University of Groningen
Facial palsy: treatment, quality of life, and assessment
van Veen, Tijn
DOI:
10.33612/diss.131756313
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2020
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
van Veen, T. (2020). Facial palsy: treatment, quality of life, and assessment. University of Groningen.
https://doi.org/10.33612/diss.131756313
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Appendices
Dutch summary
/ Nederlandse
samenvatting
Curriculum vitae & list
of publications and
presentations
Acknowledgements /
Dankwoord
Dutch summary
De studies beschreven in dit proefschrift geven inzicht in behandelingseffecten, kwaliteit van leven en het meten van de ernst van een aangezichtsverlamming. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste bevindingen.
REANIMATIE VAN HET AANGEZICHT
Het onvermogen om te lachen als gevolg van een aangezichtsverlamming kan een ernstige handicap zijn. In de afgelopen 50 jaar is er veel vooruitgang geboekt in de reanimatie van de lach, dat wil zeggen chirurgische procedures bestaande uit zenuw- en spiertransplantaties die er op gericht zijn om een lach weer mogelijk te maken. In deel II van dit proefschrift werden voornamelijk vergelijkende klinische studies van reanimatieprocedures uitgevoerd.
In hoofdstuk 2.1 is de cross-face zenuwtransplantatieprocedure (CFNG) bestudeerd, dit zijn ingrepen waarbij onder andere gebruik gemaakt wordt van het zenuwsignaal van de niet-verlamde gelaatskant. Nadat het zenuwsignaal met een zenuwtransplantaat naar de aangedane zijde was overgebracht, bleek ingroei van de zenuw in grotere spieren een grotere bewegingsuitslag te bewerkstelligen dan bij kleinere spieren, terwijl deze spieren aangesloten werden op dezelfde zenuw.
In hoofdstuk 2.2 is onderzocht of het combineren van een CFNG met een nervus hypoglossus-facialis anastomose resulteert in een betere kwaliteit van leven. Wij vonden zowel een hogere aangezichtsverlamming-specifieke kwaliteit van leven totaalscore op de FaCE-scale als ook een hogere score op de subschaal 'Sociaal Functioneren' van de FaCE-scale voor patiënten met de gecombineerde procedure (n = 5) in vergeleken met patiënten zonder een CFNG (n = 7), waarbij hogere scores een betere kwaliteit van leven betekenen. De resultaten waren echter statistisch niet significant.
In hoofdstuk 2.3 werd de waarde van dubbele innervatie bij musculus gracilis
transplantaties bij chronische aangezichtsverlamming onderzocht in het herstellen van een spontane lach. Het bleek dat bij patiënten waarbij de spieren door zowel de nervus facialis als de nervus massetericus geïnnerveerd werden (n = 25) meer synchrone beweging van de mondhoek laten zien tijdens het bekijken van een grappige video in vergelijking met patiënten waarbij de spieren enkel door de nervus massetericus geïnnerveerd werden, echter minder in vergelijking met patiënten waarbij de spieren door de nervus facialis geïnnerveerd werden.
In hoofdstuk 2.4 presenteerden wij een modificatie van de musculus temporalis transpositietechniek volgens Rubin. Met deze modificatie wordt het temporale vetlichaam vrij geprepareerd en gebruikt om de fossa temporalis na transpositie van de musculus temporalis op de vullen. Voordelen van deze modificatie ten opzichte van de originele
274
beschrijving zijn: 1) minder zwelling t.p.v. de jukboog, 2) een ondiepere ‘delle’ net boven de jukboog; een 3) een verder reikende spier richting de mondhoek. In hoofdstuk 2.5 vergeleken wij vervolgens de resultaten van reconstructie van de lach middels musculus temporalis transpositie (n = 12) met musculus gracilis transplantatie (n = 10) bij volwassen patiënten met lang bestaande aangezichtsverlamming. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de uitkomsten van beide behandelingen en de absolute verschillen in met name kwaliteit van leven en esthetische uitkomst waren klein. In hoofdstuk 2.6 hebben wij geanalyseerd hoe patiënten na een nervus massetericus gedreven reanimatieprocedure (n = 71) de postoperatieve lach gebruiken en hoe zij klachten als gevolg van de procedure hebben ervaren. Het bleek dat patiënten over het algemeen een goede vrijwillige lach kunnen produceren, echter rapporteren zij slechtere spontane lach mogelijkheden. Klachten als gevolg van de procedure werden over het algemeen als acceptabel ervaren.
In Hoofdstuk 2.7 is een systematische literatuur review en meta-analyse beschreven naar de effecten van verschillende reanimatieprocedures op spontane lach. 3291 artikelen werden gescreend, waarvan er 68 geïncludeerd konden worden. In studies waarin de reanimatie plaats vond via de nervus facialis bleek het percentage patiënten dat een spontane lach ontwikkelde het grootst, gevolgd door nervus hypoglossus, nervus accessorius en nervus massetericus reanimaties. Studies waarin postoperatief fysiotherapie werd voorgeschreven bleken gunstiger resultaten te laten zien betreffende een spontane lach dan studies waarin dit niet gedaan werd.
MIME-THERAPIE EN BEHANDELING VAN SYNKINESE
Synkinese is de onwillekeurige samentrekking van een spiergroep tegelijk met de bewuste samentrekking van een andere spiergroep (bijvoorbeeld onwillekeurige oogsluiting tijdens lachen). In een Delphi studie uit 2018 bleek dat preventie- en behandeling van synkinese een top 10 onderzoeksprioriteit is voor zowel artsen, fysiotherapeuten als patiënten (rangnummer 1 volgens artsen en fysiotherapeuten, rangnummer 4 volgens patiënten). In deel III worden de resultaten van twee studies betreffende de behandeling van synkinese beschreven.
In hoofdstuk 3.1 is een studie, met zowel een kwalitatief als een kwantitatief deel, beschreven die uitgevoerd werd onder alle geregistreerde mime-therapeuten in Nederland en Vlaanderen. De percepties en attitudes van de mime-therapeuten ten aanzien van mime-therapie werden onderzocht. In zowel de interviews met 13 therapeuten als in de vragenlijsten die voorgelegd werden aan 127 therapeuten werd een aanzienlijke variatie in de percepties en attitudes van de therapeuten gevonden. Latente klassenanalyse, een statistische techniek die gericht is op het ontdekken van patronen in een dataset,
onthulde twee typen therapeuten: een wat meer 'positieve' en een wat meer 'negatieve' therapeut. Het een en ander zou kunnen leiden tot verschillende behandelingsstrategieën en verschillende behandelresultaten van deze twee verschillende typen therapeuten.
In hoofdstuk 3.2 hebben wij de langetermijnresultaten bestudeerd van een selectieve
neurectomie procedure voor chemodenervatie resistente synkinese rondom het oog. Bij deze ingreep worden de nervus facialistakken die de musculus orbicularis oculi innerveren eerst vrijgelegd, en vervolgens bij de wakkere patiënt doorgeknipt. Bij de langetermijnmetingen bleek verticale ooglidspleetgrootte groter te zijn dan voor de ingreep. Vergeleken met de ooglidspleetgrootte direct na de ingreep bleek er op lange termijn een afname van de grootte te zijn opgetreden.
KWALITEIT VAN LEVEN
Een aangezichtsverlamming kan grote invloed hebben op het psychosociale welzijn van een patiënt. Hoewel in eerder onderzoek verscheidene factoren onderzocht werden die geassocieerd waren met kwaliteit van leven, ontbrak een uitgebreid inzicht in aangezichtsverlamming-gerelateerde kwaliteit van leven. Daarom hebben wij in deel IV geprobeerd een betere schatting van aangezichtsverlamming-gerelateerde kwaliteit van leven te bereiken en zo ons inzicht in de impact van een aangezichtsverlamming op kwaliteit van leven te vergroten.
In hoofdstuk 4.1 hebben wij een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd met retrospectieve data in een cohort van 920 patiënten met een aangezichtsverlamming van het 'Massachusetts Eye and Ear Infirmary'. De FaCE-scale totaalscores (aangezichtsverlamming specifieke kwaliteit van leven vragenlijst) bleken geassocieerd te zijn met de eFace totaalscore (een systeem om aangezichtsfunctie bij aangezichtsverlamming te meten), de oorzaak van de verlamming, overgewicht, angst, chronische pijn, eerdere behandelingen, radiotherapie en de duur van de aangezichtsverlamming. Het uiteindelijke multivariate model kon 26% van de variatie in uitkomsten verklaren (verklaarde variantie). Voor de univariate analyse van eFace totaalscore op FaCE-scale totaalscores (kwaliteit van leven) was dit 19%. Deze percentages zijn laag hetgeen bekent dat ook andere (niet gemeten) factoren van invloed zijn op de FaCE-scale totaalscores.
In hoofdstuk 4.2 hebben wij onderzocht of het opnemen van alle 15 afzonderlijke eFace-items – in tegenstelling tot slechts de eFace totaalscore – de verklaarde variantie in FaCE-scale totaalscores in hetzelfde cohort van 920 patiënten met een aangezichtsverlamming zou vergroten. Het cohort werd opgesplitst in patiënten met 'flaccid' (slappe verlamming) (n = 529) en 'non-flaccid' (aangezichtsverlamming met (rest)activiteit of synkinese)(n = 391) aangezichtsverlamming en wij vonden een toename in verklaarde variantie in beide groepen. Er werd echter ook een groot verschil in verklaarde variantie gezien tussen
276
beide groepen (respectievelijk 30% en 17% voor de 'flaccid' en 'non-flaccid' groepen). Tot onze verbazing waren de eFace synkinese-gerelateerde items van zeer weinig belang bij 'non-flaccid' patiënten met een aangezichtsverlamming. Deze uitkomst bracht ons tot de hypothese dat door professionals waargenomen en door de patiënt gevoelde synkinese slecht met elkaar overeenkomen, en dat de opname van het patiëntperspectief in een statistisch verklaringsmodel (regressieanalyse) een betere schatting van de aangezichtsverlamming-gerelateerde kwaliteit van leven zou kunnen geven.
In hoofdstuk 4.3 is in een cross-sectioneel onderzoek deze hypothese verder onderzocht. Wij zijn begonnen met het associëren van de FaCE-scale totaalscore met de eFace totaalscore, waarna enkele algemene patiëntkenmerken aan het model toegevoegd werden, en als laatste de totaalscore van de Synkinesis Assessment Questionnaire (SAQ; een vragenlijst voor patiënt ervaren ernst van synkinese). Wij vonden dat de SAQ totaalscore verantwoordelijk was voor een relatief groot deel (11%) van de totale verklaarde variantie.
BEOORDELING VAN AANGEZICHTSVERLAMMING
Betrouwbare en valide beoordeling van de aangezichtsfunctie is van belang bij de behandeling van patiënten met een aangezichtsverlamming. In deel V hebben wij een aantal aspecten van verschillende beoordelingsmethoden van aangezichtsfunctie bij patiënten met een aangezichtsverlamming bestudeerd.
In hoofdstuk 5.1 hebben wij de leercurve van twee onervaren geneeskundestudenten
bestudeerd bij de beoordeling van de aangezichtsfunctie van 100 patiënten met een aangezichtsverlamming met behulp van de 'Sunnybrook Facial Grading System' (een schaal voor het beoordelen van de aangezichtsfunctie bij patiënten met een aangezichtsverlamming). Wij vonden dat het oordeel van de waarnemers in de loop van de tijd steeds dichter bij elkaar kwam te liggen en na ongeveer 70 beoordelingen stabiliseerde op een acceptabel niveau van betrouwbaarheid (intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) >0,70).
In hoofdstuk 5.2 ontwikkelden wij een driedimensionale beoordeling van
aangezichtsasymmetrie met behulp van stereofotogrammetrie en onderzochten wij bronnen van variatie in de uitkomsten van de metingen. De betrouwbaarheid van de beoordeling was goed (ICC intraobserver 0,715-0,999 en interobserver 0,442-0,929) en de variatie in de uitkomst was grotendeels te wijten aan de gelaatsuitdrukking.
In hoofdstuk 5.3 hebben wij de ‘Facial Disability Index’ (FDI; vragenlijst voor aangezichtsverlamming-gerelateerde kwaliteit van leven) vertaald en intercultureel gevalideerd voor het gebruik in Nederland. De vertaalde vragenlijst toonde voldoende
validiteit (86% van de validiteitshypotheses bevestigd) en betrouwbaarheid (interne consistentie α >0,574, en test-hertest betrouwbaarheid ICC >0,786). Bovendien bepaalden wij de kleinst waar te nemen verandering (‘smallest detectable change’), die 17 punten (op een schaal van 100 punten) op het niveau van het individu was.
In hoofdstuk 5.4 hebben wij een beoordeling van esthetiek (schoonheid) van het gelaat
na chirurgische reanimatie van de lach door leken bestudeerd. Vijfendertig waarnemers, onbekend met de aandoening en het doel van het onderzoek, werden gevraagd om pre- en postoperatieve foto's te beoordelen van 21 patiënten met een aangezichtsverlamming die een spier transplantatie (musculus gracilis) of een spier transpositie (musculus temporalis) hadden ondergaan. De beoordelaars werden gevraagd hoe mooi ze de persoon vonden die ze te zien kregen. Wij vonden dat de variatie in esthetische scores voornamelijk werd bepaald door clustering binnen een waarnemer en veel minder door clustering binnen een patiënt (d.w.z.: waarnemers vonden over het algemeen iedereen mooi of iedereen niet mooi, patiënten werden heel wisselend beoordeeld door verschillende waarnemers en werden niet door alle beoordelaars even mooi of niet mooi gevonden). De esthetische scores verschilden niet voor beide reanimatieprocedures. Geslacht en leeftijd van de patiënt en van de waarnemer waren niet van invloed op de esthetische scores.
In hoofdstuk 5.5 werd op kunstmatige intelligentie gebaseerde emotie-detectiesoftware gebruikt als een benadering voor lekenbeoordelingen van emotionele expressie. Wij ontwikkelden het 'emotionaliteitsquotiënt', gedefinieerd als de procentuele waarschijnlijkheid van waargenomen blijdschap over de procentuele waarschijnlijkheid van waargenomen negatieve emoties tijdens het lachen. Bij 10 normale proefpersonen werd 100 procent blijdschap en geen negatieve emotie gedetecteerd. Patiënten met een aangezichtsverlamming daarentegen vertoonden minder blijdschap en meer negatieve emotie. Reanimatie van de lach verbeterde de expressie van blijdschap en verminderde de uitdrukking van negatieve emotie bij patiënten met een aangezichtsverlamming tijdens lachen.
CONCLUSIE
Dit proefschrift heeft bijgedragen aan het vergroten van het inzicht in behandelingseffecten, kwaliteit van leven en verschillende aspecten van het meten van aangezichtsfunctie bij patiënten met een aangezichtsverlamming. De grootste beperking van de onderzoeken uit dit proefschrift is het vaak kleine aantal patiënten of de grote heterogeniteit in het type patiënt in grotere groepen. De patiëntenzorg en klinisch onderzoek zouden gebaat zijn bij toekomstige centralisatie van zorg en wetenschappelijke samenwerking tussen behandelcentra. Alleen dan kan betekenisvolle vooruitgang worden geboekt in het onderzoek naar de uitkomsten van de zorg voor patiënten met een aangezichtsverlamming.
Curriculum vitae &
Tijn van Veen was born on the 15th of December 1992 in Voorburg, the Netherlands. He
grew up in the Netherlands and the Dutch Caribbean islands of Curaçao and Sint Maarten. After graduating high school in 2010, he started medical school at the University of Groningen the same year and joined the students’ society R.K.S.V. Albertus Magnus. In 2013 he started his medical internships at the University Medical Centre Groningen, Isala Clinics, and the Steve Biko Academic Hospital (Pretoria, South Africa). In his final year he completed his scientific and clinical internship at the department of plastic surgery of the University Medical Centre Groningen, during which he applied for an MD/PhD-scholarship funding for his PhD-thesis under the supervision of professors Paul Werker and Pieter Dijkstra. During his following two and a half years of PhD work, Tijn was able to work as a research fellow at the Facial Nerve Centre of the Massachusetts Eye and Ear Infirmary and Harvard Medical School under the supervision of professor Tessa Hadlock. Additionally, he started his training as an epidemiologist at the University of Groningen. The work performed at the University Medical Centre Groningen and Massachusetts Eye and Ear Infirmary resulted in this PhD-thesis.
280
PUBLICATIONS
• Bruins TE, van Veen MM, Mooibroek-Leeuwerke T, Werker PMN, Broekstra DC, Dijkstra PU. The influence of social-economic, mental and personality factors on health-related quality of life in patients with facial palsy: a cross-sectional study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. [Accepted for publication]
• van Veen MM, ten Berge JHA, Werker PMN, Dijkstra PU. Three-dimensional
stereophotogrammetry assessment of facial asymmetry in facial palsy: a reliability study in 59 subjects. J Craniofac Surg. [Accepted for publication] • Dusseldorp JR, van Veen MM, Guarin DL, Quatela O, Jowett N, Hadlock
TA. Spontaneity assessment in dually innervated gracilis smile reanimation surgery. JAMA Facial Plast Surg. 2019 [Epub ahead of print]
• Dusseldorp JR, Guarin DL, van Veen MM, Jowett N, Hadlock TA. In the eye of the beholder: Changes in perceived emotion expression after smile reanimation. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):457-471
• van Veen MM, Dusseldorp JR, Quatela O, Robinson M, Baiungo JH, Jowett
N, Hadlock TA. Patient experience in nerve-to-masseter driven smile reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(8):1265-1271 • Berger DMS, van Veen MM, Madu MF, van Akkooi ACJ, Vogel WV,
Balm AJM, Klop WMC. Parotidectomy in patients with head and neck cutaneous melanoma with cervical lymph node involvement. Head Neck. 2019;41(7):2264-2270
• van Veen MM, Quatela O, Tavares-Brito J, Robinson M, Baiungo JH, Werker
PMN, Dijkstra PU, Hadlock TA. Patient-perceived severity of synkinesis reduces quality of life in facial palsy: a cross-sectional analysis in 92 patients. Clin Otolaryngol. 2019;44(3):483-486
• van Veen MM, Tavares-Brito J, van Veen BM, Dusseldorp JR, Werker PMN,
Dijkstra PU, Hadlock TA. Association of Regional Facial Dysfunction With Facial Palsy-Related Quality of Life. JAMA Facial Plast Surg. 2019;21(1):32-37 • Tavares-Brito J, van Veen MM, Dusseldorp JR, Bahmad F Jr, Hadlock
TA. Facial Palsy-Specific Quality of Life in 920 Patients: Correlation With Clinician-Graded Severity and Predicting Factors. Laryngoscope. 2019;129(1):100-104
• van Veen MM, Dijkstra PU, le Coultre S, Mureau MAM, Werker PMN. Gracilis transplantation and temporalis transposition in longstanding facial palsy in adults: Patient-reported and aesthetic outcomes. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(12):2144-2149
• Dusseldorp JR, van Veen MM, Mohan S, Hadlock TA. Outcome tracking in facial palsy. Otolaryngol Clin North Am. 2018;51(6):1033-1050
• van Veen MM, Dusseldorp JR, Hadlock TA. Long-term outcome of
selective neurectomy for refractoy periocular synkinesis. Laryngoscope. 2018;128(10):2291-2295
• van Veen MM, Korteweg SFS, Dijkstra PU, Werker PMN. Keeping the fat on
the right spot prevents contour deformity in temporalis muscle transposition. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018;71(8):1181-1187
• van Veen MM, Dijkstra PU, Werker PMN. A higher quality of life with
cross-face-nerve-grafting as an adjunct to a hypoglossal-facial nerve jump graft in facial palsy treatment. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(11):1666-1674
PRESENTATIONS
2019
• Spontane lach na reanimatie van het aangezicht: een systematische review en meta-analyse, NVPC Leeuwarden
• Patient experience in nerve-to-masseter driven smile reanimation, EURAPS Helsinki
2018
• Long term outcome of selective neurectomy for refractory periocular synkinesis, ESPRAS Cyprus
• Gracilis transplantation versus temporalis transposition in facial palsy treatment in adults: functional, patient-reported and aesthetic outcomes, ESPRAS Cyprus
• Relative weight analysis of regional facial grading items in facial palsy related quality of life, ESPRAS Cyprus
282
• Regionale aangezichtsfunctie en facialis paralyse specifieke kwaliteit van leven: een relative weight analysis, NVPC Amsterdam
• Langetermijnresultaten van selectieve neurectomie voor refractaire perioculaire synkinesis, NVPC Amsterdam
• Gracilis transplantatie en temporalis transpositie voor langbestaande facialisparalyse in volwassenen: functionele, patiëntgerapporteerde en esthetische uitkomsten, NVPC Amsterdam
• Quality of life in 920 facial palsy patients: an analysis of outlying cases, EURAPS Madrid
2017
• Cross-face nerve grafting: a comparison of outcomes within indications for use, IFNS Los Angeles
• A higher quality of life with cross-face-nerve-grafting as an adjunct to a hypoglossal-facial jump graft, IFNS Los Angeles
• Clinical outcome comparison of the cross-face nerve graft within its indications for use, EURAPS Pisa
2016
• Het effect van de cross-facial nerve graft binnen de verschillende indicaties voor reanimatie van het aangezicht, NVPC Rotterdam
Acknowledgements
Dankwoord
Vrijwel alle studies in het proefschrift dat voor u ligt, zijn klinische patiëntenstudies. Allereerst wil ik dan ook alle patiënten bedanken die, soms meerdere keren, deelgenomen hebben aan een van de onderzoeken die geresulteerd hebben in dit proefschrift. Mijn promotores, prof. dr. Paul Werker en prof. dr. Pieter Dijkstra, dank voor jullie vertrouwen om samen met mij aan dit project te beginnen.
Beste Paul, in het najaar van 2015 heb ik contact met je opgenomen over een stage wetenschap onderwerp. Mijn voorstel voor oesophagus reconstructies was net door iemand anders opgepakt, maar ik kon wel naar je facialisreconstructie’s kijken. Wat een geluk was dat! Dank voor het overbrengen van je enthousiasme voor de behandeling van facialisproblematiek, voor het willen beginnen aan een MD/PhD-traject, en voor het vertrouwen om mij vrij te laten te doen wat ik wenselijk en noodzakelijk achtte (zoals mijn trip naar Boston en mijn epidemiologie opleiding). Ik denk dat de afgelopen jaren geresulteerd hebben in een prachtig proefschrift.
Beste Pieter, wij kennen elkaar iets korter maar het contact was meteen goed. Na één gesprek ben je in dit project gestapt, en wat ben ik daar blij mee. Jouw betrokkenheid heeft dit proefschrift naar een hoger niveau getild, daar ben ik zeker van. Jouw enthousiasme voor de wetenschap werkt aanstekelijk. De vele uren die wij samen doorgebracht hebben op jouw kamer – om samen naar een database te kijken, te filosoferen over mogelijk nieuw onderzoek, of gewoon wat te praten – waren van grote waarde voor mij de afgelopen jaren. Dank voor alle snelle feedback, dank voor het altijd vlug even meekijken als ik dat nodig had, dank voor alle steun (ook op afstand), en dank voor het zijn van mijn epidemiologisch begeleider. Ik heb de afgelopen jaren ontzettend veel van je geleerd en hoop dat wij vooralsnog blijven samenwerken!
Dear dr. Hadlock, thank you for giving me the opportunity to visit the Facial Nerve Center at the Massachusetts Eye and Ear Infirmary. The way you organize your clinic and combine clinical care and scientific research, has been eye-opening. And of course the rest of the Facial Nerve team in Boston, most of all Joana, Joe, Nate, Olivia, Emily, Mara and Jen: coming to the MEEI every day has been a pleasure. The eight months I have spent with you have resulted in eight publications! Until we meet again!
Geachte leden van de leescommissie – prof. dr. Roodenburg, prof. dr. De Bock en prof. dr. Marres – bedankt voor het lezen en beoordelen van dit proefschrift. Ik zie ernaar uit met u van gedachten te wisselen over de inhoud.
Voor de studies in deze thesis heb ik met vele anderen mogen samenwerken. Steven, Suzanne, Marc, Bram, Britt, Tessa, Roy, Madina, Joris, Tanja, Carien en Dieuwke: dank voor jullie hulp en waardevolle input. Ik vind het ontzettend leuk dat een aantal van jullie een deel van ons onderzoek vandaag presenteren. Bram, jou wil ik in het bijzonder
286
danken. Ik denk dat het screenen van 3291 artikelen herculisch mag heten en heeft geresulteerd in een prachtige review. Tessa, ik vind het ongelofelijk fijn dat jij verder gaat met ‘mijn’ onderzoek. Met jou is de lijn in goede handen. Ik hoop dat jij er met net zo veel plezier aan zal werken en genoegen uit zult halen als ik de afgelopen jaren gedaan heb. Ik kijk uit naar onze voorgenomen samenwerking en alle nieuwe projecten die ook jij ongetwijfeld nog gaan bedenken!
De medepromovendi – Nadia (bedankt voor de koptelefoon), Sanne en Sophie – en student onderzoekers – Juliët, Bien, Roel, Bente, Michelle, Martine en Mustafa – met wie ik het 'hok' heb mogen delen: zonder jullie had ik het nooit zo lang volgehouden in die kamer. Bedankt voor alle gezelligheid!
De (oud-)collega’s van de afdeling plastische chirurgie van het UMCG: Anouk, Berend, Ellen, Etty, Eva, Evert-Jan, Heleen, Ilona, Iris, Johan, Joke, Kristien, Maartje, Maria, Marije, Marijn, Marlous, Martin, Max, Merel, Mike, Rinze, Rosanne, Shariselle, Sophie, Tallechien, Thierry, Tim, Ursula, Vera en Yassir. Dank jullie wel voor het mij onmiddellijk thuis laten voelen op de afdeling en voor jullie aanstekelijke enthousiasme voor de plastische chirurgie.
En natuurlijk dank aan de ondersteuning, die altijd een kamer op de poli hadden, tijd voor een van mijn vragen of een van de vele afspraken in konden plannen. Judith en Henk: jullie hebben een ongelofelijke hoeveelheid foto’s en video’s gemaakt voor dit onderzoek. Dank voor jullie vriendelijkheid en vooral flexibiliteit!
Dank aan de chirurgen en arts-assistenen van de chirurgie in het Martini ziekenhuis voor het warme welkom en de fijne werksfeer.
De mannen van mijn jaarclub: wij kennen elkaar inmiddels tien jaar en alhoewel we steeds meer verspreid over het land wonen, waardeer ik onze vriendschap nog steeds even erg. Excuus voor alle (voor jullie wellicht) saaie onderzoekspraat; ik ga proberen dit tot een minimum te beperken nu dit proefschrift eindelijk af is! Op naar de volgende tien jaar!
De leden van W.J.N.D.V. Prootógennètos: dit proefschrift is er mede schuldig aan geweest dat ik veel activiteiten heb gemist de afgelopen tijd. Ik vind de diversiteit in onze groep fantastisch en kan niet wachten jullie weer vaker te zien.
En mijn huisgenoten van Huize DVH en de Chandler street: door jullie was thuiskomen elke dag een feest! Ik heb ontzettend genoten van het samenwonen en alles wat we samen gedaan hebben. Dank voor het fijne thuis tijdens het schrijven van een groot deel van dit proefschrift.
Lieve Kiki, Britt en Femke: ik zeg het vast niet vaak genoeg, maar ik ben heel blij met jullie als zussen en waardeer de tijd die wij samen doorbrengen heel erg! Britt, bedankt dat jij vandaag mijn paranimf wil zijn en voor jou cruciale inbreng in hoofdstuk 4.2. Hoewel jij zelf misschien het idee hebt dat jij weinig hebt gedaan was dit hoofdstuk er zonder jou nooit geweest, en het is een van de hoofdstukken waar ik het meest trots op ben! Lieve Papa en Mama, ik kan wel stellen dat dit proefschrift er zonder jullie zeker niet geweest was. Dank voor alle steun in elk opzicht, zowel vroeger als nu. Ik hoop dat jullie ook een beetje trots zijn op dit proefschrift.
