Verbale diadochokinese bij
verbale apraxie
Analyse van foutenpatronen
Inhoudsopgave
§ 1 Inleiding• Introductie 3
• 1.1 Definitie en symptomatologie van verbale apraxie 3 • 1.2 Lokalisatie van verbale apraxie in het 4
spraakproductieproces
• 1.3 Oorzaak van verbale apraxie: het model van 5 Van der Merwe
• 1.4 Verbale apraxie: linguïstische verklaringen 7 • 1.5 Diagnostiek bij verbale apraxie: diadochokinese 9 § 2 Materiaal en methode • 2.1 Proefpersonen 11 • 2.2 Testmateriaal 12 • 2.3 Methode o 2.3.1 Testprocedure 12 o 2.3.2 Scoring 13 o 2.3.3 Analyse 14 § 3 Resultaten
• 3.1 Kwantitatieve analyse: testscore
o 3.1.1 Totale foutscore 16 o 3.1.2 Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid 16
o 3.1.3 CV-, CVC-, CVCC- en CCVC-structuur 16 o 3.1.4 Sequentieel versus alternerend 17 • 3.2 Kwalitatieve analyse: foutenkarakter
o 3.2.1 Foutenaantallen 18 o 3.2.2 Foutenkenmerken 19 § 4 Discussie
• 4.1 Kwantitatieve analyse: testscore
o 4.1.1 Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid 22
o 4.1.2 Sequentieel versus alternerend 22 o 4.1.3 Invloed van syllabestructuur 23 • 4.2 Kwalitatieve foutenanalyse: foutenkarakter
o 4.2.1 Foutenaantallen 24 o 4.2.2 Foutenkenmerken 25 o 4.2.3 Samenvatting en conclusie 27 § 5 Literatuur en referenties 29
Appendix A Scoreformulier 32
§1 Inleiding
IntroductieIn deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek dat is uitgevoerd bij
hersenletselpatiënten en controleproefpersonen. In het kader van dit onderzoek is een zogenoemde diadochokinesetest ontwikkeld die bij alle deelnemers aan het onderzoek is afgenomen. Het onderzoek had tot doel het talige gedrag van de specifieke groep
hersenletselpatiënten, te weten afasiepatiënten met een verbale apraxie, nauwkeurig te beschrijven en te analyseren op klankniveau. De uitgebreide analyse van voorkomende foutenpatronen in de spraakproductie van de patiëntengroep vormde hierbij het
belangrijkste punt van onderzoek. Dit onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van een groeiende, uit de taalwetenschap afkomstige behoefte aan een diagnostisch instrument dat verbale apraxie kan differentiëren van andere stoornissen. Meerdere auteurs hebben de mogelijkheid van diadochokinese genoemd als een dergelijk diagnostisch instrument. In het eerste hoofdstuk van deze scriptie zullen de termen verbale apraxie en
diadochokinese uitvoerig geïntroduceerd worden. Er zal een overzicht worden gegeven van de meest relevante en invloedrijke publicaties op het gebied van verbale apraxie en de toepassing van diadochokinese als onderzoeksinstrument. Aan de hand van de
bespreking van de voor dit onderzoek relevante literatuur zullen de beweegredenen voor het uitvoeren van het in deze scriptie gepresenteerde onderzoek gemotiveerd worden. 1.1 Definitie en symptomatologie van verbale apraxie
De term apraxie vindt zijn oorsprong bij Steinthal (1871) en is verder uitgewerkt door Liepmann (1900, 1905, 1913). Deze vroege onderzoekers beschouwden apraxie als een stoornis in doelgerichte bewegingen die niet terug te voeren was op krachtverlies,
verslechterende coördinatie of verminderende mentale vermogens en die beperkt was tot bepaalde lichaamsdelen en functionele activiteiten. Een aantal decennia later deden Darley, Aronson en Brown (1975) specifiek onderzoek naar de verbale vorm van apraxie en zij definieerden het verschijnsel als een stoornis in de doelgerichte productie van spraak die optreedt in de aanwezigheid van intacte linguïstische en motorische vaardigheden. De definitie van verbale apraxie die op dit moment de meeste steun geniet, is uiteengezet door McNeil, Robin en Schmidt (1997). Deze onderzoekers karakteriseren verbale apraxie als een fonetisch-motorische stoornis in de
spraakproductie. Patiënten met verbale apraxie hebben moeite om de bewegingen die achtereenvolgens nodig zijn om tot de productie van een spraakklank (foneem) of een reeks fonemen te komen, op het juiste moment en in de juiste volgorde te plannen, waardoor verstoringen optreden in de productie van spraakklanken. Bij verbale apraxie is het musculair systeem dat betrokken is bij de articulatie van spraak intact. Dit houdt in dat er geen fysische beperkingen zijn wanneer het de articulatie van spraakklanken betreft. Volgens McNeil et al. (1997) zijn de articulatorische bewegingen, die
achtereenvolgens gemaakt moeten worden om tot een correcte productie van
spraakklanken te komen en die van kinds af aan zonder verdere instructie van buitenaf zijn geleerd, per spraakklank vastgelegd in wat een fonologisch plan genoemd kan worden. In dit plan ligt precies opgeslagen welke bewegingen in welke volgorde door de articulatiespieren uitgevoerd moeten worden om tot een succesvolle articulatie van een spraakklank te komen. Bij patiënten met verbale apraxie treden er problemen op wanneer het fonologische plan daadwerkelijk moet worden uitgevoerd: het plannen of programmeren van de achtereenvolgende spierbewegingen is gestoord.
opnieuw en kan hierdoor steeds verder van de doelklank of het doelwoord verwijderd raken. De articulatiefouten die optreden bij verbale apraxie zijn zeer verschillend van aard: deze lopen uiteen van substitutie, deletie en insertie tot perseveratie, anticipatie en transpositie van klanken. Darley, Aronson en Brown (1975) stelden op basis van hun onderzoeksgegevens vast dat bij verbale apraxie consonanten aanzienlijk meer zijn aangedaan dan vocalen en dat de geproduceerde fouten de complexiteit van de
articulatie van een woord eerder verhogen dan dat ze deze vereenvoudigen. Een andere bevinding van de onderzoekers was dat de patiënten met enige regelmaat een schwa-klank invoegden in consonantclusters. Kent en Rosenbeck (1983) vulden de
symptomatologie van verbale apraxie verder aan met uitspraken over een vertraagd spreektempo en problemen met stemgeving en initiatie van uitingen. Niet alle van de genoemde kenmerken van verbale apraxie worden altijd bij elke patiënt geobserveerd en de ernst van de stoornis kan variëren van helemaal niet meer kunnen spreken tot lichte articulatieproblemen die slechts af en toe optreden. Hoewel de meeste van de hierboven genoemde kenmerken niet uitvoerig zijn onderzocht, hebben deze kenmerken de status gekregen van diagnostische indicatoren voor verbale apraxie en worden ze wijdverbreid toegepast in klinische settings (Ballard, Granier & Robin, 2000).
Verbale apraxie kan worden onderscheiden in twee hoofdtypes, namelijk de verworven vorm en de ontwikkelingsvorm van de stoornis. De verworven vorm van verbale apraxie kan een ieder op elk moment treffen en is het gevolg van hersenletsel dat ontstaan is na bijvoorbeeld een CVA, hersentumor of trauma. Van dit type verbale apraxie is sprake bij de patiënten die aan het onderzoek dat centraal staat in deze scriptie hebben
deelgenomen. De ontwikkelingsvorm van verbale apraxie komt voor bij kinderen en is aanwezig sinds de geboorte. Verbale apraxie kan geïsoleerd voorkomen (pure verbale apraxie) maar komt in veel gevallen voor in combinatie met een afasie, buccofaciale apraxie en/of een dysartrie (Meilof, Den Exter, Jonkers & Feiken, 2010).
1.2 Lokalisatie van verbale apraxie in het spraakproductieproces
Apraxie, in welke vorm dan ook, is per definitie een stoornis die problemen tot gevolg heeft betreffende de uitvoering van een beweging of een reeks bewegingen. In de vorige paragraaf is al kort aan de orde gekomen dat bij verbale apraxie problemen optreden in de uitvoering van de bewegingen van de articulatiespieren, waardoor de articulatie van een klank of een reeks klanken gestoord verloopt. Op welke plaats in het proces van spraakproductie moet nu de stoornis verbale apraxie gelokaliseerd worden? Om een antwoord op deze vraag te kunnen formuleren zal hier het spraakproductieproces worden besproken zoals dat uiteen is gezet door McNeil (2002). Een schematische weergave van dit model is weergegeven in figuur 1.2. In zijn model beschrijft McNeil de fases van fonologische en fonetische codering op basis waarvan hij de onderliggende stoornis bij verbale apraxie probeert aan te geven. McNeil
begint op het niveau van de fonologische codering, dat geactiveerd wordt nadat de semantische en morfo-syntactische aspecten van de boodschap zijn gepland, en dat het laatste niveau is van de
conceptueel-linguïstische codering. Op het niveau van de fonologische codering maakt McNeil een onderscheid in drie modules. In het prosodisch raamwerk wordt de klemtoonstructuur vastgelegd, in de slotconstructie vindt bepaling van de
woordlengte en syllabestructuur plaats en in de laatste module (selectie en invulling van segmenten) worden de spraakklanken geselecteerd en in de juiste volgorde
realisatie. Dit resulteert in het optreden van verschillende fouten in de articulatie zoals substituties, deleties en perseveraties van klanken. Ook kunnen fouten met betrekking tot het correct leggen van de klemtoon voorkomen. Wanneer de constructie van de fonologische realisatie eenmaal is afgerond, treedt in het model van McNeil het
productiecontroleproces in werking. Dit productiecontroleproces is gebaseerd op het uit drie fases bestaande model van Van der Merwe (1997), dat in de volgende paragraaf uitgebreid aan de orde komt. Volgens McNeil kan de fase waarin bewegingen gepland worden beschouwd worden als een strategie voor de spreker om de articulatiespieren aan te passen aan de context. Het aanpassen van klanken aan de omringende klanken en klankstructuur (co-articulatie) is hierbij een belangrijk kenmerk: de /p/ in /pop/ zal hierdoor anders worden gerealiseerd dan de /p/ in /piep/. Voorbeelden van fouten die op dit niveau kunnen optreden zijn valse starts en herstarts, als gevolg van interne
feedback, en klankdistorties die vaak in de vorm van substituties kunnen worden waargenomen. Tijdens de tweede stap in het productiecontroleproces van McNeil, de programmering van beweging, worden instructies naar de articulatiespieren gestuurd betreffende de snelheid, kracht en richting waarmee de beweging moet worden
uitgevoerd. Wanneer de motorische programmering verstoord verloopt dan resulteert dit in auditief of visueel zoekgedrag van de spreker. Substitutiefouten die in deze fase voorkomen zijn voornamelijk fouten met betrekking tot stemgeving: als gevolg van een onjuiste coördinatie tussen de articulatiespieren en de fonatie wordt een stemhebbende klank zoals /b/ gerealiseerd als een stemloze /p/ doordat de fonatie te laat wordt gestart. Inserties van extra klanken of juist klankdeleties zijn articulatiefouten die ook op het niveau van de motorische programmering te verklaren zijn. De laatste schakel in het productiecontroleproces is executie (uitvoering) van de beweging. Een stoornis die op het niveau van de spraakmusculatuur optreedt en dus puur fysisch van aard is zal niet
gediagnosticeerd worden als een verbale apraxie, maar als een dysartrie ten gevolge van een neuromusculaire stoornis.
1.3 Oorzaak van verbale apraxie: model Van der Merwe (1997)
Doordat in het verleden de focus werd gelegd op de klinische karakteristieken van verbale apraxie werd er aanzienlijk minder aandacht geschonken aan de ontwikkeling van theorieën betreffende de onderliggende oorzaken van de stoornis. Vanaf het eind van de jaren ’80 verschijnen in de wetenschappelijke literatuur meer artikelen met betrekking tot dit onderwerp. De heersende benadering stelt dat bij verbale apraxie de processen die de fonologische representatie van een boodschap opbouwen intact zijn, maar dat het fonetisch-motorische niveau in de productie verstoord is (onder andere McNeil, Robin & Schmidt, 1997; Shriberg, Aram & Kwiatkowski, 1997a; Van der Merwe, 1997). Volgens Shriberg et al. (1997a) treden er bij verbale apraxie verstoringen op wanneer de bewegingen, die de articulatiespieren achtereenvolgens
dienen te maken om een klank of een reeks klanken correct te realiseren, in volgorde geplaatst moeten worden. Shriberg et al. wijten de articulatiefouten die veelvuldig voorkomen bij verbale apraxie aan een stoornis in dit proces. McNeil et al. (1997) geven een meer verfijnde definitie van verbale apraxie gebaseerd op een groeiend corpus aan experimentele data. Zij stellen dat verbale apraxie een fonetisch-motorische stoornis is waarbij de vertaling van een intacte fonologische representatie van een boodschap in de bijbehorende, geplande bewegingen van de
articulatiespieren aangedaan is. Om een klank correct te kunnen articuleren, moet de timing van elke beweging en de “grootte” of sterkte ervan nauwkeurig gepland worden. Deze voorwaarden (of: parameters) voor een
geleerd en zijn tevens voorwaarden voor een juiste perceptie van spraak: wanneer er in een te hoge mate van de parameters wordt afgeweken, zal de luisteraar iets anders waarnemen dan datgene wat de spreker zich
oorspronkelijk had voorgenomen te uiten.
Van der Merwe (1997) heeft een model ontwikkeld met het oog op de diagnose en de hantering van motorische spraakstoornissen, zoals verbale apraxie en dysartrie. In dit model wordt gebruik gemaakt van zowel linguïstisch-symbolische niveaus als van niveaus betreffende de planning, programmering en executie van beweging. Elk niveau wordt gerelateerd aan één of meerdere hersengebieden die betrokken zijn bij de productie en perceptie van taal en spraak, onder andere het gebied van Broca, het gebied van Wernicke en delen van de prefrontale cortex. Het model van Van der Merwe kent veel componenten die ook in eerder ontwikkelde modellen van
spraakproductie voorkomen (bijvoorbeeld Levelt, 1989) en theorieën die specifiek de programmering van motoriek
Figuur 1.3.2
Overzicht gebieden van Brodman (Overgenomen uit Corijn, 2005) betreffen (bijvoorbeeld Schmidt, 1975). Het model van
Van der Merwe is echter uniek doordat het specifiek wordt toegepast op het verklaren van spraakproblemen. In het model van Van der Merwe (1997) begint het
spraakproductieproces met een intentie tot communiceren, waarna semantische, syntactische en morfologische planning plaatsvindt. De laatste stap is selectie en combinatie van fonemen en dat resulteert in een fonologische representatie van de uiting. Vanaf dit punt breidt het model van Van der Merwe zich meer in detail uit.
Wanneer een fonologische representatie is gegenereerd treedt de fase in werking waarin de motoriek gepland wordt. Een uitgebreid netwerk aan connecties tussen verschillende gebieden in de hersenen ligt ten grondslag aan een complexe associatie tussen
opgeslagen representaties aan de ene kant en motorische en sensorische informatie betreffende de planning van fonemen aan de andere kant. De hersengebieden die Van der Merwe in haar model betrekt zijn in de figuren 1.3.1 en 1.3.2 gevisualiseerd.
Motorische kernplannen, die de aan tijd en ruimte gerelateerde specificaties van klanken bevatten en die onveranderlijk zijn, worden uit een sensorimotorische buffer in het geheugen opgehaald. De daaropvolgende bewegingen die gemaakt dienen te worden om aan deze specificaties te voldoen, worden gepland op het niveau van de articulator (zie ook Levelt, 1989). Op dit punt in het model is variatie in de realisatie van de eerder genoemde aan tijd en ruimte gerelateerde klankspecificaties direct terug te voeren op factoren zoals fonetische context, frequentie en bekendheid van de uit te voeren bewegingen, linguïstische invloeden op de duur van de individuele segmenten en
bewustheid (van de spreker) van initiële condities van de articulatiespieren, zoals fysieke verstoringen. Van der Merwe argumenteert dat feedback geen rol speelt bij het plannen van motoriek, maar dat dit proces mogelijk wel centraal gecontroleerd kan worden, en dan op de volgende wijze. Het aangepaste motorische plan wordt vergeleken met een intern opgeslagen representatie die precies specificeert hoeveel variatie is toegestaan, of in hoeverre er van het kernplan afgeweken mag worden. Wanneer er te sterk wordt afgeweken van de wijze waarop deze specificaties in het motorische kernplan liggen opgeslagen, dan zal de spreker de oorspronkelijke klank niet correct articuleren en zal de luisteraar distorties en substituties van klanken waarnemen. Het cerebellum en de
corticale sensorimotorische gebieden zijn de hersengebieden die een rol spelen in dit proces. De laatste stap van het plannen van de motoriek omvat het tijdelijk organiseren van de door de articulatiespieren te volgen procedures, die het motorische plan
vormgeven. Dit geheel wordt vervolgens doorgestuurd naar het niveau waar de programmering van de motoriek plaatsvindt. In het model van Van der Merwe is de programmeringsfase de fase waarin de parameters die betrekking hebben op tijd, ruimte en kracht voor elke articulatiespier afzonderlijk worden ingevuld. Enkele van deze
van de beweging. Deze programma’s kunnen worden bewerkt en aangepast op basis van de sensorimotorische feedback die wordt teruggekoppeld terwijl de beweging zich
ontvouwt. De hersengebieden die betrokken zijn bij de programmering van motoriek omvatten onder meer het laterale cerebellum, het frontolimbische systeem en de primaire motor cortex. Het laatste stadium in het model van Van der Merwe is de uitvoering van de beweging, waarbij de articulatie wordt gecontroleerd en uitgevoerd. Veel verschillende delen van de hersenen zijn bij dit proces betrokken, onder andere de primaire motor cortex, cerebellum en thalamus.
De gedachte van Van der Merwe is dat verworven motorische spraakstoornissen zoals verbale apraxie direct kunnen worden gerelateerd aan stoornissen in de planning, programmering of uitvoering van bewegingen. Het gedrag dat bij verbale apraxie wordt geobserveerd kan dan worden verklaard door verstoringen op het niveau van de planning van beweging, in het ophalen van de motorische planning van fonemen, in de
sequentiële organisatie van bewegingen die nodig zijn om een foneem of een reeks fonemen te realiseren, in adaptatie aan de fonetische context, in inter-articulatorische coördinatie en in de verbinding van de motorische planning met het niveau van de programmering. Dit model is wellicht de meest gedetailleerde poging om stoornissen in het spraakproductieproces te verklaren, waarbij de verschillende subcomponenten van het proces worden gerelateerd aan onderliggende neurale structuren, aan de diagnose van motorische spraakstoornissen en aan de ontwikkeling van behandelingen en strategieën voor deze stoornissen (Ballard, Granier & Robin, 2000).
1.4 Verbale apraxie: linguïstische verklaringen
Ondanks het gegeven dat verbale apraxie een veel voorkomende stoornis is, is het een verschijnsel dat zowel in het verleden als in de huidige tijd relatief weinig onderzocht is. Naast het aantal onderzoekers dat verbale apraxie verklaart door uit te gaan van een stoornis in de motorische planning of programmering bestaan er ook artikelen waarin een meer linguïstische verklaring van verbale apraxie wordt gegeven. Varley en Whiteside (2001a) en Den Ouden (2004) introduceren in hun publicaties de hypothese dat er bij patiënten met verbale apraxie problemen zijn met het ophalen van syllabes uit het zogenoemde ‘syllabary’. De term syllabary heeft zijn oorsprong in (en is tevens de kern van) het aangepaste taal- en spraakproductiemodel van Levelt, Roelofs en Meyer (1999). Het syllabary is een buffer waarin eenheden ter grootte van syllabes liggen opgeslagen. De input van deze buffer wordt gevormd door de motorische programma’s (gestural scores) die de precieze articulatie van een syllabe beschrijven. Volgens Levelt et al. (1999) kan de articulatie van syllabes tot de meest geoefende en meest geproduceerde motorische patronen gerekend worden, en daarom is het aannemelijk dat representaties van deze patronen ergens in het motorisch corticale gebied van het brein liggen
opgeslagen. Wanneer een woord wordt geproduceerd, worden de motorische
programma’s van de syllabes waaruit het woord bestaat geactiveerd en worden deze programma’s geactiveerd op het niveau van de articulator. Toegang tot kant-en-klare motorische programma’s in het syllabary kan de last van fonetische codering aanzienlijk verminderen tijdens het proces van spraakproductie. Deze kortere route is alleen
beschikbaar voor de syllabes die in een taal veel gebruikt worden. Syllabes die minder vaak voorkomen, zullen waarschijnlijk nooit als gebruiksklare programma’s opgeslagen worden, aldus Levelt et al. (1999). Dergelijke laagfrequente syllabes moeten vanuit kleinere syllabische eenheden samengesteld worden. Over de grootte van deze eenheden bestaat echter onduidelijkheid: Levelt et al. (1999) suggereren dat laagfrequente
syllabes segment voor segment opgebouwd worden, maar zij geven aan dat wellicht ook grotere eenheden zoals onset en rijm een rol spelen. Experimenteel bewijs voor het aannemen van een mentaal syllabary werd afgeleid uit onderzoeksdata van Levelt en Wheeldon (1994). In dit onderzoek dat werd uitgevoerd bij gezonde sprekers werd een effect van syllabefrequentie gevonden op vertragingen in de woordproductie.
Deze wijze van fonetische codering wordt door Varley en Whiteside de directe route genoemd. De auteurs stellen dat er ook een indirecte route mogelijk is waarbij
articulatiebewegingen per segment gecodeerd worden. In hun oorspronkelijke publicatie (Varley, Whiteside & Luff, 1999) karakteriseerden zij de indirecte route als segment-voor-segment verwerking, echter in hun latere werk beschrijven zij de eenheden van de subsyllabische route niet in verder detail. Wanneer de directe route gestoord is, moet de spreker noodgedwongen meer gebruik maken van de indirecte route. Door het gebruik van deze route wordt de spraak echter onvoldoende gecompenseerd waardoor fouten optreden in de productie zoals intersyllabische pauzes en inconsistente foutenpatronen. Volgens Varley en Whiteside is het verlies van geautomatiseerde spraak een
karakteristiek van verbale apraxie die in de onderzoeksliteratuur over de stoornis steeds weer wordt genoemd. De indirecte route is echter minder efficiënt en minder
geautomatiseerd dan de directe route wat de kans op het voorkomen van
articulatiefouten aanzienlijk vergroot. Deze hypothese werd hoofdzakelijk gebaseerd op data uit een woordrepetitie experiment (Varley et al., 1999) dat werd uitgevoerd bij gezonde sprekers, afasiepatiënten zonder verbale apraxie en bij patiënten met pure verbale apraxie. De twee eerstgenoemde groepen hadden een snellere responstijd op hoogfrequente woorden in vergelijking met laagfrequente woorden, maar bij de patiënten met pure verbale apraxie werd dit effect niet geobserveerd. Den Ouden (2004) vult de door Varley en Whiteside opgestelde theorie verder aan door te stellen dat er behalve een stoornis in het ‘syllabary’ ook een probleem is met de planning van de articulatie van individuele klanken en dat dus ook de indirecte route gestoord is bij verbale apraxie. Om de hypothese van Varley en Whiteside (2001a) te
testen, onderzochten Aichert en Ziegler (2004) de invloed van syllabefrequentie en syllabestructuur op woordrepetitie bij 10 Duitstalige patiënten met verbale apraxie. De auteurs wilden met een woordrepetitie-experiment onderzoeken of patiënten met verbale apraxie toegang hebben tot het mentale syllabary of dat zij beperkt zijn tot het gebruik van de indirecte, subsyllabische route. Aichert en Ziegler vroegen zich specifiek af of de segmentele fouten die de
proefpersonen zouden maken het gevolg zouden zijn van effecten van syllabefrequentie en/of
syllabestructuur. De verwachting van de onderzoekers was dat,
Figuur 1.4.1 Fouten in productie van consonantclusters in verschillende
syllabeposities (Aichert & Ziegler, 2004)
als de hypothese van Varley en Whiteside (2001a) zou kloppen en dus de indirecte route intact is, de sprekers met verbale apraxie op zijn hoogst onvloeiend zouden zijn maar geen
noemenswaardige aantallen fouten zouden produceren op hoog-
dan wel laagfrequente syllabes. Indien ook de indirecte route gestoord is, dan zouden de proefpersonen wel fouten maken maar zouden de aantallen fouten niet afhankelijk zijn van syllabefrequentie. Om de invloed van syllabestructuur te onderzoeken, onderzochten Aichert en Ziegler het aantal reducties van consonantclusters die de proefpersonen zouden maken in relatie tot de syllabeposities waarin deze consonantclusters zich bevonden (bijvoorbeeld in onset, coda of over een syllabegrens heen). De auteurs vonden een significant effect voor syllabefrequentie en de hoeveelheid gemaakte fouten: hoogfrequente syllabes werden beter herhaald dan laagfrequente. Zowel de patiënten met een milde als de patiënten met een ernstige vorm van verbale apraxie maakten de meeste fouten met consonantclusters die zich in de onset van de syllabe bevonden, gevolgd door syllabegrensoverschrijdende consonantclusters. Met clusters in de
codapositie van de syllabe werden de minste fouten gemaakt. Het verschil tussen onset- en codaclusters was significant, terwijl er geen verschil werd gevonden tussen onset- en codaclusters aan de ene kant en syllabegrensoverschrijdende clusters aan de andere kant. Wat betreft het aantal reducties van consonantclusters werd voor beide
patiëntengroepen (milde en ernstige verbale apraxie) een vergelijkbaar patroon
figuur 1.4.1). Op basis van hun onderzoeksresultaten concluderen Aichert en Ziegler (2004), in tegenstelling tot Varley en Whiteside (2001a), dat het ‘syllabary’ wel degelijk toegankelijk is en dat patiënten met verbale apraxie problemen ondervinden met het correct ophalen van de motorische planning van de articulatie van de syllabes. Aichert en Ziegler lokaliseren de onderliggende stoornis van verbale apraxie in het syllabary en wijten het talige gedrag dat geobserveerd wordt bij patiënten met verbale apraxie aan een stoornis in de motorische programmering.
1.5 Diagnostiek bij verbale apraxie: diadochokinese
In standaard protocollen voor het diagnosticeren van spraakstoornissen zijn tests opgenomen waarin snelle herhalingen van een monosyllabe, zoals /pa/, /ta/ en /ka/, gebruikt worden als instrument om de motorische prestaties en capaciteiten te meten van het musculair systeem dat betrokken is bij het spreken. Naar dergelijke tests wordt doorgaans verwezen met de term snelle repetitieve articulatie of verbale diadochokinese (DDK) (Ziegler, 2002). In een aantal publicaties wordt beschreven dat patiënten met motorische spraakstoornissen vaak traag, inaccuraat en inconsistent presteren op taken van verbale diadochokinese. In een studie van Wertz, La Pointe en Rosenbeck (1984) werd aangetoond dat patiënten met verbale apraxie meer problemen hebben met alternerende diadochokinese (het afwisselen van verschillende fonemen, bijvoorbeeld /pa/ /ta/ /ka/) dan met sequentiële diadochokinese (het herhalen van identieke fonemen, zoals /pa/ /pa/ /pa/). Wetenschappelijke artikelen waarin de bij verbale diadochokinese geobserveerde foutenpatronen van patiënten met verbale apraxie op klankniveau geanalyseerd worden, zijn erg dun gezaaid. In een onderzoek van Deger en Ziegler (2002) werden de responstijden en articulatiefouten van patiënten met en zonder verbale apraxie vergeleken met die van gezonde controleproefpersonen. De bevindingen van de auteurs waren dat voor patiënten met verbale apraxie de responstijden van alternerende reeksen (/da/ /ba/, /da/ /ta/) aanzienlijk langer waren dan die van sequentiële reeksen (/da/ /da/). De controleproefpersonen en de patiënten die geen verbale apraxie hadden lieten weliswaar een lengte-effect zien (langere responstijden voor /da/ /da/ /da/ in vergelijking met /da/ /da/), maar geen effect van syllabe-alternering. De patiënten met verbale apraxie produceerden ook de meeste fouten in de reeksen die een langere responstijd hadden. De patiënten met verbale apraxie namen dus weliswaar meer tijd voor de initiatie en executie van de alternerende reeksen, maar zij waren ondanks een langere voorbereidingstijd niet in staat de benodigde articulatorische bewegingen juist uit te voeren. In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk is aangegeven dat verbale apraxie zelden in een pure vorm voorkomt maar vaak gepaard gaat met een dysartrie,
buccofaciale apraxie of afasie. Het voorkomen van meerdere stoornissen bij één patiënt en het feit dat bepaalde symptomen bij meerdere stoornissen optreden, maakt het stellen van de differentiaaldiagnose moeilijk. Ook door het ontbreken van
gestandaardiseerde en genormeerde diagnostische instrumenten is de
differentiaaldiagnose tussen verbale apraxie en de genoemde stoornissen moeilijk gebleken (Meilof, Den Exter, Jonkers & Feiken, 2010). Wertz et al. (1984) en Deger en Ziegler (2002) zijn het erover eens dat de diadochokinesetaak een goed diagnostisch middel is om verbale apraxie van andere stoornissen te differentiëren. De observatie van de onderzoekers dat patiënten met verbale apraxie minder goed presteren op
alternerende dan op sequentiële diadochokinese wordt bijvoorbeeld bij patiënten met dysartrie of conductieafasie niet genoemd. De genoemde patiëntengroepen kunnen echter wel verschillen van gezonde sprekers wat betreft de snelheid van antwoorden, de klankproductie of het spreekritme (Ziegler & Wessel, 1996). In Nederland is een project gestart dat tot doel heeft een instrument te ontwikkelen voor het diagnosticeren van verbale apraxie (DIAS, zie Meilof, Den Exter, Jonkers & Feiken, 2010). In dit onderzoek wordt naast de articulatie van individuele spraakklanken en woorden en een test voor buccofaciale apraxie de diagnostische waarde van diadochokinese onderzocht.
In de lijn van het huidige onderzoek naar diadochokinese als diagnostisch instrument om te differentiëren tussen verbale apraxie en andere stoornissen is het onderzoek
hoofdstuk al kort is samengevat, wordt in deze scriptie verslag gedaan van een
onderzoek naar de spraakproductie van patiënten met verbale apraxie. In dit onderzoek is een verbale diadochokinesetest bij de proefpersonen afgenomen en is een
nauwkeurige analyse gemaakt van de resultaten. Het onderzoek had tot doel de
bevindingen van Wertz, La Pointe en Rosenbeck (1984) te kopiëren en door middel van de opzet van de diadochokinesetest de invloed van syllabestructuur op de testscores te onderzoeken. Op basis van de genoemde literatuur waren de verwachtingen dat voor de patiënten de alternerende reeksen meer problemen zouden opleveren dan de sequentiële en dat het aantal articulatiefouten zou toenemen naarmate de syllabestructuur
complexer werd. De meerwaarde van het onderzoek ligt echter in de nauwkeurige
kwalitatieve foutenanalyse die is uitgevoerd over de resultaten van de patiëntengroep. In het onderzoek is elke door de patiënten gemaakte articulatiefout nauwkeurig op
klankniveau geanalyseerd. Er is onderzocht welke soorten fouten werden gemaakt
(substituties, deleties en inserties van klanken) en of er patronen bestonden in de fouten die werden gemaakt, waarbij klankeigenschappen zoals sonorantie en stemhebbendheid in de analyse zijn betrokken. Het huidige wetenschappelijke onderzoek naar de
§2 Materiaal en methode
In dit hoofdstuk wordt uiteengezet hoe het onderzoek, waarvan in deze scriptie verslag wordt gedaan, is opgezet en uitgevoerd. Achtereenvolgens wordt een nauwkeurige beschrijving gegeven van de proefpersonen die aan het onderzoek hebben deelgenomen, het voor het onderzoek gebruikte testmateriaal, de gehanteerde testprocedure, de wijze van scoring en tenslotte de wijze van analyse van de verkregen gegevens.
2.1 Proefpersonen
Voor het in dit artikel gepresenteerde onderzoek zijn testdata van in totaal tien
afasiepatiënten met een verbale apraxie (vanaf hier aangeduid als VA-patiënten) en tien controleproefpersonen zonder hersenbeschadiging geanalyseerd. Alle deelnemers kregen bij aanmelding schriftelijke informatie over het onderzoek toegestuurd en hadden
vervolgens twee weken de tijd om te beslissen over deelname aan het onderzoek. De deelnemende VA-patiënten waren geworven in revalidatiecentra in Friesland. Twee VA-patiënten waren reeds uit behandeling op het moment van het onderzoek en waren door de onderzoeker persoonlijk benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Het belangrijkste inclusiecriterium was dat er sprake diende te zijn van een verbale apraxie. De onderzoeksgroep van VA-patiënten bestond uit zes mannen en vier vrouwen die een gemiddelde leeftijd van 54,8 jaar hadden. Zij hadden tenminste lager onderwijs gevolgd en hadden naast een goed gehoor ook een normale of gecorrigeerd tot normale visus. Bij alle patiënten was een CVA in de linkerhemisfeer de oorzaak van de afasie. Alle VA-patiënten waren gediagnosticeerd aan de hand van de Akense Afasie Test (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992) en de aanvullende diagnose “verbale apraxie” was bij deze personen door een logopedist vastgesteld. De VA-patiënten waren oorspronkelijk (vóór het CVA) rechtshandig, waren op het moment dat het onderzoek werd afgenomen minimaal drie maanden post onset en kregen logopedische behandeling (of zij hadden geruime tijd logopedische therapie ontvangen). In tabel 2.1.1 zijn de gegevens van de groep patiëntengroep weergegeven.
De controleproefpersonen werden geworven via de VA-patiënten (partners, familieleden, vrienden en/of kennissen) en via wervingsposters. De controlegroep bestond uit vier mannen en zes vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 54,6 jaar. Alle proefpersonen waren moedertaalsprekers van het Nederlands en hadden tenminste lager onderwijs gevolgd (zie tabel 2.1.2). Vanzelfsprekend was er bij deze groep geen sprake van neurologische schade en/of cognitieve stoornissen. Alle controleproefpersonen hadden een goed gehoor en een normale of gecorrigeerd tot normale visus en zij waren alle rechtshandig.
Tabel 2.1.1 Gegevens patiëntengroep Patiënt Geslacht Leeftijd Opleiding Diagnose
(AAT¹)
MPO² Oorzaak afasie
A m 58 MBO Broca 6 CVA links
B m 64 LO Conductie 4 CVA links
C m 53 MBO Amnestisch 23 CVA links
D m 45 HBO Conductie 3 CVA links
E v 57 HBO Broca 5 CVA links
F v 68 LO Conductie 6 CVA links
G v 38 MBO Broca 25 CVA links
H v 35 MBO Broca 5 CVA links
I m 75 MBO Amnestisch 5 CVA links
J m 55 HBO Conductie 36 CVA links
¹ Akense Afasie Test
Tabel 2.1.2 Gegevens controlegroep
Proefpersoon Geslacht Leeftijd Opleiding Handvoorkeur
A v 52 HBO rechts B v 54 VWO rechts C m 23 HBO rechts D v 61 LO rechts E m 56 HBO rechts F v 66 MBO rechts G m 56 HBO rechts H v 54 WO rechts I m 63 HBO rechts J v 61 LO rechts 2.2 Testmateriaal
Voor het onderzoek werden de VA-patiënten en de controleproefpersonen getest met een diadochokinesetest. De diadochokinesetest bestond uit 17 testitems die vooraf werden gegaan door twee oefenitems. Elk item had de vorm van een reeks van drie syllabes (bijvoorbeeld “ma ma ma”). De 17 testitems waren verdeeld over vier blokken: drie blokken van vier en één blok van vijf items. In de vier blokken werden verschillende syllabische structuren aangeboden die opliepen in articulatorische complexiteit: CV (consonant-vocaal), CVC, CVCC en CCVC. Het blok waarin de CVC-structuur getest werd, bestond uit vijf testitems. Voor elke syllabestructuur gold dat deze eerst sequentieel aangeboden werd, vervolgens alternerend wat betreft plaats van articulatie, alternerend wat betreft wijze van articulatie en alternerend wat betreft vocaal. Bij de samenstelling van de diadochokinesetest was zo veel mogelijk gebruik gemaakt van combinaties van syllabes die in de Nederlandse taal betekenisloos waren. Om de opzet van de test te illustreren zijn in tabel 2.2.1 de items behorende bij het eerste blok (CV-structuur) van de test opgenomen. Een overzicht van alle testitems (inclusief oefenitems) is opgenomen in de uitgebreide bijlage die bij deze scriptie is gevoegd.
Tabel 2.2.1 Testitems eerste blok (CV-structuur)
Testitem Karakter diadochokinese
Pa pa pa Sequentieel Pa ta ka Alternerend articulatieplaats Da na la Alternerend articulatiewijze Pa po pu Alternerend vocaal 2.3 Methode 2.3.1 Testprocedure
De diadochokinesetest werd schriftelijk aan de proefpersoon aangeboden: elk item was op een afzonderlijk vel A4 geprint, met zwarte inkt tegen een lichte achtergrond. De VA-patiënten kregen de testitems ook auditief aangeboden: de testleider zei de items op een rustige en duidelijke manier voor. De taak voor de proefpersoon was om het testitem zo snel en zo goed mogelijk vijf keer achter elkaar uit te spreken. De instructie die de testleider aan de proefpersoon gaf, was als volgt:
“Op het papier ziet u steeds een reeks lettergrepen. Het is de bedoeling dat u deze reeks zo goed mogelijk vijf keer achter elkaar zegt. Ik zal meetellen op mijn vingers. We gaan dit eerst oefenen.”
De testleider telde op zijn/haar vingers mee hoe vaak een item herhaald was. Omdat dit de proefpersoon houvast kon bieden was dit meetellen duidelijk zichtbaar. Wanneer de oefenitems op de juiste manier uitgevoerd waren, werd overgegaan tot afname van de testitems. Tijdens het aanbieden van de testitems mochten geen aanwijzingen meer aan de proefpersoon worden gegeven. Wel was het belangrijk dat de testleider de
proefpersoon (indien noodzakelijk) bleef stimuleren om de serie van vijf herhalingen te realiseren. Na elk blok had de proefpersoon de gelegenheid om kort te pauzeren. Zoals al eerder is aangegeven bevatte de diadochokinesetest items die oplopend in moeilijkheidsgraad waren. Op basis van dit gegeven kon verwacht worden dat VA-patiënten met een ernstige vorm van verbale apraxie niet in staat zouden zijn alle items uit te voeren en daarom werd een norm gehanteerd voor het afbreken van de test. Wanneer een proefpersoon niet in staat was om twee opeenvolgende items binnen een syllabestructuur uit te voeren (bijvoorbeeld CVC) moest de testleider overgaan tot het aanbieden van de eerste twee items van de volgende syllabestructuur. Als ook deze items niet door de proefpersoon uitgevoerd konden worden diende de test te worden afgebroken. De gehele testafname werd opgenomen met behulp van video- en/of audioapparatuur, zodat de data op een later tijdstip uitgewerkt konden worden. 2.3.2 Scoring
De testdata van de proefpersonen werden door de testleider met behulp van de video en/of audio-opname gescoord en verder uitgewerkt aan de hand van het bij de
diadochokinesetest behorende scoreformulier. Voor elk testitem werd een score
toegekend aan de consistentie, de accuraatheid en de vloeiendheid. Het scoreformulier bestond uit twee delen: het eerste scoreblad gaf een overzicht van de behaalde scores op de gehele test, op het tweede scoreblad konden items die qua consistentie, accuraatheid en/of vloeiendheid afweken nader geanalyseerd worden. Van dergelijke items werd op het tweede scoreblad een transcriptie van de vijf herhalingen gegeven. In de bijlage bij deze scriptie is het complete scoreformulier opgenomen. De wijze waarop de drie variabelen consistentie, accuraatheid en vloeiendheid individueel gescoord werden, zal hieronder voor elke variabele afzonderlijk toegelicht worden.
Consistentie. Bij de scoring van de consistentie gold het eerste item in de reeks van vijf als de baseline. De consistentie van de vier herhalingen werd vervolgens vergeleken met de vastgestelde baseline. De herhalingen twee tot en met vijf kregen elk één van de volgende scores toegewezen:
• Score 0 herhaling is identiek aan baseline • Score 1 herhaling is anders dan baseline
• Score 2 herhaling is anders dan herhaling één en twee • Score 3 herhaling is anders dan alle eerdere herhalingen
Als er sprake was van een zelfverbetering tijdens de eerste herhaling van een item dan werd dit niet meegerekend in de scoring van de consistentie: de eerste, definitieve herhaling die de proefpersoon gaf, werd gerekend als de baseline. Als er een zelfverbetering optrad in de herhalingen twee tot en met vijf dan werd dit wel
meegerekend in de scoring van de consistentie. Op het eerste scoreblad werd de hoogst behaalde score genoteerd: omdat de responses onderling vergeleken werden, kon de totaalscore niet een optelsom zijn van de vier losse scores.
Accuraatheid. Bij de scoring van de accuraatheid werd per herhaling van een item het aantal gemaakte fouten bepaald. Hiervoor golden de volgende scores:
Deleties, inserties, substituties (fouten in plaats en/of wijze van articulatie en stemhebbendheid) en perseveraties zijn voorbeelden van articulatiefouten die bij de accuraatheid gescoord werden. Een zelfverbetering in de eerste herhaling van een item werd, tegengesteld aan de scoring van de consistentie, wel gescoord wat betreft de accuraatheid. Op het eerste scoreblad werd de totaalscore genoteerd: omdat de
responses niet onderling vergeleken werden, kon de totaalscore anders dan bij de scoring van de consistentie hier wel een optelsom zijn van de losse scores.
Vloeiendheid. Bij de beoordeling van de vloeiendheid werd een vijfpuntsschaal gehanteerd. Er werd geen score aan elke herhaling gegeven; er werd alleen een
totaalscore toegekend aan de vloeiendheid per item, dus over de vijf herhalingen samen. Voor het beoordelen van de vloeiendheid golden de volgende scores:
• Score 0 productie is vloeiend
• Score 1 productie is meer vloeiend dan onvloeiend • Score 2 productie is evenveel vloeiend als onvloeiend • Score 3 productie is meer onvloeiend dan vloeiend • Score 4 productie is zeer onvloeiend
De vloeiendheid waarmee de proefpersoon de herhalingen produceerde, kon negatief beïnvloed worden door onder andere zelfverbeteringen, intersyllabische pauzes en initiatieproblemen. Een enkele hapering werd al beoordeeld als een onvloeiendheid. Scoring onvolledige en niet aangeboden items. Tijdens afname van de test bij de VA-patiënten kwam het een aantal keer voor dat de proefpersoon geen vijf herhalingen van een item produceerde, of dat hij/zij bepaalde items in het geheel niet aangeboden kreeg doordat de testleider de criteria voor het afbreken van de test hanteerde. Dergelijke items werden als volgt uitgewerkt. Aan elke volledige herhaling (reeks van drie syllabes) die de proefpersoon nog geproduceerd had, werd voor de consistentie, accuraatheid en vloeiendheid een score toegekend op de manier zoals die hierboven beschreven staat. Aan elke resterende herhaling die de proefpersoon had moeten produceren maar die niet geproduceerd was, werd voor de consistentie, accuraatheid en vloeiendheid de maximale foutscore toegekend. Voor consistentie was deze maximale foutscore drie, voor
accuraatheid drie en voor vloeiendheid vier. Een item dat in het geheel niet door de testleider aan de proefpersoon was aangeboden kreeg dus de scores drie, 15 en vier toegewezen voor respectievelijk de consistentie, accuraatheid en vloeiendheid. 2.3.3 Analyse
Na de scoring van de testdata van de VA-patiënten en de controleproefpersonen zijn een aantal statistische analyses uitgevoerd over de behaalde scores. Hoewel een
gedetailleerde kwalitatieve foutenanalyse centraal staat in dit onderzoek, was er de behoefte om deze diepteanalyse als het ware te laten voortvloeien vanuit “harde cijfers” die een statistische vergelijking van de testscores van VA-patiënten en controlegroep naar verwachting zouden opleveren. Om een eerste indruk te krijgen van de
groepsprestaties op de diadochokinesetest is een statistische vergelijking van de totale foutscore tussen de twee groepen gemaakt. Omdat in het geval van de VA-patiënten ook aan onvolledige en niet aangeboden items een score toegekend werd, kon per
proefpersoon de totale foutscore verkregen worden door de scores voor de variabelen consistentie, accuraatheid en vloeiendheid van alle testitems bij elkaar op te tellen. De totale foutscore per groep kon vervolgens verkregen worden door de som te nemen van alle totale foutscores van de groepsleden. Vervolgens zijn de totale foutscores van de twee groepen proefpersonen voor elk van de drie variabelen (consistentie, accuraatheid en vloeiendheid) met elkaar vergeleken. Op dezelfde manier zijn ook de scores voor elk van de vier syllabestructuren die in de diadochokinesetest werden aangeboden
onderzocht.
VA-patiënten en de controleproefpersonen zijn geproduceerd. Hierbij zijn de aantallen substituties (vervangingen van doelklanken), deleties (weglatingen van doelklanken) en inserties (invoegingen van extra klanken) onderzocht en is het karakter van de
§3 Resultaten
In dit hoofdstuk worden de scores gepresenteerd die door de VA-patiënten en de controleproefpersonen op de diadochokinesetest zijn behaald. De resultaten zijn kwantitatief en kwalitatief geanalyseerd: zowel de testscores als het karakter van de geproduceerde fouten zijn onderzocht. De interpretatie van de hier gepresenteerde resultaten volgt in het volgende hoofdstuk.
3.1 Kwantitatieve analyse: testscore 3.1.1 Totale foutscore
Bij de groep VA-patiënten kwam het in totaal 36 keer voor dat een testitem was
afgebroken en/of niet was aangeboden. Bij de controlegroep kwam dit geen enkele keer voor. Met een mogelijke maximale foutscore van 374 over de gehele test per
proefpersoon was het totale goedpercentage over de gehele test voor de VA-patiënten 51.3%; voor de controlegroep was dit 98.5%. De gemiddelde totale foutscore betrof voor de VA-patiënten 182.30 (standaarddeviatie= 106.4) en voor de controlegroep 5.60 (standaarddeviatie= 4.3). Een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven laat zien dat de gemiddelden van de twee groepen significant verschillend zijn: t (18)= 5.245, p<.05. De groep VA-patiënten scoort dus significant slechter op de diadochokinesetest in
vergelijking met de controlegroep.
3.1.2 Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid
In tabel 3.1.1 is voor de twee groepen proefpersonen de totale foutscore uitgesplitst naar gemiddelde foutscores voor de drie variabelen consistentie, accuraatheid en
vloeiendheid. De individuele scores van alle proefpersonen zijn opgenomen in de bijlage die bij deze scriptie is gevoegd.
Tabel 3.1.1 Gemiddelde foutscores consistentie, accuraatheid en vloeiendheid
Consistentie Accuraatheid Vloeiendheid
VA-patiënten Gemiddelde 28.90 117.70 35.70
SDª 15.79 81.36 17.53
Controlegroep Gemiddelde 1.50 2.40 1.70
SD 1.08 2.12 1.49
ªSD=standaarddeviatie
Er werden voor de VA-patiënten en de controleproefpersonen significant verschillende gemiddelde totale foutscores gevonden (zie 3.1.1). Deze significantie komt wederom naar voren wanneer de scores voor consistentie, accuraatheid en vloeiendheid met elkaar worden vergeleken. Een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven toont aan dat de verschillen in gemiddelde foutscore tussen de twee groepen significant zijn voor zowel de consistentie (t (18)=5.473, p<.05), als voor de accuraatheid (t (18)=4.480, p<.05) en de vloeiendheid (t (18)=6.113, p<.05).
3.1.3 CV-, CVC-, CVCC- en CCVC-structuur
In tabel 3.1.2 zijn voor de twee groepen proefpersonen de gemiddelde foutscores voor elk van de vier syllabestructuren weergegeven.
Tabel 3.1.2 Gemiddelde foutscores voor elk van de vier syllabestructuren
CV CVC CVCC CCVC
VA-patiënten Gemiddelde 26.20 47.30 50.50 58.30
SDª 19.89 30.90 28.34 31.80
Controlegroep Gemiddelde .30 1.90 1.70 1.70
ªSD=standaarddeviatie
Een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven laat zien dat het verschil in gemiddelde foutscore tussen de VA-patiënten en de controleproefpersonen voor elk van de vier syllabestructuren significant is: CV (t (18)=4.114, p<.05), CVC (t (18)=4.627, p<.05), CVCC (t (18)=5.435, p<.05), CCVC (t (18)=5.615, p<.05).
Door het uitvoeren van gepaarde t-tests wordt vervolgens onderzocht of er binnen de groep VA-patiënten significante verschillen bestaan tussen de vier syllabestructuren betreffende de gemiddelde foutscore. In tabel 3.1.3 zijn voor de VA-patiënten de resultaten van deze t-tests weergegeven. De daarbij behorende gemiddelden en standaarddeviaties kunnen worden teruggevonden in tabel 3.1.2.
Tabel 3.1.3 Vergelijking gemiddelde foutscores syllabestructuren
Vergelijking t (df)ª p VA-patiënten CV-CVC t (18)=2.337 .002* CV-CVCC t (18)=3.063 .000* CV-CCVC t (18)=2.934 .000* CVC-CVCC t (18)=.012 .068 CVC-CCVC t (18)=.022 .500 CVCC-CCVC t (18)=.078 .112 ªdf=aantal vrijheidsdomeinen *=significant op significantieniveau .05
Binnen de groep VA-patiënten zijn de resultaten van de vergelijkingen van de
gemiddelde foutscores van CV en CVC, van CV en CVCC en van CV en CCVC significant op significantieniveau .05. De overige vergelijkingen leveren geen significante verschillen op.
3.1.4 Sequentieel versus alternerend
In tabel 3.1.4 zijn voor de twee groepen proefpersonen de gemiddelde foutscores weergegeven van de sequentiële diadochokinese en van de drie verschillende soorten alternerende diadochokinese (achtereenvolgens alternerend wat betreft articulatieplaats, articulatiewijze en vocaal).
Tabel 3.1.4 Gemiddelde foutscores voor herhalende en alternerende reeksen
Sequentieel Plaats Wijze Vocaal
VA-patiënten Gemiddelde 29.9 47.5 59.6 46.4
SDª 22.78 26.25 35.32 28.70
Controlegroep Gemiddelde 0.2 2.0 2.8 0.2
SD 0.63 1.76 3.77 0.63
ªSD=standaarddeviatie
Door het uitvoeren van gepaarde t-tests wordt vervolgens onderzocht of er binnen de groep VA-patiënten significante verschillen bestaan tussen de sequentiële reeksen enerzijds en de alternerende reeksen anderzijds. Tevens wordt onderzocht of er onderlinge verschillen bestaan tussen de drie soorten alternerende reeksen. In tabel 3.1.5 zijn de resultaten van deze t-tests weergegeven.
Tabel 3.1.5 Vergelijking gemiddelde foutscores herhalende en alternerende reeksen
wijze-vocaal t (18)=3.197 .002*
*=significant op significantieniveau .05
De vergelijkingen van de gemiddelde foutscore van de sequentiële reeksen met die van elk van de drie soorten alternerende reeksen leveren alle significante resultaten op. De VA-patiënten scoren dus significant beter op sequentiële diadochokinese dan op
alternerende diadochokinese. Ook twee vergelijkingen van gemiddelde foutscores van alternerende reeksen onderling (plaats versus wijze en wijze versus vocaal) leveren een significant resultaat op.
3.2 Kwalitatieve foutenanalyse: foutenkarakter 3.2.1 Foutenaantallen
In tabel 3.2.1a zijn de door de VA-patiënten en de controleproefpersonen geproduceerde gemiddelde aantallen substituties, deleties en inserties weergegeven. Deze aantallen zijn opgesplitst in fouten die betrekking hebben op consonanten (C) en fouten die betrekking hebben op vocalen (V). In tabel 3.2.1b zijn deze foutenaantallen voor de patiëntengroep verder uitgesplitst naar syllabestructuur.
Tabel 3.2.1a Gemiddelde foutenaantallen van VA-patiënten en controlegroep
VA-patiënten Controlegroep Substitutie Gemiddelde C 77.8 1.5 Gemiddelde V 19.2 0.1 Deletie Gemiddelde C 29.7 0.6 Gemiddelde V 0.4 0 Insertie Gemiddelde C 3.4 0.3 Gemiddelde V 0.2 0 Totaal Gemiddelde 133.8 2.5
In totaal werden er door de VA-patiënten 128 verschillende fouten gemaakt, de controleproefpersonen produceerden samen 13 verschillende fouten. De fout met de hoogste frequentie betrof bij de VA-patiënten deletie van de s in initiële syllabepositie (voorafgaand aan de vocaal): deze fout werd 120 maal gemaakt. Binnen de
controlegroep was substitutie van f door s met een frequentie van zes de meest geproduceerde fout.
Tabel 3.2.1b Gemiddelde foutenaantallen van VA-patiënten per syllabestructuur
CV CVC CVCC CCVC Substituties C 19.3 26.5 14.0 18.0 V 3.5 6.9 4.1 4.7 Deleties C 0.6 7.4 9.7 12.0 V 0.4 0 0 0 Inserties C 1.6 0.5 0.5 3.9 V 0 0 0 0.2 Totaal 25.4 41.3 28.3 38.8
3.2.2 Foutenkenmerken
In tabel 3.2.2.1 is voor elke VA-patiënt weergegeven hoe groot het aandeel van substitutie, deletie en insertie was in het totale aantal geproduceerde fouten van de patiënt.
Tabel 3.2.2 Percentages geproduceerde fouten per patiënt
Patiënt Substitutie Deletie Insertie
A 79% 14% 7% B 93% 7% - C 96% - 4% D - 100% - E 70% 27% 3% F 65% 35% - G 96% 1% 3% H 87% 13% - I 53% 28% 19% J 72% 19% 9%
De tabel laat zien dat de VA-patiënten voor het overgrote deel fouten in de vorm van substituties maakten met uitzondering van patiënt D, bij wie alleen klankdeleties geobserveerd werden. Omdat de hoeveelheid fouten en de diversiteit van de fouten die door de VA-patiënten gemaakt werden aanzienlijk is, zullen hieronder per soort fout de karakteristieken besproken worden.
Substitutie
Algemeen
72% van de door de VA-patiënten geproduceerde fouten betrof substitutie van een doelklank door een andere consonant of vocaal. In 80% van de gevallen was er sprake van substitutie van consonanten, in 20% van de gevallen ging het om substitutie van vocalen. Het totale aantal verschillende substituties dat door de VA-patiënten werd geproduceerd bedroeg 101. Er werden 72 verschillende substituties van een consonant geobserveerd, voor de vocalen betrof dit aantal 29. Een consonant werd altijd vervangen door een consonant en een vocaal werd altijd vervangen door een vocaal. Binnen de groep van consonantsubstituties was vervanging van de doelklank g door k de meest voorkomende substitutie: deze fout werd in totaal 79 maal gemaakt. Binnen de groep van vocaalsubstituties was vervanging van de doelklank a door o de fout die het meest frequent werd geproduceerd. 42% van de doelklanken werd vervangen door een klank met dezelfde wijze van articulatie; 35% van de doelklanken werd vervangen door een klank met dezelfde plaats van articulatie. In 63% van de gevallen van
vormden samen de overige 1%. Hieronder zullen voor de klanken die onderwerp van substitutie waren de exacte foutenpatronen besproken worden.
Explosieven
In totaal kwam het 463 maal voor dat een explosieve klank werd gesubstitueerd door een andere consonant; dit gebeurde in de vorm van 34 verschillende substituties. In ruim 50% van de gevallen werd de explosief vervangen door een andere plofklank, het vaakst door de p; bij 28% was sprake van ook een gelijke plaats van articulatie voor de doelklank en de vervangende klank. In 32% van de gevallen van substitutie van een explosieve klank werd de explosief vervangen door een fricatief waarbij de f het meest frequent als vervangende klank voorkwam; slechts achtmaal was de articulatieplaats van de fricatief gelijk aan die van de doelklank. Tenslotte was er in 18% van de gevallen sprake van substitutie van de explosief door een sonorante consonant, waarbij de
verhouding totaal aantal substituties/aantal substituties met gelijke articulatieplaats voor doelklank en vervanging als volgt was: nasaal 59/48; lateraal 8/8; ratelaar 8/0;
approximant 7/0. De nasaal m kwam het vaakst voor als vervangende klank. Fricatieven
In totaal kwam het 194 maal voor dat een fricatief werd gesubstitueerd door een andere consonant; dit gebeurde in de vorm van 18 verschillende substituties. Alle substituties betroffen stemloze fricatieven en het kwam in totaal 23 maal voor dat de stemloze doelklank werd vervangen door een andere stemhebbende klank. In 45% van de gevallen werd de fricatief vervangen door een andere wrijfklank waarbij de f het vaakst als vervangende klank voorkwam; bij geen van deze substituties was de plaats van articulatie van de vervangende klank gelijk aan die van de doelklank. Het kwam nog iets vaker voor dat een fricatief werd vervangen door een explosieve klank; dit gebeurde 90 maal (46%). De k werd het meest frequent als vervangende klank geproduceerd en in 88% van deze gevallen was de articulatieplaats van de vervangende klank gelijk aan die van de doelklank. Tenslotte was er nog 18 maal (9%) sprake van substitutie van een fricatief door een sonorante consonant, waarbij de verhouding totaal aantal
substituties/aantal substituties met gelijke articulatieplaats voor doelklank en vervanging als volgt was: ratelaar 11/0; nasaal 6/2; lateraal 1/0. Uit deze opsomming kan afgeleid worden dat hier de r het vaakst als vervangende klank voorkwam.
Sonorante consonanten
In totaal kwam het 101 maal voor dat een sonorante consonant werd gesubstitueerd door een andere consonant; dit gebeurde in de vorm van 19 verschillende substituties. 58% van de gesubstitueerde sonorante consonanten werd vervangen door een stemloze klank. In 62% van de gevallen betrof de doelklank een nasaal, in de overige 38% van de gevallen was de doelklank een lateraal. Slechts viermaal werd een nasaal door een andere nasale klank vervangen. Een lateraal werd zelfs geen enkele keer vervangen door een andere lateraal. In totaal werd in 27% van de gevallen een sonorante consonant vervangen door een klank uit dezelfde categorie, waarbij in 59% van de gevallen sprake was van een gelijke articulatieplaats van doelklank en vervangende klank. De nasaal m werd hier het vaakst als vervangende klank geproduceerd. Een minderheid van 16% van de sonorante consonanten werd vervangen door een fricatief waarbij de f en s het vaakst als vervangende klank voorkwamen; in 44% van de gevallen was sprake van gelijkheid betreffende plaats van articulatie. Een meerderheid van 57% van de sonorante
consonanten werd vervangen door een explosieve klank waarbij de p het meest frequent als vervangende klank voorkwam; in 62% van deze gevallen hadden de doelklank en de vervangende klank dezelfde plaats van articulatie.
Vocalen
In totaal werd er door de VA-patiënten 192 maal een vocaal vervangen door een andere vocaal. In totaal was er sprake van 29 verschillende vocaalsubstituties, waarvan
door een korte en een lange vocaal door een lange vocaal werd vervangen. De exacte verhoudingen waren als volgt: kort→kort (123), kort→lang (34), lang→lang (27), lang→kort (8). 77% van de gesubstitueerde vocalen betrof klanken die het kenmerk +back hadden; hiervan werd 52% vervangen door een vocaal met hetzelfde kenmerk. Van de 23% van de substituties die –back vocalen betrof, werd 16% vervangen door een vocaal die ook een –back kenmerk had. 95% van de vocalen die werden vervangen waren klanken met het kenmerk –high. Hiervan werd 74% vervangen door een vocaal met deze zelfde waarde voor het kenmerk high. 5% van de vocaalsubstituties betrof een vocaal die het kenmerk +high had; in alle gevallen betrof dit de vocaal uu. In 80% van de gevallen werd de uu vervangen door een vocaal die –high was. In 60% van alle gevallen van vocaalsubstitutie had de doelklank het kenmerk –round; van deze groep werd 33% vervangen door een vocaal die ook –round was. Het grootste deel van de doelklanken met het kenmerk –round werd vervangen door een vocaal die +round was (66%). De groep gesubstitueerde vocalen met +round als kenmerk (40%) werd in 61% van de gevallen vervangen door een vocaal die hetzelfde kenmerk had. 82% van alle gesubstitueerde vocalen droeg het kenmerk –tense; hiervan werd 74% vervangen door een vocaal met hetzelfde kenmerk. Alle vervangende klanken die –tense waren,
vervingen een doelklank die ook –tense was. De resterende 18% van de gesubstitueerde vocalen die +tense waren, werden alle vervangen door een vocaal die eveneens het kenmerk +tense had.
Deletie
22% van de door de VA-patiënten geproduceerde fouten betrof deletie van een doelklank uit de syllabe. In bijna alle gevallen was er sprake van deletie van consonanten (99%), slechts 1% van het totale aantal deleties betrof vocalen. Het totale aantal verschillende gevallen van deletie bedroeg 14. Er was sprake van 13 verschillende gevallen van consonantdeletie; deze deleties betroffen negen verschillende consonanten. Vijf van de 13 verschillende consonantdeleties betroffen deleties van klanken in initiële posities in de syllabe (voorafgaand aan de vocaal), in de resterende acht gevallen ging het om deletie van consonanten die zich in finale syllabeposities bevonden (volgend op de vocaal). Deleties van consonanten in initiële en in finale posities in de syllabe vormden
respectievelijk 48% en 51% van het totale aantal geproduceerde deleties. Deletie van s in initiële positie in de syllabe was met een frequentie van 120 de meest voorkomende fout, gevolgd door deletie van finale s (69) en van finale f (54).
Behalve de gevallen van consonantdeletie was er bij de VA-patiënten ook sprake van vocaaldeletie: deze fout werd in totaal viermaal met dezelfde vocaal (aa) gemaakt. Insertie
5% van de door de VA-patiënten geproduceerde fouten betrof insertie van één of meerdere consonanten of vocalen in de syllabe. In 97% van de gevallen ging het om insertie van consonanten, in slechts 3% van de gevallen was er sprake van insertie van vocalen. Het totale aantal verschillende inserties dat door de VA-patiënten werd
geproduceerd bedroeg 13: 12 verschillende consonantinserties en één vocaalinsertie. Negen van de 12 verschillende gevallen van consonantinsertie betroffen inserties van klanken in initiële syllabeposities, in de overige vier gevallen ging het om insertie van consonanten in finale posities in de syllabe. In totaal werden acht verschillende
consonanten in de syllabes ingevoegd. Inserties van consonanten in initiële en in finale posities in de syllabe vormden respectievelijk 55% en 42% van het totale aantal
§4 Discussie
In dit hoofdstuk zullen de resultaten, zoals deze in het vorige hoofdstuk zijn gepresenteerd, nader worden besproken en geïnterpreteerd. De interpretatie zal plaatsvinden aan de hand van de literatuur die in het inleidende hoofdstuk van deze scriptie uitvoerig is besproken. Deze paragraaf is gelijk aan het vorige hoofdstuk opgesplitst in twee delen. In het eerste deel worden de testscores besproken, in het tweede deel wordt de kwalitatieve foutenanalyse uitgebreid behandeld. De discussie zal uiteindelijk worden afgerond met een conclusie betreffende de resultaten van het gehele onderzoek.
4.1 Kwantitatieve analyse: testscore
4.1.1 Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid
Uit de in het vorige hoofdstuk gepresenteerde resultaten komt duidelijk naar voren dat de VA-patiënten slechter presteren op de diadochokinesetest dan de
controleproefpersonen. De controlegroep scoorde over de hele test op plafondniveau, zoals ook werd verwacht. De VA-patiënten echter wisten gezamenlijk slechts een
totaalscore van net iets boven de 50% te halen. Wat uiteraard heeft bijgedragen aan de lage score van de VA-patiënten is het gegeven dat er bij deze groep in totaal 36 keer een testitem is afgebroken of helemaal niet is aangeboden. De niet aangeboden items kregen automatisch de maximale foutscore toegekend en de afgebroken items leverden een hoge foutscore op. Deze hoge foutscores hadden in sommige gevallen misschien lager kunnen uitvallen wanneer de patiënt de reeks had kunnen afmaken. De mogelijkheid bestaat dat de patiënt minder slecht op een testitem had gepresteerd dan dat de foutscore doet vermoeden. Zoals in de testprocedure voorgeschreven staat (zie
hoofdstuk 2.3.1), kreeg iedere proefpersoon echter voldoende gelegenheid om een score neer te zetten op een testitem voordat deze werd afgebroken. Er mag dan ook van worden uitgegaan dat de foutscores een goed beeld geven van datgene waartoe de VA-patiënten tijdens de afname van de verbale diadochokinesetest in staat waren.
Het verschil in totale gemiddelde foutscore tussen de VA-patiënten en de controlegroep vertaalt zich door in de foutscores van de afzonderlijke factoren consistentie,
accuraatheid en vloeiendheid. De VA-patiënten behaalden in vergelijking met de controleproefpersonen een significant hogere foutscore op zowel consistentie, accuraatheid en vloeiendheid. Nader onderzoek van de individuele scores van de VA-patiënten (zie de bijlage) leert dat de scores op de genoemde drie factoren op elkaar van invloed zijn. Een betere score op vloeiendheid heeft in sommige gevallen de neiging te resulteren in een minder goede score op accuraatheid en vloeiendheid. Anders
geformuleerd houdt dit gegeven het volgende in. Wanneer een VA-patiënt een vloeiende productie heeft en dus sneller spreekt dan wanneer er in de productie veel haperingen optreden, dan vergroot dit de kans op het maken van articulatiefouten. Deze
articulatiefouten worden weerspiegeld in een hogere foutscore op accuraatheid en dit heeft weer zijn weerslag op de score op de factor consistentie. Het voorkomen van veel en veel verschillende articulatiefouten heeft tot gevolg dat de responses van de VA-patiënt steeds verschillend en dus inconsistent zijn, wat resulteert in een hoge foutscore op consistentie. In een aantal gevallen is er sprake van het omgekeerde patroon, waarbij een hogere foutscore op de vloeiendheid resulteert in een betere score op accuraatheid en consistentie. Wel moet nogmaals worden aangegeven dat de hierboven geschetste patronen niet bij alle VA-patiënten worden geobserveerd en dat het belangrijk is om ook naar de individuele scores van de VA-patiënten te kijken.
4.1.2 Sequentieel versus alternerend
De resultaten van de vergelijking van de scores op sequentiële en op alternerende
alterneert. Ook het verschil in gemiddelde foutscore tussen sequentiële reeksen en reeksen met alternerende vocaal is significant. Deze bevindingen sluiten aan bij de
resultaten van Wertz, La Pointe en Rosenbeck (1984) en Deger en Ziegler (2002) die met hun onderzoek aantoonden dat VA-patiënten meer problemen hebben met alternerende dan met sequentiële diadochokinese. Op dit punt zijn de resultaten van het onderhavige onderzoek niet verrassend of opmerkelijk. In hun analyse maakten Wertz et al. (1984) voor wat betreft de alternerende diadochokinese echter geen onderscheid tussen reeksen waarin de articulatieplaats, articulatiewijze en/of vocaal steeds wisselt. In het
onderhavige onderzoek werden behalve de verschillen tussen sequentiële reeksen enerzijds en de drie verschillende alternerende reeksen anderzijds ook significante verschillen gevonden voor de alternerende reeksen onderling. Op reeksen waarin de wijze van articulatie wisselt, wordt door de VA-patiënten significant slechter gescoord dan op reeksen waarin de plaats van articulatie wisselt en reeksen waarin de vocaal alterneert. Alleen de gemiddelde foutscores voor alternerende articulatieplaats en alternerende vocaal zijn onderling verschillend. In de testscores van de VA-patiënten en de controleproefpersonen kan een vergelijkbaar patroon geobserveerd worden: beide groepen presteren het beste op sequentiële reeksen, gevolgd door alternerende vocaal en alternerende articulatieplaats op een respectievelijk tweede en derde plaats. Op reeksen waarin de articulatiewijze alterneert, worden door zowel VA-patiënten als controleproefpersonen de hoogste foutscores behaald.
4.1.3 Invloed van syllabestructuur
Één van de doelen van het in deze scriptie gepresenteerde onderzoek was de invloed van syllabestructuur op de prestaties van VA-patiënten op verbale diadochokinese te
onderzoeken. Zoals in paragraaf 2.2 staat uitgelegd, was de diadochokinesetest opgedeeld in vier blokken waarin de testitems steeds opliepen in articulatorische
complexiteit. Vergelijkingen van de gemiddelde foutscores tussen de VA-patiënten en de controlegroep geven voor elk van de vier syllabestructuren aan dat de door de
patiëntengroep behaalde foutscore significant hoger is dan die van de controlegroep. Hoewel de gemiddelde foutscore van de VA-patiënten op de minst complexe
syllabestructuur (CV) aanzienlijk lager is dan die op de drie andere syllabestructuren, is het aantal door hen geproduceerde fouten nog zo hoog dat het verschil met de
controleproefpersonen significant is. Een onderlinge vergelijking van de door de VA-patiënten behaalde gemiddelde foutscores op de vier syllabestructuren levert een significant resultaat op voor de CV-structuur enerzijds en elk van de drie andere complexere structuren anderzijds. Vergelijkingen van de drie complexere structuren onderling bereiken geen significantie, wat niet zo verrassend is aangezien de gemiddelde foutscores op deze syllabestructuren vrij dicht bij elkaar liggen (zie tabel 3.2.1). Wel kan worden vastgesteld dat de gemiddelde foutscore van de VA-patiënten hoger wordt naarmate de articulatorische complexiteit van de syllabestructuur toeneemt. VA-patiënten lijken dus meer moeite te hebben met verbale diadochokinese naarmate de complexiteit van de syllabestructuur toeneemt. Op basis van de resultaten van het onderzoek dat in deze scriptie is gepresenteerd is het lastig om uitspraken te doen betreffende de aard van het syllabefrequentie-effect waarvan sprake is in de
gepresenteerde onderzoek geen responstijden zijn onderzocht en geen vergelijking is gemaakt tussen hoog- en laagfrequente syllabes.
Een interessant gegeven is dat met deze steeds hoger wordende gemiddelde foutscore het absolute aantal articulatiefouten (zie paragraaf 4.2) per syllabestructuur niet steeds toeneemt. De verklaring hiervoor moet worden gezocht in de verschillende wijze waarop met de onderzoeksresultaten in de kwantitatieve en in de kwalitatieve analyse is
omgegaan. Voor de kwantitatieve analyse van de testscores werd bij testitems die waren afgebroken aan elke ontbrekende herhaling de maximale foutscore toegekend. Ook testitems die helemaal niet meer waren aangeboden als gevolg van het hanteren van de afbreekcriteria van de diadochokinesetest werden met de maximale foutscore
beoordeeld. Dit werd gedaan om ten eerste een vergelijking tussen de VA-patiënten en de controlegroep mogelijk te maken en ten tweede om de invloed van verschillende factoren zoals sequentieel en alternerend en syllabestructuur op de testscore te kunnen onderzoeken. De kwalitatieve analyse had tot doel het karakter van de door de VA-patiënten geproduceerde fouten in kaart te brengen en deze op klankniveau te
analyseren. Hierbij werd slechts gebruik gemaakt van de getelde foutenaantallen. Het afbreken van een testitem of het helemaal niet aanbieden van een tesitem geeft de proefpersoon niet de gelegenheid om een articulatiefout te maken. Logischerwijs is in de kwalitatieve analyse het absolute aantal articulatiefouten van een testitem dat niet is aangeboden nul, terwijl in de kwantitatieve analyse dit testitem met de maximale foutscore beoordeeld wordt (zie tabellen 3.1.2 en 3.2.1b).
4.2 Kwalitatieve foutenanalyse: foutenkarakter
Omdat in de kwalitatieve analyse, beschreven in het vorige hoofdstuk, naar voren is gekomen dat de VA-patiënten voor het overgrote deel articulatiefouten in de vorm van klanksubstituties produceerden zal in de volgende paragraaf ook de meeste aandacht worden geschonken aan deze foutencategorie.
4.2.1 Foutenaantallen
Zoals in paragraaf 3.2 van deze scriptie is weergegeven, produceerden de VA-patiënten over de gehele diadochokinesetest per persoon een gemiddelde van ruim 133
articulatiefouten. Bij de controlegroep blijft de teller per persoon op minder dan drie steken. Omdat de door de controleproefpersonen geproduceerde foutenaantallen zo gering zijn, is voor deze groep afgezien van verdere analyse. Voor de kwalitatieve analyse van de articulatiefouten die door de VA-patiënten tijdens het uitvoeren van de diadochokinesetest werden geproduceerd, zijn de gemaakte fouten in drie categorieën verdeeld: vervanging van een doelklank (substitutie), weglating van een doelklank (deletie) en invoeging van een extra klank (insertie). Binnen deze categorieën zijn de foutenaantallen verder uitgesplitst naar fouten die consonanten en fouten die vocalen betreffen (zie tabel 3.2.1a). De verhouding tussen het aantal fouten dat consonanten en het aantal fouten dat vocalen betreft is voor alle drie soorten fouten vergelijkbaar: er worden veel meer fouten met consonanten dan met vocalen gemaakt. Substitutie van een doelklank is met grote afstand tot de andere categorieën de meest geproduceerde fout. Tussen het gemiddelde aantal substituties dat consonanten en het aantal dat vocalen betreft, zit eveneens een groot verschil van ruim 58. Na substitutie is deletie de meest geproduceerde fout. Ook hier ligt het aantal gevallen dat op consonanten
betrekking heeft flink hoger dan het aantal dat betrekking heeft op vocalen, wat slechts een paar maal voorkomt. Insertie van een extra klank in de syllabe is de minst
