Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl
Pagina 1 van 9
Omschrijving Verslag focusbezoek “Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling”.
Instelling Admiraal de Ruyter Ziekenhuis Plaats Goes
Datum 7-11-2019 VGR V2016047 Referentie 2020-2482268
In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 7 november 2019 een onaangekondigd
inspectiebezoek aan het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (hierna: de zorgaanbieder).
De inspectie heeft tijdens het bezoek op basis van het toetsingskader
“Medicamenteuze pijnstilling tijdens bevalling” onderzoek gedaan en getoetst of de zorgaanbieder voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg. Het
toetsingskader is openbaar gemaakt op de website van de inspectie.1
Conclusie
De inspectie concludeert dat de zorgaanbieder op zes van de zeven getoetste onderdelen voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Gelet op het resultaat van dit inspectieonderzoek heeft de inspectie het vertrouwen in zorgaanbieder de verbetermaatregel wordt gerealiseerd. U hoeft de inspectie niet te informeren over de realisatie van de verbetermaatregel. De inspectie vervolgt de realisatie van de verbetermaatregel(en) in het reguliere toezicht.
Op de punten waar de inspectie geen oordeel geeft, beschouwt zij het als uw bestuurlijke verantwoordelijkheid om te bepalen of de terugkoppeling van de inspectie reden is om maatregelen te treffen.
1 https://www.igj.nl/binaries/igj/documenten/toetsingskaders/2019/10/01/toetsingskader-
medicamenteuze-pijnstilling-tijdens-
bevalling/Format+toetsingskader+Medicamenteuze+pijnstilling+tijdens+bevalling.pdf
Pagina 2 van 9
Resultaten en oordeel
Samenwerking pijnstilling tijdens de bevalling Onderzoek / informatie Bevindingen
Voldoet Voldoet niet Niet beoordeeld / Niet van toepassing
Heeft het verloskundig samenwerkingsverband (VSV) VSV-breed voorlichtingsmateriaal opgesteld over pijnbestrijding bij de bevalling?
De zorgaanbieder beschikte niet over VSV-breed
voorlichtingsmateriaal. De zorgaanbieder en de verloskundige praktijken binnen de eerste lijn hadden ieder eigen
voorlichtingsmateriaal.
Item zonder oordeel
Geeft het VSV gezamenlijk uitvoering aan de
voorlichting over de mogelijkheden van pijnstilling tijdens de bevalling?
De zorgaanbieder
organiseerde maandelijks een voorlichtingsavond.
Tijdens deze avond ontvingen patiënten uit zowel de eerste- als tweede lijn informatie over
pijnbestrijding door de klinisch verloskundige. De eerstelijnsverloskundigen waren niet betrokken bij de uitvoering van deze
voorlichtingsavond.
Item zonder oordeel
Bevat het medisch dossier / geboorteplan informatie over de uitkomst van voorlichting en voorkeur voor vorm van pijnbehandeling?
In de twee dossiers die de inspectie inzag stond informatie over de uitkomst van voorlichting over de vorm van pijnbehandeling.
x 0 0
Beschikt de zorgaanbieder over een vastgesteld protocol waarin als uitgangspunt voor de organisatie van zorg is vastgelegd dat iedere vrouw op haar verzoek een
In het gezamenlijke protocol van de vakgroep Gynaecologie en de vakgroep Anesthesiologie stond als uitgangspunt beschreven dat 'adequate en tijdige pijnbehandeling tijdens de baring op verzoek
x 0 0
Pagina 3 van 9
adequate vorm van pijnbehandeling krijgt?
van de barende vrouw is vanzelfsprekende en noodzakelijke zorgverlening'.
Biedt de zorgaanbieder als medicamenteuze
pijnbehandeling epidurale pijnstilling tijdens de bevalling aan?
Epidurale pijnstilling werd 24 uur per dag en 7 dagen per week aangeboden.
Item zonder oordeel
Heeft vakgroep gynaecologie afspraken gemaakt met de vakgroep anesthesiologie over epidurale pijnstilling tijdens de bevalling?
De vakgroep Gynaecologie en vakgroep
Anesthesiologie hadden een gezamenlijk protocol met betrekking tot epidurale pijnbestrijding bij partus.
De vakgroepen hadden geen expliciete afspraken gemaakt over de
responsetijd. Het
uitgangspunt was zo snel mogelijk. In de praktijk waren de anesthesiologen vaak binnen het uur beschikbaar. De epiduraal werd geplaatst op de holding
(operatiekamercomplex).
De
obstetrieverpleegkundige bleef bij patiënt op de holding aanwezig en droeg zorg voor de foetale
bewaking. De
verpleegkundige van de holding of de
anesthesiemedewerker droeg zorg voor de maternale bewaking.
x 0 0
Pagina 4 van 9
Blijkt uit het medisch dossier dat voorlichting heeft
plaatsgevonden en de vrouw geïnformeerd toestemming heeft gegeven?
In één dossier werd deze voorlichting gegeven door een anesthesioloog tijdens de prenatale periode. Bij het andere dossier werd de voorlichting gegeven door de klinisch
verloskundige/gynaecoloog.
In beide dossiers stond beschreven dat de patiënt toestemming had gegeven.
x 0 0
Epidurale pijnstilling Heeft de vakgroep
anesthesiologie afspraken gemaakt over het verkrijgen en vastleggen van het informed consent voor epidurale pijnstilling bij de bevalling?
De vakgroep Anesthesiologie en vakgroep Gynaecologie hadden een gezamenlijk protocol opgesteld ten aanzien van epidurale pijnbestrijding bij partus.
Het proces voor het
verkrijgen van het informed consent was niet in het protocol opgenomen. In de praktijk bleek dat de klinisch verloskundige of de gynaecoloog de indicatie stelde, de patiënt
voorlichtte en het informed consent verkreeg. Patiënten met een verhoogde kans op complicaties werden in de prenatale periode gezien door de anesthesioloog. De anesthesioloog verkreeg in dat geval het informed consent, dit werd door de anesthesioloog in het patiëntendossier vastgelegd.
0 x 0
Zijn de anesthesiologen in staat om de 24-uurs beschikbaarheid voor epidurale pijnstilling tijdens de bevalling na te komen?
De anesthesiologen waren in staat om gedurende 24 uur per dag en 7 dagen per week de epidurale
pijnstilling op te starten.
Hierbij werd geschat dat 90% binnen een uur werd uitgevoerd. De
anesthesiologen werkten met een anesthesioloog- consulent die door de
x 0 0
Pagina 5 van 9
gynaecoloog benaderd kon worden.
Wordt het inzetten van een andere vorm van pijnstilling, als gevolg van het niet beschikbaar zijn van epidurale pijnstilling om logistieke reden, als incident geregistreerd?
Het inzetten van een andere vorm van pijnstilling op het moment dat de epidurale pijnstilling niet tijdig
beschikbaar is vanwege een logistieke reden zou als incident geregistreerd kunnen worden door middel van een VIM. Een dergelijke situatie was nog niet voorgekomen.
x 0 0
Wordt het aantal keer dat epidurale pijnstilling tijdens de bevalling niet tijdig gegeven kan worden vanwege logistieke redenen aan de vakgroep
gynaecologie teruggekoppeld?
Het aantal keer dat epidurale pijnstilling niet gegeven kon worden door logistieke redenen werd niet bijgehouden. Afspraken over de responsetijd waren niet gemaakt.
Item zonder oordeel
Worden de afspraken met de vakgroep anesthesiologie periodiek geëvalueerd?
De anesthesioloog gaf aan dat de vakgroep
Anesthesiologie en de vakgroep Gynaecologie twee keer per jaar overleg te voeren en de afspraken te evalueren.
Item zonder oordeel
Zijn de afgesproken verbeterpunten specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden (SMART) geformuleerd en is een verantwoordelijke voor de implementatie benoemd?
Van het overleg tussen de vakgroep Gynaecologie en de vakgroep
Anesthesiologie werd een verslag opgesteld. De implementatie van de verbeterpunten werd bij iemand belegd. De afspraken werden niet SMART geformuleerd.
Item zonder oordeel
Evalueren de vakgroepen gynaecologie en
anesthesiologie periodiek de afspraken over epidurale pijnstilling tijdens de bevalling?
Twee keer per jaar vond er overleg plaats tussen de vakgroep Anesthesiologie en de vakgroep
Gynaecologie. Een gespreksverslag werd rondgestuurd met daarin de gemaakte afspraken.
Item zonder oordeel
Pagina 6 van 9
Is binnen de vakgroep anesthesiologie duidelijk wie verantwoordelijk is voor het realiseren van
verbeterpunten?
Er is binnen de vakgroep Anesthesiologie een aanspreekpunt voor de gynaecologen.
Item zonder oordeel
Remifentanil Patient-Controlled-Analgesia (PCA) Biedt de zorgaanbieder, als
medicamenteuze
pijnbehandeling, remifentanil PCA tijdens de bevalling aan?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. Item zonder oordeel
Is de uitvoering van de
‘standard operating procedure’ (SOP)
remifentanil PCA vertaald naar een lokaal protocol?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Heeft de vakgroep gynaecologie eventuele knelpunten in de uitvoering van de SOP remifentanil PCA besproken met de raad van bestuur?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
Item zonder oordeel
Zijn de medewerkers aantoonbaar geschoold om uitvoering te kunnen geven aan de SOP remifentanil PCA?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Zijn medewerkers geschoold en deskundig in het gebruik van de PCA-pomp en is de deskundigheid vastgelegd conform het Convenant Medische Technologie (CMT)?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Zijn de PCA-pompen enkel voor gebruik van
remifentanil tijdens de bevalling geprogrammeerd?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. Item zonder oordeel
Is afgesproken wie
verantwoordelijk is voor de indicatiestelling en uitvoering van de medicatieopdracht voor remifentanil PCA?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Wordt de medicatieopdracht gegeven door een daarvoor op grond van de wet BIG bevoegde hulpverlener?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Pagina 7 van 9
Zijn afspraken over het verkrijgen en vastleggen van het informed consent voor toediening van remifentanil aanwezig?
Wordt de patiënt
geïnformeerd over het off- label gebruik?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Is gebruikte concentratie remifentanil 20 µg per ml?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Wordt remifentanil door ziekenhuisapotheek aangeleverd in een
concentratie van 20 µg per ml?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. Item zonder oordeel
Wordt bij toediening van remifentanil alleen gebruik gemaakt van de
bolustoediening?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Beperkt het protocol de bolustoediening van remifentanil tot 40μg?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Wat is het beleid voor het standaard toedienen van zuurstof?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Worden dosis- en ‘lock-out’- instellingen expliciet vastgelegd in het medisch dossier / medicatieopdracht?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 0
Is gedurende de eerste 30 minuten
na het starten van de remifentanil PCA (of het verhogen van de dosis) een arts of klinisch verloskundige op de kamer aanwezig is?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Is na de eerste 30 minuten na het starten van de remifentanil PCA (of het verhogen van de dosis) gedurende een tweede periode van 30 minuten een verloskundige of verpleegkundige op de kamer aanwezig?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Pagina 8 van 9
Voldoet de continue bewaking van de vitale parameters van de patiënt aan de eisen uit de SOP?
O2 saturatie, continue Hartfrequentie en bloeddruk, continue ( a 5 min)
Ademfrequentie en sedatieniveau a 10 min eerste uur
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Indien gebruik gemaakt wordt van monitoring op afstand, wie is dan verantwoordelijk voor het beoordelen van de
monitoring en wie reageert er op een alarm?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Is de verslaglegging van de bewaking van de vitale parameters van de patiënt in het medisch dossier
aanwezig?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Worden complicaties die optreden bij remifentanil PCA herkenbaar geregistreerd in de complicatieregistratie.
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. 0 0 x
Wordt remifentanil toepast bij intra-uteriene vruchtdood (IUVD)? Zo ja, gebeurt dat op de verloskamer en met dezelfde mate van
monitoring als in de SOP beschreven?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast.
0 0 x
Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onderschrijft de raad van
bestuur norm? Hoe faciliteert de raad van bestuur de realisatie van de norm?
De raad van bestuur onderschreef de norm en faciliteerde de realisatie van de norm. De zorgaanbieder beschikte sinds ongeveer een jaar over een nieuw Moeder & Kind Centrum.
Hierdoor is het aantal bevallingen in het ziekenhuis toegenomen.
Item zonder oordeel
Is voor het borgen van de veiligheid van de analgesie met remifentanil overwogen om de sedatiecommissie een rol te laten spelen?
Remifentanil werd door de zorgaanbieder niet
toegepast. Om de
sedatiecommissie een rol te laten spelen bij bijvoorbeeld de toepassing van
Item zonder oordeel
Pagina 9 van 9
nalbufine, was nooit overwogen. Tot de toepassing van nalbufine was (als vervanger van nubaine) destijds in overleg met de ziekenhuisapotheker besloten.
