1
Overdrachtscommunicatie op de intensive care:
wat doen artsen nou echt?
Over de structuur van overdrachten op de intensive care en de
structuuronderdelen waaruit deze overdrachten bestaan
MA-SCRIPTIE Communicatiekunde Rijksuniversiteit Groningen
Linda bij de Leij S2468018
Datum: 20-12-2017
Eerste begeleider: dr. N.M. Stukker Tweede begeleider: prof. dr. A.J. Koole
2 Inhoudsopgave 1. Inleiding ... ... ... 4 2. Theoretisch kader ... ... ... 7 2.1 Tekststructuur ... 7 2.1.1 Genres ... ... 7 2.1.2 Zetten ... ... 8 2.1.3 Stappen ... ... 13 2.1.4 Uitingen ... ... 15 2.2 Narratieve structuur ... ... ... ... 16 2.3 Checklists ... ... 20
2.4 Overdrachten en tekstwetenschappelijke structuurmodellen ... 21
3. Methode ... ... 23 3.1 Analyse-instrument ... ... ... 23 3.2 Opnames onderzoeksmateriaal ... ... 23 3.3 Transcriberen opnames ... ... 24 3.4 Structuuranalyse... 25 3.4.1 Analyse zetten ... ... 26
3.4.2 Analyse ordening zetten ... ... 27
3.4.3 Analyse stappen ... ... 29
3.4.4 Analyse ordening stappen ... ... ... 31
3.4.5 Analyse uitingen... ... 33
3.4.6 Analyse ordening uitingen ... ... 35
3.5 Interfererende variabelen ... ... ... 36
4. Resultaten ... ... .. 37
4.1 Resultaten zetten ... ... 37
4.1.1 Welke zetten zijn er? ... ... 37
4.1.2 Welke volgordes van zetten zijn er? ... ... ... 41
4.1.3 Samenvatting resultaten zetten ... ... 45
4.2 Resultaten stappen ... ... 46
4.2.1 Welke stappen zijn er? ... ... 46
4.2.2 Hoe passen de stappen in de zetten? ... ... 49
4.2.3 Welke volgordes van stappen zijn er? ... ... ... ... 51
4.2.4 Samenvatting resultaten stappen ... ... 54
4.3 Resultaten uitingen ... ... 55
4.3.1 Welke uitingen zijn er? ... ... 55
4.3.2 Hoe passen de uitingen in de stappen en zetten? ... 56
4.3.3 Welke volgordes van uitingen zijn er? ... ... ... 58
3 5. Conclusie en discussie ... ... 63 5.1 Conclusie ... ... ... 63 5.2 Beperkingen en aanbevelingen ... ... 67 Referenties ... ... 68 Bijlagen ... 71
Bijlage 1. Eerste versie casusbeschrijvingen ... ... 71
Bijlage 2. Aangepaste versie casusbeschrijvingen ... 79
Bijlage 3. Datafile ... 87
Bijlage 4. Bestand van Leenstra met informatie over structuur ... 132
Bijlage 5. Codeerschema uitingen ... ... 133
Bijlage 6. Overzichtstabellen analyse ... ... 135
4 1. Inleiding
Meneer Brink is 81 jaar oud en woont in een verzorgingstehuis. Hij heeft al geruime tijd pijn in zijn rechterbeen door een wond die niet geneest. Met koorts en toenemende roodheid in zijn rechterbeen gaat hij naar de huisarts, waar hij vervolgens vanwege hartkloppingen wordt doorgestuurd naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Op de spoedeisende hulp wordt besloten dat meneer Brink opgenomen wordt op de intensive care. Meneer Brink wordt bij de eerste hulp opgehaald door iemand met dagdienst op de intensive care, die hem overdraagt aan de verpleegkundigen en de dienstdoende arts. Overdrachten van patiënten vinden plaats bij iedere wisseling van dienst en bij iedere nieuwe opname op de intensive care. Het doel van deze overdrachtscommunicatie is om alle relevante informatie over de patiënten over te dragen aan het nieuwe team, om zo de veiligheid van en de goede zorg voor de patiënten te waarborgen (Riesenberg, Leitzsch & Little, 2009, p. 196).
Een overdracht hoort informatie te bevatten over de huidige situatie van de patiënt, recente wijzigingen in de conditie, lopende behandelingen en mogelijke veranderingen en complicaties die kunnen optreden (World Health Organization, 2007, p. 1). Wanneer de overdracht niet alle essentiële informatie bevat of informatie verkeerd wordt begrepen, kan dit leiden tot behandelingen die schadelijk zijn voor de patiënt (p. 1). Om patiënten te verzekeren van de best mogelijke zorg, is het dus van groot belang dat de overdrachtscommunicatie optimaal verloopt. Artsen (in opleiding) beschrijven een goede overdracht als een bondig, goed gestructureerd en samenhangend overzicht van de problemen rondom de patiënt, bevindingen van de artsen in dienst en de verwachtingen betreffende de zorg die de patiënt nog nodig zal hebben (Leenstra et al., 2017, p. 7). In het huidige onderzoek staat de structuur van overdrachten op de intensive care centraal, omdat de structuur cruciaal is voor het overdragen van alle relevante informatie.
Artsen geven het belang van een goede structuur in een overdracht aan, maar de meningen zijn verdeeld over wat precies ‘een goede structuur’ is. Er zijn twee algemene richtingen te onderscheiden in de manier waarop een overdracht gestructureerd kan zijn; een overdracht kan een narratieve structuur hebben of in de vorm van een checklist worden gepresenteerd. Checklists bestaan uit een aantal vaste onderdelen die behandeld dienen te worden tijdens een overdracht, waarbij de naam van de checklist vaak een acroniem is voor de verschillende te behandelen onderdelen. Een checklist is als het ware een ezelsbrug voor artsen, om ervoor te zorgen dat de belangrijke medische informatie wordt doorgegeven aan het nieuwe team. Bij een narratieve overdracht daarentegen wordt de informatie op verhalende wijze verteld. Dit betekent dat er sprake is van een temporele ordening van informatie; de ontvanger kan uit het verhaal opmaken in welke volgorde de gebeurtenissen in het echt hebben plaatsgevonden (Ohtsuka & Brewer, 1992, p. 3).
Beide structuurrichtingen, de checklist en het narratief, hebben zowel voordelen als nadelen. Het gebruik van een checklist als geheugensteun kan een voordeel zijn ten opzichte van het narratief,
5
omdat dit leidt tot een gestructureerd vormgegeven overdracht, vanwege de vaste onderdelen die aan bod komen (Riesenberg et al., 2009, p. 196). Ook verkleint het gebruik van een checklist het risico dat artsen iets vergeten, omdat de belangrijkste klinische variabelen altijd worden besproken. Zo wordt de I-PASS checklist geassocieerd met een afname van 32% in medische fouten bij kinderen op de intensive care (Leenstra et al., 2017, p. 3). Een nadeel van een checklist is dat de overdracht letterlijk een overdracht van informatie wordt in plaats van een inhoudelijke discussie over de conditie en verdere behandeling van de patiënt (Riesenberg et al., 2009, p. 200). Een narratief heeft als voordeel dat de verbanden tussen gebeurtenissen worden weergegeven, waardoor de ontvanger de situatie van de patiënt beter kan begrijpen. Voornamelijk voor complexe medische problemen geldt dat een narratieve en analytische presentatie van informatie tot meer begrip kan leiden, terwijl checklists een uitkomst bieden bij relatief eenvoudige medische problemen (Leenstra et al., 2017, p. 17).
Overdrachten op de intensive care zijn complex en kunnen verschillende vormen aannemen (Riesenberg et al., 2009, p. 200). Opnames van overdrachten van Ilan et al. (2012) laten zien dat de verschillende elementen uit meerdere schema’s en checklists worden gecombineerd tijdens de overdracht. Volgens hen zou dit kunnen betekenen dat artsen liever een verhaal vertellen, dan alle medische informatie over de patiënt opsommen. Om het doel van een overdracht te bereiken, namelijk het creëren van begrip over de conditie en behoeften van de patiënt bij het team met de volgende dienst, kan het nodig zijn om medische gegevens op verhalende wijze te vertellen of om juist bepaalde informatie achterwege te laten (Ilan et al., 2012, p. 7). Welke informatie noodzakelijk is en wat achterwege gelaten kan worden, is niet altijd eenduidig. Zo kan het uitspreken van vermoedens ertoe leiden dat artsen bevooroordeeld raken en geen nieuw perspectief meer hebben, terwijl het niet vermelden van deze vermoedens tot medische complicaties en gevaarlijke situaties voor de patiënt kan leiden (Leenstra et al., 2017, p. 7).
Zoals eerder is aangegeven, is het creëren van begrip bij de ontvanger het doel van de overdracht. Dit houdt in dat de zender en ontvanger dezelfde interpretatie van het medische probleem delen. Deze gemeenschappelijke interpretatie kan worden bevestigd door gebruik te maken van teruglezen. Teruglezen houdt in dat de ontvanger alle informatie opschrijft tijdens de overdracht en aan het einde een korte samenvatting van de verkregen informatie geeft aan de zender (World Health Organization, 2007, p. 2). Zo weet de zender of de informatie goed is begrepen door de ontvanger. Ook kan de ontvanger controlevragen stellen aan de ontvanger waardoor de gemeenschappelijke interpretatie wordt bevestigd of waardoor het gesprek wordt vertraagd zodat de ontvanger aantekeningen kan maken (Ilan et al., 2012, p. 6). Ook kan het stellen van vragen leiden tot het identificeren van fouten in de diagnose, prognose en behandeling, en daarom wordt de ontvanger geadviseerd om vragen te stellen tijdens de overdracht (Mount-Campbell, Rayo, O’Brien, Allen & Patterson, 2016, p. 225).
Zoals u zojuist hebt kunnen lezen, bestaan er een hoop aannames over de structuur van overdrachten en welke structuur het beste is voor de praktijk. Deze aannames bestaan zowel voor onderdelen zoals
6
het stellen van vragen of teruglezen als voor het verschil tussen checklist en narratief. Er is echter weinig bekend over hoe artsen hun overdrachten in de praktijk structureren en waarom zij dit op die manier doen. Hierdoor is het onduidelijk hoe waarheidsgetrouw de bestaande structuurmodellen zijn en in hoeverre deze voldoen aan de behoeften van de overdragers. Om hier meer inzicht in te krijgen, staat in dit onderzoek de structuur van overdrachten in de praktijk centraal. Dit zal worden onderzocht aan de hand van de volgende hoofdvraag en deelvragen:
Hoe structureren artsen op de intensive care hun overdrachten? Uit welke structuuronderdelen bestaan overdrachten? Hoe worden de verschillende onderdelen in elkaar ingebed? In welke volgorde worden de onderdelen gepresenteerd?
Dit onderzoek is opgezet in samenwerking met Nico Leenstra, promovendus op het gebied van overdrachtscommunicatie, en met Paulien Harms en Ilse van der Wal, studenten aan de Rijksuniversiteit Groningen. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn er opnames gemaakt van overdrachten in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Vervolgens zijn de opnames getranscribeerd en is er een analyse uitgevoerd om de structuur in kaart te brengen. De deelvragen zorgen voor een overzicht van de structuur: de verschillende onderdelen waaruit de overdracht bestaat, de volgorde waarin de onderdelen voorkomen en hoe de verschillende onderdelen zich tot elkaar verhouden.
Het doel van het huidige onderzoek is om theoretisch inzicht te verkrijgen in de structuur van overdrachten in de praktijk, omdat daar tot dusver weinig over bekend is. Daarnaast is het onderzoek ook relevant voor de praktijk. In het huidige curriculum van geneeskundestudenten is geen training in overdrachtscommunicatie opgenomen, terwijl dit wel wordt aangeraden voor zowel studenten als medisch professionals (World Health Organization, 2007, p. 2). Een van de oorzaken van problemen in overdrachten, en dus ook voor de eventuele schadelijke gevolgen voor de patiënt, is een gebrek aan educatie over overdrachtscommunicatie (p. 1). Een dergelijke training kan alleen worden opgezet wanneer er kennis is over de structuur van overdrachten in de praktijk, de vraag die in het huidige onderzoek wordt beantwoord. Op basis hiervan kunnen de effecten van verschillende structuren worden onderzocht en kunnen er trainingen worden opgezet om de overdrachtscommunicatie te verbeteren.
In het volgende hoofdstuk, het theoretisch kader, zal de bestaande theorie over tekststructuur, narratieven en checklists worden besproken. Daarna zal de methode van het onderzoek worden toegelicht en in het vierde hoofdstuk worden de resultaten van de analyse besproken. Het laatste hoofdstuk is de conclusie en discussie, waarin zowel de deelvragen als onderzoeksvraag worden beantwoord.
7 2. Theor etisch kader
In dit hoofdstuk wordt als eerste besproken hoe teksten gestructureerd zijn en welke niveaus van ordening er bestaan. Vervolgens wordt er aandacht besteed aan de twee algemene richtingen waarop een overdracht gestructureerd kan zijn: de narratieve structuur en de checklist. Zowel voor de narratieve structuur als de checklist worden meerdere voorbeelden of structuurmodellen besproken. In de vierde en laatste paragraaf van dit hoofdstuk wordt met behulp van een schema een koppeling gemaakt tussen aan de ene kant algemene tekststructuur en aan de andere kant narratieven en checklists.
2.1 Tekststructuur
Teksten zijn op verschillende structuurniveaus georganiseerd en de conventies rondom deze structuurniveaus hangen samen met hoe sprekers hun discourse vormgeven (Johnstone, 2008, p. 77). Het is relevant om de verschillende structuurniveaus van een tekst te bestuderen, omdat de verschillende niveaus verschillende functies hebben. Een volledig overzicht van een type tekst kan alleen worden gegeven wanneer er naar alle relevante structuurniveaus wordt gekeken.
In deze paragraaf wordt een overzicht gepresenteerd van tekststructuur door de vier verschillende voor dit onderzoek relevante niveaus toe te lichten. Het gaat om de volgende vier niveaus: het genre, de zet, de stap en de uiting. Deze vier termen worden in dit onderzoek aangehouden, omdat ze het beste gedefinieerd worden in de literatuur. In de komende vier subparagrafen worden deze termen toegelicht en zullen per paragraaf vergelijkbare structuurniveaus worden besproken. Het hoogste structuurniveau, het genre, zal als eerste worden besproken en er wordt geëindigd met het laagste niveau, namelijk de uiting.
Figuur 1. Schematische weergave structuurniveaus.
2.1.1 Genres
Er zijn twee termen die gebruikt kunnen worden om hele teksten in te delen op basis van bepaalde situaties en communicatieve doelen (Biber, Conor & Upton, 2007). De term register wordt gebruikt
8
om een specifiek type taalgebruik aan een domein te koppelen. Voorbeelden hiervan zijn een wetenschappelijk register of een bureaucratisch register. De tweede term die wordt gebruikt om teksten in te delen, is de term genre. De term genre wordt gebruikt voor cultureel erkende typen berichten met een eigen structuur. Voorbeelden hiervan zijn een krantenartikel en een zakelijke e-mail. Ieder genre heeft communicatieve doelen die bekend zijn bij de groep die gebruik maakt van het genre. Swales (1990, p. 58) geeft aan dat die doelen de structuur van de discourse vormgeven en invloed hebben op zowel stijl als inhoud. Omdat de communicatieve doelen bekend zijn bij de gebruikers van het genre, hebben deze gebruikers bepaalde verwachtingen over de inhoud. Zo wordt bij een krantenartikel bijvoorbeeld een lead verwacht, waarin de essentie van het artikel wordt samengevat.
In het geval van een overdracht op de intensive care, is de term genre gepaster dan de term register. Register is slechts een koppeling tussen domein en taalgebruik, dus in het geval van een overdracht bijvoorbeeld het medisch register. De overdracht kan als een tekstgenre worden gezien, omdat het een communicatief doel heeft dat bekend is bij de gebruikers. Zoals reeds is besproken in de inleiding, is het doel van de overdracht om alle relevante informatie over de patiënten over te dragen aan het nieuwe team, om zo de veiligheid van en de goede zorg voor de patiënten te waarborgen (Riesenberg, Leitzsch & Little, 2009, p. 196). Volgens Swales (1990, p. 58) zou dit doel dus invloed moeten hebben op de structuur van het genre overdracht.
2.1.2 Zetten
De relatie tussen genre en structuur ziet Swales (1990) als volgt: een tekst van een bepaald genre bestaat uit een opeenvolging van zetten. Iedere zet representeert een stukje tekst met een specifieke functie. Volgens Biber et al. (2007, p. 17) begint de analyse van zetten met het vormen van een analytisch kader waarin alle in het genre voorkomende zetten geïdentificeerd en beschreven worden. Het genre wetenschappelijk artikel wordt als voorbeeld gebruikt (p. 15). Een eerste zet in dit genre kan het identificeren van het onderwerp zijn, een tweede het benoemen van een onderwerp waar nog geen onderzoek naar bestaat en een derde zet het beschrijven van doelen van het huidige onderzoek. In een corpus van teksten kan worden onderzocht welke zetten er zijn en wat typerend is voor het genre (Biber et al., 2007, p. 16).
Ook andere onderzoekers geven aan dat een tekstgenre uit verschillende onderdelen bestaat, maar zij gebruiken hier andere termen voor. Zij plaatsen deze onderdelen niet altijd in de context van een genre of een compleet gesprek, maar qua definities lijken deze onderdelen overeen te komen met de zetten van Swales (1990). In de volgende alinea’s zullen de termen categorieën, stages en discourse units worden besproken; alle drie deze onderdelen hebben als overeenkomst met zetten dat ze een eigen functie of doel hebben en dat ze samen typerend zijn voor een genre in geschreven tekst of voor een compleet gesprek.
9
Zowel Swales (1990) als Van Dijk (1986) geven aan dat lezers en schrijvers per genre bepaalde verwachtingen hebben. Indien er aan deze verwachtingen wordt voldaan, is het gemakkelijk voor lezers om de informatie te verwerken, omdat het aansluit bij de bestaande verwachtingen voor het genre. Volgens Van Dijk (1986) bestaat een genre uit categorieën die typerend zijn voor het genre. Ook hij neemt het genre wetenschappelijk artikel als voorbeeld. Meestal bestaat een wetenschappelijk artikel uit onderdelen zoals een introductie, een methode en een conclusie. Deze onderdelen ziet Van Dijk (1986) als categorieën die typerend zijn voor het genre. Deze categorieën samen vormen de algemene structuur van de tekst.
Taboada (2011, p. 249) geeft aan dat genres in de systemic functional linguistics worden onderzocht door naar de verschillende stages binnen het genre te kijken. Stages zijn de onderdelen waaruit een bepaald genre bestaat en deze onderdelen komen op een vooraf bepaalde volgorde voor. Per genre is het verschillend welke stages er zijn en in welke volgorde deze voorkomen. Taboada (2011) geeft aan dat de meeste simpele verdeling, die opgaat voor veel verschillende genres, die van begin, midden en eind is. De structuur van het genre kan gezien worden als de verschillende stages die voorkomen en hoe deze zich tot elkaar verhouden (p. 249). Iedere stage heeft zijn eigen karakteristieken en eigen grammaticale kenmerken.
De tot dusver besproken structuuronderdelen binnen een genre zijn gebaseerd op geschreven teksten, maar ook bij gesproken teksten is er sprake van onderdelen binnen een genre. Het is echter zo dat het vaststellen van verschillende onderdelen in gesproken teksten bijzonder moeilijk is en voor een groot deel berust op empirische bevindingen (Biber et al., 2007, p. 9). Onderdelen van gesproken tekst hebben vaak een minder duidelijke definitie dan die van geschreven teksten, omdat de structuur hierin minder duidelijk wordt gemarkeerd.
In tegenstelling tot Biber et al. (2007), die aangeven dat onderdelen van gesproken teksten lastig te onderscheiden zijn, geven Houtkoop & Mazeland (1985) een heldere definitie van het onderdeel discourse unit binnen een gesprek. Voordat dit structuuronderdeel nader wordt toegelicht, is het relevant om eerst kort de basis van de gespreksanalyse te bespreken. Binnen de gespreksanalyse vormt een beurt de basiseenheid. Degene die aan het woord is, heeft de beurt en deze beurt eindigt een transitie-relevante plek. Een transitie-relevante plek is een plek waarop er van beurt gewisseld kan worden (Houtkoop & Mazeland, 1985, p. 596). Op een transitie-relevante plek zijn er drie mogelijkheden. De eerste is dat de huidige spreker zelf een nieuwe spreker selecteert, die in dat geval de beurt dient te nemen. De tweede is dat de nieuwe spreker zichzelf selecteert en een nieuwe beurt begint. Wanneer dit allebei niet het geval is, is een derde mogelijkheid dat de huidige spreker aan het woord blijft (p. 596).
Houtkoop & Mazeland (1985) geven aan dat niet al het gedrag binnen gesprekken verklaard kan worden aan de hand van beurten. Zij geven aan dat er grotere eenheden binnen gesprekken zijn, waarbinnen een spreker meerdere beurten achter elkaar heeft tot de grotere eenheid compleet is.
10
Deze eenheid van conversatie wordt door Houtkoop & Mazeland (1985) een discourse unit genoemd. Een discourse unit wordt gecreëerd door de primaire zender in het gesprek. Aan het begin van de discourse unit projecteert de zender welke actie er plaats gaat vinden, oftewel wat het doel van de begonnen eenheid is (p. 600). Ontvangers begrijpen dat de actie uit meerdere subonderdelen bestaat en dat er een herkenbaar einde is. De projectie van de actie hoeft niet per definitie door de zender te worden benoemd, het doel van de eenheid kan ook blijken uit de context (Houtkoop & Mazeland, 1985, p. 600). De discourse unit, oftewel de actie, is vergelijkbaar met de zet: een groter onderdeel binnen een genre met een eigen functie of doel.
Volgens Houtkoop & Mazeland (1985) zijn er twee typen discourse units: gesloten discourse units en open discourse units. Een gesloten discourse unit wordt aan het begin al gepresenteerd als eenheid. Binnen een gesloten unit kan dan ook worden geprojecteerd of de eenheid wel of niet voltooid is. De spreker markeert dit bijvoorbeeld door “als laatste” te gebruiken, waardoor het voor de ontvanger duidelijk is dat de unit bijna voltooid is. Een open discourse unit heeft daarentegen geen vaststaand begin, midden en einde. Open discourse units ontwikkelen zich gaandeweg, waardoor niet te voorspellen is hoe het midden en einde van de eenheid eruit komen te zien. Bij gesloten eenheden bepaalt de zender de vorm van de discourse unit, terwijl de ontvanger bij een open discourse unit ook invloed heeft op de uiteindelijke vorm.
De zojuist beschreven literatuur is afkomstig uit de tekstwetenschap en de gespreksanalyse en richt zich op teksten in het algemeen, niet op een specifiek genre. Ook in de medische literatuur wordt er over structuuronderdelen gesproken, waarbij er specifiek naar het genre overdrachten wordt gekeken. In de medische literatuur wordt er geen gebruik gemaakt van tekstwetenschappelijke termen, zoals zetten, maar in essentie gaat het om hetzelfde soort structuuronderdelen. Hieronder zullen een aantal overdrachtsmodellen uit de medische literatuur worden besproken waarvan de onderdelen zetten lijken te zijn; structuuronderdelen die typerend zijn voor de overdracht (het genre) en die ieder een eigen functie hebben. In de literatuur over overdrachten worden dit soort structuurmodellen checklists genoemd.
Een van de meest gebruikte en aangeraden checklists is SBAR, wat staat voor Situation, Background,
Assessment en Recommendation. Oorspronkelijk was deze checklist bedoeld voor verslagen van
artsen aan verplegers op de afdeling verloskunde, en niet voor overdrachten. Toch wordt SBAR gezien als een algemeen bruikbare checklist voor overdrachtscommunicatie (Ilan et al., 2012, p. 2). De vier onderdelen van SBAR zien er als volgt uit (Haig, Sutton & Whittington, 2006; VMS Zorg, 2009):
Situation: identificatie van de patiënt en een korte beschrijving van de problemen. Er wordt verteld wat de patiënt heeft, sinds wanneer hij dit heeft en hoe ernstig dit is.
Background: het geven van achtergrondinformatie leidend tot de huidige situatie en het bieden van context voor de ontvanger. Dit kan informatie zijn over de opnamediagnose, de
11
medicatie van de patiënt, de meest recente metingen van de vitale functies, laboratoriumwaarden of de medische voorgeschiedenis van de patiënt.
Assessment: een beoordeling van het probleem door de arts. Deze beoordeling kan worden ondersteund door voorgaande beoordelingen en medische waarden.
Recommendation: het doen van aanbevelingen op basis van de beoordeling. Het team van de aankomende dienst moet deze aanbeveling als juist inschatten en uitvoeren.
Een tweede checklists die veel wordt gebruikt, is SOAP. Dit staat voor Subjective, Objective,
Assessment en Plan. Deze checklist is ontworpen in de jaren zeventig in een poging om medische
informatie op georganiseerde wijze over te dragen (University of Washington, 2008). Van origine is de SOAP-checklist een geschreven notitie over de patiënt, maar in het onderzoek van Ilan et al. (2012) wordt SOAP ook gebruikt bij mondelinge overdrachten. De vier onderdelen van SOAP zien er al volgt uit (Riesenberg et al., 2009; Cresswell, 2015):
Subjective: subjectieve informatie over de patiënt, bijvoorbeeld waar de patiënt zich zorgen over maakt en hoe hij zich gedraagt. Onder subjectieve informatie valt ook de beschrijving van de symptomen en pijn door de patiënt.
Objective: objectieve informatie over de patiënt, zoals ontvangen medicatie, mate van bewustzijn en laboratoriumwaarden. Deze informatie kan op objectieve wijze worden waargenomen of gemeten. In dit onderdeel worden ook de uitgevoerde diagnostische tests en het lichamelijk onderzoek besproken.
Assessment: een beoordeling van de conditie van de patiënt, gebaseerd op de data uit de onderdelen Subjective en Objective, vaak in de vorm van een diagnose. Het kan echter zo zijn dat de patiënt eerdere medische problemen heeft en er geen eenduidige diagnose mogelijk is of dat het stadium van diagnosticeren nog niet bereikt is op het moment van de overdracht. Plan: wat het team met de aankomende dienst zou moeten doen om de patiënt te helpen. Voorbeelden hiervan zijn tests die nog uitgevoerd moeten worden, medicatie die toegediend moet worden of het voorschrijven van bedrust.
De derde checklist die hier wordt besproken is I-PASS, wat staat voor Illness severity, Patient
Summary, Action list, Situational awareness en Synthesis by the receiver. De I-PASS-checklist is
ontstaan in een poging van Boston Children’s Hospital om op gestandaardiseerde wijze patiënten over te dragen (Clements, 2017, p. 12). I-PASS is een begrijpelijke manier om de patiënt te bespreken, waarbij er ruimte is om zelf de focus te leggen op belangrijke informatie. De vijf onderdelen van I-PASS zien er als volgt uit (Clements, 2017; McMaster University, 2017):
Illness severity: een beschrijving van de ernst van de situatie, waarvoor de termen stabiel en instabiel gebruikt worden. Ook kan hier worden aangegeven of de patiënt gedurende de nacht extra bewaakt moet worden.
12
Patient summary: een samenvatting van de patiënt, bestaande uit onder andere de reden voor opname, de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratoriumwaarden, behandelingen en het verloop in het ziekenhuis.
Action list: een lijst met acties die ondernomen moeten worden, zoals het uitvoeren van tests of het toedienen van medicatie.
Situational awareness: een plan mocht de conditie van de patiënt verslechteren en de acties die in dat geval ondernomen moeten worden. Hierbij is het van belang om op de hoogte te zijn van omgevingsfactoren, zowel met betrekking tot de patiënt als het medische team. Synthesis by the receiver: een bevestiging van het bericht door de ontvanger, om te
verzekeren dat de gegeven informatie begrepen is. Hierbij formuleert de ontvanger de belangrijkste informatie opnieuw, ook wel teruglezen genoemd. Ook is er de mogelijkheid voor de ontvanger om vragen aan de zender te stellen.
De drie zojuist besproken checklists zijn ontworpen met het doel om overdrachten overzichtelijker te maken. Iedere checklist bestaat uit vier of vijf zetten die een arts moet doen om zo het doel van het genre realiseren: het overdragen van alle relevante informatie over de patiënten aan het nieuwe team, om zo de veiligheid van en de goede zorg voor de patiënten te waarborgen (Riesenberg, Leitzsch & Little, 2009, p. 196).
Leenstra et al. (2017) hebben literatuuronderzoek verricht en door allerlei modellen en checklists met elkaar te vergelijken, hebben zij een document gecreëerd met daarin mogelijke structuren van overdrachten. In dit document (zie Bijlage 4) wordt gesuggereerd dat een overdracht uit een aantal globale structuuronderdelen bestaat. Deze structuuronderdelen hebben ieder een eigen communicatieve functie en zijn typerend voor het genre overdrachten. Wederom lijkt het dus in de medische literatuur om zetten binnen een genre te gaan. In het document worden de volgende globale structuuronderdelen, oftewel zetten, van een overdracht beschreven:
Naam en leeftijd van de patiënt Reden voor opname
Voorgeschiedenis Beloop tot opname Ingezette therapie Status praesens
Plan en aandachtspunten voor dienst
Naast literatuuronderzoek, hebben Leenstra et al. (2017) ook interviews afgenomen met 21 artsen over de door hen geprefereerde structuur van overdrachten. De geïnterviewde artsen gaven aan welke structuuronderdelen zij als belangrijk zien en grotendeels overlapt dit met bovenstaande globale structuuronderdelen. Er is echter één onderdeel dat de artsen als belangrijk bestempelen,
13
maar dat niet terugkomt in bovenstaande opsomming: de teaminbreng. Artsen gaven aan dat teaminbreng een belangrijk onderdeel van een overdracht is, omdat ontvangers hier kunnen vragen naar relevante informatie die zij missen en kunnen controleren of ze de ontvangen informatie goed hebben begrepen (Leenstra et al., 2017).
2.1.3 Stappen
Zojuist zijn er een aantal qua structuurniveau vergelijkbare onderdelen uit de tekstwetenschap en gespreksanalyse besproken: zetten, categorieën, stages en discourse units. Voor drie van deze vier structuuronderdelen wordt aangegeven dat ze uit kleinere onderdelen bestaan, waarbij het structuuronderdeel stage de uitzondering is. Wederom geldt dat de vier kleinere structuuronderdelen met verschillende termen worden besproken, maar dat het om hetzelfde structuurniveau lijkt te gaan. Niet alle termen worden helder gedefinieerd en daarom wordt de term stappen, die wel een duidelijke definitie heeft, in het vervolg aangehouden.
Swales (1990) geeft aan dat een zet is opgebouwd uit meerdere stappen die elkaar opvolgen. Iedere zet heeft een eigen functie en doel, en de stappen zijn de retorische middelen die dienen om de zet te realiseren (Samar et al., 2014). Upton & Cohen (2009) beschrijven de relatie tussen een zet en stap aan de hand van een voorbeeld. Het voorbeeld is een brief aan potentiële draagmoeders, geschreven door een koppel dat graag een kind wil. Een van de zetten in de brief is een beschrijving van de partners voordat ze trouwden. De functie van deze zet is om de draagmoeder een beeld te geven van het leven van de twee partners voordat ze trouwden. Deze zet bestaat uit verschillende stappen: een beschrijving van hun kindertijd, een beschrijving van hun volwassen leven voordat ze elkaar leerden kennen, en een beschrijving van hoe ze een koppel zijn geworden (Upton & Cohen, 2009, p. 594). Deze stappen dragen alle drie bij aan het behalen van het doel van de zet, namelijk het schetsen van een beeld van het leven van beide partners voor het huwelijk.
Ook Van Dijk (1986) geeft aan dat het grootste structuurelement binnen het genre, dat hij een categorie noemt, bestaat uit kleinere onderdelen. Hij geeft aan dat iedere categorie meerdere thema’s heeft en dat ieder thema wordt gespecificeerd in een episode (p. 157). Een episode is een samenhangende opeenvolging van zinnen binnen een discourse, met een linguïstisch gemarkeerd begin en/of einde (Van Dijk, 1981, p. 177). Daarnaast heeft een episode een duidelijke thematische eenheid, bijvoorbeeld qua tijd of locatie. Ten eerste, een episode is een onderdeel van een geheel. Een episode heeft een begin en een eind en wordt dus gedefinieerd in temporele zin. Ten tweede, de episodes en het geheel bestaan beide uit opeenvolgingen van gebeurtenissen of acties. Ten derde, de episodes kunnen verenigd worden en zijn in zekere zin onafhankelijk van elkaar. Hiermee wordt bedoeld dat de episodes samen een groter structuuronderdeel vormen, maar dat ze wel duidelijk herkenbaar zijn als individuele onderdelen.
14
In een onderzoek naar episodes binnen narratieven definieert Van Dijk (1981, p. 180) een episode als een specifieke opeenvolging van zinnen. De volgende grammaticale signalen kunnen in gesproken narratieven aan het begin van een episode worden verwacht (p. 181):
Pauzes en aarzelingen: “uh”, “oké”, “dus” of herhalingen van wat er eerder al gezegd is Veranderingen in tijd: “twee dagen geleden”, “ondertussen”, “morgen” of veranderingen in
werkwoordstijd
Veranderingen in plaats: “op de spoedeisende hulp”, “in de andere kamer”, “op de intensive care”
Veranderingen in personages: introductie van nieuwe personages of het opnieuw introduceren van ‘oude’ personages
Veranderingen in handelingen: introductie of verandering van predicaat/gezegde Verandering in perspectief: een andere ‘observerende’ participant
Volgens Van Dijk (1981) is er dus sprake van een nieuwe episode zodra er een verandering in tijd en plaats, in personages, of in globale gebeurtenissen of acties is. Een episode bestaat uit uitingen die aan elkaar gerelateerd zijn en ook de episode als geheel hoort coherent te zijn en onder een globaal thema of onderwerp te vallen (Van Dijk, 1981, p. 178).
Ook voor de discourse units wordt aangegeven dat er subonderdelen of subacties bestaan, maar deze worden niet uitgebreid toegelicht. Houtkoop & Mazeland (1985) geven aan dat het in het geval van een gesloten discourse unit duidelijk is voor de ontvanger welke subacties er aan de orde komen en wanneer de discourse unit is afgesloten. Ook voor een open discourse unit geldt dat er meerdere subacties volgen, alleen weet de ontvanger hier vooraf nog niet om welke acties het precies gaat. Dit wordt gaandeweg pas duidelijk. Het is dus duidelijk dat een discourse unit uit meerdere subacties bestaat, maar hoe deze subacties precies zijn vormgegeven wordt niet beschreven.
Naast de literatuur uit de tekstwetenschap en de gesprekanalyse, is er ook naar het structuurniveau stappen in medische literatuur over overdrachten gekeken. De meeste literatuur richt zich voornamelijk op de zetten binnen het genre overdracht en legt niet expliciet de focus op de kleinere onderdelen binnen de zetten. In veel modellen of checklists worden een aantal voorbeelden van kleinere onderdelen binnen de zetten gegeven, maar wordt er geen vaste lijst met stappen gepresenteerd. De eerste zet van de checklist SOAP is ‘subjective’, het vertellen van de subjectieve informatie over de patiënt (Riesenberg et al., 2009). Zoals in de vorige subparagraaf reeds besproken is, zijn een aantal voorbeelden van kleinere onderdelen binnen deze zet zijn ‘waar de patiënt zich zorgen over maakt’ of ‘hoe de patiënt zich gedraagt’. Deze kleinere onderdelen zouden als stappen gezien kunnen worden, omdat het retorische middelen zijn die dienen om de zet te realiseren. Echter, bij de verschillende checklists worden er enkel voorbeelden van stappen gegeven.
15
Leenstra et al. (2017) laten twee modellen zien waarvan de onderdelen vergelijkbaar zijn met stappen (zie Bijlage 4). Het gaat hierbij om twee assessment-modellen die binnen de zet ‘status praesens’ gebruikt kunnen worden. Beide modellen bestaan uit kleinere onderdelen die bijdragen aan het realiseren van het doel van de zet, namelijk het overbrengen van de huidige status van de patiënt aan de ontvanger. Het eerste assessment-model is genaamd ‘assessment volgens de tracti’. Voorbeelden van stappen zijn ‘hemodynamiek’ (bloeddruk, pols, ritme), ‘neurologie’ (bewustzijn, pupilreflexen, sedatiemedicatie) en ‘nierfunctie’ (infuus, vochtbalans, diurese). Het tweede assessment-model is genaamd ‘assessment volgens ABCDE’. Voorbeelden van stappen zijn ‘airway’ (geblokkeerde luchtweg, geïntubeerd), ‘breathing’ (longfunctie, saturatie, vermogen om zelf adem te halen) en ‘circulation’ (bloedsomloop, bloeddruk, hartritme). Beide modellen zullen nog uitgebreider in het methodehoofdstuk worden besproken.
2.1.4 Uitingen
Zojuist zijn een aantal qua structuurniveau vergelijkbare onderdelen uit de tekstwetenschap en gespreksanalyse besproken: stappen, episodes en subacties. Van Dijk (1986, p. 159) beschrijft de verhouding tussen de verschillende structuurniveaus als volgt. Een categorie (vergelijkbaar met de zet) beslaat meerdere thema’s. Ieder thema wordt gespecificeerd in een episode (vergelijkbaar met een stap). Iedere episode bestaat weer uit uitingen die aan elkaar gerelateerd zijn (p. 178).
Een uiting is een stroom van woorden met een enkele intonatiecontour begrensd door pauzes en heeft slechts één eenheid van betekenis (Johnstone, 2008, p. 81). Een intonatiecontour is een kenmerkend patroon van toonhoogtes en klemtonen in een uiting. Wanneer de toonhoogte aan het eind van de zin bijvoorbeeld omhoog gaat, is het duidelijk dat de uiting een vraag is. Heritage (2010) geeft aan dat de betekenis van een uiting sterk afhankelijk is van context. Hierbij wordt het voorbeeld gegeven van de uiting “Is het ernstig?”. Deze uiting betekent iets anders wanneer iemand zijn voet heeft verstuikt dan wanneer iemand net te horen heeft gekregen dat hij kanker heeft. De betekenis van een uiting in relatie tot de andere structuurniveaus is dus afhankelijk van de context waarin de uiting voorkomt.
Volgens Bakhtin, Holquist & Emerson (1986) hebben uitingen vier eigenschappen. De eerste eigenschap is dat een uiting grenzen heeft. Een uiting wordt begrensd door een change of speech
subject, wat betekent dat een uiting begrensd wordt door stiltes. De tweede eigenschap is
responsiviteit; uitingen zijn niet los van elkaar te zien, maar horen in zekere zin bij elkaar. Een uiting is een reactie op een vorige uiting, bijvoorbeeld in de vorm van een bevestiging, aanvulling of weerlegging. De derde eigenschap van een uiting is afronding. Iedere uiting heeft een duidelijk einde en dit vindt alleen plaats wanneer de spreker alles heeft gezegd wat hij wil zeggen. De laatste eigenschap is de generieke vorm. De manier waarop gecommuniceerd wordt, en dus hoe de uitingen worden vormgegeven, is afhankelijk van de context waarin deze communicatie plaatsvindt.
16
Uitingen hebben een referentiële betekenis. Dit houdt in dat de woorden in een uiting verwijzen naar een iets in de echte wereld of dat ze terug verwijzen naar een eerder genoemd object in een voorgaande uiting (Silverstein, 1976). Naast een referentiële betekenis kan een uiting ook een handelingsbetekenis hebben. In dit geval is een uiting niet slechts een bewering over de werkelijkheid, maar verandert de uiting de werkelijkheid. Voorbeelden hiervan zijn iets beloven, ontslag nemen of een weddenschap aangaan. Door een van deze uitingen te doen, vindt er een verandering plaats in de echte wereld.
De context waarin de uitingen in dit onderzoek voorkomen is overdrachtscommunicatie. Er is echter weinig bekend over uitingen in een medische context. De verschillende modellen en checklists die in de vorige subparagrafen zijn besproken, besteden geen aandacht aan het structuurniveau uiting. Een uitzondering hierop is het werk van Leenstra et al. (2017), die een codeerschema hebben ontwikkeld om uitingen in overdrachten te categoriseren. Het volledige schema met de typen uitingen en bijbehorende definities is te vinden in Bijlage 5, nu worden slechts enkele voorbeelden besproken.
Een uiting kan bijvoorbeeld van het type ‘sociale informatie’ zijn. Dit betekent dat de uiting informatie geeft over de familie of over de emotionele toestand van de patiënt. Een uiting heeft slechts één betekenis, dus om zowel informatie over de familie als over de emotionele toestand te geven, zijn ten minste twee uitingen nodig. Een ander voorbeeld is het type ‘prognose’. Tijdens een uiting van dit type wordt informatie gegeven over verwachtingen rondom de conditie van de patiënt in de toekomst, gebaseerd op gegeven of lopende behandelingen. Een ander type uiting is ‘medische voorgeschiedenis’. In deze uiting wordt informatie gegeven over eerdere ziekenhuisopnames, allergieën, chronische aandoeningen en thuismedicatie. Wederom geldt dat een uiting slechts één betekenis heeft en dat niet al deze informatie in één uiting gegeven kan worden.
2.2 Narratieve structuur
In de inleiding van dit onderzoek is reeds aangegeven dat er twee algemene richtingen zijn qua structuur van overdrachten: de narratieve structuur en de checklist. In deze paragraaf staat de narratieve structuur centraal en in de volgende paragraaf worden checklists als structuur voor overdrachten besproken.
Om de narratieve structuur in relatie tot overdrachten te begrijpen, is het belangrijk om een helder beeld van de term narratief vanuit een tekstwetenschappelijk perspectief te hebben. Prince (1999, p. 43) geeft de volgende minimale definitie aan de term narratief: de weergave van ten minste één gebeurtenis of één verandering van zaken. Hij geeft aan dat er bij één gebeurtenis of actie al sprake is van een narratief, omdat er een transformatie plaatsvindt van een eerste staat naar een resulterende staat. Volgens Prince (1999) is “de koning is overleden” een narratief. In de zin is er namelijk een verandering in stand van zaken; de verandering van “de koning leeft” naar “de koning is dood”.
17
In de vorige paragraaf is het onderzoek van Van Dijk (1981) naar narratieven en episodes binnen narratieven reeds aan de orde gekomen. Kort samengevat bestaan narratieven uit meerdere episodes: samenhangende opeenvolgingen van zinnen binnen een discourse met een linguïstisch gemarkeerd begin en/of eind en een duidelijke thematische eenheid (p. 177). Episodes zijn zowel linguïstisch als psychologisch relevant voor het structureren en verwerken van narratieven. Duidelijk gemarkeerde episodes binnen een narratief zorgen er namelijk voor dat informatie beter begrepen en onthouden wordt (Van Dijk, 1981, p. 191).
Ook Labov & Waletsky (1967) definiëren de term narratief en beschrijven bijbehorende onderdelen. Volgens hen bestaat een persoonlijk verhaal of narratief uit ten minste twee verhalende gebeurtenissen. Deze gebeurtenissen kunnen niet van volgorde worden verwisseld zonder ook de volgorde van het narratief te veranderen. Deze minimale definitie stelt dus dat temporele opeenvolging of chronologie kenmerkend is voor narratieven. Hoewel een minimaal narratief uit slechts twee gebeurtenissen bestaat, kan een volledig ontwikkeld narratief tot zes onderdelen bevatten, ieder met een eigen functie. Elk van deze onderdelen refereert aan de gebeurtenissen en personages in het narratief en is tegelijkertijd zo gestructureerd dat de ontvanger het narratief begrijpt en de moeite waard vindt om naar te luisteren (Johnstone, 2008, p 92).
Het model van Labov & Waletsky bestaat uit zes onderdelen. Deze onderdelen kunnen als typerende zetten voor het genre persoonlijke narratieven worden gezien. De volgende zes onderdelen kunnen mogelijk deel uitmaken van een narratief (Labov & Waletsky, 1967; Johnstone, 2008, p. 92-93):
1. Abstract: een samenvatting van het narratief voordat het narratief wordt verteld. In de abstract geeft de zender vaak aan waarom het narratief relevant is en de moeite waard, maar bij overdrachtscommunicatie zal dit dus niet nodig zijn.
2. Oriëntatie: een introductie van de personages, de tijdelijke en fysieke setting en de situatie. De oriëntatie vindt meestal plaats aan het begin van het narratief, maar kan ook op latere momenten in het verhaal verweven zijn.
3. Complicatie: de gebeurtenissen die leiden tot de climax in het verhaal en ervoor zorgen dat de ontvanger een gevoel van spanning ervaart.
4. Resultaat: de uitkomst van het verhaal, wat er is gebeurd.
5. Evaluatie: het benadrukken van de interessante of ongebruikelijke elementen in het verhaal. Evaluatie kan zowel vlak voor het resultaat als gedurende de vertelling voorkomen. Evaluatie kan bestaan uit extra detail over de personages, maar ook uit voorspellingen over wat er misschien in de toekomst kan gebeuren.
6. Coda: de aankondiging dat het verhaal ten einde is gekomen. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een samenvatting.
Ook Brewer & Lichtenstein (1981) beschrijven de structuur van narratieven. Zij richten zich echter niet op persoonlijke narratieven, maar op fictieve verhalen. Brewer & Lichtenstein (1981) maken
18
onderscheid tussen event structure en discourse structure. Respectievelijk is dit de volgorde waarop de gebeurtenissen hebben plaatsgevonden en de volgorde waarop de gebeurtenissen in het narratief worden verteld. De event structure is dus altijd chronologisch, terwijl de volgorde waarop de gebeurtenissen worden verteld, kan variëren. Knobloch et al. (2004, p. 261) geven aan dat een narratief uit vijf structuuronderdelen bestaat; vijf typerende zetten voor het genre fictieve verhalen. De vijf onderdelen zijn lastig te definiëren, omdat ze verschillende functies hebben in verschillende narratieven. Daarom zullen onderstaande onderdelen worden toegelicht aan de hand van voorbeelden uit Brewer & Lichtenstein (1981) en Knobloch et al. (2004):
1. Initiërende gebeurtenis: “De butler giet vergif in de wijn.” 2. Expositie: “De butler serveert het diner aan de heer.” 3. Complicatie: “De butler brengt de wijn naar de heer.” 4. Climax: “De heer drinkt de wijn.”
5. Resultaat: “De heer overlijdt.”
Ook Ohtsuka & Brewer (1992) onderscheiden de discourse structure van de event structure. Zij stellen dat de ontvanger een narratief alleen kan begrijpen wanneer hij de volgorde van gebeurtenissen onderliggend aan het verhaal kan achterhalen. Dit betekent dat het verhaal zo verteld moet worden, dat het voor de ontvanger duidelijk is in welke volgorde de gebeurtenissen hebben plaatsgevonden. Het onderzoek van Ohtsuka & Brewer (1992) heeft aangetoond dat een narratief in chronologische volgorde het makkelijkst te begrijpen is voor de ontvanger. Een omgekeerd chronologische volgorde en een structuur met flashbacks zijn significant minder goed te begrijpen, en bij een narratief met ‘flashforwards’ is het begrip vrijwel gelijk aan het gokpercentage.
Het experiment van Ohtsuka & Brewer (1992) is gebaseerd op drie principes over structuur en begrip:
1. Immediate Integration Principle: begrip wordt gecreëerd door nieuwe informatie zo te introduceren dat het direct gekoppeld kan worden aan het bij de ontvanger bestaande model over de volgorde van de gebeurtenissen. Dit betekent dat wanneer gebeurtenis twee, drie en vier reeds besproken zijn in het narratief, gebeurtenis één of vijf op logische wijze geïntroduceerd kan worden.
2. Consistency Principle: begrip wordt gecreëerd door een narratief zo te structureren dat nieuwe informatie gekoppeld op consistente wijze wordt aan het bij de ontvanger bestaande model over de volgorde van gebeurtenissen. Dit betekent dat wanneer gebeurtenis twee, drie en vier reeds besproken zijn in het verhaal, eerst gebeurtenis vijf, dan gebeurtenis zes en vervolgens gebeurtenis zeven een logische structuur vormen. 3. Isomorphism Principle: begrip wordt gecreëerd wanneer de volgorde van het narratief
overeenkomt met de volgorde van de gebeurtenissen. De gebeurtenissen één, twee en drie in deze volgorde vertellen is logisch volgens dit principe, terwijl een omgekeerde verhaalstructuur dit niet is.
19
Bell (1998, p. 100) geeft aan dat het isomorphism principle, en dus een chronologische verhaalstructuur, voornamelijk belangrijk is voor genres waarbij het doel begrip creëren is. Het doel van overdrachtscommunicatie is het creëren van begrip over de conditie en behoeften van de patiënt bij het team met de volgende dienst en dus zou een chronologische verhaalstructuur voor meer begrip kunnen zorgen.
Over het algemeen houden de gebeurtenissen in narratieven een causaal verband (Zwaan & Rapp, 2006, p. 728). Iedere gebeurtenis die in het narratief verteld wordt, kan gekoppeld worden aan een eerdere gebeurtenis. Dit heeft overeenkomsten met het consistency principle beschreven door Ohtsuka & Brewer (1992), waarbij nieuwe informatie op consistente wijze gekoppeld wordt aan het bij de ontvanger bestaande model over de volgorde van gebeurtenissen. Doordat de causale relaties in verhalen zo gebruikelijk zijn, kan de ontvanger bepaalde verwachtingen hebben over hoe het verhaal verder zal ontwikkelen (Zwaan & Rapp, 2006, p. 728). Dit geldt voor gesprekken in het algemeen: wanneer een gesprek niet begint of eindigt op de verwachte manier, kan dit leiden tot verwarring en het gevoel dat een vaststaande structuur is geschonden (Johnstone, 2008, p. 79).
De tekstwetenschappelijke benadering van narratieven lijkt niet direct toepasbaar op overdrachtscommunicatie. Zowel de onderdelen uit het model van Labov & Waletsky (1967) als van Brewer & Lichtenstein (1981) lijken niet op de onderdelen in een overdracht. Respectievelijk richten de modellen zich op persoonlijke narratieven en fictieve verhalen, twee genres met andere communicatieve doelen dan een overdracht. Wel zouden de opvattingen over event structure en
discourse structure in relatie tot tekstbegrip van toepassing kunnen zijn op overdrachten. In
overdrachten wordt er namelijk ook over gebeurtenissen die eerder hebben plaatsgevonden verteld, waarbij de volgorde tijdens het vertellen kan wisselen.
In de medische literatuur over overdrachten wordt de narratieve structuur voornamelijk benaderd vanuit de opvattingen van Bruner (1986). Bruner (1986, p. 11) stelt dat er twee denkwijzen zijn waarop mensen de wereld “ordenen, ervaren en construeren”. Een van deze twee denkwijzen is de narratieve denkwijze waarbij kennis en informatie temporeel wordt geordend. Specifieke gebeurtenissen worden causaal aan elkaar gekoppeld, waardoor er een geheel ontstaat. De narratieve denkwijze heeft als doel om losstaande informatie samen te brengen tot een geheel, om zo begrip omtrent de situatie te creëren. De narratieve denkwijze uit zich als een samenhangend verhaal, waarbij de context van de situatie een belangrijke rol speelt.
Hilligoss & Moffatt-Bruce (2014) geven aan dat de narratieve denkwijze geschikt is voor overdrachten, omdat een van de meest cruciale functies van een overdracht is om de unieke informatie over de patiënt over te dragen. Een voorbeeld van een onderdeel van een overdracht waarbij de narratieve denkwijze nodig is, is het plan van aanpak. Hier moet de zender de gebeurtenissen omtrent de patiënt met elkaar in verband brengen en op basis hiervan een
20
behandelplan voor deze ene patiënt opstellen. Het plan van aanpak is waar de zender moet weergeven wat belangrijk is voor de patiënt, waarbij de context cruciaal is.
De narratieve denkwijze is geschikt wanneer er sprake is van dubbelzinnigheid of onvoorspelbaarheid, omdat dit gemakkelijk toegelicht kan worden in een narratief. De keerzijde hiervan is dat de dubbelzinnigheid soms niet sterk genoeg wordt benadrukt, waardoor een te simplistisch beeld wordt geschetst voor de ontvanger. Een voordeel van de narratieve denkwijze is dat het helpt bij het begrip en het onthouden van informatie, omdat de informatie causaal verbonden is (Hilligoss & Moffatt-Bruce, 2014, p. 530). Zelfs bij overdrachten gebaseerd op een checklist is de narratieve denkwijze relevant, omdat de van context afhankelijke details over de patiënt besproken moeten worden. Zonder de specifieke kenmerken van de patiënt te benoemen, is het niet mogelijk om een behandelplan te presenteren of begrip van de situatie bij de ontvanger te creëren (p. 530).
2.3 Checklists
Naast de narratieve structuur is de checklist de tweede algemene richting qua structuur van overdrachten. Een checklist is in feite een lijststructuur met een aantal punten waar aandacht aan besteed dient te worden.
De opvatting van Bruner (1986) dat er twee denkwijzen zijn, ligt ten grondslag aan het gebruik van de checklist in overdrachten. Naast de eerder besproken narratieve denkwijze, is er ook een paradigmatische denkwijze. Bruner (1986) geeft aan dat de paradigmatische denkwijze vooral op logica en wetenschap gebaseerd is. Deze denkwijze streeft naar een ideaal systeem van beschrijven en uitleggen. Dit systeem bestaat uit verschillende categorieën, die gevormd worden op basis van handelingen. De paradigmatische denkwijze heeft dus als doel om de wereld in te delen in logische categorieën. Onderliggende relaties worden in deze denkwijze uitgelegd met behulp van observeerbare variabelen (Adler, 2008, p. 423). De paradigmatische denkwijze is onafhankelijk van de context, waarbij gegeneraliseerd wordt binnen een categorische hiërarchie (Hilligoss & Moffatt-Bruce, 2014, p. 529). Dit is tegenovergesteld aan de narratieve denkwijze, waarbij context juist cruciaal is en het unieke aan ieder geval benadrukt kan worden.
Bruner (1986) geeft aan dat de paradigmatische denkwijze vooral op logica en wetenschap gebaseerd is. Deze denkwijze streeft naar een ideaal systeem van beschrijven en uitleggen. Dit systeem bestaat uit verschillende categorieën, die gevormd worden op basis van handelingen. De paradigmatische denkwijze heeft dus als doel om de wereld in te delen in logische categorieën. Onderliggende relaties worden in deze denkwijze uitgelegd met behulp van observeerbare variabelen (Adler, 2008, p. 423). De paradigmatische denkwijze is onafhankelijk van de context, waarbij gegeneraliseerd wordt binnen een categorische hiërarchie (Hilligoss & Moffatt-Bruce, 2014, p. 529).
Over het algemeen schrijven checklists de volgende structuuronderdelen voor een overdracht voor: een korte samenvatting van de diagnose van de patiënt en te verwachten complicaties, een meer
21
gedetailleerde beschrijving van de veranderingen in de conditie en behandeling van de patiënt, en wat de artsen van de volgende dienst moeten doen en waar ze op moeten letten (Leenstra et al., 2017). Deze structuurelementen zijn zetten binnen de overdracht. Ieder element heeft een eigen communicatieve functie en samen zijn deze zetten kenmerkend voor een overdracht. De zet over wat er in de volgende dienst moet gebeuren bestaat vervolgens weer uit specifieke stappen, zoals welke diagnostische onderzoeken er gedaan moeten worden of dat er nog met familie gepraat moet worden.
Hoe de zetten en stappen geordend zijn in een overdracht is afhankelijk van de checklist die in het ziekenhuis gebruikt wordt. In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk zijn drie voorbeelden van checklists besproken: SBAR, SOAP en I-PASS. In de drie checklists wordt voor een groot deel dezelfde informatie overgedragen, waarbij de variatie vooral in de volgorde zit.
Ook ziekenhuizen die geen gebruik maken van de standaard checklists, hebben manieren om informatie over patiënten over te dragen. Zo beschrijven Ilan et al. (2012) dat in hun ziekenhuis de volgende onderdelen over de patiënt worden genoteerd in een medisch dossier: identificatie van de patiënt, reden voor opname, geschiedenis van het huidige probleem, algemene voorgeschiedenis, informatie over de familie, medicijngebruik en allergieën, sociale geschiedenis, resultaten van onderzoeken en tests, een formulering van het probleem, en een plan van aanpak. Ilan et al. (2012) geven aan dat deze checklist niet specifiek voor overdrachten is, maar wel een gedetailleerd overzicht van de patiënt biedt in de vorm van een medisch dossier.
De checklist is vooral vanuit de medische literatuur onderzocht, maar is te plaatsen binnen de tekstwetenschappelijke literatuur. De verschillende onderdelen van de checklists zijn namelijk zetten binnen het genre overdrachten. In de tekstwetenschap komt naar voren dat zetten uit stappen bestaan, die vervolgens weer uit uitingen bestaan. In de medische literatuur worden er enkele voorbeelden gegeven van stappen wanneer checklists worden toegelicht, maar bestaan er geen duidelijke overzichten van stappen of uitingen binnen een overdracht. In de medische literatuur ligt de focus dus vooral op de grote onderdelen en is er weinig aandacht voor de structuurniveaus daarbinnen.
2.4 Overdrachten en tekstwetenschappelijke str uctuurmodellen
Tot dusver is in dit hoofdstuk beschreven uit welke structuuronderdelen teksten bestaan, hoe narratieven verband houden met overdrachten en welke checklists er bestaan voor overdrachten. Om de algemene tekststructuur op overzichtelijke wijze te koppelen aan narratieven en checklists, is er een schema gemaakt, te zien op de volgende pagina. Omdat er meerdere modellen voor zowel narratieven als checklists zijn, is het niet mogelijk om alle onderdelen in het schema te benoemen. Daarom worden er voorbeelden gebruikt die moeten verduidelijken hoe de structuuronderdelen zich verhouden tot narratieven en checklists.
22
Figuur 2. Verhouding tussen algemene structuuronderdelen, narratieven en checklists.
Voor zowel de narratieve delen als de op checklists gebaseerde onderdelen van de overdracht gaat het om het genre overdrachten. Het doel van het genre overdrachten is om alle relevante informatie over de patiënte over te dragen aan het nieuwe team, om zo de veiligheid van en de goede zorg voor de patiënten te waarborgen (Riesenberg et al., 2009, p. 196). Het doel van de overdracht is bij de doelgroep van het genre, namelijk artsen, algemeen bekend. Zoals in het model te zien is, bestaat zowel de narratieve structuur als de checklist uit zetten, stappen en uitingen. Het voornaamste verschil hierbij is hoe de informatie wordt gepresenteerd; bij een narratieve structuur wordt de informatie in verhaalvorm gepresenteerd waarbij de causale relaties worden benadrukt en bij een checklist wordt de informatie op hiërarchische wijze gepresenteerd waarbij er gebruik wordt gemaakt van een indeling in vaststaande categorieën.
In dit onderzoek zullen de verschillende structuuronderdelen van een overdracht (zetten, stappen en uitingen) worden geïdentificeerd. Vervolgens wordt er per onderdeel gekeken of er sprake is van een narratieve structuur of een onderdeel van een checklist. Op deze manier wordt er inzicht verkregen in wat er gebeurt in overdrachten in de praktijk, welke onderdelen er op de verschillende structuurniveaus zijn. Tevens wordt er vastgesteld welke delen van de overdracht narratief zijn en welke onderdelen zich op checklists baseren. In het volgende hoofdstuk zal in detail worden toegelicht hoe deze twee zaken worden onderzocht.
23
3. Methode
3.1 Analyse -instr ument
In dit hoofdstuk wordt besproken hoe de onderzoeksvraag “Hoe structureren artsen op de intensive
care hun overdrachten?” beantwoord wordt. Hiervoor zijn opnames van overdrachten op de intensive
care noodzakelijk en deze opnames zijn vervolgens geanalyseerd. Om de drie deelvragen en daarmee de hoofdvraag te beantwoorden, is een kwalitatieve inhoudsanalyse uitgevoerd om de structuuronderdelen te identificeren. De verschillende componenten van dit exploratieve onderzoek zullen in de rest van dit hoofdstuk in detail worden besproken.
3.2 Opnames onderzoeksmateriaal
De eerste stap in dit onderzoek was het verzamelen van het materiaal, namelijk het maken van opnames van overdrachten op de intensive care. Deze opnames zijn gemaakt in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Om de privacy van de patiënten te waarborgen en artsen niet te storen in hun dagelijkse werkzaamheden, zijn er opnames van oefengesprekken gemaakt. Dit is een belangrijke beperking binnen het onderzoek, omdat participanten zich in een simulatie of rollenspel niet altijd op dezelfde manier gedragen als in het echte leven (Stokoe, 2014, p. 257). Daarnaast ervaren participanten in een rollenspel niet de tijdsdruk van de werkvloer en staat er minder op het spel dan bij een echte overdracht, omdat het niet om een levende patiënt gaat. Om deze verschillen zo veel mogelijk te beperken, is aan de participanten gevraagd om zich precies zo te gedragen als op de werkvloer.
De opnames van de overdrachten vonden plaats tussen 10 maart 2017 en 7 april 2017. In totaal zijn er twaalf opnames gemaakt binnen deze periode. Bij iedere opname hebben twee participanten (artsen in opleiding, werkzaam op de intensive care) meegewerkt, waarbij ze allebei de rol van zowel zender als ontvanger aannamen. Nico Leenstra, die zijn proefschrift schrijft over overdrachten op de intensive care (Leenstra et al., 2017), heeft alle voorbereidingen voor de opnames getroffen. Hij heeft participanten geregeld en twee realistische medische casussen uitgewerkt met hulp van een arts. Gedurende het onderzoek zijn beide casussen aangepast, omdat een aantal participanten aangaf dat ze normaal gesproken meer informatie krijgen voordat ze een overdracht doen. In de tweede versie is extra informatie toegevoegd, om de casus zo realistisch mogelijk te maken voor de participanten. De eerste versie van de casussen (zie Bijlage 1) is gebruikt tijdens de opnames tussen 10 maart 2017 en 23 maart 2017. De aangepaste versie van de casussen (zie Bijlage 2) is gebruikt voor de opnames van 4 april 2017 en 7 april 2017. Bij de interpretatie van de resultaten zal er rekening worden gehouden met het verschil tussen de twee versies van de casusbeschrijvingen.
Een opname-sessie verliep als volgt. Eerst kregen beide participanten een korte introductie over het onderzoek, waarbij werd uitgelegd wat het doel is. Vervolgens mochten de participanten beslissen wie eerst de rol van zender en wie eerst de rol van ontvanger aan ging nemen. De casus werd voorgelezen aan de eerste zender, terwijl de eerste ontvanger in een andere ruimte wachtte. Daarna
24
kreeg de zender zelf de tijd om zich voor te bereiden op de overdracht. Om de overdracht zelf zo realistisch mogelijk te maken, was een medische pop aangesloten op een monitor waar de waarden van de ‘patiënt’ af te lezen waren. Wanneer de zender klaar was met het voorbereiden van de overdracht, vond deze plaats in de ruimte waar de medische pop zich bevond. De overdracht werd vanuit drie verschillende hoeken gefilmd, zodat de participanten altijd goed in beeld en goed te verstaan zijn. Na afloop van de overdracht, vulden beide participanten een vragenlijst in. Er was een vragenlijst voor de zender en een vragenlijst voor de ontvanger. Deze vragenlijsten zijn voor dit onderzoek niet relevant, maar worden in de toekomst door Leenstra gebruikt. De vragen hadden betrekking op het verloop van de overdracht en het begrip van de casus. Wanneer beide participanten de lijst hadden ingevuld, werden de rollen omgedraaid. De ontvanger van de eerste casus werd de zender en andersom. Het verloop was exact hetzelfde: de zender bereidde zich voor, de overdracht werd opgenomen en de vragenlijsten werden ingevuld. Een laatste taak voor de participanten, na afloop van beide overdrachten, was het invullen van de algemene vragenlijst ‘Demografische gegevens, zelfevaluatie en begeleiding’. Ook deze lijst wordt in dit onderzoek niet gebruikt. Het doel van de lijst is om te achterhalen of de participanten training hebben gekregen in overdrachten en of zij bekend zijn met checklists, zodat de resultaten van dit onderzoek op een later moment beter geduid kunnen worden. Voorkennis kan namelijk invloed hebben op de structuur van een overdracht.
Bij iedere opnamesessie waren twee begeleiders aanwezig, waarvan altijd één werkzaam bij het UMCG. Voorafgaand aan de eerste opnamesessie is met alle begeleiders besproken welke informatie er wordt gegeven en hoe de sessies zullen verlopen, om zo te garanderen dat alle participanten dezelfde informatie hebben gekregen en procedure doorlopen hebben. De videobeelden van de overdrachten zijn op de Y-schijf van de Rijksuniversiteit Groningen opgeslagen, alleen toegankelijk voor deelnemers van het onderzoeksproject.
3.3 Transcriberen opnames
Voordat het mogelijk was om de opnames inhoudelijk te analyseren, moesten deze getranscribeerd worden. De opnames zijn verdeeld onder de drie masterstudenten die betrokken zijn bij het onderzoeksproject. In eerste instantie zijn de opnames orthografisch getranscribeerd, dat wil zeggen dat er letterlijk op papier is gezet wat de participanten zeggen. Vervolgens heeft iedere student naar eigen behoefte informatie aan de transcripten toegevoegd, zoals toonhoogte en welke woorden benadrukt worden.
Om de onderzoeksvraag “Hoe structureren artsen op de intensive care hun overdrachten?” te beantwoorden, zijn de orthografische transcripten voldoende. Alle opnames zijn een tweede keer beluisterd en de transcripten zijn aangepast of aangevuld waar nodig. Wat de verdeling van de informatie over de regels betreft, zijn de volgende twee richtlijnen aangehouden:
25 2. Lengte van de uitingen
Het belangrijkste criterium voor de verdeling van de informatie over de regels is de pauzes en de intonatie van de spreker. Wanneer de spreker een korte pauze inlast, is er in het transcript verder gegaan op een nieuwe regel. Ook wanneer uit de intonatie blijkt dat een uiting of een deel daarvan is afgelopen, is er in het transcript verder gegaan op een nieuwe regel. Hoe de spreker de tekst zelf indeelt, is dus het belangrijkste criterium voor de verdeling over de regels.
In sommige gevallen werd er zo veel tekst uitgesproken voordat er een pauze of een markering qua intonatie was, dat dit niet op één regel paste. Voor de analyse is het belangrijk dat de transcripten overzichtelijk zijn en niet oneindig lange regels hebben, en daarom is er gekozen om in deze gevallen de uiting over twee regels te verdelen. Waar mogelijk is de uiting opgedeeld voor woorden zoals ‘en’ of ‘omdat’, omdat dit een punt is waarop andere sprekers wel vaak een pauze inlassen. Dit zijn punten waar in geschreven tekst een komma geplaatst zou kunnen worden en dus ‘natuurlijke’ punten om de regel af te breken. Wanneer een uiting te lang was en geen ‘natuurlijk’ punt voor verdeling had, is de uiting daar afgebroken waar het woord niet meer op de regel past.
3.4 Structuuranalyse
Op basis van de transcripten is het mogelijk om een structuuranalyse uit te voeren. Het doel hiervan is om een overzicht te krijgen van de structuuronderdelen waaruit overdrachten bestaan en de volgorde waarop deze onderdelen voorkomen. Om een zo volledig mogelijk overzicht te creëren is er op verschillende tekstniveaus naar de transcripten gekeken. De volledige datafile is te vinden in
Bijlage 3. De eerste drie kolommen in de datafile zijn steeds het transcript:
A. Regelnummer
B. Spreker (Z voor zender en O voor ontvanger) C. Transcript (de getranscribeerde uitingen)
Vanaf kolom D zijn de verschillende onderdelen van de structuuranalyse uitgewerkt. Deze onderdelen worden in de rest van deze paragraaf besproken, waarbij er van het grootste naar het kleinste structuuronderdeel wordt gewerkt. Onderstaand schema (zie volgende pagina) laat alvast zien welk tekstniveau in welke kolom van de datafile behandeld wordt.
26
Figuur 3. Schematische weergave analyseonderdelen en kolommen datafile.
3.4.1 Analyse zetten
Het eerste onderdeel van de structuuranalyse richt zich op de zetten binnen de overdracht, weergegeven in kolom D Zetten. Dit analyseonderdeel dient om de deelvraag “Uit welke
structuuronderdelen bestaan overdrachten?” te beantwoorden voor het niveau van zetten.
In paragraaf 2.1.2 Zetten is besproken dat Leenstra et al. (2017) op basis van literatuuronderzoek en afgenomen interviews een document hebben opgesteld met mogelijke structuren voor overdrachten. In dit document (zie Bijlage 4) worden zes globale structuuronderdelen beschreven en deze vormen de basis voor de analyse van de zetten. De globale structuuronderdelen worden in dit onderzoek als zetten binnen een genre gezien, omdat de onderdelen ieder een eigen communicatieve functie hebben en omdat de onderdelen samen typerend zijn voor het genre overdrachten. Leenstra suggereert in het document dat de volgende zetten onderdeel uit maken van het genre overdrachten:
Naam en leeftijd van de patiënt
Reden voor opname: waarom de patiënt in het ziekenhuis/op de intensive care is Voorgeschiedenis: eerdere ziektes en ziekenhuisopnames
Beloop tot opname: zowel voor ziekenhuisopname als op andere afdelingen Ingezette therapie: op de spoedeisende hulp of andere afdelingen
Status praesens: beschrijving van de huidige situatie
Plan en aandachtspunten: samenvatting van de belangrijkste informatie en wat te doen
Op basis van de inhoud van de transcripten is bepaald welke regels bij welke zet horen. Wanneer er wordt besproken dat de patiënt op de intensive care is opgenomen met hartklachten, valt dit onder ‘reden voor opname’, omdat er wordt uitgelegd waarom de patiënt op de intensive care is. Als de arts vertelt dat de patiënt in 2009 een infarct heeft gehad, valt dit onder ‘voorgeschiedenis’, omdat er over eerdere ziektes en ziekenhuisopnames wordt gesproken. Iedere zet is in kolom D weergegeven met naam en bijbehorende kleurmarkering. Deze kleurmarkeringen lopen door in de
