Hier waren de anticoagulantia overigens wel adequaat, maar de acetylsalicylzuurdosering was eveneens 1500 mg daags.
Het lijkt mij onterecht in dit geval veel waarde te hechten aan de indirecte vergelijking anticoagulantia/placebo met ace-tylsalicylzuur/placebo, of appelen met peren, zo men wil. Im-mers, de protocollen van de verschilfende onderzoeken zijn in böge mate verschillend wat betreft inclusie- en exclusiecriteria. Alleen in een directe vergelijking in een en hetzelfde protocol zullen de merites van de beide behandelingen goed vergeleken kunnen worden.
De discussie doet sterk denken aan die over het optimale thrombolyticum bij het acute myocardinfarct. Ook daarbij werd steeds geschermd met sterftereductie ten opzichte van placebo in verschillende protocollen met verschillende throm-bolytica. In de directe vergelijkende onderzoeken waren er evenwel geen of nauwelijks verschillen aantoonbaar. Een ander recent voorbeeld betreft de vergelijking van de effecten van bloedplaatjesaggregatieremmers en orale anticoagulantia ten opzichte van placebo in de preventie van herseninfarct bij patienten met atriumfibrilleren. In het voortreffelijke over-zichtsartikel van Van Gelder et al. komt duidelijk naar voren dat in de placebo-gecontroleerde onderzoeken anticoagulantia een betere bescherming geven dan acetylsalicylzuur.4 Maar in een zeer onlangs versehenen directe vergelijking in het tot nu toe grootste onderzoek op dit gebied zijn de verschillen echter minimaal en statistisch niet significant.5
Alleen met direct vergelijkend onderzoek zoals in 'Anticoa-gulants in the secondary prevention of events in coronary thrombosis' (ASPECT)-2 en het in Noorwegen binnenkort te starten 'Warfarin re-infarction study' (WARIS)-2-onderzoek zal bij hartinfarctpatienten de waarde van laag gedoseerde ace-tylsalicylzuur legen optimaal gedoseerde anticoagulantia gee-valueerd kunnen worden in respectievelijk de Nederlandse en de Noorse situatie, met een goede infrastructuur van de trom-bosediensten. Pas dan zal de Nederlandse cardioloog te over-tuigen zijn van het voordeel van een van beide behande-lingstrategieen. Vooralsnog adviseer ik de Nederlandse cardio-logen, net als hun Angelsaksische collegae doen, te kiezen voor het patientvriendelijke, goedkope en veilige acetylsalicylzuur.
LITERATUUR
1 Meer J van der, Lie KI. Geen voordeel van de toevoeging van dipyn-damol aan, of van orale anticoagulantia in vergelijking met, een läge dosis acetylsalicylzuur (50 mg per dag) bij de preventie van veneuze-transplantaatafsluiting na coronaire bypass-chirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd i993;i37:iÖ54-62.
2 The EPSIM Research Group. A controlled comparison of aspirin and oral anticoagulants in prevention of death after myocardial in-farction. N Engl J Med 1982307:701-8.
3 Breddin K, Loew D, Lechner K, Oberla K, Walter E. The German-Austrian aspirin trial: a comparison of acetylsalicylic acid, placebo and phenprocoumon in secondary prevention of myocardial infarc-tion. Circulation i98o;62(Suppl):V63-V72.
4 Gelder IC van, Crijns HJGM, Gosselink ATM, Lie KI. Huidige in-zichtcn in therapie en prognose van chronisch boezemfibrilleren. Ned Tijdschr Geneeskd !994;i38:ioo2-8.
5 Stroke prevention in atrial fibrillation investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: stroke prevention in atrial fibrillation II study. Lancet
1994343:687-F . W . A . V E R H E U G T Amsterdam, mei 1994
Collega Verbeugt gaat in op ons commentaar en wij reageren samen met Briet, die een commentaar schreef over het ASPECT-onderzoek naar cumarinebehandeling na een hartin-farct (i994;iooo-2).12 Met onze bespreking van de keuze tussen acetylsalicylzuur of orale anticoagulantia (cumarinederivaten)
bij een aantal indicaties, begaven wij ons op een terrein waar de meningen sterk verdeeld zijn. Wij hebben daarom de gegevens die voorhanden zijn op een rijtje gezet en aangegeven wat men op basis daarvan zou kunnen beslissen.
Voor patienten die een bypass-operatie hebben ondergaan, stelden wij dat op grond van het CABADAS-onderzoek,3 4 waarbij geen verschil tussen acetylsalicylzuur en anticoagulan-tia bleek, men voor acetylsalicylzuur zou kunnen kiezen.
Eer-,< der hebben wij overigens reeds aangegeven dat wij deze
onder-zoeksuitkomst niet als de definitieve maatstaf beschouwen.5 Ook bij een directe vergelijking blijft een wetenschappelijke discussie mogelijk over opzet en uitvoering, zoals het moment van starten met de behandeling en de kwaliteit daarvan. In het commentaar schreven wij dat, aangezien het CABADAS-on-derzoek een follow-up-duur van i jaar had, er geen gegevens zijn over de effecten op de längere termijn. Daarom is er onzes inziens behoefte aan langduriger onderzoek. Het CABADAS-onderzoek was primair gericht op angiografische eindpunten, zodat er na i jaar weinig gegevens waren om duidelijke con-clusies te trekken over klinische eindpunten. Hierbij deden wij geen uitspraak of deze gegevens over de längere termijn in di-recte of andere vergelijkingen verkregen zouden moeten wor-den. Het betoog van Verbeugt over het EPSIM-onderzoek en de 'German Austrian aspirin trial' (GAMIS) sluit grotendeels aan bij ons oordeel dat een directe vergelijking ook niet zalig-makend is.
Wat betreft de preventie van beroerten bij patienten met atriumfibrillatie zouden wij niet willen spreken van minimale verschillen: in het door Verbeugt aangehaalde SPAF-onder-zoek traden in de cumarinegroep circa een derde minder pri-maire eindpunten (beroerte, systemische embolie) op dan in de acetylsalicylzuurgroep. In het vanuit Nederland gecoördineer-de EAFT-ongecoördineer-derzoek bij patienten die zowel atriumfibrillatie hadden als cerebrale ischemie doormaakten, was de (statistisch significante) reductie zelfs 40% (95%-betrouwbaarheidsinter-val: 13-59) voor het primaire, gecombineerd vasculaire eind-punt.6 7
Het probleem bij directe vergelijkingen van twee werkzame preparaten is dat er zeer veel patienten nodig zijn in het onder-zoek: het contrast is immers kleiner dan bij vergelijkingen met placebo. Deze onderzoekingen vallen daarom vaak niet signifi-cant uit, terwijl er wel, en stelselmatig, een relevant verschil wordt waargenomen. Het is een vergissing te menen dat een statistisch niet significant verschil een gelijkwaardigheid tussen twee behandelingen zou aantonen. Bovendien is, wanneer A kleiner is dan C, en B veel kleiner is dan C, B kleiner dan A. De zeer consistente resultaten met acetylsalicylzuur enerzijds, en anticoagulantia anderzijds, zijn niet te verklaren uit verschillen in inclusiecriteria.
breken van een systeem van trombosediensten geen keus hebben.
L i r E R A T U U R
1 Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity after myocardial infarction. Lancet 1994343:499-503.
2 Bergen PFMM van, Azar AJ, Jonker JJC. Orale anticoagulantia na een myocardinfarct: weinig effect op sterfte raaar Sterke verminde-ring van cardiale en cerebrovasculaire complicaties; een gerandomi-seerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd i994;i38:ioi8-24. 3 Meer J van der, Hillege HL, Kootstra GJ, Ascoop CAPL, Pfisterer
M, Gilst WH van, Lie KI. Prevention of one year vem graft occlusion after aortocoronary bypass surgery: a comparison of low dose aspi-rin (50 mg daily), low dose aspiaspi-rin plus dipyridamole and oral anti-coagulants. Lancet 1993:342:257-64.
4 Meer J van der, Lie KI. Geen voordeel van de toevoeging van dipyri-damol aan, of van orale anticoagulantia in vergelijking met, een läge dosis acetylsalicylzuur (50 mg per dag) bij de preventie van veneuze-transplantaatafsluiting na coronaire bypass-chirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994:137:1654-61.
5 Meer FJM van der, Rosendaal FR. Geen voordeel van de toevoe-ging van dipyridamol aan, of van orale anticoagulantia in verge-hjking met, een läge dosis acetylsalicylzuur (50 mg per dag) bij de preventie van veneuze-transplantaatafsluiting na coronaire bypass-chirurgie [mgezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1993:137:2223-4. 6 EAFT (European Atrial Fibnllation Trial) Study Group. Secondary
prevention in non-rheumatic atnal fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993:342:1255-62. 7 Latum JC van. Het 'Europese atriumfibrillatie-onderzoek':
secun-daire preventie van trombo-embolische complicaties met orale anti-coagulantia of acetylsalicylzuur bij patienten met met-reumatisch atriumfibrilleren. Ned Tijdschr Geneeskd 1994:138:1025-31.
F . R . R O S E N D A A L A . A L G R A E . B R I E T
Leiden, juni 1994
Somatisatiestoornis: klinisch beeld, herkenning en behandeling
In het artikel van Van der Zwaard en Grundmeijer worden te-recht kanttekeningen geplaatst bij de beperkte klinische rele-vantie van de omschrijving van Somatisatiestoornis in de
Diag-nostic and statistical manual of mental disorders (derde herziene
uitgave; DSM-III-R) (i994;595-9). Zij besteden hieraan echter weinig aandacht en enkele aanvullingen lijken ons daarom de moeite waard.
De bescheiden prevalentie van Somatisatiestoornis, de meest extreme vorm van somatiseren, Staat in schril contrast met het veelvuldig voorkomen van lichtere vormen van somatiseren. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat er veel mensen zijn met een beperkter aantal onverkiaasde lichamelijke klach-ten dan de 13 Symptomen die volgens DSM-III-R voor de diag-nose 'Somatisatiestoornis' nodig zijn. Deze bevindingen hebben geleid tot voorstellen voor een nieuwe diagnostische categorie, de 'beperkte Somatisatiestoornis', waarbij sprake is van ten minste 4 onverklaarde lichamelijke klachten bij mannen en 6 bij vrouwen.1 De thans beschikbare gegevens met betrekking tot de beperkte Somatisatiestoornis suggereren een böge preva-lentie: ten minste io%.2 Opmerkelijk is dat bij de beperkte So-matisatiestoornis het verschil in voorkomen bij mannen en bij vrouwen gering is, terwijl de Somatisatiestoornis bijna uitslui-tend bij vrouwen voorkomt. Verder zijn er aanzienlijke over-eenkomsten met de Somatisatiestoornis, in het bijzonder wat betreft de omvangrijke medische consumptie, de grote psychia-trische comorbiditeit en het sterk invaliderende effect, bijvoor-beeld ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.3
In DSM-IV komt de categorie 'beperkte Somatisatiestoornis' niet voor. Wel zijn in vergelijking met DSM-III-R de diagnosti-sche criteria voor Somatisatiestoornis aanzienlijk veranderd. Belangrijke verschillen zijn het aantal Symptomen en de verdeling over verschillende symptoomgroepen. Volgens DSM-III-R moesten er ten minste 13 Symptomen zijn, verdeeld over 6 groepen; elke combinatie van 13 Symptomen was hierbij mogelijk. In DSM-IV worden er eisen aan deze verdeling ge-steld, waarbij pijnklachten (ten minste 4) en klachten van het maag-darmkanaal (ten minste 2) een belangrijke plaats hebben gekregen.4
Welke gevolgen deze nieuwe criteria hebben voor de preva-lentie en de verschillen daarin voor mannen en vrouwen is nog onduidelijk. De diagnostiek van de Somatisatiestoornis blijft waarschijnlijk moeilijk en tijdrovend, omdat patienten dikwijls een uitgebreide medische voorgeschiedenis hebben en veel me-dicijnen gebruiken. Het zal niet gemakkelijk zijn van elk van de Symptomen vast te stellen of er geen of onvoldoende somati-sche verklaringen voor te geven zijn. Medisomati-sche behandeling kan iatrogene klachten hebben veroorzaakt. Medische dossiers zijn soms onvolledig of bevatten niet de informatie die voor het stellen van de diagnose 'Somatisatiestoornis' van belang is (bij-voorbeeld over eventuele beperkingen in sociaal of beroeps-matig functioneren). Ook de informatie van de patient is niet altijd betrouwbaar. Hij heeft bijvoorbeeld van eerdere behan-delend artsen te hören gekregen dat de klachten van 'psychi-sche' aard zijn. Uit angst dat de dokter hem niet serieus zal ne-men, zwijgt hij dan mogelijk over eerdere klachten en medische bevindingen.
LITERATUUR
1 Escobar JI, Burnan MA, Karno M, Forsythe A, Golding JM. Soma-tization in the Community. Arch Gen Psychiatry 1987:44:713-8. 2 Escobar JI, Swartz M, Rubio-Stepic M, Manu P. Medically
unex-plained Symptoms: distribution, risk factors, and comorbidity. In: Kirmayer LJ, Robbins JM, editors. Current concepts of somatiz-ation: research and clinical perspectives. Washington DC: American Psychiatrie Press, 1991.
3 Katon W, Lm E, Korff M von, Russo J, Lipscomb P, Bush T. Soma-tization: a spectrum of severity. Am J Psychiatry 1991:148:34-40. 4 American Psychiatrie Association (APA). DSM-IV Draft criteria.
Task force on DSM-IV. Washington: APA, 1993.
J.P.C.JASPERS F . A . A L B E R S N A G E L
Groningen, juni 1994
Wij danken de collegae Jaspers en Albersnagel voor hun aan-vullende opmerkingen. Ook wij betreuren het dat de voorge-stelde categorie 'beperkte Somatisatiestoornis' niet zijn weg heeft kunnen vinden naar DSM-IV, en blijven van mening dat lichtere vormen van somatisatie in de internationale classifica-tiesystemen gedefinieerd moeten worden om deze toegankelijk te maken voor onderzoek. Daarnaast willen wij benadrukken dat de huidige classificatie van de Somatisatiestoornis westers-Amerikaans ziektegedrag beschrijft; de prevalentie in bijvoor-beeld het Verenigd Koninkrijk is veel lager dan in de V.S., en lijkt cultuurafhankelijk te zijn.1 Wij zouden ervoor willen plei-ten dat het afkappunt (het vereiste aantal Symptomen) cultuur-gebonden wordt om een geloofwaardige prevalentie van het ziektebeeld buiten de V.S. te krijgen.
LITERATUUR
1 Bass C. Somatization: physical Symptoms and psychological illness. Oxford: Blackwell, 1990.
R . V A N D E R Z W A A R D H.G. L. M . G R U N D M E I J E R
Utrecht, juni 1994
