Polisvoorwaarden aanvullende verzekeringen.

(1)

Polisvoorwaarden aanvullende

verzekeringen.

AV Instap, AV (Tand) Opstap, AV (Tand) Doorstap, AV Budget, AV (Tand) Standaard, AV (Tand) Extra, AV (Tand) Optimaal per 1 januari 2022.

(2)

Verzekeringsvoorwaarden vanaf 1 januari 2022. Polisvoorwaarden aanvullende verzekeringen.

Inhoud

1. Algemene informatie

2. Algemene Voorwaarden

3. Inhoud van de verzekering

4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen

5. Begripsomschrijvingen

(3)

1. Algemene informatie

Inhoudsopgave

1.1 Voordelen voor alle verzekerden van De Friesland ... 4

1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen ... 4

1.3 Klachtafhandeling ... 5

1.4 Voorafgaande toestemming ... 5

1.5 Mijn De Friesland ... 5

1.6 Digitale communicatie ... 5

(4)

1. Algemene informatie

Niet alle vergoedingen van medische voorzieningen en verstrekkingen zijn opgenomen in het wettelijk geregeld pakket volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Daarom biedt De Friesland een aantal aanvullende verzekeringen. Deze bieden uitsluitend dekking in aanvulling op de basisverzekering en de Wlz.

Deze verzekeringsvoorwaarden horen bij uw zorgverzekering bij De Friesland. Hierin kunt u bijvoorbeeld opzoeken welke zorg wordt vergoed in de aanvullende verzekering. Daarnaast leggen we uit hoe u

eenvoudig een nota kunt indienen, hoe u opzoekt of een specifieke zorgaanbieder door ons wordt vergoed en op welke manier u contact met ons kunt opnemen.

Deze voorwaarden kunt u ook vinden op onze website defriesland.nl. Hier vindt u daarnaast nog meer informatie over uw zorgverzekering en hebben we veelgestelde vragen alvast voor u beantwoord. Heeft u toch nog vragen? Bel dan gerust met ons of kom langs in een van onze (mobiele) servicepunten.

1.1 Voordelen voor alle verzekerden van De Friesland

U kunt bij De Friesland rekenen op goede producten tegen een scherpe premie. Maar ook willen wij u graag nog wat extra zorg en voordeel bieden. Zo hebben we Dokter Appke. Met deze app krijgt u snel en

persoonlijk antwoord op uw gezondheidsvragen. Dit antwoord wordt verzorgd door een team van ervaren medisch verpleegkundigen en artsen van Medicinfo. Dokter Appke is er elke dag van de week en u kunt zowel appen als bellen. Ook hebben we met een aantal opticiens afspraken gemaakt waardoor u voordelig of met extra’s een bril of contactlenzen kunt kopen. Kijk voor meer informatie over al uw voordelen bij De Friesland op onze website.

Kraampakket

Alle aanstaande moeders die bij De Friesland staan ingeschreven hebben vanaf de zesde maand van de zwangerschap recht op een gratis kraampakket. Dit bevat onder andere kraammatrasjes, kraamverband, steriele gaasjes, watten enz. U kunt het kraampakket aanvragen via onze website of telefonisch bij onze Klantenservice.

1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen

1.2.1 Hoe weet u of bepaalde zorg vergoed wordt?

Wanneer u zorg nodig heeft, wilt u natuurlijk ook weten of De Friesland deze zorg vergoedt. Dit kunt u daarom gemakkelijk in de verzekeringsvoorwaarden en op onze website opzoeken. Heeft u toch nog vragen? Onze medewerkers helpen u graag verder.

1.2.2 Vergoeding voor een bepaalde behandeling?

Het is belangrijk vooraf te weten of er sprake is van een eigen bijdrage voor uw behandeling en of de geneesmiddelen of hulpmiddelen die u nodig heeft door uw verzekering worden vergoed. De vergoeding van specifieke behandelingen en middelen kunt u vinden in deze voorwaarden. Ook vindt u hier of er bepaalde voorwaarden aan de behandelaar worden gesteld.

1.2.3 Vergoeding van een bepaalde zorgaanbieder?

Zoekt u informatie over zorgaanbieders waar De Friesland een overeenkomst mee heeft gesloten? Deze vindt u op onze website. Bij Zorgwijzer onder ’Zorgverlener zoeken’ kunt u een keuze maken voor het soort zorgaanbieder en woonplaats.

Let op!

Het kan gebeuren dat een zorgovereenkomst met een zorgaanbieder wordt beëindigd. Wij adviseren u daarom voordat u zorg nodig heeft altijd contact met ons op te nemen of op de website na te kijken of uw zorgaanbieder nog steeds een overeenkomst met ons heeft.

(5)

1.3 Klachtafhandeling

De Friesland besteedt veel tijd en aandacht aan het afhandelen van klachten. Een klacht zien wij als een mogelijkheid om onze informatievoorziening en dienstverlening verder te verbeteren. U kunt uw klacht per brief, telefonisch of via onze website indienen. Na ontvangst van uw klacht ontvangt u van ons een

ontvangstbevestiging. In de bevestiging staat wanneer u antwoord kunt verwachten. Wilt u meer weten?

Verderop in deze verzekeringsvoorwaarden gaan wij nader in op de klachtafhandeling. Daarnaast heeft De Friesland een speciale folder over klachten. U kunt deze downloaden op onze website of telefonisch aanvragen.

1.4 Voorafgaande toestemming

Niet iedere behandeling wordt automatisch vergoed. Soms heeft u eerst voorafgaande toestemming van De Friesland nodig. Dit geldt voor sommige behandelingen, geneesmiddelen of aanschaf van bepaalde hulpmiddelen. Als dit het geval is, is dit in hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering bij het betreffende artikel vermeld. De Friesland probeert uw aanvraag altijd binnen vijf werkdagen af te handelen. Bij onvoldoende informatie kan deze termijn oplopen tot tien werkdagen. Voor een snelle afhandeling hebben wij bij uw aanvraag daarom in ieder geval de volgende informatie nodig:

uw naam, geboortedatum, adres, woonplaats en verzekerdennummer;

a.

de aandoening die behandeld wordt;

b.

de aard van de behandeling of voorziening;

c.

de duur van de behandeling;

d.

de naam en functie van de behandelaar en/of aanvrager.

e.

Uw behandelend arts kan uw aanvraag voor u invullen.

1.5 Mijn De Friesland

U kunt als verzekeringnemer o.a. uw declaraties inzien en polisgegevens raadplegen en wijzigen in Mijn De Friesland, via een per DigiD beveiligde online verbinding. Meer informatie over Mijn De Friesland vindt u op onze website.

1.6 Digitale communicatie

Heeft u, als verzekeringnemer of verzekerde, ons uitdrukkelijk toestemming verleend voor het digitaal toesturen van de polis en van mededelingen en andere communicatie-uitingen? Dan verloopt alle

communicatie tussen u en De Friesland online, voor zover weten regelgeving hieraan niet in de weg staan.

(6)

2. Algemene Voorwaarden

Inhoudsopgave

2.1 Algemene bepalingen ... 7

2.2 Grondslag en dekkingsgebied ... 7

2.2.1 Grondslag ... 7

2.2.2 Dekkingsgebied ... 7

2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven? ... 7

2.4 Begin en einde van de verzekering ... 8

2.4.1 Aanmelden ... 8

2.4.2 Wijzigen aanvullende verzekering ... 9

2.4.3 Beëindigen ... 10

2.5 Herziening van premie of voorwaarden ... 10

2.6 Dekking ... 11

2.6.1 Omvang van de dekking ... 11

2.6.2 Buitenland ... 11

2.6.3 Samenloop met andere verzekeringen ... 12

2.6.4 Dekkingsperiode ... 12

2.6.5 Terrorismerisico ... 12

2.6.6 Uitsluitingen ... 12

2.6.7 Betaling aan de zorgaanbieder ... 13

2.6.8 Eigen bijdrage ... 13

2.7 Premiebetaling ... 13

2.8 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde ... 15

2.8.1 U bent als verzekerde verplicht: ... 15

2.8.2 Wat u verder moet weten ... 15

2.9 Fraude ... 15

2.10 Klachten ... 16

2.11 Verhaal op derden ... 16

2.12 Aansprakelijkheidsbeperking ... 16

2.13 Registratie persoonsgegevens ... 17

2.14 Klachten over formulieren ... 18

2.15 Indienen van uw nota ... 18

2.16 Slotbepaling ... 19

(7)

2. Algemene Voorwaarden

2.1 Algemene bepalingen

In deze voorwaarden bedoelen wij met ‘u’: u als verzekerde. Als wij met ‘u’ bedoelen u als a.

verzekeringnemer, hebben wij dit expliciet vermeld.

In deze voorwaarden wordt met De Friesland bedoeld: Achmea Zorgverzekeringen NV.

b.

In deze voorwaarden wordt met aanvullende verzekering bedoeld:

c.

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Instap (AV Instap);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Opstap (AV Opstap);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Doorstap (AV Doorstap);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Budget (AV Budget);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Standaard (AV Standaard);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Extra (AV Extra);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekering Optimaal (AV Optimaal);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Opstap (AV Tand Opstap);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Doorstap (AV Tand Doorstap);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Standaard (AV Tand Standaard);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Extra (AV Tand Extra);

–

De Friesland Zorgverzekeraar Aanvullende Tandverzekering Optimaal (AV Tand Optimaal).

–

2.2 Grondslag en dekkingsgebied

2.2.1 Grondslag

De verzekering is aangegaan op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier heeft a.

aangegeven of die u ons op een andere wijze heeft doorgegeven.

Mocht De Friesland het met betrekking tot de aanmelding noodzakelijk vinden om aanvullende b.

informatie op te vragen, dan bent u als verzekeringnemer verplicht hieraan mee te werken en De Friesland de benodigde informatie te verschaffen.

Het verstrekken van onvolledige en/of onjuiste informatie ten behoeve van de aanmelding geeft De c.

Friesland het recht de verzekeringsovereenkomst ongeldig te verklaren.

Als aan een ingevuld aanmeldingsformulier vormfouten kleven, kan De Friesland de eerste d.

premiebetaling als formele bevestiging van de aanvraag beschouwen.

2.2.2 Dekkingsgebied

De aanspraken die aan deze verzekering kunnen worden ontleend kunnen geldend worden gemaakt in Nederland en in het buitenland.

2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven?

Natuurlijke personen die in Nederland wonen;

a.

Natuurlijke personen die buiten Nederland wonen en zijn ingeschreven in een basisverzekering van De b.

Friesland.

Let op!

De aanvullende verzekeringen Budget, (Tand) Standaard, (Tand) Extra en (Tand) Optimaal kunnen niet worden afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis. De aanvullende verzekeringen Opstap, Doorstap, Tand Opstap en Tand Doorstap kunnen alleen worden afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis.

(8)

2.4 Begin en einde van de verzekering

2.4.1 Aanmelden

Ingangsdatum verzekering

De datum van ingang van de verzekering is de ingangsdatum van de basisverzekering bij De Friesland, als u de aanvullende verzekering tegelijkertijd met de basisverzekering afsluit. Deze ingangsdatum is vermeld op uw polisblad. Als u de aanvullende verzekering niet tegelijk met een basisverzekering afsluit of wanneer u geen basisverzekering bij De Friesland heeft, is de ingangsdatum:

1 januari van het jaar volgend op de dag waarop wij uw aanvraag voor een aanvullende verzekering a.

hebben ontvangen, of;

1 januari van het lopende kalenderjaar wanneer wij uw aanmelding in de maand januari van het lopende b.

kalenderjaar hebben ontvangen of;

de datum waarop u 18 jaar wordt, wanneer u zich binnen twee maanden na deze datum voor de c.

verzekering heeft aangemeld.

Let op!

Voor de vergoeding van de kosten van orthodontie in de aanvullende verzekeringen Extra en Optimaal kan een wachttijd gelden van een jaar.

Kind dezelfde aanvullende verzekering als de ouder

Is uw kind meeverzekerd op uw basisverzekering? En heeft u zelf een aanvullende verzekering bij ons? Dan kunt u een aanvullende verzekering voor uw kind afsluiten. U betaalt hiervoor voor kinderen jonger dan 18 jaar geen premie. Daarom kunt u voor kinderen jonger dan 18 jaar alleen een aanvullende verzekering afsluiten die gelijk is aan uw aanvullende verzekering of die van uw meeverzekerde partner.

Let op!

Is uw partner bij ons of bij een andere verzekeraar zelfstandig verzekerd voor de basisverzekering en aanvullende verzekeringen? Dan moet u zelf aangeven bij wie u uw kind(eren) meeverzekert.

Tandheelkundige selectie

Er vindt tandheelkundige selectie plaats als u zich aanmeldt voor een aanvullende verzekering Tand

Optimaal. Dit geldt niet wanneer u zich binnen twee maanden na het bereiken van de achttienjarige leeftijd voor een aanvullende verzekering Tand Optimaal aanmeldt.

De Friesland beslist op basis van een volledig ingevuld en ondertekend vragenformulier en eventueel een keuringsrapport van de tandarts of de verzekering wordt aangegaan of wordt geweigerd. De kandidaat- verzekerde ontvangt hiervan schriftelijk bericht.

(9)

Wat u verder moet weten

De verzekeringnemer kan de verzekeringsovereenkomst zonder opgave van reden binnen veertien a.

dagen na ontvangst van het polisblad via Mijn De Friesland, per brief of telefonisch ongedaan maken. De verzekering wordt dan met terugwerkende kracht ontbonden.

De Friesland kan inschrijving in de aanvullende verzekering weigeren als een verzekering eerder is b.

beëindigd wegens wanbetaling of fraude zoals bedoeld in deze voorwaarden.

Een combinatie van de aanvullende verzekeringen Instap, Opstap, Doorstap, Budget, Standaard, Extra c.

en Optimaal is niet toegestaan. Een combinatie van een aanvullende verzekering Instap, Budget, Standaard, Extra of Optimaal met een aanvullende verzekering Frieso Compleet is niet toegestaan. Een combinatie van de aanvullende verzekeringen Tand Opstap, Tand Doorstap, Tand Standaard, Tand Extra en Tand Optimaal is niet toegestaan. Een combinatie van de aanvullende verzekeringen Tand Standaard, Tand Extra en Tand Optimaal met een aanvullende verzekering Frieso Compleet is niet toegestaan.

Een aanvullende verzekering kan niet worden afgesloten op het moment dat er sprake is van d.

premieschuld bij De Friesland Zorgverzekeraar NV en/of Achmea Zorgverzekeringen NV of wanneer u elders een basisverzekering heeft afgesloten en er sprake is van een premieschuld op deze

basisverzekering.

U ontvangt een polisblad in een door De Friesland vast te stellen vorm dat geldt als bewijs van de tussen e.

u als verzekeringnemer en De Friesland gesloten verzekeringsovereenkomst.

De verzekering wordt aangegaan voor onbepaalde tijd, met dien verstande dat deze tenminste voor de f.

duur van één kalenderjaar moet worden aangegaan. Verzekeringen aangegaan in de loop van een kalenderjaar worden tenminste voor de resterende duur van dat jaar aangegaan.

Voor het verwerken van uw persoonsgegevens is de Basisregistratie personen (BRP) bepalend.

g.

2.4.2 Wijzigen aanvullende verzekering

U kunt als verzekeringnemer de aanvullende verzekering wijzigen per 1 januari. Wij moeten het verzoek tot wijziging uiterlijk 31 januari van het kalenderjaar waarop de wijziging betrekking heeft hebben ontvangen.

In afwijking hiervan kunt u als verzekeringnemer de aanvullende verzekering wijzigen:

in de periode als bedoeld in artikel 2.5, als wij de premie en/of voorwaarden herzien;

a.

per de datum waarop uw verzekerde achttien jaar wordt, als wij de wijziging ontvangen binnen twee b.

maanden na de datum waarop uw verzekerde de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt.

Bij wijziging van de aanvullende verzekering Tand Standaard of Tand Extra naar de aanvullende verzekering Tand Optimaal geldt tandheelkundige selectie.

Let op!

Voor de verzekerde die in de loop van een kalenderjaar zwanger raakt en waarvan volgens

berekening de bevalling in datzelfde kalenderjaar zal plaatsvinden, kan met terugwerkende kracht vanaf 1 januari van het lopende kalenderjaar de aanvullende verzekering worden gewijzigd:

a. van AV Standaard naar AV Extra of AV Optimaal;

b. van AV Extra naar AV Optimaal.

Dit geldt niet als u een Zelf Bewust Polis heeft.

Een verklaring van de verloskundige met daarin de vermoedelijke datum van bevalling is noodzakelijk.

Heeft u (verzekeringnemer) een lopende aanvullende verzekering gewijzigd? Dan tellen de door u

ontvangen vergoedingen mee voor uw nieuwe aanvullende verzekering. Dit geldt voor zowel de termijnen van de zorgaanspraken als het bepalen van de (maximum)vergoeding. Daarnaast kan voor de vergoeding van kosten van orthodontie een wachttijd gelden van een jaar.

(10)

2.4.3 Beëindigen

U mag als verzekeringnemer uw aanvullende verzekering elk jaar uiterlijk op 31 december opzeggen. Als u tijdig opzegt eindigt uw aanvullende verzekering per 1 januari daaropvolgend. Zegt u de aanvullende verzekering niet op, dan verlengen wij deze stilzwijgend, steeds voor de duur van één jaar. Het opzeggen kan op de volgende manieren plaatsvinden:

door gebruik te maken van de gezamenlijke overstapservice van de verzekeraars. Deze houdt in dat als u a.

uiterlijk 31 december een aanvullende verzekering afsluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u bij ons de aanvullende verzekering opzegt. Als u niet wilt dat de nieuwe verzekeraar namens u de aanvullende verzekering beëindigt, dient u dat aan te geven op het aanvraagformulier van uw nieuwe verzekering;

door u als verzekeringnemer. U moet dan uiterlijk 31 december opzeggen. Opzeggen kan via Mijn De b.

Friesland, per brief of telefonisch.

Wat u verder moet weten

De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering bij overlijden van de verzekerde met ingang van de a.

dag volgend op de overlijdensdatum.

De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering zonder dat daartoe opzegging is vereist meteen als b.

de verzekerde of de verzekeringnemer naar het oordeel van De Friesland schuldig nalatig is ten aanzien van het verstrekken van alle inlichtingen die voor een goede uitvoering van de verzekering nodig zijn.

De Friesland beëindigt de aanvullende (tand)verzekering per de datum waarop de verzekerde is c.

ingeschreven in de aanvullende verzekering Frieso Compleet.

De Friesland beëindigt de aanvullende verzekeringen Tand Opstap, Tand Doorstap, Tand Standaard, d.

Tand Extra en Tand Optimaal per de eerste van de maand volgend op die waarin u (verzekeringnemer) de verzekering opzegt wegens verblijf van de verzekerde in een Wlz-instelling met een indicatie voor behandeling.

Als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen een of meer aanvullende verzekeringen niet langer e.

aanbieden, mogen wij eenzijdig deze aanvullende verzekering(en) beëindigen per de datum waarop wij deze uit de markt halen.

2.5 Herziening van premie of voorwaarden

De Friesland heeft het recht de voorwaarden van de verzekering en de premies te herzien. De Friesland deelt deze voorgenomen herziening mee aan de verzekeringnemer. Tussen de ingangsdatum van de herziening en de aankondiging hiervan zitten tenminste zes weken. Bij een wijziging van de

verzekeringsvoorwaarden ten nadele van de verzekerde, of bij een verhoging van de premie, kan de

verzekeringnemer gedurende zes weken nadat de wijziging hem is meegedeeld de verzekering opzeggen.

Let op!

U kunt als verzekeringnemer niet opzeggen als de wijziging een direct gevolg is van door de overheid dwingend opgelegde regelgeving, ook als de wijzigingen in het nadeel van de verzekerde of de verzekeringnemer zijn.

De opzegging in verband met de herziening van de verzekeringsvoorwaarden en premie, gaat in op de ingangsdatum van deze herziening. Heeft De Friesland binnen zes weken na bekendmaking geen

schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen, dan wordt de verzekering voortgezet onder de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie.

(11)

2.6 Dekking

2.6.1 Omvang van de dekking

Voor zover en zolang daartoe een medische noodzaak bestaat, vergoedt De Friesland de kosten van de in Hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering en 4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen genoemde aanspraken volgens de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen. De omvang van de dekking is beperkt tot de met name in Hoofdstuk 3. Inhoud van de verzekering en 4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen genoemde onderdelen.

De in Hoofdstuk 4. Inhoud van de aanvullende tandverzekeringen genoemde codes zijn de prestatiecodes voor tandheelkundige zorg zoals die zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

2.6.2 Buitenland

Niet spoedeisende behandeling

Als u een niet spoedeisende behandeling in het buitenland wilt ondergaan, zijn de volgende bepalingen van toepassing:

voor zover volgens de verzekeringsvoorwaarden voorafgaande toestemming door De Friesland voor a.

behandeling in Nederland vereist is, geldt dit ook voor behandelingen in het buitenland;

voor zover in de voorwaarden beperkingen gelden zoals maximeringen, eigen bijdragen en vaste b.

vergoedingsbijdragen voor vergoeding van behandeling in Nederland, zijn deze ook van toepassing op behandelingen in het buitenland;

de zorgaanbieder moet voldoen aan kwalificaties die vergelijkbaar zijn met kwalificaties die voor een c.

zelfde of vergelijkbare zorgaanbieder in Nederland gebruikelijk zijn. Daarnaast moet de overheid van het betreffende land de zorgverlener of zorginstelling hebben erkend. U dient desgevraagd aan te tonen dat aan deze eis is voldaan.

Spreken wij in de voorwaarden over 100% of volledige vergoeding? Dan betekent dat voor dat artikel een d.

vergoeding tot maximaal 100% van het tarief dat in Nederland bij een vergelijkbare behandeling gebruikelijk is;

Wij vergoeden de zorg die u in het buitenland krijgt alleen als wij deze ook in Nederland vanuit de e.

aanvullende (tand)verzekering zouden vergoeden.

Alarmservice bij spoedeisende behandeling

Als u medisch noodzakelijke zorg nodig heeft die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot terugkeer naar het woonland (spoedeisende zorg), dan moet u dit met spoed en zo mogelijk vooraf (laten) melden aan de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross. Deze coördineert de zorg. Ook kunt u informatie krijgen over de vergoeding van de zorg. De alarmservice is dag en nacht, zeven dagen per week bereikbaar via het internationale toegangsnummer gevolgd door het landnummer van Nederland (31), het kengetal zonder 0(58) en het nummer van de alarmcentrale (212 02 12). Vanuit bijvoorbeeld Frankrijk luidt het nummer: 00 31 58 212 02 12.

Omrekenkoers

De vergoeding van de verzekerde kosten vindt plaats in euro’s volgens de dagelijkse omrekenkoers zoals gepubliceerd door de Europese Centrale Bank. Wij hanteren de koers die gold op de factuurdatum. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Dit moet een rekeningnummer (IBAN) zijn van een bank die in Nederland gevestigd is.

(12)

2.6.3 Samenloop met andere verzekeringen

In het geval dat u, als deze verzekering niet zou bestaan, aanspraak kunt maken op een uitkering op basis van enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, of op basis van enige wet, verordening/verdrag of andere voorziening, dan is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig. In dat geval vergoedt De Friesland alleen de schade die meer bedraagt dan het bedrag waarop u elders aanspraak kunt maken. Als de kosten van uw behandeling (deels) ook bij een andere (reis)verzekeraar voor vergoeding in aanmerking komen, vergoeden wij die eerst om deze daarna (deels) te verhalen op de betreffende verzekeraar. Hiervoor delen wij uw medische gegevens met deze verzekeraar.

2.6.4 Dekkingsperiode

U heeft recht op vergoeding van de verzekerde kosten, voor zover gemaakt tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Als een behandeling in de vorm van een DBC (diagnose

behandeling combinatie) in rekening wordt gebracht is de datum waarop het DBC-traject is begonnen bepalend voor het recht op vergoeding.

2.6.5 Terrorismerisico

Is er sprake van kosten als gevolg van terrorisme? Dan vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekering maximaal de uitkering zoals omschreven in het clausuleblad terrorismedekking van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT) NV. Dit clausuleblad en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. U kunt het protocol vinden op nht.vereende.nl.

Het clausuleblad kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen.

2.6.6 Uitsluitingen

U heeft geen recht op vergoeding van:

sancties opgelegd door zorgaanbieders, bijvoorbeeld het doorberekenen van niet nagekomen afspraken a.

of het door de zorgaanbieder berekenen van rente wegens het niet tijdig betalen van een nota;

eigen risico’s en/of eigen bijdragen in welke vorm dan ook, die op grond van de Zorgverzekeringswet b.

(Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) of andere (wettelijke) regelingen zijn verschuldigd, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;

schade veroorzaakt door opzet, of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse c.

onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf;

schade veroorzaakt bij of voortgevloeid uit een atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan.

d.

Deze uitsluiting geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, voor zover er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder ‘kerninstallatie’ wordt verstaan een

kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225). Deze uitsluiting geldt ook niet voor zover op grond van de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is;

zorg of diensten die zijn uitgevoerd door uzelf. Voor zorg of een dienst geleverd door uw partner, e.

gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze zorg of dienst ook bij ons wilt declareren. Wij geven alleen toestemming in uitzonderlijke gevallen.

Er is sprake van een uitzonderlijk geval als u kunt aantonen dat het noodzakelijk is dat de zorg of dienst uitgevoerd moet worden door een familielid en niet door een andere zorgverlener kan worden

uitgevoerd.

de kosten van esthetische, onnodig kostbare en/of ondoelmatige tandheelkundige behandelingen of f.

voorzieningen (dit ter beoordeling van onze tandheelkundig adviseur).

de kosten van een behandeling, als u niet meewerkt aan een tandheelkundige controle die De Friesland g.

noodzakelijk acht.

(13)

2.6.7 Betaling aan de zorgaanbieder

De Friesland mag in alle gevallen de kosten van zorg of overige diensten rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen. U heeft dan geen recht meer op betaling van deze kosten aan uzelf.

Het komt soms voor dat wij aan de zorgverlener of zorginstelling meer betalen dan waarop u volgens de verzekeringsovereenkomst recht heeft. Dit gebeurt bijvoorbeeld als u zelf een deel van het bedrag moet betalen vanwege een eigen bijdrage of eigen betaling. U (verzekeringnemer) moet dan geld aan ons terugbetalen.

2.6.8 Eigen bijdrage

Als u volgens deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage of eigen betaling bent verschuldigd, dan wordt die:

door de zorgaanbieder aan u in rekening gebracht als De Friesland de kosten van zorg rechtstreeks aan a.

de zorgaanbieder voldoet of;

in mindering gebracht op de vergoeding als De Friesland de vergoeding aan u betaalt of;

b.

bij u (verzekeringnemer) geïnd zoals aangegeven in artikel 2.6.7 van deze voorwaarden.

c.

2.7 Premiebetaling

Let op!

Wij hebben het liefst dat u (verzekeringnemer) de volgende bedragen via een automatische incasso of betaalmail betaalt:

premie;

eigen bijdragen;

eigen betalingen;

eventuele overige vorderingen.

Kiest u (verzekeringnemer) ervoor om op een andere manier te betalen dan via een automatische incasso of betaalmail? Dan kan het zijn dat u daarvoor administratiekosten moet betalen.

U bent als verzekeringnemer verplicht de premie en de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) a.

wettelijke regelingen of bepalingen op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Een uitzondering hierop geldt wanneer u deelneemt aan een collectiviteit die de premie rechtstreeks aan ons betaalt. In dat geval is alleen vooruitbetaling per maand mogelijk. Wanneer u als verzekeringnemer de premie per kwartaal, half jaar of jaar

vooruitbetaalt, betaalt u ook de premie vooruit van de verzekerde die in de loop van dit kalenderjaar 18 jaar wordt. Deze premie is gebaseerd op de gekozen aanvullende verzekering per 1 januari van dit kalenderjaar.

U betaalt als verzekeringnemer de premie en overige verschuldigde bedragen door middel van een b.

automatische incasso of met een elektronische betaling.

Bij vooruitbetaling per halfjaar geldt een korting van 0,5% en bij vooruitbetaling per jaar geldt een c.

korting van 1%. Deze korting wordt berekend over de premie na aftrek van een mogelijke

collectiviteitkorting. Als u (verzekeringnemer) de premie echter niet betaalt binnen de betalingstermijn die wij hebben gesteld, dan mogen wij u de premie weer per maand laten betalen. Het gevolg hiervan is dat u geen recht meer heeft op betalingskorting.

Zodra de collectieve overeenkomst waaraan de verzekeringnemer een premiekorting ontleent wordt d.

ontbonden, vervalt ook het recht op de korting. Ook vervalt het recht op korting zodra u niet meer voldoet aan de voorwaarden voor toegang tot de collectiviteit. Wij controleren dit periodiek door middel van het voorleggen van uw naam, adres en woonplaats aan de contractspartner van de collectiviteit.

Let op!

Op het moment dat uw deelname aan een collectiviteit eindigt, vervallen naast de collectiviteitskorting ook de andere voordelen. Dit zijn bijvoorbeeld extra vergoedingen die uit de collectiviteit voortkomen.

(14)

Kinderen tot achttien jaar betalen geen premie. Onder kinderen verstaan wij de eigen, stief-, adoptie- of e.

pleegkinderen jonger dan achttien jaar. Voor kinderen zoals hier bedoeld gaat na het bereiken van de achttienjarige leeftijd de premiebetaling in op de eerste van de maand volgend op die waarin de achttienjarige leeftijd wordt bereikt.

De premie wordt berekend over volle maanden. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een f.

maand vindt naar rato verrekening plaats.

U (verzekeringnemer) ontvangt van ons een vooraankondiging van de automatische incasso. Wij g.

proberen deze vooraankondiging aan u (verzekeringnemer) te versturen veertien dagen voordat wij het openstaande bedrag incasseren. Dit is niet van toepassing op de bekendmaking van de nieuwe premie.

De automatische incasso van de premie kondigen wij een keer per jaar aan op het polisblad dat u van ons ontvangt.

Als een automatische incasso niet plaats kan vinden in verband met onvoldoende saldo, biedt De h.

Friesland deze incasso maximaal tweemaal opnieuw aan de bank aan.

Als u een aanvullende verzekering heeft afgesloten in combinatie met een Zelf Bewust Polis, is alleen i.

automatische incasso mogelijk. Als een automatische incasso niet kan worden uitgevoerd, versturen wij een digitaal betalingsverzoek.

Het niet incasseren van de premie door De Friesland ontslaat u als verzekeringnemer niet van uw j.

verplichting tot betaling.

Als u als verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, eigen k.

bijdragen en kosten, kan De Friesland u schriftelijk aanmanen tot betaling, onder mededeling dat bij het niet voldoen aan de betalingsverplichting binnen de in de aanmaning gestelde termijn, de

verzekeringsdekking niet geldt voor medische behandelingen die hebben plaatsgevonden na de vervaldag van de premie. U blijft dan als verzekeringnemer verplicht de premie te voldoen.

Als De Friesland maatregelen treft tot incasso van de vordering, komen alle kosten van invordering, l.

zowel gerechtelijke als buitengerechtelijke, voor rekening van u als verzekeringnemer. De dekking wordt pas weer van kracht op de dag volgend op die waarop de verschuldigde premie en de kosten door De Friesland zijn ontvangen. Mocht De Friesland overgaan tot ontbinding van de

verzekeringsovereenkomst wegens premieschuld, dan gebeurt dit per de eerste van de maand volgend op de datum waarop de betalingstermijn genoemd in de finale aanmaning afloopt. Er zit minimaal een periode van veertien dagen tussen deze datum en de datum van beëindiging van de

verzekeringsovereenkomst.

Het is u als verzekeringnemer niet toegestaan de te betalen premie te verrekenen met een van De m.

Friesland te vorderen uitkering.

Moet u (verzekeringnemer) nog achterstallige premie aan ons betalen, en declareert u schadekosten bij n.

ons die wij aan u (verzekeringnemer) moeten betalen? Dan verrekenen wij de premie met de schadekosten.

Let op!

Als verzekeringnemer bent en blijft u zelf verantwoordelijk voor de premiebetaling, ook als bij een collectief contract is overeengekomen dat de premie door tussenkomst van een derde partij, bijvoorbeeld de werkgever, wordt voldaan en deze in gebreke blijft.

(15)

2.8 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde

2.8.1 U bent als verzekerde verplicht:

u bij het inroepen van zorg te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort of een a.

Nederlandse identiteitskaart;

De Friesland behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;

b.

een verwijzing van een arts, tandarts of medisch specialist over te leggen als De Friesland hier om vraagt;

c.

nota’s in te dienen die op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag het recht op d.

vergoeding door De Friesland kan worden vastgesteld. De zorgverlener die u heeft behandeld, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld. Buitenlandse nota’s dienen minimaal de volgende informatie te bevatten:

uw naam en geboortedatum;

de behandeldatum;

een omschrijving van de behandeling;

kosten- en honorariumbedrag.

Als een nota in een andere taal is gesteld dan Engels, Duits, Frans, Spaans of Italiaans, dan kunnen wij u vragen om een vertaling van een beëdigd vertaler. De kosten hiervan komen voor uw eigen rekening.

Computernota’s dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn, bijvoorbeeld met een handtekening en/of een stempel.

2.8.2 Wat u verder moet weten

U bent zowel als verzekerde als verzekeringnemer verplicht binnen twee maanden aan De Friesland alle a.

inlichtingen te verstrekken die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering van betekenis kunnen zijn.

Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan zijn laatst bekende (e-mail)adres, worden geacht b.

de verzekeringnemer te hebben bereikt.

Wanneer de belangen van De Friesland worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde c.

verplichtingen, dan kan dit gevolgen voor u hebben, bijvoorbeeld doordat kosten niet meer of nog slechts gedeeltelijk door De Friesland vergoed worden.

2.9 Fraude

De Friesland beëindigt de aanvullende verzekering zonder dat daartoe opzegging is vereist meteen bij geconstateerde fraude. Onder fraude wordt verstaan het op oneigenlijke gronden en wijze (proberen te) verkrijgen van een verzekeringsuitkering waarop geen recht bestaat, of het (proberen te) verkrijgen van een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. Onderzoek naar fraude zal worden verricht volgens hetgeen daarover voor de basisverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Fraude heeft tot gevolg dat er helemaal geen verzekeringsuitkering zal plaatsvinden.

Bij fraude:

doet De Friesland aangifte bij de politie;

a.

wordt uw verzekering beëindigd. Dit geldt ook voor eventueel bij De Friesland Reisverzekeringen NV b.

lopende verzekeringen;

vindt registratie plaats in het door De Friesland bijgehouden incidentenregister;

c.

vindt registratie plaats in het tussen verzekeraars geldende signaleringssysteem;

d.

worden eventueel onterecht uitgekeerde schadebedragen en onderzoekskosten teruggevorderd.

e.

(16)

2.10 Klachten

Als u als verzekerde of verzekeringnemer het niet eens bent met een door De Friesland in het kader van a.

de uitvoering van deze voorwaarden genomen beslissing, kunt u binnen een jaar nadat u die beslissing is meegedeeld De Friesland vragen deze beslissing te heroverwegen. U kunt dit verzoek richten aan het Herbeoordelingsteam van De Friesland. Als De Friesland niet binnen zes weken op het verzoek tot heroverweging heeft gereageerd, of als het antwoord niet naar tevredenheid is, dan bestaat de mogelijkheid de klacht voor te leggen aan de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG te Zeist. Via internet: www.skgz.nl en info@skgz.nl of telefonisch: (088) 90 06 900. De Ombudsman neemt uw klacht door en zoekt uit of er

aanknopingspunten zijn om in de klacht te bemiddelen. Deze bemiddeling is voor u als verzekerde gratis. Als de Ombudsman geen bemiddelingsruimte ziet, kunt u de klacht voorleggen aan de

Geschillencommissie van de SKGZ. Als u een bindend advies van de Geschillencommissie van de SKGZ wilt ontvangen, bent u entreegeld verschuldigd. De SKGZ stelt voorwaarden aan uw verzoek voordat het in behandeling kan worden genomen. Voor de exacte voorwaarden verwijzen wij naar de website van de SKGZ: www.skgz.nl.

U heeft, ook na een eventuele procedure bij de SKGZ, het recht om een geschil tussen u en De Friesland b.

aan de bevoegde burgerlijke rechter voor te leggen. U kunt echter niet eerst de klacht aan de burgerlijke rechter voorleggen en daarna aan de SKGZ.

2.11 Verhaal op derden

Als een derde naar de mening van De Friesland voor de kosten voortvloeiend uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde wettelijk aansprakelijk is, dan bent u, onverminderd het bepaalde in artikel 962 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, verplicht alle medewerking te verlenen tot verhaal van de geleden schade, inclusief het kosteloos verstrekken van alle inlichtingen die De Friesland nodig heeft voor het kunnen verhalen van de kosten. Als bij een u overkomen ziekte, ongeval of letsel, een zodanige derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens u aangifte te worden gedaan bij De Friesland en de bevoegde politie- instantie. In geen geval mag u zonder schriftelijke toestemming van De Friesland met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt een regeling in enige vorm treffen, waaronder het verlenen van kwijting, waardoor De Friesland in zijn rechten kan worden geschaad. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het hiervoor bepaalde met betrekking tot verhaal op derden, bent u verplicht De Friesland de daardoor geleden schade te vergoeden.

2.12 Aansprakelijkheidsbeperking

De Friesland is niet aansprakelijk voor schade die u lijdt als gevolg van enig handelen of nalaten van een zorgaanbieder waarvan u zorg in het kader van de aanvullende verzekering heeft ontvangen. De eventuele aansprakelijkheid van De Friesland voor schade als gevolg van eigen tekortkomingen bij de uitvoering van de aanvullende verzekering is beperkt tot het bedrag van de kosten die bij juiste uitvoering van de

overeenkomst ten laste van De Friesland zouden zijn gekomen.

(17)

2.13 Registratie persoonsgegevens

a. De Friesland is onderdeel van de Achmea Groep. Achmea BV is verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens. Als u een verzekering of financiële dienst aanvraagt, vragen wij u om

persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de tot Achmea BV behorende bedrijven onder andere:

om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren;

om u te informeren over relevante producten en/of diensten van de tot Achmea BV behorende bedrijven en deze aan u aan te bieden;

om producten en diensten te verbeteren;

om de veiligheid en integriteit van de financiële sector te waarborgen;

voor wetenschappelijk onderzoek en statistische analyses;

om risico’s in te schatten;

voor relatiebeheer;

om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.

Voor een volledig overzicht van de mogelijke gebruiksdoeleinden van uw gegevens verwijzen wij naar ons Privacystatement, te raadplegen op onze website (defriesland.nl/consumenten/privacy).

Als wij uw persoonsgegevens gebruiken, houden wij ons aan de wetten en regels voor privacy. Onder andere:

de Algemene Verordening Gegevensbescherming;

de Uitvoeringswet Algemene Verordening Gegevensbescherming;

de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars;

het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen;

gedragscode Persoonlijk Onderzoek;

de Telecommunicatiewet.

b. Vanaf het moment dat uw basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (waaronder zorgverleners, zorginstellingen, leveranciers, Vecozo, Vektis en het CAK) uw adres-, verzekerings- en polisgegevens vragen en geven. Dit mogen wij doen voor zover dit nodig is om de verplichtingen op grond van de basisverzekering na te komen.

Is het om een dringende reden noodzakelijk dat derden uw adres-, verzekerings- en polisgegevens niet mogen inzien? Dan kunt u ons dat schriftelijk melden. Achmea verkoopt uw gegevens niet.

Voorbeeld

Als De Friesland uw rekeningen rechtstreeks van de zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder die u behandelt, weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de

zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen.

c. De Friesland is wettelijk verplicht uw Burgerservicenummer (BSN) in de administratie op te nemen. Uw zorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht het BSN te gebruiken bij elke vorm van

communicatie. Ook andere dienstverleners die zorg bieden in het kader van de Zorgverzekeringswet, moeten dit doen. Wij gebruiken dus ook uw BSN, als wij communiceren met deze partijen.

d. U vindt meer informatie in ons Privacy Statement op de website (defriesland.nl/consumenten/privacy).

Hierin staan de gronden voor de verwerking van persoonsgegevens en uw rechten.

Centraal Informatie Systeem voor acceptatie

Om een verantwoord acceptatiebeleid te kunnen voeren, mag De Friesland uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist. Deelnemers van de Stichting CIS kunnen ook onderling gegevens uitwisselen. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Voor alle informatie- uitwisseling via Stichting CIS geldt het privacyreglement van CIS. Meer informatie vindt u op stichtingcis.nl.

(18)

2.14 Klachten over formulieren

Consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) klagen over door De Friesland gehanteerde formulieren. De klacht kan betrekking hebben op formulieren die volgens de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Als u een dergelijke klacht heeft, kunt u deze in eerste instantie bij De Friesland indienen. Als u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht door De Friesland, kunt u uw klacht daarna bij de NZa neerleggen. Op de website van de NZa (nza.nl) kunt u zien hoe u dit kunt doen. De NZa doet uitspraak in de vorm van een bindend advies, waaraan De Friesland verplicht is zich te houden.

U kunt uw klacht sturen naar:

Nederlandse Zorgautoriteit

T.a.v. de Informatielijn/het Meldpunt Postbus 3017, 3502 GA Utrecht E-mail: info@nza.nl

2.15 Indienen van uw nota

Nota’s van zorgaanbieders waarmee De Friesland (nog) geen contract heeft afgesloten worden meestal eerst door uzelf betaald. Daarna kunt u de nota bij De Friesland declareren. Dit kan op de volgende manieren:

via onze gratis declaratie-app. Meer informatie hierover vindt u op onze website;

a.

online declareren via Mijn De Friesland. Meer informatie hierover vindt u op onze website;

b.

opsturen naar Postbus 270, 8901 BB Leeuwarden of inleveren bij een van onze servicepunten.

c.

Let op!

a. Als u nota’s digitaal heeft ingediend, moet u de papieren originele nota's nog minimaal een jaar bewaren. Wij kunnen deze binnen deze periode nog opvragen voor controles.

b. Omdat wij ingezonden nota’s niet meer terug kunnen sturen, adviseren we u een kopie van de originele nota te maken voor uw eigen administratie.

Uw declaratie snel behandeld

Wij proberen uw declaratie altijd zo spoedig mogelijk in behandeling te nemen. Zorgt u er dan wel voor dat de gegevens op de nota goed leesbaar zijn en dat uw verzekerdennummer of Burgerservicenummer hierop duidelijk is vermeld. De zorgverlener die u behandelt, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven.

Ook moet indien van toepassing de AGB-code van de zorgverlener op de nota zijn vermeld. Is de

zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld.

Wij betalen alleen uit aan de verzekeringnemer

U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Ook kunt u een derde geen toestemming geven om voor u een betaling in ontvangst te nemen.

Oude nota gevonden?

Heeft u nog een oude nota liggen? Dien deze dan zo spoedig mogelijk bij ons in. Nota’s kunt u nog indienen gedurende maximaal drie jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg. Wij

vergoeden geen nota’s die wij later ontvangen. Twijfelt u wat voor uw nota van toepassing is? Neem dan gerust contact met ons op.

(19)

2.16 Slotbepaling

Slotbepaling

De statuten van De Friesland liggen ter inzage bij de hoofdvestiging van De Friesland te Leeuwarden en a.

worden op verzoek aan u beschikbaar gesteld.

De Friesland kan de verzekeringsvoorwaarden op ieder moment wijzigen, met inachtneming van het b.

bepaalde bij of krachtens de wet en onze statuten.

In niet in deze verzekeringsvoorwaarden geregelde gevallen, voor zover daarin niet wordt voorzien bij of c.

krachtens de wet, beslist het bestuur van De Friesland.

Op de uitvoering van de aanvullende verzekering is het Nederlandse recht van toepassing.

d.

(20)

3. Inhoud van de verzekering

Inhoudsopgave

3.1 Alternatieve/complementaire zorg ... 22

3.1.1 Alternatieve/complementaire geneeswijzen/therapieën ... 22

3.1.2 Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen ... 22

3.2 Anticonceptiva ... 23

3.3 Bevalling en kraamzorg ... 24

3.3.1 Eigen bijdrage ... 24

3.3.2 Uitgestelde kraamzorg thuis ... 25

3.4 Beweegzorg ... 26

3.4.1 Beweegprogramma’s ... 26

3.4.2 Medische fitness ... 27

3.4.3 Dans op Recept ... 27

3.5 Brillen en contactlenzen ... 28

3.6 Buitenland ... 29

3.6.1 Preventieve consulten en middelen bij verblijf in het buitenland ... 29

3.6.2 Spoedeisende zorg in het buitenland ... 30

3.6.3 Overlijden in het buitenland ... 30

3.6.4 Repatriëring bij ziekte en/of ongeval ... 31

3.6.5 Vervoer en verblijf bij expertisebehandeling ... 32

3.7 Cursussen ... 33

3.8 Diëtetiek ... 34

3.9 Fysiotherapie en oefentherapie ... 34

3.9.1 Fysiotherapie en oefentherapie (aanvulling op de basisverzekering) ... 34

3.9.2 Probe ... 36

3.10 (Genees)middelen ... 37

3.11 Huidtherapie ... 38

3.11.1 Camouflagelessen ... 38

3.11.2 Epilatie ... 39

3.11.3 Acnébehandeling ... 39

3.12 Kinderopvang ... 40

3.13 Lactatiekundig advies ... 41

3.14 Lidmaatschap patiëntenorganisatie ... 41

3.15 Mantelzorgmakelaar ... 42

3.16 Mantelzorgvervangende hulp ... 43

3.17 Operatieve ingrepen ... 43

(21)

3.17.1 Flapoorcorrectie ... 43

3.17.2 Sterilisatie ... 44

3.18 Overgangsconsult ... 44

3.19 Pedicurezorg bij reuma en diabetes ... 45

3.20 Plaswekker ... 46

3.21 Podotherapie, podologie en podoposturale therapie ... 46

3.22 Psychologische zorg ... 47

3.22.1 Eerstelijns psychologische zorg ... 47

3.22.2 Runningtherapie ... 48

3.23 Redressiehelm ... 49

3.24 Reiskosten ziekenbezoek en verblijfkosten ... 50

3.25 Sportmedische keuring ... 50

3.26 Steunpessarium ... 51

3.27 Steunzolen en therapiezolen (in aanvulling op de basisverzekering) ... 51

3.28 Tandheelkundige zorg ... 52

3.28.1 Kronen en bruggen voor verzekerden jonger dan achttien jaar ... 53

3.28.2 Beugels (orthodontie) voor verzekerden jonger dan achttien jaar ... 53

3.28.3 Tandongevallenregeling ... 54

3.29 Terminale zorg ... 55

3.30 Therapeutische vakantiekampen voor kinderen ... 56

3.31 Transtherapie bij incontinentie ... 57

(22)

3. Inhoud van de verzekering

3.1 Alternatieve/complementaire zorg

3.1.1 Alternatieve/complementaire geneeswijzen/therapieën

Inhoud zorg

Wij vergoeden de kosten van consulten of behandelingen van alternatief genezers of therapeuten. Het consult moet plaatsvinden in het kader van een medische behandeling en is op individuele basis; het is dus alleen voor u. Welke behandelingen wij vergoeden kunt u lezen in het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen op onze website. Op uw verzoek kunnen wij u dit ook toesturen. Dit overzicht is

onderdeel van de verzekeringsvoorwaarden.

Tip

Wij adviseren u altijd uw huisarts of medisch specialist in te lichten als u gebruikmaakt van alternatieve/complementaire zorg.

Uitsluitingen

Wij vergoeden niet de kosten van:

zorg als uw alternatief genezer of therapeut ook uw huisarts is;

a.

(laboratorium)onderzoek;

b.

manuele therapie die een fysiotherapeut geeft;

c.

behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of d.

preventie;

werk- of schoolgerelateerde coaching;

e.

psychosociale zorg voor verzekerden onder de 18 jaar;

f.

zorg die al uit een ander artikel van deze voorwaarden kan worden vergoed.

g.

Wie mag de zorg verlenen

Uw alternatief genezer of therapeut moet een geldige persoonlijke AGB‑code hebben en zijn aangesloten bij een beroepsvereniging die voldoet aan ons beleid alternatieve geneeswijzen (complementaire zorg). Het beleid en het overzicht met beroepsverenigingen die hieraan voldoen, maken deel uit van deze polis. Wij vergoeden alleen consulten of behandelingen die in het vergoedingenoverzicht behandelingen zijn opgenomen. U vindt het beleid en het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen op onze website of u kunt dit overzicht bij ons opvragen. Op de nota moet het volgende staan:

de geldige persoonlijke AGB-code van de alternatief genezer of therapeut die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én;

bij welke beroepsvereniging de alternatief genezer of therapeut is aangesloten.

3.1.2 Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen

Inhoud zorg

U heeft recht op vergoeding van antroposofische en homeopathische middelen die door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen als geneesmiddel zijn geregistreerd.

Tip

Antroposofische en homeopathische middelen zijn als geneesmiddel geregistreerd wanneer er een RVH-nummer op de verpakking staat. Informatie over de geregistreerde middelen vindt u op geneesmiddeleninformatiebank.nl.

(23)

Uitsluiting

U heeft geen recht op vergoeding van fytotherapeutische voedingssupplementen.

Wie mag deze zorg verlenen

Een door ons gecontracteerde apotheker of door ons gecontracteerde apotheekhoudend huisarts.

Tip

Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders op onze website bij ‘Zorgzoeker’ of neem telefonisch contact met ons op.

Voorschrift

De middelen moeten zijn voorgeschreven door een arts.

Vergoeding voor de zorg genoemd onder 3.1.1 en 3.1.2 samen

Aanvullende verzekering

Dekking

AV Instap geen dekking

AV Opstap geen dekking

AV Doorstap geen dekking

AV Budget geen dekking

AV Standaard Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten maximaal € 40,- per dag. Geneesmiddelen en consulten samen tot maximaal € 200,- per kalenderjaar

AV Extra Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten maximaal € 40,- per dag. Geneesmiddelen en consulten samen tot maximaal € 400,- per kalenderjaar

AV Optimaal Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten maximaal € 40,- per dag. Geneesmiddelen en consulten samen tot maximaal € 600,- per kalenderjaar

3.2 Anticonceptiva

Inhoud zorg

De vrouwelijke verzekerde heeft vanaf de leeftijd van 21 jaar recht op vergoeding van de volgende anticonceptiva:

orale anticonceptiva (de pil);

a.

de prikpil;

b.

het spiraaltje;

c.

het pessarium occlusivum;

d.

het implanteerbare hormoonstaafje;

e.

hormonale pleisters;

f.

(24)

Uitsluitingen

De kosten van het aanmeten, plaatsen of toedienen van anticonceptiva door een arts vallen niet onder a.

dit artikel, maar onder uw basisverzekering. Als hierbij een gynaecoloog betrokken is, vallen de kosten mogelijk onder uw eigen risico.

U heeft onder dit artikel geen recht op vergoeding van een spiraaltje of een implanteerbaar b.

hormoonstaafje als dit wordt geplaatst door een gynaecoloog in het ziekenhuis. De kosten van deze anticonceptiva maken deel uit van het tarief voor plaatsing en vallen daarmee onder uw

basisverzekering.

Wij vergoeden niet de kosten van de wettelijke eigen GVS-bijdrage, wanneer u de anticonceptiva c.

vergoed krijgt vanuit de basisverzekering.

Vergoeding

Voor het spiraaltje, het pessarium occlusivum en het implanteerbare hormoonstaafje is de vergoeding beperkt tot een volledige vergoeding eenmaal per drie kalenderjaren.

Aanvullende verzekering Dekking

AV Doorstap Volledige vergoeding

AV Budget Volledige vergoeding

AV Standaard Volledige vergoeding

AV Extra Volledige vergoeding

AV Optimaal Volledige vergoeding

3.3 Bevalling en kraamzorg

3.3.1 Eigen bijdrage

Inhoud zorg

U heeft tegen inlevering van de originele nota recht op een (gedeeltelijke) vergoeding van de eigen bijdrage bevalling en kraamzorg die u op grond van de Zorgverzekeringswet moet betalen.

AV Standaard geen dekking

AV Extra geen dekking

(25)

AV Optimaal Volledige vergoeding eigen bijdrage bevalling, 80% vergoeding eigen bijdrage kraamzorg

3.3.2 Uitgestelde kraamzorg thuis

Inhoud zorg

U heeft in de volgende situaties recht op vergoeding van uitgestelde kraamzorg:

nadat u een vacuümverlossing, keizersnede of meerlingbevalling heeft gehad: bij thuiskomst van de a.

baby(‘s) binnen zes weken na de bevalling. Verder dient de kraamzorg in dat geval volledig plaats te vinden binnen tien dagen na ontslag van de baby(‘s) uit het ziekenhuis;

na uw bevalling is couveusezorg nodig voor de baby (‘s): de kraamzorg dient volledig plaats te vinden b.

binnen tien dagen na ontslag van de baby(‘s) uit het ziekenhuis;

bij adoptie van een baby jonger dan zes maanden: de kraamzorg dient volledig plaats te vinden binnen c.

zes weken na de adoptie.

De omvang van de kraamzorg is afgestemd op de behoefte van moeder/ adoptieouder en kind.

Een gecontracteerde kraam- of thuiszorgorganisatie.

Tip

AV Extra Maximaal 15 uur

AV Optimaal Maximaal 15 uur

(26)

3.4 Beweegzorg

3.4.1 Beweegprogramma’s

Inhoud zorg

U heeft in aanvulling op de basisverzekering eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur recht op vergoeding van één beweegprogramma per indicatie. Deze programma’s zijn een combinatie van zorg op maat en verantwoord bewegen. Het doel van deze programma’s is, naast klachtenvermindering, het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl. Na afloop van het beweegprogramma heeft u de mogelijkheid om door te stromen naar medische fitness.

Soorten beweegprogramma’s

Voor verzekerden met een of meer van de volgende indicaties:

COPD stadium I en II van de GOLD classificatie voor COPD;

diabetes type 2;

fibromyalgie;

oncologie.

Uitsluiting

Het programma kan niet tegelijkertijd met individuele of groepsbehandelingen fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck voor dezelfde medische indicatie gevolgd worden.

Voor deze programma’s gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten.

Tip

AV Standaard Maximaal € 350,- per indicatie voor de gehele duur van de aanvullende verzekering

AV Extra Maximaal € 400,- per indicatie voor de gehele duur van de aanvullende verzekering

AV Optimaal Maximaal € 450,- per indicatie voor de gehele duur van de aanvullende verzekering

Let op!

U heeft alleen recht op vergoeding als het programma voor ten minste 80% is gevolgd.

(27)

3.4.2 Medische fitness

Inhoud zorg

U heeft eenmaal per kalenderjaar recht op medische fitness met als doel o.a. het voorkomen van klachten en het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl. Het programma dient minimaal eenmaal per week te worden gevolgd, te beginnen:

tijdens de afbouwfase van een reguliere individuele of groepsbehandeling fysiotherapie of oefentherapie a.

Cesar/Mensendieck, of;

uiterlijk binnen twee weken na beëindiging van deze behandeling, of;

b.

uiterlijk binnen twee weken na beëindiging van een beweegprogramma.

c.

Voor dit programma gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten.

Tip

AV Standaard € 120,-

AV Extra € 120,-

AV Optimaal € 120,-

Het programma duurt zes maanden en dient in zijn geheel gevolgd te worden. De vergoeding vindt pas plaats als na zes maanden het volledige programma is afgerond. Er bestaat geen recht op vergoeding als het programma zonder medische redenen wordt afgebroken.

3.4.3 Dans op Recept

Inhoud zorg

Als u de ziekte van Parkinson heeft, heeft u recht op een vergoeding voor danslessen in een groep door een professionele dansdocent van Dans op Recept. Door laagdrempelig samen te bewegen op muziek, werkt u aan lenigheid, coördinatie, balans, muzikaliteit, kracht, conditie, ontspanning en creativiteit. Voor meer informatie over Dans op Recept kunt u dansoprecept.nl bezoeken.

Uitsluiting

Wij vergoeden niet de lessen van Dans op Recept voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) of chronische pijnklachten.

(28)

Let op!

Op de nota moet de geldige AGB-code staan voor Dans op Recept.

AV Extra Maximaal € 350,- per kalenderjaar

AV Optimaal Maximaal € 500,- per kalenderjaar

3.5 Brillen en contactlenzen

Inhoud zorg

U heeft recht op vergoeding van brillen en/of contactlenzen als de sterkte van één van de glazen of lenzen minimaal 0,25 dioptrieën bedraagt of er een prismatische correctie in is aangebracht.

Uitsluiting

Wij vergoeden geen leesbrillen waarvan de kosten van montuur en glazen samen minder dan € 50,- bedragen.

Wie mag deze zorg verlenen Een (internet)opticien.

AV Standaard Maximaal € 60,- per 3 kalenderjaren

AV Extra Maximaal € 75,- per 3 kalenderjaren

AV Optimaal Maximaal € 150,- per 3 kalenderjaren

(29)

Tip

De Friesland heeft met verschillende opticienketens kortingsafspraken voor (kinder)brillen en contactlenzen gemaakt. Kijk voor meer informatie op onze website of in de winkels van de betreffende opticiens.

Let op!

Wij vergoeden uitsluitend brillen en/of contactlenzen bij inlevering van de originele betaalde a.

nota, waar het voorschrift van arts, opticien of optometrist is bijgevoegd. Voor de vergoeding van wegwerplenzen is slechts eenmalig het voorschrift vereist.

De vergoeding is per periode van drie kalenderjaren van 1 januari tot en met 31 december. De b.

periode begint op 1 januari in het jaar van aanschaf.

3.6 Buitenland

3.6.1 Preventieve consulten en middelen bij verblijf in het buitenland

Inhoud zorg

U heeft ten behoeve van verblijf in het buitenland (bijvoorbeeld wegens vakantie, stage of werk) recht op vergoeding van consulten en preventieve vaccinaties en geneesmiddelen ter voorkoming van de volgende ziektes: cholera, difterie-tetanus-polio (DTP), gele koorts, hepatitis A, hepatitis B, combinatie hepatitis A en B, malaria, mazelen (BMR), meningokokkenziekte (ACWY), rabies, tekenencefalitis en tyfus.

Een instelling of (huis)arts die voldoet aan de kwaliteitscriteria van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) of een huisarts die is ingeschreven in het register Reizigersadvisering van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB). Welke instellingen en (huis)artsen dit zijn kunt u vinden op lcr.nl/Vaccinatie-adressen of chbb.lhv.nl.

De preventieve geneesmiddelen (zoals malariapillen) moeten zijn voorgeschreven door een arts en moeten geleverd worden door een apotheek.

AV Standaard Maximaal € 175,- per kalenderjaar

AV Extra Maximaal € 250,- per kalenderjaar

(30)

3.6.2 Spoedeisende zorg in het buitenland

Inhoud zorg

Bij tijdelijk verblijf van korter dan een jaar in een ander land dan uw woonland, heeft u recht op vergoeding van de kosten van spoedeisende zorg. Er is sprake van spoedeisende zorg als deze bij vertrek onvoorzien was en redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld tot na terugkeer in uw woonland. Het betreft uitsluitend een aanvulling op de vergoeding van zorg of diensten waarop aanspraak bestaat op grond van een bij De Friesland of elders afgesloten basisverzekering. De aanvulling is het verschil tussen de vergoeding uit de basisverzekering en de in rekening gebrachte kosten. Als u spoedeisende zorg nodig heeft, dan moet u dit met spoed en zo mogelijk vooraf (laten) melden aan de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross (2.6.2 Buitenland).

AV Instap Volledige vergoeding

AV Opstap Volledige vergoeding

3.6.3 Overlijden in het buitenland

Inhoud zorg

U heeft, na inschakeling van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross (2.6.2 Buitenland), recht op vergoeding van het vervoer van het lichaam van de plaats van overlijden in het buitenland naar uw woonland, op basis van kostprijs. In plaats hiervan kunnen in voorkomende gevallen de kosten van begrafenis of crematie ter plaatse worden vergoed, tot maximaal de kosten van repatriëring van het lichaam.

(31)

3.6.4 Repatriëring bij ziekte en/of ongeval

Inhoud zorg

U heeft bij een medische noodzaak recht op vergoeding van de kosten van repatriëring door of in opdracht van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross (2.6.2 Buitenland). Onder repatriëringkosten verstaan wij de kosten van vervoer per ambulance of (ambulance)vliegtuig van zieken of gewonden, inclusief medisch noodzakelijke begeleiding, vanuit het buitenland naar de woonplaats van de verzekerde of naar een ziekenhuis of een andere zorginstelling waar de verzekerde (verder) wordt behandeld.

Er is sprake van een medische noodzaak als de arts van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross heeft vastgesteld dat:

uw behandeling na de repatriëring in een ziekenhuis of andere zorginstelling moet worden voortgezet a.

en/of

het in verband met een ernstige voorgeschiedenis in Nederland wenselijk is dat u door uw eigen b.

behandelaar in Nederland wordt behandeld.

Let op!

Wij vergoeden alleen de kosten van repatriëring door of in opdracht van de De Friesland

Alarmcentrale door Eurocross. Bel daarom, als u in het buitenland ziek wordt of een ongeluk heeft gehad, altijd met onze alarmcentrale via telefoonnummer +31 58 212 02 12.

Uitsluitingen

Wij vergoeden geen kosten van repatriëring als hiervoor aanspraak bestaat op grond van een bij De Friesland of elders afgesloten basisverzekering of als er naar het oordeel van de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross geen sprake is van een medische noodzaak. Ook vergoeden wij geen terugreiskosten van reisgenoten, tenzij er sprake is van medisch noodzakelijke begeleiding door deze reisgenoot.

Tip

Repatriëring zonder medische noodzaak is wel gedekt in de reisverzekeringen van De Friesland. Er is bijvoorbeeld geen medische noodzaak als u tijdens de wintersportvakantie een arm of been breekt en met een gipsvlucht terug naar Nederland wilt. Wij adviseren u daarom altijd een reisverzekering af te sluiten. Kijk voor meer informatie op onze website.

(32)

3.6.5 Vervoer en verblijf bij expertisebehandeling

Inhoud zorg

Een expertisebehandeling is een medische behandeling in het buitenland die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, maar momenteel in Nederland niet beschikbaar is en/of niet kan worden uitgevoerd. U moet redelijkerwijs op deze behandeling zijn aangewezen. U heeft recht op:

de overnachtingskosten in de nabijheid van het ziekenhuis;

a.

vervoer vanuit Nederland naar het ziekenhuis en terug;

b.

overnachtings- en/of vervoerskosten van één gespecialiseerde begeleider als begeleiding medisch c.

noodzakelijk is;

overnachtings- en/of vervoerskosten van één gezinslid of bij verzekerden tot zestien jaar twee d.

gezinsleden.

Verwijzing

U heeft voor de behandeling een verwijzing nodig van de behandelend medisch specialist.

Toestemming

Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Onze medisch adviseur bepaalt of er sprake is van een expertisebehandeling en stelt de medische noodzakelijkheid vast van een begeleider én het type begeleider (bijvoorbeeld een verpleegkundige).

AV Instap Maximaal € 5.000,-

AV Opstap Maximaal € 5.000,-

AV Doorstap Maximaal € 5.000,-

AV Budget Maximaal € 5.000,-

AV Standaard Maximaal € 5.000,-

AV Extra Maximaal € 5.000,-

AV Optimaal Maximaal € 5.000,-

De vergoeding geldt voor de overnachtings- en vervoerskosten van u, uw begeleider en uw gezinsleden samen.

Overnachtingskosten: maximaal € 75,- per persoon per nacht. Vervoerskosten: vliegtuigvervoer 100%

(Economy Class), openbaar vervoer 100% (laagste klasse), eigen vervoer en taxivervoer € 0,32 per kilometer.