M E D I S C H E G E G E V E N S W E L O F N I E T
B E S C H I K B A A R S T E L L E N V O O R D E
W E T E N S C H A P ?
Een onderzoek naar het ontwerp van een vragenlijst om het
patiëntenperspectief omtrent het secundair gebruik van
Medische gegevens wel of niet beschikbaar
stellen voor de wetenschap?
Een onderzoek naar het ontwerp van een vragenlijst om het patiëntenperspectief omtrent het secundair gebruik van medische data in kaart te brengen.
Sarah de Leeuw
Studentnummer: S3869210 Datum: 19/08/2020
Versie: 1
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit der Letteren
Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen Richting: Communicatiekunde
Begeleiders en beoordelaars
Begeleider en 1e beoordelaar: Dr. Yfke Ongena 2e beoordelaar: Dr. Wim Vuijk
Opdrachtgevers
Dr. Derya Yakar en Dr. Thomas Kwee
Voorwoord
Als resultaat van het onderzoek naar het ontwerp van een vragenlijst om het patiëntenperspectief omtrent het secundair gebruik van medische data in kaart te brengen, ligt de scriptie: ‘Medische gegevens wel of niet beschikbaar stellen voor de wetenschap?’ voor u. Deze scriptie heb ik als afstudeeropdracht voor de Master Communicatiekunde geschreven. Dit is een studierichting binnen de Master Communicatie- en Informatiewetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. De scriptie is geschreven in opdracht van de radiologen Dr. Derya Yakar en Dr. Thomas Kwee van het UMCG. Het idee om als afstudeeropdracht een vragenlijst te gaan ontwerpen, kwam voort uit het volgen en succesvol afronden van het vak ‘Vragenlijstontwerp’ in het eerste semester van mijn Master. Ik wilde mijn docent voor het afronden van het vak benaderen voor een afstudeeropdracht, maar de docent, Dr. Yfke Ongena, was mij voor. Zij gaf aan dat ze de mogelijkheid had om twee studenten te begeleiden voor een afstudeeropdracht. In overeenstemming met haar expertise hadden deze opdrachten betrekking op vragenlijstontwerp.
Het ontwerpen van de vragenlijst en daarmee de uitvoering van dit onderzoek is niet zonder problemen verlopen. Omdat toegang tot het UMCG niet meer mogelijk was na de uitbraak van COVID-19, konden geen patiënten geïnterviewd worden. Om ondanks deze omstandigheden toch een betrouwbare vragenlijst uit de scriptie te laten voortkomen, is in samenspraak met Dr. Yfke Ongena, een ander plan van aanpak opgesteld
De succesvolle afronding van mijn scriptie was in eerste instantie dan ook mogelijk dankzij de hulp en toewijding van Yfke. Ik heb in onze maandenlange samenwerking met name waarde gehecht aan de wekelijkse (Skype) gesprekken, de uitgebreide feedback die ik kreeg en de altijd snelle reacties op e-mails. Daarnaast wil ik bij deze ook mijn vrienden en familie bedanken voor hun hulp. Door de uitbraak van COVID-19 was ik gedwongen om velen van hen te benaderen voor interviews en het invullen van vragenlijsten. Het beantwoorden van mijn vragen was niet altijd makkelijk en ik heb het dan ook erg op prijs gesteld dat ze onvoorwaardelijk voor mij klaarstonden. Ook Marieke Gerner-Haan heeft een belangrijke rol gespeeld in het proces. Haar ervaring met kwalitatief onderzoek heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van mijn interviewschema en dan vooral de aanvullende vragen die hierin gesteld worden. Omdat de interviews de kern van dit onderzoek vormen, ben ik haar hier enorm dankbaar voor. Verder ben ik dankbaar voor de feedback van mijn tweede beoordelaar, Dr. Wim Vuijk, die voor enkele eye openers heeft gezorgd, welke bijgedragen hebben aan het structureren van mijn scriptie. Ten slotte wil ik in het bijzonder de opdrachtgevers, Dr. Derya Yakar en Dr. Thomas Kwee, bedanken voor de mogelijkheid tot het ontwerpen van een vragenlijst voor een respectabele instelling zoals het UMCG. Ik hoop dat de vragenlijst die in deze scriptie ontworpen is, bij een kwantitatief onderzoek van het UMCG, veel inzichten biedt in het patiëntenperspectief omtrent het secundair gebruik van medische data. Het idee dat ik daar persoonlijk aan bijgedragen heb, geeft mij veel voldoening. Met vriendelijke groet,
Samenvatting
In de gedragswetenschappen is een vragenlijst de meest gangbare methode om meningen, opvattingen en verwachtingen van mensen in kaart te brengen (Dijkstra et al., 2014). Ook bij het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) komt geregeld de behoefte naar voren om de meningen van patiënten te peilen (UMCG, 2020c). Zo was voor de radiologen in het UMCG met name grote interesse in een vragenlijst die het patiëntenperspectief omtrent het secundair gebruik van medische data voor hen in kaart kon brengen. De noodzaak voor deze vragenlijst kwam voort uit een complicatie die zich op de afdeling voordoet. Radiologen willen namelijk Artificiële Intelligentie (AI) voor secundaire doeleinden gaan inzetten, terwijl de afgelopen jaren de privacyregels hiervoor zijn aangescherpt. Hierdoor is het gebruik van medische data voor secundaire doeleinden niet meer vanzelfsprekend. Deze verandering in regelgeving heeft negatieve gevolgen voor een afdeling als Radiologie waar uitsluitend gebruikgemaakt wordt van beelddata (European Society of Radiology, 2017). De radiologen van het UMCG willen om die reden weten hoe hun patiënten tegenover het secundair gebruik van medische gegevens in relatie tot AI staan en in hoeverre ze hier toestemming voor moeten vragen.
Om een grootschalig kwantitatief onderzoek vanuit het UMCG mogelijk te maken, stond in deze kwalitatieve pilotstudie het ontwerpen van een vragenlijst centraal. Allereerst is informatie over vragenlijstontwerp verzameld. Op basis van voorgaande vragenlijstonderzoeken werd een standaardprocedure voor vragenlijstontwerp zichtbaar. Waar mogelijk is deze standaardprocedure aangehouden, maar door de uitbraak van COVID-19 was dit niet altijd vanzelfsprekend. In de eerste (conceptualiserende) fase zijn het onderwerp en de variabelen afgebakend (Giesen et al., 2010). In deze fase is ook literatuuronderzoek gedaan, zijn interviews afgenomen (Gasquet, et al., 2004) en zijn indicatoren voor de vragenlijst geselecteerd (Brancato, et al., 2006). Door COVID-19 was het niet mogelijk patiënten in het UMCG te interviewen. Om alsnog betrouwbare data te verzamelen, zijn hypothetische situaties ontwikkeld en, waar mogelijk, mensen die ervaring met onderzoek op basis van beelddata hebben voor een interview benaderd.
In het literatuuronderzoek lag de focus in eerste instantie op vragenlijstontwerp in termen van het soort vragen, de vraagstelling en de antwoordmogelijkheden. Zo is duidelijk geworden dat attitudevragen gesteld worden om meningen in kaart te brengen (Tourangeau et al., 2000). Bij de vraagstelling bleek de terminologie van belang, omdat respondenten mogelijk een ander beeld bij een begrip hebben dan wordt bedoeld (Schaeffer & Presser, 2003).Bovendien zijn er duidelijke richtlijnen voor het formuleren van vragen en antwoordmogelijkheden (Dijkstra et al., 2014). Bij antwoordmogelijkheden voor attitudevragen wordt onderscheid gemaakt tussen construct specific en eens/oneens. De antwoordmogelijkheden bij eens/oneens zijn voor een serie achtereenvolgende vragen identiek, terwijl ze bij construct specific per vraag verschillen. Volgens Dykema et al. (2019) zijn eens/oneens-stellingen betrouwbaarder. Aangezien deze conclusie met de pilotstudie niet bevestigd kon worden, wordt aanbevolen hier vervolgonderzoek naar te doen.
Ook bestaande vragenlijsten over het delen van data zijn geanalyseerd en tekortkomingen in het ontwerp van deze vragenlijsten zijn vastgesteld. Zo zijn sommige vragen double-barrelled (Kelley et al., 2003; Dijkstra et al., 2014), is er sprake van part-set cuing als voorbeelden aan categorieën gekoppeld worden (Tourangeau et al., 2014), zijn er vragen die sociaal wenselijke antwoorden opwekken (Giesen et al., 2010; Dijkstra et al., 2014) en worden respondenten beïnvloed door de volgorde van vragen en antwoordmogelijkheden (Bronner, et al., 2009).
In het literatuuronderzoek zijn ten slotte de huidige kennis en mening van patiënten ten opzichte van de toegang tot en het gebruik van data voor secundaire doeleinden in kaart gebracht. Deze perspectieven zijn vergeleken met specificaties van de nieuwe wetgeving.
Opvallend was dat in het onderzoek van Wetzels et al. (2018) bleek dat er onvoldoende kennis bij Nederlandse (hart)patiënten is over het management van medische gegevens. Ook bleek dat er verschillend gedacht wordt over wie toegang tot medische gegevens mag hebben. In meerdere Europese onderzoeken werd duidelijk dat een meerderheid open staat voor het beschikbaar stellen van medische gegevens voor secundaire doeleinden (Buckley et al., 2011; Spencer, et al., 2016; Oswald et al., 2016). Deze resultaten zijn over het algemeen in overeenstemming met de mate van kennis en bereidheid die ter sprake kwam in de interviews, maar omdat dit niet het doel van de pilotstudie was, konden geen harde conclusies getrokken worden.
In de conceptualiserende fase zijn met het afnemen van twaalf interviews voornamelijk nieuwe data voor de vragenlijst verzameld. De antwoorden die de participanten gaven waren noodzakelijk in het vragenlijstontwerp, aangezien ze de basis voor de stellingen vormden. Als bijvoorbeeld werd aangegeven dat secundaire doeleinden “losgekoppeld van commercie” moeten zijn, resulteerde dit in de stelling: ‘Mijn bereidheid om mijn scans beschikbaar te stellen is afhankelijk van de commercie die aan het wetenschappelijke onderzoek verbonden zit.’
Op basis van het literatuuronderzoek en de interviews zijn in de tweede fase van het onderzoek uiteindelijk zeven schalen ontwikkeld: toegang tot medische gegevens, gebruik van computers bij onderzoek, attitude secundair gebruik van medische data, wijze van consent, mate van anonimiteit, wijze van benadering voor toestemming en de mate van het in staat zijn tot het geven van een mening. De stellingen van deze schalen zijn in de derde fase van het onderzoek cognitief doorlopen (Esposito, 2004), door aanvullende vragen (probes) te stellen zoals: “wat betekende gezondheidsmedewerker volgens u?” (Schaeffer & Presser, 2003, p. 82). Ten slotte is in de laatste fase de betrouwbaarheid van de schalen met een Cronbach’s Alpha bepaald (Gasquet, et al., 2004). Normaliter wordt in deze fase ook een factoranalyse uitgevoerd, voorafgaand aan de Cronbach’s Alpha (Kim & Mueller, 1978), maar door de kleine steekproef was dit niet haalbaar. Voor de schalen ‘toegang tot medische gegevens’ en ‘mate van anonimiteit’ werd vastgesteld dat ze niet betrouwbaar waren, omdat ze een Cronbach’s Alpha lager dan 0.7 hadden. De stellingen van deze schalen zijn aangepast, maar vervolgonderzoek moet uitwijzen of ze nu betrouwbaar zijn. Bovendien kan in het vervolgonderzoek, als een grotere steekproef haalbaar is, een factoranalyse voorafgaand aan de Cronbach’s Alpha worden uitgevoerd. De overige stellingen hadden een Cronbach’s Alpha van 0.7 of hoger en zijn daarmee betrouwbaar. Op basis van de resultaten kon in de eerste plaats worden geconcludeerd dat de terminologie in de vraagstelling belangrijk is voor het begrijpen van de vragenlijst. Moeilijke begrippen zoals ‘secundaire doeleinden’ kunnen namelijk tot satisficing (het kiezen van een neutrale optie) leiden. Door in het onderzoek met cognitieve interviews onduidelijkheden te achterhalen, is de kans dat respondenten de vragen juist interpreteren vergroot, waardoor satisficing wordt verminderd. Ook is gebleken dat er weinig kennis onder de participanten is over de toegang tot en gebruik van gegevens voor secundaire doeleinden. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat meningen on the spot, door de context en de vraagstelling werden gevormd (Saris & Sniderman, 2018). Volgens Zaller en Feldman (1992) is dit altijd het geval. Zij beweren dat voorkennis nooit een rol speelt bij de beantwoording van enquêtevragen. Om te bepalen of dit het geval is, wordt in de vragenlijst allereerst vastgesteld in welke beroepsgroep de respondenten werkzaam zijn. Bovendien wordt de respondenten gevraagd of hun mening of hun kennis over het onderwerp leidend in de beantwoording is. Dit kan de onderzoekers in een kwantitatief vervolgonderzoek een indicatie geven of ervaring in een bepaalde sector en kennis over het onderwerp een rol spelen in de beantwoording van de vragen.
Voor dit onderzoek dient vermeld te worden dat de resultaten te allen tijde in relatie tot de crisis rondom COVID-19 geïnterpreteerd moeten worden. De kans bestaat dat de media-aandacht over datadeling de meningen van participanten heeft beïnvloed.
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 6
2. Literatuuronderzoek ... 8
2.1 Vragenlijstontwerp ... 8
2.2 Vereisten voor vragenlijsten... 12
2.3 Bestaande vragenlijstonderzoeken met betrekking tot het delen van data ... 13
2.4 Huidige kennis van patiënten ... 15
2.5 Patiëntenperspectief omtrent opslag, toegang en gebruik van medische gegevens ... 16
2.6 Vooronderzoek procedure UMCG ... 18
2.7 Samenvatting en vervolgstappen ... 19 3. Onderzoeksmethode ... 21 3.1 Ontwerp... 21 3.2 Participanten ... 21 3.3 Materialen ... 22 3.4 Procedure ... 23 3.5 Dataverwerking ... 24 4. Resultaten... 25
4.1 Huidige kennis over de toegang tot medische data... 25
4.2 Het gebruik van computers voor secundaire doeleinden ... 27
4.3 Secundair gebruik van gegevens ... 28
4.4 Secundair gebruik van data in verschillende sectoren ... 29
4.5 Wijze van consent ... 30
4.6 Mate van anonimiteit... 30
4.7 Wijze van benadering voor toestemming ... 32
4.8 In staat zijn tot het vormen van een mening ... 32
5. Conclusie en discussie ... 34
Bibliografie ... 39
Bijlagen ... 42
Bijlage 1 – Bestaande vragenlijsten ... 42
Bijlage 2 – Voorbeeld situaties voor participanten ... 44
Bijlage 3 - Interviewschema privacy onderzoek UMCG ... 44
Bijlage 4 – Consentformulier ... 46
Bijlage 5 – Informatieformulier ... 47
Bijlage 6 – Interviewschema cognitieve interviews ... 48
Bijlage 7 – Verklaring CETO ... 50
Bijlage 8 - Transcripten ... 51
Bijlage 9 – R Markdown file ... 91
1. Inleiding
Vanuit het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) komt geregeld de behoefte naar voren om meningen van patiënten te peilen. Door naar de mening van patiënten te vragen, kan het ziekenhuis de kwaliteit van hun zorg monitoren en vooral verbeteren (UMCG, 2020c). Dit geldt onder andere voor de afdeling Radiologie. Voor radiologen is de mening van patiënten vooral van belang met betrekking tot de privacy van persoonlijke gegevens die gekoppeld zijn aan scans die op de afdeling gemaakt worden, omdat privacyregels de laatste jaren zijn aangescherpt. De aanscherping van regels heeft in het bijzonder gevolgen gehad voor de afdeling Radiologie, aangezien men hier uitsluitend gebruik maakt van beelddata (European Society of Radiology, 2017).
Om de meningen, opvattingen en verwachtingen van mensen (en daarmee ook patiënten) in kaart te brengen, wordt in de gedragswetenschappen vaak een vragenlijst gebruikt. Een vragenlijst is dan ook de meest gangbare methode om gegevens te verzamelen (Dijkstra, Ongena, & Loosveldt, 2014). Alvorens een vragenlijst in het UMCG kan worden afgenomen, moet deze eerst worden ontworpen. Om de validiteit en de betrouwbaarheid te kunnen garanderen is het belangrijk dat deze vragenlijst door deskundigen in het vak wordt ontwikkeld. Communicatiekunde houdt zich onder andere bezig met het ontwerpen van vragenlijsten, waarbij de nadruk met name op taal en begrip ligt. Het huidige onderzoek is om die reden door een communicatiedeskundige uitgevoerd. Door middel van een kwalitatief onderzoek is in deze pilotstudie een vragenlijst ontworpen.
De vragenlijst gaat over de mening van patiënten met betrekking tot het delen van medische gegevens. In de zorg worden gegevens voor twee doeleinden gebruikt. Vanzelfsprekend worden ze primair gebruikt om zorg te bieden. In de tweede plaats spelen gegevens een belangrijke rol bij ontwikkelingen en wetenschappelijke onderzoeken in de sector, het secundaire gebruik. In het huidige onderzoek wordt dit secundaire gebruik van data vooral beschouwd in relatie tot een ontwikkeling die centraal staat op de afdeling Radiologie. Radiologen willen namelijk Artificiële Intelligentie (AI) gaan gebruiken bij het beoordelen en het secundaire gebruik van scans en de radiologen van het UMCG willen graag weten wat patiënten hiervan vinden. Een belangrijk onderwerp van discussie bij secundaire doeleinden zijn de veranderingen in de privacywetgeving.
Vanaf mei 2018 geldt in Europa namelijk de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Het doel van de verordening, zoals beschreven in de handleiding van de AVG, is het waarborgen van twee belangen: “de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van hun gegevens en het vrije verkeer van persoonsgegevens binnen de Europese Unie” (Schermer, Hagenauw, & Falot, 2018, p. 9). Op grond van de verordening mag verwerking van gegevens niet langer plaatsvinden zonder doelstelling (Schermer et al., 2018). Als de gegevens voor andere doeleinden worden gebruikt, moet toestemming aan de betrokkenen worden gevraagd, of is er wettelijke grondslag nodig. Dit betekent dat afspraken gemaakt moeten worden tussen de patiënten en de artsen, om ervoor te zorgen dat de normen aan beide kanten worden gewaarborgd.
Een norm die vanuit het perspectief van de patiënt gewaarborgd dient te worden, is de bescherming van de medische gegevens, die volgens Ruotsalainen (2009) gevoelig en in de meeste gevallen identificeerbaar zijn. Vanuit medisch perspectief is het belangrijk dat zorg-gerelateerde vereisten niet worden belemmerd door de verordening.
In de verordening wordt met deze vereisten rekening gehouden. Bovendien zijn er specifieke uitzonderingen gedefinieerd voor de medische sector. Op deze manier worden de persoonlijke gegevens van patiënten beschermd, terwijl de voordelen van secundair gebruik worden behouden (European Society of Radiology, 2017).
Zo worden verwerkingen voor onderzoek, statistische doeleinden en archivering altijd als verenigbaar geacht, mits aan de vereisten van de verordening wordt voldaan (Schermer et al., 2018).
Voor onder anderen de radiologen houdt de verordening in dat regels voor dataverwerking aangescherpt moeten worden en dat radiologen medische gegevens niet zonder toestemming mogen gebruiken voor secundaire doeleinden als wetenschappelijk onderzoek. De radiologen in het UMCG vragen zich af of patiënten het ook nodig vinden dat steeds opnieuw toestemming hiervoor wordt gevraagd, omdat dit betekent dat met terugwerkende kracht voor honderden, dan niet duizenden scans, consent verkregen moet worden.
Om een grootschalig kwantitatief onderzoek naar het patiëntenperspectief mogelijk te maken, staat in deze pilotstudie de volgende vraag centraal: Hoe kan een vragenlijst om het patiëntenperspectief naar het secundair gebruik van data in kaart te brengen ontwikkeld worden? Om deze vraag te kunnen beantwoorden is allereerst bepaald aan welke eisen een vragenlijst moet voldoen om valide en betrouwbare gegevens te verzamelen. Ook is onderzocht hoe bestaande vragenlijsten over het secundair gebruik van (medische) data ontwikkeld zijn. Vervolgens is vastgesteld wat de beperkingen van bestaande vragenlijsten zijn, is de mate van kennis over de toegang tot en het gebruik van medische gegevens op basis van voorgaande onderzoeken in kaart gebracht en zijn nieuwe data door middel van interviews verzameld. In de testfase is met cognitieve interviews bepaald of de vragenlijst begrijpelijk is voor respondenten, door specifiek vragen over het antwoordproces te stellen en is met een Cronbach’s Alpha de betrouwbaarheid getoetst. Ten slotte zijn op basis van de resultaten conclusies over het vragenlijstontwerp getrokken en worden aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan.
2. Literatuuronderzoek
Om in staat te zijn een vragenlijst voor het UMCG te ontwerpen, is het allereerst belangrijk om in kaart te brengen wat vragenlijstonderzoek inhoudt en welke procedures erbij van belang zijn. Ook zijn er vereisten waar vragenlijsten aan moeten voldoen om validiteit en betrouwbaarheid te garanderen. In deze sectie worden de procedures en vereisten besproken. Ter aanvulling op de algemene informatie is ook onderzoek gedaan naar bestaande vragenlijsten die gaan over het delen van (medische) data. Het identificeren van beperkingen en aan bod komende concepten dragen namelijk bij aan de ontwikkeling van de vragenlijst in het huidige onderzoek. Bovendien schetsen ze een beeld van de reacties die gegeven zullen worden in de interviews en testfase. Waar mogelijk worden de perspectieven van de patiënten vergeleken met de huidige wetgeving, om zo vast te stellen of ze de juiste informatie over de toegang tot en het gebruik van medische gegevens bezitten.
Ter voorbereiding op de interviews sluit het literatuuronderzoek af met een overzicht van de behandelings- en dataverwerkingsprocedure welke op de afdeling Radiologie van het UMCG wordt gehanteerd. De vragenlijst wordt immers in opdracht van het UMCG ontworpen en zal in een vervolgonderzoek onder patiënten van de afdeling Radiologie worden gedistribueerd. Door het vooronderzoek kan zowel in de huidige pilotstudie, als in een vervolgonderzoek worden vastgesteld, of patiënten niet alleen voldoende, maar ook de juiste informatie over dataverwerking bezitten. Bovendien kan worden vastgesteld of de werkwijze van het UMCG in overeenstemming is met de huidige wetgeving.
2.1 Vragenlijstontwerp
Algemene procedure vragenlijstontwerp
Vragenlijstonderzoek wordt gedaan om informatie over mensen te verzamelen en te analyseren. Het doel van dit soort onderzoeken is om relaties tussen variabelen te identificeren, of om de karakteristieken van een populatie te beschrijven (Pickard, 2018). De procedures die voor vragenlijstontwerp gehanteerd worden, zijn onderling goed met elkaar te vergelijken en om die reden kan, op basis van verschillende onderzoeken en handboeken, gesproken worden van een standaardprocedure. Deze procedure wordt door middel van Figuur 1 gevisualiseerd en vervolgens stapsgewijs toegelicht.
Figuur 1 – Procedure vragenlijstontwerp.
In de eerste fase wordt literatuuronderzoek gedaan en worden interviews met de doelgroep gehouden (Gasquet, et al., 2004). Door literatuuronderzoek wordt de onderzoeker bekend met de context van het onderwerp en het geeft inzicht in bruikbare ontwerpen van bijvoorbeeld de vraagstelling (Pickard, 2018). Deze stap staat beter bekend als de conceptualisering. In deze fase worden het onderwerp en de variabelen van het onderzoek afgebakend (Giesen, Meertens, Vis-Visschers, & Beukenhorst, 2010). Conceptualiseren en operationaliseren is nodig, omdat binnen de theoretische concepten indicatoren voor de vragenlijst geselecteerd moeten worden, zelfs als er sprake is van een simpel onderwerp (Brancato, et al., 2006). Conceptualisering •Literatuuronderzoek •Focus groep •Interviews •Experts Item pool generation Vragenlijst testen •Experts •Cognitieve interviews met doelgroep Kwantitatieve pre-test •Factoranalyse •Cronback's alpha
Instrumenten die in deze eerste fase van het ontwerp belangrijk zijn om te gebruiken omvatten gesprekken met experts, focusgroepgesprekken en diepte-interviews. Bij de gesprekken met experts kan een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten experts; experts die kritisch naar het ontwerp van de vragenlijst kijken en experts die zich bezighouden met het onderwerp van de vragenlijst. In het huidige onderzoek zijn de radiologen in het UMCG een goed voorbeeld van experts op het gebied van het onderwerp.
Een focusgroepgesprek is een gestructureerd groepsgesprek dat gebruikt wordt om kwalitatieve data te verzamelen, zoals informatie over het onderwerp van de vragenlijst, de concepten en definities in de vraagstelling en de beoogde modus van waarneming (Giesen, et al. 2010). Om een zo groot mogelijke verscheidenheid aan antwoorden in de focusgroepgesprekken en interviews te genereren, zullen vragen die narratieve antwoorden bevorderen gesteld moeten worden (Smyth & Olson, 2020). Het is voor onderzoekers belangrijk om te beseffen dat narratieve antwoorden meerdere thema’s kunnen bevatten, waardoor de kans op fouten bij het noteren vele mate groter is dan bij andere soorten antwoorden. Om die reden adviseren Smyth en Olson (2020) dat interviews worden opgenomen, zodat de onderzoekers de gesprekken te allen tijde kunnen terugluisteren en de mogelijkheid tot transcriberen hebben.
In de tweede fase worden concepten die aan bod komen in de literatuur, interviews, focusgroepen en gesprekken met experts, door contentspecialisten in vragenlijstitems vertaald (Esposito, 2002). Dit proces staat bekend als item pool generation. Een systematische verwerkingswijze wordt in deze fase van het vragenlijstontwerp aangeraden, aangezien het overzicht snel verloren kan gaan door de grote hoeveelheid kwalitatieve data die in deze fase verwerkt moet worden (Giesen, et al. 2010). Door systematisch te werk te gaan, kunnen de vele verschillende items makkelijker in overkoepelende thema’s worden samengevoegd, om vervolgens in vragen te worden vertaald. Volgens Gilham (2008) is het bekend worden met de antwoorden van participanten in deze fase van het vragenlijstontwerp belangrijk. Als meningen over onderwerpen namelijk in een bepaalde mate verschillen, kan overwogen worden om meer vragen hierover aan de vragenlijst toe te voegen. Daarnaast kan de verscheidenheid in antwoorden in een open, in plaats van een gesloten vraagstelling resulteren (Gilham, 2008). Als met de items vragen en stellingen voor de vragenlijst zijn ontwikkeld, wordt de eerste versie aan experts voorgelegd en vervolgens met de beoogde doelgroep getest (Esposito, 2002).
In fase drie wordt de vragenlijst getest, door de beoogde doelgroep van het onderzoek, de vragenlijst te laten invullen, waarna wordt beoordeeld hoe de participanten de vragenlijst cognitief hebben doorlopen (Esposito, 2004). Bij een cognitief interview worden probes (aanvullende vragen) gesteld zoals: “wat betekende gezondheidsmedewerker volgens u?” (Schaeffer & Presser, 2003, p. 82). Door aanvullende vragen over de beantwoording te stellen, is het mogelijk inzicht te krijgen in cognitieve processen van vraagbeantwoording.
Er zijn verschillende cognitieve modellen over het beantwoorden van vragen in vragenlijsten (Gasquet, et al., 2004; Gobo & Mauceri, 2014; Tourangeau, Rips, & Rasinski, 2000; Fowler & Cosenza, 2009). De meeste modellen gaan over het begrijpen van de vraagstelling, het construeren van een antwoord en het noteren van het antwoord in een specifiek format. Fowler en Cosenza (2009) ontwikkelden een lijst met vragen waarmee de onderzoeker kritisch een systematische beoordeling van de vragenlijst kan uitvoeren. De onderwerpen begrijpelijkheid, het ophalen van informatie, vraagstelling en bruikbaarheid staan hierin centraal.
In de laatste fase van het ontwerp vindt een kwantitatieve pre-test plaats. Het is gebruikelijk dat in de pre-test met een steekproef een factoranalyse wordt gedaan en een Cronbach’s Alpha wordt vastgesteld. Een factoranalyse is een analyse die voor een groot aantal geobserveerde variabelen, een selectie van achterliggende variabelen identificeert (Kim & Mueller, 1978).
In eerste instantie wordt een exploratieve factoranalyse uitgevoerd om verschillende dimensies uit een vragenlijst te achterhalen. Eventueel kan aansluitend nog een bevestigende factoranalyse worden uitgevoerd, om zeker te zijn van de gevonden dimensies.
Ten slotte wordt per antwoordschaal een Cronbach’s alpha vastgesteld. Een Cronbach’s alpha is een maat voor interne consistentie en geeft inzicht in de betrouwbaarheid van een vragenlijst (Gasquet, et al., 2004). Met de Cronbach’s alpha kan worden bepaald welke items een optimale schaal vormen. De mogelijkheid bestaat dat een enkele keer een item verwijderd moet worden om een optimale en daarmee betrouwbare schaal te garanderen.
Het bepalen van het soort onderzoek met bijpassende vragen
Hoewel de beschreven ontwikkelprocedure een algemeen gehanteerde methode is, kunnen vragenlijsten onderling sterk verschillen. Zo is de manier waarop vragen worden gesteld afhankelijk van het doel en het soort informatie dat wordt verzameld. Als onderzoekers persoonlijke activiteiten of situaties van een respondent in kaart willen brengen, worden vragen over het gedrag van de respondent gesteld (Tourangeau et al., 2000). Als de meningen van respondenten over een bepaald onderwerp in kaart gebracht moeten worden, worden attitudevragen voorgelegd. De vragenlijst in het huidige onderzoek wordt ontwikkeld om de mening van patiënten met betrekking tot het secundair gebruik van data in beeld te brengen en daarom zullen attitudevragen de basis voor de vragenlijst vormen.
De vraagstelling speelt ook een belangrijke rol in het ontwikkelingsproces van een vragenlijst. Volgens Pickard (2018) is het belangrijkste aspect van het vragenlijstontwerp de consistentie van de vraagstelling. Dit houdt in dat elke respondent dezelfde vragen op dezelfde manier gesteld moet krijgen. Het kan voorkomen dat concepten in vragen niet op de beoogde manier worden geïnterpreteerd. Zo kan bijvoorbeeld bij de term ‘gezondheidsmedewerker’ een participant in het bijzonder denken aan een huisarts, terwijl de vraag betrekking heeft op alle gezondheidsmedewerkers (Schaeffer & Presser, 2003). Belson (1981) geeft aan hoe betekenissen van concepten in vragen worden uitgebreid of juist beperkt. Onderzoek naar informatieprocessen heeft enkele hiervan geïdentificeerd. Wanneer participanten bijvoorbeeld over hun huwelijk worden bevraagd en vervolgens over hun leven, zullen ze het huwelijk niet betrekken in het beantwoorden van de vraag over hun leven (Tourangeau, Rasinski, & Bradburn, 1991). Dit fenomeen staat bekend als het contrasteffect (Dijkstra et al., 2014).
Bij het begrijpen van attitudevragen dient ook rekening gehouden te worden met het issue waar de vraag betrekking op heeft (Tourangeau et al., 2000). Het kan van pas komen als respondenten bij het construeren van de pragmatische betekenis, wat volgens Schaeffer en Presser (2003) plaatsvindt tijdens het lezen van een vraag, het issue hebben geïdentificeerd. Deze pragmatische betekenis bevat namelijk de kern van de vraag, de reden waarom de vraag wordt gesteld en wat door de respondent als een acceptabel antwoord wordt gezien. Als het issue van de vraag correct wordt geïdentificeerd, is het aannemelijk dat de pragmatische betekenis van de vragen in overeenstemming is met de beoogde betekenis.
Open versus gesloten vragen
Naast het onderscheid in vragen en de manieren waarop een respondent een vraag kan interpreteren, wordt er ook onderscheid gemaakt in vraagtypen. Zo kan een vragenlijst bestaan uit open en gesloten vragen. Een open vraag houdt in dat de participant zelf een antwoord bedenkt. Binnen dit vraagtype wordt onderscheid gemaakt tussen subcategorieën.
Zo kan een open vraag in eerste instantie numeriek zijn. Bij een numerieke vraag kunnen respondenten snel en gemakkelijk een antwoord invullen, zonder dat hier veel fouten in worden gemaakt, zoals bij een demografische vraag naar de leeftijd van de respondenten (Smyth & Olson, 2020). Een open vraag kan ook naar een numerieke omvang vragen waar ordinale schalen aan te pas komen. Zo kunnen respondenten bijvoorbeeld moeten aangeven hoeveel dagen in de week ze tv kijken1 (Smyth & Olson,
2020). Er kan ook sprake zijn van een vraagstelling waarbij de antwoorden in de nominale schalen vallen. Dit zijn bijvoorbeeld vragen betreffende het geslacht van de respondenten of de provincie waar ze vandaan komen. Ten slotte kan er sprake zijn van een narratieve vraag. Bij een narratieve vraag kunnen antwoorden niet onder verschillende categorieën verdeeld worden, maar dienen achterliggende thema’s vastgesteld te worden (Smyth & Olson, 2020). Een vraag over de vrijetijdsbesteding van een respondent is hier een voorbeeld van.
Bij een gesloten vraag zijn er antwoordmogelijkheden waar een respondent uit kan kiezen. Volgens Schaeffer en Presser (2003) worden vooral gesloten vragen in vragenlijsten gebruikt, omdat ze relatief goedkoper zijn door de snelheid waarmee de antwoorden door de onderzoekers verwerkt kunnen worden. Bovendien zijn gesloten vragen gemakkelijker voor respondenten om in te vullen.
Antwoordschalen bij attitudevragen
Aangezien de vragenlijst in het huidige onderzoek wordt ontwikkeld om de mening van patiënten over het secundair gebruik van data in beeld te brengen, zullen attitudevragen de basis voor de vragenlijst vormen. Een attitudevragenlijst bestaat voornamelijk uit stellingen waarover de respondent een mening vormt. De antwoordschalen van een stelling kunnen op verschillende manieren ontworpen worden. Zo kan er in de antwoordschalen onderscheid worden gemaakt tussen verbale, numerieke, lijn en semantisch differentiële schalen (Dijkstra et al., 2014). De meest voorkomende verbale antwoordschaal is de Likert scale, die vaak als vijf- of zevenpuntschaal wordt gebruikt met variërende antwoordmogelijkheden als ‘zeer mee oneens’ tot en met ‘zeer mee eens’. Bij numerieke schaalverdelingen zijn de antwoordmogelijkheden in cijfers weergegeven en wordt de respondent geacht het cijfer te omcirkelen dat zijn of haar oordeel het beste weergeeft. Bij een lijnschaal zijn alleen de uiterste keuzes zichtbaar en kan de respondent een positie op de lijn innemen, waar vervolgens, door de onderzoeker, een numerieke waarde aan wordt verbonden. Bij semantisch differentiële schalen staan tegengestelde kenmerken tegenover elkaar zoals ‘goed’ en ‘slecht’. Semantisch differentiële schalen kunnen bi- of unipolair zijn. Bij een bipolaire schaalverdeling staan tegengestelde begrippen tegenover elkaar (‘saai’ versus ‘interessant’). Bij een unipolaire schaalverdeling is er sprake van uitersten van hetzelfde begrip (van ‘helemaal niet saai’ tot ‘heel erg saai’) (Schaeffer & Presser, 2003).
De genoemde semantisch differentiële schalen zijn construct specific, aangezien de respondent binnen een categorie uit verschillende antwoorden kan kiezen (Dykema, Garbarski, Wall, & Farrar Edwards, 2019). Er kan hier ook gekozen worden voor een Likert Scale, waar de antwoordmogelijkheden variaties van eens/oneens zijn. Een belangrijk verschil tussen de twee schalen is dat de eens/oneens-mogelijkheden voor een serie achtereenvolgende vragen identiek zijn, terwijl ze bij construct specific per vraag verschillen. Vragenlijsten met eens/oneens-stellingen bleken uit een onderzoek van Dykema et al. (2019) betrouwbaarder dan vragen met construct specific antwoordopties. Dit kan worden beargumenteerd vanuit de interne consistentie en daarmee de gemeenschappelijke methodevariantie. Ze demonstreren echter ook dat construct specific vragenlijsten onderliggende reactiedimensies duidelijk maken en dat deze schalen data van een betere kwaliteit opleveren (Dykema et al., 2019).
1 Belson (1981) constateerde dat een vraag als deze niet consistent geïnterpreteerd wordt. Zo interpreteert de ene participant week als werkweek (5 dagen), terwijl de andere het weekend erbij betrekt (7 dagen). Bovendien zijn er participanten die alleen de dagen rekenen waarin ze in de avond tv kijken. Vandaag de dag kan deze vraag nog meer verwarring opleveren,
2.2 Vereisten voor vragenlijsten
Bij vragenlijstontwerp zijn bepaalde vereisten waaraan moet worden voldaan met betrekking tot de vraagstelling en de antwoordmogelijkheden. Zo blijkt dat de volgorde van de vragen invloed kan hebben op de keuze van de respondent (Dijkstra et al., 2014). Tourangeau et al. (1991) gaven immers aan dat in een vraag over de tevredenheid met het leven, het huwelijk niet wordt meegenomen, wanneer er eerder al specifiek naar de tevredenheid met het huwelijk is gevraagd. Daarnaast speelt de lengte van de vragenlijst een rol, omdat de vermoeidheid van de respondent tijdens het invullen van de vragenlijst per definitie zal toenemen, terwijl de motivatie juist afneemt. Vertrouwelijke vragen dienen niet aan het begin van de vragenlijst te worden gesteld, aangezien het vertrouwen van de respondent eerst moet worden opgebouwd (Dijkstra et al., 2014). Ten slotte wordt door Dijkstra et al. (2014) stilgestaan bij het fenomeen van sociaal wenselijke antwoorden. Respondenten kunnen hun antwoorden namelijk aanpassen aan hun perceptie van de sociale norm. Het geven van sociaal wenselijke antwoorden kan leiden tot een onder- of overrapportage van gedrag (Giesen et al., 2010). Vanuit de literatuur zijn er ook regels waaraan vragen moeten voldoen om de betrouwbaarheid en de constructvaliditeit van vragenlijsten te garanderen (Dykema et al., 2019). Constructvaliditeit betekent kort gezegd dat de vragenlijst meet wat hij moet meten. De regels over het formuleren van vragen zijn samengevat in Tabel 1. Deze regels zijn in overeenstemming met vereisten uit andere onderzoeken. Zo wordt vaker benadrukt dat vragen niet double-barrelled mogen zijn en dus niet op verschillende aspecten betrekking mogen hebben. Vragen met dubbele negatieve (bijvoorbeeld ‘nooit niet’) moeten worden vermeden evenals sturende of ambigue vragen (Kelley, Clark, Brown, & Sitzia, 2003).
Tabel 1 - Regels voor het formuleren van vragen van Dijkstra et al. (2014).
Regel Uitleg
Gebruik geen ontkenningen Woorden zoals niet, geen en nooit zorgen met name in combinatie met gesloten vragen, waar met ja/nee of
juist/onjuist op geantwoord moet worden, voor verwarring.
Gebruik geen ‘vage telwoorden’ Met ‘vage telwoorden’ worden woorden als vaak, af en toe en soms bedoeld, aangezien ze persoonsafhankelijk zijn. Gebruik geen motiveringen voor
een antwoord
‘Ik ben tevreden met mijn baan vanwege de vrijheid die ik heb.’ Deze stelling insinueert dat een respondent die met ja antwoord tevreden is, omdat hij vrijheid heeft.
Stel geen twee vragen tegelijk De stelling ‘De accijns op alcohol en tabak moet verhoogd’ gaat zowel over alcohol als tabak en stelt dus twee vragen tegelijk.
Om de kwaliteit van de uiteindelijke gegevens te garanderen, moeten de antwoordmogelijkheden ook aan bepaalde eisen voldoen. De regels voor de antwoordalternatieven zijn samengevat in Tabel 2. De regel over toonkaarten is hier weggelaten, aangezien deze niet van toepassing is op de schriftelijke vragenlijst die met dit onderzoek wordt ontworpen.
Tabel 2 - Regels voor het formuleren van antwoordalternatieven van Dijkstra et al. (2014).
Regel Uitleg
Alternatieven moeten aansluiten bij de vraag
De formulering moet aansluiten bij het kenmerk in de vraagtekst. ‘Hoe moeilijk is …?’ moet bijvoorbeeld de antwoordmogelijkheden heel moeilijk, moeilijk, niet moeilijk hebben.
Alternatieven moeten duidelijk onderscheidbaar zijn
Alternatieven als haast nooit, weinig, af en toe zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden.
Alternatieven moeten gebalanceerd zijn
De negatieve alternatieve als ‘ontevreden’ dienen in balans te zijn met de positieve alternatieven als ‘tevreden’. Als gebalanceerde alternatieven niet
mogelijk zijn, vermijd dan het aanbieden van alternatieven
Mensen gebruiken de aangeboden set alternatieven als referentiepunt.
2.3 Bestaande vragenlijstonderzoeken met betrekking tot het delen van data
Op basis van het voorgaande kunnen nu bestaande vragenlijsten over het delen van medische gegevens worden bekeken en beoordeeld, aangezien er in het verleden al geregeld hiernaar onderzoek is gedaan. Het is belangrijk om hierbij te vermelden dat voorgaande onderzoeken vaak in het algemeen ingingen op het secundair gebruik van medische gegevens en dus niet altijd specifiek op het wetenschappelijke gebruik en AI. Desalniettemin is het voor de huidige pilotstudie van belang om tekortkomingen in het ontwerp van bestaande vragenlijsten in kaart te brengen, om herhaling ervan te voorkomen.
Zo onderzochten Luchenski et al. (2013) wat patiënten ervan vinden dat medische gegevens op een computer worden opgeslagen voor zorg en onderzoek. De vragenlijst die ze gebruikten, bestond uitsluitend uit meerkeuzevragen. Bij een aantal vragen moest worden aangeven hoeveel inzicht in medische gegevens de participanten bepaalde groepen wilden geven (Figuur 2). Er werden ook enkele vragen gesteld over de mate van anonimiteit die van toepassing was op medische gegevens, ja/nee-vragen en ja/nee-vragen waarin moest worden aangegeven of de respondenten bepaalde aspecten wel of niet veiliger vonden. De vragenlijst is vanwege het huidige onderzoek naar het Nederlands vertaald en de relevante vragen staan in Bijlage 1a gepresenteerd.
Een eerste tekortkoming van deze vragenlijst is de verdeling van de aanvullende informatie bij de verschillende groepen (Figuur 2). Zo worden artsen en verpleegkundigen samen genoemd met de toevoeging: ‘beslist over uw behandeling’, hoewel het niet vanzelfsprekend is dat verpleegkundigen meebeslissen over de behandeling van een patiënt. Omdat deze vraag dat suggereert, is er sprake van bias. Bovendien is de vraag double-barrelled, omdat hij gaat over twee partijen: artsen en verpleegkundigen (Kelley et al., 2003; Dijkstra et al., 2014).
Een andere tekortkoming in de vragenlijst is de volgorde waarin de groepen worden genoemd, aangezien de volgorde van de groepen van invloed kan zijn op de keuze van de respondent. Door artsen en verpleegkundigen samen als eerste te noemen, bestaat de kans dat deze (onbewust) door de respondent als belangrijkste partij worden gezien (Bronner, et al., 2009).
Vervolgens is er de categorie ‘andere medici’, waar als voorbeeld ‘fysiotherapeuten’ worden genoemd. Door deze toevoeging is het mogelijk dat patiënten hun keuze op basis van het voorbeeld geven en overige ‘andere medici’ uitsluiten. Dit fenomeen wordt het part-set cuing effect genoemd en houdt in dat het overwegen van andere leden binnen de categorie afneemt door het noemen van een voorbeeld (Tourangeau, Conrad, Couper, & Ye, 2014).
Ten slotte zijn de vragen over de anonimiteit van medische gegevens alleen gekoppeld aan de namen en adressen van de respondenten. Het is moeilijk te bepalen of de onderzoekers met naam en adres, alle contactgegevens, alle identificeerbare gegevens, of uitsluitend naam en adres bedoelden. Het is om die reden moeilijk te bepalen hoe de deelnemers deze vraag interpreteerden.
Figuur 2 - Voorbeeldvraag uit de vragenlijst van Luchenski et al. (2013).
In een ander onderzoek zijn de meningen van patiënten over de toegang tot medische dossiers in kaart gebracht (Buckley, Murphy, & MacFarlane, 2011). Alle (relevante) vragen werden in deze vragenlijst op een consistente manier gesteld. De deelnemers werden geacht om, op basis van verschillende gradaties van anonimiteit, aan te geven of ze wel, niet of misschien toestemming geven voor beschreven situaties. Deze vragenlijst bestond uitsluitend uit meerkeuzevragen en is vanwege het huidige onderzoek naar het Nederlands vertaald en in Bijlage 1b gepresenteerd.
Een tekortkoming van deze vragenlijst is de vraagstelling, omdat er onderscheid wordt gemaakt tussen identificeerbare en anonieme data, terwijl deze begrippen niet worden uitgelegd. Ook wekt de vraag over het consent (Figuur 3) een geprefereerd antwoord op. Door de toevoeging van ‘zelfs als dat betekent dat het meer tijd en geld kost en dus ervoor zorgt dat minder onderzoek naar de gezondheidszorg uitgevoerd kan worden?’, kan worden verondersteld dat deelnemers sociaal wenselijke antwoorden gaan geven. Er is sprake van een sociaal wenselijk antwoord als respondenten hun daadwerkelijk antwoord veranderen in wat ze denken dat sociaal wenselijk is (Giesen et al., 2010; Dijkstra et al., 2014). Door de toevoeging hebben deelnemers de neiging ‘nee’ te zeggen, omdat ze het gevoel krijgen dat ‘nee’ hier sociaal wenselijk is. Het is gebruikelijk dat attitude-uitspraken zo worden geformuleerd dat zowel een mening voor, als tegen gevormd kan worden (Oppenheim, 1992).
Figuur 3 - Voorbeeldvraag uit de vragenlijst van Buckley et al. (2011).
De laatste vragenlijst die geanalyseerd is, gaat over de houding van patiënten met betrekking tot het delen van medische gegevens (Whidett, Hunter, Engelbrecht, & Handy, 2006). Bij de vragen in deze vragenlijst is allereerst onderscheid gemaakt in verschillende gradaties van anonimiteit, met een vermelding van wat de gradaties inhouden (Figuur 4). Daarnaast worden verschillende betrokken partijen genoemd in een lijst van 1 tot 12 (Figuur 5). In deze vragenlijst is wederom geen gebruik gemaakt van een schaalverdeling, maar van meerkeuzevragen. Een volledig overzicht van de vragen is gepresenteerd in Bijlage 1c.
Vergelijkbaar met de vragenlijst van Luchenski et al. (2013) zijn de tekortkomingen hier het noemen van voorbeelden en de ordening van de betrokken partijen. Antwoordmogelijkheden kunnen namelijk het beste willekeurig worden gepresenteerd, om effecten met betrekking op de volgorde te voorkomen (Bronner, et al., 2009). Het gebruik van nummers kan deze effecten versterken. Door bij ‘self’ een ‘1’ te zetten en bij ‘private health insurers’ een ‘12’ is het vanzelfsprekender dat respondenten ‘1’ eerder toegang tot hun data geven dan ‘12’. Giesen et al. (2010) geven dan ook aan dat een voor de respondent logische volgorde gehanteerd moet worden (alfabetisch of geografisch).
Figuur 4 - Voorbeeldvraag uit vragenlijst van Whidett et al. (2006).
2.4 Huidige kennis van patiënten
In Nederland is de mening van patiënten ten opzichte van de toegang tot en het delen van data niet eerder in kaart gebracht. Een aantal jaar geleden is door Wetzels et al. (2018) met focusgroepgesprekken wel onderzocht in hoeverre patiënten weten waar hun medische data liggen opgeslagen en wie er volgens hen toegang tot de gegevens heeft. In hun onderzoek werden data onder hartpatiënten verzameld. De vragen die in deze focusgroepgesprekken zijn gesteld, staan in Bijlage 1d. In het onderzoek gaven patiënten allereerst aan niet of nauwelijks toegang tot hun eigen medische gegevens te hebben, terwijl de Rijksoverheid aangeeft dat ze wel hun eigen medische dossiers mogen inzien (Rijksoverheid, 2020b). Bovendien zijn de patiënten niet op de hoogte van wie toegang tot hun dossiers hebben. Ze gaven aan te denken dat de behandelend arts en de huisarts direct toegang tot medische dossiers hebben (Wetzels, et al., 2018). Deze vermoedens zijn wel grotendeels in overeenstemming met de specificaties van de Rijksoverheid, aangezien zij aangeeft dat de hulpverleners van een patiënt (de behandelend arts, verpleegkundige of de ambulancebroeder) medische dossiers mogen inzien (Rijksoverheid, 2020b). De huisarts wordt hier niet als aparte categorie vermeld.
De patiënten in het onderzoek van Wetzels et al. (2018) speculeerden ook over derde partijen zoals zorgverzekeraars. Enkelen waren ervan overtuigd dat verzekeringmaatschappijen toegang tot medische gegevens hebben. Deze vermoedens zijn terecht, omdat verzekeraars bepaalde medische informatie van de patiënt nodig hebben om declaraties af te handelen. Verzekeraars moeten namelijk controleren of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is ontvangen, de patiënt juist heeft gedeclareerd en of de zorg onderdeel is van het zorgpakket van de verzekerde (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020a; Rijksoverheid, 2020a). Om die reden mogen zorgverleners bepaalde gegevens met verzekeraars delen, in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet marktordening gezondheidszorg (Autoriteit Persoongegevens, 2020a). De zorgverlener is wettelijk verplicht de benodigde gegevens met zorgverzekeraars te delen en hoeft hiervoor geen toestemming aan de patiënt te vragen (Rijksoverheid, 2020a). Ziekenhuizen gebruiken diagnosebehandelcombinaties (DBC’s) om de behandeling aan zorgverzekeraars te specificeren (Autoriteit Persoongegevens, 2020a).
Figuur 5 - Voorbeeldvraag uit de vragenlijst van Whidett et al. (2006).
Wetzels et al. (2018) concludeerden dat er onvoldoende kennis bij de patiënten is over het management van medische gegevens, aangezien uit de onderzoeksresultaten blijkt dat ze hierover onvoldoende worden geïnformeerd. Velen gaan ervan uit dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de veiligheid van de medische gegevens, omdat zij de dossiers bewaren. Radiologen beamen deze kenniskloof door aan te geven dat er problemen zijn met de communicatie tussen hen en de patiënten en dat de procedure over inzage in behandelrapporten verschilt in Europa (European Society of Radiology, 2013). Minder dan de helft van de radiologen in het onderzoek van de European Society of
Radiology gaf aan dat patiënten routinematig rapporten van hun behandeling ontvangen en ongeveer
een kwart gaf aan dat ze deze helemaal niet krijgen.
2.5 Patiëntenperspectief omtrent opslag, toegang en gebruik van medische gegevens
Andere onderzoeken hebben niet de huidige mate van kennis van patiënten gepeild en in kaart gebracht, maar de meningen ten opzichte van de opslag van, de toegang tot, het delen en het secundair gebruik van medische gegevens.Perspectief ten opzichte van opslag medische data
Nederlandse (hart)patiënten zien hun medische data het liefst opgeslagen op een betrouwbare locatie als een ziekenhuis of bij een huisarts, omdat ze het een te grote verantwoordelijkheid vinden om gegevens zelf op te slaan (Wetzels, et al., 2018). Daar staat wel tegenover dat ze zelf graag toegang tot deze gegevens willen hebben, om ze te allen tijde te verifiëren en op eigen initiatief te delen. Deze voorwaarde is in overeenstemming met de eerdergenoemde specificatie van de Rijksoverheid (2020a) waarin werd aangegeven dat patiënten en hulpverleners medische dossiers mogen inzien.
De Nederlandse patiënten gaven aan dat het onvermijdelijk is dat digitale systemen worden gebruikt voor het bewaren van hun data (Wetzels, et al., 2018). De mate van een veilig gevoel is dus afhankelijk van de mate waarin eenieder op de beveiliging van het computersysteem durft te vertrouwen, al kan geen enkel systeem, volgens de participanten, de veiligheid garanderen. Een onderzoek naar de uitwisseling van gezondheidsinformatie bevestigt het vereiste van vertrouwen in computersystemen (Shen, et al., 2019). Hier wordt in het bijzonder aangegeven dat het vertrouwen in stand wordt gehouden door beleid en wetgeving.
De wetgeving die in de Europese Unie van kracht is, is de AVG. In de verordening staan maatregels met betrekking tot de verantwoordingsplicht van de verwerking van gegevens (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020d). Zo moeten instanties een verwerkingsregister bijhouden, een data protection impact assessment (DPIA) uitvoeren voor de verwerking van privacygevoelige gegevens, een register bijhouden van datalekken, toestemming voor gegevensverwerking aantonen en onderbouwen waarom er wel of niet een functionaris gegevensbescherming (FG) is aangesteld (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020d). Volgens de Autoriteit Persoonsgegevens is er geen standaardpakket met maatregelen voor de beveiliging van gegevens, aangezien het maatwerk is en het beveiligen van gegevens een proces is dat continu gemonitord moet worden.
Perspectief ten opzichte van toegang tot medische data
Eerder onderzoek wijst uit dat veel patiënten bang zijn dat ongeautoriseerd medisch personeel toegang tot medische gegevens heeft (European Journal of Health Law, 2007). Bijna veertig procent van de participanten in dit onderzoek gaf aan dat dit ze een reden geeft om minder gevoelige informatie met de artsen te delen, al werd er niet gespecificeerd wat onder gevoelige informatie wordt verstaan. Slechts elf procent gaf aan akkoord te gaan met een systeem waar ze zelf niet kunnen bepalen wie toegang krijgt tot hun data. Als er sprake is van gevoelige data die op een onlinesysteem wordt gezet, was bijna vijfentachtig procent van mening dat er om consent moet worden gevraagd. Meer dan dertig procent gaf aan dat er altijd om consent gevraagd moet worden.
Nederlandse patiënten vinden dat elk lid van het medisch personeel, dat betrokken is bij hun zorg, toegang tot de medische gegevens mag hebben (Wetzels, et al., 2018). Daarnaast gaven velen van hen aan dat het ziekenhuis toegang mag hebben tot hun gegevens, al werd niet gespecificeerd wie allemaal onder ‘het ziekenhuis’ vielen. De meesten van hen gaven ook aan dat zorgverzekeraars geen toegang tot hun gegevens mogen hebben. Eerder is al vastgesteld dat dit wel het geval is. Verzekeringsmaatschappijen moeten immers kunnen controleren of bijvoorbeeld de gedeclareerde zorg ontvangen is (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020a; Rijksoverheid, 2020a). Breder gezien vinden patiënten dat externe partijen met financieel voordeel geen toegang tot hun gegevens mogen hebben (Wetzels, et al., 2018). Volgens velen is dit wel het geval. De mening over de toegang die apotheken tot medische gegevens hebben bleek te verschillen. Een deel gaf aan dat apotheken alleen een service voor het afgeven van medicatie zijn. Anderen gaven aan dat apothekers toegang tot data moeten hebben om advies over medicatie aan de patiënt te kunnen geven.
De in 2018 in werking getreden verordening, standaardiseerde de regels over de verwerking van persoonsgegevens in de Europese Unie. Zo hebben patiënten in de Europese Unie nu recht om hun medische dossier (online) in te zien en mogen ze om een correctie van, een aanvulling op of de vernietiging van hun dossier vragen (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020c). Bovendien hebben ze het recht om te weten wie er in hun medische dossier heeft gekeken.
Perspectief tegenover het delen van data
Uit onderzoek blijkt dat patiënten over het algemeen open staan voor het delen van medische data. Naar aanleiding van de vragenlijst die Luchenski et al. (2013) distribueerde, bleek dat meer dan tachtig procent van de deelnemende patiënten akkoord zou geven om hun medische data in een onlinedatasysteem voor onderzoek beschikbaar te stellen. Minder dan vijftien procent zou dat doen met identificeerbare data. Het verschil van mening heeft te maken met het soort informatie dat wordt gedeeld, het doel van het delen en de mate van anonimiteit. In een ander onderzoek bleek de anonimiteit ook van belang (Whidett et al., 2006). De bereidheid bleek namelijk geringer wanneer de data niet anoniem gedeeld werden en wanneer ze als ‘meer privé’ werden bestempeld. De onderzoekers specificeerden niet wat onder privé-informatie werd verstaan. Vanuit de AVG hebben mensen die met medische gegevens werken geheimhoudingsplicht en mogen gegevens in principe niet met anderen worden gedeeld, mits aan bijzondere voorwaarden uit de Uitvoeringswet AVG (UAVG) wordt voldaan (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020b).
Perspectief tegenover secundair gebruik van data voor onderzoek
Enkele voorgaande onderzoeken hebben, in overeenstemming met de huidige pilotstudie, al eerder in kaart gebracht hoe er over het secundair gebruik van data wordt gedacht. Over het algemeen blijkt uit voorgaande onderzoeken dat patiënten positief zijn over het gebruik van medische gegevens voor secundaire doeleinden als onderzoek. Zo concludeerde Spencer et al. (2016) dat bijna honderd procent van de deelnemende patiënten vindt dat de mogelijke risico’s in termen van veiligheid niet opwegen tegen de voordelen van onderzoek. In een ander onderzoek stemde ook maar een enkele participant tegen het gebruik van gegevens voor secundaire doeleinden (Oswald et al., 2016). Een meerderheid gaf wel aan dat het op basis van een opt-out moet zijn. Dit resultaat is in overeenstemming met een ander onderzoek waar aangegeven werd dat toestemming altijd ingetrokken moet kunnen worden (European Journal of Health Law, 2007).
Opt-out houdt in dat bij alle patiënten in eerste instantie wordt aangegeven dat ze geen bezwaar hebben tegen het gebruik van medische gegevens voor secundaire doeleinden. Mocht een individu hier wel bezwaar tegen hebben, dan kunnen ze de automatisch verleende toestemming intrekken. Opt-in is het tegenovergestelde hiervan en houdt in dat bij alle patiënten wordt aangegeven dat ze wel bezwaar hebben tegen het secundair gebruik van data. Ook deze keuze kan worden aangepast.
Om gegevens voor secundaire doeleinden te kunnen gebruiken, moet aan de regels van de AVG worden voldaan, bijvoorbeeld met betrekking tot de vereiste toestemming van de patiënten. Zo is het geven van algemene toestemming toegestaan als onderzoeksdoeleinden niet gespecificeerd kunnen worden. Onderzoek wijst uit dat negentig procent van patiënten met deze vorm van toestemming akkoord gaat tegenover veertig procent met identificeerbare data. (Buckley et al., 2011).
Een ander onderzoek wijst uit dat de ervaring met wetenschappelijk onderzoek ook een rol speelt in het begrip van en vertrouwen in secundair datagebruik (Aitken, Cunningham-Burley, & Pagliari, 2016). Bovendien is secundair onderzoek in een enkele situatie alleen toegestaan als het voor het algemeen belang is (Aitken et al., 2018).
2.6 Vooronderzoek procedure UMCG
Ter voorbereiding op de interviews is onderzoek gedaan naar de procedure die nu in het UMCG wordt gehanteerd met betrekking tot radiologisch onderzoek, de toegang tot medische gegevens en het delen ervan. De vragenlijst wordt namelijk in opdracht van het UMCG ontworpen en wordt in een vervolgonderzoek onder patiënten van de afdeling Radiologie gedistribueerd. Met het vooronderzoek kan zowel in de huidige pilotstudie, als in een vervolgonderzoek, worden vastgesteld of patiënten niet alleen voldoende, maar ook de juiste informatie over dit onderwerp bezitten.
Procedure radiologisch onderzoek in het UMCG
Op de afdeling Radiologie worden voortdurend scans van patiënten gemaakt door een Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundige (MBB’er) (UMCG, 2020b). De MBB’er geeft hierbij tekst en uitleg over de behandeling en laat de patiënt weten wat er allemaal kan worden verwacht. Tijdens de scan zal de MBB’er aanwijzingen geven over de houding die aangenomen dient te worden, zodat het te onderzoeken lichaamsdeel optimaal kan worden afgebeeld. Vervolgens worden de gemaakte scans door radiologen beoordeeld. Na afloop van de beoordeling maakt de radioloog een verslag dat doorgestuurd wordt naar de specialist of de arts die het onderzoek heeft aangevraagd (UMCG, 2020b). De patiënt wordt uiteindelijk door zijn of haar behandelend arts op de hoogte gesteld van de resultaten.
In de inleiding werd al kort de ontwikkeling omtrent Artificiële Intelligentie (AI) ingeleid. Als AI in de Radiologie toegepast wordt, betekent dit, dat naast radiologen, ook AI-applicaties scans gaan beoordelen. Eerdere onderzoeken wijzen uit dat het gebruik van AI onder andere infrastructurele mogelijkheden met zich meebrengt. AI-applicaties kunnen namelijk naar eerdere onderzoeken verwijzen en scans met elkaar vergelijken (Thrall, et al., 2017). Hoewel een radioloog dit ook kan, is het belangrijk om te beseffen dat AI-applicaties deze verbanden veel sneller kunnen leggen. Daarnaast kunnen ze honderden, zo niet duizenden scans met elkaar vergelijken en analyseren. Bovendien kan AI volgens Thrall et al. (2017) de diagnoses van scans verbeteren, aangezien er informatie uit afbeeldingen gehaald kan worden die met het blote oog niet te zien zijn. Om dergelijke onderzoeken met AI mogelijk te maken, is wel gebleken dat voor AI-onderzoek grote hoeveelheden data beschikbaar moeten zijn (Ting, et al., 2018). We hebben het bij AI-onderzoeken dus niet over een dataset van tientallen, maar van honderden, zo niet duizenden scans.
Huidige toegang tot medische gegevens in het UMCG
Vanuit de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) leggen zorgverleners, waaronder het UMCG, verschillende gegevens van patiënten vast in een patiëntendossier. In een patiëntendossier staat bijvoorbeeld welke aandoening een patiënt heeft, welke medicijnen hij of zij gebruikt en de resultaten van onderzoeken (UMCG, 2020d). De gegevens in het dossier worden bij elk bezoek bijgewerkt door de zorgverleners.
Het UMCG specificeert dat alleen de zorgverleners, die betrokken zijn bij de behandeling, patiëntgegevens in het dossier mogen inzien. Althans, de gegevens die van toepassing zijn op de behandeling in kwestie (UMCG, 2020d). Naast zorgverleners zijn er ook ondersteunende medewerkers die bijvoorbeeld de financiële afhandeling van een behandeling verzorgen en daarom toegang hebben tot bepaalde gegevens van de patiënt. Het UMCG specificeert niet dat behandelingscodes met verzekeringsmaatschappijen worden gedeeld voor de declaraties (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020a; Rijksoverheid, 2020a).
Het delen van medische data in het UMCG
Het patiëntendossier mag niet zonder toestemming van de patiënt naar zorgverleners buiten het UMCG (zoals een ander ziekenhuis of de huisarts) worden gestuurd. Als een patiënt hier toestemming voor geeft, betekent dit dat externe zorgverleners de gegevens (of een gedeelte daarvan) mogen toevoegen aan hun eigen dossier van de patiënt. Ook met de toestemming mogen zorgverleners alleen gegevens in het dossier bekijken die van toepassing zijn op de behandeling. Mocht het UMCG de patiënt doorverwijzen naar een andere zorgverlener en de desbetreffende patiënt gaat akkoord met de verwijzing, dan mag het UMCG het dossier meesturen (UMCG, 2020d). In het patiëntendossier staan gegevens die volgens het UMCG (2020d) “nodig zijn voor de continuïteit en veiligheid van uw zorg en uw behandeling”. Tabel 3 geeft een overzicht van de gegevens in het patiëntendossier.
Tabel 3 - Specificatie patiëntendossier volgens het UMCG (2020d).
Gegevens in patiëntendossier
• Algemene gegevens zoals naam, geslacht, leeftijd, adres en BSN
• Algemene gegevens over de gezondheid van de patiënt zoals lengte, gewicht, alcohol, roken en bloeddruk.
• Overzicht van medische problemen en aandoeningen van patiënt • Overzicht van medicatie (zover bekend bij UMCG)
• Medische voorgeschiedenis (van bezoeken aan UMCG) • Eventuele allergieën of contra-indicaties
• Uitslagen van onderzoeken die in het UMCG gedaan zijn • Brieven en notities van zorgverleners
2.7 Samenvatting en vervolgstappen
Met het literatuuronderzoek is duidelijk geworden dat voor een vragenlijstontwerp met een aantal zaken rekening moet worden gehouden. Zo wordt bij vragenlijstonderzoek een standaardprocedure gehanteerd bestaande uit een conceptualiserende fase, een item pool generation, een testfase en een kwantitatieve pre-test. Binnen de standaardprocedure zijn enkele vereisten betreffende het soort vragen, de vraagstelling en de antwoordmogelijkheden van een vragenlijst. Zo is de manier waarop vragen zijn geformuleerd belangrijk gebleken en dienen antwoordmogelijkheden goed op de vragen aangesloten te zijn (Dijkstra et al., 2014).
Op basis van voorgaande onderzoeken werd duidelijk dat er vaak sprake is van een gebrek aan kennis bij patiënten met betrekking tot de toegang tot persoonlijke medische gegevens (Wetzels et al., 2018; European Society of Radiology (ESR), 2013). Bovendien werd duidelijk dat het merendeel van de patiënten positief tegenover het gebruik van data voor secundaire doeleinden staat (Spencer et al., 2016; Oswald et al., 2016).
Ter aanvulling op het literatuuronderzoek en ter voorbereiding op de interviews is niet alleen de huidige wetgeving van de opslag en het delen van data, maar ook de procedure van radiologisch onderzoek en dataverwerking bij het UMCG in kaart gebracht.
De kennis van patiënten kan door dit vooronderzoek in de huidige pilotstudie op kleine schaal en in een kwantitatief vervolgonderzoek op grote schaal vergeleken worden met de daadwerkelijke wetgeving en de procedures van het UMCG.
De kennis die met het literatuuronderzoek is opgedaan, heeft niet alleen de gehanteerde procedure van het huidige onderzoek bepaald, maar ook inzicht gegeven in de soort vragen die gesteld worden in attitude-vragenlijsten. Bovendien heeft het inzicht gegeven in vragen die specifiek gesteld worden in vragenlijsten over de toegang tot en het gebruik van persoonlijke (medische) gegevens. Het merendeel van de verzamelde informatie is dan ook verweven in de ontwikkeling van de vragenlijst. Het volgende hoofdstuk zal de methode van de dataverzameling stapsgewijs uitlichten.
3. Onderzoeksmethode
3.1 Ontwerp
Aangezien het UMCG, met een grootschalig kwantitatief onderzoek, het patiëntenperspectief omtrent het secundaire gebruik van medische gegevens in kaart wil brengen, is er in deze pilotstudie een vragenlijst ontwikkeld. De vragenlijst is in eerste instantie ontwikkeld op basis van het verzamelen van literatuur en het afnemen van interviews. Vervolgens is de vragenlijst met participanten cognitief doorlopen om denkprocessen en eventuele onduidelijkheden aan het licht te brengen. Ten slotte is er een statistische test uitgevoerd om de betrouwbaarheid van de vragen te kunnen garanderen.
3.2 Participanten
Bij vragenlijstontwerp worden ter aanvulling op het literatuuronderzoek en de gesprekken met deskundigen ook interviews afgenomen. Voor de pilotstudie was in eerste instantie besloten om patiënten van de afdeling Radiologie in het UMCG te interviewen, omdat zij de beoogde doelgroep voor een vervolgonderzoek zijn. Door de uitbraak van COVID-19 was het echter niet mogelijk patiënten van het UMCG voor een interview te benaderen. Alleen stagiaires die werkten in het UMCG mochten hun stage voortzetten (UMCG, 2020a). Als alternatief zijn zowel bekende als onbekende mensen door de onderzoeker, op gepaste afstand, of met online communicatiemiddelen, voor interviews benaderd. De maatregelen voor het benaderen van participanten waren in overeenstemming met de richtlijnen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (2020). Aangezien gebruik werd gemaakt van online communicatiemiddelen, was het mogelijk om niet alleen bekenden, maar ook onbekenden voor interviews te benaderen.
Vanzelfsprekend ging de voorkeur uit naar daadwerkelijke radiologiepatiënten, omdat zij de beoogde doelgroep voor een vervolgonderzoek zijn. Patiënten kunnen immers vanuit hun situatie en scan beoordelen of ze gegevens beschikbaar willen stellen voor secundaire doeleinden. Er zijn daarom maatregelen getroffen om de verschillen tussen de participanten en de daadwerkelijke patiënten zo klein mogelijk te houden. Zo zijn zo veel mogelijk mensen benaderd waarvan bekend was dat ze ervaring hadden met radiologische onderzoeken (onderzoeken met beelddata) en zijn voor de overige participanten hypothetische situaties (vignetten) ontwikkeld (Bijlage 2). Tabel 4 geeft een overzicht van de kenmerken van de participanten die zijn geïnterviewd.
Tabel 4 – Demografische kenmerken van de geïnterviewde participanten.
Kenmerk Frequentie Relatieve frequentie
Geslacht Man 6 50% Vrouw 6 50% Leeftijd 18-25 3 25% 26-35 2 17% 36-49 2 17% 50-60 3 25% 60+ 2 17% Opleidingsniveau Mavo 2 17% MBO 2 17% HBO-Bachelor 7 58% Master 1 8%
Ervaring Ervaring met beelddata 8 66%
Gezien de omstandigheden (de pandemie) was het niet mogelijk om focusgroepgesprekken te organiseren, omdat een focusgroep normaliter met een tien- of twintigtal mensen plaatsvindt en het niet toegestaan was om met zoveel mensen samen te komen. Het gebruik van online communicatiemiddelen zoals Microsoft Skype was geen goede alternatieve optie, omdat dit programma het tot stand komen van discussies niet bevordert.
In de testfase was het, ondanks het versoepelen van maatregelen, ook voor de cognitieve interviews niet mogelijk om patiënten in het UMCG te benaderen. Om die reden zijn wederom mensen in de directe omgeving van de onderzoeker benaderd voor een interview. In totaal zijn tien participanten voor cognitieve interviews benaderd. De voorkeur ging uit naar face-to-face gesprekken gezien de aard van het gesprek. Het interviewen van mensen in een hogere leeftijdsklasse (60+) was daardoor vrijwel uitgesloten, omdat deze behoren tot de risicogroep van het COVID-19. Dit heeft tot een ietwat schevere verhouding voor wat betreft de leeftijd van de participanten geleid. Tabel 5 geeft een overzicht van de demografische kenmerken van deze participanten.
Tabel 5 – Demografische kenmerken van de participanten van de cognitieve interviews.
Kenmerk Frequentie Relatieve frequentie
Geslacht Man 2 20% Vrouw 8 80% Leeftijd 18-25 2 20% 26-40 4 40% 41-60 3 30% 60+ 1 10% Ervaring onderzoek
Eerder benaderd voor interview 5 50%
Niet eerder benaderd voor interview 5 50%
In de laatste fase van het onderzoek is de betrouwbaarheid van de vragenlijst met de statistische Cronbach’s Alpha test vastgesteld. Voor deze pre-test is via sociale media een link naar de vragenlijst verspreid. De vragenlijst is voor deze pre-test door 21 mensen ingevuld. De demografische kenmerken van de participanten waren voor deze test niet relevant, omdat de vragenlijst bewust door willekeurige mensen is ingevuld.
3.3 Materialen
De benodigde materialen voor dit onderzoek stonden geheel in het teken van de interviews die zijn afgenomen. De deelnemers die geen ervaring hadden met radiologische onderzoeken, kregen een hypothetische situatie voorgelegd (Bijlage 2). Deze hypothetische situaties bevatten informatie over een aandoening waarvoor de deelnemer zogenaamd een scan op de afdeling Radiologie moest laten maken. Door deze voorbeelden konden participanten zich beter inleven in de situatie. De situaties zijn samen met de radiologen van het UMCG ontwikkeld. Dr. Thomas Kwee en Dr. Derya Yakar gaven aan voor welke aandoeningen, of met welke klachten, patiënten het meest bij hen op de afdeling komen (Kwee & Yakar, 2020).
Naast een hypothetische situatie, is er ook een interviewschema ontwikkeld (Bijlage 3). Het interviewschema is ontwikkeld op basis van de informatie die in het literatuuronderzoek gevonden werd, om vervolgens door twee universitaire docenten met expertise in interviewer-respondent
interaction te worden goedgekeurd (Ongena & van Gerner-Haan, 2020). Om er zeker van te zijn dat
geen belangrijke informatie verloren ging, zijn de interviews opgenomen met opnameapparatuur op de telefoon. De interviews die via Microsoft Skype zijn afgenomen, zijn met de opnamefunctie van Microsoft Skype opgenomen.
