1. Modellen in de klinische psychologie

1. Modellen in de klinische psychologie

1. De wetenschappelijke benadering Evidence based practice [EBP] model

! Als clinicus in functie van de patiënt en de vragen kijken wat de meest geschikte en ondersteunende werkwijze is vanuit de wetenschappelijke literatuur.

- Levenslang leren is key

- Optimale zorg leveren op basis van hedendaagse wetenschap

- Geeft beeld van hoe wetenschappelijke kennis te integreren met kliniek, rekening houdend met de voorkeur van de patiënt.

Evidence based werken

1. Onderzoekkennis moet in samenhang zijn met eigen klinische competenties

2. Ook met voorkeur van de cliënt

VOORBEELD: indien een patiënt met een probleem komt, en je bekijkt de literatuur die zegt dat er medicatie voor dit probleem is moet je nagaan of de patiënt dit weldegelijk wil.

Indien de patiënt geen medicatie wil, moet hier rekening mee gehouden worden ookal is het de beste oplossing.

Kritieken op dit model

- Groepsdata is moeilijk toe te passen op een individu

- Sommige problemen zijn niet onderzocht, maar de patiënt kan je niet opzij schuiven.

- Elk individu is uniek en heeft andere ervaringen, niets is te begrijpen met algemene psychologische wetmatigheden.

- Klinische ervaring, therapeutische relatie & intuïtie zijn relevanter dan wetenschap

M^CF^ALL’S MANIFESTO FOR SCIENCE OF CLINICAL PSYCHOLOGY (1991)

! Neemt standpunt in van wat klinische psychologie eigenlijk is.

“Wetenschappelijk klinische psychologie is de enige legitieme manier om aan klinische psychologie te doen.”

Uit de basisprincipes zijn er 2 corollaries | gevolgtrekkingen First corollary 1. Weten wat het precies is

2. Duidelijkheid over je inzet & wat de voordelen zijn voor cliënt 3. Deze voordelen moeten wetenschappelijk gevalideerd zijn 4. Negatieve zij-effecten mogen niet groter zijn dan de positieve

effecten én moeten onderzocht zijn.

Second corollary Klinische psychologen moeten wetenschappers zijn in hun denkwijze - Wetenschappelijke literatuur kunnen raadplegen & begrijpen

FEEDBACK IN DE KLINISCHE PSYCHOLOGIE

! Hoe valide is dit eigenlijk?

- Sociale wenselijkheid - Vergelijkingsmateriaal

! Uw cliënt weet niet goed wat hij moet verwachten en heeft geen vergelijkend materiaal.

! Maar jij ook niet want je weet niet hoe anderen het aanpakken.

- Korte vs lange termijn effecten

! Als de therapie gewerkt heeft gaat de cliënt weg, dus je hebt geen zicht op lange termijn effecten.

Wetenschappelijke input is belangrijk, alles op de voet volgen om nieuwste zaken te leren.

EBP IN DE KLINISCHE PRAKTIJK

- Meerdere databases zoals WoS en Google Scholar

- Gedifferentieerde kennis [specifiek opzoeken voor probleem]

- Open acces tijdschriften [toegankelijk, niet enkel meer voor universiteiten]

- Verhoogde interesse in disseminatie [onderzoek in praktijk brengen, niet enkel voor professors houden]

Dilemma & gedachtenexepriment

Als klinische intuïtie beter werkt, waarom dan al dat studeren?

Treinongeluk zonder doden, maar wel veel gewonden. Als psycholoog wordt je opgebeld door de politie om hulp toe te dienen. De mensen zijn dankbaar nadat ze in groep over hun emoties konden vertellen en je gaat aan het einde van de dag voldaan naar huis.

Je klinische intuïtie is vervuld, maar heeft het ook echt geholpen?

In de context van een ongeluk blijkt dat mensen zonder de groepssessie er een stuk beter aan toe zijn na drie jaar [zie grafiek].

Dit geldt enkel voor emotionele debriefing. Mensen stoppen hun natuurlijk herstellingsmechanisme.

Hieruit blijkt dat de klinische intuïtie niet altijd de beste manier is om problemen te benaderen.

Wetenschappelijke info is belangrijk, maar er zijn ook nog problemen met reproduceerbaarheid.

Er zijn initiatieven genomen om de kwaliteit te verbeteren.

- Op voorhand de methode en onderzoeksobject meedelen - Beschikbaar maken van data zodat het nagekeken kan worden

- Zeer strenge criteria voor het publiceren van een wetenschappelijk artikel.

2. Wetenschapsfilosofisch kader

Model Ontologie Epistemologie

Positivisme

- Naïef realisme

- 1 ware realiteit volledig kenbaar

- Dualisme | objectivisme - Participant & onderzoeker

onafhankelijk

- Gestandaardiseerde procedures - Replicatie versterkt evidentie

Postpositivisme

- Kritisch realisme

- 1 ware realiteit deels kenbaar

- Aangepast dualisme | objectivisme - Erkend mogelijke invloed

- Bevindingen zijn waarschijnlijk waar

Constructivisme interpretivisme

- Relativisme

- Meervoudige geconstrueerde realiteiten

- Subjectief & beïnvloed

- Transactioneel | subjectivistisch - Interactie tussen onderzoeker &

participant

- Participant staat centraal,

onderzoeker gaat op zoek naar die ervaring

- Bevindingen geconstrueerd

Kritisch

ideologisch - Historisch realisme | relativisme

- Gevormd door sociale waarden

- Gemedieerd door macht - Sociaal & historisch gegrond

- Transactioneel | subjectivistisch - Dialectische relatie

- Doel is ontworstelen aan de onderdrukking

- Onderzoeksproces onderhevig aan waarden

Positivisme en klinische psychologie

- Nomothetisch: op zoek naar algemene wetmatigheden [oorzaken van pathologie]

- Specifieke en juiste behandeling voor een specifiek probleem - Gezondheid is streng gedefinieerd en is voor iedereen hetzelfde

- Doel is zorgen voor verklaring die leidt tot predictie & controle van psychopathologie

Postpositivisme en klinische psychologie

- Kwantitatief onderzoek geassocieerd met positivisme - Hypothetisch deductieve methode

! hypothese toetsen, aanvaarden of verwerpen naargelang uitkomst

Sociaal constructivisme in klinische psychologie

- Kijken naar stoornissen in bepaalde contexten, socio-cultureel gevormd - Geen absolute definities van normaal & abnormaal

- Geen absolute voorspelbaarheid door therapeut - Belang van subjectief geleefde ervaring

Constructivisime vs. sociaal constructionisme

- Constructivisme: zelf voortdurend betrokken in verwerken & evalueren vd omgeving

! belang cognitieve processen

- Sociaal constructionisme: proces van constructie wordt sociaal gemedieerd ! belang van relaties & interacties

Voor de klinische psychologie impliceert dat stoornissen sociocultureel bepaald zijn.

! Er zijn geen absolutie definities van normaliteit & abnormaliteit.

! Belang ligt bij de subjectief geleefde ervaring

KRITIEKEN OP DE MODELLEN

Model Kritieken

(Post)positivisme - Dominant kwantitatief

! Mogelijkheid tot verlies belangrijke info

- Geen aandacht voor motivatie menselijk gedrag - Artificiële onderzoekscontext

! Onderzocht in labo, lager generaliseerbaar

- Niet toepasbaar op individuele gevallen - Exploratieve dimensie verdwijnt

! Door vooropgestelde hypothese ga je niet in op de rest van de data die er niets mee te maken heeft.

Sociaal constructivisme In extreme is bijna geen gedeelde kennis mogelijk omdat alles uniek is. Elk individu heeft een eigen subjectief geleefde ervaring waardoor niets generaliseerbaar is.

In realiteit is alles afhankelijk van de taal & moet nadruk gelegd worden op de context.

3. Metamodellen

Er zijn twee verschillende modellen (medisch vs contextueel) waar nog steeds zeer duidelijk een debat tussen aanwezig is.

MEDISCH MODEL

- Meest dominant aanwezig, in onderzoek zeer duidelijk - Vertrekt vanuit een ziekte of stoornis, focus op symptomen

- Zoals het medische kader: begint bij diagnostiek gevolgd door prognose

- Bij diagnose weet je waardoor het komt & kan je zo veel mogelijk hierop werken

Biopsychosociaalmodel (Engel, 1977)

! Biologische factoren: genen, biologische processen, hersenafwijkingen…

! Sociale factoren: maladaptieve opvoeding, chronische stress…

! Psychologische factoren: vaardigheidstekort, leergeschiedenis…

Er is feedback tussen deze drie factoren.

Diathese stressmodel: er is interactie tussen kwetsbaarheid en stress.

! grafiek hiernaast

Biologisch: genetica, vroeger aversieve ervaringen (kunnen leiden tot veranderingen op hersenniveau)

KWETSBAARHEID-STRESS MODEL

Sociale factoren zoals opvoeding zijn zeer bepalend voor hoe je later omgaat met stress

! Geleerd dat de wereld onvoorspelbaar is heeft een invloed op het omgaan met nieuwe negatieve ervaringen

! Geleerd dat je niets waard bent en je zit in een relatie, zal een invloed hebben op hoe je in de relatie omgaat.

DIFFERENTIAL SUSPECTIBILITY MODEL

Diathese stress model stelt dat een kwetsbaar individu maximaal even goed kan functioneren als een resistent persoon, of slechter, maar nooit beter.

! Dit model stelt dat bij verhoogde diathese|kwetsbaarheid het functioneren afhankelijk is van de omgeving.

- Lastige omgeving: hoger risico op het ontwikkelen van problemen

- Positieve omgeving: beter functioneren dan mensen met een lage diathese

Als die kwetsbaarheid genetisch wordt veroorzaakt, waarom blijft die dan bestaan?

! Als er géén adaptieve voordelen aan zijn, dan zou dit kenmerk dmv natuurlijke selectie er al lang uitgefilterd zijn.

Onderzoek Caspi et al.

! Onderzoek naar 3 type genen die te maken hebben met het transporteren van serotonine.

! Mensen die beschikken over 2 korte allellen, hebben een verhoogd risico op depressie.

! Hoe reageren mensen met deze genen op major life events?

- De studie lijkt het diathese stress model te bevestigen - In lijn met differential susceptibility model

- De mensen met verhoogde kwetsbaarheid voelen zich zonder stresserende gebeurtenissen beter dan zij zonder verhoogde kwetsbaarheid.

SOCIALE ASPECTEN

! Hebben ook een hele grote invloed, net zoals de biologische aspecten, op het psychisch welzijn.

! Hoe bepalen we wat (ab)normaal gedrag is?

Ze spelen een belangrijke rol bij het herkennen en erkennen. [sociale drivers]

- Armoede en stress | werkloosheid [een van de grootste risicofactoren op stress]

- Nu ligt de focus op welzijn, daar vroeger de nadruk op stabiliteit lag

Commentaar op het bio-psycho-sociaal model.

! Soms is een biologische predispositie noodzakelijk

! Veel discussie over biologie als oorzakelijke factoren

! Tegenbeweging na ‘decade of the brain’.

Power threat meaning framework (BPS)

- Je stoornis is normaal, kan gebeuren bij iedereen

- ‘wat is er met je gebeurd’ wordt ‘hoe hebben machtsrelaties je beïnvloed?’ (power) - ‘heeft macht je beïnvloed?’ wordt ‘welke dreigingen heeft dat gesteld?’ (threat) - Hoe heb jij daar betekenis aan verleend? (meaning)

! Wat heb je gedaan om dat te overleven | welk gedrag heb je ontwikkeld?

- Stap af van je diagnose, constructivistisch & kritisch ideologisch

! Ipv vragen wat er mis met je is (post positivistich)

BEHANDELING VAN DE MEDISCHE VISIE

- Voor psychopathologie is een gerichte behandeling nodig

! Medicatie kan je makkelijk manipuleren door placebo en echt toe te voegen

! voor psychologische behandeling is dit veel moeilijker

- Er speelt enorm veel mee

! Persoonlijkheid

! Allerlei verwachtingen van de persoon én therapeut

! Operationalisatie van verandering

Het is bij psychologische behandeling lastig om te achterhalen wat het werkzame mechanisme is.

Bij medicatie is het een combinatie van werkzame middelen dat steeds voor een oplossing zorgt.

Binnen psychotherapie werkt niet alles voor iedereen.

- Ook spontaan herstel

- Moeilijk te achterhalen wat eigenlijk géén placebo is - Verbetering is niet altijd door de behandeling

Problemen van het medische model

- Geen duidelijk enkelvoudig biologisch & psychisch substraat - Het is moeilijk de genetische component te vinden

- Grote interactie tussen de drie factoren - Behandeling zonder direct effect

Feedbackloop biopsychosoiaal model

Focussen op syndromen en symptomen is dus niet de beste optie. In de context van

angststoornissen bijvoorbeeld zijn er veel mensen die niet voor de symptomen komen, maar omdat ze een ander leven willen.

CONTEXTUEEL MODEL [A^RTIKELS]

- Wamphold: identificeren van werkingsmechanismen is niet het meest relevante. Wanneer mensen om hulp komen vragen, is wanneer ze vastlopen en ze niet weten wat ze moeten doen.

! De belangrijkste stap is dat mensen hulp komen zoeken

! De genezer moet een rationale aanpak aanbieden

! Dit moet niet noodzakelijk kloppen, maar vooral acceptabel voor de patiënt

- Jerome Frank: remoralisatie komt doordat iemand met een maatschappelijke status als genezer een ritueel doet dat past bij de rationale.

! onderzoek is dus weggegooid geld

De contextuele visie op psychopathologie stelt dat er meerdere behandelingen even effectief kunnen zijn voor een bepaalde conditie.

- De medische visie heeft ons eigenlijk niet zo ver gebracht

- Mensen moeten geloof hechten aan rationale die wordt gegeven voor bepaalde behandeling - De effectiviteit van therapie is afhankelijk van de match tussen patiënt & HV

4. Wetenschappelijke aanpak Denken over onderzoek

! Elk onderzoek stelt specifieke vragen, elk type onderzoek draagt bij tot antwoorden.

Enkele keuzes die je moet maken voor je een onderzoek begint

Individu Populatie Exploraties Hypothesetoestand

Beschrijvend Manipulatie Kwalitatief Kwantitatief

BESCHRIJVEND ONDERZOEK

- Casestudy

! Gedetailleerd beschrijven van een individu.

! Kan waardevol zijn, maar beperkt ook de generaliseerbaarheid

- Observationele studie

! Gewoon observeren van de situatie zonder iets in te brengen.

- Experience sampling

! Moderne technologie zorgt voor uitgebreide mogelijkheden tot beschrijving

! Dataverzameling via sociale media - Interview & focusgroepen

! Grote hoeveelheid interviewmethoden beschikbaar

! Participanten kunnen elkaar aanmoedigen & nieuwe onderwerpen bespreken

- Correlationeel onderzoek

Cross sectioneel - “Is er een associatie tussen werkloosheid & depressie?

- Informatie verzamel je op 1 moment Prospectief - Je zoekt naar een gevolg

- “Is depressie een gevolg van werkloosheid?”

- Er wordt gezocht naar iets in de toekomst

Longitudinaal - Op lange tijd observeren, minstens twee metingen - Vergelijking tussen begin- en eindmeting

EXPERIMENTEEL DESIGN

! Manipulatie van onafhankelijke variabele & effect op de afhankelijke variabele QUASI EXPERIMENTEEL DESIGN

! Hetzelfde als experimenteel design, maar zonder de random toewijzing van participanten.

Therapie-effect studies zijn deels experimenteel - De hoeveelheid controle is kleiner

- De therapie bevat veel ingrediënten

- Factoren betrokken bij verbetering zijn niet altijd betrokken bij etiologie

IS RUMINATIE ALTIJD NEGATIEF?

Niet altijd, het hangt af van welk perspectief wordt ingenomen.

- Self-immersed perspective: wanneer je terug in de tijd gaat en situatie

opnieuw herbeleeft

- Self-distanced perspective: wanneer je afstand neemt en vanuit de 3^e persoon kijkt naar wat er met je gebeurde

Er moet opgelet worden voor

- Te weinig replicatie

- HARKing: Hypothesizing After Results are Known - Lage statistische power

- P-hacking: prutsen met condities tot p-waarde onder 0,05 valt [statistisch significant]

Kwaliteitsvereisten - Preregistratie - Replicatie - Meta-analyse

2. Wetenschappelijk onderzoek: uitkomstenonderzoek

Geschiedenis van uitkomst & proces: multidimentionaal verhaal

“V^ROEGE” GESCHIEDENIS: KLINISCHE GEVALSTUDIES VOOR KENNISOPBOUW

- Eind 19^e eeuw: psychotherapie als nieuwe discipline - Secularisatie & individualisatie spelen hier een grote rol in - Freud’s psychoanalyse als eerste psychotherapieschool

Methode: klinische gevalstudie

- Nauwkeurige observatie van individuele patiënten - Narratief karakter, gedetailleerd

- Gebaseerd op de interpretaties van de clinicus

Sterktes Zwaktes

Rol in innovatie Subjectief

Rijk & gedetailleerd Geen systematiek Uitkomst in context van proces Geen controle mogelijk Klinische is herkenbaar uit geneeskunde Generalisatieprobleem Eysenck [1952]

! Onderzoek: 50% krijgt therapie, 50% wordt op de wachtlijst gezet

! Na 2 jaar voelen ze zich allemaal evengoed, ongeacht ze therapie gekregen hebben

ONTWIKKELING VAN SYSTEMATISCH PSYCHOTHERAPIE-^ONDERZOEK Context

- WOII: nood aan psychische hulp voor de behandeling van veteranen - Ontstaan cliëntgerichte therapie [Carl Rogers]

- Open universitaire context; meer middelen voor psychologische behandeling

Methode: cliëntgerichte therapie [jaren ‘40]

- Meetinstrumenten voor therapeutische factoren & verandering - Eerste audio-opnames

- Pre- & postmetingen

- Eerste gecontroleerde studie van therapie-uitkomsten

- Nadruk op warmte, empatie & echtheid. Focus op therapeutische relatie - Transtheoretisch perspectief op werkzame factoren

- Focus op interactie tussen proces & uitkomst - Sluit aan bij contextueel model

D^{E THERAPIE}-^OORLOGEN Context

- Verdere ontwikkelingen van meetinstrumenten

- Economische druk, betaalbare behandelingen worden gevraagd - ’60: RCT’s

- ’70: nieuwe therapievormen (CGT)

! meer geschikt om op systematische manier te onderzoeken

De centrale vraag: “Is therapie effectief?”

! Werkt therapie beter dan geen therapie?

! Werkt een bepaalde therapie beter dan een andere?

Er is een sterk competitief karakter door het marktdenken dat opkomt.

! ’90: Evidence Based Practice

! Er is een lijst waarvoor evidentie bestaat

! Alles werd getest adhv RCT

TERUG NAAR DE BASIS: DE ZOEKTOCHT NAAR PRAKTIJDGEBASEERDE EVIDENTIE

! Kritiek op de therapie-oorlogen en de beperkte vraagsteling

! Er is geen betere hulpverlening gekomen, therapeutische situatie blijft een black box

Methode

- Verschuiving naar methodologisch pluralistische benadering

! Er bestaan meerdere onderzoeksmethoden naast elkaar

! De ene vult de andere aan

- Practice based evidence als aanvullend op evidence based practice

! Klinische praktijk in het veld onderzoeken [wat werkt & hoe werkt het?]

! Bottom up

! Geen absolute tegenpolen, wel verschillend vertrekpunt CONCLUSIE HISTORISCH OVERZICHT

- Evolutie niet louter een gevolg van accumulatie van kennis - Maatschappelijke factoren spelen ook mee

- “The questions you ask shape the answers you get.”

1. Uitkomstonderzoek: effectiviteit nader bekeken

Elke onderzoeksbenadering heeft zijn eigen sterktes en beperkingen, maar elk doel is wel om uitkomsten te verkrijgen.

Efficacy: werkt een behandeling in experimentele omstandigheden (labo)?

Efficteveness: werkt een behandeling in de klinische praktijk?

Doel: werkzaamheid nagaan, verantwoording afleggen & verbeteren van de hulpverlening.

! Absolute effectiviteit: werkt therapie beter dan geen therapie?

! Relatieve effectiviteit: werkt een bepaalde therapie beter dan een andere?

Medisch model Contextueel model

- Psychologische verklaring voor stoornis - Healing setting

- Specifiek veranderingsmechanisme - Belang van rationale [aanvaarden proces]

- Specifieke therapeutische interventies - Ritueel of procedure

- Specifieke werkzaamheid - Belang common factors zoals verwachting, therapeutische relatie …

Effectsize als maat voor effectiviteit

! Statistische significantie: maat voor betrouwbaarheid van de relatie tussen variabelen

! Effect size: maat voor sterkte van het verband

Effectiviteitsonderzoek is een indicatie voor de grootte van het effect van een behandeling.

! Gestandaardiseerd verschil tussen gemiddelden van twee groepen Groot effect D = 0,80

Medium effect D = 0,50 Klein effect D = 0,30 ONDERZOEKSBENADERINGEN

A. Tevredenheidsonderzoek

! Vraag naar tevredenheid over therapie, cliënten stem geven

- Sterkte: eenvoudig

- Zwakte: sampling bias [vooral ontevreden mensen die hun mening komen delen?]

retrospectief | geen controlegroep

B. Praktijkgebaseerd uitkomstonderzoek

! Vraag naar werkzaamheid van behandelingen in de klinische praktijk

! Door korte zelfrapportagematen voor symptomen & algemeen welbevinden

- Sterkte: Eenvoudig veel gegevens verzamelen | pre-postmetingen

- Zwakte: Geen controlegroepen | Weinig controle over invullen vragenlijsten Geen controle over behandeling | Moeilijke follow-up

! wie vulde de vragenlijst in? Mensen die stoppen vullen deze minder in,…

Voorbeeld: Seligman [1995]: the Consumer Report study

Grote survey over mensen die professionele hulp zochten voor psychische problemen.

! Algemeen een grote tevredenheid

! Geen verdict tussen verschillende therapeutische benaderingen “Dodo bird effect”

! Meer verbetering bij lange termijn dan korte termijn therapie

Dodo bird effect: mensen zijn content van de soort behandeling, ongeacht welke

Voorbeeld: Stiltes et al [2008]: grote effectiveness Studie met veel participanten

! In verschillende vormen van therapie zie je dat het effect ongeveer gelijk is

! Binnen 1 groep is er wel véél variatie

! Groot effect over de hele therapie, weinig variatie tussen therapieën

C. Kosteneffectiviteitsstudies

! Kosten-baten van psychotherapie, economisch geïnspireerd

- Sterktes: objectieve indicatoren zoals medicatiegebruik, consultaties…

- Zwaktes: vereist ook interpretatie

D. Randomized controlled trials [RCT]

- Experimentele procedure, afkomstig uit geneeskunde om effectiviteit na te gaan - Vertrekt vanuit de assumpties van het medisch model

! Psychopathologie naar analogie medische aandoening

! Werkzame factoren van een behandeling zijn specifieke interventies die inwerken op specifieke psychologische mechanismen onderliggend aan een specifiek probleem

Sterktes: meest gecontroleerde test van effectiviteit | gouden standaard ! groepen mensen met elkaar vergeleken worden

Empirically supported treatment [EST]

! Specifieke behandeling voor een specifiek probleem die effectief bleek in RCT onderzoek

Belangrijke kenmerken RCT

- Minimaal 2 groepen die vergeleken worden met betrekking tot verandering in een bepaalde uitkomst [Pre-post verschil]

! Experimentele vs controlegroep

- Randomisatie van participanten over groepen heen - Afhankelijke variabele: uitkomst

- Onafhankelijke variabele: behandeling die gestandaardiseerd werd - Dubbel blind is onmogelijk in de psychologie

! [therapeut weet dat hij therapeut is, patiënt weet dat hij patiënt is]

“One size fits all”

Iedereen met een bepaalde diagnose heeft dezelfde behandeling.

! We kunnen werken naar 1 behandeling als er bewezen is dat de ECT werkt bij iedereen.

Het is gericht op het maximaliseren van de kans dat geobserveerde veranderingen toe te schrijven zijn aan de behandeling via controle & standaardisatie van interne validiteit

1. Participanten [steekproefselectie]

2. Behandeling | therapeuten [manualisering]

3. Onderzoekers [allegiance controleren]

1. Interne validiteit maximaliseren via steekproefselectie - Homogene groep op basis van DSM-diagnoses - Strikte in- en exclusiecriteria

Enkele moeilijkheden

- Klinische logica vs experimentele logica - Beperkingen DSM

! Discussie over categorieën die te strikt zijn

! Sommige mensen worden hierdoor niet opgenomen in de studie

- Externe validiteit

! representativiteit, generaliseerbaarheid wordt minder door homogene groep

! +/- 75% wordt door de strikte categorieën uitgesloten

2. Interne validiteit maximaliseren via controle behandeling (therapie)

- Tijdslimiet, vooraf vastleggen, open-ended therapie is moeilijk te controleren - Kan beperkend zijn door de ‘korte’ tijd

- Impact op therapeutisch proces?

! “ik kon de verwachtingen niet waarmaken, dus zit ik weer met een schuldgevoel.”

- Manuals

! gedetailleerde beschrijving van principes en technieken van een specifieke therapie en van de handelingen | interventies die een therapeut verondersteld wordt te weten.

! Therapeuten worden volgens dezelfde manual getraind om therapie te geven

! De trouw (adherence) is toegeschreven aan behandelprincipes [medisch model]

! Voor contextueel model is het anders, dan gaat het over de overtuiging.

- Adherence

! Mate waarin therapeut de patiënt benadert en interventies stelt zoals voorgeschreven door de manual & degen vermijdt die afgeraden worden.

! Via training via manuals is er meer controle

- Differentiele predicties medisch en contextueel model

! Voor het medisch model is adherence cruciaal

! Contextueel model zegt dat behandelingen coherent & consistent moeten zijn, maar technische adherence aan het protocol is niet vereist

! Onderzoeksbevindingen geven aan dat er geen relatie is tussen adherence en outcome

- Moeilijkheid: conflict tussen responsiviteit & adherence

! Gedrag wordt beïnvloed door veranderende contexten

3. Interne validiteit maximaliseren via controle onderzoeksallegiance - Alleciance

! Affiniteit van de onderzoeker met de theorie of behandeling

! Vaak hebben onderzoekers hun voorkeur naar een therapeutische benadering - Differentiele predicties zowel medisch als contextueel model

- Onderzoekersallegiance heeft een effect op uitkomsten

! Munder: verschil bij behandelingen met en zonder onderzoekersallegiance

! Belangrijk om onderzoekersallegiance te minimaliseren in RCT’S

Meta-analyses

! Brengt ≠ RCT’s samen om een overall effect te berekenen

! Dit om enkele beperkingen van de RCT’s weg te ruimen

De vraag is of we dit zomaar kunnen veralgemenen, dit is een beperking van de meta-analyses.

! De studies kunnen ook onderhevig zijn aan slechte methodes en misinterpretatie.

! Zo worden studies slechts gepubliceerd als ze een significant verschil aantonen, waardoor studies die kleine tegenbewijzen hebben niet gepubliceerd worden en het uiteindelijke resultaat overschat.

EFFECTIVITEITSONDERZOEK: SAMENVATTING VAN BEVINDINGEN

- Groot effect van psychotherapie

! [d=.80, 79% is er beter vanaf na therapie dan onbehandelde patiënten]

- Relatieve effectiviteit: geen of kleine verschillen tussen therapieën - Verschillende vormen van onderzoek vinden gelijke resultaten

! dodo bird effect

Mensen zijn natuurlijk geen gemiddelden en er moet rekening gehouden met drop-out; wie stopt met de studie en wie zet door?

Er is ook veel herval, bijkomende behandelingen en de onzekerheid of de behandeling weldegelijk werkt.

VRAAGSTUK VAN DE AFHANKELIJKE VARIABELE

- Wat is een goede uitkomst van psychotherapie?

- Kunnen we uitkomsten meten?

- Is meten weten en neutraal?

Beperkingen van meten

- Hello-goodbye effect [mensen reageren in begin anders dan op einde]

- Responsiviteit cliënten [vb. iets niet willen toegeven]

- Defensive mental health: zelfrapportage kan je invullen zoals je wil

Zelfstudie artikel Wamphold Zelfstudie artikel Derubeis

5. Op de wip tussen uitkomst en proces: blurred lines ROUTINE OUTCOME MONITORING ROM

Effectiviteit van de therapie in kaart brengen dmv vragenlijsten.

- Op basis van patiënten kijken wat de gang van zaken is bij therapie

- Therapeut moet lijst bijhouden of de patiënt “on track” is of aanpassing nodig is

! Geformaliseerd feedbacksysteem

- Zorgt voor een duidelijkere link tussen proces en uitkomst - Lineaire progressie in kaart brengen

! data afnemen van een grote groep patiënten & zo gemiddeldes nemen

Beperkingen

- Kortzichtige visie op uitkomst & proces [door vragenlijst]

- Individuen zijn gemiddelden waar de vragenlijst op gebaseerd is KWALITATIEVE UITKOMSTSTUDIES

Stem geven aan cliënten, kijken naar wat mensen zélf belangrijk vinden.

- Positieve & negatieve aspecten van therapie begrijpen

- Inzicht verwerven van cliënten over ervaring

& betekenis van therapie

! Gebeurt vaak via interviews

! Kijken wat voor mensen belangrijk is helpt ook veel ipv enkel symptomen

- Minder scherp onderscheid tussen uitkomst

& proces

- Verwerking met narratieve data: eerder kleine groepen met gedetailleerde data

Patiënten vinden niet enkel de symptomen als het belangrijkste, maar ook:

! Beter inzicht in zichzelf krijgen, zichzelf beter begrijpen

! Anders leren omgaan met anderen & dingen

! Zelfacceptatie & zelfwaarde

Nilsson et al.: Patient’s experiences of chance in cognitive behavioral therapy and psychodynamic therapy: a qualitative comparative study

CBT staat voor cognitieve gedragstherapie PDT staat voor psychodynamische therapie

In elke groep waren er 8 tevreden patiënten & 6 ontevreden patiënten. Er werd gevraagd welke verandering ze ervaren hebben en linkten dit vooral met hoe de verandering tot stand is gekomen.

Vandaar de opdeling in twee verschillende therapievormen.

De effectiviteit van beide vormen bleek hetzelfde te zijn. Ondanks het verschil tussen mensen, probeert men tijdens een RCT toch iets te weten te komen over wat de verandering veroorzaakt.

En ook: als verandering tot stand komt, is dat dan hetzelfde in verschillende therapievormen.

In beide groepen [tevreden & ontevreden] zijn gelijkaardige zaken te zien. Elke groep heeft wel een unieke ervaring van de aard van verandering, ookal zullen ze op de vragenlijst hetzelfde scoren.

De tevreden patiënten in beide groepen kunnen beter omgaan met emoties, ervaren minder angst en hebben een hoger gevoel van agency.

Ook vonden ze allemaal betrokkenheid, motivatie & alliantie belangrijk.

Er is een specifieke verandering bij PDT, er worden vagere veranderingen meegedeeld zoals zelfreflectie op persoonlijkheidsniveau, interpersoonlijke relaties…

Het proces stopt niet als de therapie stopt, het proces is meer open.

Toch wordt het gezien als confronterend en doorwerkend. De therapeut wordt gezien als helpen, maar niet sturend.

Bij CBT patiënten is er een andere, concretere, verandering te zien: een specifieke coping.

Het proces wordt ervaren als gestructureerd en vraagt veel focus door de constante confronteren met angsten. De therapeut wordt gezien als een sturende expert.

TERUGKIJK OP DE CASESTUDY

Door het nieuw soort onderzoeken dat gedaan wordt, verkleint de kloof tussen proces en uitkomst. Ook wordt er nu geïntegreerd naar de praktijk.

6. Procesonderzoek: de blackbox van therapeutische situatie

! Vraag naar proces: hoe en waarom is therapie werkzaam?

! Het doel is het begrijpen & verbeteren van hulpverlening

Dit hangt samen met het identificeren van processen verbonden met goede uitkomsten

! Oorzaak | Mediator | Moderator | Mechanisme

Zeer moeilijk veld om te onderzoeken, mede door de veelheid aan vragen, methodes en onderwerpen. Enkele voorbeelden:

- Kwalitatief onderzoek - Experimenteel onderzoek - Observatie

- Gevalstudies

De focus ligt verschillend op basis van de inhoud van het proces.

! Lengte van een sessie, hoeveelheid sessies ! Ervaringen van therapeut & cliënt

! …

Het doel is het begrijpen & verbeteren van de hulpverlening.

- Veelheid aan mogelijke vragen, onderwerpen - Veelheid aan methodes

De focus wordt verlegd naar gelang de analyse-eenheid ! Individueel [therapeut of cliënt]

! Dyadisch of relationeel [met interactie]

Verschillende focus gebaseerd op de tijdsschaal

! Microprocessen | volledige sessie | volledige therapie

Moeilijkheden van procesonderzoek

- Complexe, moeilijk vatbare fenomenen - Moeilijk te observeren & meten

- Ethische implicaties & mogelijke interferentie van therapeut

SPECIFIEKE OF NON-SPECIFIEKE FACTOREN

[Cuijpers, Reijnders & Huibers: the role of common factors in psychotherapy outcomes]

Psychotherapie is complex ! weinig geweten over veranderingsmechanismen Er is vraag naar specifieke & non-specifieke factoren.

Geen conclusies mogelijk op basis van huidig onderzoek

! Beperkte power over meeste studies

! Veel correlationeel onderzoek

! Te hoog risico op bias in de studies

Volgens Cuijpers moet er aandacht zijn voor - Inter-individuele verschillen

- Intra-individuele verschillen

Het spanningsveld tussen erkennen van complexiteit & factoriële | mechanistische benadering.

THERAPEUTFACTOREN

Okiishi et al. Waiting for supershrink: an emperical analysis of therapist effects

Gemiddeld genomen zijn er weinig verschillende vormen van therapie, maar tussen hoe mensen de therapie en verandering ervaren kan er natuurlijk wel een groot verschil zijn.

- Therapeuten vinden sterke verschillen in verandering

- De mate van verschil toont aan dat sommige therapeuten een grote verandering gewaar worden in

tegenstelling tot andere

! ondanks het goed toepassen van de manual zijn er veer verschillen

! doordat therapeuten verschillen in eigen sociale interpersoonlijke vaardigheden

Hoe komt het dat therapeuten zo veel verschillen?

- Blijven leren is key

- Openstaan voor feedback is noodzakelijk om te groeien

CLIËNTFACTOREN

“Wat zijn de eigenschappen van de cliënten zelf die verklaren waarop therapie een betere uitkomst heeft of juist niet?”

- Demografische variabelen voorspellen niets

- Ernst, chroniciteit van pathologie, co-morbiditeit spelen wel een rol

! Meer sessies nodig bij een ernstige pathologie

! Binnen een diagnose kan een sessie sterk verschillen van een andere

! Je hebt niet in de hand hoe hard mensen willen veranderen

Persoonlijke karakteristieken

- Hechtingsstijl [onveilige hechting zorgt voor wantrouwen in de therapeut]

- Verwachtingen en voorkeuren

HELPENDE EN NIET-HELPENDE FACTOREN

! Wat helpt er nu, en wat helpt nu niet? Onderzoek bij cliënten.

HET THERAPEUTISCH PROCES IN ACTIE

Belang van systematische gevalstudies als onderzoeksmethode - Processen over de tijd bestuderen

- Verschillende, onderling afhankelijke processen bestuderen - Complexe causale relaties in kaart brengen

Voorbeeld: verhouding tussen veranderende relationele patronen en therapeutische interventies in een geval van complex trauma

Zie slide 20 les 4 [14 oktober 2019]

E^{N VERDER}…

De 3 factoren [interpersoonlijke patronen, therapeutische relatie & interventie] zijn niet alles.

- Terugval is mogelijk

- Therapeuten kunnen niet inschatten wanneer veranderingen plaatsvinden - Andere aspecten van de therapeut zoals humor

7. Uitkomst- en procesonderzoek: enkele besluiten 100 JAAR ONDERZOEK

Onderzoeksobject van de klinische psychologie - Complex en niet-lineair

- Gelaagde fenomenen - Therapeutische situatie

! Gebruiken van de menselijke relatie voor therapeutische doeleinden

Het onderzoeksobject

- Mens in interactie met iemand anders [therapeutische relatie]

- Niet eenduidig, complex en gesitueerd op veel niveaus

Vertrekpunt: beschouwen van een klinisch probleem

- Basisassumpties: wetenschapsfilosofische kaders als achtergrond, manier van kijken - EBP: verschillende operationalisaties

! verschillende invullingen kunnen botsen

Hoe ga je om met een klinisch probleem?

- Pluraliteit van psychologie kan ook rijkdom zijn

! kan ook stagnatie betekenen als je niet voorbij een bepaald punt komt

! geen antwoord op “wat maakt therapie A beter dan therapie B?”

- Niet zwart-wit, maar met spanningsveld

! Medisch vs contextueel?

! Specifiek vs algemeen?

! Top down vs bottom up?

! Absolute kennis vs know how?

! Nomothetisch [groepsniveau] vs ideografisch [individu]

EST beweging zorgde voor meer empirische houdingen in de klinische psychologie, maar:

- Sluit veel bevindingen uit - One size does not fit all

- Opdeling specifieke en algemene factoren als fout van dit model?

! Specifieke therapie heeft kleine impact

! Idee van pathologie als ziekte is niet houdbaar

! Cliënt als persoon wordt steeds belangrijker

Beperkingen RCT methode

- Balans interne | externe validiteit?

- Onderzoek is niet neutraal

! Maar kunnen we dan niet meer leren uit onderzoek door dit te bevragen?

- Limieten aan meten van psychische fenomenen

! Meten biedt geen evidentie

! Bias door enkel te meten met context, factoren zijn noodzakelijk.

GEEN MAKKELIJKE OPGAVE

Het is allemaal makkelijker gezegd dan gedaan om bevindingen met elkaar te integreren.

Enkele spanningsvelden en conflicten zorgen voor een moeilijkheid om dit in de praktijk toe te passen.

8. EBP in de praktijk

KLOOF WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK & ^PRAKTIJK

- Clinici lezen nauwelijks wetenschappelijk onderzoek

- Wetenschappelijk onderzoek heeft ook vaak een beperkte klinische relevantie

! Lage toegankelijkheid

! Te technisch in vergelijking met de realiteit 8.1 Formeel vs. praktisch | situationeel denken KLINISCHE SITUATIE

- Complex & dynamisch

- Voortdurend beslissingsproces

! je moet voortdurend beslissingen nemen.

! zeer complex, de hele context heeft impact.

! elke kleine reactie is een beslissing.

- Context

! Situationeel denken & dan beslissing nemen is niet op kennis gebaseerd. Formele kennis heeft contextualisering nodig.

! Je culturele, eigen ervaring, verworven kennis… maakt allemaal deel uit van hoe je omgaat met de zaken.

FORMEEL DENKEN

- Gebaseerd op regels - Algemeen

P^RAKTISCH | SITUATIONEEL DENKEN

- Complexe denkvorm

- Verloopt (groten)deels buiten bewustzijn & automatisch

! Toch nog steeds belangrijk achteraf te reflecteren

! Had je iets anders kunnen formuleren, wat kan je eruit leren…?

Kennis in de klinische praktijk

Aard kennisbasis praktisch | situationeel denken - Meervoudig, ingewikkeld & veranderend - Vaak onbewust

- Vertaling van onderzoek naar praktijk.

- Cultuur, theorie, onderzoek, ervaring …

! Speelt allemaal mee

Functie kennisbasis praktisch | situationeel denken - Organiseert ervaring

! Hoe beter je kennisbasis, hoe beter je de ervaring die je meemaakt kan structureren

! Hoe meer ervaring, hoe meer je ziet gebeuren.

Voorbeeld: voetbal: als je niets kent van voetbal heb je geen idee wat er gebeurt in het spel.

- Verfijnt het beslissingsproces - Niet determinerend

! Je kan nooit iets absoluut voorspellen, er zijn te veel factoren die meespelen.

Belang van de APA richtlijn dat verschillende vormen van evidentie nodig zijn.

- Er zijn verschillende vormen van onderzoek nodig om over verschillende zaken iets te kunnen zeggen.

- Wetenschappelijk onderzoek moet wel aansluiting vinden bij je studie

! Als de resultaten geschreven worden in de context van de clinici, kan dit veel beter gebruikt worden.

Belang van goede descriptie in onderzoek

Vergelijking: vraag clinici naar proces-uitkomststudies die concreet beschrijven hoe therapie verloopt & focussen op belangrijke veranderingsmomenten & die therapeutische relatie.

RCT als bron van klinisch bruikbare kennis

- Een RCT dat cijfer geeft dat niet gecontextualiseerd is, moet bruikbaarder gemaakt worden voorde kliniek.

! Kan door gedetailleerder te kijken wanneer verandering gebeurt

! Integreren van ideografisch perspectief in een nomothetisch perspectief

Belang van goede descriptie, goede definitie van de steekproef & verschillen die gevonden worden. Zo wordt het bruikbaarder voor de kliniek.

Wat is dan belangrijk?

- Beyond pre-post

- Aandacht voor interindividuele verschillen - Mixed method

- Onderzoeksproces als data - Belang van descriptie

EVIDENCE BASED PRACTICE IN DE GGZ

In hoeverre is APA aanwezig & de focus op medische benadering

Voorbeelden

- In landen waarin therapie zo georganiseerd is, kunnen patiënten zelf kiezen hoe hun therapie wordt ingevuld.

! De vrijheid binnen een bepaalde marge blijkt goed te werken.

- In Engeland & Zweden hebben ze het anders georganiseerd

! Engeland: grote bedenkingen bij toegang tot psychische hulpverlening. Slechts een klein deel heeft toegang & verbetert er ook effectief mee.

! Zweden: iedereen moest zich omscholen naar CBT om terugbetaald te kunnen worden. Dit kostte miljoenen en het resultaat is dat het niet mogelijk maken van welke soort therapie je krijgt niet helpt.

D^{E NIEUWE} GGZ Jim van Os

Van Platonisch gezondheidsideaal - Afwezigheid van de ziekte - Complete staat van welbevinden - Scherp onderscheid van ziek-gezond

- Passieve positie van de cliënt, expertise van de hulpverlener.

! De ziekte wordt behandeld, de patiënt doet er niet echt toe.

Naar passieve definiëring van gezondheid

- “Het vermogen zich aan te passen & zelf de regie te voeren, gegeven psychische, lichamelijk & sociale uitdagingen.”

- Aandacht voor betekenisvolle doelen & zingeving

! De fundamentele vragen van: “hoe kijken we naar gezondheid?”

! Steeds meer focus op hoe mensen zelf hun leven vorm kunnen geven

! Meer actieve positie van de cliënt

! Gezondheid is meer een continuüm

3. Relationele vaardigheden

1. Algemene klinische vaardigheden Stadia in de hulpverlening

1. Opbouw van therapeutische relatie & exploratie van problemen [cliëntperspectieff]

2. Assessment, geïndividualiseerd onderzoek voor zorg op maat [expertperspectief]

3. Therapiedoelstellingen, selecteren & implementeren van strategie 4. Evaluatie & beëindigen

VERTROUWEN IS ZEER BELANGRIJK IN DE HULPVERLENERSRELATIE.

! Exploreren komt vanuit de cliënt, hoe problemen gebracht worden zijn belangrijk

! Tegengesteld van het medische context

! Reden hiervoor is dat vb de ene gezinssituatie de andere niet is.

! Maximale voeling met de cliënt, zoveel mogelijk vormen van het beeld.

BIJ ASSESSMENT | DIAGNOSTIEK NEEM JE EEN IETS DIRECTERE ROL IN.

! De leidende rol opnemen zodat je besluitvorming rond kan krijgen.

!! Wanneer je diagnostiek doet, neem je een andere houding aan dan als je therapie doet - Diagnostiek: open houding & luisteren, mogelijkheid tot classificatie - Therapie: soms meer uit comfortzone halen

THERAPIEDOELSTELLINGEN, BEHANDELING SELECTEREN

! Helemaal anders dan de medische werkwijze

! Maximale besluitvorming & werkdoelstellingen tijdens de therapie

! Analytisch gaan zeggen wat de persoon moet doen, is vaak niet de oplossing

! Er moet gekeken worden naar waar de persoon motivatie voor heeft

BEËINDIGEN VAN DE THERAPIE & EVALUATIE

! Kan zijn dat er nieuwe dingen naar boven komen, maar dit is niet noodzakelijk

! Therapie kan beëindigd worden als er geen klachten meer zijn.

DOELEN VAN HET EERSTE GESPREK

- Werkrelatie & vertrouwensrelatie installeren - Probleemverkenning

- Eerste ordening van de problemen

- Duidelijkheid verschaffen van de werkwijze - Issues die directe aandacht vereisen

BASISHOUDING

! Kan variëren op basis van de soort therapie

Is gebaseerd op de “client centered” therapie van Rogers.

Het basisprincipe is dat iedereen een inherente tendens heeft om te streven naar groei, zelfrealisatie & zelfsturing.

! Dit realiseert zich op het moment dat ze toegang hebben tot condities die de groep bevorderen

1. Empathie 2. Echtheid

3. Onvoorwaardelijke acceptatie

E^MPATHIE

“The therapist’s sensitive ability and willingness to understand clients’ thought, feelings &

struggles from their point of view.”

Noodzakelijke factoren zijn

- Intrapersoonlijke beleving door de therapeut

! Gevoelens tot uiting laten komen

- Communicatie door de therapeut

! Belangrijk dat de cliënt ziet dat zijn verhaal aangrijpt.

- Receptie door de cliënt

! Kan zijn dat de cliënt opgegroeid is een onverschillig gezin waardoor empathie minder makkelijk tot uiting komt.

Intrapersoonlijke vaardigheden doch géén trait Alles is per persoon verschillen & hangt af van:

- Kenmerken van de cliënt [praat makkelijk | moeilijk]

- Kenmerken van de setting [noodzaak van directiviteit]

- Interactieve kenmerken van de cliënt & hulpverlener - Leergeschiedenis van de hulpverlener

- Levenservaring van de hulpverlener - Huidige levenssituatie van de hulpverlener

Basishouding voor de hulpverlener

- Mensen helpen zichzelf te leren helpen, uitgaan van de autonomie van de persoon

! Eigen argumenten onderdrukken, maar aanzetten na te denken

1. Willen begrijpen is belangrijker dan verandering 2. Actief luisteren naar de cliënt

3. Concretiseren van het probleem, essentie eruit halen

Rust & ruimte voor het gesprek is noodzakelijk

Empathie inlevingsvermogen - Cognitief

- Affectief - Gedrag

Voorbeeld: op een brug ben je bang (affectief), je denkt ‘ojee wat hoog’ (cognitief) en je loopt terug (gedrag)

Empathie communicatie

- Mogelijkheid om iemand te begrijpen vanuit zijn referentiekader, eerder dan aan eigen referentiekader.

- Hulpverlener moet flexibel zijn - Denken MET de cliënt, niet OVER

Verbale component van empathie

- Verlangen tonen om te willen begrijpen - Praten over wat belangrijk is voor de cliënt

- Refereren aan gevoelens van de cliënt [= primaire empathie]

- Refereren aan impliciete boodschappen van de cliënt

Non-verbale component van empathie - Oogcontact

- Tempo aanpassen, je hebt “alle” tijd - Naar voor leunen & naar cliënt kijken - Open positie met de armen

- Cliënt spiegelen.

E^CHTHEID

Wil zeggen dat je jezelf kan zijn zonder een rolletje te spelen. Hulpverleners zijn getraind om professioneel te zijn, echtheid refereert naar mens zijn & samenwerken met de cliënt.

Dit draagt bij tot de therapeutische relatie, omdat de emotionele afstand kleiner wordt gemaakt.

Afstand is goed om analytisch te bekijken.

1. Rolgedrag vs. Jezelf zijn

- Autoriteit & status mogen niet overbeklemtoond worden. Je zit er als mens.

- Hulpverlener hoeft geen rol op te nemen om zich comfortabel te voelen.

- Te veel klemtoon op rol & positie kan afstand creëren & voor intimidatie zorgen.

2. Congruentie

- Woorden, gedrag & gevoelens van de therapeut zijn consistent

- Consistent gedragen bij positieve & negatieve gevoelens tijdens de sessie -

Ik heb het gevoel dat we er niet geraken en dat frustreert me, dit kan je communiceren op bijvoorbeeld:

“Soms hebben we grip op de problemen en dan is dat plots weg, heb je dat gevoel ook?”

3. Spontaniteit

- Uitdrukken op een natuurlijke manier zonder artificieel gedrag.

- Alles hangt wel af van de context [vb bij pedofielen doe je dit niet]

- Omgaan met de cliënt zonder over alles na te denken.

- Hulpverleners moeten ook niet elk gedacht verbaliseren

4. Openheid & zelfonthulling

- Vaardigheid om open te zijn over jezelf

- Opgelet, in analytische context is dit not done omdat je dan in de weg kan staan - Vaardigheid die met voorzichtigheid mot gebruikt worden

Zelfonthulling

De soort informatie over zichzelf kan variëren

! Demografisch of persoonlijk, positief of negatief.

! Persoonlijke info gaat vaak parallel aan gevoelens van de cliënt

! Als je het luikje opent, moet je wel vooraf bedenken of cliënt er iets aan heeft

Positieve informatie: persoonlijke sterktes, succeservaringen…

Negatieve informatie: persoonlijke grenzen & beperkingen, faalervaringen…

Redenen voor zelfonthulling

- Om faciliterende sfeer te creëren - Reduceren van de afstand met de cliënt

- Zelfonthulling of expressie gevoelens bij cliënt bevorderen

- Perceptie op probleem van cliënt veranderen, nieuw perspectief bieden.

Basisregels rond wat, wanneer en in welke mate je info over jezelf gaat geven - Beperkt houden!

- Breedte: moderaat is beter dan te veel of te weinig

- Duur: niet te veel, zodat meer tijd over blijft voor de cliënt

ONVOORWAARDELIJKE ACCEPTATIE

Dit is de vaardigheid om de cliënt te appreciëren als persoon met waarde & waardigheid.

1. Wil om met de cliënt te werken 2. Interesse in de cliënt als persoon 3. Acceptatie van de cliënt

Bestaat uit 4 componenten

1. Betrokkenheid

- Wil om met de cliënt te werken & interesse om dit te doen.

- Basis: op tijd zijn op de afspraak, tijd maken, privacy, vertrouwen….

- Gevorderd: barrières zijn gebrek aan tijd & gebrek aan zorg|bezorgdheid

2. Begrip

- Cliënt voelt zich gerespecteerd in mate waarin de therapeut probeert te begrijpen - Tonen van empathie, stellen van vragen, respect voor wat cliënt belangrijk vindt - Actief luisteren

3. Aanvaarding

- Niet veroordelend, niet afkeuren, onvoorwaardelijke inleving

- Hulpverlener moet nagaan of hij zich zelf nog comfortabel voelt bij de cliënt

- Moeilijk om cliënt in culturele context te plaatsen - Hulpverlening verschilt van andere sociale interacties

- Uitgaan van de goede wil van de cliënt, weerstand is geen teken van kwade wil - Niet onvoorwaardelijk goedkeuren, wel gezichtspunt van de cliënt serieus nemen 4. Warmte & nabijheid

- Warmte reduceert het onpersoonlijk karakter - Warmte lokt warmte uit

- Nabijheid moet aanwezig zijn om onzekerheid te vermijden.

- Nabijheid is geen doel, maar een middel in opbouw van relatie.

- Reflectie van gedachte, gevoel & gedrag van zichzelf, cliënt of relatie

Nabijheid is bruikbaar van de overdracht & tegenoverdracht - Twijfel bij de cliënt

- Vijandigheid, irritatie & boosheid - Aantrekking

- Vastzitten, gebrek aan richting - Spanning

Basisregels

Basisregel I: om een dynamische gesprekspartner te vormen dien je dynamische luistervaardigheden te ontwikkelen.

L^UISTEREN

Ons verlangen om gehoord te worden

! Toch wordt er niet vaak geluisterd & staan we er te weinig bij stil.

! Het effect van niet luisteren door geliefden is pijnlijker

Basisregel I: om een dynamische gesprekspartner te vormen dien je dynamische luistervaardigheden te ontwikkelen

Basisregel II: Je bent een egoïst & je luistert slecht

Belangrijke functie van luisteren - Informatie verzamelen - Bearing witness

! Steun, helpen heftige emoties te hanteren (containment), opluchting - Gehoord worden is serieus genomen worden

- Geruststellen ≠ luisteren

! Luisteren moet voorafgaan aan veranderen, te snel willen gaan is niet goed.

Waarom luisteren mensen niet|slecht?

- Worsteling om onze eigen noden opzij te zetten - Therapie = eerst luisteren, dan pas veranderen - Niet zwijgen; luisteren is in functie van één persoon - Medeleven, zwijgen maar niet aandachtig, adviserend - Vaak semi-luisteren

! Wachten tot het ons beurt is om te spreken

Basisregel III: luisteren kan je leren|trainen

Hoe kan je beter luisteren?

- Niveau van luisteren

Aandachtig Je gaat info die je hoort actief verwerken & memoriseren. Je hebt aandacht voor de persoon

Empatisch Je gaat mee in de inhoud, maar ook op zoek naar gevoel &

beleving van de ander.

- Niet selectieve luistervaardigheden, non-verbaal gedrag

! Aandachtgevend gedrag, verbaal volgen

! Gebruik van stilte

- Selectieve luistervaardigheden

! Vragen stellen

! Parafraseren inhoud & reflecteren gevoel

! Concretiseren & op het einde samenvatten

- Regulerende vaardigheden

! Opening gesprek & begincontract sluiten

! Schetsen hoe jij werkt

! Terugkoppelen naar het doel & situatie verduidelijken

! Hardop denken

Doel van vragen stellen [open of gesloten]

1. Cliënt aanmoedigen meer te vertellen

2. Nagaan of er vage of ambigue zaken in de boodschap zitten

Het is nodig om zowel de effectiviteit na te gaan als een gepast begin te formuleren.

PARAFRASEREN

! Kort de boodschap van de cliënt in eigen woorden herhalen om zeker te zijn of je het juist hebt.

Belangrijk: dit is niet hetzelfde als herhalen.

- Helpt de cliënt te focussen op de inhoud van de boodschap

- Inhoud benadrukken als gevoel benadrukken te vroeg of ongepast is

Gebeurt in 5 stappen

1. Luisteren & herinneren (intern) wat de boodschap van de cliënt was 2. Identificeren van de inhoud (=welke situatie|persoon…)

3. Beginzin gepast openen

4. Inhoud hervertalen (vertellen, geen vraag) 5. Effectiviteit nagaan

REFLECTEREN VAN GEVOEL

Emotionele toon toevoegen

Het doel is om de cliënt aan te moedigen om over gevoelens te praten & meer intens te laten beleven.

- Bewust zijn van eigen gevoelens

- Gevoelens leren herkennen & ermee leren omgaan - Verschillende gevoelens van elkaar leren onderscheiden

Gebeurt in 6 stappen

1. Luisteren naar de aanwezigheid van gevoelens

! 7 categorieën (zie printscreen onderaan)

2. Emotie uit non-verbaal gedrag detecteren

3. Verbaal teruggeven emoties, in eigen woorden van de therapeut

! Woordkeuze is belangrijk, intensiteit meenemen

4. Opening reflectie gepast beginnen

! Het lijkt alsof je… Ik hoor je zeggen dat…

5. Context of situatie waarin emotie voorkomt beschrijven

6. Effectiviteit van reflectie nagaan

CONCRETISEREN

! Begrijpen van unieke facetten van een persoon in een context, verduidelijking van ambiguïteit.

- “Kan je me een voorbeeld geven?”

- “Wat bedoel je precies met…”

S^AMENVATTEN

! Samenbrengen van verschillende elementen van een boodschap van de cliënt

- Thema’s & patronen herkennen & benoemen - Alles op een rijtje zetten

- Kan helpen als de cliënt als 1 stuk doorpraat - Bespreken van de vooruitgang.

REGULERENDE VAARDIGHEDEN

Terugkoppeling naar

doelen - Hulpverlener doet procesbewaking - Metagesprekken: is er proces?

- Na een aantal gesprekken doel aangeven

! Hoe kan je hulp bieden? Wat bereiken?

- Doelbewaking is een gezamenlijk proces

! Als cliënt dingen achterhoudt kan je niet optimaal helpen

! Je moet kunnen babbelen over wat je wil & afspraken maken hoe het tewerk gaat

- Inspanningsverbintenis

! Cliënt & therapeut moeten hun best doen

Situatie

verduidelijken - Therapeutische relatie herstellen bij onduidelijkheden, discrepanties of problemen;

! Iets fout gezegd of begrepen, de relatie er niet onder laten lijden

- Gezamenlijke verantwoordelijkheid, maar vooral door de HV opgenomen

- Session Rating Scale

Cliënt laten invullen hoe ze de sessie ervaren hebben

! Vaak voelt klinische intuïtie goed aan, maar vaak durven mensen niet alles zeggen

Wat als ze het niet willen invullen?

! Vragen waarom, kijken hoe de sessie was

- Metagesprek

! Bespreking van het gesprek

Hardop denken - Hardop zeggen wat er in je hoofd omgaat

! Geeft de cliënt inzicht in het proces

- Helpt voor de samenwerking

! Haalt twijfel weg, laat cliënt meedenken

- Biedt veiligheid voor de cliënt

Afsluiten gesprek - Tijdbewaking is heel belangrijk - Samenvatten, reflecteren

- Nadenken over wat te bespreken

! Wat doen we met het volgende uur?

PROBLEEMNUANCERENDE VAARDIGHEDEN

Luisteren reflecteert over het algemeen hoe cliënt zichzelf begrijpt, terwijl actierespons reflecteert hoe de hulpverlener de problematiek begrijpt.

Doel: cliënten de noodzaak tot actie & veranderen helpen inzien vanuit een objectief|adaptief referentiekader

Hiervoor zijn verschillende vaardigheden nodig - Verbanden leggen & interpreteren - Confronteren

- Positief heretiketteren - Informatie geven

INTERPRETEREN & VERBANDEN LEGGEN

- Het begrip van de cliënt rond eigen problematiek verhogen als basis voor verandering - Legt associaties tussen verschillende gedragingen van de cliënt

- Interpretatie vanuit theoretisch kader

Doel

- Identificeren relatie tussen gedrag &

boodschappen

- Cliënt tot inzichten laten komen

Dit kan uiteenlopende reacties uitlokken

! indien vijandig: laten rusten & andere keer op terugkomen.

Timinig is heel belangrijk: pas doen wanneer de cliënt er klaar voor is

! In de sessie best in het begin of midden, zodat er genoeg tijd is voor bespreking

De interpretatie moet gebaseerd zijn op wat de cliënt zegt, niet op was HV denkt.

Ook spreek je best vanuit eerste persoon enkelvoud.

Ook metaforen zijn heel bruikbaar.

Stappen

1. Detecteer impliciet deel in boodschap van cliënt

2. Hoe past boodschap binnen een theoretische oriëntatie?

3. Wat zijn positieve asprecten van het probleem waar cliënt controle over heeft?

4. Gebruik woorden die matchen met de woorden van de cliënt 5. Ga effectiviteit interpretatie na

CONFRONTEREN

HV beschrijft discrepanties, conflicten, gedachten, gedrag van de cliënt

Enkele voorbeelden

Waarop letten tijdens het confronteren?

- Incongruente of gemengde boodschappen van de cliënt identificeren - Andere percepties op het “zelf” van de cliënt of situaties exploreren - Niet veroordelend, niet-aanvallend tewerk gaan

- Focus op inconsientie van het probleem, niet de persoon - Concreet & specifiek zijn

- Non-verbaal overeen komen met verbaal - Exploratief, niet corrigerend

Het moet een uitnodiging zijn voor de cliënt om de consequenties van eigen gedrag na te gaan en moet de cliënt vooruit helpen. Het mag dus geen uiting van frustratie zijn.

Timing

- Enkel op het moment dat de cliënt er iets mee kan aanvangen - Tijd genoeg na confrontatie voor discussie & reactie

- Niet te veel confrontaties na elkaar

Soorten reacties

- HV diskwalificeren

- HV overtuigen dat zijn of haar visie fout is - Belang van onderwerp devalueren

- Ergens anders steun zoeken

- Akkoord gaan, maar geen gevolg geven - Onzekerheid tonen

Stappen

1. Zoeken naar discrepanties of gemengde boodschappen

2. Probeer verschillende elementen in de discrepantie samen te vatten [en ipv maar]

3. Om confrontatie beter te laten aankomen, gebruik woorden van cliënt 4. Effectiviteit nagaan

POSITIEF HERETIKETTEREN

Doel is persisterende schuld|schaamte verminderen, veranderbereidheid vergroten & belang voor de therapeutische relatie.

Werkwijze

- Leren kijken naar positieve aspecten - Interacties eerder dan gedrag

! Moet gemeend zijn, aansluiten bij compassie

INFORMATIE GEVEN

! Kan gaan over juridische aspecten, bijdragen, steun, diagnose, hulpgroepen…

Soort van psycho-educatie, uitleg over stoornis en aanpak.

Doelen

- Alternatieven identificeren - Alternatieve evalueren - Mythes doorprikken

- Cliënten motiveren om dingen die ze vermijden te exploreren

!! Verschilt van advies geven

Timing

- Eerst nagaan welke info de cliënt al heeft

- Nagaan of de reeds gekende info valide, waar, voldoende… is - Wachten op cues van de cliënt

Wat?

- Nagaan welke info nuttig is voor de cliënt - Baseren op betrouwbare & valide bronnen - Informatie structureren

Hoe?

- Vakjargon vermijden

- Volledige info geven (ook negatieve dingen) - Doseren, niet te veel in 1 keer

- Vragen naar gevoelens van de cliënt ten aanzien van de info - Gebruik pen & papier

Wederzijdse beïnvloeding: verandering bewerkstelligen

I^NLEIDING

Hypothese

1. HV wil cliënt veranderen ! cognitieve dissonantie bij cliënt door verschil visie HV & cliënt 2. Dit zorgt voor een ongemakkelijk gevoel voor de cliënt

Er zijn verschillende stadia waar mensen in kunnen blijven hangen bij verandering

• Precontemplatie: problematisch gedrag zonder motivatie om te veranderen

• Contemplatie: problematisch gedrag realiseren, maar nog geen motivatie

• Preparatie: cognitief & gedragsmatig klaar | gemotiveerd

• Actie: veranderen van gedrag

• Behouden: nieuw gedrag vervangt oud gedrag (essentieel!)

• Terugval: de cyclus opnieuw moeten doen.

Verandering komt heel traag op gang

! Cliënt kan ongerust | geïrriteerd raken als verandering niet snel genoeg komt.

! Kan ook dat dit cognitieve dissonantie oproept bij cliënt door verschillende visie.

Deze dissonantie kan je reduceren door - HV te diskwalificeren

- Rationaliseren

- Informatie zoeken die tegenspreekt - HV proberen veranderen

- Idee HV aanvaarden

Aanvaarden van het idee van de HV is meer waarschijnlijk - Onderling overleg

- Timing, moet aansluiten bij de cliënt

- Hangt eigenlijk allemaal af van hoe de hulpverlener overkomt & te vertrouwen zijn.

Kenmerken HV

- Als HV als expert/competent overkomt - Als de HV attractief overkomt

- Als HV als te vertrouwen overkomt

Kenmerken van cliënt

- Leeftijd, geslacht (match therapeut)

- Ras, attractiviteit, cognitieve stijl, motivatie, betrokkenheid…

E^XPERTISE | COMPETENTIE: DE HULPVERLENER AANVAARDEN

Dit wil niet zeggen dat je dogmatisch of autoritair bent.

Wat het wel wil zeggen is dat je te vertrouwen en aandachtig bent.

Ook dat je in staat bent te helpen door de cliënt het probleem te laten exploreren en de cliënt oplossingen te laten genereren.

Je niet profileren als “de expert”

! Dit intimideert cliënt.

Wel vriendelijk & gelijkheid tonen, dus ook niet onderdanig opstellen.

Perceptie van cliënt dat HV zal helpen om problemen te verminderen Dit is gebaseerd op

- Eerste gesprekken [statisch]:

! opleidingsniveau, training, certificaten, anciënniteit, reputatie, oordeel anderen…

- Later [dynamisch]

! expertise is niet meer zo belangrijk, wel geheel van non- en verbale gedragingen

Goede vragen

! Vanaf het eerste tot het laatste moment moet de HV

‘intelligente vragen’ stellen.

Indeling van Tomm (1988) in 4 verschillende soorten vragen op 2 assen

1. Variatie in vragen mbt wie de informatie als antwoord op vraag zal gebruiken

! gericht op oriëntatie (HV)

! gericht op beïnvloeding (CL)

2. Variatie in vragen mbt het om lineaire dan wel circulaire info gaat

Rechtstreekse vragen

- Oriënteren (voor HV) en lineair

- Onderzoekend, deductief, rond inhoud & feiten, om probleem uit te leggen - Duiden vaak aan of er iets|iemand verkeerd is en moet veranderen

Vb. Waarom komt uw man laat thuis van het werk?

Circulaire vragen

- Oriënteren (HV) en circulair

- Circulair [met alles verbonden] ! systemisch denkkader - Exploratief, nieuwdgierigheid van de therapeut

- Informatieo ver patronen tussen mensen

Vb. Wat is er anders aan de dagen die uw man niet overwerkt? Wie begint over het onderwerp overwerken? Wat is het verschil tussen vroeger en nu?

Strategische vragen

- Beïnvloeden (voor cliënt) & lineair

- Nieuwe mogelijkheden in bepaalde richting opperen - Gaan uit van oorzaak-gevolg relatie

- Suggereren veranderingen in bepaalde richting

Vb. Wat zou er gebeuren, meneer, indien U ’s ochtends vroeger zou beginnen werken waardoor u vroeger thuis zou kunnen komen?

Reflexieve vragen

- Beïnvloeden & circulair

- Faciliteren ook verandering, maar zonder richting aan te geven, laten verschillende mogelijkheden open…

! neutraal

- Door middel van vragen nieuwe reactief bewerkstellingen

! Dus cliënt in staat om anders te reageren

Vb. Als u, meneer, niet zou overwerken, hoe zou het leven van jullie dan veranderen?

Positionering

! Weerstand roept non-therapeutische respons op

! Dit is afhankelijk van positie (roos v Leary)

! Roos Van Laery gaat uit van twee assen (dominant & affectief) - Weerstand omzeilen is een communicatieve vaardigheid, een

kwestie van communicatieve stijl.

- Weerstand is een cruciale bron van info

- Weerstand is vaak afhankelijk van veranderstadium - Omgaan met weerstand: motiverende gespreksvoering