Eerstejaars weekend 2021 Voeding voor pasgeborenen

(1)

Eerstejaars weekend 2021 Voeding voor pasgeborenen

(2)

Key points:

• Groeivertraging in preterme kinderen komt veel voor

• Slechte voedingststatus➔slechte cognitive outcome

• Sub-optimale voedings status is vaak het resultaat van poor practice

• Preterm birth is associated with later metabolic outcomes – no ‘one size fits all’

• Window of opportunity met levenslange gevolgen

(3)

Jaundice &

phototherapy How high?

Oxygen saturation 85-90-95%?

Blood gases

Infection &

antibiotics 2,3,4 days?

CRP?

Fluids 60-90-120?

Inotropes Which ones?

Temperature Ventilation

Blood pressure How low?

Central lines – yes/no? when?

Heart rate

NICU care is complex

Nutrition takes a ‘back seat’

Urine output

Limited ‘nutritional feedback’

CPAP, BiPAP or Hi-flow??

(4)

Waarvan zijn preterme zuigelingen gemaakt?

•Body composition of reference fetus

•Nutrient stores Ziegler et al

Heird et al.

(5)

Body composition of reference fetus

Gestation

Other Lipid Protein Water

0%

20%

40%

60%

80%

100%

24 26 28 30 32 34 36 38 40

Ziegler

(6)

Gestation

Other Lipid Protein Water

0%

20%

40%

60%

80%

100%

24 26 28 30 32 34 36 38 40

Zeigler

24 weker 90% water

500g baby heeft maar 50g ‘dry’ tissue geen energy ‘stores’

Het enige weefsel voor energy is lean tissue:

spier, lever….

Body composition of reference

fetus

(7)

te Braake 2005 Ibrahim 2004 Thureen 2003

Rivera 1993 Saini 1989

Van Goudoever 1995

Van Lingen 1992 Duffy 1981 LE/HE

-300 -200 -100 0 100 200 300 400 500

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Kandil 1991

Nitrogen retention mg/kg/day

~Protein intake g/kg/day

Vlaardingerbroek 2013

(8)

Rivera 1993 Saini 1989

-300 -200 -100 0 100 200 300 400 500

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Kandil 1991

Protein intake = 0

Nitrogen loss = 160mg = ~1g protein

(9)

Rivera 1993 Saini 1989

-300 -200 -100 0 100 200 300 400 500

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Kandil 1991

Protein intake = 1g/kg

Nitrogen loss = 0mg = No growth

(10)

Rivera 1993 Saini 1989

-300 -200 -100 0 100 200 300 400 500

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Kandil 1991

Protein intake >3g/kg Nitrogen retention ~ fetus

Fetal accretion rate

(11)

Behoefte tbv korte termijn

• Voorkomen katabolisme (eiwitafbraak)

• Beperkte glucose produktie capaciteit (kleine glycogeenvoorraad, onvoldoende gluconeogenese, weinig vrije vetzuren)

• Energie in vorm van vet en glucose

• Eiwit belangrijkste stof voor groei

• Vet ook tbv essentiële vetzuren (stim gluconeogenese) en vetoplosbare vitamines

(12)

25 wk

term

24 wk prem, nu 12 wkn

Govaert et al

praktijk

wens

(13)

First week protein and energy intake and neurodevelopmental outcome @18 months

Retrospectieve studie van 124 ELBW kinderen op lft 18 mnd

Stephens, B.E. Pediat. 2009

0 1 2 3

60 70 80 90 100

First week AA intake (g/(kg^.d))

MDI at 18 months

30 40 50 60 70 80 90

60 70 80 90 100

First week energy intake (kcal/(kg^.d)

MDI at 18 months

+10 +4.6 +1

+8.2

(14)

Low Birth weight infants (n=985)

groei en ontwikkeling @ 8 jaar

49,5 50 50,5 51 51,5 52 52,5 53

Normal SGA FTT SGA/FTT 80

82 84 86 88 90 92 94

Normal SGA FTT SGA/FTT

P<0.05 P<0.05

Casey et al Pediatrics 2006 WISC Schedelomtrek

(15)

Groeisnelheid tijdens opname en psychomotore ontwikkeling

MDI < 70 (P<0.01)

12.0 15.6 17.8 21.2

0 10 20 30 40

Weight gain quartiles (g/(kg^.d))

%

PDI < 70 (P<0.001)

12.0 15.6 17.8 21.2

0 10 20 30 40

%

Cerebral palsy (P<0.01)

12.0 15.6 17.8 21.2

0 5 10 15 20 25

%

Neurodevelopmental impairment (P<0.001)

12 15.6 17.8 21.2

0 10 20 30 40 50 60

%

Ehrenkranz, R.A. Pediat. 2006;117:1253-1261.

Cohort studie, 600 pt met geboortegewicht 501 tot 1000g

(16)

Dus:

• Er is een relatie tussen voeding en schedelgroei

• Er is een relatie tussen groei en ontwikkeling op peuterleeftijd

• Is die relatie causaal?

• Vooral onderzoek in de groep prematuren onder de 32 weken

16

(17)

Wat is nu de werkelijke voeding geboorte - 2 weken

4

0 11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3 0

Protein Intake (g/kg)

Recommended intake

Embleton

Realiseer je – het advies is tenminste 3.5- 4.0g/kg/dag eiwit

Postnatal age

(18)

Geboorte - 2 weken

4

0 11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3 0

Protein Intake (g/kg)

Actual intake

Recommended intake

Embleton Postnatal

age

(19)

Geboorte - 2 weken

Protein deficit (g/kg) Protein Intake (g/kg)

4

0 11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3

3 0

6 9

12 15 18

Actual intake

Recommended intake Cumulative deficit

Embleton

(20)

These are very large deficits

Protein deficit (g/kg) Protein Intake (g/kg)

4

0 11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3

3 0

6 9

12 15 18

Actual intake

Recommended intake Cumulative deficit

Embleton

(21)

Casus

21

U heeft dienst in een algemeen ziekenhuis en het is 23.00 uur.

Op de verloskamers is een 33 weken zwangere binnengekomen met vrijwel volledige ontsluiting eci, geen koorts of risico factoren voor infectie.

Er wordt een dochter geboren Demi met een goede start, AS 8,9,10 en geboortegewicht 2019 gram.

1. Wat is uw beleid met betrekking tot een eventueel infuus? Hoeveel en wat?

2. Wat is uw beleid met betrekking tot timing en hoeveelheden enterale voeding?

3. Hoe controleert U of uw beleid mbt vocht en voeding juist is?

(22)

22

Maar wat weten we hierover

betreffende moderate- of late preterms (30-36 weken)??

Groei en ontwikkeling in relatie met voeding

(23)

The efficacy and safety of peripheral intravenous parenteral nutrition vs 10% glucose in preterm infants born 30 to 33

⁺⁶

weeks’ gestation: a randomised controlled trial

Suganuma et al. BMC Pediatrics (2020) 20:384

(24)

The efficacy and safety of peripheral intravenous parenteral nutrition vs 10% glucose in preterm infants born 30 to 33 weeks’ gestation: a randomised controlled trial

(25)

The efficacy and safety of peripheral intravenous parenteral nutrition vs 10% glucose in preterm infants born 30 to 33 weeks’ gestation: a randomised controlled trial

(26)

Verschil in gewichtsbeloop tussen beide groepen

(27)

Association of first-week nutrient intake en extra-uterine growth restriction in moderately preterm infants

Baillat et al, Nutrients 2021,13,227

• 735 prematuren ( 32^0/7 – 34 ^6/7 weken) geincludeerd (van de 835 die geboren werden)

• Prospectief, non interventie cohort studie in 3 NICU’s en 18 level 2 neonatal units

• Regio PACA-Corse-Monaco met 61000 geboorten/jaar

• EUGR definitie is afname van >1 SD gewichts groeicurve gedurende de opname

• 138 prematuren hadden EUGR (19%)

• 57.5% kreeg BMF als moedermelk werd gegeven ( in de EUGR groep 41%)

• Van de hele groep kreeg op dag 1 60% een infuus, waarvan 12% geen aminozuren en 60%

geen vetten

• Op dag 7 had nog 12,5% een infuus maar daarvan 30% geen vetten

• Op dag 7 kreeg 60% > 90Kcal/kg/dag en 68% > 2,5 gram eiwit/kg/dag

27

(28)

Association of first-week nutrient intake en extra-uterine growth restriction in moderately preterm infants

• 735 prematuren ( 32^0/7 – 34 ^6/7 weken) geincludeerd (van de 835 die geboren werden)

• Prospectief, non interventie cohort studie in 3 NICU’s en 18 level 2 neonatal units

• Regio PACA-Corse-Monaco met 61000 geboorten/jaar

• EUGR definitie is afname van >1 SD gewichts groeicurve gedurende de opname

• 138 prematuren hadden EUGR (19%)

• 57.5% kreeg BMF als moedermelk werd gegeven ( in de EUGR groep 41%)

• Van de hele groep kreeg op dag 1 60% een infuus, waarvan 12% geen aminozuren en 60%

geen vetten

• Op dag 7 had nog 12,5% een infuus maar daarvan 30% geen vetten

• Op dag 7 kreeg 60% > 90Kcal/kg/dag en 68% > 2,5 gram eiwit/kg/dag

28

(29)

Association of first-week nutrient intake en extra-uterine growth restriction in moderately preterm infants

• EUGR kinderen hadden vaak een lagere zwangerschapsduur ( p<0.001)

• EUGR kinderen hadden een hogere geboortegewicht z-score ( p<0.001)

• EUGR kinderen hadden op dag 7 vaker nog TPV ( p<0.001), maar met minder energie

• Totaal ( enteraal en parenteraal) energy (-15%) en eiwit (-35%) was lager in EUGR op dag 7

• Opname op een neonatal unit met hoge opname cijfers was beschermend voor EUGR

29

(30)

32-35

⁺⁶

weken 550 kinderen

• start TPN naast enterale voeding,

• of glucose 10% naast enterale voeding Studie nog niet afgerond

Diamond trial

(31)

TPV beleid:

NICU

Bij indicatie TPV: direct starten met parenterale voeding

Zo mogelijk daarnaast direct met enterale voeding starten (MEV → opklimmen)

Algemene ziekenhuizen:

Prematuur 30-34 wk: starten met all-in-one TPV (bv Numeta) 70-80 ml/kg/dag

Daarnaast enterale voeding, waarbij daarna dagelijks geklommen wordt en vanaf 150 ml/kg/dag met het klimmen van de enterale voeding de TPV wordt verminderd.

31

(32)

Opklimschema en frequentie enterale voeding

Snel/langzaam opklimmen?

15-24 ml/kg/d vs 30-40 ml/kg/d

Snelle groep: sneller volledig enterale voeding, minder TPN, trend minder infecties. NEC, mortaliteit idem, kortere opnameduur

NB: ELBW weinig bestudeerd: 1 studie geen verschil

Voedingsfrequentie

TOL-studie (<1750 gr en < 32 wkn):

Geen verschil freq in dg tot volledig enteraal:

CONTINU 7 dg versus BOLUS 6 dg

Maagretenties sign lager in BOL groep (4.8 vs. 3.9 ml/kg/d)

Aantal Pt met voedingspauzes sign lager in BOL groep (59 vs. 76 pt) Geen verschil in complicaties (sepsis, NEC, overlijden)

Morgan J et al. Cochrane 2014, 2013, Karagol BS et al. JPEN 2013;37:223 Rovekamp-Abels, Hogewind-Schoonenboom et al. JPGN 2016

(33)

Wanneer kan een prematuur zelf gaan drinken??

33

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

39

Wanneer kunnen kinderen zelf gaan drinken?

Checklist Oral Feeding

Sandra de Groot et al Ned Tijdschrift logopedie 2017, jaargang 89, 16-22

The Early Feeding Skills Assessment for Preterm Infants

Suzanne M. Thoyre et al.

Neonatal Netw. 2005; 24(3):

7-16.

(40)

Groei: grofweg

Gewicht g/kg/dg

Gewicht g/kg/week

Lengte cm/week

Schedelomtrek Cm/week

term ~12 35-70 0.5 0.5

preterm 16-20 100-125 1.25 1

Blijf in de groeivisites kijken naar de verhoudingen van de verschillende parameters

(41)

Fenton 2013 & WHO PRN GG

(42)

Groeicurve

Kliniek:

PRN ter bepaling sd-score

Fenton lijkt goede curve, maar vooralsnog niet in growth analyser

Toekomst:

PRN groeicurve ‘gezonde’ prematuren?

Echter geen lengtecurve, dus ook geen gewicht-lengte curve

Polikliniek:

Gewone TNO 2010 curve prima Gecorrigeerd en ongecorrigeerd WHO kan ook

(43)

Groei-parameters

Bij voorkeur vast moment in de week Gebruikmakend van volgende items:

1. Gewicht

2. Gewicht/lengte SD score 3. Gewichtstoename (g/kg/dag) 4. Schedelomtrek

5. Lengte

6. Eiwitintake (g/kg/dag) en energie intake (kcal/kg/dag) Bij gebrek aan mogelijkheid tot meten van:

1. Fat-free mass 2. Lean Body Weight 3. Botdichtheid

4. Fat-mass

Dual-X-ray-scan (dexa-scan)

Air displacement plethysmography (Pea-pod) Ultrasound

(44)

Enterale voeding: MEV?

Minimal enteral feeding: zo kort mogelijk!

Definitie: <25 ml/kg/dg

Hypothese: Stimulatie darmhormonen, enzymen, test voedingstolerantie?

Geen verschil tolerantie, groei korte termijn, NEC, sepsis, mortaliteit, 6 wkn wel betere groei

Indicatie NICU:

Verminderde darmdoorbloeding (SGA, asfyxie) en

Bij kinderen die geen enterale voeding verdragen (ELBW, sepsis)

Indicatie niet-NICU (voorstel):

Geen MEV tenzij klinische conditie dit vraagt, onder andere:

Dysmaturiteit en < 1750 gram

Respiratoire ondersteuning direct post partum Dreigende respiratoire insufficiëntie

Ernstige sepsis met voedingsintolerantie Hemodynamische instabiliteit

Morgan J, Bombell S, McGuire W. Cochrane 2012

(45)

Take Home 1

1. Prematuren hebben vooral eiwit ( 3-4 gr/kg/d) nodig om goed te kunnen groeien (naast voldoende glucose en vetten)

2. Met de routine voedingsvoorschriften komen prematuren in de praktijk grote hoeveelheden voeding te kort!

3. Goede voeding en groei is van belang voor de neurologische ontwikkeling 4. Daarom TPV < 34 weken NB: Ook bij (prem) neonaten die het

opklimschema van de enterale voeding niet verdragen

(46)

1. Kort (of geen) MEV buiten NICU

2. Voedingsfrequentie kan lager denk aan gunstig effect bolusvoeding

3. Eventueel met grotere stappen klimmen als voeding goed verdragen wordt

4. Alleen maagretenties meten bij afwijkende kliniek 5. Evalueer wekelijks de groei mbv gewicht, lengte,

schedelomtrek, gewicht/lengte

6. Gebruik de best beschikbare curve

Take Home 2

(47)

47