Aanvraagformulier. Aanvrager. Zaakgegevens waar de vergunning voor wordt aangevraagd. Correspondentieadres. Naam. Burgerservicenummer

(1)

Aanvraagformulier

Exploitatievergunning Voorlopige vergunning

Drank- en Horecawetvergunning Aanwezigheidsvergunning

Directie Veiligheid Team Horecavergunningen

Postbus 70012, 3000 KP Rotterdam Telefoon: (010) 267 25 00

E-mail: horecavergunningen@rotterdam.nl Rotterdam.nl/horecavergunning

Privacy

De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/privacy.

Aanvrager

U dient een machtiging aan te leveren als u niet de exploitant bent.

Naam

Burgerservicenummer

E-mail (uwnaam@voorbeeld.nl) Telefoon

Zaakgegevens waar de vergunning voor wordt aangevraagd

Zaaknaam

Adres Huisnummer

Postcode (1234 AB) Woonplaats

Telefoon

Correspondentieadres

Adres Huisnummer

Postcode (1234 AB) Woonplaats

E-mail (uwnaam@voorbeeld.nl)

(2)

Welke vergunning vraagt u aan?

Exploitatievergunning Voorlopige vergunning

Drank- en Horecawetvergunning

Aanwezigheidsvergunning speelautomaten

Reden van bovengenoemde aanvragen

U wilt bovenstaande (horeca-)inrichting ongewijzigd overnemen.

U wilt bovenstaande (horeca-)inrichting overnemen met wijziging in de exploitatie.

U wilt een nieuwe (horeca-)inrichting exploiteren. Voor dit pand is niet eerder een vergunning afgegeven.

U wilt uw huidige exploitatievergunning uitbreiden met één of meer activiteiten.

Anders, namelijk

Exploitanten

Wat is de rechtsvorm voor wiens rekening en risico de (horeca-)inrichting wordt geëxploi- teerd?

Eenmanszaak

Vennootschap onder firma Besloten vennootschap

Bij een stichting of vereniging moet u de meest recente statuten aanleveren en een bestuursreglement (alléén bij een aanvraag Drank- en Horecawetvergunning).

Stichting of vereniging anders namelijk

Naam rechtsvorm

KvK-nummer

De gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders en gevolmachtigden

Iedere exploitant moet afzonderlijk het formulier

‘Verklaring exploitant/

beheerder/leidinggevende’

aanleveren.

Naam Burgerservicenummer

Adres Postcode (1234 AB)

Plaats Telefoon

(3)

Adres Postcode (1234 AB)

Plaats Telefoon

Beheerders/leidinggevenden

Iedere persoon moet afzonderlijk het formulier “Verklaring exploi- tant/beheerder/leidinggevende”

aanleveren.

De volgende personen worden als beheerder op de exploitatievergunning en/of als leidinggevende op de Drank- en Horecawetvergunning aangemeld.

De publiekstoegankelijke ruimten die geëxploiteerd gaan worden

U moet een plattegrond van de (horeca-)inrichting met alle publiekstoegankelijke ruimten aanleveren. Op deze plattegrond moeten de maten en oppervlakten van alle ruimten vermeld zijn.

Ligging Oppervlakte

Gegevens terrassen

U moet een plattegrond van de terrassen aanleveren. Op deze plattegrond moeten de maten en oppervlakten van alle terrassen vermeld zijn.

Ligging Oppervlakte

(4)

Openingstijden

Exploitatietijden (horeca-)inrichting

Bij nachthoreca dient u een exploitatieplan aan te leveren.

Ochtendhoreca (04.00-23.00 uur)

Daghoreca (07.00-23.00 uur of van 07.00-22.00 uur met winkelbestemming) Avondhoreca (07.00-01.00 uur zondag t/m donderdag en van 07.00-02.00 uur op vrijdag en zaterdag)

Nachthoreca (vrije openings- en sluitingstijden) Exploitatietijden terras

Daghoreca (07.00-23.00 uur)

Avondhoreca (07.00-01.00 uur zondag t/m donderdag en van 07.00-02.00 uur op vrijdag en zaterdag)

Activiteiten

Verstrekken en/of afhalen van direct voor consumptie geschikte etenswaren Verstrekken van niet-alcoholhoudende drank

Verstrekken van alcoholhoudende drank

Richt uw exploitatie zich in hoofdzaak op personen jonger dan 18 jaar?

Ja Nee

Exploiteert u een snackbar, cafetaria, sportkantine, schoolkantine, bioscoop of inrichting gevestigd op een kampeer-/caravanterrein

Ja Nee

Overige activiteiten

Bij meer dan achtegrondmuziek kan een akoestisch geluidsrapport opgevraagd worden.

Bij zalenverhuur/partycentrum of evenementenhal moet u een exploitatieplan aan te leveren.

Het standaard ten gehore brengen van meer dan achtergrondmuziek

Grootschalige evenementen voor meer dan 2500 bezoekers (evenementenhal)

Zalen- of partycentrum voor maximaal 2500 bezoekers.

Het roken van rookwaar door middel van meer dan één waterpijp Aanwezig hebben van maximaal 2 kansspelautomaten

Seksuele handelingen anders dan tegen betaling (ontmoetingsplekken) Amusement, zoals een pool-, dartcafé en/of een arcade-, kermishal

Aanwezigheidsvergunning

Hoeveel kansspelautomaten wilt u plaatsen?

1 kansspelautomaat 2 kansspelautomaten Exploiteert u een horeca-inrichting die hoogdrempelig is?

Ja Nee

Gegevens speelautomatenhandelaar

(5)

Telefoon E-mail (uwnaam@voorbeeld.nl)

Nummer exploitatievergunning speelautomatenhandelaar

Ondertekening

Door het zetten van uw handtekening, verklaart u dat alle gegevens op dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. Mocht blijken dat er onjuiste gegevens zijn verstrekt, dan kan dit gevolgen hebben voor de aanvraag.

Naam

Datum Handtekening

Versturen

Dit formulier kunt u mailen naar horecavergunningen@rotterdam.nl of per post sturen aan:

Gemeente Rotterdam Team Horecavergunningen Postbus 70012

3000 KP Rotterdam