De Screening Cognitieve
Communicatieproblemen
De ontwikkeling van een screening voor patiënten met niet-aangeboren-hersenletsel, zonder afasie, met communicatieproblemen
Auteur: Sjoeke Wijma, s1675257
Masterscriptie Speech and Language Pathology Scriptiebegeleider: R. Jonkers
De Screening Cognitieve
Communicatieproblemen
De ontwikkeling van een screening voor patiënten met niet-aangeboren-hersenletsel, zonder afasie, met communicatieproblemen
Trefwoorden: Communicatieproblemen, rechterhemisfeer, screening, NAH-patiënten
Samenvatting
Inhoudsopgave
Voorwoord……….. 5
Inleiding……….. 6
Hoofdstuk 1: Theoretische achtergrond………. 7
1.1 Externe factoren………. …………. 7 1.1.1 Geslacht……… 7 1.1.2 Leeftijd………. …………. 8 1.1.3 Lokalisatie……… 8 1.2 Taalbegrip……… …………. 8 1.2.1 Algemeen……….. 8 1.2.2 Theory of Mind……… 9 1.2.3 Semantische activatie………. 10 1.2.4 Metaforen………. 11 1.3 Taalproductie……….. …………. 12 1.3.1 Prosodie……… 12 1.3.2 Vertelvaardigheden……… 13 1.3.3 Gespreksvoering………. 14 1.4 Rechterhemisfeeronderzoeken……… …………. 15
1.4.1 De Right Hemisphere Communication Battery (RHCB)………. 15
1.4.2 Het Rechterhemisfeer Communicatie Onderzoek (RHCO)………. 15
1.5 Huidig onderzoek………... …………. 16
1.5.1 Aanleiding………... …………. 16
1.5.2 Externe factoren……….. 16
1.5.3 Typische kenmerken rechterhemisfeer………... 17
1.5.4 Empathie en inferentie……… 17
1.5.5 Ziekte-inzicht……… 18
1.5.6 Bruikbaarheid……… …………. 18
Hoofdstuk 2: Beschrijving van de SCC………..19
2.1 Vragenlijst Algemeen………. …………. 19 2.2 Observatielijst………... 20 2.2.1 Algemeen……….. 20 2.2.2 Taalbegrip……….20 2.2.3 Taalproductie………... 20 2.2.4 Interactie/Taalgebruik……… 21 2.3 Tests………. …………. 21 2.3.1 De Token Test………. 21
2.3.2 De verkorte Boston Benoemtest………. 21
2.3.4 Dieren opnoemen (SAN)……… 22
2.4 Vragenlijsten………... …………. 23
2.4.1 Vragenlijst Revalidant……… 23
2.4.2 Vragenlijst Direct Betrokkene……….. 23
2.4.3 Vragenlijst Mentor……….. 23 Hoofdstuk 3: Methode………...……... 24 3.1 Populatie……….. …………. 24 3.2 Materiaal………...………. 25 3.3 Procedure………. …………. 25 3.3.1 SCC……… 25 3.3.2 Vervolgonderzoek……… 26 3.4 Data analyse……… …………. 27 3.4.1 Externe factoren………. 27
3.4.2 Typische kenmerken rechterhemisfeer………... 27
3.4.3 Empathie en inferentie……… 28
3.4.4 Ziekte-inzicht……… 28
3.4.5 Bruikbaarheid……….. 28
Hoofdstuk 4: Resultaten………. 29
4.1 Externe factoren………. …………. 29
4.2 Typische kenmerken rechterhemisfeer……….. …………. 30
4.3 Empathie en inferentie……….. …………. 31 4.4 Ziekte-inzicht………... …………. 31 4.5 Bruikbaarheid……….. 32 4.5.1 Sensitiviteit en specificiteit……… 34 Hoofdstuk 5: Discussie ……….. 39 5.1 Externe factoren……… 39 5.1.1 Geslacht……… 39 5.1.2 Leeftijd……….. 40 5.1.3 Lokalisatie……… 40
5.2 Typische kenmerken rechterhemisfeer………. 41
Voorwoord
De scriptie die voor u ligt, heb ik geschreven in het kader van de Master Speech and Language Pathology aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ik heb deze scriptie geschreven naast mijn stage bij De Hoogstraat in Utrecht van februari t/m juli 2011. Het onderzoek is mede tot stand gekomen door het team van logopedisten die van 2005 tot heden werkzaam zijn/waren in De Hoogstraat in Utrecht, in het bijzonder Hannelore van der Velden, die mij begeleid heeft tijdens mijn stage en onderzoek. Dankzij haar initiatief, haar goede voorwerk en haar enthousiasme, heeft de totstandkoming van het huidige onderzoek op deze manier kunnen gebeuren. Hierbij wil ik haar bedanken voor haar steun en motivatie. Daarnaast wil ik Roel Jonkers bedanken voor het begeleiden van mijn scriptie vanuit de Rijksuniversiteit Groningen.
Inleiding
In het huidige onderzoek wordt een nieuwe screening voor NAH-patiënten, zonder afasie, met communicatieproblemen besproken. De linkerhemisfeer wordt vaak beschouwd als de dominante hemisfeer voor taal en is verbaal, analytisch en intelligent ingesteld (Lindell 2006). Bij patiënten met een laesie in de linkerhemisfeer kan de taal gestoord zijn. Bij deze patiënten, afasiepatiënten, zijn er stoornissen in één of meer van de volgende taalgebieden: de lexico-semantiek, de morfosyntaxis of de fonologie. De rechterhemisfeer is in tegenstelling tot de linkerhemisfeer non-verbaal, visueel ruimtelijk, holistisch en creatief ingesteld (Lindell 2006). De rechterhemisfeer blijkt echter minstens zo belangrijk voor de communicatie als de linkerhemisfeer (Joanette, Goulet & Le Dorze 1988; Paradis 1998).Ondanks het feit dat de rechterhemisfeer als non-verbaal wordt bestempeld, is het bekend dat ook bij rechterhemisfeerlaesies taalproblemen kunnen optreden. Hierbij gaat het voornamelijk om problemen in de pragmatische aspecten van communicatie (Siegal, Carrington & Radel 1996). In de literatuur wordt aan deze problemen een verschillende benaming gegeven, maar het „rechterhemisfeersyndroom‟ is de meest voorkomende term (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2000).
Hoofdstuk 1: Theoretische achtergrond
In dit hoofdstuk zal de theoretische achtergrond besproken worden. Eerst wordt er informatie gegeven over externe factoren die van invloed kunnen zijn op de scores. Ten tweede zal een gedeelte gewijd worden aan een aantal aspecten van het taalbegrip die verwerkt worden door de rechterhemisfeer. De aspecten die beschreven worden, zijn: Theory of Mind, semantische activatie en metaforen. Daarna komt een gedeelte over taalproductie aan bod. In dit gedeelte wordt specifiek beschreven wat de rol van de rechterhemisfeer bij een aantal aspecten van de taalproductie is. Hierbij wordt ingegaan op prosodie, vertelvaardigheden en gespreksvoering. Vervolgens worden bestaande onderzoeken en screeningen beschreven die ontwikkeld zijn voor rechterhemisfeer-patiënten. Tot slot zal er worden ingegaan op wat er in het huidige onderzoek aan bod zal komen en wat precies zal worden onderzocht.
1.1 Externe factoren
1.1.1 Geslacht
1.1.2 Leeftijd
Volgens MacKenzie en anderen (1999) kan leeftijd ook van invloed zijn op de taalverwerking. Zij beweren terecht dat de rechterhemisfeerpatiënten vaak als één groep worden gezien, terwijl de personen binnen die groep ook weer van elkaar verschillen in leeftijd. MacKenzie en anderen (1999) deden daarom onderzoek naar een groep rechterhemisfeerpatiënten waarbij ze onderscheid maakten tussen mensen van boven de 75 jaar en mensen van onder de 75 jaar en vergeleken deze met gezonde proefpersonen vanuit dezelfde leeftijdscategorieën. Uit de resultaten kwam naar voren dat er een verschil was tussen de twee leeftijdsgroepen. De „jonge‟ groep met rechterhemisfeerletsel scoorde ongeveer even goed als de „oude‟ gezonde groep proefpersonen. Holland (1990) bevestigt dat zowel bij patiënten met hersenletsel als bij gezonde personen een leeftijdseffect te zien is. Uit een longitudinaal onderzoek van Schaie (1980) blijkt dat de taalvaardigheid tot de leeftijd van 60 jaar stabiel is en dat er vanaf de leeftijd van 60 jaar al een achteruitgang is te zien. In het huidige onderzoek zal de leeftijdsgrens op 65 jaar worden gelegd omdat de groepen dan redelijk gelijk verdeeld zijn.
1.1.3 Lokalisatie
In een aantal onderzoeken worden significante verschillen gevonden tussen patiënten met rechterhemisfeerletsel en patiënten met linkerhemisfeerletsel. Deze onderzoeken zullen in de volgende paragrafen verder toegelicht worden.
1.2 Taalbegrip
1.2.1 Algemeen
Baumgaertner & Jayaram 2004). Daarnaast hebben rechterhemisfeerpatiënten moeite met verhaaltaken. Het is moeilijk voor hen om de grote lijn vast te houden en de relevantie of het onderwerp van het verhaal te herkennen (Winner, Brownell, Happé, Blum & Pincus 1998).
1.2.2 Theory of Mind
De Theory of Mind (ToM) is het sociaal cognitieve vermogen om gevoelens, gedachten, ideeën en intenties aan jezelf en aan anderen toe te schrijven en op basis daarvan gedrag te voorspellen en te verklaren (Blijd-Hoogewys 2009). Men maakt gebruik van ToM wanneer men beschrijft wat een ander ziet, voelt of denkt vanuit zijn perspectief. ToM is een belangrijke voorwaarde om de sociale omgeving te kunnen begrijpen en om sociaal vaardig gedrag te vertonen en is daarom een noodzakelijke voorwaarde om bijvoorbeeld empathisch te kunnen zijn (Astington & Jenkins 1995).
Een ToM-taak werd afgenomen bij rechterhemisfeer- en linkerhemisfeerpatiënten in een onderzoek van Siegal en anderen (1996). Een bekende taak die kan worden afgenomen om deze vaardigheid te testen is een zogenaamde „false belief‟ taak. Hierbij moet er worden afgeweken van eigen verwachtingen. Deze taak wordt ook vaak bij kinderen afgenomen. Een voorbeeld hiervan is het „Sally en Anne experiment‟. Sally stopt een knikker in de mand en gaat dan even wandelen. Anne neemt ondertussen de knikker en stopt deze in een doos. Aan het kind wordt gevraagd waar Sally bij terugkomst de knikker zal gaan zoeken. Kinderen die een Theory of Mind hebben, beseffen dat Sally niet in de doos zal kijken. Sally kan immers niet weten dat de knikker werd verplaatst. Thatcher (1992) beweert dat op de leeftijd van vier jaar deze taak correct kan worden uitgevoerd doordat de rechter frontaalkwab zich dan meer heeft ontwikkeld. Het is bekend dat de rechterhemisfeer een cruciale rol speelt in het interpreteren van een conversatie (Kaplan et al. 1990). In het onderzoek van Siegal en anderen (1996) werden rechterhemisfeerpatiënten vergeleken met linkerhemisfeer-patiënten en kinderen met de leeftijd van drie jaar. Uit de resultaten bleek dat de rechterhemisfeerpatiënten ongeveer dezelfde fouten maakten als de driejarige kinderen. Ze hadden moeite om conclusies te trekken uit een verhaal waarbij afgeweken moest worden van hun eigen verwachtingen.
ingesteld, werd verwacht dat de rechterhemisfeerpatiënten beter zouden scoren wanneer er sprake was van visuele ondersteuning. Het zelf visualiseren is voor hen lastig omdat de rechterhemisfeer beschadigd is. Uit de resultaten blijkt dat, zoals werd verwacht, de rechterhemisfeerpatiënten dezelfde scores lieten zien als de linker-hemisfeerpatiënten wanneer de ToM-taak visueel werd ondersteund. Wanneer deze taak niet visueel werd ondersteund, waren de scores van de rechterhemisfeerpatiënten significant lager dan de scores van de linkerhemisfeerpatiënten. De auteurs trekken daaruit de conclusie dat de lage scores op de ToM-taak te wijten zijn aan een gestoorde visueel-ruimtelijke buffer.Alleen op basis van de verbaal aangeboden taak, vallen de rechterhemisfeerpatiënten uit. Dit is mede een bewijs voor het feit dat rechter-hemisfeerpatiënten moeite hebben met andere verbale taken zoals idiomen en metaforen, omdat zij dit niet goed kunnen visualiseren (Surian & Siegal 2001). Terwijl de fouten op de ToM-taak bij rechterhemisfeerpatiënten te wijten zijnaan een stoornis in het visuele gedeelte van het werkgeheugen, is dit bij driejarig kinderen te wijten aan hun nog geringe ervaring met taal (Surian & Siegal 2001).
1.2.3 Semantische activatie
1.2.4 Metaforen
Uit de antwoorden die rechterhemisfeerpatiënten geven op de ToM-taak, blijkt dat ze moeite hebben met onder andere het begrijpen van metaforen (Kaplan et al. 1990). Heesbeen, Van Loon-Vervoorn en Kooij (1998) deden een onderzoek naar metaforisch woordbegrip waarbij drie woorden werden aangeboden (tripletten): het doelwoord, een synoniem met een soms metaforische betekenis en een afleider. In het onderzoek van Heesbeen en anderen (1998) komt naar voren dat de afatische linkerhemisfeerpatiënten meer moeite hebben met de metaforische betekenis dan de rechterhemisfeerpatiënten. Het activeren van een semantisch veld en het vasthouden van deze activering bleek bij de afatische patiënten verstoord. Uit het onderzoek van Brownell en Martino (1998) kwam echter naar voren dat de rechterhemisfeerpatiënten slechter presteerden op de taak waarbij de metaforische betekenis van het woord een rol speelde. Uit het onderzoek van Beeman (1993) en Tompkins en anderen (2004) bleek ook bij rechterhemisfeerpatiënten een stoornis in de semantische activatie te zijn. Uit onderzoek naar gezonde proefpersonen kwam naar voren dat lexicaal-semantische taken een groter beroep doen op de linkerhemisfeer (Dharmaperwira-Prins 1990). Toch blijkt dat beide patiëntengroepen problemen ondervinden tijdens de semantische activatie van woorden.
resultaten blijkt dat de personen met het syndroom van Asperger meer moeite hadden met het begrip van nieuwe metaforen. Dit zou een aanwijzing kunnen zijn dat rechterhemisfeerletsel de onderliggende oorzaak kan zijn voor de problemen met metaforisch woordbegrip.
Rechterhemisfeerpatiënten en patiënten met het syndroom van Asperger hebben echter ook problemen met non-verbale aspecten van de pragmatiek (Gold & Faust 2010). Deze problemen worden „extralinguïstisch‟ genoemd omdat het niet de fonologie, semantiek of syntaxis betreft. In het onderzoek van Gunter, Ghaziuddin en Ellis (2002) wordt afwijkend oogcontact opgemerkt bij patiënten met het syndroom van Asperger, waarbij sprake is van een disfunctie van de rechterhemisfeer. Bij rechterhemisfeer-patiënten komt het ook voor dat er sprake kan zijn van afwijkend oogcontact (Ross & Monnot 2008).
1.3 Taalproductie
1.3.1 Prosodie
Niet alleen onderdelen van het taalbegrip lijken een probleem te zijn bij patiënten met rechterhemisfeerletsel. Vaak komt het voor dat patiënten met rechterhemisfeerletsel ook één of meerdere spraakstoornissen laten zien (Duykova, Glozman, Titova, Kriushev & Gamaleya 2010). Bij linkszijdig hersenletsel kunnen de aangezichtsspieren aan de rechterkant verlammingsverschijnselen vertonen. Dit resulteert in spraak-moeilijkheden, ook wel dysartrie genoemd. Bij rechterhemisfeerletsel is het echter minder vaak het geval dat de aangezichtsspieren aan de linkerkant uitvallen. Bij de meeste mensen is de linkerhemisfeer, net als voor taal, dominant voor spraak. Bij slechts 1 tot 2% van de mensen is de rechterhemisfeer dominant voor spraak. Prosodie is echter een aspect dat wel dominant is in de rechterhemisfeer. Prosodie omvat onder andere het emotionele aspect van taal. Patiënten met dysprosodie klinken monotoon en vlak en begrijpen vaak ook niet de prosodie die anderen in hun stem leggen (Duykova et al. 2010). Ook rechterhemisfeerpatiënten vertonen weinig melodie, intonatie en mimiek in en bij hun spraak.
stimulus de gezonde proefpersonen hielp bij het kiezen van de juiste emotie. De rechterhemisfeerpatiënten waren niet altijd in staat om de emotionele betekenissen correct te categoriseren.
Balan en Gandour (1999) deden een onderzoek naar het effect van zinslengte op de productie van klemtonen bij rechterhemisfeerpatiënten en linkerhemisfeerpatiënten. Beide groepen met hersenletsel toonden meer moeite met de productie van klemtonen vergeleken met gezonde proefpersonen bij langere zinnen.
1.3.2 Vertelvaardigheden
Marini, Carlomagno, Caltagirone en Nocentini (2005) deden een onderzoek naar tekststructuur bij rechterhemisfeerpatiënten. Het produceren van verteltaken is een complexe, dynamische, cognitieve functie, waarbij drie niveaus van verwerking een rol spelen (Caplan 1992). Aan het onderzoek van Marini en anderen (2005) deden 11 rechterhemisfeerpatiënten, 11 linkerhemisfeerpatiënten zonder afasie en 11 gezonde proefpersonen mee. Zij kregen de opdracht om ten eerste een verhaal na te vertellen en ten tweede een verhaal te vertellen naar aanleiding van afbeeldingen. Tot slot moesten zij een verhaal vertellen nadat zij eerst de afbeeldingen in de juiste volgorde moesten leggen. Alle drie de niveaus van verwerking werden hierbij getest.
wil zeggen dat ze toch moeite hadden met de globale verhaallijn die samenhangend moest zijn met de afbeeldingen (Marini et al. 2005).
Bartels-Tobin en Hinckley (2005) deden ook onderzoek naar de vertelvaardigheden bij rechterhemisfeerpatiënten en een gezonde controlegroep. In dit onderzoek werd de vaardigheid voor de grote verhaallijnen (macrolinguïstisch) onderzocht en de meer specifieke vaardigheid voor woord- en zinsvorming (microlinguïstisch). Alle resultaten bleken niet significant van elkaar te verschillen. Uit dit onderzoek bleek dat alleen het vasthouden van de grote verhaallijn in de verteltaak moeilijker was voor de rechterhemisfeerpatiënten dan de vaardigheid voor woord- en zinsvorming. De resultaten zijn tegenstrijdig met andere onderzoeken, waaruit naar voren kwam dat gespreksvaardigheden wel verstoord zijn bij rechterhemisfeerpatiënten (Brownell & Martino 1998).
1.3.3 Gespreksvoering
1.4 Rechterhemisfeeronderzoeken
1.4.1 De Right Hemisphere Communication Battery (RHCB)
De Right Hemisphere Communication Battery (RHCB) is ontwikkeld door Gardner en Brownell (1986). Deze test bestaat uit vier onderdelen: humor, emotie, figuurlijk taalgebruik en inferentie. De onderdelen humor en emotie werden opgenomen omdat vaak opgemerkt werd dat rechterhemisfeerpatiënten door het niet goed kunnen interpreteren van de prosodie en mimiek een grap niet goed konden navertellen. Ze misten daarbij de essentie van de grap (Tompkins 1995). Verder blijkt dat rechterhemisfeerpatiënten vaak moeite hebben met indirect taalgebruik en metaforen. Daarom is hier ook een taak over opgenomen in de RHCB. Rechterhemisfeerpatiënten kunnen feitelijk informatie goed verwerken, maar hebben moeite met het verwerken van nieuwe informatie (Gardner & Brownell 1986), daarom is het voor hen lastig om een inferentietaak uit te voeren waarbij nieuwe conclusies moeten worden getrokken uit bekende informatie. Om deze reden is er ook in de RHCB een inferentietaak opgenomen. De RHCB lijkt een redelijk goede testbatterij. Een groot nadeel van de RHCB is echter dat het geen normen heeft voor patiënten met hersenletsel. De taken zijn wel getest op een paar patiënten, maar is door het missen van een normgroep niet betrouwbaar en daardoor erg beperkt in gebruik. Daarnaast zorgt het feit dat er slechts vier onderdelen zijn ook voor een beperkte bruikbaarheid.
Zaidel, Kasher, Soroker en Batori (2002) evalueerden de RHCB bij 27 rechter-hemisfeerpatiënten en 31 linkerrechter-hemisfeerpatiënten. Uit de resultaten blijkt dat zowel de linkerhemisfeer- als de rechterhemisfeerpatiënten significant slechter scoorden dan de controlegroep op de meeste taken in de testbatterij. Er waren twee taken waarbij de resultaten van de twee patiëntgroepen significant van elkaar verschilden, en dat was ten eerste de taak voor indirect taalgebruik en ten tweede de verbale metaforentaak. De linkerhemisfeerpatiënten scoorden op deze twee taken beter dan de rechterhemisfeerpatiënten. De auteurs concluderen dat de locatie van de laesie (links of rechts) geen doorslaggevend gegeven is voor de bijkomende problemen in de communicatie. Daarnaast concluderen ze dat de taken uit de testbatterij pragmatisch vrij complex waren.
1.4.2 Het Rechterhemisfeer Communicatie Onderzoek (RHCO)
differentiaaldiagnose wel/geen communicatiestoornissen bij rechterhemisfeer-disfunctie; Het in kaart brengen van de aard en de ernst van de stoornissen; Het duidelijk maken of en in hoeverre de patiënt zich bewust is van de stoornissen; Het verschaffen van informatie aan patiënt en omgeving en aan derden en het opstellen van een behandelplan.
Het RHCO bestaat uit een observatielijst, een anamnese, twee screeningstaken en negen taken. Daarnaast zijn in de RHCO vragenlijsten opgenomen voor de revalidant en de partner. Het onderzoek is genormeerd maar doordat het zo uitgebreid is, is het ook erg tijdrovend. De afname duurt ongeveer een uur, volgens de auteur. In praktijk moet er ongeveer anderhalf uur gerekend worden. Om die reden werd het RHCO niet vaak afgenomen. Bij de bespreking van het huidige onderzoek zal nader worden ingegaan op deze test.
1.5 Huidig onderzoek
1.5.1 Aanleiding
In eerste instantie werd de RHCO van Dharmaperwira-Prins (1999) ook in De Hoogstraat afgenomen bij revalidanten bij wie communicatieproblemen vermoed werden. Het afnemen van de RHCO bleek echter te belastend te zijn voor deze revalidanten en hierdoor werd het RHCO later niet veel gebruikt werd. De vraag rees of er mogelijkheden waren voor getrapte diagnostiek, om efficiënter te kunnen werken. Daarnaast kwam het voor dat de revalidant geen taalstoornissen had, maar desondanks toch een bijzondere communicatiestijl had. Er was dus behoefte aan een instrument dat snel afneembaar is, een totaalbeeld geeft en zowel taalaspecten als communicatieve aspecten beschrijft. Als reactie hierop is in 2005 op De Hoogstraat, de Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC) ontworpen. Deze screening bestaat uit een Vragenlijst Algemeen, een Observatielijst en een aantal tests. In het huidige onderzoek zal de SCC nader worden geanalyseerd. De SCC wordt in hoofdstuk 2 beschreven.
1.5.2 Externe factoren
het onderzoek van Sommer en anderen (2004). Volgens MacKenzie en anderen (1999) is er een invloed van leeftijd te zien op de scores van de tests. In het huidige onderzoek komt zowel geslacht als leeftijd aan bod in de analyses.
In vrijwel alle genoemde onderzoeken worden daarnaast rechterhemisfeerpatiënten vergeleken met linkerhemisfeerpatiënten. Om te onderzoeken of in het huidige onderzoek een invloed van de lokalisatie wordt gevonden, zal deze factor mee worden genomen in de analyses.
1.5.3 Typische kenmerken rechterhemisfeer
Een tweede stap in de analyse van de scores van de screening is de vergelijking tussen een aantal antwoorden van de vragenlijsten en een aantal observaties. De antwoorden op de Vragenlijst Algemeen over woordvinding en gespreksvoering worden eerst met elkaar vergeleken. Ook wordt gespreksvoering vergeleken met de scores op de Boston Benoemtest. Woordvinding is een subjectieve maat, de revalidant geeft zelf aan of hij/zij woordvindingsproblemen heeft. De score op de Boston Benoemtest is een objectieve maat voor woordvinding. Volgens Chantraine en anderen (1998) hebben rechterhemisfeerpatiënten voornamelijk moeite met gespreksvoering. Woordvinding is een meer talig probleem. Dit probleem zou eerder verwacht worden bij linker-hemisfeerpatiënten omdat de taalverwerking bij 95% van de rechtshandige mensen gesitueerd is in de linkerhemisfeer (Lindell 2006). In het huidige onderzoek zijn alleen de rechtshandige patiënten meegenomen in de analyses. Door alleen de rechtshandige patiënten te analyseren, kan er beter vanuit worden gegaan dat de taal bij deze personen in de linkerhemisfeer wordt verwerkt. Bij de linkshandige patiënten is dit slechts bij 70% het geval.
Verder worden de observaties met betrekking tot prosodie, spreektempo, oogcontact en beurtgedrag met elkaar vergeleken. Problemen met de prosodie en spreektempo zijn de twee meest genoemde afwijkende aspecten van de spraak die voorkomen bij rechterhemisfeerpatiënten (Duykova et al. 2010). Afwijkend oogcontact (Gold & Faust 2010) en afwijkend beurtgedrag (Chantraine et al. 1998) zijn daarnaast opvallende kenmerken in de pragmatiek die voorkomen bij rechterhemisfeerpatiënten.
1.5.4 Empathie en inferentie
onderzoek. Rechterhemisfeerpatiënten kunnen feitelijk informatie goed verwerken, maar hebben moeite met het verwerken van nieuwe informatie (Gardner & Brownell 1986). Daarom is het voor hen lastig om een inferentietaak of Theory of Mind taak uit te voeren waarbij nieuwe conclusies moeten worden getrokken uit bekende informatie. ToM is dus een noodzakelijke voorwaarde om bijvoorbeeld empathisch te kunnen zijn (Astington & Jenkins 1995).
1.5.5 Ziekte-inzicht
De vragenlijsten voor de revalidant en de direct betrokkene zijn in het vervolg-onderzoek opgenomen om onder andere informatie te geven over het ziekte-inzicht van de revalidant. Deze twee vragenlijsten zullen daarom met elkaar worden vergeleken.
Ook door de vergelijking van woordvinding (als antwoord op de Vragenlijst Algemeen) en de scores op de Boston Benoemtest, kan er iets gezegd worden over het ziekte-inzicht van de revalidant. Een subjectieve maat wordt daarbij vergeleken met een objectieve maat.
1.5.6 Bruikbaarheid
Hoofdstuk 2: Beschrijving van de SCC
In hoofdstuk 2 wordt de SCC beschreven. Eerst zal de Vragenlijst Algemeen beschreven worden. De logopedisten in De Hoogstraat neemt deze af bij alle mensen met hersenletsel zonder afasie, conform de richtlijn van de Hartstichting (2001). Er zal een aantal voorbeelden worden gegeven van de vragen. Ten tweede is de Observatielijst beschreven. Hierin worden alle aspecten genoemd waar de logopedist die de SCC afneemt op dient te letten. Hierna zijn de vier tests van de SCC uitgelegd. Tot slot wordt een beschrijving gegeven van de vragenlijsten voor de revalidant, de direct betrokkene en de mentor.
2.1 Vragenlijst Algemeen
De algemene vragen gaan over het begrip van figuurlijk taalgebruik, over woordvinding en gespreksvoering. Hieronder volgen twee voorbeelden waarop iets dieper wordt ingegaan. De eerste vraag die aan de orde komt is: ‘U bent onlangs opgenomen in De Hoogstraat. Wat is er met u aan de hand?‟. Bij het antwoord op deze vraag wordt tevens geobserveerd hoe de vertelvaardigheden zijn van de revalidant. De tweede vraag is: ‘Bij sommige mensen met hersenletsel kan de manier van communiceren veranderen. Waar loopt u zoal tegenaan?. De logopedist vraagt hier naar de ziektebeleving door de revalidant. Het antwoord op deze twee vragen kan informatie opleveren over het ziekte-inzicht van de revalidant en over wat de revalidant als belangrijkste probleem ervaart. De logopedist gebruikt altijd de genoemde formuleringen om erachter te komen of de revalidant de vraag letterlijk of figuurlijk interpreteert. Na bovenstaande algemene vragen, zal de logopedist nu verschillende aspecten van de communicatie specifiek en expliciet navragen.
problemen zijn met het lezen, schrijven en tv kijken en zo ja, welke. Zie voor de Vragenlijst Algemeen Bijlage 2.
2.2 Observatielijst
2.2.1 Algemeen
Bij het afnemen van de Observatielijst noteert de logopedist eerst opvallendheden tijdens het voorstellen en de eerste, algemene indruk. Ten tweede beoordeelt de logopedist of de revalidant voldoende meewerkt tijdens het gesprek en of de revalidant empathisch overkomt. De punten waar de logopedist ten derde op let, is de aandacht van de revalidant. Toont de revalidant voldoende gerichte aandacht, en hoe is de volgehouden aandacht tijdens de screening? Tot slot wordt het tempo van reageren beoordeeld en observeert de logopedist of de revalidant voldoende oogcontact maakt. Dit kan op verschillende manieren afwijkend zijn: er is sprake van ofwel teveel, ofwel te weinig oogcontact. Zie voor de Observatielijst Bijlage 3.
2.2.2 Taalbegrip
Bij het onderdeel begrip beoordeelt de logopedist of de revalidant gemakkelijk kan omschakelen naar een nieuw gespreksonderwerp en of de revalidant impliciete taal voldoende begrijpt.
2.2.3 Taalproductie
revalidant beoordeeld. De logopedist noteert daarbij ook of de revalidant voldoende mimiek laat zien en of deze overeenkomt met de (emotionele) lading die de revalidant wil overbrengen. Vervolgens wordt er genoteerd of er sprake is van een bijzondere gezichtsexpressie.
2.2.4 Interactie/Taalgebruik
De logopedist beoordeelt of het beurtgedrag tijdens het gesprek adequaat verloopt. Eventuele bijzonderheden met betrekking tot beurtgedrag worden door de logopedist genoteerd. De logopedist beoordeelt tijdens het gesprek of de revalidant in staat is bij het onderwerp te blijven (topic-handhaving) zolang dit in een gesprek vereist is. Daarnaast beoordeelt de logopedist tijdens het gesprek of het door de revalidant ingebrachte onderwerp passend is in de communicatieve situatie van dat moment (topic-initiatie). Tot slot houdt de logopedist in de gaten of de revalidant rekening houdt met de voorkennis van de luisteraar.
2.3 Tests
2.3.1 De Token Test (De Renzi & Vignolo 1962)
Deze test is opgenomen om het linguïstisch begrip te meten. De Token Test is het eerste onderdeel van de Akense Afasie Test (Graetz et al. 1992). Het bestaat uit 50 items, verdeeld over vijf onderdelen van elk 10 items. Naast informatie over het linguïstisch begrip geeft de Token Test ook informatie over visus, aandacht, concentratie, werkgeheugen en schakelvaardigheid (onderdeel 5). Op de Token Test wordt het aantal fouten gerekend in plaats van het aantal goed. Het aantal fout is voor het huidige onderzoek omgezet in een percentielscore.
2.3.2 De verkorte Boston Benoemtest (Van Loon-Vervoorn 2003)
op de originele Boston Benoemtest, waarna een percentielscore kan worden toegekend. Zie voor het scoreformulier van de verkorte Boston Benoemtest Bijlage 4.
2.3.3 Inferentie kort (Van Wijmen & Van Boxtel 2002)
De korte verhalen zijn in de screeningsbatterij opgenomen, omdat ze veel informatie geven over het maken van (herziene) inferenties door de revalidant. De revalidant krijgt korte verhalen te lezen waarover vervolgens een aantal vragen wordt gesteld. In de korte versie van de inferentietaak kan de logopedist een duidelijk beeld verkrijgen over deze vaardigheid van de revalidant. De behaalde score wordt omgezet in een percentielscore. Zie voor de teksten en vragen van de Inferentietaak Kort Bijlage 5.
2.3.4 Dieren opnoemen (SAN) (Deelman, Koning-Haanstra, Liebrand & Van der Burg 1987)
Deze test is opgenomen om de conceptformatie, de woordselectie (onder tijdsdruk) en de hiervoor gebruikte strategie te beoordelen. De opdracht is om in twee minuten zoveel mogelijk dieren op te noemen. Hierbij wordt apart genoteerd hoeveel dieren er in de eerste minuut, en hoeveel dieren er in de tweede minuut worden genoemd. Daarnaast wordt genoteerd hoeveel herhalingen er worden gemaakt. Ook deze scores worden omgezet in een percentielscore.
2.4 Vragenlijsten
2.4.1 Vragenlijst Revalidant
De eerste vragenlijst is voor de revalidant zelf. Hij of zij vult deze samen met de logopedist in. Een aantal van deze vragen is in de screening ook gesteld. Dit wordt niet als een probleem gezien, omdat tijdens de screening nog niet meteen helder is of de revalidant ook daadwerkelijk logopedie gaat krijgen. Als het nodig is om de vragenlijsten in te vullen, zal de revalidant waarschijnlijk wel logopedische aandacht nodig hebben en is het geen probleem als alle aspecten van communicatie nog eens grondig kunnen worden doorgenomen. De vragenlijst heeft namelijk een tweeledig doel: ten eerste het verkrijgen van informatie (over de communicatie en het inzicht van de revalidant) en ten tweede het bewust maken van de communicatieproblemen die de revalidant (vaak niet) ervaart (therapeutisch doel). Het invullen van de vragenlijst hoeft niet gestandaardiseerd en het verstrekken van informatie, is tijdens de invulsessie toegestaan. Wel moet de behandelend logopedist de mening van de revalidant centraal stellen en zo weinig mogelijk beïnvloeden (dus niet haar eigen mening opdringen).
2.4.2 Vragenlijst Direct Betrokkene
De tweede vragenlijst moet door de partner worden ingevuld. Het is belangrijk om na te gaan of de revalidant en de partner dezelfde problemen ervaren in de communicatie en of ze deze problemen in dezelfde mate ervaren. Dit kan veel informatie opleveren. Daarnaast dient het invullen van de vragenlijst door de partner een therapeutisch doel, namelijk dat de partner gericht gaat kijken naar allerlei verschillende aspecten van communicatie. De vragenlijst voor de partner wordt meegegeven aan de partner of aan de revalidant, met het uitdrukkelijke verzoek dat de partner de lijst alleen invult (dus ook niet in overleg met de revalidant), buiten de therapie om. Het doel hiervan is een goed beeld te krijgen van de subjectieve beleving van de partner zelf.
2.4.3 Vragenlijst Mentor
Hoofdstuk 3: Methode
In hoofdstuk 3 zal de methode beschreven worden. Eerst volgt een beschrijving van de populatie. Ten tweede zal het gebruikte materiaal toegelicht worden. Hierna wordt de procedure beschreven en tot slot wordt uitgelegd welke analyses er plaats zullen vinden.
3.1 Populatie
Alle proefpersonen bij wie de SCC is afgenomen, waren revalidanten van De Hoogstraat in Utrecht. De resultaten werden verzameld van 2005 tot heden. In totaal werd de SCC bij 97 personen geanalyseerd (53 mannen, 44 vrouwen). De gemiddelde leeftijd was 55,1 jaar (19 – 88 jaar). 36 mensen hadden een CVA doorgemaakt in de rechterhemisfeer, 22 mensen hadden een CVA doorgemaakt in de linkerhemisfeer. Daarnaast hadden 7 personen een Contusio Cerebri, en 6 personen hadden een CVA bilateraal. In totaal hadden 26 personen overig letsel, bij 19 personen was dit diffuus, bij 5 personen was dit in de rechterhemisfeer en bij 2 personen in de linkerhemisfeer. Later in het onderzoek werden alle personen ingedeeld in drie groepen: rechterhemisfeerletsel, linkerhemisfeerletsel en overig. Bij 74 personen werd besloten tot vervolgonderzoek. Opleiding en tijd post onset verschilden niet significant. In Tabel 1 wordt weergegeven hoe de verdeling van het soort hersenletsel is bij het aantal vrouwen en mannen. Hieruit blijkt dat de verdeling redelijk gelijk is. Een overzicht van de individuele data is te zien in Bijlage 1.
Uitgesloten van deelname waren mensen:
Met afasie, beoordeeld met de AAT (Graetz et al. 1992)
Met Nederlands niet als moedertaal
Met linkshandigheid
Met visuele problemen, indien deze de betrouwbaarheid van de testscores en/of de screening negatief konden beïnvloeden (bijv. ernstig neglect)
Met gehoorproblemen, indien deze de betrouwbaarheid van de testscores en/of de screening negatief konden beïnvloeden
Met psychiatrische achtergrond (depressie, schizofrenie, premorbide autisme)
Tabel 1: Overzicht aard hersenletsel ingedeeld op geslacht en leeftijd
Locatie letsel Vrouwen Mannen Totaal
64 - 65 + 64 - 65 + Rechts: CVA Overig Totaal 18 1 2 0 8 2 9 2 37 5 19 2 10 11 42 Links: CVA Overig Totaal 8 0 3 0 4 2 7 0 22 2 8 3 6 7 24 Overig: CC CVA-bi Diffuus Totaal 3 2 6 0 0 1 3 2 8 0 2 4 6 6 19 11 1 13 6 31 Totaal 44 53 97 3.2 Materiaal
De gebruikte vragenlijsten, observatielijsten en tests zijn in hoofdstuk 2 uitgebreid besproken.
3.3 Procedure
3.3.1 SCC
Na het doornemen van de Vragenlijst Algemeen met de revalidant en de Observatie-lijst, neemt de logopedist in elk geval de Token Test (De Renzi & Vignolo 1962), de Verkorte Boston (Van Loon-Vervoorn 2003) (zie Bijlage 4) en de eerste twee verhalen van Inferentie Kort (Van Wijmen & Van Boxtel 2002) (zie Bijlage 5) af. Voor deze intake staat twee keer 30 minuten. Als de screening korter duurt dan 60 minuten, neemt de logopedist nog SAN Dieren Opnoemen (Deelman et al. 1981) af. Alleen als de eerste twee verhaaltjes van Inferentie Kort een grillig prestatiepatroon laten zien, kunnen voor de volledigheid ook nog de laatste twee verhaaltjes van Inferentie Kort worden afgenomen. Op basis van de antwoorden op de Vragenlijst Algemeen, de observaties van de Observatielijst en de prestaties op de afgenomen tests, besluit de logopedist of er wel of geen vervolgonderzoek nodig is.
Vervolgens komen de vragenlijsten aan bod. De revalidant en de logopedist nemen de Vragenlijst Revalidant (zie Bijlage 6) samen door. Het doel hiervan is om nauwkeurige informatie te krijgen over de problemen in de communicatie. Daarnaast dient de afname van de uitgebreide vragenlijst een therapeutisch doel (bespreekbaar maken van de problemen, inzicht vergroten, aandacht richten op communicatie). Als dit is gebeurd, geeft de logopedist de Vragenlijst Direct Betrokkene (zie Bijlage 7) mee aan de revalidant. Daarnaast geeft de logopedist de Vragenlijst Mentor (zie Bijlage 8) aan de mentor (verpleging) van de revalidant. De uitgebreide vragenlijsten worden aan de behandelend logopedist teruggegeven, waarna ze in de behandeling tijdens een meeloopdag worden doorgenomen met de revalidant en de direct betrokkene. Overeenkomsten en grote verschillen worden dan besproken.
3.3.2 Vervolgonderzoek
Van alle verzamelde gegevens (zowel de tests als de observaties en ingevulde vragenlijsten) wordt een verslag gemaakt. De logopedist maakt vervolgens de vertaalslag naar het team. Hierbij gaat de logopedist in op de vraag of er wel of geen communicatie- en/of taalproblemen zijn en indien wel: van welke aard deze dan zijn. Het verslag wordt besproken met de revalidant en zo mogelijk met de direct betrokkene. De revalidatiearts en de neuropsycholoog (en soms ook cognitief therapeut) ontvangen een kopie van dit verslag. Samen met de revalidant en de direct betrokkene stelt de logopedist in samenspraak met het team behandeldoelen op.
Lang, de Verkorte Holversmit (Van der Velden, Van Loon-Vervoorn & Jonkers 2003), TvK-Verzwegen Betekenis (Van Bon & Hoekstra 1982), de Picturale Metaforentaak (Kooij, Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2000), Metaforische Tripletten (facultatief), Metaforische zinnen (facultatief) (Van Loon-Vervoorn, Heesbeen & Straus 1998) en eventueel linguïstische tests voor specifieke problemen in het schrijven of lezen.
3.4 Data analyse
Voor de statistische analyses wordt gebruik gemaakt van PASW Statistics Data Editor versie 18.0.
3.4.1 Externe factoren
Als eerst zal onderzocht worden of er invloed van de externe factoren geslacht, leeftijd en lokalisatie op de tests van de SCC op te merken is. Dit zal onderzocht worden met behulp van een F-test (ANOVA). Wanneer hier significante resultaten naar voren komen, zal dit meegenomen worden in de verdere analyses.
3.4.2 Typische kenmerken rechterhemisfeer
Vervolgens zal er een aantal typische kenmerken van rechterhemisfeerproblemen met elkaar worden vergeleken. Eerst zullen er antwoorden op de Vragenlijst Algemeen met elkaar worden vergeleken. Er is een nieuwe variabele gemaakt: „AlgemeenGesprek‟, waarin de variabelen „draad‟ (= de draad van een verhaal kwijtraken), „gesprek‟ (= een 1-op-1-gesprek goed kunnen voeren en volgen) en „groepsgesprek‟ (= een groepsgesprek goed kunnen voeren en volgen) zijn samengevoegd. Dit is een 4 puntsschaal geworden (0 t/m 3 punten). Hierbij geldt dat er voor elk aspect een punt kan worden behaald. Deze variabele zal worden vergeleken met „Woordvinding‟ en de scores op de Boston Benoemtest. Omdat de waardes op nominaal niveau zijn verzameld, zal er een niet-parametrische correlatieanalyse worden uitgevoerd (Spearman‟s Rank Correlation Coëfficiënt).
observaties die meegenomen worden zijn: prosodie, spreektempo, oogcontact en beurtgedrag.
3.4.3 Empathie en inferentie
Uit de literatuur blijkt dat de vaardigheid om inferentietaken uit te kunnen voeren noodzakelijk is om empathisch te zijn. Om die reden zal onderzocht worden of de scores op de inferentietaken tussen de groep zonder empathie en de groep met em-pathie van elkaar verschillen. Dit zal onderzocht worden met een Kruskal Wallis test.
3.4.4 Ziekte-inzicht
De vragenlijsten voor de revalidant en de direct betrokkene zijn bedoeld om inzicht te krijgen in het ziekte-inzicht van de revalidant. De antwoorden op de vragenlijsten voor de Revalidant en de Direct betrokkene worden met elkaar vergeleken. De antwoorden zijn op nominaal niveau verzameld. Er is daarom gekozen om een niet-parametrische correlatieanalyse uit te voeren met een Spearman‟s Rank Correlation Coëfficiënt.
De vergelijking tussen woordvinding (als antwoord op de Vragenlijst Algemeen) en de scores op de Boston Benoemtest zal ook worden gemaakt met een Spearman‟s Rank Correlation Coëfficiënt. De op nominaal verzamelde gegevens worden vergeleken met de op ordinaal verzamelde gegevens.
3.4.5 Bruikbaarheid
Hoofdstuk 4: Resultaten
In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de uitgevoerde analyses beschreven. Eerst zullen de resultaten van de invloed van externe factoren aan bod komen. Daarna worden de vergelijkingen van de Vragenlijst Algemeen en Observaties beschreven. Ten derde worden de resultaten van de vergelijking tussen empathie en de Inferentietaken beschreven. Vervolgens volgt een beschrijving van een vergelijking van de vragenlijsten voor de Revalidant en de Direct Betrokkene. Tot slot zijn de resultaten wat betreft de bruikbaarheid van de SCC weergegeven.
4.1 Externe factoren
In het huidige onderzoek is eerst onderzocht of er sprake is van een invloed van externe factoren op de resultaten van de tests van de Screening Cognitieve Communicatieproblemen. In Tabel 2 is de verdeling van de externe factoren te zien. In Bijlage 1 zijn de individuele scores te vinden van alle proefpersonen.
Tabel 2: Verdeling van de externe factoren geslacht, leeftijd en lokalisatie
Factor Groepen N Geslacht Vrouwen Mannen 44 53 Leeftijd < 64 jaar > 65 jaar 67 30 Lokalisatie Rechtszijdig Linkszijdig Overig 42 24 31
Bij de factor leeftijd werd geen significant verschil gevonden op de Token Test. Uit de F-test blijkt dat F (1, 95) = 1,104, p = 0.296 en bij de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 95) = 1,238, p = 0.295. Op de Boston Benoemtest is geen invloed van externe factoren gevonden. Uit de F-test blijkt dat voor de factor geslacht F (1, 96) = 1,37, p = 0.712. Voor de factor leeftijd blijkt dat F (1, 96) = 0,512, p = 0.476 en voor de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 96) = 2,824, p = 0.064.
Ook op de Inferentietaak Kort werd geen invloed van externe factoren gevonden. Voor de factor geslacht blijkt dat F (1, 90) = 1,255, p = 0.266. Voor de factor leeftijd blijkt dat F (1, 90) = 0,604, p = 0.439 en voor de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 90) = 0,279, p = 0.757. Tot slot is ook op de SAN dieren opnoemen geen invloed gevonden van externe factoren. Uit de F-test blijkt dat voor de factor geslacht F (1,90) = 0,38, p = 0.539, voor de factor leeftijd blijkt dat F (1, 90) = 0,023, p = 0.881 en voor de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 90) = 0,403, p = 0.669.
4.2 Typische kenmerken rechterhemisfeer
Er is een correlatieanalyse uitgevoerd (Spearman‟s Rank Correlation Coëfficiënt) om te onderzoeken of er sprake is van een samenhang in de antwoorden op de Vragenlijst Algemeen over woordvinding en gespreksvoering. Woordvinding en gespreksvoering correleren significant met elkaar (p < 0.001), met een correlatiecoëfficiënt van 0,527. Uit de correlatieanalyse van gespreksvoering en de scores op de Boston Benoemtest, blijkt dat er geen significante correlatie is (p = 0.088), waarbij r = 0,176.
Bij een aantal observaties uit de Observatielijst is ook een correlatieanalyse (Spearman‟s Rank Correlation Coëfficiënt) uitgevoerd. Deze resultaten worden weergegeven in Tabel 3.
Tabel 3: Correlaties van de observaties prosodie, spreektempo, oogcontact en beurtgedrag
Een afwijkende prosodie en een afwijkend spreektempo correleren significant met elkaar. Een afwijkende prosodie hangt daarnaast ook significant samen met afwijkend oogcontact. Een afwijkende prosodie correleert niet significant met afwijkend beurtgedrag. Afwijkend oogcontact en een afwijkend spreektempo correleren daarnaast ook niet met elkaar en ook afwijkend beurtgedrag laat geen samenhang zien met een afwijkend spreektempo. Verder vertoont afwijkend oogcontact een zwakke samenhang met afwijkend beurtgedrag. Omdat dit gaat om niet-talige componenten, zijn de scores van de mannen en vrouwen niet apart geanalyseerd.
4.3 Empathie en inferentie
Vervolgens is het onderdeel „empathie‟ van de Observatielijst vergeleken met de scores op de inferentietaken. Hiervoor is een Kruskal Wallis test gebruikt. De vergelijking is gemaakt tussen de groep met voldoende en de groep met onvoldoende empathie. Er komt naar voren dat er geen significante verschillen zijn op te merken tussen beide groepen op de Inferentietaak Kort (Chi² (1) = 2,13, p = 0.144) en de Inferentietaak Lang (Chi² (1) = 0,027, p = 0.869).
4.4 Ziekte-inzicht
Tevens is er een analyse uitgevoerd voor de vragenlijsten voor de Revalidant en voor de Direct Betrokkene. De waardes zijn op nominaal niveau verzameld en deze zijn daarom met elkaar vergeleken met een niet-parametrische correlatieanalyse (Spearman‟s Rank Correlation Coëfficiënt). Er komt een significante correlatie naar voren uit de vergelijking (p = 0.015) met een correlatiecoëfficiënt van 0,483.
Er zijn 17 revalidanten die zichzelf meer punten geven dan de direct betrokkene. Ook zijn er 4 revalidanten die zichzelf minder punten geven, en 4 die zichzelf evenveel punten geven als de direct betrokkene.
4.5 Bruikbaarheid
Om de bruikbaarheid van de vier tests van de SCC te testen (de Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Kort en Dieren opnoemen (SAN)), zijn er twee nieuwe variabelen aangemaakt. Deze variabelen zijn: wel of geen taalproblemen en wel of geen communicatieproblemen. Deze twee variabelen zijn los van elkaar vergeleken met het besluit tot vervolgonderzoek.
Van de 97 patiënten blijken 36 patiënten alleen een taalprobleem te hebben, 13 patiënten hebben alleen een communicatieprobleem en 17 patiënten hebben zowel een taal als een communicatieprobleem. Er blijken 31 patiënten te zijn die geen problemen hebben in de taal of communicatie na de tests van de SCC. Er is bij 74 patiënten besloten tot vervolgonderzoek. In de kruistabel (Tabel 4) zijn de absolute aantallen en de percentages weergeven van de patiënten met taalproblemen vergeleken met het besluit tot vervolgonderzoek.
Tabel 4: Kruistabel van taalproblemen en het besluit tot vervolgonderzoek
Zoals weergegeven in Tabel 4, zijn er 48 patiënten met taalproblemen waarbij naar aanleiding van hun resultaten op de vier tests van de SCC besloten is tot vervolgonderzoek. Er zijn 26 patiënten bij wie echter ook besloten is tot vervolgonderzoek terwijl deze patiënten geen taalproblemen hebben. Er zijn daarnaast 18 patiënten die geen taalproblemen hebben en waarbij niet besloten is tot vervolg-onderzoek. Er zijn echter ook vijf patiënten die wel taalproblemen hebben maar waarbij niet besloten is tot vervolgonderzoek.
In Tabel 5 is de kruistabel van de absolute aantallen en de percentages weergegeven van de patiënten met niet-talige communicatieproblemen vergeleken met het besluit tot vervolgonderzoek.
Taalproblemen
Totaal Wel taalproblemen Geen taalproblemen
Besluit Wel vervolgonderzoek Percentage van totaal
48 49,5 % 26 26,8 % 74 76,3 % Geen vervolgonderzoek
Percentage van totaal
5 5,2 % 18 18,6 % 23 23,7 % Totaal
Percentage van totaal
Tabel 5: Kruistabel van communicatieproblemen en het besluit tot vervolgonderzoek Communicatieproblemen Totaal Wel communicatieproblemen Geen communicatieproblemen Besluit Wel vervolgonderzoek
Percentage van totaal
29 29,9 % 45 46,4 % 74 76,3 % Geen vervolgonderzoek
Percentage van totaal
2 2,1 % 21 21,6 % 23 23,7 % Totaal
Percentage van totaal
31 32 % 66 68 % 97 100 %
Zoals weergegeven in Tabel 5, zijn er 29 patiënten die communicatieproblemen hebben en waarbij besloten is tot vervolgonderzoek. Er zijn 45 patiënten bij wie ook vervolgonderzoek is afgenomen terwijl ze geen communicatieproblemen hebben. Verder zijn er 21 patiënten bij wie niet besloten is tot vervolgonderzoek en die ook geen communicatieproblemen hadden. Bij twee patiënten die wel communicatie-problemen hadden is ook besloten om geen vervolgonderzoek af te nemen.
In Tabel 6 zijn de twee nieuwe variabelen gecombineerd. De variabele is nu: wel taal en/of communicatieproblemen of geen taal- en/of communicatieproblemen.
Tabel 6: Kruistabel van taal- en/of communicatieproblemen en het besluit tot vervolgonderzoek Taal- en/of communicatieproblemen
Totaal Wel problemen Geen problemen
Besluit Wel vervolgonderzoek Percentage van totaal
60 61,9 % 14 14,4 % 74 76,3 % Geen vervolgonderzoek
Percentage van totaal
6 6,2 % 17 17,5 % 23 23,7 % Totaal
Percentage van totaal
66 68 % 31 32 % 97 100 %
communicatieproblemen is besloten om geen vervolgonderzoek uit te voeren. De grafische weergave is te zien Grafiek 1.
Grafiek 1: Op de x-as: besluit tot vervolgonderzoek en wel/geen taal- en/of communicatie-problemen, op de y-as: absolute aantallen
4.5.1 Sensitiviteit en specificiteit
Tabel 7: Sensitiviteit en specificiteit van het besluit tot vervolgonderzoek op basis van de aanwezigheid van taal- en/of communicatieproblemen
Opgemerkt Voorspeld Besluit Percentage Correct Wel vervolgonderzoek Geen vervolgonderzoek
Besluit Wel vervolgonderzoek 60 14 81,1
Geen vervolgonderzoek 6 17 73,9
Totaal Percentage 79,4
De analyse geeft een Chi² (1) = 23,363, p < 0.001. Bij 60 patiënten is correct gekozen voor vervolgonderzoek. Bij 17 patiënten is correct gekozen om geen vervolgonderzoek af te nemen. Bij 14 patiënten is niet besloten tot vervolgonderzoek, maar had dit wel gemoeten. Bij 6 patiënten is onterecht vervolgonderzoek afgenomen. De sensitiviteit is 81,1%, de specificiteit is 73,9%. Het totale percentage is 79,4%.
Om te onderzoeken hoe de diagnostische capaciteit is van alle tests en observaties van de SCC en het vervolgonderzoek, zijn er ROC-curves opgesteld van deze gegevens. In Grafiek 2 is de ROC-curve van alles tests te zien voor de diagnose: taalproblemen.
Uit de ROC-curve komen de vier meest bruikbare tests naar voren: De Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Lang en de Holversmit. Met deze vier tests is opnieuw de sensitiviteit en de specificiteit berekend met een regressieanalyse (Binary logistic). Omdat niet bij iedereen deze combinatie van vier tests is afgenomen, zijn in de analyse minder patiënten meegenomen De gegevens zijn weergegeven in Tabel 8.
Tabel 8: Sensitiviteit en specificiteit van het de Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Lang en de Holversmit op basis van de diagnose: taalproblemen
Opgemerkt Voorspeld Taalproblemen Percentage Correct Wel taalproblemen Geen taalproblemen
Taalproblemen Wel taalproblemen 40 3 93,0
Geen taalproblemen 6 11 64,7
Totaal Percentage 85,0
De analyse geeft een Chi² (4) = 25,77, p < 0.001. De sensitiviteit is 93%, de specificiteit is 64,7% en het totale percentage is 85%. Vervolgens is een ROC-curve opgesteld van de tests van de SCC voor de diagnose: communicatieproblemen. De ROC-curve van de tests is weergegeven in Grafiek 3.
Uit de ROC-curve blijkt dat de tests onvoldoende bruikbaar zijn om niet-talige communicatieproblemen op te sporen. De meeste tests lopen onder de referentielijn. Om die reden is er ook een ROC-curve van de observaties opgesteld. De ROC-curve van de observaties is te zien in Grafiek 4.
Grafiek 4: ROC-curve van de observaties voor de diagnose: communicatieproblemen Op de x-as: 1-specificiteit, op de de y-as: sensitiviteit
Tabel 9: Sensitiviteit en specificiteit van de observaties: empathie, prosodie, topic-handhaving, tempo van reageren en omschakelen naar een nieuw gespreksonderwerp
De analyse geeft een Chi² (5) = 12,306, p = 0.031. De sensitiviteit is 31,6%, de specificiteit is 96%. Het totale percentage is 78,3%.
Opgemerkt Voorspeld Communicatieproblemen Percentage Correct Wel comm. problemen Geen comm. problemen
Comm.problemen Wel comm.problemen 6 13 31,6
Geen comm.problemen 2 48 96,0
Hoofdstuk 5: Discussie
In het huidige onderzoek is de bruikbaarheid van de Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC) onderzocht en werden de resultaten van 97 deelnemers geanalyseerd. De problemen in de communicatie bij patiënten met rechter-hemisfeerlaesies zijn vaak problemen in de pragmatiek (Siegal et al. 1996). Het „rechterhemisfeersyndroom‟ (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2000) is een term die vaak gebruikt wordt om deze problemen te omschrijven.
In het huidige onderzoek is onderzocht of de kenmerken van taal- en communicatie-problemen door rechterhemisfeerletsel die veel genoemd worden in de literatuur ook terug te vinden zijn in het huidige onderzoek. Daarnaast is onderzocht welke tests en observaties het best deze communicatieproblemen kunnen ondervangen. Tenslotte zal ingegaan worden op de vraag of kenmerken van het zogenaamde rechterhemisfeer-syndroom wel zo specifiek kenmerkend zijn voor dit rechterhemisfeer-syndroom.
5.1 Externe factoren
5.1.1 Geslacht
5.1.2 Leeftijd
Er werd geen effect van leeftijd gevonden in het huidige onderzoek. Deze resultaten zijn tegenstrijdig aan het onderzoek van MacKenzie en anderen (1999). Hierin werd een leeftijdseffect aangetoond. Er werd een onderscheid gemaakt in het onderzoek van MacKenzie en anderen (1999) tussen patiënten van 75 jaar en ouder en patiënten jonger dan 75 jaar. In het huidige onderzoek werd de leeftijdsgrens op de leeftijd van 65 jaar vastgesteld omdat volgens Schaie (1980) blijkt dat de taalvaardigheid tot de leeftijd van 60 jaar stabiel is en dat er vanaf de leeftijd van 60 jaar al een achteruitgang is te zien. Om die reden, en door het feit dat de verdeling van de groepen anders ongelijk was, is er gekozen voor de leeftijdsgrens van 65 jaar. De oudere groep liet in het huidige onderzoek geen afwijkende scores zien. Hierdoor wordt aangenomen dat leeftijd geen rol heeft gespeeld bij de uitkomsten van dit onderzoek.
5.1.3 Lokalisatie
Er is onderzocht of er in het huidige onderzoek sprake was van een invloed van de lokalisatie van de laesie op alles tests van de SCC en het vervolgonderzoek. Op basis van verschillende onderzoeken, werd verwacht dat patiënten met een laesie in de rechterhemisfeer lagere scores zouden behalen dan de patiënten met een laesie in de linkerhemisfeer (Paradis 1998; Kaplan et al. 1990; Tompkins et al. 2004; Winner et al. 1998; Siegal et al. 1996; Surian & Siegal 2001; Beeman 1993; Brownell & Martino 1998; Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2000; Davis et al. 1997). Er werd echter geen effect van de lokalisatie gevonden in het huidige onderzoek. Het woord rechterhemisfeer in het „rechterhemisfeersyndroom‟ kan om die reden in twijfel worden getrokken. Volgens de resultaten van het huidige onderzoek hebben de problemen in de taal of communicatie niets te maken met de linkerkant of de rechterkant van de hersenen die beschadigd is. Dit is tegenstrijdig aan alle zojuist genoemde auteurs, zij vonden in hun onderzoeken allemaal wel significante verschillen tussen een groep rechterhemisfeerpatiënten en een groep gezonde controlepersonen of linkerhemisfeerpatiënten.
de rechterhemisfeerpatiënten op een taak waarbij een verhaal moest worden naverteld. Ook Heesbeen en anderen (1998) concluderen dat de linkerhemisfeerpatiënten slechter scoren dan de rechterhemisfeerpatiënten op een taak voor metaforisch woordbegrip. Uit een onderzoek van Zaidel en anderen (2002) bleek dat zowel de linkerhemisfeer- als de rechterhemisfeerpatiënten significant slechter scoorden dan de controlegroep op de meeste taken die afgenomen werden. De auteurs concludeerden dan ook dat de locatie van de laesie (links of rechts) geen doorslaggevend gegeven was voor de bijkomende problemen in de taal of communicatie. Deze genoemde resultaten komen overeen met de huidige bevindingen, namelijk dat de lokalisatie niet van invloed is op de taal- of communicatieproblemen.
5.2 Typische kenmerken rechterhemisfeer
Typische kenmerken die vaak gekoppeld worden aan laesies in de rechterhemisfeer zijn problemen in het begrip van figuurlijk taalgebruik (Paradis 1998; Dennis et al. 2001), het interpreteren van uitdrukkingen in een conversatie (Kaplan et al. 1990; Jolliffe & Baron-Cohen 1999), tekstbegrip (Tompkins et al. 2004) en het vasthouden van de grote lijn in een verhaal (Winner et al. 1998). Verder blijkt dat rechter-hemisfeerpatiënten moeite hebben met het begrijpen van metaforen, tekststructuur, idiomen en indirecte rede (Kaplan et al. 1990; Siegal et al. 1996; Surian & Siegal 2001).
In het huidige onderzoek is geen effect van lokalisatie gevonden wat betreft metaforisch woordbegrip: er zijn dus geen significante verschillen gevonden tussen de groep met linkerhemisfeerletsel, rechterhemisfeerletsel en de groep met overig letsel. Dit is in strijd met een aantal onderzoeken (Kaplan et al. 1990; Gold & Faust 2010; Beeman et al. 1994). Deze onderzoekers beweren dat rechterhemisfeerpatiënten significant meer moeite hebben met metaforisch woordbegrip dan linkerhemisfeer-patiënten.
onderzoek. In de toekomst zou er onderzocht kunnen worden of er een verschil in prestatie wordt gevonden wanneer de Picturale Metaforentaak alleen verbaal wordt aangeboden en wanneer deze zowel verbaal als visueel wordt aangeboden. Op basis van de huidige gegevens kan gezegd worden dat een lage score op de Picturale Metaforentaak niet een typisch kenmerk is voor het „rechterhemisfeersyndroom‟, omdat er geen invloed van lokalisatie is gevonden.
In het huidige onderzoek zijn de antwoorden op de Vragenlijst Algemeen wat betreft gespreksvoering en woordvinding met elkaar vergeleken. De verwachting was dat de rechterhemisfeerpatiënten meer moeite zouden hebben met gespreksvoering dan met woordvinding. Rechterhemisfeerpatiënten hebben vaker moeite met gespreksvoering (Chantraine et al. 1998) en woordvinding is meer een talig probleem. Dit probleem zou dan eerder bij laesies in de linkerhemisfeer verwacht worden. Uit de resultaten blijkt echter dat er een significante correlatie werd gevonden tussen gespreksvoering en woordvinding. Dit betekent dat woordvinding van invloed is op gespreksvoering. Een betere woordvinding leidt tot betere gespreksvoering. Ook wanneer iemand niet goed op een woord kan komen kan dit de gespreksvoering negatief beïnvloeden. Een probleem in de gespreksvoering kan om deze reden ook niet bestempeld worden als een typisch rechterhemisfeer probleem.
„Woordvinding‟ is echter een subjectieve maat omdat de revalidant zelf moet aangeven in de Vragenlijst Algemeen of hij/zij woordvindingsproblemen heeft. De Boston Benoemtest is een objectieve maat voor woordvinding. Gespreksvoering is daarom ook nog vergeleken met de scores op de Boston Benoemtest. Er blijkt een erg lage samenhang tussen deze twee maten te zijn. De objectieve maat voor woordvinding en gespreksvoering hebben geen invloed op elkaar. De Boston Benoemtest test is gericht op laagfrequente woorden. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de lage samenhang. Het zou zo kunnen zijn dat doordat de woorden van de Boston Benoemtest zo laagfrequent zijn, er meer mensen laag scoren op deze test dan dat ze zelf vinden dat ze woordvindingsproblemen hebben. Als iemand laag scoort op laagfrequente woorden, wil dat niet zeggen dat deze persoon ook moeite heeft met hoogfrequente woorden en hoeft het gesprek niet automatisch moeilijker te verlopen.
sprake zijn van afwijkend oogcontact. Uit de resultaten van de vergelijkingen komt naar voren dat een afwijkende prosodie significant samenhangt met een afwijkend spreektempo. Er zou gezegd kunnen worden dat wanneer iemand monotoon spreekt, deze persoon ook vaak langzaam spreekt of andersom. Deze bevinding is in lijn met de bewering van Ross en Monnot (2008) dat rechterhemisfeerpatiënten vaak opvallen door hun langzame, monotone stem met weinig prosodie. Een afwijkende prosodie hangt daarnaast samen met afwijkend oogcontact. Afwijkend oogcontact hangt tot slot ook samen met afwijkend beurtgedrag. Wat opvalt, is dat vooral een afwijkende prosodie en afwijkend oogcontact veel voorkomen in het huidige onderzoek. Toch kunnen we niet zeggen dat deze kenmerken typische kenmerken zijn van het „rechterhemisfeersyndroom‟. Het zijn kenmerken die bij zowel linkerhemisfeer-patiënten als bij rechterhemisfeerlinkerhemisfeer-patiënten voorkomen (Balan & Gandour 1999).
5.3 Empathie en inferentie
In de Observatielijst van het huidige onderzoek is bij iedere deelnemer aangegeven of ze een empathisch vermogen hadden of niet. Dit gegeven is vervolgens vergeleken met hun scores op de inferentietaken. Rechterhemisfeerpatiënten kunnen feitelijke informatie goed verwerken, maar hebben moeite met het verwerken van nieuwe informatie (Gardner & Brownell 1986; Beeman 1993). Daarom is het voor hen lastig om een inferentietaak uit te voeren waarbij nieuwe conclusies moeten worden getrokken uit bekende informatie. Volgens Kaplan en anderen (1990) is de Theory of Mind een vaardigheid, en de aan- of afwezigheid van deze vaardigheid zegt onder andere iets over of iemand empathisch is of niet. Uit de vergelijking van de aan- of afwezigheid van empathie met de prestaties op de inferentietaken blijkt echter dat er geen verschillen tussen de groep zonder empathie en de groep met empathie werd gevonden. De goede of slechte scores op de inferentietaken hebben dus niets te maken met het empathisch vermogen van een patiënt volgens deze resultaten. Dit is in strijd met het onderzoek van Kaplan en anderen (1990). De afwezigheid van empathie of lage scores op de inferentietaken (Theory of Mind) komen uit dit onderzoek niet als typisch rechterhemisfeerprobleem naar voren.
5.4 Ziekte-inzicht
antwoorden is zwak. Uit verdere analyse blijkt dat 17 revalidanten zichzelf meer punten geven dan de direct betrokkene (wat betekent dat ze hun situatie gunstiger inschatten) en 8 revalidanten evenveel of minder. Hieruit blijkt dat de revalidant zichzelf vaak overschat. De direct betrokkene kijkt vaak met een objectievere of kritischere blik naar het communicatieve gedrag van de revalidant. Het zou kunnen zijn dat de direct betrokkene de revalidant onderschat. Een belangrijk gegeven dat hier echter wel mee moet worden genomen is dat de revalidant en de direct betrokkene in de vragenlijst iedere keer een vergelijking moeten maken tussen vroeger en nu. Hierbij spelen meerdere factoren een rol, bijvoorbeeld het lange-termijngeheugen of het werkgeheugen. Wanneer iemand cognitieve problemen heeft, kan het zijn dat deze persoon meer moeite heeft met het vasthouden van de informatie dan het daadwerkelijk maken van de vergelijking. Het wordt aangeraden in de toekomst met een validiteitonderzoek te onderzoeken of deze vragenlijsten daadwerkelijk meten wat ze pretenderen te meten.
Om nog meer over het ziekte-inzicht te weten te komen, is de subjectieve maat „Woordvinding‟ als antwoord op de Vragenlijst Algemeen, vergeleken met de scores op de Boston Benoemtest. Hieruit blijkt een matige samenhang. Zoals al eerder gezegd, iemand die geen moeite heeft met hoogfrequente woorden, zal zichzelf niet zo snel beoordelen als iemand met woordvindingsproblemen. Het gesprek zal hierdoor ook niet moeilijker verlopen. De Boston Benoemtest test de laagfrequente woorden. Wanneer iemand moeite heeft met laagfrequente woorden, zal diegene daar in een gesprek niet automatisch hinder van ondervinden.
5.5 Bruikbaarheid
De Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC)1 werd ontwikkeld, omdat er behoefte bleek aan een instrument dat snel afneembaar is en een totaalbeeld kan geven en zowel taalaspecten als communicatieve aspecten beschrijft. Om die reden zijn de taalproblemen en communicatieproblemen apart van elkaar onderzocht. Uit de analyse blijkt dat de tests van de SCC (de Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Kort en Dieren Opnoemen (SAN)) vooral patiënten met talige problemen identificeert. Bij 48 personen wordt terecht gekozen voor vervolgonderzoek, maar 5 personen worden daarbij gemist. Bij de patiënten met communicatieproblemen wordt er echter bij slechts 29 personen terecht gekozen voor vervolgonderzoek terwijl er 2 personen worden gemist door de SCC. De tests van de SCC zijn allemaal tests waarbij een beroep wordt gedaan op het talig vermogen. Het lijkt dus logisch dat patiënten met taalproblemen voornamelijk worden geïdentificeerd door deze tests.
In het huidige onderzoek werd bij 74 patiënten besloten tot vervolgonderzoek, terwijl daarvan 45 patiënten achteraf geen communicatieproblemen bleken te hebben. Het vervolgonderzoek is vaak onnodig afgenomen bij deze mensen om de diagnose communicatieproblemen te kunnen stellen. Ook bij de RHCO van Dharmaperwira-Prins (1999) werd het onderzoek vaak afgenomen bij patiënten die later geen problemen bleken te hebben. Dit was belastend voor deze personen en daardoor werd de RHCO niet veel gebruikt. De tests alleen zijn echter ook bij de SCC onvoldoende discriminerend.
Opvallend is dat de patiënten die een communicatieprobleem hebben, meer bijzonderheden laten zien in de Observatielijst dan dat ze laag scoren op de tests. De conclusie communicatieproblemen wordt dus meer gesteld op basis van het observeren van de patiënt. De sensitiviteit en de specificiteit van een aantal observaties is berekend op basis van de conclusie communicatieproblemen. De observaties lijken echter niet veel mensen te identificeren maar vooral veel te uit te filteren. Er blijkt dat 96% van de patiënten die geen afwijking laat zien in de meegenomen observaties, ook daadwerkelijk geen communicatieproblemen heeft. Echter, slechts 31,6% wordt correct gediagnosticeerd met een communicatieprobleem. Op basis van de observaties wordt er dus nog een aanzienlijk aantal patiënten niet geïdentificeerd, dat wel communicatieproblemen heeft. Er is in het huidige onderzoek geen betere sensitiviteit gevonden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de vier tests van de SCC niets
1
