ELK 8 2

(1)

Universitair Medisch Centrum

Bloktoets Datum Aanvang

50202 Stofwisseling 2 1 juni2012

13.00 uur

Deze tentamenset kunt u na afloop meenemen

Het ANDERE deel ingevuld inleveren bij uw surveillant(e)

ALGEMENE AANWIJZINGEN:

• Dit tentamen bestaat uit 8 open vragen. De beschikbare tijd is 2 uur.

• Controleer of uw tentamenset compleet is.

• Vermeld op het antwoordformulier duidelijk uw naam en studentnummer.

Faculteit der Medische Wetenschappen

• Beantwoord de vragen op de antwoordformulieren in de daarvoor open gelaten ruimten.

• Lees de vragen zorgvuldig alvorens uw antwoord te formuleren.

• Beantwoord de vragen volledig, maar zo beknopt mogelijk;

vermijd onnodige uitweidingen.

• Voor beantwoording van de vragen eventueel de achterkant van het formulier gebruiken, niet het commentaarformulier!

• Schrijf duidelijk leesbaar en gebruik geen afkortingen, het gebruik van een potlood is ongewenst.

• Onleesbaar beantwoorde vragen worden fout gerekend.

• Het gebruik van alle audiovisuele en technische hulpmiddelen is niet toegestaan, tenzij expliciet vermeld elders op dit voorblad. Mocht u dergelijke apparatuur toch gebruiken, dan zal dit als fraude worden aangemerkt. Op uw tafel mogen uw studenten- en registratiekaart en los schrijfmateriaal liggen. Etui's moeten van tafel. -

VEEL SUCCES!

LET OP!!

ZET EERST UW NAAM EN STUDENTNUMMER OP

ELK

ANTWOORDFORMULIER!

Voorblad_ OV.doc/21-5-2012

(2)

1. [Totaal16 punten]

Een meisje van 16 jaar heeft 12 uur geleden vrij acuut pijn in de buik gekregen welke progressief is en gelokaliseerd rechtsonder in de buik. Zij heeft vervoerspijn. Haar temperatuur is 37.8 °C. Bij lichamelijk onderzoek is er druk- en loslaatpijn rechts onder in de buik. Een zwangerschapstest is negatief. Zij wordt ondanks de vrij acuut begonnen pijn verdacht van een appendicitis acuta.

A. Welke twee aandoeningen van de inwendige genitalia staan op basis van bovenstaande gegevens het hoogst in de differentiaal diagnose? (2 punten)

B. Geef met korte trefwoorden aan hoe de pijn bij deze twee aandoeningen van de inwendige genitalia pathofysiologisch wordt verklaard? (2 punten)

C. Zet de appendicitis acuta en deze twee aandoeningen van de inwendige genitalia in volgorde van de verwachte hoogte van het serum CRP: (1 punt)

Hoogste waarde CRP:

Middelste waarde CRP: Laagste waarde CRP:

Er wordt besloten tot het maken van een echografie om de diagnose appendicitis acuta te bevestigen. Beantwoord de volgende 3 algemene vragen over een echografie bij

verdenking op een appendicitis.

1(

Wat is de specificiteit en wat is de sensitiviteit van een echografie bij een klinische verdenking op een appendicitis acuta? (2 punten)

Specificiteit:

Sensitiviteit:

J(

Welke van beide is hoger; de sensitiviteit of de specificiteit? Beargumenteer in korte trefwoorden. (2 punten)

F. Noem een belangrijke patiëntgerelateerde reden waardoor een echografie op voorhand te weinig bruikbare informatie zal opleveren in de diagnostiek van een appendicitis acuta. [Deze reden geldt niet voor een CT scan] (1 punt)

G. Noem de 2 belangrijkste afwijkingen die op echografie kunnen worden gezien en passen bij een appendicitis acuta. (2 punten)

De echografie bij dit meisje past bij een appendicitis acuta en er wordt een appendectomie verricht.

H. Welke twee chirurgische benaderingen bestaan er om een appenäectomie te verrichten?

(2 punten)

J. Welke van deze twee benaderingen heeft de voorkeur bij dit meisje en geef twee argumenten waarom deze benadering de voorkeur heeft? (2 punten)

OSZ/Onderwijscoördinatie 01-06-2012 /Stofwisseling definitief meeneemset.rtf

l

(3)

.•

2. (Totaal18 punten)

Één jaar later komt hetzelfde meisjes uit vraag 1, nu 17 jaar, bij de huisarts samen met haar moeder in verband met al 6 maanden bestaande zeurende en soms aanvalsgewijze buikpijn in de gehele onderbuik. Zij gebruikt met enige regelmaat paracetamol met codeïne tegen de buikpijn. De huisarts denkt aan de volgende oorzaken voor de klachten:

1). Adhesiesten gevolge van de appendectomie 1 jaar geleden, 2). Prikkelbaar darmsyndroom, 3) Lactose intolerantie, 4) Lichamelijk onverklaarde klacht, 5) Pelvic lnflammatory Disease

A. Noem twee klachten (andere dan die bij de anamnese al staan vermeld), die zowel bij de oorzaak 2 als 3 en als 4 frequent aanwezig zijn. (2 punten)

B. Noem twee klachten (andere dan die bij de anamnese al staan vermeld) die vallen onder de criteria van het prikkelbaar darmsyndroom maar niet passen bij lactose intolerantie. (2 punten) C. Welke twee van de vijf genoemde oorzaken kunnen ook een 'acute buik' veroorzaken? (2 punten)

D. Geef in korte trefwoorden aan welke 2 pathologische processen ten grondslag liggen aan de 'acute buik' bij de twee oorzaken bij subvraag C. (2 punten)

E. Noem 1 bevinding bij lichamelijk onderzoek van de buik die hoogst waarschijnlijk aanwezig is bij alle 5 oorzaken voor de buikpijn opgezette buik. (1 punt)

F. Noem 1 bevinding bij lichamelijk onderzoek die hoogst waarschijnlijk aanwezig is bij oorzaak 1 en 5 en niet bij de andere drie oorzaken. (1 punt)

De huisarts gebruikt het SCEGS (Somatisch, Cognities, Emoties, Gedrag en Sociaal) model bij de anamnese.

G. Geef kort en bondig 2 redenen waarom het verstandig is dat de huisarts dit model gebruikt?

(2 punten)

H. Bedenk 3 korte gesloten vragen (een gesloten vraag heeft als antwoord JA of NEE) op het terrein van cognitie, emotie en gedrag welke niet mogen ontbreken in de anamnese van de huisarts (elk domein 1 vraag!). (3 punten)

De huisarts laat het meisje liggend op de onderzoeksbank hoofd en schouders optillen waarop zij heftige goed gelokaliseerde pijn aangeeft rechts onder in de buik ter plaatse van littekenweefsel ten gevolge van de appendectomie.

J. Tussen welke twee gebieden van de pijn wordt met deze manoeuvre onderscheid gemaakt? (1 punt)

K. Noem 2 aandoeningen (zijn lange termijn complicaties van de appendectomie) die deze goed gelokaliseerde pijn verklaren. (1 punt)

Na anamnese en lichamelijk onderzoek besluit de huisarts om patiënte naar een specialist te verwijzen voor verder onderzoek en behandeling van de goed gelokaliseerde pijn ter plaatse van het littekenweefsel. De huisarts neemt zelf, zonder verder aanvullend onderzoek, de behandeling van de zeurende buikpijn op zich.

L. Geef in maximaal 20 woorden aan waarom het verstandig is dat de huisarts zelf de behandeling van de zeurende pijn op zich neemt. (1 punt)

OSZ/Onderwijscoördinatie 01-06-2012 /Stofwisseling definitief meeneemsetrif

(4)

3. (Totaal10 punten)

A. Welke spier is 'betrokken' bij een retroperitoneaal infiltraat van een sigmoid diverticulitis? (1 punt)

B. Welke 2 arteriën zijn, meest waarschijnlijk, de oorzaak van een nabloeding na laparoscopische cholecystectomie? (1 punt)

C. Welke arterie wordt onderbonden bij de chirurgische behandeling van een acute bloeding in een ulcus ter plaatse van de achterwand van de bulbus duodeni? (1 punt)

D. Welke orgaan vertoont inflammatie bij een geperforeerd ulcus op de achterwand van de maag dichtbij de curvatura major? (1 punt)

E. Van welke embryologische structuur is het Meckels divertikel een overblijfsel en in welk deel van de darm bevindt zich dit? (1 punt)

F. Uit welke 2 arteriën ontspringen de beide gastro-epiploische arteriën die het omenturn van bloed voorzien? (1 punt)

G. Noem 2 van de 3 autonome zenuwen die de nociceptieve input vanuit het pancreas naar het ruggenmerg 'vervoeren'. (1 punt)

H. Welke 2 buisvormige structuren kunnen accidenteel (zonder opzet) worden beschadigd bij een hemicolectomie rechts wegens een naar dorsaal doorgegroeid coecumcarcinoom? (1 punt) J. Bij het aanleggen van een ileostoma ontstaat er een forse bloeding in de musculus rectus abdominis. Welke arterie is beschadigd? (1 punt)

K. Een thoraxfoto van een patiënt na behandeling van een secundaire peritonitis toont

pleuravocht rechts. Er is verdenking op een abces in de buik als oorzaak voor het pleuravocht Wat is de meest waarschijnlijke ruimte waar dit abces zich bevindt? (1 punt)

(5)

-

Een 70 jarige man bezoekt het spreekuur van de huisarts met vage pijn klachten in de maagstreek, verminderde eetlust en af en toe braken van vast voedsel. Hij heeft in drie maanden 5 kilogram gewicht verloren en weegt nu 75 kilogram. Bij lichamelijk onderzoek worden behoudens wat bleekheid geen afwijkingen gevonden. De patiënt denkt zelf dat hij kanker van de oesophagus heeft. De huisarts denkt meer aan een al langer bestaand prepylorisch ulcus ventriculi, die de pylorus heeft vernauwd.

A. Welk aanvullend gegeven uit de anamnese (dus niet die hierboven staan) zou vooral passen bij een oesophaguscarcinoom? (2 punten)

8. Welk aanvullend gegeven uit de anamnese (dus niet die hierboven staan) zou vooral passen bij een prepylorisch ulcus? (2 punten)

De bleekheid berust op een Hb van 6,1 mmol/1. De huisarts concludeert dat dit meer wijst op een ulcus dan op een oesophaguscarcinoom.

C. Waarom trekt de huisarts de conclusie dat het Hb van 6,1 mmoi/I meer in de richting van een ulcus wijst? (1 punt)

D. Welk aanvullend anamnese gegeven (die niet hierboven staat vermeld) zou het vermoeden van de huisarts, dat het lagere Hb berust op een ulcus, ondersteunen? (1 punt)

De huisarts vindt het beeld totaal niet passen bij een oesophaguscarcinoom en besluit zonder verder onderzoek tot het geven van medicatie om te beoordelen of de klachten verdwijnen en het inderdaad ging om een ulcus. Hij spreekt controle af over 6 weken.

E. Noem de 3 categorieën van medicatie waaruit de huisarts zeer waarschijnlijk heeft gekozen om de klachten te behandelen? (1.5 punt)

F. Geef kort en bondig 2 redenen waarom dit beleid van de huisarts niet goed is! (2 punten) Na 4 weken komt de patiënt vervroegd terug en vertelt dat na aanvankelijke verbetering er nu een verslechtering is opgetreden met meer gewichtsverlies, zuurbranden en braken van al het vaste voedsel. Bij lichamelijk onderzoek wordt nu een weerstand in epigastrio en een vergrote lever gepalpeerd. De huisarts voelt ook een afwijking links in de hals van de patiënt. Hij verdenkt de patiënt nu van een maagcarcinoom.

G. Welke afwijking in de hals heeft de huisarts vermoedelijk gevonden en hoe is deze afwijking te verklaren? (1.5 punt)

H. Noem 4 risicofactoren voor het krijgen van deze aandoening? (2 'punten)

J. Wat is het onderzoek van keuze om deze aandoening vast te stellen en waarom? (1 punt) K. Wat is de incidentie van deze aandoening in Nederland? (1 punt)

Incidentie ... ./100.000

OSZ/Onderwijscoördinatie 01-06-2012/Stofwisseling definitief meeneemset.rtf

l

(6)

Een 62 jarige man, werkzaam in de horeca presenteert zich met sinds 2 weken bestaande geelzucht bij de huisarts. Hij heeft tevoren op internet gezocht naar oorzaken van geelzucht en komt met onderstaande lijst.

1. Galstenen

2. Primair skieroserende cholangitis (PSC) 3. Hepatitis A of B

4. Hemolyse

5. Pancreascarcinoom 6. Chronische pancreatitis 7. Levercirrose

A Welke klacht is specifiek voor diagnose 1 [galstenen]? (1 punt)

B. Naar welke 3 risicofactoren voor het ontwikkelen van galstenen vraagt de huisarts bij deze mannelijke patiënt? (3 punt)

C. Noem het belangrijkste anamnestische gegeven/bevinding met betrekking tot de icterus, dat past bij diagnose 4 [hemolyse], en niet bij de andere diagnosen. (1 punt)

Denkend aan diagnose 2 [PSC], kijkt de huisarts in het elektronisch dossier met de ziektegeschiedenis van de patiënt. Hierin staat een vermelding van een aandoening in het verleden, waarvoor patiënt enige tijd behandeld is geweest met prednison. De

aandoening is nu zonder medicatie al jaren rustig.

D. Welke aandoening wordt bedoeld? (1 punt)

E. Wat zijn de 2 alarmerende symptomen voor de diagnose onder 5 [pancreascarcinoom]? (2 punten)

De huisarts verwerpt de diagnose chronische pancreatitis omdat hij een ontkennend antwoord heeft gekregen op 2 vragen die karakteristiek wijzen op deze aandoening.

F. Welke 2 vragen zijn dit? (2 punten)

G. Welke 3 vragen stelt de huisarts om de meest frequente risicofactoren voor diagnose 7 [levercirrose] op te sporen. Formuleer kort 1 vraag per risicofactor. (1.5 punt)

H. Welke aanvullend onderzoeken, die gedaan worden in het ziekenhuis, hebben de hoogste positief voorspellende waarde voor de aandoeningen die in het lijstje van de patiënt staan. Geef 1 onderzoek (bloedonderzoek, beeldvormend onderzoek of weefselonderzoek) per aandoening. (3.5 punten)

Aandoening Aanvullend onderzoek

1. Galstenen

2. Primair skieroserende cholangitis (PSC) 3. Hepatitis A of B

4. Hemolyse

5. Pancreascarcinoom 6. Chronische pancreatitis 7. Levercirrose

OSZ/Onderwijscoördinatie 01-06-2012 /Stofwisseling definitief meeneemset rtf

(7)

Een man van 75 jaar met een perifeer vaatlijden bezoekt de huisarts wegens sinds 2 dagen bestaande zwarte ontlasting. Het is de man opgevallen dat de ontlasting plakkerig was en erg stonk. Hij was al wat langer snel vermoeid en kortademig bij inspanning. Ook was er bij inspanning soms een drukkend gevoel op de borst. Hij gebruikte vanwege het vaatlijden aspirine (80 mg) en slikt soms een NSAID vanwege artrose van beide knieën. Bij het lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 135/90 en de pols 80 slagen per minuut. Er is een systolisch geruis (IIIN) rechts tussen de 2⁸en 3⁸rib te horen en bij rectaal toucher pikzwarte ontlasting.

A. De huisarts stelt de diagnose op een bloeding en denkt aan twee onderliggende

aandoeningen (1 veel voorkomende en 1 zeldzame) die van toepassing kunnen zijn op deze patiënt. (2 punten)

B. De huisarts laat met spoed een bloedonderzoek doen ter ondersteuning van de diagnose, bloeding. Dit is de bepaling van: (1 punt)

C. Er is een tweede hiermee samenhangende bepaling die belangrijk is voor inschatting van de duur van de bloeding. Dit is de bepaling van: (1 punt)

D. Het systolisch geruis graad I U/IV, rechts tussen de 2⁸en 3⁸rib, duidt op een hartafwijking.

Deze hartafwijking is een: (1 punt)

E. Hoe wordt de pikzwarte ontlasting bij het rectaal toucher biochemisch verklaard? (2 punten) De huisarts stuurt ruim 1 uur later de patiënt naar de SEH van het ziekenhuis. Er wordt door de SEH arts inmiddels een bleke, zieke patiënt gezien met een bloeddruk van 100/80, een irregulaire pols van 120 per minuut en een onrustige ademhaling.

F. De irregulaire pols wijst op een gestoorde hartactie. Deze stoornis is zeer waarschijnlijk: (1 punt)

G. De SEH arts neemt direct 3 spoedeisende maatregelen. Deze zijn in volgorde van urgentie: (3 punten)

Urgentie 1.

Urgentie 2.

Urgentie 3.

H. Welk diagnostisch onderzoek staat bovenaan in het algoritme om de bloedingsoorzaak op te sporen? (1 punt)

(8)

Een 32 jarige man komt op het spreekuur wegens acute ontstane diarree. Hijzelf relateert dit aan een barbecue met vrienden 1 dag ervoor. Hij heeft 38 graden koorts en de

ontlasting is waterdun zonder bloedbijmeng ing. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een ileo-coecaal resectie in verband met de ziekte van Crohn 3 jaar geleden. Hij gebruikt als medicatie sindsdien azathioprine 150 mg per dag. Hij heeft sedert de operatie brijige ontlasting en gaat gemiddeld 3-4 x daags naar het toilet.

A. Wat is de meest belangrijke vraag om achter de oorzaak van deze acuut ontstane diarree te komen? (1 punt)

B. Welke twee aandoeningen staan in de differentiaal diagnose van deze acuut ontstane diarree? (2 punten)

C. Welk onderzoek kan direct leiden tot de diagnose? (1 punt)

Patiënt knapt na een ingestelde behandeling vlot op en heeft dan langere tijd geen andere klachten. Echter, 2 jaar later meldt hij bij een bezoek aan zijn MOL-arts, dat hij sedert enkele weken pijn in de buik heeft na de warme maaltijden. De pijn duurt vrij kort, maar is behoorlijk heftig. Hij is er vaak misselijk bij en heeft recent een keer gebraakt. Hij is inmiddels afgevallen van 78 naar 72 kg. Hij is 6 maanden geleden gestopt met azathioprine op advies van de MOL-arts.

0. Noem de twee manifestaties van de ziekte van Crohn die de huidige klachten van deze patiënt het beste kunnen verklaren? (2 punten)

E. Met behulp van welke twee laboratoriumonderzoeken kunnen deze twee manifestaties worden onderscheiden? (2 punten)

Uit het laboratoriumonderzoek komt o.a. ook naar voren, dat patiënt een hemoglobine heeft van 6.2 mmoi/I en een MCV van 110.

F. Wat voor soort anemie heeft deze patiënt? (Benoem de anemie naar de gebruikelijke indeling]

(2 punten)

G. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze anemie en geef kort en bondig de pathofysiologische verklaring eNoor aan? (2 punten)

(9)

8. (Totaal12 punten)

U moet samen met uw collega een presentatie houden over rectale en anale klachten. U vult hiervoor de volgende dia's in met de gevraagde tekst

Dia 1: de vier anatomische structuren die bijdragen aan het continentiemechanisme voor ontlasting. (2 punten)

1.

2.

3.

4.

Dia 2: de vier meest voorkomende klachten, met van 2 van de 4 klachten, de incidentie in de huisartspraktijk. (2 punten)

1. Incidentie: ... ./100.000

2. Incidentie: ... ./100.000

3.

4.

Dia 3: de twee karakteristieke klachten bij een hemorrhoid, bij een fissura ani, bij een perianale fistel en bij een laag rectumcarcinoom [dus totaal 8 klachten]. (2 punten)

Klachten

Hemorrhoid: 1. 2.

Fissura ani: 1. 2.

Perianale fistel: 1. 2.

Laag rectum carcinoom: 1. 2.

OSZJOnderwijscoördinatie 01-06-2012/Stofwisseling definitief meeneemset.rtf

(10)

8.veNolg Dia 4: de indeling van hemorrhoïden. (2 punten) graad 1:

graad 2:

graad 3:

graad 4:

Dia 5: maak de tekening van de vicieuze cirkel die het in stand houden van de pijn bij een fissura ani illustreert en geef aan op welke plaats in de vicieuze cirkel, welke behandeling voor een fissuur aangrijpt? (2 punten)

_,-r-Pijn-t-~

^...

/

'

/

'

/ /

'

/

'

^.

I ' .

I \

~---+~ I

I lr---t- 1 ---+--.1

I

l

I I

\ I

' _'

_/^/

' , r

' /

' ...

______

",." ... :::>

Dia 6: Een indeling in 2 oorzaken van fecale incontinentie met de bijbehorende behandelingen.

(1 punt) 1.

2.

Dia 7: Een korte take home message met betrekking tot het lichamelijk en aanvullend onderzoek bij de meest voorkomende anale aandoeningen. (1 punt)

Take home message

OSZ/Onderwijscoördinatie 01-06-20121Stofwisseling definitief meeneemset.rtf

ELK 8 2

ELK

1(

J(

l

-

l

_,-r-Pijn-t-~

'

'

'

'

I lr---t- 1 ---+--.1

l

' '

______

' _'