Naam leereenheid: Het 12 afleidingen ECG. Domein: zorgvrager gebonden. Thema: Cardiovasculaire systeem

Naam leereenheid: Het 12 afleidingen ECG Domein: zorgvrager gebonden

Thema: Cardiovasculaire systeem

Inhoud leereenheid

1. Inleiding 2. Leerdoelen

3. studeeraanwijzingen 4. Leerkern

5. Zelftoets 6. Terugkoppeling

o Uitwerking van de opgaven o Antwoorden op de zelftoets o Literatuur

1. Inleiding:

Introductie van de leereenheid

In de leereenheid de grondbeginselen van het ECG hebben we gezien hoe als gevolg van ionenstromen over de celmembraam er kleine elektrische stroompjes ontstaan (actiepotentialen) die zich van cel tot cel voortplanten. Actiepotentialen worden gemeten tussen het inwendige en uitwendige van de cel en worden beschouwd als het elektrogram van een enkele hartspiercel. Het oppervlakte- ECG maakt echter geen gebruik van intracellulaire registraties en de vraag is nu hoe een elektrode aan het oppervlak van het lichaam de elektrische

veranderingen waarneemt die tijdens de hartcyclus op celniveau ontstaan.

Daartoe moet men eerst het verloop van het elektrisch proces in een spiervezel of spierbundel in relatie tot de positie van een afleidelektrode volgen en daarna kijken naar de situatie voor het hart als geheel.

Een methodische / systematische benadering krijgt een structuur door de zorgbehoefte te beredeneren aan de hand van belangrijke lichaamsystemen. Elk systeem kent weer een aantal subsystemen die de werking van het systeem als het ware onderverdeeld.

Het subsysteem in deze leereenheid betreft het 12 afleidingen ECG en valt onder het cardiovasculaire systeem.

2 Leerdoelen:

2.1 Algemene doelen

Met competentiegericht opleiden in onze verpleegkundige vervolgopleidingen worden twee hoofddoelen nagestreefd.

Het eerste doel is uiteraard dat een aantal competenties worden verworven;

namelijk die competenties die noodzakelijk zijn om op een goede manier de studeeropdracht(en) uit te voeren. Dit betekent dat er niet één bepaalde set aan competenties bestaat die voor iedereen hetzelfde is. De competenties die aangeleerd moeten worden, hangen onder andere af van je beginsituatie (welke competenties worden reeds beheerst). Wel zijn er om vaardig aan de

leereenheid te kunnen beginnen een aantal competenties die iedereen moet bezitten.

Het tweede doel is te leren jezelf te ontwikkelen. Dit betekent dat het werken aan en het beantwoorden van bijvoorbeeld de volgende vragen als het ware een tweede natuur wordt: welke competenties bezit ik reeds, welke

competenties heb ik nodig en zijn onvoldoende ontwikkeld, waar kan ik de benodigde kennis vinden, hoe kan ik mij de benodigde kennis en vaardigheden eigen maken, hoe ga ik efficiënt en effectief gedrag vertonen, hoe kan ik het leren versnellen, gaat het leren effectief en efficiënt en hoe kan ik dat verbeteren?

2.2 Specifieke leerdoelen Leerdoelen:

Na bestudering van deze leereenheid ben je in staat om en kan je:

 Uitleggen wat het belang is van een elektrocardiogram.

 Uitleggen hoe de normale ritmegeleiding verloopt en hoe dit te zien is op het ECG.

 Omschrijven hoe de elektrische processen in de hartspier verlopen.

 De vaardigheid “het maken van een elektrocardiogram” verbaliseren.

 registratie op een elektrocardiogram verklaren

- middels een stappenplan een ritme analyseren en een conclusie trekken

- de hemodynamische effecten van het ritme verklaren

- middels een stappenplan een 12 afleidingen ECG interpreteren - de interpretatie van een 12 afleidingen ECG te relateren aan de

achterliggende pathologie

 Vormen van storingen die een registratie van een elektrocardiogram beïnvloeden benoemen en de werkwijze om dit op te heffen uitleggen.

3. Studeeraanwijzingen:

Ter verduidelijking of verdieping van de leerstof worden in deze leereenheid verwijzingen gedaan naar boeken, artikels en internetpagina’s over dit onderwerp. Voor het bestuderen van deze leereenheid is het dus handig als je toegang hebt tot de bibliotheek van het ziekenhuis en/of het internet.

Het bestuderen van de hele leereenheid zal ongeveer 4 uren kosten, al naar gelang de voorkennis die je van dit onderwerp hebt. Indien je de leerkern tijdens het studeren wil opsplitsen, kun je dit het beste doen aan de hand van de indeling in paragrafen zoals aangegeven in de inhoudsopgave.

elektrocardiograaf

Depolarisatiefront

Repolarisatie

4. Leerkern

Studeeraanwijzing Bestudeer de leerkern

In figuur 1 is een spiervezel weergegeven, geplaatst in een geleidend medium.

Onder een spiervezel wordt hier verstaan een groep hartspiercellen die door bindweefsel bij elkaar gehouden wordt. Wanneer men in het geleidend medium een elektrode plaatst en deze met een elektrocardiograaf verbindt, kan het spanningsverloop aan de buitenzijde van de spiermembraan tijdens de depolarisatie en repolarisatie van de spiercellen worden gemeten ten opzichte van een indifferente elektrode die ergens ver weg geplaatst is. In de rustfase draagt de buitenzijde van de membraan een positieve lading en is er geen spanningsverschil tussen naast elkaar liggende delen van de celmembraan. De elektrocardiograaf zal dan ook geen uitslag registreren (figuur 1A). wanneer de spiervezel op een plek wordt gestimuleerd (gedepolariseerd), wordt het

inwendige van de cel positief en zal de membraan op dit punt aan de buitenzijde een negatieve lading krijgen. Als gevolg van deze plaatselijke depolarisatie zowel intracellulair als extracellulair een stroom gaan lopen tussen de gedepolariseerde en nog rustende cellen. Het gedepolariseerde gebied verplaatst zich daardoor als een golf over de spiervezel, in de richting van de nog niet geëxciteerde cellen.

De grens tussen het reeds gedepolariseerde en nog rustende deel van de spiervezel bestaat uit tegenover elkaar staande negatieve en positieve ladingen (dipolen). Deze zich verplaatsende grenslijn, die aan zijn voorzijde (de richting waarin de depolariserende impuls zich verplaatst) een positieve lading heeft, noemt men depolarisatie-, activatie- of excitatiefront. De elektrische stroom die als gevolg van het zich verplaatsende depolarisatiefront in het geleidend medium om de spierbundel ontstaat, kan met de elektrocardiograaf worden gemeten. Hoe het elektrogram eruitziet hangt af van de richting waarin het activatiefront zich verplaatst ten opzichte van de positie van de afleideelektrode.

In figuur 1 is de afleide-elektrode geplaatst tegenover de plaats van stimulatie.

Het activatiefront loopt tijdens de depolarisatie van de spiervezel geheel in de richting van de elektrode, die daardoor voortdurend tegen de positieve (naar boven gerichte ) uitslag (figuur 1b en 1c).

Na de depolarisatie volgt de repolarisatie. In een vrij spiervezel begint deze op de plek waar de depolarisatie is gestart. Het gerepolariseerde deel herwint zijn oorspronkelijke lading en schuift langzaam op, totdat de cellen volledig

gerepolariseerd zijn en membraan aan de buitenzijde weer een positieve lading draagt (figuur 1d en 1^e). De richting waarin de depolarisatie en repolarisatie in een vrije in een vrije spiervezel verlopen is dus weliswaar dezelfde, maar de oriëntatie van de dipoollaag waar de elektrode tijdens de twee processen tegenaan kijkt, is verschillend.

Figuur 1(a,b,c,d,e) depolarisatie en repolarisatie

+ + + + + + + + + + + + + +

+ + +

+ + +

+ + + + + + + + + + + + + + A

rustfase

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + +

+ + - - - -

- - - - - - - -

- - B

Begin depolarisatie

DF

ECG

ST

elektrode

- - - - - - - - - - - - - - - - -

C

Depolarisatie compleet

+ + + + +

- - - D

Begin repolarisatie

RF

- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - -

- - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - -

- - + + + + + +

+ +

R

R

Figuur 1 a-b-c-d-e

Verloop van het depolarisatie- en repolarisatieproces in een vrije spiervezel. De ECG-elektrode is geplaatst tegenover de plaats van stimulatie van de

spiervezel.

St=stimulans, dg=depolarisatiefront, rf=repolarisatiefront. De + en – tekens geven de lading weer aan de buitenzijde van de celmembraan

Subendocardiaal

subepicardiaal

+ + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + +

+ +

+ +

+ R

T E

Repolarisatie compleet

De in het voorgaande beschreven principes van depolarisatie en repolarisatie gelden ook voor het intacte hart. Het hart is immers een bundeling van spiervezels. Er is echter een belangrijk verschil. In de losse spiervezel of spierbundel begint de repolarisatie op de plaats waar ook de depolarisatie begon, zodat beide processen in dezelfde richting verlopen. In het intacte hart is dit echter anders. Hier begint de depolarisatie van de ventrikels als gevolg van de subendocardiale ligging van het purkinje-netwerk in de subendocardiale lagen, om van daaruit in de richting van het epicard te lopen. De repolarisatie van de ventrikels echter begint in het normale hart niet in de subendocardiale laag, maar in de subepicardiale lagen en loopt van daaruit in de richting van het endocard. Dit is schematisch weergegeven in figuur 2.

endocard endocard

epicard epicard

Start depol

repol richting depol richting

repol vector

repol vector

Figuur 2

Depolarisatie en repolarisatierichting in de normale ventrikel. De depolarisatie start subendocardiaal en de repolaristie subepicardiaal.

Depolarisatie en repolarisatievector zijn gelijk gericht.

-

-

- - +

+

+ +

Het ECG

In de normale ventrikel van de mens hebben depolarisatie en repolarisatie dus een tegenovergesteld verloop, zodat een elektrode die van buitenaf (de epicardiale zijde) naar de beide processen ‘kijkt’, zowel bij de depolarisatie als bij de repolarisatie tegen dezelfde kant van het dipoolfront aankijkt.

Depolarisatie- en repolarisatievector hebben althans bij de mens dus dezelfde richting, zodat het depolarisatie en repolarisatiecomplex van de ventrikels respectievelijk QRS-complex en de T-top dezelfde richting hebben.

Het repolarisatieproces heeft in vrijwel alle ECG-afleidingen dezelfde richting heeft als het depolarisatieproces

Routineafleidingen van het ECG

Een elektrocardiogram is dus een registratie van de elektrische activiteit van het hart.

Het ECG geeft dus informatie over de elektrische activiteit in de hartspier, zowel tijdens de actieve als tijdens de rust- en herstelfase. Een ECG

(elektrocardiogram) kan om verschillende redenen worden gemaakt.

Indicaties voor het maken zijn:

- het bepalen van het hartritme

- het opsporen van afwijkingen (bijvoorbeeld bij pijn op de borst of een (dreigend) hartinfarct)

- diagnostisch (bijvoorbeeld preoperatief) Er zijn geen contra-indicaties voor het maken van een ECG.

Het maken van een elektrocardiogram is weliswaar geen uitgesproken verpleegkundige vaardigheid, maar wordt door verpleegkundigen frequent uitgevoerd.

Het beoordelen van een elektrocardiogram is een medische aangelegenheid.

Het ECG is een belangrijk medisch diagnostisch middel dat samen met andere onderzoeken (anamnese en/of klinisch beeld) een juiste medische diagnose mogelijk maakt. De elektrische activiteit in de hartspier alleen, geeft nog geen betrouwbaar beeld over de daadwerkelijke mechanische pompfunctie van het hart; met andere woorden een “goed” ECG betekent niet zondermeer dat er sprake is van een goede hartfunctie (de pompfunctie van het hart meten vraagt andere onderzoeksmethoden). De oorzaak van de ECG afwijking is lang niet altijd rechtstreeks uit het ECG af te leiden.

Het ECG is een registratie van de elektrische activiteit van de hartspier, gemaakt met behulp van elektroden die zich buiten het hart bevinden.

Sinusknoop

AV-knoop

Bundel van His Purkinje vezels

PQRST-complex

De ritmegeleiding

De elektrische prikkel, welke zorgt voor samentrekking van de hartspier, komt normaliter voort uit de sinusknoop die gangmakercellen bevat. Deze

gangmakercellen bevinden zich behalve in de sinusknoop ook in de AV-knoop, de bundel van His en de Purkinje-vezels.

De gangmakercellen zijn cellen met een intermitterend doorlaatbare celwand, waar het intracellulair aanwezige kalium en natrium zich in de

doorlaatbaarheidfase van de cel diffundeert met het kalium en natrium in de celomgeving.

Deze uitwisseling levert elektriciteit op ten gevolge van een puur fysiologische reactie.

De doorlaatbaarheidsfase wordt opgevolgd door een niet-doorlaatbare fase. Dit doorlaatbaar en niet-doorlaatbaar worden van de gangmakercellen, gebeurt bij een normale lichaamsfunctie ongeveer 70 x per minuut en neemt toe naarmate het lichaam meer inspanning verricht.

Als de sinusknoop een prikkel afgeeft verplaatst deze prikkel zich als een golf (domino-effect) over de boezems en vervolgens trekken de boezems samen.

Deze prikkel kan alleen via de AV-knoop verder geleid worden naar de kamers.

Aangezien boezems en kamers na elkaar en niet gelijktijdig mogen samentrekken vertraagt de AV-knoop deze prikkel met 0,1 sec.

De AV-knoop is de enige doorlaatbare plek bij de isolerende schijf tussen boezems en kamers. Deze isolerende schijf noemt men anulus fibrosis.

De AV-knoop leidt vervolgens de prikkel verder over de kamers via de bundel van His en Purkinje-vezels waardoor de kamers samentrekken. Hiermee is het prikkelgeleidingsysteem rond.

Daarna herstellen de gangmakercellen zich weer en kan de volgende cyclus (van het prikkelgeleidingsysteem) beginnen.

Figuur 3: PQRST-complex

Een normaal PQRST-complex ziet er als volgt uit:

P-top: sinusknoop geeft prikkel af en boezems trekken samen waardoor het bloed in de kamers wordt gepompt.

P-R segment: vertraging door de AV-knoop.

QRS-complex: samentrekken van de kamers ten gevolge van prikkelgeleiding vanuit de AV-knoop via de bundel van His en Purkinje-vezels waardoor het bloed de circulatie wordt ingepompt (zowel in de grote als de kleine

bloedsomloop).

T-top: de herstelfase van de gangmakercellen, het hart staat mechanisch stil.

Plaatsbepaling elektrodes

De ECG electrodes

Figuur 4: elektoden plaatsing

De elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het

electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes. Bij de registratie van het conventionele

oppervlakte ECG wordt dus gebruik gemaakt van 12 afleidingen, te weten:

 drie bipolaire extremiteitssafleidingen volgens Einthoven,

 drie unipolaire

extremiteitsafleidingen volgens

afleidingen volgens Wilson.

e 10 electrodes en plaatsbepaling:

ectrodes:

Goldberger

 en zes unipolaire precordiale

D

de extremiteitsel

e of nulpunt ten opzichte ordt gemeten)

worden (bv. een electrode p de linker schouder en een op de rechter pols)

LA - linker arm RA - rechter arm

N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aard waarvan de electrische spanning w

F - voet, op het linker been (feet)

Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld

o

de borstelectrodes:

V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen s van het borstbeen

e tepellijn

hreven orden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.

V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte link V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4 V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in d V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6

V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4

Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgesc w

meetanalyses

Extremiteit afleidingen

We weten nu waar we de elektrodes plaatsen echter nog niet wat we meten.

Figuur 5a

I van linker arm naar linker been che weergave 5a-b iguur 5b

De extremiteitafleidingen zijn:

I van rechter naar linker arm II van rechter arm naar linker been II

Schematis F

Schematische weergave

RA

LF

I

II III

Daarnaast zijn er elektrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het elektrisch gemiddelde van de extremiteitafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).

gmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".

VR + aVL + aVF = 0)

che weergave 6a-b Figuur 6b

AVL wijst naar de Linker arm AVR naar de Rechter arm AVF naar de voeten (Feet) De letter a staat voor "au (a

Schematis

Voorwand

afleidingen De voorwandsafleidingen:

De voorwandsafleidingen (V1,V2,V3,V4,V5 en V6) 'kijken' vanuit een electrisch gemiddelde naar hun explorerende borstelectrodes naar. Dus in feite vanuit he centrum van het hart

t . Dit centrum wordt ook wel ‘centrale terminal’ genoemd (zie guur 7).Het centrale punt fungeert als de negatieve en de v-electrode als de positieve elektrode.

fi

-

Centrale punt

Figuur 7: Het centrale punt (central terminal) als negatieve elektrode en de v- elektrode als positieve

Verloop QRS-complex van V1 t/m V6 met behulp van de drie vectoren

I II

III III

iguur 8: Precordiale QRS-patroon F

Bijzondere afleidingen

Voorbeeld: V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen

laterale (=zijkant) van de linker hart

vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de

kamer, hier worden signalen vanuit de linker iguur 9: het hart bekeken vanuit verschillende posities

cies

eiding kan geven n de vergelijking van opeenvolgende registraties bemoeilijkt.

Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:

n.

ook goed te zien in V2 ,dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.

che problemen met het ECG

m dit te kunnen herkennen, want anders kan hartkamer het best geregistreerd.

F

Bij de precordiale afleidingen is het van groot belang dat elke elektrode pre op een gedefinieerde plaats wordt gezet. Verschillen in elektrodeplaatsing kunnen een belangrijke invloed uitoefenen op de vorm en het voltage van de complexen, hetgeen tot onjuiste interpretatie van het ECG aanl

e

Bijzonder afleidingen

1. Bij een zogenaamd rechts uitgepoold ECG behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een Rechts-ECG gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnosticere 2. Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te

tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal

Technis

Draadverwisselingen

Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig o

je verkeerde conclusies trekken.

Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de

Elektrische Hartas

Storing

oring die de beoordeling van een ECG kunnen bemoeilijken. Voorbeelden zijn:

rtefacten

 Verkeerde filterinstelling

oorbeeld van een storing doordat de zorgvrager beweegt

De bepaling van de elektrische hartas

de

ijzing zijn voor problemen. Een normale hartas sluit problemen zeker niet uit!

Bijvoorbeeld:

in afleiding I: de electrische activiteit wijst naar eflectie in afleiding AVF: de electrische activiteit wijst naar beneden.

normaal is! Je hoeft meestal dus alleen naar 2 afleidingen te kijken!

maakt men gebruik van een cirkel geprojecteerd op de borstkast (zie figuur).

AV-knoop. Een horizontale lijn naar de linker arm is gedefinieerd als 0 graden.

Er zijn een aantal bronnen van st

 Bewegingsa

 Tremor

 Elektrische storing

V

Als je alle elektrische signalen in het hart middelt, kan je met een pijl (vector) gemiddelde elektrische ontlading aangeven. Dit is de hartas. Met name een verandering van de hartas of een extreme draai van de hartas kan een aanw

 Positieve QRS deflectie links (voor de patient)

 Positieve QRS d

Samen is dit voldoende informatie om te weten dat de hartas

De grootste vector in het hart loopt van de AV-knoop in de richting van de kamerdepolarisatie. Deze wijst dus onder normale omstandigheden naar linksonder (in de richting van de afleiding II, maar dus ook in de richting van I en AVF). De positie van de ORS vector kan in graden worden uitgedrukt. Hiertoe

Het midden van de cirkel is de

Een normale hartas -30 en

s te bepalen.

rmediaire Een normale hartas ligt tussen de +90 graden.

Met deze kennis in het achterhoofd is het vrij eenvoudig om de electrische harta

Een inte hartas

Indien de QRS deflectie in I en positief is, is er sprake van een intermediaire en dus normale hartas. Een intermediaire hartas ligt tussen de 0 e

II

n +90 graden.

Dus als er een positieve uitslag is in I en II hoef je niet verder te kijken! De hartas is dan normaal.

De interpretatie van de elektrische hartas kent een aantal makkelijk te onthouden regeltjes:

 De elektrische activiteit beweegt zich naar een elektrode toe, als er een positieve, naar boven gerichte uitslag op het ECG wordt geregistreerd.

Als het oppervlak van het positieve deel van het QRS complex groter is dan het negatieve deel, dan wijst de vector in de richting van de desbetreffende afleiding.

 Zijn het positieve en negatieve deel even groot, dan is de afleiding iso- electrisch. De richting van de hartas staat dan dwars op de richting van de desbetreffende afleiding.

 Is het negatieve deel groter dan het positieve deel, dan staat de hartas de andere kant op dan die van de desbetreffende afleiding.

Definities van de richtingen waarin de hartas kan wijzen:

Linker as

de hartas staat tussen -30º en -90º Normale as

de hartas staat tussen -30º en 90º Intermediaire as

de hartas staat tussen 0º en 90º Rechter as

de hartas staat tussen 90º en -150º Extreme as

de hartas staat tussen -90º en -150º (dit is zeldzaam) Onbepaalde hartas

als alle extremiteitsafleidingen min of meer bifasisch zijn, staat de hartas naar voren of achteren gericht. De hartas is dan niet te bepalen: een onbepaalde hartas

Bijvoorbeeld: Het QRS in afleiding I zal bij een rechter asdraaing naar

Afwijkende hartas

Hartasdraai naar links bij een onderwandinfarct.

Linker anterior hemi-blok is ook een veel voorkomende oorzaak. Een linker hartas ligt tussen de -30 en -90 graden. Hier is de hartas ongeveer -30 graden.

Hartasdraai naar rechts bij rechtsbelasting, zoals bij longembolie en COPD. Een rechter hartas ligt tussen de +90 en +180 graden. Hier is de hartas ongeveer +135 graden

De richting van de vector kan onder verschillende omstandigheden veranderen:

1. Is het hart fysiek gedraaid en wijst deze dus niet meer naar linksonder dan draait de hartas in dezelfde richting als het hart mee. Bijv. het hart wijst naar rechts dan is de ORS-vector ook naar rechts gelocaliseerd.

2. In het geval van een hypertrofisch hart, zal door grotere elektrische activiteit de vector in die richting meedraaien (naar hypertrofisch weefsel toe).

3. Het omgekeerde geldt voor weefsel dat is geinfarceerd. Hier worden namelijk geen elektrische prikkels meer voortgeleid. Dit weefsel draagt niet meer bij aan het ontstaan van vectoren. De QRS-vector draait dan van het geinfarceerde weefsel af.

4. Bij geleidingsproblemen draait de hartas ook vaak. Stel dat de rechter kamer, later depolariseert dan de linker door een vertraging in het geleidingsweefsel van de rechter kamer. Als de linker kamer klaar is met contraheren is de rechter nog bezig. Het signaal van de linker kamer maskeert nu niet meer dat van de rechter. Alle nog aanwezige electrische activiteit gaat naar rechts en de hartas draait dus ook naar rechts.

ECG beoordeling

10 stappen model

Een methodische wijze om een ECG te beoordelen volgens.

Gebruik makend van het 10 stappen model.

10 stappen model

Met het zogenaamde 10-stappen model verloopt het analyseren van het ECG volgens een gerichte structuur.

Met de systematische beoordeling doe je een uitspraak over:

1. een omschrijving van de elektrocardiografische kenmerken;

2. een conclusie;

Systematische beoordeling van het elektrocardiogram

Stap 1: Is het basisritme regelmatig of onregelmatig en hoe is de techniek Stap 2: P-top analyse

Zijn er P toppen?

-Wat is de frequentie van de P toppen omgerekend per minuut?...

-Is de vorm van de P toppen onderling identiek, voltage en breedte?...

Te beoordelen in I, II, III, AVF, VI, V2 en V6.

-Zijn de PP intervallen regelmatig? ………

-Is het aantal P toppen gelijk aan het aantal QRS complexen?...

-Is er sprake van een typische vorm van de P top?...

Stap 3: PQ tijd/PR interval analyse

Bepaal de tijdsduur van het begin van de P top tot het begin van het QRS complex?....

Wat kun je vertellen van die tijdsduur: normaal, tekort, te lang of steeds wisselend?...

Stap 4: QRS complex analyse Zijn er QRS complexen?

-Wat is de frequentie van de QRS complexen omgerekend per minuut?

-Zijn de complexen uniform of multivorm?

-Zijn de RR intervallen regelmatig?

-Wat is de tijdsduur van het QRS complex?

ECG beoordeling

1. ECG Beschrijving en observatie van het hartritme en volgens het (10 stappen model)

2. Observatie van de patiënt volgens de P.E.S.-Structuur (NANDA/Gordon)

De PES staat voor:

 De P van Problem (probleem, klachten, gezondheidsverstoringen en de reactie van de patiënt op de ziekte)

 De E van Etiologie met andere woorden de

ziekteoorzaak (samenhangende factoren, oorzaken).

 De S van Signs en Symptoms

(aanwijzingen en signalen van het probleem).

Vervolgens:

3. Interventies (medisch / verpleegkundig) (N.I.C) 4. beoogde resultaten (N.O.C)

Hulpmiddelen

Stap 5: Bepaal de oorsprong en de frequentie van het ritme

Sinus………

Atrium?...

AV

junction?………...

Ventrikel?...…...

Stap 6: Bepaal de stand van de elektrische hartas

• Normaal.

• Horizontaal.

• Intermediair.

• Verticaal;

• Naar links gedraaid.

• Naar rechts gedraaid.

Stap 7: ST segment

Iso-elektrisch (op de basislijn)

Elevatie……….………..…...

Depressie………...

Vorm: oplopend, horizontaal, aflopend, concaaf.

Stap 8: T toppen: vorm en voltage

Voltage………...

Vorm: spits,afgevlakt, positief of negatief………...

Stap 9: QT interval

Bereken de QT tijd van het begin van het QRS complex tot aan het einde van de T top.

Bepaal of deze tijd bij de frequentie past………..………

Stap 10: Geef en beargumenteer de conclusie in zijn geheel en in relatie tot de context Wat is normaal, wat is afwijkend?....……...

Zijn er specifieke kenmerken? Mate van waarschijnlijkheid………..

Tijdens de observatie van het hartritme kan men gebruik maken van enkele hulpmiddelen:

Het ladderdiagram, het frequentielatje of de passer. Het ladderdiagram kan behulpzaam zijn bij de vaststelling van intervallen en relaties tussen atriale en ventriculaire activiteit. Het frequentielatje is behulpzaam bij de bepaling van de hartfrequentie, en de passer helpt bij de bepaling van intervallen.

In figuur 10.1 zie je het gebruik van een ladderdiagram.

In figuur 10.2 : Passer: hulpmiddel bij de bepaling van de intervallen

Observatie van de zorgvrager

In figuur 10.3: Het meetlatje als hulpmiddel voor het bepalen van de

hartfrequentie maar eveneens handig met de gegevens aangebracht op het latje omternt allerlei andere bepalingen.

Figuur 10.4: Hulpmiddel om de hartas te bepalen, vaak ook afgedrukt op het ECmeetlatje.

Observatie van de zorgvrager

De volgende stap is de observatie van de zorgvrager waarbij men gebruik maakt van de PES-methodiek.

P

Men gaat het probleem analyseren.

Men dient uit te sluiten dat een eventueel loszittende elektrode of een het ECG van goede kwaliteit is en de juiste plaatsbepaling van de ECG-elektrodes.

Van belang zijn ook eerdere geregistreerde ECG’s en heeft het probleem zich al eens eerder voorgedaan bij deze zorgvrager.

Interventies

Resultaat

Het normale ECG

S

De gevolgen van een afwijkend 12 afleidingen ECG zijn over het algemeen sterk afhankelijk van de ernst van de afwijking en de oorzaak ervan. Mogelijke

gevolgen zijn hemodynamische consequenties in de vorm van plotselinge bloeddrukdaling, collaps, decompensatie cordis en klachten van agina pectoris.

Het zijn deze symptomen die we bij de zorgvrager kunnen observeren en het beeld compleet maken om te komen tot onze diagnose.

Interventies bij de zorgvrager (NIC)

Afhankelijk van de oorzaak van de stoornis kan de behandeling op de korte termijn bestaan uit het toedienen van medicamenten, met name antiarhytmica.

Soms bestaat de behandeling ook uit een pacemaker dotteren.

Van belang is om ervoor te zorgen dat de hemodynamiek niet in gevaar komt.

Resultaat (NOC)

Als laatste wordt het resultaat beschreven waarmee je als verpleegkundige de effecten van de interventies kunnen worden beoordeeld. Het beschrijven van zorgresultaten is van belang om de doeltreffendheid van zorg kwalitatief te kunnen beoordelen.

Het normale ECG

Uit hetgeen voorafgaand is gezegd over de richting van activatie van boezems en kamers in relatie tot de elektrode plaatsing, kan men de vorm van het normale ECG patroon afleiden. Het is daarom van belang te weten waar op het lichaam de elektroden voor de verschillende afleidingen geplaatst worden en welke elektrode daarbij als de positieve fungeert. De positieve elektrode kan worden beschouwd als het oog van een camera waarmee men naar het verloop van het elektrische proces in het hart kijkt, terwijl de twaalf afleidingen

vergeleken kunnen worden met twaalf verschillende posities van de camera op het lichaam van waaruit het excitatieproces in beeld gebracht wordt. Het onderwerp is dus hetzelfde, maar de hoek van waaruit men fotografeert is verschillend. Uit de twaalf plaatjes kan men zich een redelijk beeld vormen van het verloop van het activatieproces. Vergelijk dit met fotograferen van een object uit verschillende hoeken.

Toepassing van deze principes leidt tot de volgende conclusies:

Tijdens een sinusritme loopt de boezemactivatie van rechtsboven naar linksonder, zodat een postieve elektrode aan de linkerzijde van het lichaam (afleidingen I,aVL en V^) en aan het linkerbeen (II,III en aVF) een positieve P- top zullen registreren. Daarentegen zal afleiding aVR, van de rechterarm (schouder), dit proces van zich af zien lopen en een negatieve P-top te zien geven. Wanneer de impuls in het specifieke AV-geleidingssysteem zit, wordt geen uitslag in het ECG geregistreed, zoadat na de p-top en vóór het begin van het QRS-complex, een iso-elektrische lijn, het PQ- of PR-segment, wordt

Als je als verpleegkundige volgens bovenstaande wijze te werk zou gaan zou je ieder ECG kunnen analyseren.

geregistreerd. De duur hiervan wordt in belangrijke mate bepaald door de vertraging van de impuls in de AV-knoop.

Voor de verklaring van het patroon van het daaropvolgende QRS-complex kan men het beste kijken naar de invloed van de in figuur 8 weergegeven vectoren I, II en III op de verschillende afleidingen. Als voorbeeld kiezen wij het precordiale QRS-patroon (figuur 8). In afleiding V1 is de afleide-elektrode geplaatst op het rechter precordium (figuur 2), terwijl in V6 de elektrode in de middelste oksellijn, dus geheel links op de borst geplaatst is. Vector I, die de septum activatie van de linkerkamer weergeeft, is naar rechtsvoor gericht en zal dus in afleiding V1 een kleine positieve uitslag (r-top) veroorzaken. Vervolgens zal vector II, die naar linksachter gericht is een diepe negatieve uitslag in V1 veroorzaken. Vector III heeft op V1 geen identificeerbare invloed. Het resultaat is een rS-complex in afleiding V1. Ditzelfde proces wordt door de nagenoeg tegenovergesteld

liggende afleiding V6 als spiegelbeeld van V1 gezien: vector I veroorzaakt een q (de zogenaamde ‘septum-q’), vector II resulteert in een hoge R-top (het pendant van de S-golf in V1) en vector II kan eventueel een kleine s-golg veroorzaken of eveneens geen invloed hebben. Afleiding V6 zal daarom een qR- of qRs- patroon tonen. Wanner men de borstwandafleiding geleidelijk van V1 naar V6 verplaatst, wordt de r-top geleidelijk groter en d S-golf geleidelijk kleiner. Ter hoogte van V3-V4 wordt een zogenaamde overgangscomplex geregistreerd waarbij de R/S-ratio ongeveer I is, dit wil zeggen dat de R-top en de S-golf ongeveer hetzelfde voltage hebben. De repolarisatie van de ventrikels (de T-top) als regel dezelfde richting (polariteit) heeft als de grootste uitslag van het QRS- complex. Een eerdere verklaring hierover is in de leereenheid gegeven. Een uitzondering hierop vormen de afleiding III, V1 en soms V2, waarbij de T-top gelijk of tegengesteld gericht kan zijn aan het QRS-complex.

Karakteristieke kenmerken

Figuur 11: voorbeeld van een normaal ECG

Kenmerken van het normale ECG

Het normale ECG wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een sinusritme met een normale frequentie en normale PQ-tijd, een normale stand van de elektrische hartas in het frontale vlak, normale vorm, breedte en voltage van de P-toppen en QRS-complexen en normale ST-segmenten, T-toppen (U-golven).

Een negatieve T-top in afleiding III, maar niet in aVF, is normaal.

In elk van genoemde componenten kunnen zich meer of minder uitgesproken afwijkingen voordoen, waardoor het ECG in normaal of pathologisch kan worden geclassificeerd.

Gaat men aan de hand van een methodische wijze te werk bij het beoordelen van het ECG kan men een uitspraak doen over een normaal of pathologisch ECG.

Figuur : geografie van het hart

Een afwijkend ST-segment of pathologische Q kunnen signalen zijn van ischaemie of een oud infarct in een bepaald gebied w de afwijking wordt

aar

rgenomen waa

Opgave 1:

aak een 12-afleidingen ECG bij een zorgvrager.

op de volgende vragen:

) patiënt ur

 Beoogd resultaat Opgave 2:

M

Analyseer dit ECG waarbij je een antwoord geeft 1. Ritme omschrijving (10 stappen model) 2. Omschrijving (observatie

 P.E.S structu

 Interventies

Ga naar ECGpedia.org of naar ECGclopedia. Hierin zijn een heel aa oefen ECG’opgenomen. Bekijk deze voorbeelden

ntal van infarcten en nalyseer ze volgens onderstaande methodiek.

r voorbeeld ECG’s waarbij je een antwoord geeft op de volgende

) patiënt ur

 Beoogd resultaat a

Analysee vragen:

3. Ritme omschrijving (10 stappen model) 4. Omschrijving (observatie

 P.E.S structu

 Interventies

5. Zelftoets

eschouwd worden als een bewegende golf

aatsen van elektroden op de rechter en linker

itief naar negatief te schakelen.

ger 8. wat zijn de precordiale afleidingen volgens Wilson

1. In rust zijn de hartspiercellen aan de binnenkant………. Geladen 2. Een depolarisatiegolf kan b

van ……… ladingen.

3. Waarmee correspondeert de T-top 4. wat registreer je bij het pl

arm en het linkerbeen?

5. Wat is de driehoek van Einthoven.

6. De elektronische mogelijkheden van de elektrocardiograaf stellen ons in staat een elektrode willekeurig van pos

Wat betekent dit voor afleiding I, II, III

7. Wat zijn de extremiteitsafleidingen volgens goldber

6. Terugkoppeling

6.1 uitwerking van de opgaven Uitwerking van opgave 1

e oefen ECG’s worden gegeven op ECGpedia.org

Uitwerking van d ,

Oefen ECG’s 6.2 zelftoets

ntale vlak van het lichaam kunnen worden gemeten.

6.

(+).

hoek van Einthoven).

chterarm - aVR,

rodes. Evenals de Einthoven-afleidingen liggen zij in

een verbinding tussen de elektroden van rechterarm en et ten een verbinding van de elektroden van linkerarm en 8.

ral

e elektroden is zo gekozen dat ze in een halve cirkel om het hart liggen.

1. negatief 2. positieve

3. repolarisatiefase

4. Bipolaire Extremiteitsafleidingen

5. De extremiteitenafleiding volgens Einthoven (wetenschapper) Deze drie afleidingen, aangegeven met I, II en III, zijn bipolaire afleidingen omdat hiermee de potentiaalverschillen tussen twee punten gelegen in het fro

Afleiding I, II, III

• afleiding I: elektrode op de rechterarm (-) en een op de linkerarm • afleiding II: electrode op de rechterarm (-) en het linkerbeen (+).

• afleiding III: elektrode op de linkerarm (-) en het linkerbeen (+).

Deze drie afleidingen geven in het frontale vlak en vormen een gelijkzijdige driehoek in het frontalevlak (de drie

7. De extremiteitafleidingen volgens Goldberger

Deze afleidingen worden als semi-unipolair beschouwd, omdat hiermee de elektrische variaties in één punt worden gemeten (re

linkerarm - aVL, linkervoet - aVF) ten opzichte van een

referentie-elektrode die is verkregen uit de elektronische som van de twee andere elekt

het frontale vlak.

• afleiding aVR: elektrische potentiaalverschillen van de rechterarm gemeten ten opzichte van een referentie-elektrode, die verkregen wordt door de elektroden van linkerarm en linkerbeen met elkaar te verbinden.

• afleiding aVL registreert de potentiaalverschillen van de linkerarm ten opzichte van

linkerbeen.

• Afleiding aVF registreert de potentiaalverschillen van de linkervo opzichte van

rechterarm.

De precordiale afleidingen (Wilson)

Deze afleidingen worden unipolair genoemd. Zij worden geregistreerd in zes verschillende posities op de thoraxwand, welke zijn genummerd V1 t/m V6. Ieder van deze elektrodes registreert ten opzichte van de cent terminal, dit is de algebraïsche som van de extremiteitelektrodes. De centrale terminal vertoont tijdens de hartcyclus geen noemenswaardige variaties in elektrische activiteit. Derhalve registreren deze precordiale afleidingen de potentiaalverschillen onder de 'explorerende' elektrode.

De positie van d

6.3 literatuurlijst literatuurverwijzing

 Ritme en geleidingsstoornissen, Mark van den Boogaard Elsevier / de tijdstroom

 snelle interpretatie van ECG’s, Dale Dublin, Elsevier / de tijdstoom

 Klinische elektrocardiografie, Prof. Dr. E.O. Robles de Medina Bohn Stafleu van Lochum

Internetverwijzing

 www.ecgpedia.org

 www.ecg-clopedia.nl