fOI

gel wc del

m ,

'sc hel int vo on sta tin on lijl sel m:

nj(

ree

zeI

ve' nie me de ku ge be ve de Gl ge oe ve m; lic ge tn tn au he ku gi! di, wc in, we zie oe se: da (g' di, de be m Cc

B~

be ni ste oe va

(9)

fout naar oorzaken geanalyseerd en door verbeteringen in het vervolg voorkomen, de menselijke fout wordt voortdurend gemoraliseerd. Er wordt, uitzon- deringen daargelaten, geen of te weinig analyse gemaakt van de oorzaken, maar er wordt gesproken van 'schuld' en 'verscherping van de voorschriften'. Bij het onderzoek naar menselijke fouten bestaat groter interesse in vragen van aansprakelijkheid of zelfs ver- volging wegens nalatigheid, dan voor de vraag waarom mensen tot hun daden kwamen. De remedie bestaat dan vaak uit (nog) meer voorschriften, voorlich- ting en training. Deze formulering van het probleem is ondeugdelijk. Zij getuigt niet alleen van een schrome- lijke onderschatting van de aard en de rol die de menselijke factor speelt bij het ontstaan van ongelukken, maar zij leidt tevens tot maatregelen die de oorzaak niet opsporen en, zo mogelijk, wegnemen. Ten on- rechte wordt geconcludeerd dat mensen (bewust) kie- zen voor het foute gedrag en dat het in elk geval in hun vermogen ligt de keuze anders te maken. Dat is lang niet altijd het geval. Het kan evenzeer gebeuren dat mensen een veiligheidsvoorschrift welbewust overtreden met de intentie erger te voorkomen, zonder dat zij kunnen overzien waartoe hun gedrag leidt. In zulke gevallen is het geen afdoende maatregel om de mensen beter te trainen en te motiveren of de voorschriften te verscherpen, maar men zal zich moeten verdiepen in de werkelijke oorzaken.

Grondige bestudering van menselijke fouten kan, zo is gebleken, leiden tot het opsporen van de mogelijke oorzaken, een verbeterde schatting van risico's en een verbeterde beveiliging. Als bij voorbeeld blijkt dat machinisten van treinen regelmatig door rode stop- lichten rijden, omdat zij het onveilige sein niet hebben gezien of hebben genegeerd, kan de automatische trein beïnvloeding (A TB) deze fout corrigeren. Op die trajecten waar de ATB is ingevoerd, remt de trein automatisch af als de machinist geen gevolg geeft aan het stopteken. Om tot een dergelijke beveiliging te kunnen komen is een gedetailleerde beschrijving en registratie noodzakelijk van ongelukken maar ook van die gevallen waar het ongeluk net nog voorkomen kon worden (de zogenaamde bijna-ongelukken of 'critical incidents'). Gegevens die tot nu toe na ongevallen worden verzameld verschaffen vaak onvoldoende inzicht in de werkelijke oorzaken. 5 Niet zelden wordt als oorzaak van het ongeluk aangegeven dat het een 'menselijke fout' betreft zonder verdere specificatie. Om- dat het aantal werkelijke ongelukken in verhouding (gelukkig) klein is, is analyse van bijna-ongelukken, die veel vaker voorkomen, nodig om de zuiverheid van de analyse en kansschatting te vergroten. Het maakt bovendien duidelijk waarom het daar nu juist net niet mis is gegaan.

Complexiteit

Bestudering van het menselijk handelen (en falen) bij bekend geworden en geanalyseerde ongevallen in technisch ingewikkelde systemen heeft geleid tot de vast- stelling dat deze zelden het gevolg zijn van één simpele oorzaak. Een recente analyse van honderd scheep- vaartongelukken⁶heeft aangetoond, dat het meren-

deel van de ongelukken in een technologische omgeving het gevolg is van vijftien tot vijftig toevallig sa- menvallende oorzaken. Bovendien is de kennis over de diverse oorzaken - zoals blijkt uit dit onderzoek - in ongeveer zestig procent verdeeld over twee of meer personen.

De structuur van oorzaken en gevolgen die vooraf gaan aan het ongeluk blijkt doorgaans uiterst ingewikkeld te zijn. In een hele reeks van gebeurtenissen ontstaat een ingewikkeld wirwar van handelingen en si- tuaties die te zamen noodzakelijke en/of voldoende voorwaarde blijken om tot (grote) ongelukken te leiden.⁷Het kan heel lang goed gaan totdat er, door min of meer toeval, een aantal gebeurtenissen tegelijkertijd voorkomen. Dit verklaart dan ook waarom er uiteindelijk zo weinig ongelukken gebeuren.

Een voorbeeld kan dit probleem van complexiteit illustreren. In juli 1983 explodeerde in een leslokaal met militairen een mortiermijn. Bij dit ongeluk waren zestien mensen betrokken, zeven mensen werden ge- dood. De mijn was gebruikt voor instructie in de les:

'mijnen en valstrikken'. Het bleek een mijn te zijn die niet, zoals voorgeschreven, onschadelijk was gemaakt, maar niettemin bij het instructiemateriaal terecht was gekomen. De 'scherpe' mijnen (het waren er twee) waren al in 1974 verzonden om voor instructie- doeleinden te worden klaargemaakt. Dat is echter nooit gebeurd, volgens de minister van Defensie in een rapport aan de Tweede Kamer: 'waarschijnlijk als ge- volg van een verschil van inzicht over de voorgeschre- ven verwerkingsprocedure', getuige de aanwezige briefwisseling. De ontvangst van de mijnen werd niet 'geboekt'. Tot medio 1981 zijn de mijnen opgeslagen geweest in een munitie-opslagplaats en daarna overge- bracht naar een werkplaats zonder dat dit werd gead- ministreerd. De munitietechnicus heeft niets met de mijnen gedaan en ook geen melding gemaakt van de aanwezigheid van de mijnen. Hij werd in datzelfde jaar overgeplaatst. De voorraad munitie wordt op een kaart geregistreerd. Bij controle van de administratie in 1983 resteerde een post: 'drie oefenmortiermijnen onschadelijk', waarschijnlijk als gevolg van een heel andere vergissing, omdat de mijnen die uiteindelijk tot het noodlottige ongeval leidden niet waren geadmi- nistreerd. Deze drie mijnen (waaronder de twee scherpe) werden aangeboden voor instructie en (zonder controle) verpakt in een kist met aan weerszijden het opschrift: 'instructiemodellen' . Voor de les werd de kist afgehaald bij het leermiddelendepot. De do- cent had derhalve geen enkele reden om aan te nemen dat het hier om scherpe mijnen ging.

Dit voorbeeld maakt duidelijk dat het gaat om (I) een hele reeks van gebeurtenissen over (2) een reeks van jaren waar (3) meerdere personen bij betrokken zijn, die de gevolgen van hun handelen niet hebben kunnen overzien. Op het moment dat het ongeluk gebeurde is dan ook terecht gesproken over een onmogelijk onge- luk.⁸Het zijn deze 'onmogelijke ongelukken' - meer in het algemeen het menselijk falen in technisch ingewikkelde processen - die een aantal psychologen be- zighouden en over de 'verborgen' structuur waarvan wel· iets valt te zeggen, ook al staat dat onderzoek, ten

socialisme en democralie nummer 9

261 seplember 1986

(10)

september 1986

dele om hiervoor genoemde redenen, nog in de kinder- schoenen.

Door analyse van een groot aantal ongelukken zijn wij in staat menselijke fouten te rubriceren. Wij kunnen deze indelen naar de functie die heeft gefaald zoals zien, horen, onthouden, begrijpen, risico schatten. De fouten variëren van het knoeien met olie, waardoor iemand uitglijdt en ongelukkig terecht komt, of het te laat zien van een alarmlampje omdat men met iets anders bezig was, tot het verkeerd analyseren van systeemstoringen. Het blijkt dat globaal zeventig procent van de menselijke fouten vallen in de categorie 'cognitief falen'.9 Dat zijn fouten die te maken hebben met het opnemen, verwerken, vastleggen en gebruiken van informatie. Duidelijke vormen van cognitief falen- zijn: het maken van verkeerde diagnoses, het onder- schatten van risico's of het bewust overtreden van voorschri ften.

De analyse van menselijk gedrag en met name van de psychologische functies dankzij welke het falen optreedt, is onderwerp van internationaal onderzoek om de menselijke betrouwbaarheid beter te kunnen schatten. Dit onderzoek heeft onder andere geresulteerd in een foutenmodel van Reason en EmbreylO, gebaseerd op twee soorten foutentheorieën. Een theorie is gebaseerd op analyse van vergissingen in relatief eenvou- dige routinetaken 1 1, andere theorieën richten zich op fouten in cognitieve processen.t²Van daaruit is een model ontwikkeld waarin fouten 'hiërarchisch geor- dend' kunnen worden op drie niveaus. Het meest een- voudige niveau zijn de fouten die worden gemaakt bij automatische, routinehandelingen (skill-based er- rors). Herkenbare voorbeelden zijn te vinden in het al- ledaagse leven. Als men van de dagelijke route van huis naar werk moet afwijken om een brief te posten blijkt men toch de vaste route te volgen en men 'ver- geet' de afslag naar het postkantoor. Of: wie heeft er niet eens thee in de suikerpot geschonken, omdat iets of iemand de aandacht opeiste? Maar er vallen ook handelingen onder die op een verkeerde plaats worden uitgevoerd omdat de omgeving veel overeenkomst vertoont met de plaats waar de handeling had moeten plaatsvinden. Een dergelijke fout is de belangrijkste oorzaak geweest van een ernstige storing in de kerncentrale van Oyster Creek, waar in de ene ruimte twee afsluiters moesten worden dichtgedraaid en in de andere ruimte, die er hetzelfde uitzag, vier. Verwisseling van deze routinehandelingen had grote gevolgen.

Op het tweede niveau worden fouten gemaakt in het stellen van de diagnose en het toepassen van (geleerde) regels of programma's (rule-based errors). Bij onderhoudswerkzaamheden, maar ook bij regelmatig voorkomende storingen worden vaste schema's uitgevoerd. Naarmate het aantal handelingen dat moet worden uitgevoerd groter is, stijgt de kans dat er een of meer vergeten worden, zeker als de handelingen niet logisch op elkaar volgen. Er kan ook een verkeerde 'regel' worden toegepast. Als een auto niet start, is er een aantal programma's die in de garage worden uitgevoerd om de oorzaak te achterhalen. Als de accu niet oplaadt - bij voorbeeld - kan dat komen omdat hij aan vervanging toe is. De monteur

262

moet zich echter ook realiseren dat de dynamo kapot kan zijn. Negeren van deze tweede 'regel' leidt tot een onjuiste oplossing.

De fouten die bij het derde niveau worden gemaakt (knowledge-based errors), hebben vooral te maken met het oplossen van problemen waar geen regels voorhanden zijn. Om bij het voorbeeld van de auto te blijven: de techniek kan volgens de regels in orde zijn, maar toch blijven er startmoeilijkheden optreden. Na herhaald bezoek aan de garage, blijkt uiteindelijk de verlaging van het octaangehalte in de benzine de oorzaak te zijn. Maar dat komt in geleerde programma's en instructies niet als mogelijkheid ter sprake. Geen van de monteurs herkent dit als mogelijke oorzaak. Op dit niveau worden ook fouten gemaakt door intuï- tieve beslissingen of beoordelingen die zijn gebaseerd op verkeerde schattingen. Denk bij voorbeeld aan de ongelukken die gebeuren in het verkeer bij inhaalma- noeuvres waarbij de afstand en de snelheid van de te- genligger onjuist worden geschat. Of: beslissingen op grond van 'verkeerd begrepen' communicatie. De vliegtuigramp op Tenerife in 1977 (waarbij 574 doden vielen) is hiervan een bijna klassiek voorbeeld. De piloot begreep te mogen vertrekken, terwijl de ver- keerstoren ervan overtuigd was dat het vliegtuig slechts de instructie had gekregen klaar te staan om te vertrekken. (Uiteraard was dat niet de enige oorzaak.

Zoals gezegd: rampen ontstaan zelden langs mono- causale weg.)

Fouten op het skill-based niveau kunnen de oorzaak zijn van beoordelingsfouten op het knowledge-based niveau. Bij het ongeluk in de kerncentrale op Three Mile Island in 1979 waren de leidingen van het hulp- koelwatersysteem afgesloten. Waarom die leidingen waren afgesloten is een raadsel gebleven (skill-based error). Het rode alarm lampje - nodig om dit te ontdekken - was afgedekt met een label waarop een me- dedeling stond over onderhoudswerkzaamheden. De operators stelden een onjuiste diagnose. Zij waren in de vaste overtuiging dat er voldoende koelwater was (knowledge-based error) en waren niet in staat te constateren dat er een grote hoeveelheid koelwater wegstroomde.

Verplaatsen van een taak van het 'knowledge-based' niveau naar het 'rule-based' of 'skill-based' niveau verlaagt de kans op het maken van fouten. Het trainen van operators in allerlei voorkomende noodsituaties is daar een duidelijk voorbeeld van.

Fouten op de lagere niveaus zijn beter te herkennen en het is gemakkelijker remedies te bedenken om fouten in de toekomst te voorkomen. Dit geldt niet voor de fouten op het 'knowledge-based' niveau. Het aantal verschillende fouten is hier relatief groot en de mogelijkheid om de fouten tijdig te ontdekken is beperkt.

Het is dan ook het soort van fouten dat het slechtst in kaart is gebracht en daardoor het minst goed te voorspellen.

Daar komt bij dat als mensen fouten maken het zelden alleen cognitieve factoren zijn die daar de oorzaak van zijn. Medebepalend zijn sociale factoren, zoals sociale druk, rolconflicten, persoonlijke omstandigheden èn omgevingsfactoren. IJ Bij analyse van ongelukken

blij luk op ge" var fot om er fOl pre aal kal Zo

zO(

ed fO\ in zeB om fO\ hal tij < lys pel tec bo ev( fal re! sef ge' val ko we tie kei is' dn sp. wi. mi Hf vel vri mf we W, gel kc; sU rin lij I gri fo! Df by zie Ne all rel lin W

(11)

-

----

^~ ^- ^- ^-

blijkt dat de omgeving waarin mensen werken onge- luksbevorderend kan zijn, omdat zij niet is afgestemd op het gewenste gedrag. Bij de bestudering van de omgeving staan de technische en ergonomische aspecten van het systeem centraal met de mogelijkheid om 'de fout' te herstellen. Het gaat hier met andere woorden om vragen als: Is er tijd genoeg om in te grijpen? Zijn er bedieningsorganen? Zijn er instrumenten die de fout duidelijk laten zien op de juiste plaats? Zijn er procedures om in te grijpen? Of: zijn er technische aanpassingen tè maken waardoor de fout niet meer kan worden gemaakt (dubbele beveiligingen)?

Zowel uit de analyse van ongelukken als uit de onderzoeken over de menselijke betrouwbaarheid blijkt echter dat cognitieffalen de belangrijkste factor is van fouten en ongelukken. Het grote probleem is het goed in kaart brengen van het cognitief falen. Anders gezegd: welke cognitieve factoren geven onder welke omstandigheden aanleiding tot het maken van welke fouten. Het gaat, als gezegd, immers om een reeks van handelingen van meer dan een persoon in een ruime tijdsspanne. Het is intussen duidelijk dat zulke analyse leidt tot bevindingen die haaks staan op de versim- pelde reactie van de volksmond en die van de meeste technici op een ongeluk, waarbij de schuldvraag de boventoon voert. Het zal, gelet op deze complexiteit, evenzeer duidelijk zijn geworden dat om het menselijk falen beter te kunnen onderzoeken niet alleen goed geregistreerde ongelukken moeten worden geanalyseerd, maar vooral ook de 'critical incidents'. Het on- gevalsproces wordt immers gezien als een afwijking van een normale (veilige) situatie. ¹⁴Een afwijking die korter of langer duurt voordat - of: zonder dat - er werkelijke schade optreedt. Een nauwkeurige registratie van deze bijna-ongelukken zal kunnen worden be- keken in samenhang met werkelijke ongelukken. Dat is van belang, niet alleen om te kunnen zien waar gedrag 'afwijkt van het normale' of om tot betere voorspellingen te komen, maar ook om te zien op welke wijze zinvolle maatregelen mogelijk zijn ter voorko- ming van ongelukken.

Het probleem is dat juist deze zo noodzakelijke gegevens over 'critical incidents' uiterst moeizaam worden vrijgegeven voor verdere analyse. Dat het schort aan melding en registratie is recent, in mei van dit jaar, weer gebleken toen de storing in de kerncentrale in het Westduitse Hamm eerst drie weken naderhand werd gemeld. De reden van de late melding, zoals in de kranten is vermeld, is op z'n zachtst gezegt curieus: 'de storing kwam niet voor op de lijst van mogelijke sto- ringen'. Gelet op wat hiervoor is gezegd over menselijke fouten op verschillende niveaus, wordt die zin be- grijpelijker. Dat kan natuurlijk geen reden zijn om informatie achter te houden.

De kritiek op de late melding van de ramp in Tsjerno- byl kan dus menig, ook niet-communistisch land, zichzelf aantrekken. Dat is stilzwijgend ook gebeurd. Na Tjernobyl bleken ineens veel meer centrales bereid allerlei storingen openbaar te maken die al eerder waren voorgekomen. Naar de oorzaak van deze plotse- linge bui van openhartigheid kan men slechts raden.

Waren de betrokken bedrijfsleidingen bang voor on-

gereguleerde openheid van hun personeel, of schrok- ken zij van de reëel gebleken mogelijkheid van een ramp? Of wilden zij aldus nog eens demonstreren - bij hen was de 'storing' immers verholpen - dat 'zo- iets bij ons nooit kan gebeuren'? Er is geen aanwijzing

- en daar gaat het hier om - dat aldus de noodzaak van fundamenteel onderzoek naar de menselijke factor beoogd werd te stimuleren. Dat zou echter wel moeten: (1) omdat wij daar nog zo weinig van weten en (2) omdat intussen wel is aangetoond, dat de risico's van menselijk falen in beginsel zijn te verkleinen. Niet zozeer met meer voorschriften - de ont- plofte mortiermijn laat zien dat het daar niet aan ont- brak - maar met veranderde procedures.

Procesindustrie en expertsystemen

De kleine ongelukken bij de toepassing van kleinscha- lige technologieën krijgen in verhouding weinig aandacht. Dagelijks gebeuren er nog steeds veel ongelukken in het verkeer, in en om het huis, in de bouwen bij gebruik van houtbewerkingsmachines, kettingzagen en tractoren. Toch wordt er relatief veel meer aandacht besteed aan de grootschalige technologieën (procesindustrie, kerncentrales, raffinaderijen, luchtvaart en scheepvaart). De ongelukken in beide typen technologieën verschillen in aanvaarding van risico's maar zeker ook in ingewikkeldheid. Grootschalige technologieën zijn complex in oorzaken, complex in gevolgen. Gevolgen en oorzaken die veel onbekende elementen bevatten, gevoelsmatig groter zijn en regelmatig onderwerp zijn van politieke discussie. Maar:

ook hier is de aandacht voor de menselijke factor relatief gering, hoewel zij gezien de complexiteit van technisch geavanceerde processen, evenredig groter zou moeten wezen. Dat kan worden geïllustreerd aan de ontwikkelingen in de procesindustrie, waarop de be- diening van kerncentrales geen uitzondering vormt.

De verandering in de procesindustrie van de 'ouder- wetse' regelkamers met paneelinstrumentatie naar geïsoleerde meet- en regelkamers met computers en beeldschermen heeft aanzienlijke consequenties. De- gene die het systeem bedient heeft geen zicht meer op wat er feitelijk plaatsvindt. In de meest verregaande situatie zit de operator (maar ook de piloot van een vliegtuig) voor 95 procent van de tijd 'te wachten of er iets gebeurt'. Er wordt niet meer gestuurd en geregeld, maar gecontroleerd en bewaakt. Zelfs het verhelpen van kleine storingen is overgenomen door de centrale procesbeheersing. Als er dan toch nog iets misgaat, zal de operator moeten ingrijpen en uit beperkte informatie een juiste diagnose moeten stellen. Dit zijn werk- zaamheden die buiten de dagelijkse routine vallen.

Dat betekent dat het noodzakelijk is deze mensen fre- quent te trainen in een omgeving waar alle mogelijke storingen worden gesimuleerd. Dit is niet alleen van belang om de deskundigheid op peil te houden maar evenzeer om hen te bevrijden van een paniekgevoel. In paniek is men immers zeer slecht in staat tot het uit- voeren van aangeleerde gedragspatronen die niet tot ons natuurlijke repertoire behoren. Het oefenen van noodprocedures is in sommige takken van technologie dagelijkse routine (bij voorbeeld in de luchtvaart); bij

socialisme en democratie nummer9

263 september 1986