Aanvraagformulier Blijk van Waardering

(1)

Aanvraagformulier Blijk van Waardering

Met dit formulier kunt u één keer per jaar een 'Blijk van Waardering' aanvragen voor familie, buren, vrienden of kennissen als zij langere tijd intensief (minimaal 8 uur per week gedurende 3 maanden of langer) voor u zorgen en daarvoor niet betaald krijgen: uw mantelzorger(s).

Gegevens zorgvrager

Voor- en achternaam Adres

Postcode en woonplaats E-mailadres

Telefoonnummer

Gegevens mantelzorger

Telefoonnummer Relatie tot zorgvrager Datum

Handtekening mantelzorger

Werkzaamheden mantelzorger

Wat doet de mantelzorger voor u?

Hoeveel uur per week?

Sinds wanneer krijgt u mantelzorg?

Bijlagen

✓ Krijgt u mantelzorg van meerdere mantelzorgers? Lever bij uw aanvraag de ingevulde bijlage van dit aanvraagformulier met gegevens van deze mantelzorgers in

(2)

Ondertekening

Datum Handtekening

Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om en registreren ze uitsluitend voor:

• Informatieverstrekking aan u/uw mantelzorger over ondersteuningsmogelijkheden.

• Tevredenheidsonderzoeken om de ondersteuning aan mantelzorgers verder te verbeteren.

Evenmens registreert en gebruikt uw gegevens zodat Evenmens de administratieve afhandeling van de mantelzorgwaardering 2021 kan uitvoeren. Evenmens gebruikt persoonsgegevens van de

mantelzorgers voor het leveren van een passende dienstverlening aan de cliënten.

Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn persoonlijke gegevens voor bovenstaande doelen.

Opsturen/inleveren van dit formulier

Stuur dit formulier met de gevraagde bewijstukken op naar stichting Evenmens.

Mail: Scan het formulier en mail het naar info@evenmens.nl Post: Stuur het naar Stichting Evenmens, informele zorg voor elkaar

Antwoordnummer 219, 7441 VB Nijverdal (een postzegel is niet nodig) Balie: Lever het in bij de balie

Holstohus, Jan Schamhartstraat 5b Olst Gemeentehuis, Raadhuisplein 1 Wijhe

Spreekuren: Iedere donderdag van 9.00 uur tot 11.00 uur. In de even weken zit stichting Evenmens in het gemeentehuis in Wijhe en in de oneven weken in het Holstohus in Olst of bezoek een speciaal uitgiftemoment. Data vindt u op www.olst-wijhe.nl.

Vervolg en uw VVV-cadeaubonnen ophalen

Zolang het wegens corona niet mogelijk is om de ‘Blijk van Waardering’ op de spreekuren uit te reiken zullen onze consulenten deze bij u thuis komen brengen. We doen onze uiterste best om dit circa 6 weken na uw aanvraag te doen.

Evenmens bekijkt uw formulier. Alleen als er onduidelijkheden zijn nemen zij contact met u op. U kunt de VVV-cadeaubonnen vanaf twee weken na inlevering van het aanvraagformulier zonder verder bericht (laten) ophalen tijdens de spreekuren van Evenmens.

Handtekening voor ontvangst van de VVV-bonnen

Handtekening

(3)

Bijlage meerdere mantelzorgers

Gegevens mantelzorger 2

Werkzaamheden mantelzorger 2

Wat doet de mantelzorger voor u?

Hoeveel uur per week?

Sinds wanneer krijgt u mantelzorg?

Gegevens mantelzorger 3

Werkzaamheden mantelzorger 3

(4)

Wat doen we met uw persoonsgegevens?

U geeft uw gegevens aan ons. Wij gaan er uiteraard zorgvuldig mee om. Wij delen uw gegevens niet met andere organisaties of personen tenzij dit in de wet is geregeld. U heeft het recht om uw

persoonsgegevens in te zien, aan te passen en te verwijderen. Ook kunt u bezwaar maken tegen de verwerking van uw gegevens.

Meer informatie? Lees dan onze privacyverklaring or www.olst-wijhe.nl/privacyverklaring.

Vragen

Kijk op www.olst-wijhe.nl of bel ons via telefoonnummer 14 0570 (of 0570 – 56 80 80).

Wij helpen u graag verder.

(5)

Verras uw mantelzorger met een Blijk van Waardering

Blijk van Waardering

Als u wordt verzorgd door uw partner, kind, ouder, vriend(in) of kennis oftewel, door één of meerdere mantelzorgers, dan kunt u eenmaal per jaar een Blijk van Waardering aanvragen bij de gemeente. Het Blijk van Waardering is er om de inzet te erkennen en te waarderen en bestaat uit VVV-cadeaubonnen ter waarde van € 100,-. Deze kunt u aan uw mantelzorger geven of verdelen onder meerdere mantelzorgers als waardering voor de hulp die zij verlenen. Uw mantelzorger kan dan naar eigen wens een persoonlijke attentie aanschaffen. Als zorgvrager moet u woonachtig zijn in onze gemeente, uw mantelzorger mag elders wonen. Deze regeling loopt tot 31 december 2021.

Mantelzorgers

Mantelzorgers vervullen een belangrijke rol en daar zijn we zuinig op. Daarom investeert de gemeente, naast het Blijk van Waardering, in de ondersteuning van mantelzorgers om overbelasting te voorkomen. Dit doet Olst-Wijhe in nauwe samenwerking met Evenmens, informele zorg voor elkaar www.evenmens.nl. Zij verzorgen de ondersteuning aan mantelzorgers.

Stichting Evenmens, informele zorg voor elkaar

Sinds 2010 is Evenmens, informele zorg voor elkaar in onze hele gemeente actief. De mantelzorgconsulent houdt wekelijks spreekuur (afwisselend in Olst en in Wijhe). Evenmens verleent individuele ondersteuning aan mantelzorgers, zorgvragers en zorgvrijwilligers, o.a. in de vorm van een luisterend oor, het geven van informatie en advies en groepsgewijze ondersteuning met o.a. themabijeenkomsten en ontspannende activiteiten.

Wie is een mantelzorger?

Een mantelzorger zorgt langdurig, intensief en onbetaald voor iemand in de thuissituatie of in een instelling, die een beperking, chronische of levensbedreigende ziekte heeft. En met wie hij/zij een

persoonlijke band heeft. Dat kan een kind, ouder, partner, buur, vriend of kennis zijn. Een mantelzorger is geen beroepskracht. Bij mantelzorg is de verzorging minimaal 8 uur per week gedurende 3 maanden of langer.

Spreekuren

Iedere donderdag van 9.00 uur tot 11.00 uur. In de even weken zit stichting Evenmens in het gemeentehuis in Wijhe en in de oneven weken in het Holstohus in Olst of bezoek een speciaal uitgiftemoment. Data vindt

u op www.olst-wijhe.nl.