Inleiding
Aanleiding en motivatie voor het onderwerp
Altijd als het lichaam in ’t geding is, is de gehele existentie in ’t geding.1 Deze uitspraak van Merleau-Ponty lijkt me ontegenzeggelijk ‘waar’. De koppeling van
‘lichaam’ en ‘existentie’, van ‘lijf’ en ‘bestaan’, is bijna tautologisch. Hiermee bedoel ik dat het toch wel duidelijk is dat ‘ik’ als persoon niet zou bestaan op deze wijze waarop ik nu besta als ik geen lichaam zou hebben en tevens zou zijn. Bovengenoemde uitspraak van Merleau-Ponty onderschrijf ik vanuit mijn eigen ervaringen en dat is ongetwijfeld een van de redenen voor de keuze van het onderwerp van deze scriptie. Ik voel me er zo van doordrongen dat bij lichaamsproblematiek of bij falen van het lijf de existentiële vragen ook in het geding zijn, dat ik, als existerend (‘uitstaand naar’2) lichaamssubject, niet anders kan dan de uitspraak beamen.
Dat wat ik zojuist ervaring noemde, betreft ervaren van mijn eigen lijf en de ongemakken daarin qua ziekten en ongevallen; ook echter qua vreugde in het
‘bewegende zijn’, als toegang tot de wereld telkens opnieuw hervonden. De andere ervaringstak loopt via mijn beroep als fysiotherapeut en als yogadocent. Daarin zie ik telkens de verwevenheid van zingevingsvragen, van vragen over de existentie en de ervaren lijfelijkheid. Mijn eigen moeite met het existeren en het stoeien met alle trage, wezenlijke vragen gaf zich uiterlijk te kennen in disfunctioneren van het lijf en in traagheid in het schrijven van dit werk. En dat alles geenszins als een causale relatie, welke richting op ook, maar veeleer als een geheel… het kon zich niet anders
aandienen en diende zich niet anders aan.
Alle woorden zijn slecht en passen niet3 en het is een continu zoeken naar manieren om de verbindingen in de oorspronkelijke eenheid te benoemen in termen en woorden die zijn gevormd door het overheersende dualiteitsdenken. Ook Merleau- Ponty zocht constant de juiste formulering, schreef al zoekende en geeft aan dat filosofie een eeuwig beginnen is. In deze scriptie zal in de woordkeuze vaak merkbaar zijn dat de dingen geen finaliteit kennen, maar neigen naar een openheid en een openlaten. Anders gezegd is er sprake van een merkbare ambiguïteit in dat wat beweerd en beredeneerd wordt. Dit wil – om met Merleau-Ponty te spreken – geenszins zeggen dat er geen coherentie in het denken zou zijn; het is slechts dat de
1 Merleau-Ponty, 1997; p. 122, 128 en 133.
2 Luijpen, 1963; m.n. p. 26 en 51. Instituut voor Humane bewegingsfunctionaliteit, 1989.
3 Musil, 1989; p. 20.
begrippen niet samenhangen als onderdelen van een voltooid systeem, maar als samenhangende expressies van een voortdurend aftasten.4 (Echt fenomenologisch zou zijn om te starten vanuit mijn ervaring met lijfelijkheid en eigenlijk zonder een
theoretische exercitie al schrijvende de vraagstelling te lijf te gaan.)
De handelingspraktijk waarover ik het wil hebben, is in het bijzonder de psychosomatische fysiotherapie. Júíst de psychosomatische fysiotherapie lijkt een brug te kunnen slaan tussen de wereld van het natuurwetenschappelijk denken (waarin de fysiotherapie is ingebed) en een mijns inziens ontologisch ruimere kijk op het lichaamssubject, zoals gevonden in de filosofie van Merleau-Ponty. Een verdere toelichting waarom juist deze concrete handelingspraktijk is gekozen, volgt later – maar ik kan alvast zeggen dat dit te maken heeft met mijn eigen scholings- en
ervaringsachtergrond. Bovendien betreft het een praktijkvoering die – zoals Merleau- Ponty dat in de filosofie doet – het dualisme van lichaam en geest wil overstijgen of – liever gezegd – daaraan vooraf wil gaan. De psychosomatiek en dus ook de
psychosomatische fysiotherapie lijkt een toegang te kunnen zijn een nieuwe ‘taal’ te ontwikkelen die recht doet aan de existentie van de persoon in zijn leefwereld. Noch enkel psychisch, noch enkel fysiologisch.5
De psychosomatische fysiotherapie is ingebed in het westerse
gezondheidssysteem, met een strakke scheiding tussen lichaam en geest, met een zich steeds verder opdringende marktwerking waarin kostenplaatjes en verzekeringsstelsels een boventoon voeren. Waarin tevens de neiging tot technische professionaliteit en protocollering hoogtij viert en leidt tot verdergaande bureaucratisering.6 Bovendien heb ik een sterk bewustzijn van de context waarin het professioneel handelen van een (psychosomatisch) fysiotherapeut zich afspeelt. Hoe dat het handelen beïnvloedt en hoe daarover te communiceren, is dan een punt van aandacht en dan hebben we het goed beschouwd over een aspect van het begrip ‘normatieve professionaliteit’. Om de gehele setting van de vraagstelling in kaart te brengen, dien ik zowel de filosofisch- theoretische reflectie als de praktische inbedding te bespreken, alsmede daaraan uiteraard mijn eigen ervaringen betreffende het onderwerp ‘lichaamssubject’ toe te voegen.
Vraagstelling en relevantie
4 Merleau-Ponty, 1997. Kwant, 1962; p. 17.
5 Merleau-Ponty, 1997; p. 119, 123, 124.
6 Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 1999; p. 79. Kunneman, Sociale Interventie, 1996; p. 110.
De vraagstelling waarlangs ik de hiervoor genoemde thema’s wil exploreren, luidt als volgt.
Hoe kan ik de meerwaarde van de psychosomatische fysiotherapie ten opzichte van de reguliere fysiotherapie begrijpen in de termen van het corps-sujet van Merleau-Ponty?
Het gaat erom kennis te vergaren over hoe de fenomenologie van Merleau-Ponty, voornamelijk via het corps-sujet, ondersteunend kan zijn voor de concrete
beroepspraktijk van de psychosomatische fysiotherapie. Deze doelstelling van de scriptie is denkelijk te realiseren via de beantwoording van de geponeerde vraag. Qua theoretische relevantie betreft het een onderbouwing van het werkveld van de
psychosomatische fysiotherapie; aldus draagt deze scriptie bij aan de verdere
ontwikkeling van de concrete beroepspraktijk van de psychosomatische fysiotherapie.
Hiernaast kan mogelijk via deze weg een bijdrage worden geleverd aan
maatschappelijk bewustzijn over gezondheid. De praktische relevantie is daar voor zover lezers, werkzaam in de psychosomatiek, uit deze scriptie zaken destilleren die ze direct danwel indirect via een bewustwordingsproces in hun werk gestalte kunnen geven. Eveneens is er relevantie voor de humanistiek; deze bestaat eruit dat er een verbinding wordt gemaakt tussen een praktisch werkveld en een filosofisch en theoretisch gedachtegoed dat in grote mate humanistisch genoemd kan worden. Tot slot is er relevantie op persoonlijk vlak, en die behelst een samenvoeging van
eerdergenoemde relevanties. Mijn werkzaamheden bevinden zich zowel in de reguliere als in de psychosomatische fysiotherapie en deels in het humanistisch raadswerk; het schrijven van deze scriptie brengt mij zowel verdergaande inzichten aangaande die beroepsvelden alsook in de verbinding ertussen. Kennis vergaren omtrent de vraagstelling biedt mij een ingang het veel bredere veld van hoe wij mensen vanuit onze lichamelijkheid existeren steeds nauwgezetter te exploreren; en bij uitstek dát raakt voor mij aan de in mijn leven door mezelf gestelde zingevingsvragen.
Zoals in het hiernavolgende slot van de inleiding duidelijk zal worden, zijn er grofweg drie onderwerpen of kennisgebieden te onderscheiden die in deze scriptie de boventoon voeren. Dat is ten eerste de theorie en praktijk van de psychosomatische fysiotherapie met de nadruk op de daaraan gerelateerde beroepscompetenties7; ten tweede is dat de fenomenologie van Merleau-Ponty met als brandpunt zijn notie van
7 Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de psychosomatiek, 2005.
het corps-sujet; ten derde betreft het het begrip ‘normatieve professionaliteit’ met de nadruk op het contactmoment tussen begeleider of behandelaar en cliënt. De gekozen literatuur is dan ook goeddeels in te delen naar deze drie gebieden van aandacht.
Omdat bleek dat reflectie en empathie sleutelbegrippen zijn in een aantal van de beroepscompetenties, is ook specifiek daaraan literatuur verbonden. Het
literatuuroverzicht is aan het eind opgenomen en verder heb ik er voor de overzichtelijkheid voor gekozen met voetnoten te werken.
Aanpak
Zoals gezegd beoogt deze scriptie een verbinding te maken tussen de beroepspraktijk van de psychosomatische fysiotherapie (PSF) en de filosofie van Merleau-Ponty betreffende zijn zienswijze op het lichaamssubject. Allereerst wordt in hoofdstuk 1 besproken hoe de PSF is ontstaan en hoe het verschil tussen PSF en reguliere
fysiotherapie te duiden is. Het werken vanuit het zogeheten biopsychosociale model krijgt hier een plaats. Vervolgens worden een aantal kenmerkende
beroepscompetenties van de PSF genoemd en worden deze verbonden aan verscheidene aspecten van ‘normatieve professionaliteit’. Daarna, in hoofdstuk 2, wordt een van de eerdergenoemde beroepscompetenties verder uitgelicht, te weten: het hebben van kennis van de gevolgen van de dualistische mensvisie binnen de gezondheidszorg. Aan deze competentie verbind ik het gemaakte onderscheid tussen een lichaam zíjn en een lichaam hébben. In het denken over gevolgen van een dergelijke dualistische visie heeft de PSF in het veld van (para)medische disciplines een voortrekkersrol te
vervullen. Hoofdstuk 3 is gereserveerd voor de zienswijze van Merleau-Ponty op het lichaam. De wijze waarop zijn corps-sujet zich verhoudt tot de fenomenologie tot dan toe en tot het subject-objectdenken komt hierin aan bod. Tevens presenteert Merleau- Ponty hiermee een fundamenteel andere kijk op het lichaamssubject en aldus op lichamelijkheid en zelfinterpretatie. Hier wordt de existentiële dimensie van zijn denken evident en wordt het verschil met het biopsychosociale model gearticuleerd.
Dit markeert de overgang naar hoofdstuk 4, waar een antwoord op de vraagstelling wordt gegeven, en parallellen tussen de PSF en Merleau-Ponty aannemelijk worden. De mogelijke waarde van het denken van Merleau-Ponty voor de PSF krijgt hier een plaats en als afsluiting maak ik enige verbinding naar mijn motivatie voor het onderwerp en presenteer ik een resumé.
Hoofdstuk 1: Psychosomatische fysiotherapie en normatieve professionaliteit
Inleiding
In dit hoofdstuk stel ik mij ten doel inzage te verschaffen in het werkterrein van de fysiotherapie en met name in het werkterrein van de psychosomatische fysiotherapie (PSF). Verondersteld wordt dat er enige bekendheid is met fysiotherapie als
paramedische discipline en dat de PSF, officieel eind 2005 erkend als verbijzondering van de fysiotherapie, minder bekendheid geniet. Een korte impressie van het ontstaan van de PSF lijkt dan ook onontbeerlijk. Uit met name het beroepscompetentieprofiel, alsmede de domeinomschrijving, van de PSF destilleer ik de competenties waaraan een psychosomatisch fysiotherapeut (PSF’er) dient te voldoen ten opzichte van zijn
‘reguliere’ collega. Na deze articulatie en explicitering van de voor deze scriptie relevante beroepscompetenties van de PSF’er introduceer ik het begrip ‘normatieve professionaliteit’. Aangegeven wordt welke noties van dat begrip in deze scriptie worden gebruikt en waarom. De eerdergenoemde competenties worden vervolgens verbonden aan normatieve professionaliteit. Het hoofdstuk eindigt met een verbinding naar volgende hoofdstukken en met name naar hoofdstuk 2, waarin ik specifiek op één aspect, gerelateerd aan een voor de PSF bekend verondersteld kennisdomein, nader inga en de dualistische mensvisie haar introductie krijgt.
Fysiotherapie
Als onderdeel van de geneeskunde is de fysiotherapie gericht op het bewegend functioneren. Het is een paramedisch beroep, dat zoveel betekent als langs of naast (‘para’) de medici opererend. De term ‘paramedisch’ verwijst naar de Wet op de Paramedische Beroepen uit 1963, welke in 1999 met de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) overbodig is geworden.8 Elke paramedische beroepsgroep dient zich te houden aan de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst, de Kwaliteitswet en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector.9 Men is autonoom in de beroepsuitoefening en beroept zich op een eigen body of knowledge. De wetgeving geeft aan dat de toepassing van de fysiotherapie een geneeskundig doel heeft.10 De fysiotherapeutische beroepsvereniging interpreteert dit als het voorkómen, het opheffen en/of tegengaan van stoornissen. Volgens de
8 O.a. te achterhalen via www.paramedisch.org.
9 Idem.
10 Hullegie, 1995; passim.
International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) is een stoornis gedefinieerd als ‘iedere afwezigheid of afwijking van een psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie’.
Volgens de beschrijving van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) houdt de fysiotherapeut zich bezig met het bewegen van mensen in hun dagelijkse omgeving en maatschappelijke participatie. Men gebruikt hiervoor de International Classification of Functioning (ICF) als richtlijn.11 Dit is een onderdeel van de door de World Health Organization (WHO) opgestelde internationale
gezondheidsclassificatie. De ICF is een referentieclassificatie die beschrijft hoe mensen met hun gezondheid omgaan. De zorg van de fysiotherapeut richt zich zowel op oorzaken van gezondheidsproblematiek als op de gevolgen van ziekten, aandoeningen en syndromen met als doel gezondheidsbevordering met betrekking tot het bewegen in relatie tot participatie in de samenleving. Niet onvermeld kan blijven dat de reguliere fysiotherapie goed beschouwd als zodanig niet bestaat; de term ‘algemeen
fysiotherapeut’ is meer gangbaar om daarmee aan te duiden dat de vierjarige opleiding tot fysiotherapeut is doorlopen. Verder is er een heel scala aan verbijzonderingen ontstaan in de fysiotherapie. Het gaat me hier niet om de vergelijking met al deze verbijzonderingen – ik zal me hoofdzakelijk richten op de specifieke competenties van de PSF’er.
Ontstaan psychosomatische fysiotherapie
Voornamelijk vanwege het gegeven dat men in de fysiotherapeutische praktijk bemerkte dat psychische factoren en ook de psychosociale context grote invloed bleken te hebben op zowel het klachtenpatroon als op het herstel daarvan, is de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP)12 opgericht en de PSF is, na een lange weg, inmiddels enkele jaren volledig erkend als een verbijzondering van de fysiotherapie. Reeds decennia terug werd door een groep fysiotherapeuten geconstateerd dat er bij cliënten vaak veel meer speelde dan enkel de primaire verwijsreden, welke in de vorm van een fysieke klacht was geformuleerd.
Toen men tevens bemerkte dat een aantal persisterende klachten goed reageerden op ontspanningstherapie, was de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapeuten en Ontspanning (NFO) een feit. Deze club had tot doel ervaring en
11 O.a. www.fysionet.nl; website KNGF. NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 15.
12NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 4.
kennis uit te wisselen om zich zo verder te bekwamen in de behandeling van dat wat psychosomatiek genoemd ging worden.13 Tien jaar later, in 1994, is de NFO overgegaan in de NFP en erkend als beroepsvereniging en inmiddels is er sinds eind 2005 een door het KNGF erkende verbijzondering in de fysiotherapie, namelijk de psychosomatische fysiotherapie (PSF).14
Psychosomatische fysiotherapie
De PSF gaat uit van het biopsychosociale model; de mens wordt gezien als een biopsychosociale eenheid waarbij relaties tussen biologische, psychische en sociale factoren als wederkerig worden beschouwd.15 De mens is ook nooit los te zien van zijn omgeving. Dit model, ingegeven door de constatering dat medici te weinig blijk gaven van interesse in de persoonlijke beleving van de cliënt, komt voort uit het werk van Engel. Het is opgesteld in de geest van Plato die tegen de geneesheren van Hellas reeds zei dat zij vele ziekten niet kunnen genezen omdat zij het geheel over het hoofd zien.
Het biopsychosociale model betreft in wezen dus een holistische kijk. Later zal ik beweren dat het toch iets nauwer geïnterpreteerd lijkt te zijn dan het wellicht
oorspronkelijk bedoeld was. Vanuit het gegeven dat de PSF’er werkt vanuit herkenning en beïnvloeding van de hiervoor genoemde complexe relaties tussen de verschillende factoren, vereist dat ook nadrukkelijk dat de PSF’er over een aantal specifieke
competenties beschikt dan wel deze ontwikkelt. Deze competenties worden beschreven in het zogenoemde beroepscompetentieprofiel (BCP) van de PSF. Een
beroepscompetentie laat zich omschrijven als het vermogen taken uit te voeren en problemen op te lossen in de werksituatie, waarbij dit vermogen bestaat uit een samenhang van kennis, inzicht, vaardigheden en attitude.16
Beroepscompetenties PSF
In het BCP wordt expliciet vermeld dat de PSF’er in vergelijking met de algemeen of regulier fysiotherapeut dient te beschikken over verdergaand inzicht, theoretische kennis en praktische vaardigheid voor de begeleiding van de cliënt.17 Grofweg zijn de competenties te relateren aan een indeling van vier niveaus van complexiteit als het
13 Ibidem.
14 O.a. www.fysionet.nl.
15NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 14. Van Houdenhove, 2005; passim.
16NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 30.
17 Idem, p. 31.
gaat om klachten en psychisch disfunctioneren.18 De eerste twee, ongecompliceerd en licht gecompliceerd genoemd, vormen ook het werkterrein van de reguliere
fysiotherapeut en daarin is sprake van klachten bij een psychisch stabiel persoon of waar slechts enkele disfunctionele opvattingen over ziekte en ziektegedrag bestaan.
Hierbij wordt nog ingezet op zelfsturing en een reguliere fysiotherapeut is daarin capabel, mag men aannemen. De genoemde competenties van een PSF’er die handelen over verdergaand inzicht en kennis verwijzen naar dit werkterrein van een reguliere fysiotherapeut, waarbij dan dus aangegeven wordt dat een PSF’er ook bij deze ongecompliceerde en licht gecompliceerde niveaus meer beslagen ten ijs dient te komen.
Daarnaast zijn er de matige en zwaar complexe situaties die niet behandelbaar zijn voor de reguliere fysiotherapeut, maar juist bij uitstek wel voor de PSF’er. Het gaat dan om problematiek waarbij de gezondheidsklacht manifest wordt op allerlei
levensgebieden, er sprake is van onvoldoende zelfregulatie en er wellicht ongunstige persoonskenmerken zijn die het herstel belemmeren. Voor deze niveaus van
complexiteit worden specifieke kwaliteiten verwacht van de PSF’er; deze liggen op het vlak van coaching, inzicht in ernstige depressieve stoornissen, angststoornissen en somatoforme stoornissen.19 De PSF’er onderscheidt zich dus van zijn reguliere collega door zijn verdergaande deskundigheid bij complexe relaties tussen bewegen en psychisch functioneren, waardoor hij ook cliënten met matige en zwaar complexe psychische herstelbelemmeringen kan begeleiden, eventueel via een multidisciplinaire aanpak. Deze laatste categorieën betreffen aldus het exclusieve werkterrein van een
PSF’er.
De PSF’er houdt zich bezig met deze complexe psychische en psychosociale problematiek die in hoge mate van invloed is op het lichamelijk functioneren. Een en ander is in voornoemd profiel nader uitgewerkt aan de hand van het formuleren van competenties alsmede van theoretische kennisdomeinen waarover de PSF’er dient te beschikken20; daarin staan categorisch vele, steeds nader uitgesplitste aspecten genoemd, waarvan ik er een aantal – voor deze scriptie relevant – wil benadrukken.
Onder andere staat genoemd dat de PSF’er empathisch kan aansluiten bij de belevingswereld van de cliënt.21 Tevens dat er kennis dient te zijn over de gevolgen
18 Voor een volledige omschrijving verwijs ik naar NFP, 2005; domeinomschrijving, p. 6-8.
19 Het aangeven van dit specifieke werkterrein van de psf is in feite de ontstaansreden voor de stukken van de NFP, 2005: beroepscompetentieprofiel en domeinomschrijving.
20NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 41.
21 Idem, p. 38 en 41.
van de dualistische mensvisie in de gezondheidszorg.22 Daarnaast wordt het hebben van zelfkennis genoemd als noodzakelijke voorwaarde voor het goed uitoefenen van het vak; weten om te gaan met zingevingsvragen is daarbinnen een expliciet genoemd stuk.23 Kort gezegd kan gesteld worden dat van de PSF’er op het vaktheoretische vlak aangaande biopsychosociale problematiek meer kennis wordt gevraagd dan van de reguliere fysiotherapeut. Een ander belangrijk gebied waarop de PSF’er competent dient te zijn betreft de verdieping van theoretische grondslagen en zelfkennis van zelfreflectie in relatie tot alle kennisdomeinen zoals genoemd in het
competentieprofiel. En tot slot dient er verdieping te zijn in de communicatieve vaardigheden om zo aan te sluiten bij de belevingswereld van de cliënt.24
Zowel ‘zelfreflectie’ en ‘zelfkennis’ als ‘empathisch aansluiten bij de belevingswereld van de cliënt’ lijken andersoortige competenties te zijn dan het je bekwamen in bepaalde theoretische kennisdomeinen. Het is met name via déze competenties dat het begrip ‘normatieve professionaliteit’ een plek krijgt in deze scriptie; normatieve professionaliteit als verbindende schakel tussen gewenste competenties van een PSF’er en de filosofische noties van Merleau-Ponty.
Zoals vermeld, is er nog een ander terrein waarop een PSF’er geacht wordt capabel te zijn en waarvoor het behandelen van Merleau-Ponty zinvol kan zijn, te weten het kennis hebben van de gevolgen van de dualistische mensvisie. Hier gaat het over de eerdergenoemde theoretische kennisdomeinen, zoals omschreven in het beroepscompetentieprofiel van de PSF. Mijns inziens is het niet enkel van belang de gevólgen van de dualistische mensvisie in de gezondheidszorg te kennen (zoals omschreven in het competentieprofiel); het kan ook nuttig zijn een bepaalde ruimere visie op lichamelijk existeren als zodanig te delen. Het is via deze weg dat deze scriptie beoogt een bijdrage te leveren aan een vakwetenschappelijke onderbouwing van de PSF en aldus de meerwaarde van de PSF ten opzichte van de reguliere
fysiotherapie tracht te begrijpen vanuit de fenomenologie van Merleau-Ponty, en wel specifiek vanuit zijn invulling van het lichaamssubject. Hierover handelt hoofdstuk 2 (en deels hoofdstuk 3).
Vooralsnog wil ik iets naders vermelden over de competenties ‘zelfreflectie’ en
‘empathisch aansluiten bij de belevingswereld van de cliënt’; competenties die van een andere aard zijn dan de competentie die de theoretische kennis over de dualistische
22 Idem, p. 42.
23 Idem, p. 45.
24 Idem, p. 41.
mensvisie betreft. In de domeinomschrijving betreffende de PSF is te vinden dat de
PSF’er zich onderscheidt van de reguliere fysiotherapeut doordat hij de complexiteit van de relatie tussen lichamelijk en psychisch functioneren in de psychosociale context, evenals het bewust worden en leren hanteren daarvan door de cliënt,
transparant kan maken en daarop kan interveniëren.25 Expliciet heeft dit zijn weerslag op de wijze van gespreksvoering bij bijvoorbeeld anamnese, op de observatie bij het onderzoek en doet het een beroep op empathische reflectie. Dit laatste aspect wil zeggen dat de PSF’er zichzelf inzet als therapeutisch instrument.26 Hierin doet het begrip ‘normatieve professionaliteit’ zijn intrede en dit maakt ook dat supervisie in de
PSF-opleiding een belangrijk onderdeel is dan wel dient te zijn; zelfkennis is een belangrijke sleutel.
Normatieve professionaliteit
Dit lijkt het moment tot verdere introductie van het begrip ‘normatieve
professionaliteit’. Normatieve professionaliteit laat zich onder andere definiëren als
‘het kunnen expliciteren, reflectief beschouwen en argumentatief verantwoorden van een normatieve oriëntatie die als richtsnoer dient bij de uitoefening van een
mensgericht beroep en die ook daadwerkelijk gestalte krijgt in de werksituatie’.27 Hieruit blijkt onder meer dat het er bij normatieve professionaliteit om gaat dat normen bewust gemaakt worden, geëxpliciteerd en bevraagd kunnen worden.28 Het begrip is ontstaan vanuit een afzetten tegen een te technische zienswijze op professionaliteit.29 Deze technische professionaliteit, ook wel instrumentele professionaliteit genoemd, kenmerkt zich door het idee dat het mogelijk is professionele normen op te nemen in protocollen, methodieken en checklists. Hierin staat output centraal en wordt
dienstverlening gezien als een product.30 Halverwege de jaren negentig kwam hierop kritiek en via de introductie van het begrip ‘normatieve professionaliteit’ benadrukte men niet alleen dat er altijd, impliciet of expliciet, vanuit waarden wordt gewerkt, maar zeker ook dat betrokkenheid en menswaardigheid wezenlijke onderdelen vormen van werk.31 De relevante vragen van een professional in een mensgericht beroep zijn meer
25 Idem, p. 5.
26NFP, 2005; domeinomschrijving, p. 6.
27 Jacobs e.a., 2008; p. 57. Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005; p. 83.
28 Nannes, 2008; p. 28 en 29.
29 O.a. Van den Ende, 2007; p. 14. Van Houten, Sociale Interventie, 1996; p. 147 en 149. Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005; p. 84.
30 Van Houten, 1999; p. 151.
31 Jacobs e.a., 2008; p. 7.
oriënterend dan interveniërend van aard. Er dient in mensgerichte beroepen een
‘fundamentele openheid’ naar mensen te zijn.32 Het oorspronkelijk afzetten tegen een technische benadering van professionaliteit is inmiddels afgenomen en heeft plaats gemaakt voor een meer dynamische opvatting van normatieve professionaliteit waarin de technische kant meegenomen wordt. Gaandeweg is duidelijk geworden dat
instrumentele professionaliteit vaak ingebed is in normatieve professionaliteit en uiteraard zijn ook de technisch-instrumentele waarden essentieel, mits adequaat afgestemd op de persoon. Metz spreekt van een inbeddingsrelatie van instrumentele professionaliteit in normatieve professionaliteit.33
Reflectie
Een essentieel element van normatieve professionaliteit is reflectie; zowel op het niveau van de professional als op het niveau van de organisatie. In mijn verhaal ten aanzien van de beroepscompetenties van de PSF’er gaat het me om het niveau van de professional en laat ik het niveau van de organisatorische context buiten beschouwing.
Voordat ik het begrip reflectie vanuit verschillende perspectieven benader, noem ik ten behoeve van de structuur een door Baart beschreven indeling van vier functies van reflectie.34 Dit biedt de mogelijkheid telkens naar deze vier functies te verwijzen als ik reflectie, als ‘onderdeel’ van normatieve professionaliteit, vanuit zienswijzen van anderen benader.
Baart maakt het begrip ‘reflectie’ duidelijk aan de hand van een schematische indeling naar vier functies die samenhangen met bemiddelingsmomenten tussen professional en cliënt. Baart omschrijft niet uitvoerig wat hij exact bedoelt met
‘bemiddelingsmomenten’. Uit zijn artikel wordt duidelijk dat het gaat om dat wat de professional inbrengt in het contact met de cliënt. Het moment van bemiddeling is het moment waarop de professional een keuze maakt uit de mogelijke inbreng van zijn kant en hij deze keuze zo nodig uitlegt en verantwoordt tegenover de cliënt. De vier bemiddelingsmomenten zijn applicatie, disclosure, extrapolatie en disciplinering.35 Deze bemiddelingsmomenten zijn slechts gedeeltelijk volgtijdelijk: ze vinden in grote mate simultaan plaats. Ze vervullen alle vier een andere functie. Applicatie en
disciplinering brengen kennis in van buiten het situationele moment tussen
32 Nannes, 2008; p. 28.
33 Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005; p. 85 en 89. Metz, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005;
passim.
34 Baart, Praktische Humanistiek, 1999; p. 102-103.
35 Ibidem.
professional en cliënt. Bij applicatie gaat het om de keuzes in methodisch handelen en de keuzes welke middelen in te zetten. Bij disciplinering komt de mate van inbreng van reflectief-biografisch verkregen kennis door de professional zelf in het spel.
Disclosure en extrapolatie handelen in de kern om het hermeneutische proces dat situationeel tussen professional en cliënt plaatsvindt.36 Zowel bij disclosure als bij extrapolatie wordt niet specifiek gebruikgemaakt van kennis die buiten het situationele moment valt. Hier gaat het om het insluiten (disclosure) van betekenishorizonten en vervolgens om het op prioriteit kiezen van betekenisverlening in de te volgen begeleidingsweg (extrapolatie).
Het bemiddelingsmoment ten aanzien van applicatie vraagt om een reflectieve bemiddeling met een methodische opzet van handelen. Hierin kiest de professional, op persoonlijke maat afgestemd, welke ‘helpende substantie’ wordt ingezet. Een PSF’er kiest dus op basis van bijvoorbeeld vakkennis, methodisch inzicht en beroepservaring een wijze van bemiddeling die passend lijkt. Bij de disciplinering, de reflectief-
biografische inzet, gaat het om een beheerste sturing van de eigen biografische inbreng van de professional. Een PSF’er kan hier, door middel van zelfreflectie en zelfkennis verkregen inzichten – een van de wenselijke competenties van de PSF – gedoseerd eigen biografische elementen inbrengen ten behoeve van het ontwikkelen van zelfbegrip van de cliënt ten aanzien van zijn problematiek. Het gedoseerd inbrengen van de eigen narrativiteit van de PSF’er, van verkregen wijsheid ten aanzien van lichaamsgerichte problematiek, kan voor de cliënt begripsvormend werken. Een voorbeeld hiervan betreft het op een gepast moment vertellen van mijn eigen ongevalsperikelen aangaande schouderfracturen en vooral hoe dat op velerlei levensgebieden heeft doorgewerkt. Gepastheid, dosering, timing en mate van doorleefdheid van mijn eigen schouderprobleem maken die ‘interventie’ tot
ruimteverschaffend of ruimte-innemend, met als doel het eerstgenoemde. Het inzetten van de eigen doorleefde kwetsbaarheid maakt de behandelrelatie tot een menselijke en in die zin gelijkwaardige. Een voorwaarde hiervoor is dat de scherpe kanten van de eigen kwetsbaarheid een plek hebben gekregen in bijvoorbeeld supervisie (in de PSF- opleiding dus uitermate van belang), opdat ze zich niet in het directe contact met de cliënt op de voorgrond dringen. Primair behelst de professionele relatie immers dat de
PSF’er de cliënt tracht te ondersteunen – en niet andersom. Dit onderstreept nog eens
36 Ibidem.
het belang van zelfzorg voor een professional in een mensgericht beroep teneinde de zuiverheid van de professionele contactmomenten te realiseren.
De reflectief-hermeneutische bemiddeling is de disclosurefunctie waarin de professional tentatief en provisorisch betekenissen tracht op te sporen.37 De gedeelde betekenisgeving richt immers de begeleidende relatie in. De PSF’er dient hier in het hermeneutische proces openheid te hebben voor de door de cliënt gegeven en impliciet aangeduide betekenissen en vormen van zin die deze aan zijn klachtenbeeld verbindt.
Het belang, de belemmering, de angsten en de historie van de ervaren klacht(en) dienen hier beluisterd te worden; bij voorkeur op zingevings- en bestaansniveau.
Uiteindelijk resulteert het proces van betekenisontwaring in een ‘plan’ hoe verder te gaan; kortom: via een reflectief-extrapolerende bemiddeling komt er richting in hoe de gewilde persoonlijke toekomst eruit kan zien.38 De vorm van begeleiding vanuit de
PSF’er wordt met de cliënt besproken en transparant gemaakt. Deze vorm kan een multidisciplinair karakter hebben.39
Zelfreflectie dient echter zelfkritisch te blijven en in een kritische context te kunnen overleven. Daarom is het goed aan reflectie enkele eisen te verbinden. Baart40 noemt helderheid en omschrijving in duidelijke begrippen een eis; ten tweede moet reflectie openbaar te volgen zijn, bijvoorbeeld intercollegiaal en op congressen. Als derde is daar de eis dat de reflectie een argumentatieve structuur heeft om zo open te staan voor kritiek. Ten slotte dient een comparatieve instelling het gevaar te
verminderen van zelfinductie, waaronder gelijkgestemdheid van personen en beroepstaal kunnen vallen.
Competenties bezien in het licht van normatieve professionaliteit
Zelfreflectie en daaraan verbonden zelfkennis zijn genoemd als waardevolle vereiste competenties van een PSF’er. Een professioneel PSF’er zal niet enkel trachten volgens een technische competentie de dingen goed te doen, maar heeft ook een intentie de juiste dingen te doen en dat wat ‘juist’ is, zal mede worden bepaald door de cliënt.41 Naast de uitvoering van het werk is dus ook de verantwoording voor de keuze wat te doen en wat te laten van belang. Dit ligt dicht bij wat zojuist is aangestipt als
applicatiebemiddeling. De bereidheid verantwoording af te leggen voor het eigen
37 Baart, Praktische Humanistiek, 1999; p. 102. Baart, Sociale Interventie, 1996; p. 121.
38 Ibidem.
39NFP, 2005; domeinomschrijving, p. 8.
40 Baart, Praktische Humanistiek; p. 103-104.
41 Nannes, 2008; p. 30.
handelen bepaalt mede de kwaliteit van het werk en tevens de kwaliteit van de gehele beroepsgroep als zodanig. Reflectie is een onmisbaar onderdeel in het afleggen van verantwoording. Het is het transparant maken van eigen handelen, met de bereidheid twijfels en zelfkritiek neer te leggen, te willen leren en verdergaand inzicht te
ontwikkelen in normatief handelen.42
Reflectie behelst het via de ervaring toekennen en ontwaren van betekenis. Iets wat in de bemiddelingsmomenten van disclosure en extrapolatie zichtbaar is. Het is een zelfstandig denken, een navoelen.43 Het maakt de houding ten aanzien van het eigen professioneel handelen meer alert en zelfkritisch. Dit vereist soms enige tijd en afstand. Via reflectie bijvoorbeeld kun je impliciete kennis bewuster maken; als het ware reflecteren op wat je niet weet, maar wel doet. Het begrip dat hier zijn intrede doet is tacit kowledge.44 Deze term houdt niet alleen in dat er zoiets is als impliciete kennis die in het handelen zit en zich moeilijk laat articuleren; het betekent ook dat kennis en vaardigheid altijd een onmiskenbaar persoonlijke component bezitten.45 Het is een soort practice-based evidence in plaats van evidence-based practice. Dit begrip raakt aan een andere indeling over reflectie, te weten: zelfreflectie, reflectie-in-het- handelen en reflectie-over-het-handelen46; hierbij is tacit knowledge nauw verwant aan reflectie-in-het-handelen.47
Beck geeft hierbij nog aan dat niet alle in het handelen aanwezige kennis bewust te destilleren is, maar dat het wel goed is te weten dat er een dergelijke vorm van weten ‘verborgen’ is ín de handeling.48 De harde eis dat alles in pasklare vorm en bewust aan te geven is als professionele kennis of handeling wordt daarbij niet gehaald. Voor mij is dit een aangrijpingspunt om iets te zeggen over de persoon die handelt en het belang van persoonsontwikkeling. Dit gaat raken aan de
eerdergenoemde reflectief-biografische inbreng (door Baart ‘disciplinering’
genoemd).49 Als zeker niet alles expliciet te maken is in het begeleidingsproces van een
PSF’er naar een cliënt en het normatief handelen sterk afhangt van de inzet van de professional als persoon, dan is de integriteit van de persoon ten zeerste van belang.
42 Baart, Praktische Humanistiek, 1999; p. 104. Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 1999; p. 84.
43 Nannes, 2008; p. 30.
44 Jacobs e.a., 2008; p. 33. Polanyi, 1983; passim.
45 Van den Ende, 2007; p. 14-15.
46 Smaling noemt deze reflectie ‘reflectie-rondom-het-handelen’ in Jacobs e.a., 2008; p. 58. (Tevens spreekt Smaling over ‘graden van sofisticatie’.)
47 Ibidem. Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005; p. 86.
48 Nannes, 2008; p. 30. Van den Ende, 2007; p. 15-16.
49 Zie hiervoor de eerdergenoemde indeling van Baart betreffende reflectieve bemiddelingsmomenten, noot 34.
Hieruit volgt dat persoonsvorming – qua specifieke beroepskennis, maar zeker ook qua aspecten als menselijkheid en betrokkenheid – van belang en cruciaal is. Ofwel: de kwaliteit van de dialoog tussen professional en cliënt is van groot belang.50 Het ‘goede’
ligt niet louter voor of na het contact met de professional, maar erín. Het gaat over wat relationeel mogelijk is.51 De kwaliteit van professioneel handelen toont zich impliciet en performatief, toont zich in de kwaliteit van het communicatief handelen en zeker in de door de cliënt ervaren kwaliteit van het professioneel handelen.52 Zoals in het BCP
van de PSF staat vermeld: de wezenlijke kern in een therapeutische relatie is de
ontmoeting en laat zich niet in taal uitdrukken.53 Aldus gaat het om lokale validering.54 Hierin ligt een verbinding naar waar ik later op inga: de gesitueerdheid van het lichaam en dat het telkens een situatie is die opnieuw wordt beleefd.
Empathie en enkele kanttekeningen daarbij
Als competentie van de PSF’er staat vermeld: het empathisch aansluiten bij de
leefwereld van de cliënt.55 Invoelend aansluiten bij de leefwereld van een ander klinkt ideaal, maar wat houdt dat in en hoe ontwikkel je dat? Over empathie is veel
gedelibereerd en dat wil ik hier niet in zijn geheel overdoen. Wel wil ik aangeven dat empathie een moeilijk te vatten begrip is, terwijl toch iedereen ongeveer denkt te weten wat het behelst. Er zijn aanwijzingen dat in training en supervisie empathisch (het Griekse empatheia betekent ‘hartstocht’) vermogen te stimuleren is. Het is een mentale activiteit waarmee je een ander probeert te kennen en te begrijpen.56 Het is waarnemen met de bedoeling de ander via de verbeelding te leren kennen met de hoop dat de ander zich erin (h)erkend voelt.57 Het is deels een bewuste inzet van jezelf als persoon en deels iets wat gebeurt, wat zich voltrekt in het medemenselijk zijn.
Begrijpen is geen solitaire aangelegenheid, maar gericht op menselijke uitwisseling.58 Rogers geeft aan dat empathie een sensitief vermogen is, zonder de ‘alsof-modus’ uit het oog te verliezen.59 Dit laatste is belangrijk, omdat in het nalaten daarvan het gevaar
50 Van Houten, Sociale Interventie, 1996; p. 149. Smaling, Praktische Humanistiek, 1999; het hele artikel is een pleidooi voor het belang van die dialoog tussen professional en cliënt.
51 Baart, Sociale Interventie, 1996; p. 121.
52 Smaling, Praktische Humanistiek, 1999; p. 90.
53NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 22.
54 Baart, Sociale Interventie, 1996; p. 120.
55NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, o.a. p. 7 en 41.
56 Van den Hoofdakker, Tijdschrift voor Humanistiek, 2001; p. 12.
57 Ibidem.
58 Bru, Tijdschrift voor Humanistiek, 2001; p. 53.
59 Idem, p. 51.
van ‘plamoeniseren’60 schuilt. ‘Plamoenisering’ is als woord ontstaan uit een verhaal van Marten Toonder, De gezichtenhandel. Duyndam introduceert het als een gevaar in de hulpverlening als de gevoelens van de cliënt worden geabsorbeerd door de
behandelaar. De eerdergenoemde ‘alsof-modus’ valt dan weg. Het gaat er bij empathie om dat je als behandelaar potentialiteit verschaft aan de actuele toestand of emotie van de cliënt. Om als behandelaar potentieel emoties te hebben, dienen de eigen, eens actueel beleefde, emoties doorleefd en verwerkt te zijn61 en juist dat dient onder meer te gebeuren of – liever gezegd – besproken te zijn in supervisie of waar dan ook, maar in ieder geval op een andere plaats dan in het directe contact met de cliënt.
Twee mogelijke misverstanden ten aanzien van empathie wil ik hier nog uit de weg ruimen. Het eerste betreft het idee dat empathie altijd goed zou zijn.62 Zoals zojuist aangegeven schuilt er ook gevaar in als de behandelaar te veel zelf in de
actualiteit van de emotie van de cliënt komt. Dit voelt waarschijnlijk in eerste instantie prettig voor de cliënt, maar deze zal al snel bemerken dat hem eigenlijk zijn eigen emotie wordt afgenomen.63 Het is dan de potentialiteit, de ‘alsof-modus’, die ontbreekt om het actuele tot realiteit te maken. Het tweede misverstand is het idee dat je met empathisch zijn de ander gelijk geeft. Empathie gaat niet over dat je de cliënt in zijn emoties gelijk geeft en kritiekloos moet zijn. Het is veeleer een erkenning van de zelfgewaarwording van de cliënt en een ondersteuning daarin, en het geeft de emotie een kader. Het betreft echter niet de inhoud van de emotie.64 Empathie lijkt meer dan een besluit alleen; het vergt dat de PSF’er aandacht, betrokkenheid en openheid meebrengt in de relatie. Openheid voor de uniciteit van de beleefde klacht en problematiek, neergezet in de biografie van de cliënt. Er dient oog te zijn voor de narratieve inbedding van het zich aandienende en zich op fysiek vlak manifesterende probleem. (Fysieke klachten blijven immers het eerste aangrijpingspunt voor de PSF’er;
met geen enkel teken van fysieke problematiek komt iemand niet bij de PSF terecht.) Hoogleraar psychiatrie Jannes geeft aan dat het in de PSF gaat om het leren kennen van de patiënt als mens in al zijn hoedanigheid.65 En elders in een tijdschrift voor
60 Duyndam, 1997; p. 178-183.
61 Duyndam, Tijdschrift voor Humanistiek, 2001; p. 16, 18 en 22.
62 Van den Hoofdakker, Tijdschrift voor Humanistiek, 2001; p. 13.
63 Idem; passim.
64 Ibidem.
65NFP, 2005; domeinomschrijving, p. 10.
psychosomatiek valt een pleidooi te lezen voor meer zicht en aandacht voor het individuele levensverhaal van de patiënt, kortom: voor een narratieve inbedding.66
In de praktijk wordt binnen de PSF in de anamnese naast de biomedische as ook altijd de psychosociale as verkend67; het verkrijgen van indrukken en informatie van dergelijke aard maakt dat er meer terreinen open komen te liggen waarop empathisch aangesloten kan worden. De disclosure-ruimte wordt als het ware vergroot; hetgeen echter nog niks zegt over hoe deze wordt ingevuld. Het neerzetten van een veilige en ontvankelijke setting doet de PSF’er door zichzelf als mens, als ‘instrument’ in te zetten. Het weet hebben van fenomenen als overdracht en tegenoverdracht, non- verbaliteit als communicatie, het belang van de gesitueerdheid van de onderzoeks- en behandelsetting en zo verder vormen voorwaarden voor de integriteit van het moment.
Normatieve professionaliteit gaat over de persoonlijke, emotionele, esthetische, ethische, existentiële en spirituele dimensies van de belevingen van individuele cliënten.68 Daarnaast gaat het om het vermogen en de bereidheid juist deze dimensies in de communicatie met de cliënt tot hun recht te laten komen. Hoe meer een PSF’er op deze gebieden, in deze dimensies een durf heeft ‘vuile handen’69 te maken, des te meer kwaliteit is er te verwachten. Of zoals Baart zegt: de eigen sensibiliteit, levenservaring, bestaansethiek en lichamelijkheid vormen doorgaans een belangrijke component van werkzame hulp.70 Hierbij is de mate waarin zelfonderzoek en zelfreflectie bij de behandelaar heeft plaatsgevonden cruciaal; de eigen houding ten aanzien van themata als bijvoorbeeld lichamelijkheid en afhankelijkheid dienen doorleefd te zijn; bij voorkeur niet enkel op cognitief vlak tot zich te zijn genomen, maar als het ware ingeademd te zijn, te zijn ervaren. Vergelijkbaar met de idee dat wijsheid doorleefde kennis is of althans vooronderstelt. De innerlijke dialoog, de zelfreflectie en de
bereidheid zelf te veranderen, zijn van wezenlijk belang voor het streven naar openheid van geest. Het gaat erom via de ervaring openheid van geest te scheppen in zichzelf, om zo meer ontvankelijk, neutraler aanwezig te kunnen zijn in contact met een ander.
Aanvullend op de openheid van geest is de openheid van hart, de openhartigheid.
Dialogische openheid gaat over openheid van geest én over openhartigheid.71 Kortom:
66 Ibidem.
67NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 6.
68 Smaling, Praktische Humanistiek, 1999; p. 79.
69 Deze term is in de context van normatieve professionaliteit naar mijn weten als eerste bij Smaling te vinden.
70 Dit sluit aan bij het belang van reflectie. Zie Baart, Praktische Humanistiek, 1999; p. 103.
71 Smaling, Praktische Humanistiek, 1999; p. 84-86.
de competentie van de PSF’er over empathisch aansluiten bij de leefwereld van de ander gaat goed beschouwd over de ‘kunde’ tot dialogische openheid, waarbij openheid van geest en openhartigheid de belangrijkste ingrediënten zijn. Smaling noemt deze dialogische openheid ook wel ‘waarachtigheid’72; een woord dat dicht komt bij integriteit, vertaald als ‘rechtschapenheid’. Mijn vertaling is meestal
‘echtheid’ als ik tracht aan te geven dat het ergens om gaat, dat de interactie en de aanwezigheid ertoe doen. (Rabindranath Tagore zou wellicht spreken van de schoonheid, om vervolgens aan te geven dat waar de schoonheid niet is, er niets is.)
Ten aanzien van normatieve professionaliteit belicht Baart nog een aantal zaken.73 Twee voor deze scriptie relevante aspecten noem ik nader. Allereerst gaat het over het contact zoeken met bestaansknooppunten en existentiële dilemma’s (welke zich zeker ook rond het thema lichamelijkheid kunnen voordoen) en het tweede betreft het gegeven dat de werker niet buitenspel kan blijven maar zich dient in te zetten met zijn emotioneel-affectief kapitaal (vergelijk het eerdergenoemde ‘vuile handen’
krijgen). Fysiotherapie is geen ‘steriel’, afstandelijk beroep, aangezien er doorgaans zeker ook lichamelijk contact is via bijsturen van oefeningen, het functieonderzoek, massage enzovoort. Des te nauwer komt het dat een aanraking, in fysieke zin op de huid – zoals bij de haptonomie een zeer bekend gegeven is – gedaan en gedragen wordt door een algehele menselijke betrokkenheid74; júíst om de aanraking niet steriel te laten zijn, want daarmee kan – zeker bij psychosomatische cliënten (vaak juist in de aanraking beschadigd geraakt) – schade berokkend worden. De aanraking dient daarentegen van een neutrale, betrokken aanwezigheid te zijn. ‘Neutraal betrokken’
klinkt mogelijk tegenstrijdig; het is echter zoiets als een zin uit de yogafilosofie die ik al jarenlang met me meedraag en welke aan mij telkens nieuwe betekenissen
openbaart: ‘onpersoonlijk in het eigen denken, persoonlijk in het begrijpen’.75 Ook dit lijkt wellicht tegenstrijdig: het gaat echter over het zien van de ander zonder te veel verstoringen dat je jezelf ziet; het gaat erom een presentie, een aanwezigheid te hebben bij de ander opdat die ander zichzelf in de verschafte openheid en ontvankelijkheid kan laten bestaan, kan begrijpen, kan hervinden wellicht. Als variatie op een fragment uit
72 Idem; p. 89.
73 Baart, Praktische Humanistiek, 1999; p. 97-98. Baart noemt daar zes aspecten van normatieve professionaliteit; elders in dat artikel en eveneens in andere boeken biedt hij hiervan afwijkende overzichten. Ik ben zo vrij geweest eclectisch de voor deze scriptie relevante zaken eruit te lichten.
74 Veldman, 1987; passim.
75 Saswitha, 1971; p. 60.
een gedicht van Rutger Kopland zou ik zeggen: ‘(…) ik heb altijd gewild dat ik dat was, een lege plek voor iemand, om te verblijven’.76
Uiteraard besef ik dat niet elke fysiotherapeut een soort geestelijk verzorger is dan wel wenst te worden; wat ik wil uitdrukken is dat het er in elk mensgericht beroep, in elke concrete handelingspraktijk, in essentie om gaat de ander in de totaliteit van zijn mens-zijn te zien en tegemoet te treden, los van welke expertise er nog meer wordt ingezet. Dát is de kern van empathie, laten merken dat je verbonden bent als mens en dat is de bodem van invoelendheid. Nadrukkelijk wil ik hier nog aangeven dat empathisch zijn niet per se vanuit een ethische overtuiging zijn motivatie dient te kennen.77 Dit kan ook voortkomen uit de noodzaak tot begrijpen, aangezien het anders niet mogelijk is het juiste instrumentarium te kiezen of de juiste diagnose te stellen (hetgeen in de eerdergenoemde applicatie-functie aan de orde is). In dat geval staat empathie zeker in het teken van een bepaalde mate van doel-middelrationaliteit. Dat die menselijke verbinding – zoals Merleau-Ponty later duidelijk zal maken – loopt via een uiterst lichamelijke betrokkenheid op de wereld, luistert daarom in een vak waarin het lichaam aangrijpingspunt van handelen is nog nauwer.
Communicatieve vaardigheid
Een volgende competentie die in het BCP staat omschreven en nauw verwant is aan het realiseren van een empathische houding betreft de verdieping van communicatieve vaardigheden.78 Een PSF’er dient onder meer kennis te hebben van het houdings- en bewegingsapparaat, dient op te treden als coach en begeleider van mensen met
psychosomatische klachten, dient aan de cliënt inzichtelijk te maken dat de presentatie van lichamelijke klachten te maken kan hebben met psychisch disfunctioneren, dient psychopathologie en contra-indicaties voor behandeling te onderkennen. Er zijn vele zaken waarover een PSF’er in staat moet zijn te communiceren en een groot aantal hiervan veronderstelt een bepaalde mate van instrumentele professionaliteit. Het is dus gerechtvaardigd te stellen dat de wijze van communicatie, informatieverkrijging en informatieoverdracht die te zien is als normatieve professionaliteit sterk gebruikmaakt van instrumentele professionaliteit. Smaling, Van Houten en vele anderen hebben er reeds op gewezen dat normatieve professionaliteit een inbeddingsrelatie79 kent met
76 O.a. Van den Hoofdakker, Tijdschrift voor Humanistiek, 2001; p. 15.
77 Ik sluit me hier aan bij Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005; p. 88.
78NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 41.
79 Van Houten, Sociale Interventie, 1996; p. 147, 151. Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005; p.
85.
instrumentele professionaliteit en dat een zekere mate van instrumentele
professionaliteit vereist is om daar dan normatief over te kunnen zijn (door Smaling
‘verstrengelingsrelatie’80 genoemd). Van Houten geeft ook aan dat er pas van normatieve professionaliteit sprake kan zijn als de beroepshouding zodanig is dat zaken op adequate wijze aan de orde zijn gebracht. Een goede, gestructureerde
anamnese waarin, door uit technisch oogpunt bezien relevante vragen, adequate zaken worden benoemd, is essentieel voor de PSF. Dit is des te meer van belang als er sprake is van Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF), waardoor er zonder verwijzing van arts of specialist een consult bij de fysiotherapeut kan plaatsvinden.81 Dit is sinds enkele jaren mogelijk en cliënten maken zeker gebruik van deze regeling. Het
zogenoemde toe te voegen ‘screenen’, als check op bijvoorbeeld ernstige pathologie of andere zaken, legt een grotere noodzaak op het uitvragen en signaleren van relevante zaken82, inconsistenties en een ‘niet pluis’-gevoel83 (gedeeltelijk is dit een soort tacit knowledge).
De communicatieve vaardigheid is voor de PSF aldus iets wat zich op vele momenten en met vele ‘subdoelen’ laat gelden. Het afnemen van een anamnese met daarin zowel het uitvragen van de biomedische as als de psychosociale as vereist kennis van te stellen relevante vragen. Diagnosticering behoeft soms convergerende vragen; een uitnodiging tot narrativiteit en tot het opsporen van individuele betekenis verzoekt soms juist om divergerende vragen, of om in ’t geheel geen vragen. Openheid en aansluiting bij het discours van de cliënt is vereist en tevens kan het ter
begripsvorming wenselijk zijn de cliënt te begeleiden in het (para)medisch discours.
Telkens in de beroepspraktijk van de PSF gaat het om ‘vertaalslagen’; evident lijkt dat communicatie daarin een sleutelwoord is. Vertaalslagen: op welke wijze
natuurwetenschappelijke/medische inzichten in het discours van de cliënt in te passen en hoe het verhaal van de cliënt in mogelijke diagnosticering om te zetten. Ook de vertaalslag van insluiting van betekenissen (disclosure) tot extrapolatie (kiezen hoe te begeleiden) vereist zorgvuldige communicatie.
80 Smaling, Tijdschrift voor Humanistiek, 2005; p. 85 en 89.
81 Zie hiervoor bijvoorbeeld www.fysionet.nl.
82 In een anamnese is men alert op mogelijk aanwezige herstelbelemmerende factoren en aanwijzingen voor onderliggende pathologie. Daarvoor is een systeem met rode en gele vlaggen in gebruik; termen die risico’s op medisch, dan wel psychisch of sociaal terrein (aan)duiden. Verdere uitleg hiervan voert in het kader van deze scriptie te ver.
83 Dergelijke termen zijn in de verplichte cursus DTF bekend. Het door ervaring en kennis weet hebben van het ontbreken van een kloppend totaalplaatje, van ontbreken van coherentie of een afwijkend herstellend verloop in de behandeling van cliënten is indicatief voor ‘niet pluis’-gevoelens.
Eveneens staat in het BCP genoemd dat de PSF’er invloed uitoefent op de relatie tussen gezondheidsdomein en levensdomein.84 In theorievorming probeert men
bruggen te slaan tussen enerzijds het denken over ziekte en aandoeningen en anderzijds de gedragswetenschappen. Het is onder andere hierin dat de PSF een verbinding tot stand wil brengen tussen enerzijds het zogenoemde strikt medisch model (waarover meer in hoofdstuk 4) zoals het dominant is in de medische en paramedische beroepen en anderzijds de gedragswetenschappen alsmede de psychologische zienswijzen. Ik vermeld alvast dat het hierbij lijkt te gaan om een bijeenbrengen van zaken die door de dualistische visie een afgescheiden leven zijn gaan leiden en dat dát nog iets anders is dan het fundamenteel trachten te doordenken hoe de primordiale eenheid van het lichaam als existerend subject naar-de-wereld-toe is. (Dit aspect, waarin Merleau-Ponty een bijdrage kan hebben, komt aan bod in hoofdstuk 2 wanneer het gaat over de dualistische mensvisie).
Enkele voorschotten op de komende hoofdstukken
De PSF heeft andere verbijzonderingen van de fysiotherapie alsmede het KNGF en de reguliere fysiotherapie ertoe aangezet een bredere rationaliteitsopvatting te
introduceren; het biopsychosociale model is inmiddels ook overgenomen door verbijzonderde vormen van fysiotherapie zoals de manuele therapie.85 De impact van een dergelijk model is groot en de PSF dient hierin een voortrekkersrol te vervullen door na- en bijscholingen en het genereren van wetenschappelijk onderzoek hiernaar en/of hierover. Vanwege de noodzaak hiertoe is men hard op zoek naar ontwikkelingen van een theoretisch model ter onderbouwing van de PSF.86 Men wenst immers
academisering, verdere verwetenschappelijking, van de PSF. Het is de vraag of dit leidt tot een poging om meer evidence-based practice in te brengen en onder andere het gedachtegoed van Antonio Damasio87 te omarmen, of dat het ook resulteert in een duidelijk herwaarderen en herinbrengen van practice-based evidence waaronder dan een erkenning van tacit knowledge en het belang van normatieve professionaliteit kan worden verstaan. Misschien zijn beide nodig, en kan het vergaren van evidence-based practice verder tot uitdrukking komen in de afstudeerstukken van de masteropleiding van de PSF. Mijn insteek in deze scriptie kent meer het karakter van een pleidooi voor
84NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 5.
85 Zie bijvoorbeeld www.fysionet.nl.
86NFP, 2005; domeinomschrijving, p. 15.
87 Antonio R. Damasio, hoogleraar neurologie en hoofd van de afdeling neurologie aan de Universiteit van Iowa, wordt internationaal beschouwd als belangrijkste onderzoeker op neurologisch gebied.
de onderkenning dat PSF bij uitstek – en in feite echter elke cliëntgerichte
handelingspraktijk in een zorg- en begeleidingscontext – gebaat is bij het inbrengen van normatieve professionaliteit als ondersteuning van de inhoud van het beroep en dat een diepere, meer existentiële doordenking van ‘het lichaam’ een theoretische
onderbouwing kan bieden voor de specifieke beroepsgroep van de PSF.
In de PSF is de benaderingswijze van de persoon essentieel omdat het lichaam de wereld betreedt als een ‘bedoelend bestaan’.88 Het lichaam ondergaat niet passief, maar situeert zich en is dus actief bij het ondergaan. Hoe een lichaam zich begeeft in een bepaalde situatie – kortom: ‘zich beweegt’ – laat zich wel analyseren, maar dient te vallen in een begrijpen van het geheel. Eigenlijk gaat het hier over het begrip
‘Gestalt’.89 Ik wil graag een lans breken voor en toegang maken tot een concrete begeleidingspraktijk, de PSF, waarin wordt gewerkt vanuit het besef van het corps- sujet.90 Dit is nu bij mijn weten nog niet zo aan de orde. Het kernpunt hiervan is dat het lichaam existentie is, het existeert, het ‘staat uit’91 naar de wereld. Dat waar het
lichaam voor staat, waar het ook naar uitstaat, maakt de momentane zin en die is altijd ambigu en contextueel. Die zin laat zich dus niet van tevoren bepalen als iets
objectiefs, iets vaststaands, maar is telkens de vraag, dient telkens opnieuw opgebouwd te worden, emergeert uit en in de context en is daarmee verweven. (Dat maakt dat er bij elke behandelsessie wederom een openheid naar het moment dient te zijn en er in een behandelplan dus ruimte moet zijn voor ‘afwijken’ van een plan als daar goede redenen voor zijn.) De context van een PSF-behandelsetting is zeer van belang, in hoe het lichaamssubject is, existeert. Het is immers niet een object, maar een situatie die steeds wordt beleefd.92
In de fysiotherapie, en in medische en paramedische disciplines sowieso, neemt het lichaam een bijzondere plaats in; het is de plek waar medisch handelen ingrijpt, het startpunt van handeling of interventie. Dit krijgt voornamelijk vorm vanuit een
wetenschappelijke achtergrond, waarin het lichaam sterk als een object, in
natuurwetenschappelijke zin, wordt bekeken en als zodanig wordt opgevat. Hullegie heeft het over het strikt medisch model.93 Dit grijpt sterk terug op het rationalisme van Descartes, waarin het denkend bewustzijn en het lichaam gescheiden entiteiten zijn
88 Merleau-Ponty, 1997; p. 133.
89 Vergelijkbaar met hoe dit begrip in gestalttherapie wordt gehanteerd.
90 Deze term, vertaald als ‘lichaamssubject’, wordt besproken in hoofdstuk 3 bij Merleau-Ponty.
91 Luijpen, 1963; m.n. p. 26 en 51.
92 Merleau-Ponty, 1997; p. 144.
93 Hullegie, 1995; passim.
(waarvan destijds werd verondersteld dat deze enkel via de pijnappelklier verbonden waren). Dit leidt ertoe dat er een vrij mechanisch beeld van het lichaam wordt gehanteerd (in hoofdstuk 3 volgt meer hierover).
De psychosomatiek erkent meer de dynamiek tussen lichaam en geest.94 De term ‘psychosomatiek’ komt echter sterk voort uit het scheidingsdenken, een betere term is evenwel nog niet gevonden of ingeburgerd. Het duidt een andere zienswijze aan dan die welke impliciet dan wel expliciet door het medische
natuurwetenschappelijke model naar voren komt. Dat je met een aanraken van een lichaam een méns aanraakt, is daarin vaak op de achtergrond qua besef. Tamboer95 onderscheidt het instrumentele lichaamsbeeld en het relationele lichaamsbeeld (zie hoofdstuk 2). Het eerste hoort bij het strikt medisch model en het tweede bijvoorbeeld bij de haptonomie. In deze scriptie wil ik aangeven dat het van belang is de
constitutieve spanning tussen beide juist te behouden.96 Dat wil zeggen dat het eerste zijn nut heeft, bijvoorbeeld in het aanleveren van kennis, en het tweede zijn nut heeft in de handelingspraktijk van de fysiotherapie en er goed beschouwd altijd sprake is van beide tegelijkertijd. We zíjn en we hébben een lichaam en het lichaam is – om met Merleau-Ponty te spreken – noch geestelijk noch materieel; het heeft een geheel eigen zijnswijze. Dit gegeven dient doorgedrongen te zijn tot de sfeer van elke
handelingspraktijk waar het lichaam van een mens centraal staat, dus niet enkel bij de
PSF. De PSF lijkt hierin echter een toegang te kunnen verschaffen tot de wereld van het natuurwetenschappelijk denken, aangezien de fysiotherapie daarin is ingebed en de verbijzondering, de PSF, een brug kan slaan tussen een dergelijke wijze van denken en een mijns inziens ontologisch ruimere kijk op het lichaamssubject, zoals gevonden in de filosofie van Merleau-Ponty. Met deze scriptie beoog ik dus bij te dragen aan het besef dat men in een mensgerichte handelingspraktijk met een levend menselijk lichaam te maken heeft (en eigenlijk uiteraard met twee) en dat een dergelijke handelingspraktijk een inbedding kent die uniek, mysterieus en op sommige punten ondoorgrondelijk is. Dit brengt bijvoorbeeld met zich mee dat de setting van een fysiotherapeutische behandeling slechts deels iets zegt over hoe de cliënt zich als existerend subject in andere situaties begeeft; en wel om de reden dat een
lichaamssubject zich afstemt op de wereld eromheen op dát moment en gericht is op
94 Van den Berk, 2005; passim. Damasio, 2004; hele boek, m.n. p. 103-135.
95 Tamboer komt aan bod in hoofdstuk 2 als het gaat over lichaamsbeelden.
96 Ik sluit me hier aan bij Hullegie, 1995; m.n. hoofdstuk 7.
een handelingsfunctionaliteit (en deze is in een behandelsessie vaak anders dan in het algemeen dagelijks functioneren).
In hoofdstuk 2 gaat de aandacht uit naar de beroepscompetentie dat de PSF’er dient te beschikken over kennis van de gevolgen van de dualistische mensvisie binnen de gezondheidszorg. In dit hoofdstuk worden lichaamsbeelden besproken en eveneens komt de voortrekkersrol die de PSF heeft aan bod, bijvoorbeeld in de
fysiotherapeutische verbijzonderingen. Hoofdstuk 3 is gewijd aan Merleau-Ponty en zijn kernnotie corps-sujet. Zowel positionering van deze notie in zijn gehele denken als zijn positionering in de filosofie komt aan de orde. Tot slot komt in hoofdstuk 4 naar voren op welke wijze en via welke toegang Merleau-Ponty ondersteunend kan zijn voor de PSF. Dit loopt via het indirect voedend zijn voor de vereiste competenties van de PSF, zowel wat betreft kennisdomeinen als wat betreft de meer persoonsvormende competenties.
Hoofdstuk 2: Dualisme binnen de gezondheidszorg
Inleiding
Dit hoofdstuk gaat specifiek over een van de eerdergenoemde competenties waarover de PSF’er dient te beschikken: het kennis hebben van de gevolgen van de dualistische mensvisie binnen de gezondheidszorg.97 Dit staat in het BCP omschreven, behorend tot het theoretische kennisdomein van de onlosmakelijke invloed van de psyche op de soma en de soma op de psyche. Het dualisme binnen de gezondheidszorg laat op vele terreinen zijn sporen na, maar het is bij uitstek op het terrein van de psychosomatische klachten dat de gevolgen van deze dualistische mensvisie zich zo sterk manifesteren.
Een beroepsgroep zoals de PSF, die zich specifiek met problematiek van
psychosomatische aard bezighoudt, dient hierover uiteraard veel kennis te bezitten en in die zin is in dit werkveld de hiervoor vermelde beroepscompetentie evident. Ook de
PSF bevond zich – zeker bij aanvang – in een reeds aangetroffen situatie; die van het heersende biomedische model en van een gezondheidszorg die doorspekt is met dualisme – en dat dan ook nog eens in een bredere maatschappelijke context waarin dualisme in het denken hoogtij viert.
Zoals in hoofdstuk 1 reeds is aangestipt, is het naar mijn idee wenselijk dat deze competentie nog verstrekkender is. Wil de PSF zich een filosofisch-theoretisch gedachtegoed als ondersteuning verschaffen voor de praktijkvoering, dan is kennis over de gevolgen van de dualistische mensvisie binnen de gezondheidszorg mooi, maar niet voldoende. De eerste reden waarom ik in dit hoofdstuk deze competentie verder uitlicht, is om een opstap naar hoofdstuk 3 te verkrijgen; een hoofdstuk waarin ik een verdergaande visie op lichamelijkheid uiteenzet. Het corps-sujet van Merleau- Ponty vormt daarin het brandpunt. Door eerst heersende opvattingen over het lichaam te bespreken en tevens te laten zien dat het dualisme in de lichaamsbeleving van de mens en binnen de gezondheidszorg is terechtgekomen, leg ik een bodem voor de in hoofdstuk 3 te noemen zienswijzen. De tweede reden voor het toelichten van de genoemde beroepscompetentie is dat bij psychosomatische klachten de persoon in kwestie vaak te veel verward is over hoe het eigen lijf – als lichaam hebbend, of als lichaam zijnd – gezien, beleefd, geraakt wordt. Om deze competentie een kader te verschaffen, bespreek ik verschillende lichaamsbeelden, voornamelijk aan de hand van
97NFP, 2005; beroepscompetentieprofiel, p. 42. Zie tevens hoofdstuk 1 over PSF, vnl. p. 13.
