Brandweer
Aanvraagformulier Gebruiksvergunning
(Brandveilig gebruik van bouwwerken, tijdelijke bouwwerken en terreinen) Brandweerwet 1985, artikel 12
Brandbeveiligingsverordenig 2006, artikel 2.1.1.
In te vullen door de brandweer
Aanvraag ontvangen Aanvulling ontvangen Ontvankelijk Niet ontvankelijk Niet nodig Verg. geweigerd Verg. Verleend Archiefnummer Opmerking
---
Deze aanvraag met de bijbehorende bescheiden in tweevoud indienen bij:
Publieksservice, Loket Bouwen en Wonen
bezoekadres: Hoofdstraat 2 te Dalen
postadres: Postbus 2, 7740 AA te Coevorden ---
Inlichtingen:
telefoon : 0524-598380
telefax : 0524-598200
In te vullen door aanvrager Lees eerst de toelichting
Aan burgemeester en wethouders van Coevorden
1. Naam, adres- en woonplaats gegevens
1.1. Gegevens van het bouwwerk (bedrijf, dienst, instelling, vereniging en/of stichting op het vergunningsadres)
Naam : ...
Adres : ...
Postcode : ... Woonplaats : ...
Contactpersoon : ... Functie : ...
Telefoon : ... Telefax : ...
1.2. Gegevens van de rechthebbende (invullen als deze gegevens afwijken van 1.1.)
Naam : ...
Adres : ...
Postcode : ... Woonplaats : ...
Contactpersoon : ... Functie : ...
Telefoon : ... Telefax : ...
De aanvrager is :
O eigenaar O huurder O exploitant O anders nl.: ...1.3. Gegeven van de gemachtigde (invullen als de vergunning namens de rechthebbende wordt aangevraagd)
Naam : ...
Adres : ...
Postcode : ... Woonplaats : ...
Contactpersoon : ... Functie : ...
Telefoon : ... Telefax : ...
2. Gegevens omtrent de vergunningaanvraag
a. De vergunning wordt aangevraagd voor:
(s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)O het in gebruik nemen van een bouwwerk;
O het in gebruik houden van een bouwwerk;
b. waarin
O meer dan vijftig personen gelijktijdig aanwezig zullen zijn;
O bedrijfsmatig de in de Regeling Bouwbesluit Materialen bedoelde (brandbare, brand bevorderende en bij brand gevaar opleverende ) stoffen zullen worden opgeslagen;
O aan meer dan tien personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf zal worden verschaft;
O aan bejaarden in het kader van de Wet op de bejaardenoorden huisvesting zal worden verschaft;
O aan meer dan tien kinderen jonger dan twaalf jaar, of aan meer dan tien lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft.
O in de aanvraag van de bouwvergunning gebruik is gemaakt van de zogenaamde “gelijkwaardigheid”.
3. Bouwwerkgegevens
a. Gebruiksfunctie van het bouwwerk of terrein:
( s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)O Tent O Tent als nachtverblijf O Camping O Circus
O Kermis O Buitenevenement O Boten O Tentoonstellingsruimte O Of anders, namelijk : ...
b. Overige gegevens omtrent het bouwwerk of terrein
Aantal personen gelijktijdig aanwezig ... In gebruik
( van t/m) ...In gebruik sinds
(jaartal)...
Aantal bouwlagen (incl. begane grond) ... Totaal vloeroppervlak in m2 ...
Wijze van verwarming : O CV O Heaters O Gevelkachels
Anders, namelijk : ...
Energiebron verwarming : O Aardgas O Huisbrandolie O Stadsverwarming O Elektra
c. In het bouwwerk komen incidenteel de volgende nevenactiviteiten voor
Nevenactiviteit personen aanwezig ruimte in het bouwwerk vloeroppervlakte
4. Installaties/preparaties
(s.v.p. aankruisen welke voorzieningen in de inrichting aanwezig zijn)Soort Verklaring
O Ontruimingsinstallatie - signaalgevers (slow-whoop) of stil alarm (semafoons) O Noodverlichting - oriëntatie verlichting bij wegvallen van de netspanning O Vluchtwegaanduiding - pictogrammen/transparanten/vluchtrichting
O sturing van deuren - zelfsluitende/brandwerende deuren O Noodstroomvoorziening - voedingseenheid, aggregaat ed.
O Brandslanghaspels - vaste slanghaspel aangesloten op waterleidingnet O Draagbare blustoestellen -
O Bluswatervoorziening - blusvijver, geboorde put of brandkraan op eigen terrein
5. Specifieke veiligheid
Welke van de onderstaande voorzieningen zijn aanwezig
O Een ontruimingsplan/brandveiligheidsinstructie/circusboek (indien aanwezig, een exemplaar meesturen)
6. Bouwvergunning
Beschikt u voor dit bouwwerk over een bouwvergunning
O Ja Vergunningnummer ... Datum van afgifte ...
O Nee
7. Milieuvergunning
Beschikt u voor dit bouwwerk over een vergunning in het kader van de Wet Milieubeheer
O Ja Vergunningnummer ... Datum van afgifte ...
O Nee
8 Overige gegevens
Geef, indien van toepassing en voor zover niet duidelijk op de bij de vergunningaanvraag behorende tekening(en) is (kan worden) aangegeven, een nadere omschrijving van de navolgende punten
a. Het aantal en type draagbare blustoestellen
(ook op tekening aangeven)...
b. De naam, hoeveelheid en plaats van opslag van brandbare, brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende vaste stoffen, vloeibare stoffen en/of gassen.
(ook op tekening aangeven)...c.
Standbouw, podia, kramen e.d.
( de plaats en de materiaalsamenstelling)...
9. Bij de aanvraag in te dienen bescheiden
(in tweevoud)a. Een situatietekening op een schaal niet kleiner dan 1 : 1000, waarop vermeld:
- de kadastrale aanduiding en zo mogelijk de straatnaam en het huisnummer van het bouwwerk/perceel;
b. Een bouwkundige plattegrondtekening van elke bouwlaag van het bouwwerk c.q. de bouwwerken, op een schaal van tenminste 1 : 100, waarop aangegeven:
- de indeling en de bestemming c.q. functie van de verschillende ruimten met toegangen;
- de vrij te houden gang- en looppaden en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte;
- voorzover aanwezig, de plaats van brandveiligheidsvoorzieningen, zoals, het ontruimingsplan, nood- en transparantverlichting, brandhaspels, draagbare/verrijdbare blustoestellen;
- zelfsluitende-, rookwerende deuren;
- indien van toepassing, de opstelruimte(n) van tafels, stoelen, stands en/of podia.
c. Voor een bouwwerk of bouwsel waarin wordt overnacht tevens de opstelling van de bedden aangeven.
*) Het aangeven van de opstelling van tafels, stoelen, stands en podia geldt alleen voor ruimten die bestemd zijn voor het houden van bijeenkomsten, zoals toneeluitvoeringen, revues, feest de looppaden naar uitgangen en nooduitgangen zijn hier van belang.
**) zie toelichting behorende bij dit formulier
N.b.1. de tekeningen moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd.
N.b.2. Alle bijlagen moeten in tweevoud worden overlegd en door de gebruiker of diens gemachtigde zijn ondertekend, respectievelijk gewaarmerkt.
N.b.3. Voor het aangeven van brandveiligheidsvoorzieningen op de tekening onder ‘b’ kunnen de symbolen worden gebruikt, zoals aangegeven op de bijlage van dit formulier. Andere symbolen zijn toegestaan, mits zij op de tekeningen(en) in een
‘legenda’ worden verklaard.
10. Verklaring en ondertekening
Door het opgeven van een gemachtigde verklaart de gebruiker dat alle door de gemachtigde inzake deze aanvraag gedane toezeggingen voor hem bindend zijn.
Gemachtigde (indien van toepassing)
Gebruiker
Naam : ... Naam : ...
Plaats : ... Plaats : ...
Datum : ... Datum : ...
Handtekening gemachtigde: Handtekening gebruiker:
Toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier
1. Naam, adres- en woonplaatsgegevens
1.1. Gegevens van het bouwwerk.
Hier vult u de gegevens in van het bedrijf of de instelling welke gevestigd is op het adres waarvoor de gebruiksvergunning wordt aangevraagd.
1.2. Gegevens van de rechthebbende van het bouwwerk.
De rechthebbende kan een natuurlijk persoon, firma, stichting of vereniging zijn. De vergunning wordt altijd op naam van de rechthebbende gesteld. Als de gegevens van d rechthebbende (punt 1.2) afwijken van die van het bouwwerk (punt 1.1), dan vult u punt 1.2. volledig in.
1.3. Gegevens van de gemachtigde.
Als de vergunningaanvraag niet door de rechthebbende wordt ingediend en afgehandeld, dan vult u hier de gegevens in van de rechtspersoon, die daartoe door u wordt gemachtigd. De gemachtigde kan bijvoorbeeld zijn: het hoofdfiliaal, het moederbedrijf, de gebouweigenaar c.a de verhuurder, maar ook het hoofd van uw technische dienst, die gemachtigd is de aanvraag namens de directie af te handelen.
2. Gegevens omtrent de vergunningaanvraag
Hier kruist u aan om welke reden een gebruiksvergunning wordt aangevraagd.
3. Bouwwerkgegevens
a. Hier kruist u aan wat de hoofdfunctie(s) van het bouwwerk is (zijn).
b. Hier vult u in:
- hoeveel personen maximaal gelijktijdig in het bouwwerk aanwezig zullen zijn. Dit aantal is belangrijk voor de bepaling van het aantal voorzieningen, zoals het aantal en de breedte van nooduitgangen. Geeft u te weinig personen op dan kunnen later aanvullende voorwaarden worden gesteld, of kan de vergunning voor het bouwwerk worden ingetrokken. In het laatste geval kan eventueel het bouwwerk gesloten worden;
- het jaar waarin het bouwwerk door u in gebruik is genomen;
- het aantal bouwlagen van het bouwwerk, inclusief de begane grond;
- het totaal aantal vierkante meters bruto vloeroppervlakte van het gehele bouwwerk. Het bruto vloeroppervlak bestaat uit de som van het totale vloeroppervlakte per bouwlaag.
c. Nevenactiviteiten:
Nevenactiviteiten kunnen b.v. zijn: (film) voorstellingen in een tentoonstellingsruimte of beurstent. In de tabel geeft u een korte omschrijving van de nevenactiviteit, de ruimte in het bouwwerk waar de activiteit
plaatsvindt, het vloeroppervlak van deze ruimte en het aantal personen dat in de ruimte gelijktijdig aanwezig zal zijn.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
Aankruisen of aangeven wat van toepassing is 12. Verklaring en ondertekening
Door het opgeven van een gemachtigde verklaart de rechthebbende dat alle door de gemachtigde inzake deze aanvraag gedane toezeggingen voor hem bekend zijn.
