In banden van Juristen?
De patient niet langer in banden van de arts, maar in die van een Jurist: is dat van kwaad tot erger? De vraag is wat de voor-keur verdient: een patientenrecht dat tot op de kleine lettertjes is uitgewerkt (en waarover Juristen met elkaar kunnen bekvechten) of een patientenrecht alleen in globale termen, leesbaar en begrijpelijk voor de patient, maar zonder veel wette-lijk houvast. Carel Stoiker, wetenschap-pelijk medewerker bij de af deling burger-lijk recht van de Leidse Universiteit kiest voor het eerste. Hij is het oneens met direkteur Peters van het Academisch Zie-kenhuis Leiden, die bij al te diep uitge-werkte regels vreest voor een juridisch steekspel waar de patient in verdrinkt. Door mr. Carel Stoiker
N
og niet zolang geleden kwamen in het Westduitse universiteitsstadje Gottingen aan de voet van het Harzgebergte een ziekenhuisdirec-teur en een rechter elkaar tegen. De rechter zei: 'U en ik, wij leven in twee verschallende werelden. U leeft in een wereld van lichamelijk en psychisch lijden, vol van ziekte, hulpbehoe-vendheid, van hoop en van uitzichtloosheid. In uw wereld van lijden en sterven moet u voortdurend risico's nemen, als u tenminste succes wilt hebben bij het genezen van men-sen.
'Wij Juristen daarentegen, zo vervolgde de rechter, leven in een wereld van ordening, van controle, van verantwoordelijkheid en aan-sprakelijkheid. Onze taak is het, om wat ge-beurd is te achterhalen, terwijl u zieh aan de toekomst wijdt. Wij Juristen zijn gericht op algemeen geldende regels, op bescherming van de burger ook tegen fouten van artsen. U moet maar niet proberen deze beide werelden met elkaar te laten samenvallen, oi zelfs maar met elkaar in harmonie te brengen.'
Aldus het begin van de redevoering van de Gottinger hoogleraar in het gezondheidsrecht Hans-Ludwig Schreiber over 'Notwendigkeit
und Grenzen rechtlicher Kontrolle der Medi-zin'.
Staan we werkelijk zo ver van elkaar af, wer-kers in de gezondheidszorg en Juristen? Heel onlangs werd nog een tweede rede gehouden, door een Nederlandse ziekenhuisdirecteur: mr J. A. Peters, algemeen directeur van het Aca-demisch Ziekenhuis Leiden. Hij sprak over 'patientenrechten vanuit de optiek van de manager'. Aan die patientenrechten wordt op dit moment op twee fronten gewerkt. In Den Haag wordt de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst voorbereid. Deze wet zal deel gaan uitmaken van ons Burgerlijk Wetboek, net zoals ons huur- en arbeidsrecht. Daarnaast wordt er op meer particuliere voet gewerkt aan een model-contract waarin over en weer de rechten en plichten van ziekenhuis en patient worden opgenomen. Peters toonde zieh in zijn rede (die overwegend ging over de kwaliteit van de gezondheidszorg) nogal som-ber over dit soort van initiatieven:
'Tegenover vergaande rechten vanpatienten zul len mstellingen zieh juridisch en bureaucratikch willen indekken Interne bureaucratie betekent dan een nunimalislibche uitvoering van de pachten; je gaat het volgent, de formale regels speien waardoor het geheel zijn doel voorbijschiet en alleen maar leidt tot een zogenaamde negatieve Juristen]. Onge-twijfeld zal hicrdoor nieuwe werkgelegenheid voor jungten in de gezondheidszorg ontstaan, maar het is de vraag of het bijdraagt tot datgene waar het in de patientenreehtenbewegmg om te doen was, na melyk een verzet tegen de echpsenng van de mens uit degezondheidszorg ( . .) By invoenng van een modelovereenkomst onhtaat het risico dat als het wäre de ene afhankeli/kheid, namehjk die van de arh, wordt ingeruild voor die van dejunst.'
Dreigende taal, uitgezonderd dan het wen-kend perspectief van nieuwe werkgelegenheid voor Juristen. Peters doelde met name op het standaard-contract, maar over de nieuwe wet-geving zal hij niet veel anders denken. Nu bei-de in grote lijnen met elkaar overeenstemmen, zal het voor de patient niet uitmaken of de regels zijn neergelegd in een contract of in een wet. Het gaat - en dat vooraf - in mijn bijdrage om het zogenaamde burgerlijk recht, het recht dat geldt tussen burgers onderling, zoals art-sen en patienten. Leidt civielrechtelijke regel-geving er nu werkelijk toe, dat de patient in handen van Juristen verzeilt?
Regelgeving
Waarom is het verstandig om een aantal nor-men die gelden in de relatie patient-arts in regels vast te leggen? Een belangrijk argument daarvoor is, dat op die manier veel onzekerhe-den kunnen woronzekerhe-den weggenomen. Want ons algemene burgerlijk recht (dat nog uit het jaar 1838 stamt) blijkt op een aantal punten niet te zijn toegesneden op de medische behandeling. Nu kan i k mij wel voorstellen dat artsen en ziekenhuizen enig voordeel hebben van die onzekerheden, omdat patienten niet snel een juridische procedure zullen durven aan te spannen. Maar er zit toch iets hypocriets in, als arteen de regelgevende Juristen hierom boos zouden aankijken, terwijl ze diezelfde Juristen juist te hulp roepen als zijzelf het slachtoffer van onzekerheden zijn geworden, bijvoorbeeld als het gaat om de euthanasie.
Ik geef een paar voorbeelden van nieuwe wetsvoornemens. Als een patient schade meent te hebben geleden in het ziekenhuis waar hij werd behandeld, dan is het tot op heden zeer de vraag tot wie hij zieh om schade-vergoeding moet wenden. In de eerste plaats is het voor hem al bijzonder moeilijk uit te maken wie precies de fout heeft gemaakt: een van de behandelende specialisten (maar wie?), de anaesthesist, de verpleging (maar wie?), de keuken, of de ziekenhuLsapotheek misschien? Vaak zal iedereen zijn mond houden; de Ame-rikanen spreken niet voor niets van een 'con-spiracy of silence'. Bovendien moet de patient nog zien uit te vinden wie hij precies aanspra-kelijk moet stellen: veelal wijst dan iedereen naar iedereen. Het nieuwe wetsontwerp maakt het de patient in zoverre gemakkelijk, dat hij - centraal - het ziekenhuis kan aan-spreken voor de fouten die (grof gezegd) bin-nen zijn muren zijn gemaakt.
Een ander belangrijk punt dat in de nieuwe wet zal worden geregeld, is het inzage-recht van de patient in de stukken die op hem betrekking hebben. Het is evenwel nog zeer de vraag of de wetgever er in zal slagen een rege-ling van scherpe snit te vervaardigen.
Weer iets anders is de aansprakelijkheid voor de binnen het ziekenuis gebruikte appa-raten. Thans is het nog de vraag of het zieken-huis aansprakelijk kan worden gesteld voor de schade die een patient is toegebracht als de gebruikte apparatuur niet of niet behoorlijk heeft gefunktioneerd. Kan het ziekenhuis zieh verweren met de Stelling dat het apparaat-in-kwestie steeds goed en op tijd werd onderhou-den? De nieuwe wet zal waarschijnlijk als alge-mene regel gaan stellen dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de gebrekkige appara-tuur, schuld of geen schuld, tenzij dat gelet op de bijzonderheden van het geval Onredelijk' zou zijn. In dat laatste geval moet de patient maar rechtstreeks naar de fabrikant van het apparaat gaan. Ikzelf zou zo'n regeling Jam-mer vinden, want ongetwijfeld zal ieder zie-kenhuis bij voorbaat al roepen dat het in dit specifieke geval toch werkelijk onredelijk zou zijn hem aansprakelijk te stellen. Het lijkt mij daarom veel juister in alle gevallen waarin de apparatuur gebrekkig funktioneerde het zie-kenhuis zelf naar de fabrikant te laten gaan, om te proberen de betaalde schadevergoeding verhaald te krijgen.
kan niet worden beperkt of uitgesloten. In zoverre kan een ziekenhuis zieh dus ook niet 'juridisch indekken' zoals Peters voorspelde. Amerikaanse toestanden?
Leidt een toenemende aandacht voor de juri-dische kanten van de mejuri-dische behandeling uiteindelijk niet tot de zo gevreesde Ameri-kaanse toestanden? Daar bestaan zogenaam-de 'ambulance chasers': advokaten die aanja-gen achter de in de stad rondrijdende am-bulances, om de daarin vervoerde patient bij voorbaat al hun juridische diensten aan te bie-den voor het geval er in het ziekenhuis iets mis mocht gaan.
Maar we moeten met een vergelijking met Amerika oppassen. Er zijn nogal wat verschal-len. Zo speelt in ons stelsel van sociale voorzie-ningen de schadevergoeding een wat kleinere rol dan in Amerika, waar diezelf de schadever-goeding juist de sociale voorziening voor de toekomst is. Wat we in ons land gezamenlijk aan sociale zekerheid opbrengen, moet in Amerika längs de weg van juridische schade-procedures worden bereikt. Verder worden in Amerika de salarissen van de advokaten be-paald door de hoogte van de toegekende scha-devergoeding (soms 30-50%). Advokaten heb-ben er dus belang bij de vorderingen zo hoog mogelijk op te kloppen. Een ander verschil met Nederland is, dat de rechter bij ons heel terughoudend is in het toekennen van de zoge-naamde ideele schadevergoeding, dat wil zeg-gen vergoeding voor het ondergane psychische leed (smartegeld). Vooral die post maakt de schadevergoedingen in Amerika vaak zo krankzinnig hoog.
Informed consent
Is alle angst voor een toenemende regelgeving dan op niets gebaseerd? Zo is het ook weer niet: ik noem twee terreinen waar Juristen uiterst omzichtig zullen moeten optreden.
De arts (en in het algemeen, de hulpverle-ner) behoort zijn patient vooraf (maar ook tijdens en na de behandeling) in te lichten over de aard en het doel van de behandeling, over de te verwachten gevolgen en over de risico's die ermee verbunden zijn. Op die manier inge-licht, kan de patient zijn noodzakelijke toe-stemming geven: vandaar de term 'informed consent'. De vraag is dan natuurlijk wel, welke informatie wel en welke niet meer behoeft te worden gegeven. Het antwoord op die vraag kan niet anders dan globaal zijn. Naar mijn mening is het in het algemeen zo, dat de patient al die informatie behoort te krijgen die wezenlijk is voor het nemen van een beslissing. Zo zal in het algemeen de arts niet hoeven waarschuwen voor gevolgen waarover hij zieh zou verbazen als ze zieh zouden voordoen.
Op deze wel heel algemene regel hoort een aantal uitzonderingen te bestaan. Soms moet de inf ormatieplicht worden verruimd, bijvoor-beeld als de aard van het risico ernstig is (ver-lamming, blindheid, de dood), maar ook in gevallen dat de voorgenomen behandeling niet noodzakelijk is (kosmetische ingrepen, sterili-saties enzovoort). Aan de aridere kant kan de iniormatieplicht in uitzonderingsgevallen ook worden verengd (men spreekt wel van de 'the-rapeutische exceptie'), als de arts ervan over-tuigd is dat het geven van inlichtingen nadelig zou zijn en niet in het belang van de patient. De rechters in West-Duitsland hanteren meestal als criterium een 'ernste Gesundheits-schadigung'. De problematiek van de informa-tieplicht leent zieh - en dat moeten Juristen zieh goed realiseren - nauwelijks voor juridi-sche regelgeving. Anderzijds zullen artsen zieh moeten realiseren, dat een samenleving die het zelfbeschikkingsrecht van haar leden (en haar patienten) hoog in het vaandel schrijft, dan ook de consequenties daarvan zal moeten aan-vaarden. Of zoals Schreiber het kernachtig zegt: 'die mit der Aufklarungspflicht
verbun-dene seelische Belastung sei die Kehrseite freier Selbstbestimmung.'
Verdoktering
Een tweede terrein dat zieh met juridische regelgeving maar moeilijk laat afperken, is dat van de omvang van de diagnostiek. Vooral in Amerika blijkt dat artsen de aansprakelijk-heidsdans proberen te entspringen door de patient te onderwerpen aan alle mogelijke, vaak heel dure, nagenoeg overbodige en voor de patient heel belastende onderzoeken. De Verdoktering' van Nederland, noemde Piet van der Eijk van het weekblad DE TIJD deze tendens. In dit geval dus een Verdoktering opgelegd door Juristen. Uit Westduits onder-zoek blijkt dat ook daär de Uberdiagnostik dreigt.
Staat hier de arts recht tegenover de Jurist, en is alle zoeken naar harmonie bij voorbaat vruchteloos, zoals de rechter beweerde in het verhaal waarmee deze bijdrage begon? Het is te hopen dat de handdoek niet te snel in de ring wordt gegooid. Enerzijds is het onwaar-schijnlijk en ook onwenselijk dat het gebied van de diagnostiek, aan de waarneming van de rechter (door deskundigen voorgelicht) zou worden onttrokken. Artsen kunnen zichzelf niet buiten de wet stellen. Toch zullen op hun beurt de Juristen zieh er terdege van bewust moeten zijn, dat hier de verschallen aan de dag treden, waarvan Schreiber in het begin van zijn rede vertelde. De arts kijkt per definitie vooruit en is eraan gewend risico's te nemen. En de Jurist kijkt terug, zoekend naar de hem zo vertrouwde reeks van oorzaak en gevolg. En bovendien houdt hij absoluut niet van risico's. De rechter zal zieh dit fundamentele verschil steeds bewust moeten zijn. En de wetgever zal zieh moeten beheersen.
Geneesmiddelen en Met een advocaat
het AZL-beleid lukthetwel Naar aanleiding van het artikeltje in dit blad
versehenen 20 december en getiteld 'Herken-baarheid geneesmiddelen kan beter', zou ik de volgende opmerkingen willen maken. Onverlet de wenselijkheid, zoals geformuleerd in de aanbeveling van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, die in genoemd artikel be-sproken wordt, is het voor een blad dat uitgaat van Academisch Ziekenhuis en Medische Fa-culteit Leiden nuttig erop te wijzen op welke wijze binnen het verzorgingsgebied van de Apotheek van het Academisch Ziekenhuis Leiden een verbetering van de herkenbaarheid van geneesmiddelen wordt nagestreefd. AI eni-ge jaren eni-geleden is de overgang op een een-heidsafleveringsverpakking (EAV) ingezet en sedert 17 december 1985 is deze systematiek in ruim 2/3 deel van het Academisch Ziekenhuis Leiden in gebruik terwijl verwacht mag wor-den dat in 1986 een verdere uitbreiding naar de overige aldelingen zal plaatsvinden. De een-heidsafleveringsverpakking geeft voor iedere aizonderlijke toedieningsvorm (tablet, dragee, ampul enz.) alle gegevens weer die van belang zijn, zoals de naam, fabricagedatum, de houd-baarheid e.d. zodat gezegd kan worden dat het optimum van herkenbaarheid hierdoor be-reikt is.
Overigens gaat de doelstelling van de
een-heidsafleveringsverpakking nog veel verder. Voor de beveiliging van de toediening van geneesmiddelen en de eenduidige registratie van de toediening kunnen de gegevens van de eenheidsafleveringsverpakking ook moeite-loos gebruikt worden. Het Academisch Zie-kenhuis in Leiden is momenteel nog het enige ziekenhuis ter wereld waarbij deze gegevens in optisch leesbaar schrift zijn uitgevoerd, zodat een streek met een leespen voldoende is om deze gegevens geautomatiseerd te verwerken. Een proefopstelling heeft al eind 1984 gefunc-tioneerd en het wachten is nu slechts op het algemeen beschikbaar komen van de benodig-de programmatuur en leespennen.
Tenslotte moet worden opgemerkt dat het de Verdienste is geweest van de Stichting Farmo-dex, een kleine 10 jaar geleden ontstaan door de initiatieven van een aantal apotheken van academische ziekenhuizen, dat er in Neder-land nu een universele databank voor alle geneesmiddelen beschikbaar is.
Ik hoop zo te hebben duidelijk gemaakt dat in apotheken van academische ziekenhuizen soms baanbrekende ontwikkelingen plaats-vinden die dan nu op nationaal niveau onder-steund worden.
Dr. P. Vermeij, hoofd Apotheek AZL
Op 2 September stuurde ik een aangetekende brief aan de direktie van het Academisch Zie-kenhuis Leiden om het recht te verkrijgen als verpleegkundige in een lange broek te werken. Ik stuurde kopieen naar de emancipatiekom-missie, de personeelsraad en naar dit blad. Niemand reageert, alleen dit blad plaatst op 13 September een stukje over het geval. Het wachten beu, neem ik een advokaat. Op 2l november gaat er een sommatie van de advokaat naar het AZL. Op l december krijg ik een telefoontje van het AZL: alle damesuer-pleegkundigen hebben voortaan ook recht op een lange broek. Men belooft een schriftelijke bevestiging, die ik nog niet gezien heb. We heb-ben dus gelijke rechten, al is het nogal om-slachtig om die ook te krijgen en zolang ik nog geen broek gehad heb geloof ik het nog niet. Nel van Kekeren, verpleegkundige
